IV. - MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE L'ARTICULATION DELA HANCHE

Nous étudierons surtout la luxation congénitale. — Uankglose et la coxa vara (6) sont assez exceptionnelles.

(1) Heixeckk, Centralhl. fur Chir., janv. 1896.

(2) NovK-JossBRAKD, 1-lévation de Tomoplate par contracture du rhomboïde {Soc, de chir. de Lyon ^ 10 mai 1900), et Revue des maladies de l'enfance, 1900, p. 113.

(3) EisBLSBBRG, AvcH . fÛT kUti. Chir., Band LVII.

(4) In article de Monnieh, Revue d'orthopédie, 1899, p. 108.

(5) La symphyse thoraco-brachiale par une bride cutanée est très rare (Kredel, Berlin, klin. Wochenschr., 4 nov. 1889). On sait que c'est la main qui apparaît isolement, tout d'adord, sur les cMés du thorax, et peu à peu Tavant-bras, puis le bras se détachent. Il se peut que l'isolement cutané soit incomplet.

(0) Coxa vara congénitale. — Kredel, Kirmisson, Albert Mouchet, Alsbcrgen ont rapporté des observations ; Kredel a rapporté les deux faits suivants : Chez un enfant de trois ans, il y avait, depuis la naissance : un genu valgum bilatéral et un double pied bot; les deux rotules étaient dirigées complètement en dehors; la courbure de la diaphyse était normale. Des deux côtés les deux grands trochanters étaient de 3 à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. Les deux membres étaient en adduction et rotation externe. Les deux genoux s*entre-croisaient. La llexion des genoux n'était possible que jusqu'à Tangle droit. Chez un enfant de cinq ans, le membre inférieur droit était de 1 centimètre et demi plus court que le gauche; il était en adduction et en rotation externe, le pied en varus équin; le grand trochantcr au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser. La flexion de la hanche était normale; celle du genou ne dépassait pasTanglc droit. La hanche gauche était

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1237 h*absence congénitale de tout le fémur est égalcmenl très rare (1).

Luxations de la hanche.

Celle malformation devient de plus en plus intéressante, car dans oes dernières années le traitement a été très perfectionné.

Historique. — t** Période analomo-clinique, — Hippocrate et s(*s <£idmira leurs, puis Ambroise Paré, Guy de Chauliac surent la distinguer des lésions acquises de la hanche. Pallelta, le premier, puis ^oltlob, Schreger donnent de bonnes observations anatomo-pathologiques. Dupuytren et Von Ammon reprennent la description -clinique et discutent la pathogénie.

2<» Dans une deuxième phase, phase thérapeutique, on s'adresse à 'toutes les méthodes chirurgicales employées pour réduire une luxa- T.ion ancienne : le traitement orthopédique sanglant et non sanglant, palliatifs, ou curatifs,sont tour à tour recommandés au fur à mesure -qu'ils sont perfectionnés. Les nombreuses interventions pratiquées permettent do plus de mieux pré(?iser la pathogénie de cette malformation articulaire congénitale qui est la plus fréquente (2).

normale, le genou presque complètement ankylosë, le gcnu valgxim était très marqué; il n'y avait pas de rotule. L'attitude de Tenfant était particulière : ses deux membres étaient déviés à gauche ; le gauche en abduction, le droit en adduction et rotation externe.

Kredel, pour expliquer ces malformations articulaires multiples, invoque la pression intra-utérine [Centralbl. fur C'/iir., 1" oct. 1896).

Dans une observation de Kirmisson (Revue d'orthopédie, juillet 1897, et in thèse de Carpentier, Paris, 1897), les deux fémurs étaient en rotation externe forcée, les grands trochanters très en arrière. Cette situation de la tète fémorale était maintenue par la capsule qui paraissait trop courte en arrière. Il était impossible de ramener la tête dans l'attitude normale. La flexion était limitée. La section de la partie postérieure de la capsule permit seule la réduction. La tête fémorale était en antéversion. Chez un deuxième enfant, le membre inférieur est en rotation externe, les trochanters étaient à leur niveau normal, la tête fémorale très volumineuse. La rotation interne était empêchée par une crête de la tête fémorale et par la tension de la partie postérieure de la capsule.

Mouchetet Audion ont rapporté deux observations probantes (Gaz. hebd.^ 1899).

Dans un cas de Alsberg [Zeitschr, fur orthop. C/iir., 1897) il y avait une luxation congénitale d'un côté et une coxa vara congénitale de l'autre.

Dans la luxation congénitale de la hanche, le membre, soit avant la réduction soit après, peut se mettre en adduction et rotation externe, avec raccourcissement

— c'est une véritable coxa vara; — aussi plusieurs opérateurs ne firent le diagnostic de coxa vara congénitale qu'au cours d'une intervention sanglante pour réduire une prétendue luxation congénitale (Zehndcr, Centralbl, fur Chir., 1897, n® 9).

(1) Williams, Med. Times, 1884, et Lothrisbn, Beitr. zur klin. C/iir., 1899, en ont rapporté des exemples.

