V. — Métatarsalgie i Maladie de Morlonj

La métatarsalgie est un syndrome douloureux localisé à la région métatarsienne antérieure (1).

Ëtiologie. — Celte allection est plus fréquente chez la femme que chez rhomme ; l'âge adulte est Tâge de préférence; la profession n'a pas grande importance; un surmenage du pied, un traumatisme antérieur en ont plus. Dans un cas de Morton, TafTection est survenue à la suite de Tusage de souliers neufs à talons très hauts ; les entorses de Tavant-pied et la blennorragie sont signalées parfois dans les commémorât ifs. Enfin, certaines maladies générales sont signalées : ce sont la goutte, le rhumatisme, Thystérie, la neurasthénie» L'hérédité est évidente dans quelques cas (Féré).

Symptômes. — Beaucoup d'auteurs ont décrit leur propre observation [Pulnam (2), Bosc (3), Taruffi (4), etc.].

L'affection est rarement bilatérale. Le début est brusque ou insidieux; le malade ressent des douleurs sous forme d accès au niveau de Tarticulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil le plus souvent ; elles apparaissent en général & Toccasion de traumatisme, du port de chaussures étroites ou à haut talon, de marches, de fatigues; elles disparaissent par le repos ou Tenlèvement des chaussures.

Cette douleur est d'intensité variable ; elle peut aller jusqu'il la syncope; dans Tintervalle des accès, l'absence de douleurs est complète ; cependant, avec le temps la <louleur peut se prolonger et même devenir définitive. Il suffit de presser à la face plantaire au niveau de la tête métacarpienne pour produire la crise douloureuse; les douleurs peuvent s'irradier jusque dans les autres articulations

la lésion et suivant son évolution, stationnairc ou progressive (Franke). Au point de vue thérapeutique, si la douleur est trop intense, il faut enlever les nodules. Si la -rétraction aponévrotique est très marquée, il faut faire, pour ménager les vaisseaux et nerfs plantaires, Taponévrotomie à ciel ouvert au niveau du bord interne de l'aponévrose (Derocque, Revue d'orthopédie, 1894). Auvray fit Taponévrectomie et le redressement forcé des orteils. Dans un cas, Leddorhose fit Tamputation des orteils, devenus ainsi très douloureux. L'autoplastic par la méthode italienne serait possible.

(1) Historique et synonymie. — Th. Morton décrivit pour la première fois cette afTection et il la dénomma : affection douloureuse de la quatrième articulation métatarso-phalangienne. Puis Mason la désigne sous le nom de névralgie métatarsophalangienne, et Hross sous celui de « pododynie ». Kemper adopte celui de névralgie métatarsienne. Polosson emploie le terme de métatarsalgie antérieure, et Gnm celui de métatarsalgie ; ShafTer celui de pied bot non déformant. Guthrie rappelle orteil douloureux, et H. Jones névralgie plantaire. WoodrufT lui donne le nom de luxation métatarso-phalangienne. Four Bradford, c'est la maladie de Morton. Pour Kéré, c'est le pied de Morton: pour Putnam, c'est la douceur de la plante du pied pendant la marche, etc. Arrêtons-nous ici dans cette synonymie. En somme, tous ces auteurs discutèrent la symplomatologie, la pathogénie et le traitement. La radio)jrraphie avec les recherches de Deslot, Goldthwail, Péraire et Mally, a précisé les lésions anatomiques et la pathogénie.

(2) PuTVAM, Boston med. Journ., 1893.

(3) Bosc, Arch. gén. de méd., 1894.

(4) Tabupti, Archivio di Ortopedia, 1897.

métatarsiennes et dans la jambe. La peau est saine, sans rougeur ni ^onflenienl. II n'y a aucune déformation locale. Pour Tubby et Withman (1), le pied plat est fréquent. La flexion réitérée des orteils soulage la douleur.

L'affection a des degrés de gravité ; dans les cas extrêmes, la douleur est telle que la marche devient impossible.

L'évolution de la lésion est des plus variables; la guérison est exceptionnelle; les auteurs admettent volontiers deux formes : Tune bénigne et Taulre grave rendant la marche impossible, grave paroxystique ou grave continue.

Anatomie pathologique. — Elle est assez vague. On ignore encore les lésions des nerfs, des os; Texamen radiôgraphique a montré que dans un cas de Péraire et Mally, il y avait un peu d'ostéite condensante des têtes métatarsiennes. De plus, les articulations métatarsophalangiennes étaient déformées et subluxées, on bas et en dedans. Les têtes métatarsiennes sont hypertrophiées. — Les articulations métatarso-phalangiennes seraient relâchées, de même que le ligament transverse métatarsien, d'où affaissement de la partie antérieure de la voûte plantaire, comme le prouvent les tracés plantaires (Goldthwait). Celui-ci admet l'oblitération de l'arcade artérielle transverse du pied.

Pathogénie. — Théorie de la compression nerveuse et des parties molles périmétalarsiennes. — Pour Morton, il y a compression des nerfs collatéraux du quatrième et du cinquième orteil par la tête du cinquième métatarsien, contre le col du quatrième. Quand la pression latérale cesse, la douleur cesse également. Pour Polosson, le ligament transverse du métatarse présente une laxité particulière et une tête métacarpienne, la troisième probablement, est subluxée en bas et comprime les nerfs collatéraux des orteils voisins. Pour Guthrie, les articulations métatarso-phalangiennes sont subluxées, d'où compression des nerfs par les extrémités osseuses. Gallois pense avec beaucoup d'auteurs qu'il y a effondrement de la voûte plantaire et contusion chronique et anormale des tissus au niveau de la tête des troisième et quatrième métatarsiens.

Halstead a montré cependant que les nerfs collatéraux passent plutôt sur la face inférieure que sur les faces latérales de l'orteil.

Pour Péraire et Mally, la douleur résulte de la compression des tissus de la face plantaire du pied par les surfaces articulaires dé-^ placées ; il y aurait déviation des métatarsiens et subluxation des têtes métatarsiennes, d'où affaissement de la voûte formée par les têtes métatarsiennes et subluxalions consécutives des phalanges sur ces tètes; les tissus intermétatarsiens et les tissus sous-métatarsiens sont comprimés.

Destot (2) fait jouer un rôle à la forme du pied; le pied très cambré

(1) WiTMMA», Transactions of the American orthopédie Association, 1898.

(2) Destot, Lyon méd., p. i85, juin 1899,

y est prédisposé, car le poids du corps repose en grande partie sur les métatarsiens.

Pour Caisergues (thèse de l*aris, 1899), s'il y a plus souvent localisation de la mélatarsalgie au niveau du quatrième métatarsien, c'esl que le cinquième, très mobile, peut venir comprimer contre lui les tissus. Quand la douleur siège sur un autre métatarsien, il faut invoquer la laxité du ligament transverse du métatarse ou une laxité des articulations tarso-métatarsiennes permettant l'aplatissement de Tare formé par les télés métatarsiennes. Ces tôtes, qui ne sont pas comprimées latéralement à cause de leur situation à des hauteurs différentes, se rapprochent quand elles s'abaissent.

Un certain degré de nervosismejoue un rôle (Bosc, Féré); quelques malades sont des hystériques, des neurasthéniques, ce qui explique rhérédilé. Lam'acq admet des formes névropathiques (névralgiques ou neurasthéniques, des formes trauma tiques et des formes goutteuses. Quand la douleur persiste même après la décompression, c'est qu'il y a névrite ou névralgie dans une des branches du plantaire externe. Les inflammations chroniques, rhumatisme, goutte, les Iraumatismes peuvent déterminer un affaissement de l'arc métatarsien.

Théories osseuse el articulaire. — Rappelons enfin que la périostite a été admise par Gross et Vostéite condensante par Péraire et Mally (1) et par Gianettasio (2). Ajoutons que certaines formes donnent lieu à des crises douloureuses aiguës nocturnes ressemblant assez à de simples attaques de goutte articulaire. Dans un cas de Bradford, il y avait une synovite du tendon du quatrième orteil.

Diagnostic. — On reconnaîtra facilement les abcès plantaires, les lésions goutteuses rhumatismales, les entorses, la talalgie, le pied plat valgus douloureux, Vaponévrite plantaire, les tubercules sous-cutanés douloureux, etc. Les douleurs de la sciatique, du tabès, ne sont pas les mêmes. Uérythromélalgie est caractérisée par de la vascularisalion anormale et de la douleur au niveau des points d'appui du pied. Les synovites rhumatismales ou blennorragiques ont un siège spécial. Les fractures métatarsiennes, les ostéites métatarsiennes, le spina ventosa, les ostéites syphilitiques se reconnaîtront aisément.

Pronostic. — Il varie suivant les cas; aussi Duplay {Presse médicale, 8 novembre 1899) distingue les cas bénins, les cas moyens et les cas graves.

Traitement. — Le traitement palliatif comprend le port de chaussures larges, à semelle un peu convexe au niveau des têtes métatarsiennes moyennes (Gallois). Bradford a conseillé un bas fait comme des gants pour isoler chacun des orteils. Pieri fit des injections iodées périarticulaires pour modifier la laxité articulaire. Le vrai traitement

(1) pHUAinii et Mally, Gazette hehd.^ 4 mars 1000.

(tî) Glvmîttasio, Revue de c/iir., 1900, p. 239 (Radiographies el examens histolopiquep.)

M. A. — DÉVIATIONS DES ORTEILS. lldS

euraiif quand la douleur devient insupporlable, cesl la résection de la télé métatarsienne douloureuse. Morlon y joignait la résection de Textrémité postérieure de la première phalange; c'était en somme une résection articulaire complète. — La semi-résection semble souvent devoir suffire. — L'amputation de Torleil a été faite par quelques chirurgiens, avec succès évidemmenl. Signalons enfin la résection du nerf plantaire externe proposée par Mills.

A. Dé\iations latérales. — Hallux valg^us {CUnodaciylie externe du gros orteil. Orteils en équerre, en croix, etc.).

Historique. — En 1769, Rousselot, « chirurgien de Monseigneur le Dauphin, des Princes et de Mesdames », fut le premier à s'élever contre le dédain professé par ses confrères à l'endroit des maladies des orteils, dignes tout au plus d'occuper les pédicures. Mais, « l'orteil dévié en dehors » fut décrit, pour la première fois, en 1778 par Laforest, successeur de Rousselot et pédicure de Louis XIV, il venait d'acheter le brevet de ^< chirurgien pédicure (2) ».

En 1852, P. Broca, à la Société anatomique, et Chassaignac, à la Société de chirurgie, attirèrent les premiers l'allention sur les difformités des orteils. Le côté thérapeutique do la question fut dès lors^ traité par Mellet, par Malgaigne et par A. Nélaton.

En 1870, Hueter donna à cette déviation la dénomination d'hallux Mjalgus et songea à la corriger en ayant recours à la résection de la lêle métatarsienne. A partir de cette date la pathogénie et le traitement de cette difformité exercèrent la sagacité d'un grand nombre de chirurgiens. L'hallux valgus est congénital ou acquis.

Hallux valg^as acquis (3). — Ëtiologie. — L'hallux valgus se ren-

(1) Nous avons publié clans la Presse médicale^ 1896, un article sur les déviations des orteils dont ce chapitre est le résumé.

(2) Voy. Meige, Les pédicures au xvii« siècle, texte et %ures {Nouvelle Iconographie de la Salpétrière, t. X).

(3) Voy. QuévBDO, « Hallux valgus (orteil en équerre, en croix, ou clinodaclyle) »» thèse de Paris, 189i. — Lucas, thèse de Paris, 1897. — Sauvage, thèse de Paris, 1899.

