IV. — Mal perforant
Historique. — La descriplion de ce syndrome dale en réalité de ('lequel (1837), Dupuytren, Philippe Boy er (1847). C'est surtout la
France par Pauzat. Poulet, Martin, Nimier, Busquet {Hevne de c/itr., 1807), Pfelil et Valence {Arch. de méd. navale, 1X96); Kuhn (thèse de Paris, 1900), etc., Toussaint, Maunoury {Bévue d' orthopédie ^ 1898) ; Boisson et Chapotot [Soc. de chir. de Lyon, 1899) ; Holstein {Sem. méd., mai 1899). La radiographie a beaucoup éclaii*é la pathogénic de ce syndrome. Êtioiogie. — Cette affection est fréquente clicz les niili^taires, les jeunes soldats, les réservistes mal entraînés. Puuzat invoque les plis de Tempeigne de la chaussure, ces plis frottent contre le dos du pied ; les pieds plats sont une cause prédisposante. Signalons encore tous les trauniatisnies en apparence légers du pied, et surtout les faux pas dans la marche chez des soldat? fatigués, les sauts de piste, etc. Anatomie paiholorjique et palhogénie. — La radiographie a démontré que lantTit il y a fracture, tantôt ostéopériostile. ou bien une entorse, ou encore une arthnte tamométatarsienne. Y a-t-il parfois simplement distension ligamenteuse et afTaissement de la voûte plantaire ? (Martin.)
La fracture la plus fréquente, c'est celle du deuxième métatarsien (Steckow); elle est incomplète ou complète ; il y a peu de déplacement des fragments.
L'ostéopériostite plastique traumatique sans fracture a éi^ admise par Pauzat, Martin et Schulte ; elle siège sur la diaphyse des deuxième et troisième métatar* siens qui forment le sommet de la convexité du pied, l'n ou plusieurs os sont /racturës (Maunoury, Wurtz, thèse de Lyon, 1899). L'arthrite et l'entorse au niveau des articulations tarso-métatarsicnnes a été admise par Boisson et Chapotot, comme aussi fréquente que la fracture métatarsienne. Pour Pfiihl et Valence, il y a un i^elAchement des ligaments in terméta tarsiens, tiraillement des insertions musculaires aponévrotiques et ligamenteuses, d*où la périostitc. Busquet admet des pér-iostoses : a, traumatiques directes: h, traumutiques indirectes; c, diathésiques.
Parfois la radiographie montre une simple fclui^e (O. Thiele, Deutsche med. W'ochenschr., 1899) ou une fracture (Destot, Lyon médical, juin 1H99;. Parfois enlin c^n ne trouve aucune lésion osseuse; aussi De Bovis admet pour ces cas une simple ^ériténonite d'origine rhumatismale {Union méd. du Nord-Est^ 1899).
Symptômes. — Dans les cas légers, la douleur est assez vague au début; la tuméfaction et l'œdème (symptômes les plus importants, et qui nous ont beaucoup frappé dans un cas que nous avons observé) sont assez marqués au niveau du dos du pied, et gagnent parfois la plante du pied: la crépitation est rare. La peau et les tendons sont sains. Le cal en se formant devient perceptible à la pression. La station «t la marche sont douloureuses.
S*il n*y a qu'une entorse ou une arthrite, la douleur est le seul symptôme important par sa localisation A la moitié antérieure du dos du pied : la douleur siège au miveau dès articulations mélatarso-phalangiennes des deuxième, tr(»isième et cin- «fuième orteils.
S'il y a ostéopériostile, tout le métatarsien est augmenté de volume, mais cette tuméfaction osseuse cache souvent un cal.
Les gaines synoviales du tendon des trois orteils médians peuvent s'enflammer, et une névrite ascendante se déclare et propage la douleur jusqu'au mollet.
L'évolution de la lésion est des plus variables ; avec le repos, la douleur s'amende, l'œdème se dissipe, on sent une induration d'un ou de plusieurs métatarsiens, c*est un cal le plus souvent.