(2) Voici un aperçu bibliographique des dix dernières années : Paci, Archivio di Ortopedia^ 1890 et suivantes. — Hoffa, Centralbl, fur C/iir., 1891 ; Revue d'orthopédie, 1891; Arch. fur klin. C/iir., 1895; Traité d'orthopédie, 1894, et 2« édition, 1897. — Discussion à la Soc. dechir. de Paris, 1893 : Kirmisson, Db.>'ucr, Quéwu, etc. — H. Saixtojc, thèse de Paris, 1893. — Larnb longue. Congrès de pédiatrie de Bordeaux, 1895; thèse Duprf, Paris, 1891, et Acad. des «c, 1896, etc. — Kirmisson, Revue d'orthopédie, 1894 et suivantes. — Lorbnz, Réduction non sanglante [Centralbl. fiir Chir., 1895, n" 7). — Broca, Revue d'orthopédie, mars 1895.

— Discussion à a Soc. de Chir. : Kihmisson, Félizet, Quénu, Broca, avril 1869

— Gurrlain, thèse de Paris, 1»96. — Delanglade, thèse de Paris, juin 1896. —

Étiologie. — Sur 90 cas de L. C, Kroenlein compte 5 luxations humérales, 2 de la UHe radiale, 1 du genou et 82 du fémur. Celle-ci est vingt-trois fois moins fréquente que le pied bot (Kroenlein).

L'hérédité de Talfection n'est pas douteuse. Déjà A. Paré avait ^

signalé ce fait; depuis, beaucoup (rauteurs Pont remarqué aussi ^^•

(Dupuytren), et avec le professeur Lannelongue nous avons observé .^ ^ une luxation postérieure chez la mère et une luxation antérieure î-j^-j.^ chez Tenfant. Zwinger a cité un cas curieux concernant une femme t^^^^j, atteinte de luxation traumatique invétérée et dont plus tard trois-s* £^^\ enfants sur six naquirent avec une luxation congénitale de la hanche ^^ ^-^^

La consanguinéité joue un rôle; je connais un cas de mariage enlre:*-:»^ ^[^ Tonrle et la nièce : le deuxième enfant, une fille, présenta une L. C d> Q du fémur, et l'aînée un kyste dermoïde ovarien. Non seulement il y s -^^^ y des familles à L. C, mais cette lésion est plus fréquente dans cemr-^i^rer tains [)ays cjue dans d'autres (Forgue) (1).

Pour la plupart des chirurgiens, mais pas pour tous, la luxatio<7j unilatérale est deux fois plus frécjuente que la bilatérale. L'unils i térale gauche est j)lus fréquente que la droite, d'après Lorenz ; c'est T j contraire pour Bradforl et Lowett. Les deux tiers des luxations sor des luxations cm haut et en arrière. Dans un tiers des cas elles so^ soit directes en haut, c'est-à-dire sus-cotyloïdiennes,soit en haut et» avant, soit pubiennes. Enfin les luxations bilatérales sont divergent* dans un cinquième des cas, c'est-à-dire postérieures d'un côté et an m rieures de l'autre. Ces chiffres sont un peu apj)roximatifs.

LoHKNz, Héduction sanglante, etc., Wien, 1895; traduction par Cottet (Paris, IW^-r jstj'

utig^

non

el Ueber die ileilun^ der angcboroncn Miiftg^elcnks Vcrrenkunfç durch unblu Einrenkung und functionelle Beleitung. Wien. 1900. — Brun et DucROQrET, Pr <^. >^j**' meJ., juillet 1900; A7//" Con(/ré,v i7i<crn. de médecine, Paris, août 1900, rappc ^^^j^^/,^ de IIoFFA, LoiiE>z et discussion, etc. — Lauvixerie, Résultats du traitement sanglant, thèse de Paris, 1900. — Bade, Centralhl. fur Chir., 15 juillet 1900.

(1) Pourquoi cette mal forma lion est-elle plus fréquente chez les filles que cJig.

les ff arçons? On a pensé qu'à la fin de la grossesse, le fœtus mâle défléchi ^K s^J cuisses pour laisser descendre le testicule, tandis que chez les filles, la flexic=r>i} ,y Tadduction exagérées favoriseraient la luxation. Chez les filles, l'os iliaque a js^a. dant la vie fœtale une direction presque verticale, ce qui pour Schrœderet Feti/im,. favoriserait la luxation.

Pravaz {Lyon médical, juillet ]K8S) fait remarquer que chez la femme, laBÏfpx^ k / ^' i

développement plus grand du bassin pris dans son ensemble, les cavités cotyloT(/es offrent moins d'ampleur que chez Thomme, la profondeur du cotylc chez la première variant de 20 i\ 25 millimètres Uindis que chez le second elle est comprïse entre 25 et 3.').