Anatoaiie pathologique. — a. Déviation. — Chez le nouveau-né le gros orteil et le bord interne du pied sont sur la même ligne antéro-postérieure. Mais chez Tadulti*' il suffit de considérer un pied normal pour reconnaître qu'il existe, par rapport à l'axe du métatarsien correspondant, une légère déviation du gros orteil en dehors (Quévédo). Cette déviation s'exagère sous Tinfluence du port des chaussures ordinaires, pour atteindre, dans TalTection qui nous occupe, une inclinaison de 90 degrés; le gros orteil vient alors se placer, soit au-dessus, soit au-dessous des orteils voisins; dans un cas que nous avons eu l'occasion d'observer à TÉcole pratique, le gros orteil, en se portant en dehors, avait refoulé le 2« et le 3« -dans le même sens ; mais, ce n*est là qu'une exception, car en règle générale, l'orteil dévié se glisse au-dessous des deux suivants qui, eux, prennent une attitude « en marteau ». Le3« et le 4* orteil comprimés sont déformés en « radis », en « massue >» ou en « battant de cloche ».

b. Altération du mélalarsien, des sésamoïdes et de la première phalange du gros orteil. — Dans la plupart des faits, la tête métatarsienne est déformée; elle n'est

TnAiTé DB CHinuROiB. X. — 75

contre plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Sur un total de H 44 cas se rapportant à diverses difformités, HofTa a siplus articulaire qu'au niveau de sa moitié externe, ce qui est dû au glissement de la cupule phalan^enne de dedans en dehors. Ënlraiiié par la phalange, le sésamoTde externe est venu s'enfoncer comme un coin entre les t^tes du 1«i^ et du 2*^ métatarsien, ce qui fait que l'extrémité antérieure du premier de ces os se trouve repoussée en dedans; cet écart peut atteindre 2 centimètres, et représente la base d'un triangle isocèle dont les côtés sont formés par le l**" et par le 2« os du métatarse. Cet écartement explique le glissement en dehors du tendon de Textenseur propre, insufllsamment contenu par sa gaine fibreuse; ce tendon devient en quelque sorte abducteur et contribue, non seulement à hinintenir la déviation, mais encore à l'aggraver et à lui donner son maximum d*aniplilude.

Kn dedans, on note la disparition de la surface articulaire de la tète métatarsienne ; la partie resiée articulaire regarde donc franchement en avant et en* dehors; mais, en revanche, ta partie interne,' non articulaire, de cette même tête a acquis un développement énorme.

Au niveau de la face inférieure de la tête métatarsienne , on ne constate aucun déplacement des tendons fléchisseui*s dont la gaine fibreuse, tivs solide, s'oppose, d'ailleurs, à toute espèce de glissement.

Dans l'intérieur de la jointure, il existe des lésions d'arthrite sèche ; en certains points, le cartilage diarthrodial est ossifié ou transformé en tissu fibreux.

Les os sésamoVdes offrent aussi des modifications pathologiques quant à leur forme, leur situation, leurs rapports et leur structure ; la gouttière des sésamoïdes, c^ui est en rapport avec la tète du métatarsien, est également déformée.

La face supérieure du 1*'' métatarsien est devenue interne et celle rotation entraine celle des cunéiformes ; en effet, le 2» cunéiforme prend une direction oblique en avant et en dedans, tandis que le y^*" ne s'articule plus qu'en dedans, sur une petite surface, avec le scaphoïde ; de plus, le l®"* métatarsien est légèrement tordu sur son axe : cette torsion est le point de départ des difformités dont nous allons parler dans un instant.

Quant aux déformations concomitantes du pied, elles sont faciles à expliquer Ainsi, la torsion du !''■' métatarsien entraine des changemenLs dans les dii^eclions du !<:■' cunéiforme, du scaphoïde et de l'astragale, d'où constitution d'un pied plat. D'autre part, en consultant les recherches très méthodiques et très consciencieuses 4'ritreprises par Quévédo, on constate que le diamètre antérieur du pied, ou prémétatarsien, devient deux fois plus large que le diamètre postérieur, talonien, au lieu de ne l'être qu'une fois et demie, comme cela s'observe à l'état normal. Bien plus, si nous nous en rapportons à quelques cas recueillis à l'École pratique, nous ne serions pas éloignés de croire que cet élargissement de l'avanl-pied peut parfois atteindre des dimensions encore plus considérables. Mais, ayant négligé d^cn vérifier la réalité à l'aide de la mensuration, il ne nous appartient pas de donner ce fait comme une vérité démontrée.

c. Lésions de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — Les modifications pathologiques de la i)eau, au niveau de la tête du métatarsien, consistent en un durillon plus ou moins épais avec altérations très marquées de la peau (Pilliet et Launay, Oaz. hebd.^ 1x93^ au-dessous se développe, presque fatalement, une bourse séreuse

Fig. 30.Î. — Hallux valgus (Andorson). — 1, métatarsien; 2, ligament latéral interne allongé; 3, première phalange; i, ligament latéral externe; 5, os sésanioïde sublnxé.

M. A. — DEVIATIONS DES ORTEILS. 1187

^nalé 27 sujets atteints de celle affection : sur ce nombre, il y avait 17 femmes et 10 hommes. Elle était bilatérale dans un tiers des cas. Dans sa statistique, Monglond mentionne 67 femmes et 33 hommes. Nous avons examiné à ce point de vue environ 50 sujets venus pour consulter à l'hôpital, et environ 160 sujets <le l'École pratique. Or, nous avons trouvé sur ces 210 sujets, IS cas d'hallux valgus double, Il hommes et 7 femmes. Nous avons négligé une dizaine de cas environ, dans lesquels la déviation était très légèn* et unilatérale.

L'hallux valgus s'observe, très souvent, chez les individus avancés en âge, quelquefois chez les jeunes sujets, assez rarement chez les enfants ; dans un très grand nombre de cas, il coïncide avec un pied plat. Nous avons vu pourquoi. D'après quelques faits que nous connaissons, l'affection pourrait être héréditaire.

Les individus porteurs do sabots en sont moins souvent atteints que les personnes finement chaussées de bottines étroites, pointues et courtes; aussi cette affection est-elle beaucoup plus rare dans les campagnes que dans les villes ; toutefois, elle peut aussi se développer chez les gens qui marchent toujours pieds nus. La surélévation congénitale ou acquise du 2" orteil pourrait produire l'hallux valgus; et le gros orteil, n'étant plus soutenu en dehors, se dévie en ce sens très facilement.

Les influences professionnelles ne sont guère, contestables : on a incriminé la station debout prolongée, les marches forcées, certains <îxercices de danse pendant lesquels le sujet pivote sur les orteils et y porte tout le poids de son corps {pointes gracieuses) ; l'escrime, le football, la bicyclette, la machine à coudre, etc., ont été invoqués comme causes déterminantes ou occasionnelles. Chez un individu né sans bras, et qui prétendait dessiner avec un pinceau placé entre les deux premiers orteils, nous avons noté un degré assez marqué d'hallux v.algus. La déviation s'observe parfois chez des tabétiques (1).

Pathogénie. — a. Théories musculaires. — Déjà, à l'état normal, les muscles abducteurs du gros orteil l'emportent sur les adducteurs ; celte prédominance peut encore s'exagérer, soit par le fait de la réaction de l'extenseur propre (Aug. Nélaton), soit par celui de la paralysie du fléchisseur et de l'adducteur, ou de quelques-uns des faisceaux de ce dernier (Duchenne, de Boulogne). Alpli. Rob(Tt incri-

unic ou multiloculaire, renfermant, suivant les eus, un contenu séreux ou purulent. Dans un fait mentionne par Reverdin, la bourse sëreuse était travei*sëe par le nerf collatéral interne, considérablement augmenté de volume. D'après Payr {Centralbl. fur Chirurgie, 1895), elle communique une fois sur dix avec Tarticulation métatarso-phalangienne. Inutile d'ajouter que la présence de Toignon doit être considéré<> comme relTet et nullement comme la cause de Thallux valgus.

(1)11 serait intéressant de connaître l'opinion des médecins militaires et des médecins de la marine sur la fréquence de cette difformité et sur les causes qui président à s<m développement, comparativement chez les marins et chez les soldats.

mine la prédominance des muscles extenseurs des orteils, etDubrueiF simplement celle des abducteurs. M. Poirier fait jouer un rôle au groschef interne du pédieux.

b. Théories mécaniques, — Pour P. Broca, le porl de chaussurescourtes et étroites joue un rôle capital dans rétablissement de cette <lifformité. Tillaux pense de môme, tout en accordant quelque influence à la rétraction dos tendons extenseurs. Hueter incrimineà la fois Taction des chaussures défectueuses et celle de la diathèse goutteuse. Aievoli [Archivio di Ortopedia, 1895} fait remarquer que dans la marche le pied appuie do la pointe et tend à repousser le grosorteil en dehors. Le pied plat ou les autres déformations analomiques de la région peuvent donc favoriser la déviation en valgus du gros orteil. Toutes ces explications d'ordre mécanique renferment incontestablement une part de vérité, mais le rôle mécanique ne suffit pas.

c. Théories ligamenteuses et tendineuses. — D'après Quévédo, « la lésion principale siégerait dans le tissu cellulo-fibreux qui entoure le tendon extenseur et qui le fixe dans l'axe du métatarsien et de Torteil ». Mais, contrairement à ce que pensait Gerdy, ces élémenlsfibreux sont, non pas rétractés, mais bien relâchés. En outre, on constate que le petit tendon supplémentaire de Gruber qui suit le bord interne du tendon extenseur pour aboutir au bord interne de la base de la première phalange, a perdu de son énergie; il est devenu im~ pjuissant à remplir le rôle d'adducteur qui lui est dévolu. Ce tendon de rappel, en effet, a une action adductrice qui corrige l'action abductrice du premier faisceau de pédieux et de l'extenseur du gros orteil.

Pour Asthon, il faudrait accuser l'insuffisance, parfois héréditaire,, du ligament latéral interne ; Malgaigne opine dans le même sens. Quant à Gerdy, le point du départ de cette difformité serait dû à 1» rétraction des tissus fibreux latéraux de la jointure.

d. Théories articulaires, — D'après Verneuil, l'hallux valgus serait une manifestation de larthritisme. Blum y voit une localisation de cette même diathèse, réveillée sous l'influence d'un traumatisme souvent répété, et provoqué par le port d'une chaussure mal faite. Pour Garrod, cette difformité est un des nombreux symptômes de la goutte;: Lancereaux y voit une des variétés du rhumatisme chronique;. Kirmisson n'hésite pas à considérer Thallux valgus comme le résultat d'une arthrite chronique, accompagnée de la contracture réflexe de l'extenseur propre du gros orteil. Pour cet auteur, il faudrait accorder une grande influence à l'arthritismedansla pathogénie de l'hallux valgus (1).

e. Théories osseuses, — Lafourcade fait intervenir la production dune exostose périostéo qui surgirait chez les jeunes sujets, au ma

(1) KiiiMissorf, Bail, et mém. de la Soc. de c/itr., 26 février 1896.

meut de la croissance. Mais le cartilage de conjugaison siègt^ à la partie postérieure du métatarsien. Dès lors, pour ac<*opter son rôle <lansle développement de cette exoslose, il faut admettre qu'il exerce son action à distance; dans ce cas, en supposant qu*il est le siège d'un accroissement plus considérable en dedans qu'en dehors, on •comprend qu'il puisse refouler en dehors la tôle de Tos. Quoi qu'il en soit, cette hypothèse n'est applicable qu'aux faits observés avant la fin de la croissance, ce qui est lexception.

f. Théorie nerveuse. — Elle peut servir à expliquer quelques cas seulement; nous devons signaler à ce propos un exemple rapporté par Jalag^ier et relatif à un malade atteint en même temps de paralysie faciale et offrant dos lésions du côté du système musculaire. De plus, M.Edmond Fournier(l) rapporte l'observation d'ulcérations tabétiques de la face dorsale de la tête du l*"" métaUirsien avec léger <iegré de déviation en dehors du gros orteil.

g. Théories diathésiques. — Les diathèses invoquées sont larthrilisme, la gouite, etc.