Le diagnostic exact n'est pas toujours facile : on recherchera la fracture du deuxième métatarsien. On songera à la synovite et à l'arthrite blennorragique, A l'ostéite tuberculeuse, à Turthrite rhumatismale.
La talalgie, la méiatarsiilgie, Vaponévri te plantaire, Vachillodynie, la tarsalgie, des adolescents, donnent lieu à des douleurs en d'autres points. La radiographie pourra être utilisée pour les cas douteux, pour l'ostéoporose sénile des os du pied (Destot, Soc. méd. de Lyon, 1897).
Traitement. — 11 est prophylactique et curatif ; celui-ci comprend le repos et le massage, la compression élastique.
\\) Synonymie. — Ulcère variqueux (Marjolin) ; affection singulière des os du pied
leçon de A. Nélalon qui attira ratlention sur celle « singulière affection des os du pied » (1852). Dès lors, on voilse mulliplier les observations, et les théories pathogéniques surgissent. Poncet ^186i) et Esllànder (1871) pensent à une lésion lépreuse; Féan, Delsol, Montaignac, Dolbeau (18G7), invoquent une lésion artérielle. Gosselin, Desprès, en font une dermo-synovite ulcéreuse. Pilha et Billroth. Adelmann (1869), en font aussi une lésion d'origine mécanique. Duplay, Moral (1872), les premiers, en font une lésion nerveuse, ce que confirment Conti, Bail, Ilanot, Pitres et Vaillard, Fischer, Bruns, etc.
Enfin, plus récomment. Clément (1881), Kirmisson (1885), Jcannel (1886), signalent la coexistence du diabète et de l'ulcère perforant plantaire. La pathogénie étant un peu élucidée, on pense à traiter celte lésion en intervenant directement sur les troncs nerveux ((>hipault, 1894).
Étiologie. — Le mal perforant est très rare dans lenfance et Tadolescence; son maximum de fréquence est de cinquante à soixante ans. Il est rare chez la femme, il est rare dans la classe aisée et propre. Le rhumatisme n'agit qu'en déformant les orteils, d'où des pressions anormales. Il siège le plus souvent au niveau du gros orteil (1).
Les engelures (2), la sclérodermie (Lancereaux), les brûlures (3), les cicatrices, une déformation anormale exagérant la pression, telle qu'un pied bot, peuvent jouer le rôle de cause prédisposante. Ou le sujet est sain, en apparence, ou il a des déviations congénitales, rhumatismales ou chirurgicales du pied ; ou il est À la période préataxique du tabès (Ogston) (4). Chez les jeunes gens, il peut encore être symplomatique d'un spina bifida latent (Kirmisson) (5).
A la région palmaire (6), il est rare (Ménétrier, Péraire). M. Blum a
(A. Nélaton) ; mal pcrrorant plantaire, psoriasis plantaire (Vesigrné) ; mal perforanl des extrémités (Bertrand) ; ulcère perforant du pied (Larrcy) ; mal perforant du pied (Lcplat) ; dermo-synovite ulcéreuse (Gosselin) ; ulcère artério-athéromateux (Montaijçnac) ; léprosc ulcéreuse (Ëstlânder) ; durillon forcé sphacélique'( Chassaignac) ; ulcère nervo-paraly tique ^Conti), etc. La synonymie prouve de prime abord que le mal perforant est un syndrome morbide, consécutif à l'altération de plusieurs variétés d'organes. Comme il sièp^e surtout aux extrémités des membres, nous Tétudierons ici. Mais forcément il en a déjà été question dans les chapitres de neurolo)pe chirurgicale. Nous n'imiterons donc pas Moritz qui propose de rejeter cette expression du langage scientifique.
(l)Mirapoix le trouve placé 120 fois au niveau de Tarliculation métatarso-phalangienne du gros orteil, 32 fois sur celle du petit orteil, 58 fois en d'autres points de Pavant-pied, 17 fois au talon, 7 fois sur le bord externe du pied, 5 fois sur des moignons après récidive. Il est souvent bilatéral, 44 fois sur 100 d'après la statistique de Testut.