Pour Ilaller, von Anunon, Meckel, Pruvaz, les arrêts de développement 8or»i plus fréquents chez les filles; celles-ci sont plus soumises aux lois de l'hérédiV*^ pathologique sans aucun doute. Pour Hoser, chez le fœtus mâle les cuisses ne sor^ ^ pas en adduction permanente pour éviter la compression du testicule, c'est cell ^ adduction qui favorise la luxation, doù la fréquence de celle-çî chez les filles. Ma^ '^ cette compression testiculaire est douteuse et la luxation existe avant la dcscent '^ du testicule dans les bourses. Kn somme nous n'en savons rien; il faut se rappel aussi que le nombre des lilles est plus grand que celui des garçons. Enfin, po quel({ues auteurs jieu galants, la production du sexe féminin ne serait autre chos qu'un arrêt de développement du fu'tus, c'est-A-dire un acheminement vers 1 malformation !

MALF. CONGÉNIÏ. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1239

Lorenz constate que sur '274 ras colligés par Drachmann, Pravaz, Kroenlein, 87,6 p. 100 s observent chez des garçons. Dans 60 p. 100 (les cas, la luxation était unilatérale, aussi fréquemment à droite qu'à gauche. En ajoutant ses cas personnels et ceux de HofTa et Kirmisson, Lorenz trouve un total de 671 cas, dont 8"2 chez des garçons, 589 chez des filles; la luxation unilatérale serait prescjue deux fois plus fréquente que la bilatérah».

Anatomie pathologique. — Comme pour le pied bot, il faut étudier les lésions à deux phases successives: A, à la naissance avant la marche ; B, quand le malade a déjà marché, car la marche modifie les lésions.

A. Lésions avant la marche. — l' Subluxation. — L(* cas de Parise (1) en est un exemple. Jules Guérin (2) a décrit également une subluxation en arrière et en haut, la tête ne dépassait pas le niveau cotyloïdien. Chez le nouveau-né la luxation est rarement complète. Celte subluxation serait inféro-postérieure pour Caillard, sus-cotyloïdienne pour Kolliker; elle était iliaque dans le cas de Sebileau (3i. Avec Lannelongue, il faut admettre ([ue ces subluxalions peuvent se faire en tous sens, et quelquefois en des sensdilTérents, quand il s'agit de luxations bilatérales. La subluxation la plus fréquente, c'est la postéro-supérieure. Lange (i) admet trois degrés ou étages : 1" luxation supra-cotyloïdienne; 2" luxation supra-cotyloïdienne et iHaque; S*" luxation iliaque.

2° Luxation complète, — La cavité cotijloïde est rarement bien conformée. Sa place est bien mar([uée, mais la cavité est plus ou moins circulaire, et peu [irofonde; parfois, Tos est plan et recouvert de tissu fibreux. Fait très important, les rebords du cotyle sont souvent absents, soit sur tout le pourtour* (Lockwood) (5), soit partielleaient, en arrière, alors, dans les subluxations. Liî cartilage en Y «îst toujours conservé. Pour Gravitz, il s'ossifierait mal; son ossification se faisait normalement dans les cas de Lannelongue et Achanl.

Parfois le cotyle est non seulement plan, mais irrégulièrement saillant (Palletta, Cruveilhier). Pour Lorenz, cette saillie, étant donné son siège, représente un débris du bourrelet cotyloïdien postérieur. Dans tous les cas, il nous paraît (»xagéré de désigner ces saillies irrégulières sous le nom d'i^xostoses : ce sont plutôt des végétations osseuses (6).

(1) La tête se trouvait sur le rebord cotyloïdien postérieur aplati, et la nouvelle cavité articulaire surmontait Tancienneà la façon d'un croissant. Le cotyle primitif était du reste trop petit pour contenir la tcte f«;morale; ceUe-ci était normale, sauf un aplatissement inféro-interne. Cette portion aplatie présentait une gouttière logeant le ligament rond allongé, et mesurant 22 millimètres, etc. (Parise).

(2) Cité par Alphonse Robert, thèse de concours, Malformations articulaires congénitales, 184 i, p. 105. Voy. Jules Gutîrin, Études de tératologie, 1880.

(3) Sebileau, Journ. de méd. de Bordeaux,, avril 1883.

(4) La?îoe, Mûnchener med. Wochenschr., 1898.

(5) Lockwood, Soc. de méd. de Londres, in Lancei, 25 avril 1887,

(6) Contrairement à l'opinion de Volkmann, une néarthrose peut se produire pen-

Pour SaÎDlon, le bassin au niveau du cotyle osl d'une minceur extrfiroe. Pour Lorenz, au contraire, l'épaisseur <lu bassin est remarquable. Ce n'est qu'avec l'âge quelle diminue, par suite de l'ossification progressive des cartilages épiphysaires.

L'os iliaque, dans son ensemble, est plus grêle que celui du côté opposé.

Exlrémilé supérieure du fémur. — La tête fémorale manquait des deux côtés dans le cas de Wemher:

ces cas sont rares.

Le plus souvent, l'extrémité supérieure du Témur est atrophiée dans f^on ensemble. La tête est petite, en pain de sucre parfois, mais souvent déformée (fig. 321).

Parfois, au contraire, elle est volumineuse et paraît bien trop grosse pour être contenue dans le cotyle [cas de Barth(l], etc.].

Le col fémoral est souvent réduit à un simple sillon. Son raccourcissement est presque la régie, et l'extrémité supérieure du fémur ressemble à celle de l'humérus. L'angled'inclinaisonducolsurle fémur est tantôt plus ouvert, tantôt normal, tantôt à angle droit (2).