Ici encore on sera éclectique et l'on admettra plusieurs variétés pathogéniques.

I [Symptômes. — En faisant l'étude anatomo-palhologique de cette difformité, nous avons eu l'occasion d'énumérer la plupart des signes objectifs qui caractérisent l'hallux valgus, c'est-à-dire la déviation. Rappelons que le 1" orteil passe presque toujours au-dessous, parfois au-dessus des orteils voisins.

Nous avons signalé également la déviation des orteils voisins, le i* et le 3* surtout. Ceux-ci sont rejetés en dehors, ou bien ils sont en marteau. Le 5* orteil est quelquefois en clinodactylie interne, comme nous l'avons vu dans un cas chez un sujet, chez lequel, de plus, le 3« orteil, comprimé à la fois en dedans et en dehors, était atrophié et bien moins long que ses voisins. Bradford et Lovetl signalent la surélévation du 4'^ orteil.

Le début est généralement insidieux, peu à peu on voit se former la saillie interne ou « oignon ». A la période d'état, il n'est guère possible de se tromper sur l'existence des symptômes suivants : 1° présence d'une exoslose de grosseur variable siégeant à la partie interne de la tête métatarsienne et surmontée d'un durillon ; 2° déviation du gros orteil en dehors; S*» écartement en dedans du r*" métatarsien facile à constater en enfonçant un doigt dans le premier espace interosseux; 4° augmentation du diamèlre transversal du pied, au niveau des têtes métatarsiennes.

Le degré de la déviation est facile à apprécier, nous n^insistons pas. Dans les mouvements d'extension de l'orteil, la déviation en dehors <iu tendon se reconnaît aisément.

tl Edmond Fouhmkh, l'lc«^rations syni«5lri(|ues do la face dorsale des pied» Prttte médicale, 25 mai 1895, p. 103).

Signalons la difficulté de la marché et les douleurs dites « hygrométriques » auxquelles donnent lieu le durillon et la bourse séreuse qui lui est sous-jacente. Dans un cas que nous avons observé, le gros orteil portait, au niveau de l'ongle, un bourrelet externe saillant présentant toutes les lésions de Tongle incarné.

Marche. Durée. — L'affection peut présenter des temps d'arrêl dans son évolution. Au début, quand la déviation est légère, on dit que l'hallux valgus est fruste. Mais, le plus souvent, la maladie suit son cours, elle progresse et finit par se compliquer.

Lorsque la difformité est très accusée, on voit généralement le gros orteil se glisser au-dessous des deux autres orteils voisins : cette attitude reconnaît pour cause : 1^ la disposition habituelle du 2« et du 3* orteil qui décrivent une courbe à concavité interne ; 2* le mariellement de ces deux orteils, provoqué par la contracture réflexe des extenseurs. 11 n'est pas rare de constater, à l'union de la f* et de la 2* phalange des orteils voisins, la présence de durillons, parfois tellement douloureux, qu'un malade de Pott n'hésita pas à réclamer l'ablation d'un orteil tout entier, ne doutant pas que cette intervention ne mît un terme à ses soufl'rances.

Les lésions de l'hallux valgus sont presque toujours symétriques, mais la difformité finit toujours par être plus accusée d'un côté que de l'autre.

La durée de cette atîcction embrasse ordinairement plusieurs années ; signalons un cas rapporté par M. Ch. Monod et relatif à un malade, chez lequel la déviation avait atteint son maximum de développement dans l'espace d'un an.

A mesure que la difformité s'aggrave, la marche devient de plus en plus pénible; mOme en portant des chaussures très amples, à bouts carrés, certains malades sont en proie à une véritable torture. La douleur siège surtout au niveau de l'oignon, et, de là, elle irradie le long de la face interne de l'orteil, comme s'il existait une compression du nerf collatéral interne correspondant rappelant la

douleur de la métatarsalgie. L'intensité de la douleur n'est pas tou j.

jours en raison directe du degré de la déviation (Lafourcade).

Par crainte de réveiller ses souffrances, le malade s'avance en ir m i déhanchant, avec une lenteur et. un balancement qui rappellen V* ^ quelque peu la démarche du canard ou celle du marin. Certains^: js sujets évitent autant que possible la marche et môme la statioi debout.

Complications. — Ce sont celles de l'hygroma ; c'est-à-dire la su| puration, la lymphangite, les phlegmons par diffusion, l'arthrite mé^ tatarso-phalangienne ; il nous paraît inutile d'y insister plus longue ment; ajoutons cependant que leur fréquence est relativement consS dérable, à cause du peu de soin que les sujets prennent de celL^ partie de leur corps. L'ongle incarné est, à noire grand étonnemen /.

rop rarement signalé, Je même que le durillon de la face interne du 2* orteil, que nous avons observé plusieurs fois cependant.

Diagnostic. — Il est évident. On reconnaîtra facilement les arthrites métacarpo-phalangiennes tuberculeuses, blennorragiques, goutteuses, tabétiques, etc.

Traitement. — II est préventif (1) et curatif.

Traitement curatif. — Traitement orthopédique par des

(1) Traitement préventif. — Un rôle capital est attribué par la plupart des au> teurs au port de chaussures défectueuses, soit comme cause initiale et unique, soit comme cause adjuvante importante de l'hallux valf^us.

Il est indispensable de rompre avec toute préoccupation de coquetterie et de donner à. la chaussure une longueur qui dépasse de 1 cenlimètre la longueur noi maie du pied, attendu que, pendant la marche, il se produit un allongement sensible du bord interne de celui-ci. D'ailleurs, les bottiers intelligents savent à quoi s*en tenir sur ce point, quand ils disent que » le pied descend un peu » lorsque If sujet marche. Demaiitké et Féré ont, en outre, démontré expérimentalement que, pendant la marche, non seulement le pied s^allongc, mais encore il s'élargit [Db- «AicTKÉ et Fkrk, Note sur les variations de la l'orme de la plante du pied sous i*influence du repos, de la station et de la marche t^oc. de biol.y 1895, p. 3K9)].

Les talons dits talons Louis X V ont une influence déplorable, car ils empiètent sur la moitié antérieure du calcanéum, normalement dirigée en haut, et forcent le pied à se porter tout entier vers Texlréniité antérieure plus'ou nioins effilée; dans ces cas, le gros orteil est obligé de fuir vers la régit »n externe et de s'abriter sous les orteils voisins, comprimé qu'il est dans les deux sens, longitudinal et transversal., De plus, en se déviant en dehors, le gros orteil amène un élargissement du métatarse antérieur : cette incarcération détermine le développement d*un oignon et d'une bourse séreuse qui deviennent la source de soufTrances nouvelles. Ajoutons «{oe sous Tinfluence d'une chaussure étroite les 2*' et i'^ orteils sont repoussés en haut par les trois autres (P. Broca).

D'après von Meyer, la semelle d'une chaussure bien faite devrait être taillée û bout carré, à bord interne droit, car pour lui le gros orteil et le bord interne du pied sont sur la même ligne antéro-postérieure chez le nouveau-né. Cependant dans la marche il est certain que le gros orteil se dévie un peu en dehors. Avec la* « chaussure moderne » le gros orteil se met forcément en valgus, surtout si le talon est haut et étroit au lieu d'être bas et large. La chaussure idéale serait intermédiaire entre les deux précédentes, c'est-à-dire avec un bord interne presque rectiligne et une extrémité antérieure assez arrondie, mais non carrée. D'après Manouvrier, le bord interne doit figurer une ligne droite jusqu'à la pointe; le bout carré est à rejeter, attendu que les orteils vont en diminuant de longueur du 2^ au 5«, d'où la nécessité, pour la semelle, de décrire une ligne courbe correspondant à ces trois orteils, de telle sorte que l'extrémité an téro-in terne de la chaussure ne contient que le W et le 2« orteil.

La chaussure dite « en bateau », c'est-à-dire à bout pointu et relevé, représente à la fois le comble de l'élégance et de l'hérésie physiologique. U suffit de jeter un coup d'œil sur les collections de chaussures du musée de Cluny pour reconnaître combien les idées des anciens étaient, à ce point de vue, saines et logiques. Nous signalerons comme exemple la chaussure du guerrier romain ; l'avant-pied était comprimé par des lacs au niveau du métatarse; un autre lacs, en passant entre le gros et le second orteil, allait se fixer sur un système de liens auquel aboutissaient à la fois ceux du cou-de-pied et ceux de la région sus-malléolaire.

Lorsque la déviation a fini par donner lieu à une gène sérieuse, le malade forme alors le projet d'adopter des chaussures hygiéniques, c'est-à-dire qu'il finit par où il aurait dû commencer. Mais, il est déjà trop tard : les troubles persistent et même s'accentuent. Mettant ses soutTrances uniquement sur le compte du durillon qui est survenu au niveau de la tète métatarsienne, le patient s'adresse à tous les coricides connus mais sans en éprouver le moindre soulagement; quelques imprudents vont même jusqu'à employer des substances caustiques, au risque de provoquer la mortification des téguments avec toutes ses conséquences ^-rysipèle).

appareils. — Pendant les premières phases de l'affection, il peut être appelé à rendre de très grands services. Hoffa recommande expressément le port de la chaussure imaginée par Noble Smith : l'orteil malade est fixé par une bandelette munie d'un fil solide qui traverse la chaussure par un orifice répondant au bord interne de la phalange ; quant au fil, on l'attache à l'extrémité antérieure du souHer. Beely préfère fixer le fil dans l'intérieur môme de la chaussure ; ce procédé nous semble plus pratique. Trélat, Blum et Kirmisson conseillent le port d'un appareil en gutta-percha moulé sur l'orteil après son redressement. Au début de la maladie, Blum interpose entre les pre miers orteils des tampons d'ouate et place une rondelle d'amadou ou de feutre sur la tête du métatarsien. Redard aurait eu de bons résultats en pratiquant la réduction forcée suivie de l'immobilisation temporaire dans un appareil plâtré. D'après MM. G.-Marchanl et F'elizet, le trailemeni orthopédique avec des appareils serait souvent suffisant chez l'enfant.

Le massage nous paraît insuffisant au point de vue d'une guérison -définitive.

Traitement opératoire. — H varie avec le degré de la déviation.

Dins les cas bénins, le nivellement pur et simple de la tête métatarsienne peut suffire ; mais, lorsque la difformité est très accusée, il vaudra mieux avoir recours à une opération (1).

L'ablation du 2*^ orteil n'apporte aucune amélioration (cas de Verneuil).

La désarticulation du gros orteil, combinée ou non à la résection totale de la tête métatarsienne, ne saurait être conseillée, car on ris- •querait de provoquer l'affaissement de la voûte plantaire, et une gêne très notable de la marche. Le cas de Rémy a prouvé que l'absence du ^ros orteil rend le pied impotent.

La ténotomie pure et simple a été tentée par A. Nélalon, chez un malade atteint d'une déviation légère ; le pied fut ensuite maintenu •en équinisme pendant quelques jours, pour éviter la réunion des extrémités tendineuses. Cette intervention est, le plus souvent, insuffisante, lorsque la tête du métatarsien est déjà gravement déformée.