(2) Geiimain, thèse de Paris, 1879.
(3) GiFFARo, Mal perforant plantaire par névrite traumatique et en particulier par gelures et brûlures, thèse de Paris, 1899.
(4) UosTON, Lancel^ 1876. — Renault, Union méJ.^ 1872.
(5) KiKMissoN, Bull. méd,y 1887, p. 871.
(6) MÉNKTiiiBH, Ann. de derm. et de syph,, 1886. — PÉnAmB, Arch. gin, de inéd,^ 1886, t. II.
nolé un mal perforant de la main dans un cas de mal de Potl dorsal supérieur. Quant au mal perforant buccal (Baudet), il a été étudié •avec les maladies de la bouche.
Symptômes. — Période de début. — Le siège le plus fréquent esl au niveau de Tun des trois points d'appui de la voûte plantaire : lalon, premier ou cinquième métatarsien, ou au niveau de la face dorsale d'un orteil, ou à la face plantaire du premier ou du cinquième orteil, parfois sur la face latérale du gros orteil dévié. Un durillon se forme, il est dur, épais ; quelquefois, il offre un piqueté brunûtre ou une teinte ecchymolique. Une bourse séreuse se développe en dessous Je lui, elle s'irrite et se remplit de sang ou de pus, et elle s'ouvre à la peau; Tulcère est formé. L'ampoule peut apparaître sans durillon préalable ; elle renferme un peu de sérosité sanguinolente et recouvre une véritable escarre du derme, escarre dont la chute est suivie de l'ulcération. Enfin, celle-ci peut se développer sur une plaie ayant <lébutt^ comme une plaie ordinaire. Cette ulcération se développe parfois avec quelques douleurs passagères vives, et le sujet en coupant son durillon provoque l'ulcération.
Période if ulcération. — L'ulcère, le plus souvent large comme une pièce de deux francs au début, est taillé à pic dans un épiderme épaissi et décollé à sa face profonde. Parfois le trajet très étroit admet à peine un stylet conduisant à une première cavité sous-épi- <lermique, puis à une deuxième cavité sous-cutanée ; celle-ci représentant la cavité de la bourse séreuse, c'est un ulcère en bouton <le chemise. Le plus souvent, l'ulcère est en cratère entouré d'une collerette d'épiderme. Au fond existent quelques rares bourgeons charnus, grisâtres, sécrétant quelques gouttes de sérosité putride. L'analgésie cutanée périphérique est constante et s'étend aux tissus profonds <»t «urune étendue variable, comme le démontrent des piqûres multiples. Les troubles sensitifs portent sur le toucher, sur la sensibilité et sur la température ; tantôt ils suivent le trajet d*une branche nerveuse, tantôt ils procèdent par plaques. Les orteils sont le plus souvent insensibles. L'ongle correspondant croît irrégulièrement ; il est fendillé, incurvé, il est cassant, car il eslépidermiqueet non dermique • Surhard). La peau est luisante, eczémateuse — c'est du glossy-skin et de rhyperkératose, — la peau pigmentée, les poils hypertrophiés, les parties molles œdématiées comme s'il s'agissait d'un phlegmon chronique. La peau pré.sente parfois quelques éruptions et sa température <^t abaissée < Lucain). Tantôt il y a hypersécrétion sudorale (Joberl de Ijamballe), tantôt hyposécrétion (Desprès . On note une légère atrophie musculaire de la jambe.
Troisième période. — C'est la période des lésions profondes, osseuses et articulaires. L'ulcère gagne le périoste, l'os de celui-ci est atteint d'ostéite raréfiante, des séquestres s'éliminent.
L'articulation envahie présente des craquements caractéristiques.
Les gaines synoviales bourgeonnent faiblement, les tendons sont exfoliés.