Fig. 331. — A, Iclc fémorale nplatic en lanipon de wagon (LoreniJ; B, tftc fùmoralc irrégulièrc (Lorenz}; C, tfle en massue avec tracé de l'échancrurc osseuse lui donnant la forme de D pour l'embollcment colyloïdjen (Lorenz).

dant la vie intra-ulérîne. Ainsi, pour l'épaule, Mayei' a décrit une fauise cai'it^ axillaire déjà asseï bien formée en avanl de la eavité glénoïdienne, dont le rebord avait subi une absorption fort avancée. De même, i la hanche, Paltetta a trouvé chez un enfant de vingt-six jours l'ancienne cavité cotyloïde complètement remplie de graisse et tout â cAté une capsule solide; il ne s'était pas encore formé une dépression osseuse au niveau du point où la tète reposait. Mais Lieul«ud a signalé une CBvité cotyloïde biloculaire, remontant â une époque précoce de la vie fœtale. Eniin. dans un cas très curieux de Tillmanna, la L. C. était A gauche, mais l'arUculation saine, celle du côté droit, était un peu plus en avanl et en dedans qu'à l'état normal. Bade a attiré l'attention sur ces lésions articulaires du ctilé apposé.

(1) Bahth, Arch. far kUn. Chir., Bd. XXXI, p. 870.

(ï) Le col est parfois en légère antéversion (cas personnel). Dans un cas de Saodifort et un de Palletta rapporté par "Van Ammon, le col naissait de la face anié-

MALF. CONGÉMT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1241

La diaphyse fémorale paraît souvent un peu moins longue que du

ôté sain. Dans un cas du musée Dupuytren elle présente une torsion

180* et la face postérieure des condyles fémoraux regarde en avant.

La capsule s'insère d'une façon irrégulière au pourtour de la

seudo-cavité ; elle se continue souvent avec le tissu fibreux qui

"■recouvre celle-ci. Elle est élargie dans le sens delà luxation.

Le ligament rond pourrait manquer à la naissance (cas de Palletta, Portai, etc.). Le fait est douteux pour Lorenz; suivant lui, il existe "toujours, peut-être déplacé, il est vrai. Sa longueur est souvent augmentée.

La synoviale est saine. Dans le cas où des végétations tuberculeuses siégeaient à sa surface interne, il s'agissait de coxo-tuberculose congénitale subluxée et non de luxation proprement dite.

Etal des muscles. — Dans un cas de Houel (1), les fessiers étaient remplacés par du tissu graisseux. En général les muscles sont plus grêles que du côté opposé. Ils ne présentent aucun signe de dégénérescence. « C'est une atrophie vraie par défaut de formation et non par dégénérescence ; atrophie de même ordre que celle du cotyle et de l'os iliaque » (Lannelongue). Cette atrophie porte sur les muscles de la cuisse, de la jambe et du pied.

Artères, — Elles sont plus petites que celles du côté sain (J. Guétin, Pravaz, Delanglade) (2).

B. Lésions anatomiques après la marche. — Examen du membre iuœé, — Il est plus court que celui du côté sain ; ce raccourcissement est dû: 1° à la luxation, 2° à une légère diminution de longueur de tous les éléments constitutifs du squelette du membre inférieur; c'est surtout l'os iliaque et le fémur qui sont plus courts. Le volume de tout le membre est aussi moindre que celui du côté sain, la fesse est aplatie. L'attitude varie suivant la variété de luxation. Dans la luxalion postérieure, l'attitude de la cuisse est en flexion et adduction. Les mouvements sont limités dans un sens qui varie avec la variété de luxation.

Os iliaque, — La cavité cotyloïde est tout entière en avant de la ligne Nélaton-Roser qui, à l'état normal, passe par son centre. Au lieu

Heure du fémur. Bennctt, puis Schede, HofTa, Lorenz, au cours de leurs tentatives de réduction, ont cité des faits semblables. Lorenz pense que Ton a pris souvent pour de Tantéversion le simple aplatissement postérieur de la tôte. Plus récemment ces lésions du col fémoral ont été bien décrites par Niçois el Bradford (77ie American Journ. of ihe med. Sciences^ 1900) et par Hinsbcrg {Deutsches Arch. fur Orthopédie, 1H98).

(1) HouBL, Soc. de c/iir., 1873.

(2) Enfin, d'autres malformations ostéo-articulaires concomitantes sont fréquentes : pied bot, spina-bifida, luxation du radius, du genou, genu recurvatum, etc. il faut aussi signaler des altérations viscérales, et surtout des lésions nerveuses : myélocèles, encéphalocèles, hydrocéphalies, etc. Les cas de Kocher {Correspondenzblatt fur Schweiz. Aertze^ l*"" juillet 1889) et de Julius WolfT {Berlin, klin. Wochenschr., 11 mai 1891) étaient curieux par la multiplicité des lésions articulaires, il y avait une L. C. des deux hanches, une subluxation volontaire des genoux, des coudes, etc.