D'une autre part, on sait que cette dernière est constituée, non roulement par Thyperostose delà tête, mais encore par la latéro-pulsion en dedans de celle-ci, sous l'influence de la rétraction et de la

(1) Nivellement de la télé mélalar sienne. — II consiste à égaliser la saillie cxubéranlc de Tos et à exciser Toif^non avec sa bourse séreuse. On commencera donc par cette excision qui devra être aussi larf^e que possible; les auteurs conseillent «nsuite de ruginer la tête du métatarsien, avant d'enlever l'hyperostose.

Mais, celte conduite nous parait condamnable, car, en respectant le périoste, od l>ermct à Tos de se reproduire (môme après la fin de la croissance), d'où la récidive; d^ailieurs, en Teiilevant on ne risque pas de compromettre la nutrition de Pos.

On se servira de In gouge plate et du maillet pour faire Tablation de la saillie métatarsienne, c'est-à-diic de toute la masse osseuse qui dépasse le niveau de It face interne de l'os.

-contracture musculaire. Aussi, pourrait-on ajouter à ce nivellement osseux des sections tendineuses intéressant les tendons extenseurs «t les abducteurs (abd. oblique, abd. transverse et tendons des interosseux dorsaux et plantaires). M. Poirier insiste sur la nécessité <le sectionner le gros chef interne du pédieux. 11 nous semble également qu'on aurait raison de pratiquer Texcision du sésamoïde externe, -car c est lui qui, en venant se loger entre les têtes des métatarsiens, <létermine la laléro-pulsion en dedans de Textrémité antérieure du premier de ces os.

Résection cunéiforme à base interne du col du métatarsien. — Celte opération a été exécutée pour la première fois, en 1881, par Rever- •<lin (1), puis par Barker (1884).

Résection de la tête du métatarsien. — Elle fut pratiquée par Hueter, en 1870, pour un cas de hallux valgus compliqué d'hy- ^oma suppuré. Ce chirurgien eut bientôt des imitateurs ; Hamilton, Rose, etc., répétèrent la même intervention chez des sujets 4itteints de cette difformité seule ou compliquée d'accidents infectieux (2).

Résection et ténopexie. — UUmann et Weis {Annals of Surgerif^ 1897) coupent le tendon de l'extenseur propre et ils le fixent aux tissus fibreux sur la partie médiane de la première phalange. M. Pierre

^1) Manuel opératoire. — !««• temps: Incision longitudinale sur la face dorsale ■ilu f" métatarsien.

2* temps : Ablation de Vexoslose pour niveler le bord interne du pied,

3« temps : Résection cunéiforme à hase interne du col du métatarsien.

Nous avons fait six fois cette rësection du col avec un excellent résultat fonctionnel.

(2) Pour pratiquer cette opération, il suffit de faire une incision longitudinale au •niveau de la saillie osseuse, de rëcliner les parties molles et de réséquer la tète du métatarsien, soit avec la scie, soit avec la pince coupante.

MM. Ch. Monod, Jala^uier, Duplay {Sem. méd., 1896) conseillent de faire la section oblique de Tos, d'arrière en avant et de dedans en dehors, de manière à «épargner la partie externe de la tête. Dans le cas où, après l'opération, le redressement de Torteil est toujours impossible, M. Ch. Monod recommande de pratiquer, au niveau du l^i* espace interosseux, la section de toutes les parties molles, jusqu'à l'os.

Cette résection oblique de la tête métatarsienne a été faite aussi par G. -Marchant, d'après une observation inédite, qu'il a bien voulu nous communiquer. Dans un •cas, il dut faire la section du tendon extenseur du chef interne dvi pédieux, du tendon de l'abducteur oblique et de l'abducteur transverse.

Larrey et Huguier nous avaient déjà appris que la résection de la tête métatarsienne, dans les cas de luxation irréductible, n'avait aucune conséquence fâcheuse pour la marche. Riedel {Centralbl. fur C/iir., 1886) ne pense pas de même ; il ne recommande cette intervention que dans les cas de pieds plats, pour lesquels il se contente de niveler l'exostose et de réséquer la base de la U* phalange. HolTa approuve de tout point la manière de faire de Riedel ; pour lui, l'ablation de la tête <lu métatarsien donne lieu à la production d'un pied plat, infirmité qu'il faut à tout prix éviter.

Pour aborder cette tête métatarsienne, Fowler est le seul qui ait recours à Vinvision externe; de plus, et dans le but de prévenir les récidives, il institue un traitement orthopédique post-opératoire assez compliqué ; entre autres recommandations, il insiste sur la nécessité de porter des chaussures munies d'un compartiment spécial destiné à loger le gros orteil.

Delbet, dans une observation récente, fit la ténopexie latérale et non dorsale [Société de chirurgie, 1896) (1).

Transplanlalion tendineuse. — Kmerich (Wiener med, y W'ochenschr„ 1" déc. 1894) a pratiqué la transposition du tendon du long fléchisseur sur le tendon de Textenseur.

Haliux varas [CUnodactylie interne du gros orteit). — OIUdéviation est très rare. C'esl le <• |)igeon toc » de» Anglais (orteil d«pigeon). D'après HolTa, elle s'observerait chez les individus porteurs d'un pied bot, d'un pied plat, d'un genu valgura, ou bien encon% chez les gens dépourvus de péroné. R. Wittelshofer a rapporté un cas d'hallux varus congénital, compliqué d'iuie hypertrophie du gros orteil.

Pour réduire cette déviation, Hofla conseille de fixer Torteil dans une bonne position, c'est-à-dire en rectitude, au moyen debandelettes adhésives prenant un point d'appui sur les orteils voisins. Il nous semble que ce traitement peut (^tre insuffisant et que l'intervention sanglante, en commençant par la ténotomie, serait parfois* nécessaire. Aussi Nicoladoni fit ^leiix fois la résection de la t^tométatarsienne (2;.

Déviations latérales du petit orteil. — Clinodactyiie iniernr acquise. — Au niveau du petit orteil, il existe des déviations analogues à celles que nous venons île décrire pour le gros orteil (3).

(1) n ouvrit l'articulalion cl fît une résection parlieUe pour remettre la phalange dans Taxe; mais la réduction ne se maintenait pas; Tirréductibilité était due au tendon extenseur du gros orteil, qui déviait Torteil en dehors. M. Pierre Delbet ramena le tendon à la partie interne du métatarsien, et le fîxa en ce point, en lui constituant une sorte de gaine avec le périoste et le li^su fîbreux voisins. La réduction fut, dès lors, parfaite.

Paul Reynier conseille de sectionner, au cours de la résection de la tète métatarsienne, les insertions des abducteurs biblique et transverse. Chez Tenfant. il juge la ténotomie du tendon extenseur souvent nécessaii*e ; chez Tadultc, il fait l\>stéotomie rcctilignc ou cunéiforme, suivant les cas.

M. Rémy a soin d'arrondir la surface de section du F^ métatarsien dans Tintention d'obtenir une néarthrose. Ilamilton a également recherché cette néarthrose, tandis que M. Ch. Monod recherche l'ankylosc osseuse et. à cet effet, il prend la précaution de gratter la facette articulaire de la phalange.

Quoi qu'il en soit, parmi les différentes méthodes opératoires proposées, la résection cunéiforme du col métatarsien, combinée âTablation de Texostose, semble être 1» méthode de choix, si Ton s'en rapporte aux vingt observations réunies parQuévédo.

Des communications faites à la Société de chirurgie (26 février 1896), il résulteque tous les cas ne se ressemblent pas : il faudra donc commencer par le traitement orthopédique, puis, si celui-ci est insuffîsant, niveler l'exostose, et faire soit l'ostéotomie du col, soit la résection de la tête, suivie de la ténotomie ou de la ténopexie, suivant les obstacles à la réduction, et suivant la manière dont celle-ci est maintenue.

Le traitement des complications infectieuses (hygroma suppuré, arUirite metatarso-phalangienne, etc.) ne donne lieu A aucune indication spéciale. Signalons cependant un fait rapporté par Lafourcade et dans lequel M. Chaput fut obligé dc pratiqucr la résection de l'articulation métatarso-phalangiennc, dans le but de cornl)attre une arthrite suppurée de cette articulation.

(2) Cité par Kirsh (Centralbl. fur Chir., 1897).

(.'{) Chez un malade observé â la consultation chirurgicale de l'hôpital de la PiMé-^

La clinodactylio interne du petit ortoil exige la même thérapeiilique que celle décrite à propos de Thallux valgus. Toutefois, on pourrait commencer par niveler la tête métatarsienne; puis si, Texostose enlevée, la réduction n'est pas possible, on fera la résection cunéiforme du col de la tête du 5^ métatarsien.

Scharlaw (1), à propos d'un cas de déviation interne du petit orteil compliqué d'hallux valgus, pratiqua la ténotomie sous-cutanée de tous les tendons extenseurs et réséqua les t^tes du 1" et du 5* métatarsien. Cette interN'ention fut couronnée de succès. Mais 1?» guérison aurait pu être obtenue à moins <le frais (2).

Clinodaclylie externe acquise, — J'ai observé une fois la déviation en valgus du petit orteil; il est vrai qu'il s'agissait là, non d'un cas spontané, mais d'un fait pathologique, car la dittbrmilé s'était produite à la suite d'un grattiige de la tête du 5*^ métatarsien pour ostéite tubercul(Mise; chez ce malade, outre le valgus du petit orteil, il existait en même temps un certain degré d'hyperextension. La déviation n'était cependant pa^ assez marquée pour être traitée.

Déviations latérales des 2% 3% et 4^ orteils. — Les dévialions très marquées et isolées de ces orteils sont assez rares. Souvent,, en effet, quand elles existent, elles accompagnent les déviations du i^*" ou du 5*. Toutefois, nous avons, chez deux sujets, observé la déviation combinée du •i'' (»l du 3*^ ort(Ml, de telle sorte que, entre Ivs deux, existait un espace losangique; le 2" orteil étant en dévialion externe et le 3" en déviation interne. De plus, les deux orteil» déviés étaient sur un plan antérieur à celui des orteils voisins, et une légère palmure les réunissait à leur base. Dans un cas, le gros orteil

l'extrémité antérieure du 5<^ métatarsien formait une saiUie très considérable en dehors et se trouvait beaucoup plus écartée de son voisin qu^à Tétat normal. Sur c*ette saillie existait une ulcération fongueuse qui suppurait depuis trois mois. Le 5" orteil était fortement incliné en dedans et venait comprimer le 4« orteil qui afTectait la forme dite « en radis m. Quant au Z^ orteil, il offrait également une direction vicieuse, il était dévié fortement en dedans. Nicoladoni et Hlum ont déjà rapporté des cas semblables.

Toutes ces difformités, sauf lulcération, existaient pareillement sur Tautre pied ^e cet individu. La marche s'effectuait avec beaucoup de peine, surtout à cause de la plaie dont nous avons parlé, et que la malpropreté du malade ctmtribuait à entretenir.

(1) Voy. aussi Rose, Med. Record, NeAv-York, 1874. p. *iH(). — Voy. aussi Seoeh, thèse de Paris, 1869, p. 88.

(2) Dan» un cas que nous venons encore d'observer, le ffros orteil dévié en dehorn était placé au-dessous des deux orteils voisins; d'autre part, le petit orteil était dévié en dedans et s'était placé sous le 4« orteil; dans ces conditions, les trois orteils du milieu étaient sus-jacents aux orteils chefs de file.