Marche. — L'évolution est lente, torpide, indolore, progressive et envahissante ou procède par poussées. Avec le repos, Tulcère encore h sa première période peut disparaître. On note des périodes d'aggravation ou d'amélioration. D'une manière générale, ou l'ulcère reste à l'état de durillon ulcéré superficiel, ou il devient térébrant et envahit les os et les articulations. Des complications septiques peuvent aggraver la lésion, le pus séjourne facilement dans les petits décollements sous-cutanés et profonds.
Diagnostic. — L'ulcère simple, à la suite d'une plaie mal soignée, disparaît sous l'influence du traitement approprié.
Dans le psoriasis plantaire^ on note des squames épidermiques, larges, blanches, sèches, se détachant spontanément et laissant à nu une surface rouge, lisse ou fendillée, sans fistule, sans ulcère, sans bourrelet.
La suppuration des bourses séreuses de la plante du pied (bourses d(^ Lenoir) a une mnrche a'igui* et ne s'accompagne pas de troubles sensitifs. C'est un pseudo-mal perforant qui peut se transformer en un véritable mal perforant.
Vulcère syphilitique succède à une gomme ; il n'y a pas d'anesthésie périphérique.
Le lupus n'a pas de siège de préférence non plus ; ses bords sont décollés, amincis. \S épithélioma est végétant.
La gangrène sèche siège à l'extrémité de l'orteil, il y a des douleurs, une escarre molle el noirâtre ; de même pour les gelures. Dans l'ostéite tuberculeuse ou syphilitique des os, il n'y a pas de lésions cutanées initiales, pas de troubles sensitifs, etc.
Non seulement on fera le diagnostic du mal perforant, maison fera aussi celui de sa cause, ce qui ne sera pas toujours facile. On commencera toujours par chercher tous les signes précurseurs du tabès. L'ulcère peut être le premier symptôme d'une arthropathie tabétique. Kn cherchant à préciser la cause de Tulcèn», on se demandera si elle est d'origine centrale ou d'origine périphérique.
Le pronostic est grave, la gène pour la marche est assez marquée ; «le plus, après le Iraitement, la récidive est des plus fréquentes.
Anatcmie pathologique. — Au début, ce sont les lésions d'un véritable durillon, c'est-à-dire un épaississement considérable de l'épiderme avec transformation cornée. Cet épaississement persiste pendant toute la durée du mal; il augmente même après l'ouverture de Tiibcès sous-épidermi(jue, el le bourrelet qui entoure l'ulcération peut avoir un centimètre et plus d'épaisseur sur le bord môme de rorifice. De* ce côté, il est coupé à pic et forme des couches irrégulièrement stratifiées, tandis qu'à la périphérie il se confond insensiblement avec l'épiderme des parties saines.
Le derme condensé, comprimé, se transforme en lissu fibreux ; la graisse disparaît ; les vaisseaux des papilles sont le siège d'une endarlérite ; les glandes sudoripares sont atrophiées. Le fond de Tulcère est tapissé par une couche de cellules rondes à noyaux qui se continue dans le trajet fistuleux(l). Celui-ci aboutit profondément à une cavité suppurante qui répond soit à une bourse séreuse, îi un tendon, à Tos ou à une cavité articulaire.
Les tendons en rapport avec l'ulcère peuvent être détruits; leur synoviale est entlanunée chroniqu(*ment ; le tendon adhère, d'où des attitudes vicieuses des orteils qui provoquent des récidives en des points nouveaux. Les muscles ne sont pas lésés, à moins de fusées purulentes. Mais ils sont grêles, leurs faisceaux sont dégénérés par places.
Les os sont hypertrophiés et le siège d'une ostéites raréfiante par places, en d'autres condensante. La moelle osseuse est remplacée par un tissu dur, grisâtre, résistant. iJ articulation est souvent comblée par du tissu fibreux, les cartilages sont détruits, les tétrs articulaires hypertrophiées.