(Je regarder en dehors, en bas en avant, elle regarde presque directement en bas et en avant. La (ace externe de l'os iliaque, suivant Dclanglade, se décompose nettement en deux plans se coupant à angle droit, l'un franchement antérieur, l'autre externe. La réduction opératoire n'est donc possible, en général, ([ue dans la rotation interne du membre, comme Parise l'avait fait remarquer (1).

Le plus souvent c'est une petite loge contenante peine la pulpe d'un doigt. Elle a la formé d'un triangle presque isocèle dont la base est dirigée vers le trou ovale; le sommet regarde en haut, en arrière et en dehors. Pour Lorenz et d'autres auteurs, au contraire, le sommet est dirigé vers le trou ovale. Le rebord antérieur du cotyle persiste souvent ; le rebord postérieur s'aplatit du fait de la pression pendant les premiers efforts de la marche et de la station.

Le cartilage articulaire est très épais ; il recouvre tout le cotyle malformé; il se continue profondément avec le cartilage en Y- *^u niveau du cotyle l'os iliaque est assez épais pour permettre l'évidement dune nouvelle cavité (Lorenz). L'aile iliaque est rejetée en dedans et l'ischion en dehors. Dans un cas de Bowlby le segmenta iliaque de la cavité cotyloïde manquait.

Exlrémilé supérieure du fémur. — Avec l'Age l'extrémité supérieure du fémur s'atrophie. Dans un cas observé chez un vieillard deGurlt, la lêto fémorale était très ramollie. Ce fait est assez exceptionnel. L'atrophie est ou primitive, c'est-à-dire existait déjà à la naissance, ou bien elle (^st consécutive. La tête est irrégulière ; ses vaisseaux nourriciers qui lui viennent du ligament rond (Sappey) sont comprimés, atrophiés ; cette mauvaise nutrition (»t l'exagération de fonction de la tête déplacée, expliquent la fréquence de ratrophie.

La tête en luxation postérieure va se fixer le plus souvent en un point situé sur la face externe de l'os iUaque, entre le rebord postérosupérieur du cotyle et le point le plus profond de la grande échancrure sciatique. Quand l'angle de déclinaison est normal, la tête est dirigée en avant suivant un angle de 30". Dans le cas de luxation elle se met en contact avec le cotyle, surtout par sa face postérieure, ce qui produit l'aplatissement du segment postérieur ou postéro-inteme de la tête fémorale. La tête peut devenir tout à fait informe, elle peut s'écraser en chapiteau et présenter la forme d'un champignon, ou de

1) Dans un cas de Cruveilliicr, observé chez une jeune fille de dix-huit ans, la cotyloïde avait la forme d'un triangle isocèle dont la base regardait en haut et le sommet arrondi directement en bas. Cette cavité renfermait de la graisse et était assez grande pour pouvoir contenir les deux tiers de la tête fémorale. Dupuytren, Morcau et Lorenz ont rapporté des faits semblables. D'après ce dernier auteur, |)endant les vingt premières années de la vie, l'absence complète de la cotyloïde est aussi rare que sa conservation parfaite. Dans un cas opéré par Hcusner. le cotyle était absolument normal. Quand le cotyle est altéré, les lésions ressemblent à celles produites expérimentalement par Gaulejac au cours d'atrophies musculaires expérimentales [Gazette des hôpitaux, 31 janv. 1901).

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1243

bourrelet avec une véritable gorge de séparation :^Sandifort, Diipiiy- Iren, Gurlt), en tampon de wagon (Lorenz) (fig. 3'21).

Le cartilage articulaire de la tôle fémorale est irrégulièrement disposé en général.

Avec la marche le col s'affaisse, il fait un angle droit avec le (îorps du fémur; le sommet du grand trochanter dépasse le pôle supérieur de la tête fémorale. Dans une observation de Monnier (Soc. anal., 1882), le col était en antéversion très marquée, il était dans le plan antéro-postéricur de la diaphyse. L'angle d'inflexion était de 90".

Capsule arliculaive. — Elle s'allonge en forme de cylindre ou de sablier avec un isthme (Pravaz, Bouvier). Celui-ci sépare Tancienne de la nouvelle articulation, mais la capsule reste interposée entre la tête fémorale et Tos iliaque. Le faisceau antérieur de la capsule» passe au-dessus de Texcavation libre du cotyle comme une toile tendue. La cavité colyloïde, ou ce qui en reste, ne contient plus que des débris de ligament rond et de la graisse. La capsule peut adhérer au fond du cotyle. Pour Lorenz, Tisthmede la capsule est déterminé tantôt par la tension de la capsule parla tète qui se subluxe toujours progressivement en haut et en arrière ; tantôt, c'est la pression du psoas-iliaque qui provoque ce rétrécissement (Lorenz). — Notons en passant que si la capsule reste cylindrique, fait rare, la réduction sera plus facile.

La capsule est souvent épaissie», cela tient à son fonctionnem<»nt exagéré. Dans quehjues cas elle était fibro-cartilagineuse et même» osseuse par places. Parfois, elle se fusionne avec le petit fessier qui devient aussi fibreux.