Nous avons constaté aussi, sur un sujet de l'École pratique, une atrophie avec déviation interne du petit orteil. Celui-ci, tout d'abord, naissait très en arrière de la ligne d'origine des autres orteils. De plus, il avait la forme d'un boudin, et il était en rapport avec la face dorsale du 4^ orteil. La même lésion s'observait à droite et à gauche. Les autres orteils n'étaient pas déviés, c'est pourquoi la lésion nous a paru être congénitale. Quand on cherchait à réduire la déviation, on notait une tension très marquée du tendon extenseur propre et d'un petit tendon de rappel placé le long du bord interne du pied et venant du court péronier latéral.

présentait un léger degré de déviation externe. Il semblait que ces 5' et 3" orteils avaient été trop longs et que la bottine les avait repoussés en arrière, d'où leur forme et l'espace losangique intermé- •iiiaire. Si cette déviation était gênante, une résection orthopédique 41U niveau des articulations phalangiennes déformées serait suffisante pour faire disparaître la malformation.

Quant au 4* orteil, nous n'avons constaté que sa déviation latérale •en dedans, dans un cas de clinodactylie interne du petit orteil ; mais cette difformité n'était pas suffisamment grave pour nécessiter une intervention. Citons enfin la déviation du gros orteil en dehors el celle du 2* orteil en dedans, les deux doigts se croisant « en ciseaux » •ou « en croix ».

Déviation en coap de vent de tous les orteils. — Clinodactylie totale {interne ou externe). — Le plus souvent elle se fait en •dehors. Elle est souvent symétrique et s'accompagne de lésions -semblables à la main. C'est du rhumatisme déformant. Barjon, dans ^a thèse (Lyon, 1897), en a donné une. excellente étude clinique et radiographique. Ces lésions sont peut-être d'origine nerveuse, soit périphérique (1), soit centrale. Rappelons que Feindel (2) a signalé la •déviation des doigts « en coup de vent » vers le bord interne de la main à la suite d'une lésion du nerf cubital, et la rétraction de l'aponévrose palmaire.

Déviations des orteils dans le sens antéro-postériear. — •Ces déviations sont les suivantes : 1** les déviations dorsales (orteil

antecurvatum) ; 2° l'orteil en griffe dorsale ou gampsodaclylie ; 3"* les déviations plantaires qui comprennent : l'orteil en griffe, l'orteil en marteau.

A. Déviations en avant ou dorsales {orteil antecurvatum).

vi^ ^n« un 1** Déviations totales de t orteil. —

rifir. 306. — Hallux recurvu-

tuni Andersoii). Toutes les trois phalanges sont déviées

en avant ici. C'est ce (|ue Ton observe dans certains hallux varus acquis ou congénitaux. C'est le « hallux Tecurvatum d'Anderson» (fig. 300).

La ténotomie est le traitement ultime quand les appareils orthopédiques sont impuissants. On note beaucoup plus souvent le chevau- -chementen avant du 2* orteil sur le l'^ou vice-versa, ce qui est cau8<*" d'ongle incarné, sur le bord externe du gros orteil. Un petit appareil orthopédique rectifierait facilement celte difformité.

2<» Gampsodactylie (déviation en grille dorsale). — 11 s'agit d'une -4léviation en griffe dorsale avec hyperextension plus ou moins marquée

(1) F. Barjo>', La radiographie appliquée à rétude des arthropalhies déformantes. Les trois phases articulaire, névropathiquc ctmyélopathiquc du syndrome rhumatismal défornianl (thèse de Lyon, \S9»]. Paris, J.-B. Baillière.

(2) Feindei., Rev. de neurologie, 1896, p. 538.

de la 1** phalange, les '2^ et3« phalanges sont tantôt étendues, tantôt fléchies; les tendons extenseurs font une saillie visible et palpable sous la peau (1). Quelquefois le tendon est tellement rétracté que la flexion est impossible. Les articulations phalangiennes sont saines. Tantôt les extrémités des orteils touchent le sol, tantôt ils ne portent pluset le malade marche sur les tôles métatarsiennes, ce qui provoque des douleurs insupportables. Cette déformation siège soit sur tous les orteils des deux pieds, soit sur un orteil isolé. Ce qui différencie la gampsodactylie de Torteilen marteau, c'est qu'ici Tarticulation est saine; il n*y a ni subluxations ni ankylose. La distinction n'a pas toujours été faite et dans la thèse de Cohen, sur l'orteil en marteau, il y a des observations de gampsodactylie. Mais les deux lésions peuvent exister chez le môme sujet.

Cette difformité est congénitale ou acquise. Congénitale, elle est associée souvent à d'autres affections du pied, pied bot ou poiydaciylie. Les rétractions cicatricielles de la peau expliquent certains cas traumatiques.

Pour expliquer la palhogénie de la rétraction non traumatique des tendons extenseurs, bien des hypothèses ont été faites. On invoque le rhumatisme, la paralysie des interosseux et des fléchisseurs(Duchenne^ lie Boulogne), certains cas de paralysie infantile (Kirmisson), une brièveté des tendons extenseurs par anomalie de développement (Brissaud), une lésion nerveuse périphérique ou centrale. A notre iivis la cambrure du pied aurait peut-être de Timportance en déviant la direction des tendons extenseurs. Le pronostic varie suivant le degré de la difformité ; dans les cas (extrêmes il se forme des cors au niveau des têtes métatarsiennes.

Quant au Irailemeni, Duchenne électrisait les interosseux. Lr massage, des appareils or- ^

thopédiqucs suffisent pour les cas légers; dans les cas graves, il faut sectionner les tendons extenseurs (Boyer, Jarjavay, Reclus).

B. Déviations plantaires. — 1" Dans V orteil en griffe plantaire (ou hallux flexus phalango-phalangi' niendc Anderson) (fig. 307),

tout Torteil décrit une courbe régulière à roncavité inférieure, sans coudure en un point comme dans Torteil en marteau. Cette griffe plantaire s'observe au cours des paralysies infantiles, hémiplégies, et

(1) Kirmisson, Ucnvcrsement des orteils sur leur face dorsale par hyperextension et rétraction du lendon extenseur {Soc.de chirurgie^ 7 mai 18M\ — Samouillovitch, Gampsodactylie (tlièse de Paris, IHPfi).

rig. 307. — Hallux flcxus phalango-phalanjçiiiicn (lu gros orteil (Anderson).

1198 PL. HAUCLilHE. - <:HlRUR<ilE DES MEMBRES.

«le cerlaiiics myriiliîs (UIjuk, maux piiiforaiits . Elle piiuL élie cunp-niUilc, c'esl. l'orteil prcnaiil. Le rhumatisme iléforniiint provoiiiic |ilnldl lies di'^viitlioiis laléralcs et plaiilaJres. Nous «vous oI'S«tvil'exaf^rittion de Ion^ut;iir ilt; deux orlciia, '2' et 3" ; ils se iin-ttciil en }^rilT<- |ilantairc «-ii liiissanl entre eux im espace lusaiiKi(|Uf-.

2" Orlfil en marteau (orteil on cou île «"ygiiej- — La lirviatioii esl 4;aracliîri9iîc par la lloxion |Mrrmanrntc de la )ilialangine sur la phalange. Ci'ltc lésion siè^ gcnéralemeiil sur le '!" orteil surtout, nioins wiuvciit sur le 3* ou le (• orteil : elle fHt souvimt synH^lri(]iie.

\a phalange est eu extension ou <-n liy[>crexti-nsion li'gère ; la plia-

laiigineesl lli'chie à aii^flc pre<i|

ili-oit cl se troiivi- subliixiV sou>; la phalaugi-. La phalarigetto peut 1*1 ri- l'ii continuité din-i'lo avec lu phalangine; ou bien, lin l'ait de la [)rcssioit,cll'- se ■lévii'. soit en haul, soil en lias.

La direction de l'orteil est donc en Z ou en IjaTonnetIc si la phalangette se porte en haut ; en griffe ou en C si elle se porte i-n bas; en cou de eygne(fig. ;t08), si elle ronlinue la direction do lii pbalan- Kine{r;.

L'orteil en marteau n-slr

pendant qucli|ue temps une

î!i\r'""luimHÎil'/r"ien-s*lii'rMI.'m^^^ ^'^'fo''™^'''*'' purc '"t simple.

svri-usr. sans doulen r. Mais celli'-ci

est peu à peu engendrée (>ar

l'apparition d'nti dinillon >ur la saillie de l'articulation phalango-

|>halanginienne. .\n-dessoiis de ce cor se forme une bourse séreuse.

Li» pressiiin conlinuelle irrite cette lioui-se séreuse et occasionnr

une douleur iiiloléraiilc sous la moindre |>ression. L'extrt'-mili- di-

l'orteil e<l également comprimée; l'ongle, |iars<in bord libre ou [Kir

> trouve comprimé contre la semelle, d'où une irri-

sous-unguèalc et un durillon plantaire au soniincl

(^•Ile-ci s'étale en massue et l'ongle esltrirs court.

ikylose pbalango-plialunginienne se développe, la

iclible ; la bourse st'reuse s'enilammc, elle s'iiifeele

sa face convexe, s lation unguéale el de la pbalangelle.

l'eu à peu lai ^léviation esl irréd

11' .lu jHitnf île i-iiE anutomo-itxthulogUfae, il suflU de signaler le durillon. I* liourstf sorruoc sou'-jaconlf, la M'ii'ro^c dus lisnuii pûrjirticulairei et ratikyliMV '«lea i<ublu\alinnTi df la |ilialiin)nnc sdus la iilialan^. CV»t une ankylose noa osieuiie iDiii* |ii^ri|ilivri.)u« duo d la rvtruolion des Iii;ainent8 latéraux. Les rclractions lendiueusi-A. \ff. atn>|iliit;!i niusciilairi;» sont SL'cxndaires. Le ligament «nlvrieur ckI rélracU-. Dluni ■idnicl la iiévril<> Ae* nrrfs oi>l1nlLTau\. L'articulation plialaiipiioptidlaniiollumic e<\ un |>i>u a nkyl. !■•,:',>.

^Isuppureet rinfccf ion gagne la cavitéarliculaire ;ccîtlearth ritcsuppurée caractérise ce que, Dubrueil a appelé le « mal dorsal des orleils ».

L'étiologie est très courte, la déviation est ou congénitale ou acquise. On l'observe aussi soit chez les pieds creux, soit chez les pieds plats.; dans ce cas, la déviation est peut-être due à ce fait que le tendon fléchisseur est devenu trop court (1).

Le diagnostic est facile en général. Le vrai orteil en marteau se distinguera:: 1** de Y orteil en griffe qui accompagne le pied creux et ipie Ton corrige en relevant Tavanl-pied ; 2° du renversement des ^}rteils sur leur face dorsale par hyperextension et rétraction du iendon extenseur que Ton corrige par la ténotomie de celui-ci. Dans la section des tendons extenseurs, l'orteil s*abaisse en totalité.

D'autre part il faut savoir que la déformation peut être simulée ou provoquée chez des conscrits (Emery-Desbrousse, Paulet, etc.) (2).

Le pronostic est sérieux, car la marche peut être très gênée, surtout s'il se forme un durillon phalangettien ou plantaire.

Traitement. — Pour peu (jue la prédisposition soit évidente, le sujet, au point de vue préventif, devra porter une chaussure large. Les palliatifs orthopédiques (isolateurs) sont bien assujétissants. Comme iraitement curatif, Tincision des ligaments et des tissus fibreux périar- (irulaires et des tendons extenseurs, et celle des tendons fléchisseurs, ^lonnent peu de résultats.

Pendant longtemps on n'eut d'aiitn! ressource que l'amputation de l^orteil. Anderson et W. Adam préconisèrent la résection des extré-

(^\) Bbrobr, Kikmissox, Soc. de c/iir., IKsfi et 1893.