Les vaisseaux sont h» siège d'une artérile chronique» ; Tathérome iirtériel est fréquent. Près de l'ulcère on note <le Tendartérite, soit proliférante (lîillroth), soit oblitérante (Friedlaender). Mais Duplay et ^lorat n'admettent qu'une endartérite ou inllammation secondaire |>ropagée de Fulcèn» aux vaisseaux par continuité de tissu. Conti «dmet en outre une dégénérescence graisseuse pouvant remonter très haut. En somme, les altérations vasculaires sont presque constantes et au voisinage immédiat de l'ulcère et aune certaine distance. Mais Englisch fait remarquer qu'elles s'atténuent en s'éloignant de l'ulcère.
Les nerfs sont altérés (Poucet, Estlander, Lucain). Duplay et Moral ont bien décrit ces altérations, en 1873. Les nerfs ont une teinte grise, le périnèvre est éi)aissi, le tronc nerveux présente des nodosités, des flexuosités, mais même au voisinage Av l'ulcère il n'i'sl pas détruit.
Réduits à leur gaine de Schwann, les tubes morveux ne contiennent plus ni cylindraxe, ni myéline. L'intérieur de la gaine renferme de nombreux noyaux ovalaires résultant de la multiplication du noyau unique appartenant à cha(}ue segment. Au milieu des fibres dégénérées on trouve des fibres régénérées.
Cette «iégénérescence occupe les nerfs pédieux, tibial antérieur, plantaires, tibial postérieur. I^a proportion des fibn's dégénéré(»s est la môme aux dilTérentes hauteurs du nerf. Le névrilème est épaissi, vasculaire, plus dense, plus fibreux. Pour le périnèvre, l'épaississement est limité au voisinage immédiat de la lésuui. Le tissu conjonclif
(1) Laiid^, thèse de Paris, imn.
intrafasciculaire est plus résistant, cependant il se laisse quelquefois envahir.
Celte névrite dégénéralive est fréquente. Pitres et Vaillard ont retrouvé ces lésions jusque dans les nerfs de la cuisse. Avant Tulcération, on note une névrite dégénérative descendante, à la fois parenchymateuse et interstitielle. Après l'ulcération, c'est une névrite périphérique ou interstitielle de voisinage, celle-ci ascendante. Toutes ces lésions expliquent les récidives. Michaud a fait remarquer que Ton trouve des tubes nerveux sans myéline chez tout sujet qui a des durillons ou des cors. Mais il ne s'agirait que de névrite partielle et légère, tandis que dans le mal perforant ce sont des névrites profondes et étendues.
Pour Sonnenburg, Savary, II. Butlin, la névrite serait surtout interstitielle, véritable sclérose périfasciculaire. Elle serait plutôt consécutive à Tulcération et résulterait d'une inflammation ascendante secondaire.
Pathogénie. — La synonymie et l'historique nous ont montré que les théories pathogéniques étaient nombreuses. Quelques-unes ne sont guère admissibles. Ainsi Schussler rattache cotte affection à la syphilis héréditaire ou invétérée (Hancock). Pour Wilkes, c'est un ulcère scrofuleux; pour Vésigné, c'est une forme de psoriasis ; pour F. Poncet, Estlander, Sonnenburg, c'est une localisation de la lèpre anesthésique ; pour Volkmann, c'est une variété de cancroïde; pour Gorjon, un épithéliomn ; pour Schœmacher, un cancer! pour Maurel, Tostéite précède l'ulcération et la provoque.
. a. Théorie mécanique. — Elle a été soutenue par A. Nélalon, Broca, Sédillot, Leplat, Gosselin, Cloquet, Adelmann, Tillaux, etc. Sédillot, Marjolin ne voient dans l'ulcération typique qu'une variété d'ulcère simple entretenu par la marche, par l'irritation des chaussures. V^elpeau et Gosselin en font une inflammation suppura tive des bourses séreuses, soit une dermo-synovite ulcéreuse ou un simple hygroma suppuré et fistuleux.
Mais cette théorie n'explique pas l'évolution térébrante de la lésion, les troubles sensitifs et trophiques à distance, la persistance de la lésion malgré h^ repos, la fré(|uence de cette lésion dans les affections nerveuses centrales, les récidives en <les points non soumis à la pression, etc.