Rarement la capsule se déchire; la tète vient se mettre en contact direct avec le périoste, d'où irritation de celui-ci et formation de tissu osseux, limitant la progression de la tète. On peut trouver deux cavités capsulaires en communication. Il se forme des luxations par étapes successives; celles-ci étaient au nombre de trois dans le cas «le Palletta. Dupuytren avait noté que l'irritation périostique pouvait ètn» telle que des productions osseuses déterminent Tankylose dr la nouvelle articulation. En somme, la néarthrose est souvent imparfaiU».

Le ligament rond finit par disparaître avec les eflorts de la marche. Il commence par s'allonger. Pour Lorenz, ([ui se base sur 100 observations opératoires, dans les trois premières années l'absence du ligament rond est aussi fréquente que sa présence. Mais à partir de quatre ans, son absence devient la règle. La disparition du ligament paraît plus précoce dans la luxation bilatérale (1).*

(l) Dans certains cas, il persiste, il s 'hypertrophie môme. » C'est alors une lar^e bande fibreuse qui part de la portion antéro-interne de Varrière-cavité du cotyle rudimentaire, passe comme un pont sur le rebord postéro-supérieur et gagne le bord supérieur de la fovea capitis en longeant la portion aplatie de la tôle pour aller s'insérer au pôle interne de celle-ci (Lorenz). »

Cette hypertrophie serait de cause fonctionnelle, le ligament rond devient liga-

Dans la néarlhrose qui se produit, la nouvelle cavité articulaire est représentée par une dépression osseuse de très faible profondeur. C'est tout au plus si celle-ci représente les deux tiers de l'épaisseur de Tos iliaque au point où il se trouve en contact avec la tête fémorale. C'est surtout le tissu fibreux de la capsule entraînée qui forme le fond de la cavité. Mais la capsule se laisse peu à peu distendre el une nouvelle dépression osseuse située plus en haut et plus en arrière peut se former.

Quelquefois la capsule passe à l'état fibro-cartilagineux ou osseux par places, cela consolide la néarthrose. Une bourse séreuse peut se développer entre la capsule et l'os iliaque (Cruveilhier).

Le corps du fémur s'aplatit; son architecture se modifie ; c'est une application de la règle de l'adaptation des organes à leur nouvelle fonction [Julius Wolff (1), Ollier, Regnault, etc.j (2).

La lordose lombaire s'explique aisément ; elle est très marquée si la luxation est bilatérale, et homologue. Si la luxation bilatérale est divergente la lordose, se complique de scoliose.

Quand la luxation est unilatérale, le rachis est dévié latéralement; l'aile du sacrum répondant au côté malade est plus petite, l'os iliaque est aussi déformé. Toutes ces déformations, que nous ne pouvons que schématiser ici, ont, on le comprend, une grande importance au point de vue obstétrical.

Modification de l'appareil musculaire. — Du fait de la luxation certains muscles sont raccourcis, d'autres sont allongés; or les muscles parallèles à Taxe fémoral sont raccourcis. C'est vers l'âge de cinq ans que le raccourcissement se produit.

Les muscles à direction plus ou moins horizontale sont allongés. Ainsi^ d'une manière générale, les muscles pelvi-lrochanlériens éprouvenl un allongement par le fait de la luxation el ne peuvent par conséquent sous aucun prétexte faire obstacle à la réduction (Lorenz).

Le tendon du psoas-iliaque se trouve très dévié pour remonter vers le petit trochanter remonté. Le muscle forme une véritable sangle allant du rachis au fémur déplacé. Il forme une gouttière anormale sur le rebord coxal (Dupuytren), le bord interne de son tendon devient antérieur. Il contribue à produire la lordose (Lorenz).

Les gros vaisseaux et les nerfs (le nerf sciatique) dont le trajet est parallèle à Taxe fémoral, sont aussi raccourcis.

ment de soutien dans les premiers efTorts de la marche et de la station. Peu à peu il s'allonge, ou il s'atrophie et il peut disparaître, ou, par suite d'un contact continu avec la capsule, il confond ses insertions avec celle-ci.

(1) Julius Wolff, Forme et Tonctions, Paris, 1901, J.-B. Baillière.

(2) Modification du rachis et du bassin. -^ Dans la luxation biLatérale, le rachis lombaire présente un certain degré de lordose, l'articulation sacro-vertébrale présente un peu de mobilité. Le sacrum proéminent diminue le diamètre antéro-postérieur du bassin. Les fosses iliaques internes paraissent peu profondes et les externes plus convexes. L'éversion de l'ischion par les tractions fibreuses et musculaires augmente le diamètre transversc.

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1245

Comme complications anatomiques, rarissimes, signalons enfin la coxo-tuberculose, Tarthrite sèche, le rachitisme fémoral (Lanne- /ongue). ,

Quant aux muscles pelvi-fémoraux, d'après Lorenz, la partie la lus interne du grand adducteur et du moyen adducteur sont raci^ourcis, tandis que le court adducteur et le pectine sont allongés. En e qui concerne les pelvi-cruraux (couturier, tenseur du fascia lata, ^Jroit antérieur, droit interne, demi-membraneux, demi-tendineux, iceps), en général, ils sont raccourcis. C'est leur raccourcissement ui constitue Vobstacle le plus important à la réduction (Lorenz).