Pour expliquer Torteil en marteau. les théories palhogeniques sonl nombreuses. Pour Lancereaux, il s'u;fil du rhuma.Usme chronique ; pour quelques sauteurs, la paralysie des muxcles interosseux provoque cette déviation. Mais <|ucHe serait en l'espèce la cause de cette paralysie ?I^s causes mécaniques souvent invoquées, c'est la compression transversale du pied et la compression antéro-pos* tt<$rieure. Comme c'est le 2» orteil qui à Tétat morbide déborde des autres, cette ^compression antéro postérieure repousse l'orteil en bas. Mais la déviation peut •^Ire congénitale et survenir même chez des sujets qui ne portent pas ds chaussures. "On a invoque la contracture des fléchisseurs, des extenseurs. M. Blum pense que t*orteiI est dévié par la chaussure, un cor se forme, puis une bourse séreuse; Tirritation de celle-ci provoque une ilexion à. angle droit de Tarticulation phalanginophalangienne. Cohen pense qu'il faut chercher la cause première dans une malforjnàtion du squelette du pied, malformation peu apparente chez l'enfant, mais qui li'accentue plus tard de plus en plus. Cette malformation congénitale serait osseuse . 4)u ligamenteuse. Annequin et Fhocas admettent une irritation du cartilage épiphysaire des phalanges, d'où rallongement d'abord puis la flexion du doigt. Pour ■ Félizet, la lésion osseuse est primitive et les lésions des parties molles sont consé- 4;utives. D. Mollière (de Lyon) admetf^iit un abaissement de la tôte des métatarsiens; cet abaissement résulte lui-même de lu larité exagérée des ligaments intermétaiarsiens, laxité d'origine congénitale. Cette idée rappelle un peu ce que nous «vous étudié à propos de la métatarsalgie.

(2) Ces simulateurs maintiennent pendant longtemps l'orteil en flexion forcée par fm bandage ; ou bien ils sectionnent le tendon extenseur ou bien encore ils se font vne plaie de la face plantaire et ils la laissent cicatriser en flexion et la cicatrice -ne rétracte (Emery Df^sbrousse, Recueil de mémoires de médecine mililairet 1879U C'est là en somme un orteil en marteau svmptomatique.

mités arliculaircs. Vemeuil, rilé par Ricard, fitrostéotomie; Terrier (i; régularisa la méthode proposée par Barette et fil la résection cunéiforme dorsale, avec ablation du durillon et de sa bourse séreuse. Si la déviation est 1res marquée et eomi)li(piée de suppuration articulaire, de déformation de l'orteil, autant enlever celui-ci. Marc Sée faii l'ostéotomie sur le corps de la |)halan^e de façon à laissera Tarticulation toute sa mobilité au lieu de la voir se souder après la résection. M. Berger fait porter la résection seulement sur la 2* phalange, après incision longitudinale des téguments. La résection cunéiforme nous a donné souvent d'excellents résultats (2).

Nous étudierons successivement: 1* les difformités consécutives à la maladie de Utile ; 2*» les difformités consécutiues à la rigidité spasmodique, au tabès spasmodique, à Vhémiplégie cérébrale infantile double] 3° les difformités consécutives aux myélites ; 4** les difformités consécutives à ta paralysie infantile massive ; viendra ensuite le traitement mécanothérapique et orthopédique des hémiplégiques,

I. DifTormUés consécutives à la maladie de Little. — L(* syndrome de Little est une rigidité spasmodique des muscles atteignant surtout les membres inférieurs ou les quatre membres avec prédominanc(* aux membres inférieurs (3) . Elle est d'origine congénitale ou développée dans les premières années de la vi«» et susceptible d'amélioration.

Le symptôme dominant, c'est donc la contracture. Elle est généralisée ou partielle, c'est-à-dire localisée aux membres inférieurs surtout, où <»lle frappe tout particulièrement les muscles fléchisseurs et adducteurs.

De cette contracture résulte un équinisme simple ou compliqué de varus ou de valgus. Les jambes sont fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin, elles sont en adduction forcée et en rotation interne avec un entre-croisement presque caractéristique. 11 faut noter en outre fréquemment de la cyphos**, du stral)isme et des troubles du langage articulé, etc.

;i) Voy. BuU. de la Soc. de chir., 1N87, 18S8 et 1893.

(2) a. Orleil à ressort. — Il a élé signalé pour le g^ros orteil par Salardi {Archivio di Ortopedia^ 1885. p. 177^, et Walther. Son histoire est la même que celle du doi|ct 4 ressort. Voy. aussi Parona. .Vrliculations à ressort [BoU. délie «c. med. di BolttgjiM,

I). Anki/lose mélacarpo-phalangienne . — Nous l'avons observée au niveau du pros orteil. C'était un reliquat d'arthrite blcnnorragique. On conçoit combien la marche était gênée. Le malade ne voulut pas accepter la résection dont M. Delorme a précisé les indications [Gazette des hôp.^ 26 avril 1892). Pour les lésions des ongles, onyxis, exostoses sous-unguéales, etc., voy. Traité de chirurgie clinique, t. II. Signalons simplement Tarthrite métalai*so-phalangienne chez les goutteux et sa complication fistuleusc entretenue par les tophi.

:3) Les synonymes sont nombreux : tabcs dorsal spasmodique (Charcot), rigidité spasmodique congénitale (Marfan;, paralysie spinale spasmodique de l'enfance, paralysie spasmodique cérébrale, diplégic cérébrale, etc.

Les réflexes sont exagérés, réflexes tendineux du tendon rotulien et du tendon d*Achille, réflexe du gros orteil (signe de Babinski). La trépidation épileploïdc est un signe constant.

La paralysie, Tatrophie musculaire, les troubles sphinctériens (sphincter de la vessie), Thypothermie sont fréquents.

Les troubles intellectuels sont nuls (forme spinale) ou assez marqués (forme cérébro-spinale), et ils varient depuis le simple relard intellectuel jusqu'à Tidiotie complète.

L'athétose, les convulsions son tassez fréquentes. La caractéristique de la maladie réside surtout dans les difformités qu'elle occasionne. La raideur du tronc et des membres est plus ou moins accentuée. Le corps peut former toute une tige rigide que Ton déplace d'une seule pièce. Les coudes sont à angle droit et serrés contre le corps, les avant-bras et les mains demi-fléchis, les doigts repliés dans la paume de la main, le pouce parfois en abduction. La main bote est fréquente.

Les membres inférieurs, où la raideur existe toujours avec une prédominance marquée, ont une attitude typique. Les cuisses sont légèrement fléchies sur le bassin et fortement accolées en rotation interne ; les genoux frottent Tun contre lautre. Les jambes sont un peu fléchies et entre-croisées. L'équinisme est la règle, très souvent associé au varus. La rotation interne du pied et le pied creux sont aussi fréquents. Les orteils sont en flexion forcée.

Les mouvements spontanés sont maladroits, ataxiques. Le malade étant assis, se tient la tôle fléchie sur la poitrine et enfoncée dans les épaules. La station debout peut être impossible à cause deTéquinisme et de Tentre-croisement des jambes. Quand Tenfant peut marcher, <3'est soutenu sous les aisselles, il marche sur la pointe des pieds ; il progresse en se balançant; il ne peut faire une volte-face; notons encore Tensellure lombaire et la contracture des pelvi-trochantériens.

Certaines formes très limitées de la paralysie s[)asmodique siègent uniquement au niveau du pied ; c'est un pied bot équin qui passe souvent inaperçu à la naissance par suite d'un examen insuffisant ; peu à peu cet équin se transforme en équin varus irréductible.

Les lésions cérébrales sont de natures diverses etl'on note des porencéphalies vraies, pseudo-porencé[)halies, méningo-encéphalite, anomalies des circonvolutions, hémorragies méningées, le mauvais développement du cordon pyramidal.

Ces difl'érentes lésions sont provoquées par un accouchement avant terme et laborieux, par des infections et des intoxications fœtales et maternelles diverses.

La maladie de Little se présente sous des formes très diverses. La plus bénigne se réduit à la simple contracture des membres inférieurs, sans paralysie, ni athétose, ni chorée, et surtout sans phénomènes cérébraux ; elle tend h la régression et la guérison est possible. C'est la variété que Little appelle spinale et à laquelle quelques auteurs

Traité db griruroib. X. -* 76

réservent le nom de maladie de Litile. Par contre, la forme cérébrospinale de Litile avec ses généralisations et ses complications de paralysie, de troubles intellectuels, est choréo-athétosique, elle est peu susceptible d'amélioration. Elle laisse lenfant dans un état d'idiotie complète et dans l'impossibilité absolue de se servir de ses membres. Entre ces deux extrêmes, il existe tous les intermédiaires. Ce qui esl curieux, c'est que souvent la rigidité tend à disparaître de haut en bas, quand elle tend à s'améliorer ; il n'en est pas toujours ainsi cependant (Déjerine) (1).

Nous renvoyons au Trailé de médecine de Brouardel pour le diagnostic avec l'hémiplégie spasmodique commune, la sclérose en plaques, la maladie de Thomsen, la paralysie spasmodique familiale, la maladie de Friedreich, les compressions médullaires, les myélites transverses, la chorée, Tathélhose, les élats spasmodiques réflexes, la rigidité spasmodique hystérique, etc.

Traitement. — Le traitement médical est peu efficace. En général, c'est le traitement spécifique si on soupçonne l'hérédo-syphilis, ou encore le bromure de potassium pour calmer l'éréthisme nerveux [Alfred Fournier, Gilles de la Tourctte (2)]. Bourne ville a recommandé le traitement médico-pédagogique.

Traitement chirurgical et orthopédique. — On employa tout d'abord des appareils orthopédiques (Andry) et des exercices gymnastiques (Little).

Puis vinrent les traitements sanglants et surtout la ténotomie des adducteurs, du triceps [Little, Adams, de Saint-Germain, Bradford, Rupprecht, Terrillon, Redard, Hoffa, Lorenz, Lebrun (3), Vincent (4), Girard, Kitz, Nové-Josserand (5), etc.]. Eulenburg essaie les transplantations tendineuses déjà pratiquées pour les déformations par paralysie infantile. Ollier fait l'astragalectomie pour remédier à Téquinisme du pied.

Opérations sanglantes portant sur les tendons, les muscles, les NERFS. — En somme, il faut rectifier les attitudes vicieuses consécutives aux contractures et ces attitudes sont les suivantes :

A. Membre inférieur. — a. Adduction des cuisses pouvant aller jusqu'à l'entre-croisement.

6. Contracture des fléchisseurs. Elle est, en général, très légère ; elle ne provoque pas la flexion du tronc,

c. Contracture des abducteurs de la cuisse. Elle est très rare.

d. Genu valguni par contracture du triceps fémoral.

(1) Dbjbrinr, m thèse Amirux, AfTections spasmo-paraly tiques dalanl de l'enfance, thèse Paris, 1899.

^2) Gilles db la Tourbttb, Pathogi^nie et traitement des pieds bots (Semaine méd.^ '29 décembre 1896).

(3) Lburun, Rev, des mal. de Venfance^ 1898.

(4) Voy. La Bonnardibrb, Rev. orlhopéd.^ 1896, n^ 6,

(5) Ollibr et NovB-Jo8SBRANi>, m thèse Popoff, Lyon, 1899,

e. Déviations du pied en équin direct ou en équin valgus.

B. Membre supérieur. — Ce sont ici des attitudes de flexion, surtout flexion forcée de la main, de Tavant-bras, contracture des muscles de Tépaule; elles sont, en général, bien moins marquées et plus faciles à rectiCcr que les attitudes vicieuses du membre inférieur.

Ces différentes contractures musculaires se compliquent de déformations osseuses, de rétractions fîbreuses, aponévrotiques et tendineuses.

Charcot, Gowers et Gilles, de la Tourelte conseillaient d'attendre que la contracture ait disparu et de faire suivre le traitement médical bromure ou ioduré. Avec Redard (1) nous pensons qu'on doit agir de bonne heure. On fera Téducation méthodique des membres inférieurs en se servant des difl'érenls chariots orthopédiques comme adjuvant pour la marche.