En somme, il (»st évident que la compression seole ne suffit pas pour rendre compte dans tous les cas du développement du mal perforant, mais avec Charles Monod et Lagrange il faut admettre qu'elle en est un des fat'leurs principaux.
I). Théories rasculaires. — L'examen des vaisseaux montre habituellement, au voisinage immédiat de l'ulcère, une endartérite avec rétrécissement (lu calibre <les vaisseaux (Péan). Ce rétrécissement, porté jusqu'à l'oblitération sous Tinfluence des frottements, amène la gan-
^rène d'une partie limitée des tissus et la formation d'une ulcération. Pour Dolbeau, Tathérome joue le rôle principal ; pour Lucain ce î=»ont des embolies capillaires. Mais loblitéralion artérielle produit des -fiiçangrënes limitées et non un ulcère perforant ; de plus, elle est loin -cj'élre la règle dans les cas observés, et le plus souvent elle est le •"ésultat de Tirritation chronique produite par Tulcération elle-môme ; ^ »lle diminue en elîet à mesure que Ton s'éloigne du foyer.
L'ischémie produite parl'épaississementdes parois vasculairesjoue ^:;ertainement un rôle dans l'évolution de cette ulcération.
c. Théorie nerveuse. — Dolbeau, à propos d'un paraplégique atteint •^e mal perforant, se demande si l'oblitération artérielle ne pourrait yas être regardée comme liée à un trouble de l'innervation des parois nrasculaires. Lucain admet ensuite que les lésions du système nerveux produisent une variété de mal perforant. Duplay et Morat dé- :inontrèrent l'existence des lésions nerveuses.
Le mal perforant a été observé à la suite des fractures du rachis, -après des compressions ou des blessures du nerf sciatique (Duplay, Le Dentu) ou des nerfs de la jambe ou du nerf médian (Le Dentu), au cours de Tataxie, de la paralysie générale, de l'atrophie musculaire progressive. Tantôt le mal perforant précède les troubles locomoteurs, tantôt il les accompagne, tantôt il ne survient que longtemps après le début du tabès. Mais celui-ci ne peut pas être considéré comme une conséquence d'une névrite ascendante. Le mal perforant tabétique est souvent bilatéral et symétrique. Charcol, Pitres et Vaillard, Bail et Thibierge, Christian, Fournier, ont démontré que le mal* perforant peut précéder ou accompagner non seulement des dégénérescences nerveuses périphériques, mais même des dégénérescences du système nerveux central.
Les statistiques récentes ont montré aussi l'influence du système nerveux central ; ainsi sur 91 cas réunis par Gascuel, 32 fois les malades étaient tabétiqueset 17 fois ils étaient paralytiques généraux (1). Enfin Tuffîer et Chipault ont invoqué une ostéoarthrite nerveuse primitive dégénérant en ulcère et ils ont insisté sur ce fait que l'ulcère perforant précède parfois l'apparition d'un pied bot tabétique ('2).
En somme, le mal perforant est fonction de lésions nerveuses périphériques ou centrales, mais le mal perforant d'origine centrale ne dilTère pas cliniquement du mal perforant d'origine périphérique 'Chipault).
d. Théories humorales ou de Vinioxication {par le sucre, l'alcool^ le mercure, elc). — La glycosurie et l'albuminurie ont été invoquées par Marquez Piial, Clément, Kirmisson, Maurice Jeannel, Félizel; l'alcool
(l)Voy. Duplay. Union méJ., 1890, n" 80. — Lb Dektu, Clinique inédite de Thùpi ta! Nccker. — Rochet, Province méd., 1892, n*» 3. — Berger, Bail, méd.^ 10 févr. 1897.