De plus, les muscles ont subi une certaine dégénérescence fibro-

^raisseuse qui augmente avec Tâge. C'est par défaut de fonctionne-

Tnent, ce n'est pas de la paralysie infantile comme le crut Verneuil.

Pravaz croyait que cette atrophie était due à la diminution du calibre

des artères. Elle est aussi primitive (Lannelongue et Achard).

Signalons enfin la coexistence de lésions nerveuses : spina bifida (Cruveilhier, J. Guérin, Ruge, Veit, Lannelongue, obs. person., etc.;, malformations encéphaliques, hydrocéphalie, microcéphalie, etc. (Gravitz, Veit, etc.). La hanche du côté opposé présente, dans un quart des cas, des altérations telles que coxa vara, subluxation, comme Bade Ta démontré par la radiographie.

Nous venons de décrire la variété la plus fréquente. La tôte se place le plus souvent immédiatement en avant de la grande échancrure scia tique en se dirigeant vers le tiers postérieur de la crête iliaque sans d'ailleurs jamais l'atteindre (1).

Pathogénie. — A. Théories traumatiques, — Hippocrate, A. Paré, pensaient que la luxation était due à un traumatisme intra-utérin, la mère ayant fait une chute ou ayant reçu un coup pendant la grossesse (Cruveilhier, J.-L. Petit).

Pour J. Guérin la luxation est incomplète pendant la vie intra-utérine et elle se complète après la naissance. On a invoqué aussi un traumatisme au moment de l'accouchement (J.-L. Petit, Brodhurst,

(1) Variétés rares. — Luxation ischiatique. — II en existe un cas, c'est celui de W. Gruber.

Luxation en bas et en dedans [L. ischio-pubienne) à la jonction de la branche montante deTischion avec la branche descendante du pubis (cas de Astley Cooper, Gurlt).

Luxation en avant et en haut (L. ilio-pubienne). — La tête repose sur le pubis (cas de Uidion, Phelps, J. Guérin, Palletta, Thorens, Tillemanns, Bastianelli, d'Outrelepont}.

Luxation ovalaire. — Chaussier en a rapporté un cas.

Luxations sus-cotyloïdiennes. — On sent la tête immédiatement au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, ou bien encore en dedans ou en dehors. Pour Kôlliker {Centralbl. fur C/iir., 1885, n» 43), les luxations postérieures sont primitivement des luxations supra-cotyloïdiennee. Ce sont les premiers pas qui les transforment en postérieures. Dans un cas de Jules Guérin (cité par A. Robert, toc. cit.^ p. 105, et Jules Guérin, Études de tératologie, 1880), la tête était un peu en dehors de l'épine iliaque antéro-inférieurc. Pour |Lange, les luxations suscotyloïdiennes seraient très fréquentes {Munchen, med. Wochenschrift, 1898). De même pour Schang {Archiv de IIofTa, 1900).

12't6 PL. MAUCLAIRE. — CHIRURGIE DES MEMBRES.

Capuron, Phelps, etc.). Le fait est douteux, car sur des cadavres de fœtus et de nouveau-nés, nous avons tenté de produire celle luxation ; comme Valette, Krœnlein, Lorenz, nous n'avons jamais oBservé que des décollements épiphysaires ou des fractures aussi bien par traction que par torsion et dans toutes les variétés d'attitude (1).

B. Mauvaise attitude pendant la vie fœtale et compression intra-utérine. — Une adduction exagérée ou bien l'hyperflexion ou Tabduction pendant la vie fœtale pourraient-elles ôtre causes de la luxation ? Dupuytren incriminait la flexion exagérée de la cuisse ; la tôte presse ainsi sur le point faible de la capsule. Les observations de Cruveilhier sont très probantes dans les cas qu'il rapporte ; dans Tun d'eux, les jambes du fœtus étaient en extension elles pieds arc-boutés contre la mâchoire inférieure {'2).

Roser (qui, atteint d'une L. C, fut traité pour une coxalgie) pensait que la faible quantité de liquide amniotique nécessitait, de la part du fœtus, une adduction anormale et exagérée des cuisses.

Lorenz pense (ju'une hyperextension du genou peut jouer un rôle, et cela d'après un cas de genu recurvatum coïncidant avec une luxation de la hanche. D'autre part, une flexion exagérée produirait une subluxation qui se transformerait plus lard en luxation complète sou? l'influence du poids du corps et de l'action musculaire; les lésions osseuses seraient secondaires. C'est ce que pensait P. Broca. Une mauvaise accommodation fœtale peut jouer un rôle dans certains cas (3;.

La pénurie des eaux de l'amnios peut jouer un rôle dans certains cas ; mais, dit Cruveilhier, il ne faut pas abuser de cette théorie ni pour la L. C. de la hanche ni pour le pied bot, car les m^^mes lésions s'observent dans les ras d'hypersécrétion amniotique.