Pour corriger Véquinisme du pied, la ténotomie du tendon d'Achille, Taponévrotomie plantaire, sont indiquées. Lorenz conseille de placer ensuite le pied en hypercorrcction. L'astragalectomie sera faite si elle est nécessaire (OUier).

Pour corriger la flexion du genou, la ténotomie du tendon de la patte d'oie se fait à ciel ouvert près de son insertion. Il en est de même pour le tendon du biceps; le tendon devra être sectionné sur une longueur de 2 à 3 centimètres.

Pour lutter contre Vadduclion, on sectionnera les muscles adducteurs près de leur insertion supérieure et à ciel ouvert. La section du nerf obturateur aurait donné de bons résultats à Lorenz et à Chipault.

La transplantation tendineuse a été faite par Sonnenburg sur le conseil d'Eulenburg pour corriger un varus équin. 11 sutura un fragment du tendon d'Achille ou tendons des péroniers. La dévialion fut corrigée en grande partie. Wallenstein et Cadivilla (2), en 1899, fit cette opération avec un succès thérapeutique notable.

Étant données les lésions crâniennes observées (microcéphalie, asymétrie, aplatissement, dépression), des interventions crâniennes ont été tentées par SpiUer, Brillanl, etc ; elles n'ont rien donné, car on se trouve en présence de lésions corticales multiples encore incomplètement définies et auxquelles le chirurgien ne peut remédier.

Le redressement forcé, voilà le traitement de bien des déviations consécutives à la maladie de Little ; il pourrait peut-être suffire s'il était très précoce. Après chaque séance, on maintient le résultat par l'application d'un appareil plâtré.

Quand le redressement est suffisant, il faudra masser les muscles, les électriser, mobiliser les articulations. 11 faut provoquer des mou-

(1) Rbdard et Bezançon, Congrès de chirurgie, 1898, et m thèse Roux, Paris, 1899.

(2) Cadivilla, Archivio di Ortopedia, 1900, p. 41.

1204 PL. MAUCLAIRE. — CHIRURGIE DES MEMBki!.^.

vements d exlension et d'abduction de la cuisse, masser Tarlicula- I

tion du genou et celle du pied.

Pour favoriser la marche, le sujet sera muni d appareils ambulatoires, chariots à béquille ; chaussures, appareils orthopédiques pour lutter contre la flexion, Tadduction, la rotation des membres inférieurs [Marfan (1), Eug. Vincent (2), Lebrun (3)], et « rééduquer » les muscles. L'électrisation sera très modérée afin de ne pas faire reparaître la contracture. Grepinet (4) môme la rejette complètement. C'est une question de patience de la part du chirurgien, des parents et du malade. Malheureusement l'état intellectuel de celui-ci est parfois très diminué; quand il est presque nul, on est tenté de renoncer à tout traitement orthopédique (5).

II. DifTormités consécutives : P à la rigidilé spasmodique;2^ au tabès spasmodique ; 3° à Y hémiplégie cérébrale infanlile double. — .Ce sont des contractures en flexion, en extension, qui ont beaucoup de points de contact avec les difl*ormités de la maladie de Little. D'une manière générale, le traitement sera donc le même; ses résultats sont assez incertains, car les difl*érenfes maladies spasmodiques n*ont pas, comme la maladie de Little, une faible tendance à l'amélioration spontanée.

III. DifTormités consécutives aux myélites (Jabes dorsaiisei syringomyélie, etc.). — Ce sont surtout dos relâchements articulaires que l'on observe : cubitus laxus en dedans ou en dehors, relâchement de l'articulation de l'épaule, flexion exagérée de la hanche; genu recurvalum, en valgus ou varus, pied valgus, hallux valgus, etc.

On essaiera, comme palliatif, le redressement forcé, les appareils orthopédiques. On pourra ensuite, en cas d'insuffisance, tenter le* ténotomies, les myotomies, l'arthrodèse, exceptionnellement la résection ou l'amputation (J. Wolff", Czerny, Sokoloff") (voy. t. III, art. Arthropaihies nerveuses).

IV. DifTormités des membres à la suite de paralysie h fantile massive. — Quand la paralysie siège et reste permanent ze sur tout un membre, c(»lui-ci devient un vrai membre de polichinelles^^.

(1) Marfa^t, in France médicale, 13 septembre 1895.

(2) ViKCBNT, in thèse de La Bonnariukrb, Lyon, 1896.

(3) Ledrun, in Congrès de chirurgie, 1897.

(4) Grepinet, Maladie de Little, thèse Paris, 1899.

(5) Nous renvoyons au Traité de médecine de Brouardel pour les difformités p -«jr contracture hystérique : constriction de la mâchoire, scoliose, coxalgie, pied h^m^mt^ gonalgie, etc. Ce sont des difTormitt^s transitoires comportant un traitement tc=:=3u( d'abord surtout psychique, quoique à la longue des lésions articulaires et c — les rétractions libro-tendineuses i^Charcot) puissent survenir, comme nous Vtivczi^ns constaté pour un pied bot varus équin hystérique. Charcot et Terrillon ont insa ^té sur le traitement de ces rétractions fibro-tendineuses au cours des contractiA. wi spasmodiques Iiystériiiues {Nouvelle Iconographie de la Salpétriêre^ t» I).

Si les extenseurs et les fléchisseurs sont également paralysés, les articulations restent mobih^s. D'une manière générale on recommandera tout d'abord d'essayer les grands appareils orthopédiques. L'arthrodèse peut-elle améliorer l'état du malade dans ces cas de paralysie massive do tout un membre? Nous avons disséqué tout un membre inférieur ayant été atteint autrefois de paralysie infantile, il n'y avait plus de muscle, toutes les parties molles étaient représentées par de la graisse, Tos était peu épais, mais très résistant. Or, malgré ces lésions, grâce à Tarthrodèse, le membre devient un bon pilon, car il faut noter avec Bothezat que sur les 1 10 cas d'arthrodèse publiés jusque maintenant, il y en a 103 pour le membre inférieur.

a. La luxation paralytique de r épaule est souvent considérée comme une luxation congénitale, les mouvements articulaires de Tépaule sont incomplets, irréguliers, sans précision, le bras est ballant ou en adduction; la paralysie est disséminée sans ordre ou totale, elle est due à une lésion de la moelle, le faisceau supérieur du trapèze innervé par le spinal est conservé (Kirmisson) ou bien la paralysie correspond h la distribution du circonflexe du radial, etc., ce qui indique une élongation ou une rupture du plexus brachial (1). Elle porte le plus souvent sur les muscles suspenseurs et rotateurs <le l'épaule.

Le traitement comporte rélectrisalion des muscles ; le port "d'appareils orthopédiques. L'arthrodèse a été tentée par Albert, Schûler, Heinecke, Karewski('2), JuliusWolff'(3) avait recherché Tankylose par une arthrorraphie qui donna une amélioration. Bothezat {Presse médicale^ 1901 j fait remarquer avec raison que l'arthrodèse scapulo-humérale n'est indicjuée que si les muscles de l'omoplate, du coude, de la main sont en grande partie intacts. Schussler et Frœlich (4) préfèrent les appareils orthopédiques.

/). Les luxations paralytiques du coude et du poignet sont rares et l'articulation reste rarement ballante, elle se fixe en une position donnée. Karewski a recommandé pour ces cas l'arthrodèse (5).

c. A la hanche, du fait de la paralysie des muscles antéro-in ternes, les muscles entraînent le membre en déviation externe et en légère abduction et flexion, la télé fémorale fait en avant une légère saillie, dans le triangle de Scarpa ; la hanche est un peu ballante. C'est « la hanche bote ou coxo'bot » de Lannelongue (0) (de Bordeaux). Le pied

(1) Voy. DuvAL et Guillain, Paralysie» radiculaires, 1901.

(2) Karewski, Berlin, klin. Wochensrhrift, 1895. p. 38.

1.3) Julius Woi.FK, Berlin, klin. Wochenschrift, 1886 et 1889. Arthrorraphie par chondreciomie, capsuK^ctomie et suture humi*ro-(rIéiioïdienne.

;i) FncKLicii, Kpaule ballante {Itevuedes maladies de Venfance, février 1899).

(ô'i Pour le coude il conseille des incisions latérales longitudinales, externe et interne. Dans un cas, Montaz de (rrenoble) tailla en pointe l'extréniitc inférieure  l'humérus et il s'enclava dans une excavation du cubitus {Congrès de chirurgie^ Paris, 1892;.

(6) Laknblonouk (de Bordeaux, et Pikchaui», Congr*^8 de chirurgie^ 1802.

1206 PL. MAUCLAIRE. — CHIRURGIE DES MEMBKi!.^.

se met par compensation en va rus équin, la jambe est en flexion, tout le membre est atrophié. Le traitement orthopédique non sanglant de la hanche bote est souvent insuffisant, il faut inciser à ciel ouvert les muscles rétractés et les aponévroses pour que le membre soit replacé en n^ctitude parfaite. Des massages consécutifs, Télectrisation, et un soulier à semelle épaisse suppléeront au raccourcissement des os atrophiés (Voy. plus haut, p. 1053).

L'arthrodèse pour hanche ballante a été faite par Karewski. Si le psoas est intact, ce qui est assez fréquent, Ross conseille Tarthrodèse simultanée de la hanche, du genou et du cou-de-pied. Delang^ade fit en outre plusieurs anastomoses tendineuses outre une ostéotomie sous-trochanléricnne, et son malade put marcher un peu (Soc. de chirurgie^ nov. 1899).

d. Le genou paralytique, valgum ou varum ou recun^atum, peut être traité soit par des appareils orthopédiques, soit parrarthrodèse; celle-ci a donné ici <le bons résultats. L'ankylose même bilatérale diminue Tinfirmilé du malade (Albert, Petorsen, Bruns, Picchaud, etc.) (Voy. plus haut p. 1111).

e. Le pied paralytique ballant a déjà été étudié précédemment (p. 1136) (1).

. Traitement mivCanothkrapioI'E et ohtiiopédioi^e des hémiplégiques. — Tout dernièrement Konindjy (2) a présenté une intéressante étude d'ensemble sur ce traitement, il a fortement recommandé la rééducation des mouvements, Télectrisation, le massage (3).

(1) Nous venons d'observer un cas de paralysie infantile reslce complète et siégeant sur les deux membres inlt^rieurs. Il y avait en outre une scoliose lombaire très accentuée. L'enfant, un véritable cul-de-jattc, se traînait péniblement et soulevait légèrement la cuisse par Tintermédiaire du psoas iliaque. Il eût fallu faire de chaque c6té l'arthrodèsc de la hanche, du genou et du pied. L'amputation du membre conseillée pour ces cas par Forest-Villard, par César dans sa thèse (Lyon, 1894), n'est évidemment qu'un pis-aller. Pour les lésions ostéo-articulaires consécutives aux paralysies, voy. Gaulejac, Gaz, des hôpitauz^ janv. 1901.

(2) Konindjy, Arch. de neurologie, novembre 1900.

(3) C'est à Todd que revient le mérite d'avoir montré la nécessité d'un systèro< régulier d'exercices chez les hémiplégiques. Raymond, Gilles de laTouretle, Piei

Marie ont montré l'importance d'une gynmastique rationnelle, du massage mëlho

dique, de la rééducation des mouvements et de la mécanolhérapie compensatrice

L'hémiplé{;ique doit être massé ; on commencera par l'effleurage, puis le pétris

sage, en ayant soin d'insister sur les muscles atrophiés et de passer légèrement sur* l:*s muscles contractures. Outre son action trophique sur les nmscles, le massage a l'avantage de s'opposer à la propagation de l'œdème, d'assouplir les articula — lions. Zabloudowsky (de Derlin) conseille de masser les nerfs pendant deux ou troiff minutes; il frappe le nerf lésé avec la main fermée d'une façon rythmique^en allant de la périphérie au centre, puis le nerf est massé à pleine main.