(2) TuFFiBR et Chipault, Gaz. des hôp., 18 juillet 1891, et Arch. gén. de méd., JK89 et 1891. — Voy. Bbrtiiblbmy et Garcuel, thèse de Paris, 1890.
pnrMirapoix (1), le mercure par Ménard (2), le chrome par Fauebon- Courty, etc. Mais dans ces cas ne s'agissail-il pas encore de névrile périphérique, de même que pour les maux perforants survenant chez des alcooliques? Chez les diabétiques, Tulcération est noirAtre, il y a du sphacèle au voisinage; est-ce bien toujours un vrai mal perforant? (Le Dentu).
e. Théorie infectieuse, — Elle rentre dans la théorie humorale et dan^^^ la théorie nerveuse quand une simple plaie ou dermo-synovite s'infecte et se complique de névrite ascendante infectieuse.
f. Théories mixtes. — Dans celles-ci on invoque surtout le rôle méca. nique de la pression, rôle auquel s'ajouterait Tinfluence d'une né vrif« due à une lésion nerveuse ou vascul.iire ou humorale (Nicais< Butruille, Ch. Monod, ChauveK etc.), ou à une lésion trophique év dente telle (\ue les engelures (Tedenat) (3).
Les physiologistes ont montré que dans les cas de section d^ ^^^g nerfs, Tulcération ne se produit que si Tanimal appuie son memb: ^jrc paralysé sur le sol. La lésion nerveuse n'est donc qu'une r^u- .^,se prédisposante à l'ulcération ; la cause efficiente c'est la pression.
Traitement. — (^hez les prédisposés, il doit être préventif. ( )fj
surveillera les chaussures qui doivent être molles et souples; on f(— ^/^ porter des semelles élastiques. Quand le durillon existe, on le proK. égéra avec des isolateurs ou rondelles <*reuses en anneaux; au cenl^i^ de celle-ci répond le durillon. Traiter tout d'abord TafTection causa (tabès, diabète, elc).
L'ulcération établie, on ordonnera le repos et des pansements aseptiques.
Pour éviter la récidive, on évitera la compression de la région. Le Fort conseillait une semelle très épaisse, évidée largement au niveau de l'ulcération. Ce traitement orthopédique peut réussir. Paribis l'ulcère guérit, mais le tabos continue.
Le simple grattage de l'ulcère peut être fait même sans endormir le malade ; on enlève les séquestres mobiles, on gratte les fongosilés, on nettoie les décollements.
L'amputation donne peu de résultats satisfaisants, car si on ne dépasse pas, par l'ablation, le niveau de la névrite, s'il s'agit de névrite ascendante, la récidive s'observe au niveau du nouveau point d*appui du pied. Le malade de A. Nélaton passa tour à tour entre les mains de Hicord, Hlandin, Ph. Hoyer, Michon, et le mal récidiva encore après l'opération dé Lisfranc pratiquée par Malgaigne. L'amputation est indiquée cependant si des complications phlegmoneuses envahissent les gaines tendineuses, les os et les articulations.
L'élongation du tibial postérieur ou de Tun des nerfs plantaires
(1) MiRAPOix, Ihcse de Montpellier, IHH'A. — ['2) Mf:>aiu>, thèse de Paris, 18M. — v3) Km. TÉDENAT, Maux pcrforanU suite de gelure, in thèse d'agrégation des gelurea, |>. 93, Paris, 1880.
externe ou interne a donné de bons résultats à Cliipaull puis ;"! Duplay, Soulier, Vanverts, Navarro, Péraire. Nous en avons fait un Certain nombre; mais les bons résultats immédiats ne se sont pas toujours maintenus. Crocq a conseillé Télectrisalion pure et simple c3u nerf tibial postérieur ( l).
(l) APONéVRlTES PLANTAIitKti (de Bovis). — RÉTRACTIONS PRIMITIVES UB l'aPONK-
VR08R PLANTAIRE. — Hûttoriquc. — Gcrcly signale un des premiers la rétraction des crteils par brides fibreuses aponévroliques. Les rétractions palmaire et plantaire coexistent souvent, disent Jaccoud, Noble Smith, Madelung, Souza Leite. En 189*7, Ledderhose {Arch. fur klin. C/itr., 1897) écrit une longue monographie sur la patholo}pe des aponévroses du pied et de la main. Au cours de révolution du pied creux, la rétraction de Taponévrose plantaire avait été décrite depuis longtemps, mais, il est vrai, à titre de lésion consécutive et non primitive. Tout récemment, de Bovis (Union méd. du Nord-Esl^ 1809), sous le nom d*aponévrites plantaires, a très bien synthétisé Tétudedes rétractions spontanées primitives, c'est-à-dire non consécutive» aux pieds bots. Enfin Franke, puis Béard, dans sa thèse (Paris. 1900), Auvray (Gas. hebd.y fév. 1901), ont rapporté des observations nouvelles suivies d'intervention.