La rééducation est, dans Thémiplégie, aussi importante que dans Tataxie, on apprendra au malade à se lever sur son séant, à descendre de son lit; comme l'ataxique, rhémip]égi({ue jouit des éléments indispensables au mouvement, h lorce musculaire et lu mobilité articulaire ; on persuadera les malades de la possibilité de l'exécution de certains mouvements, en les mettant à l'abri de tout acci-

Les améliorations sont évidentes, au bout d'un temps très iong(l).

dent. La rééducation de la marche se fera à I*aide de la béquille, puis de la canne béquille. Pour faire exécuter les mouvements de flexion des membres inférieurs, on peut se servir de petits bancs de diiTérentos hauteurs; les exercices de flexion et d^eztension de la jambe paralysée peuvent se faire au moyen d'un appareil à traction à double poulie. Pour la station debout et la marche, on peut se servir de la chaise roulante de Lcyden et Jacob, employée chez les ataxiques. Aux membres supérieurs, la rééducation est plus délicate, on fera exécuter au malade des mouvements actifs progressifs et employer comme adjuvant les appareils à traction à caoutchouc, les roues pour la supination, la circumduction, les haltères.

Ce traitement nécessite de la ténacité, il ne doit pas être retardé trop longtemps après rictus, il doit être précoce. II permet d'éviter ou tout au moins de diminuer les contractures. Le traitement interne sera institué suivant les principes de rÉcole de la Salpctrière : iodure de potassium à petites doses, soit seul, soit mélangé au bromure (Konindjy).

(1) De la marche en aitilude très anormale. — Les malformations soit congénitales (absence ou atrophie partielle oumassivcdu ou des membres inférieurs), soit acquises, traumatismes, paralysies, provoquent des lésions telles que Tattitude pendant la marche devient des plus dilTormes. On pourrait distinguer aussi les ischiongrades ou culs-de-jatte, les genugradcs et les manu-plantigrades ())seudo -quadrupèdes).

A. Delà marche fessière ou ventrale^ ou prétibiale.chez l homme (les culs-de-jatte et ventre-jattes). — Nous ne pouvons que rappeler cette difTormilé que provoque un grand nombre d'afTections congénitales ou acquises (traumatismes, paralysies, rhumatismes, etc.). Ces malades ou infirmes sont obligés de marcher assis dans une jatte ou panier arrondi plus ou moins commode. Cest une étude aussi esthétique que philosophique et médicale, et nous renvoyons au travail de Meige sur cette question {Presse médicale^ 21 avril 1900, et Iconographie de la Salpétrière). Ces infirmes progressent, les uns assis dans une jatte, quelques-uns sont à plat-ventre (ventre-jattes), ils rampent comme des tronçons de lézards en s'aidant avec des petits chevalets. Parfois enfin ils reposent sur le sol, soit sur les genoux, soit sur les deux jambes placées dans des petites gouttières (marche prctibialc).

b. De la marche quadrupède chez l'homme. — Tantôt le sujet marche sur les mains et les genoux (genugrades) tantôt sur les mains et les pieds (pseudo-quadrupèdes).

Mac Ewen a rapporté l'observation d'un garçon qui marchait à quatre pattes, comme un singe; il avait son avant-brns droit courbé en dedans à son tiers inférieur. Le tiers inférieur de l'avant-bras était couvert d'une peau épaisse, parce que Tcnfant appliquait cette partie sur le plancher en se traînant et en tenant sa main fermée comme sur un objet. Les extrémités des doigts de la main gauche touchaient seules le plancher, de sorte que le bras droit supportait la plus grande partie du poids du corps pendant que le gauche servait à maintenir réquilibi*e. J'ai eu Toccasion de disséquer un de ces individus quadrupèdes et en même temps très barbus, de telle sorte que l'expression d' « homme-chien » était exacte quant à l'aspect, mais pas quant à la rapidité de la marche. Les déformations consécutives du bassin, du fémur et du reste du squelette étaient très nombreuses.

Beaucoup de ces « déformés » gagnent facilement leur existence en mendiant, aussi ils ne veulent pas entendre parler d'opération. Cependant des arthrodèses, des anastomoses tendineuses, et peul-ôtre même certaines amputations pourraient améliorer leur attitude s'il s'agit de paralysies infantiles.

1208 PL. MAUCLAIRE. — CHIRUKuii^ ^

Historique. — Isidore Geoffroy Saint-Hilaire a divisé la t4*raloIogie en trois phases, mais, on réalité, il n'en existe que deux, car la phase dite fabuleuse ne fait pas partie de Thisloire de la tératologie : A. Paré donne une liste des causes de malformations, liste qui nous paraît maintenant bien fantaisiste. La tératologie ne commence donc en réalité qu'avec le début des études embryologiques, cette première période fut une phase de iâlonnements et il faut citer ici les noms de Mery, Winslow, Littre, Duverney, Lemery, Julius Wolff etc.

Winslow pensait que les monstruosités étaient préformées et se développaient sur des germes primitivement anormaux, c'est-à-dire monstrueux. Lemery soutint, au contraire et avec raison, qu'elles sont, en général, la conséquence d'anomalie de développement d'un germe primitivement normal. Ici encore, une opinion éclectique est possible sans aucun doute.

La deuxième époque, phase scientifique et embryologique, commence au XIX' siècle avec les travaux de Meckel, travaux démontrant l'existence d'un arrêt <le développement, mais on ne comprit pas bien que celui-ci est un résultat et non une caus(\

Etienne Geoflroy Saint-Hilaire et son fils Isidore Geoffroy Saint- Hilaire, par leurs nombreux travaux concernant les malformations aussi bien chez l'homme que chez les autres animaux, créent la tératologie humaine et comparée vraiment scientifique. Bientôt, grâce au microscope, celle-ci marche de pair avec l'embryologie et bien des anomalies s'expliquent en partie. Baer, Rathke, Bischoff, Lebert, Ahlfeld, Coste, Mathias Duval, Panum, Cruveilhier, Jules Guérin^ P. Broca, Taruffi, Lannelongue, Ballantyne, etc., accumulent le observations cliniques et les théories pathogéniques.

Bientôt la métho<le expérimentah» et positive est appliquée^ d'abord par Dareste, puis par Fol, Varynski, Hertwig, Selenka, Giacomini, Féré, Charrin et Gley, etc. Enfin, au point de vue de la tératologie expérimentale, je signalerai les greffes d'embryon faites récemment par Féré ; elles peuvent avoir des rapports avec les néoplasmes, soit congénitaux dont Lannelongue et Christiani (1) on^ rapporté de nombreuses observations, soit acquis (théorie de Cohnheim). — La tératologie expérimentale jointe à l'embryologie et à l'anatomie comparées, ont créé une ère nouvelle pour l'étude des malformations congénitales.

(1) CiîRisTiAM, Journal de l'anatomie, IKOI.

Classification et pathogénie des difformités des membres (i).

On peut admettre la classification clinique schématique suivante qui n'est qu'une classification d'attente, car elle nVst pas pathogénique : I. Aug^mentation du nombre des membres (2). — Les observations des sujets à (juatre ou à trois membres inférieurs complets sont assez nombreuses. Nous en avons constaté un cas chez une femme qui s'exposait dans les foires. Le membre supplémentaire, médian, était très mobile, et le sujet le mettait sur l'épaule droite. Mais un cas très curieux, c'est celui de Grandin (3) : il y avait pour le membre supérieur droit : deux bras, trois avant-bras, trois mains, dix-sept doigts, dont deux rudimentaires.

Zammit(4) a rapporté le cas d'un homme à trois membres inférieurs, mais le membre supplémentaire était inséré dans la région sacrée. Bugman a rapporté un exemple de femme à quatre jambes.

Parfois, c'est seulement un fragment de membre qui est surajouté. Ainsi un pied entier peut être comme greffé sur la cuisse comme nous en avons vu un exemple au musée anatomiquc de Vienne. Ou bien on noie simplement un de ces appendices caudiformes représentant un rnembre supplémentaire atrophié et placé soit dans la région sacrée, soil latéralement sur un membre normal.

(1) Schéma du développement morphologique des membres. — La crête de WolfT i^préscnle un bourrelet longitudinal sur lequel naissent- des bourgeons qui sont le point initial de la formation de membres. Ceux-ci naissent vers le vingt-cinquième jour sous forme de véritables palettes dont le grand axe est antcro-postérieur. Vers

le quarantième jour les doigts se forment et des sillons les séparent à leur extrémité distale, mais ils sont encore unis entre eux, c'est la syndactylie embryonnaire. "Vers le cinquante-cinquième jour, Tavnnt-bras et la jambe, puis le bras et la cuisse, ^apparaissent; la main n'est plus ])almée et elle est relativement plus longue que le segment moyen du membre. Le coude et le genou sont orientés en dehors, la face de flexion des membres regarde en dehors, le pouce et le gros orteil sont tournés en haut et en avant, le petit doigt et le petit orteil en bas et en arrière.

Avec le début du troisième mois, le membre inférieur, jusqu'alors orienté comme le membre supérieur, subit un mouvement de rotation de 90" de dehors en dedans, qui amène le genou en avant dans une direction tout à fait opposée à celle du coude. Donc jusqu'au troisième mois, le tibia est en dehors. Retenons dés maintenstntces changements d'orientation des membres, car ils pourront expliquer certaines malformations congénitales. Nous aurons a les remémorer A propos des mains botes, des pieds bots et de certaines malformations des coudes et des membres inférieurs rappelant cette attitude préliminaire (Obs.de Chamrin, thèse de Paris, 1896).

Au milieu du mésoderme axial du membre on voit, vei*s le quarante-cinquième jour, se difTérencier des cartilages en commençant par la racine du membre. Le système cartilagineux ne forme pas un tout continu, mais ses segments sont diptincts et en nombre égal ou supérieur à celui des os qui doivent les remplacer. D'une manière générale le développement du membre abdominal est toujours en retard sur le membre thoracique.

(2) Parmi les monographies concernant les malformations des membres, outre les classiques, consulter Sai.taiuno. Abnormit&ten (Dusseldorf, 1900,,et Klaussnbr. MaU formation des membres (Wiesbaden, 1900).

(3) Grandin, The American Journ. of Obstetrics^ Diseases of Women and Children, 1887, p. 425 avec figure.

(i) Zammit, British med. Journ., 189S.

Parfois un membre est comme dédoublé à son extrémité inférieure; il y a dix doigts, dix orteils, deux talons, etc.

Il serait facile de représenter ici les principaux anneaux de la chaîne des malformations par excès : pouce bifide, pouce supplémentaire, main bifide, avant-bras double, pied double, membre détriplé, etc. Les variétés intermédiaires aux premières malformations, pouce supplémentaire, se conçoivent aisément. Ces bourgeons supplémentaires sont ou terminaux c'est-à-dire à l'extrémité du membre, ou latéraux c'est-à-dire à des hauteurs variables du membre. La question se pose ainsi actuellement : ces malformations par excès sont-elles le reliquat d'un fœtus supplémentaire ou bien le produit d'une sorte de dédoublement du membre par hyperfécondalion ou par pathénogenèse, comme cela se voit chez quelques animaux inférieurs ? [Dareste, M. Duval (1)]. Dans cette dernière hypothèse, il n'y a pas eu primitivement deux embryons, comme on l'a cru pendant longtemps.