Étiologie. — Cette lésion survient à la suite d'une fracture de jambe, ou parfois sans traumatisme préalable; c*est tout au plus si Ton peut invoquer une attaque rhumatismale. Le traumatisme a une certaine infiuence. Les professions qui nécessitent une marche fréquente sont une cause prédisposante. Dans un cas de Krankc {Arch. f. klin. Chir.^ 1895}, la grippe joua peut-être un rôle. Nous l'avons observée chez un dégénéré.
Le début est insidieux; c'est une douleur plantaire soit spontanée, soit provoquée par la station debout. A la palpation de la plante ou sent un nodule fibreux de volume variable. Parfois les nodosités sont multiples et s'échelonnent d'avant en arrière. Dans leur intervalle, l'aponévrose est tendue. La peau est saine, elle joue sur la saillie aponévrotique sans lui adhérer. La marche devient très difficile, et le sujet marche en varus. Le calcanéum est un peu épaissi, le talon est douloureux (de Bovis). Si la lésion progresse, toute l'aponévrose se rétracte, il se produit un pied creux; tous les orteils, le gros surtout, sont fléchis d'une façon permanente; les articulations métatarso-phalangiennes se déforment, se subluxent, de même que les articulations iiiélatarso-larsicnnes, surtout les internes. Au niveau du cou-de-pied, le tendon du jambier antérieur faisait une forte saillie dans une de nos observations.
Les lésions sont généralement localisées à la partie la plus interne de Taponé- ▼rose moyenne, dans la portion antérieure tout d'abord. L'examen histologique montre qu*il s'agit d'une inflammation chronique de l'aponévrose et des tis<us environnants. Quelques-uns des noyaux fibreux sont pigmentés (Ledderhose, Cornil). La rupture fibrillairc est évidemment la lésion initiale, et ce pigment provient d'une hémorragie interstitielle consécutive A la rupture. Parfois on trouve des noyaux d'ossification (Ricdinger, Cenirahi. fiir. Chirurgie, 1898», rappelant les névromes sous-cutanés plantaires de Ruffini {BoUet. délie Se. mediche di Bologna, 1890^.
Au point de vue pathogénique, le traumatisme existe pour quelques cas, mais c*cst une cause prédisposante pour Ledderhose; c'est pçut-étre la seule cause pour de Bovis. La dia thèse causale, c'est le rhumatisme chronique ou la dia thèse fibreuse, tout comme pour la rétraction de l'aponévrose palmaire, ce qui est insuffisant comme explication. Pour Ledderhose, le traumatisme, la durée du maintien d*un appareil entraîneraient des troubles trophiques parmi lesquels l'indltration, rëpaississement difl'us de l'aponévrose. Plus tard, dans les premiers efforts de la marche, Tapoiiévrose se rompt par places, d'où les nodules cicatriciels. Féré (/?ev. de chir., 1899; en fait une lésion trophique.
Enfin, ici comme pour la rétraction de l'aponévrose palmaire, la névrite périphérique ne pourrait-elle pas être invoquée pour quelques cas?
Le diaifroslic est évident. Le durillon, le mal perforant, le tophus goutteux, sont des lésions cutanées et non sous-cutanées. Dans Torteil en marteau, on sent le tendon fléchisseur rétracté. Dans tous les pieds creux de cause musculaire ou nerveuse, l'aponévrose se réLrarte pou A peu, les commémoratifs feront reconnaître la cause de cette rétraction consécutive. Le pronostic varie suivant les degrés de