Peut-être que l'attitude du membre inférieur à un moment donné de la vie fœtale favorise la luxation. Tout le membre inférieur étant en adduction et rotation externe. Y a-t-il arrêt de rotation ou exagération de rotation d'où luxation sous l'influence d'une légère compression ? Cela est possible. Cet arrêt de rotation a été invoqué pour expliquer certains pieds bots. Celui-ci coexiste souvent avec la L. C.

(1) HiHScii [Virchoins Archiv fur path. Anat.y 1897) a repris réceinineat les théories mécaniques de la compression du fœlus par Tutérus, les eaux de l'amnios étant rares. Si la lésion est plus fréquente chez les ûlles, c'est que leur bassin diffère de celui des {^arçons. En eilet, la cavité cotyloïde chez la fille est placée plus latéralement que chez les garçons, d'où chez elle la plus grande prédisposition pour la luxation. — Quand l'hérédité existe, c'est que, pour Hirsch, il y a une tendance héréditaire à l'hyposécrétion amniotique.

(2) J. Cruveilhieu, Anatomie pathologique du corps hnnoain, in-folio, t. I, 2« livr., pi. 2.

(3) TiLLMANNs [Archiv fur Ileilkunde, 1873) a rapporté un cas de luxation congénitale du fémur gauche avec double pied bot et genu valgum à gauche. Avec Escliricht il admet qu'il s agit d'une mauvaise position du fœtus. Il y aurait une juxtaposition des deux pieds par la plante, tandis que le fémur se développe rapidement en longueur. Ce serait le manque d'espace qui, gênant l'allongement du fémur, amènerait sa rotation et parfois sa torsion en dehors.

MALF. CONGENIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1247

de la hanche. Une mOme cause peut provoquer ces i\cu\ lésious. L attention n'a pas été altirée suffisamment sur le rôle que peul jouer la rotation incomplète ou exagérée du membre inférieur.

Pravaz a émis la bizarre hypothèse suivante : une cnsellurc exagérée <lu rachis prédisposerait h la luxation. Ce serait le bassin qui se luxerait sur le fémur (1).

C. Théories inflammatoires ou infectieuses. — Parise, ]Mal- ^aigne, Pravaz invoijuèrent une simple hydarthrose, mais suffisamluent abondante pour provoquer Ténucléation de la tête fémorale.

La coxalgie (A. Paré, Verneuil, Morel-Lavallée, etc.) est douteuse, car la lète fémorale et la cotyloïde sont cartilagineuses, et Ton sait

(1) Une compression porUinL sur le bassin et non plus seulement sur le fémur pouiTait-elIe provoquer une luxation? L'observation et les réflexions de Ivrukenberj; pont curieuses à rapporter. Cet auteur a eu l'occasion d'observer avec détails un cas d'hémicéphale atteint de luxation congénitale de la hanche gauche. Le bassin dont il reproduit la forme el les déviations, semble avoir été comprimé suivant •on diamètre oblique droit : la symphyse est notablement déviée vers la droite. L'ischion du côté ^rauche semble avoir été repoussé en dehors et en avant. Pour Krukenberg, la déformation du bassin et la luxation coxo-fémorale ne sont pas la conséquence l'une de l'autre ; mais elles sont dues à la même cause et cette cause n'est autre qu'une comi)ression anormale subie par le fœtus pendant la vie intrautérine. L'enfant qu'il a observé présentait de nombreuses preuves de cette compression ; la peau en plusieurs endroits montrait les traces d'une compression perniancnte et de lonirue durée; la forme des pieds, pieds plats, l'hyperex tension des articulations des genoux témoignaient de l'influence de la même cause. Quant à i*hcniicéphalie, elle i)ourrait être aussi, (rai)rès l'auteur, la conséquence de cette Compression.

Krukenberg rapporte que Kohi a décrit également un bassin avec luxation con- Ig'cnitale produite par une compression anormale dans l'utérus. Cependant Schliep- Icoke a décrit un bassin normal avec luxation. L'asvmétrie du bassin ftetal résultant de la compression du bassin n'est donc pas toujours la conséquence de la luxation ; ollc pourrait être primitive et i)rov()quer consécutivement la luxation [Archiv fur Gyniik.^ Bd. XX\j.

Nous avons aussi fait des recherches sur l'articulation coxo-fémorale chez le ftrtus et chez le nouveau-né, dans le fol espoir de trouver quelque chose de dcmonstratif sur une question déjà tant fouillée ! Voici le résultat de ces recherches : À àjçc égal chez le firtus et chez le nouveau-né il y a des variations individuelles de profondeur de la cavité cotylo'ide, et cela même sur un seul sujet en comparant le côté droit et le côté gauche.

ScHMm {Deutsche Zeitschr. fûrChir., 187 i) a étudié la forme de l'articulation coxofémorale chez les nouveau- nés. Il admet que chez l'adulte ce sont les dimensions transversales qui l'emportent, chez l'enfant ce sont les dimensions verticales; c'est vers l'ûge de trois ans que les rayons de courbure de la tête fémorale sont égaux. Mais, dit Schmid, à côté de cette dilTérence générale entre les jeunes enfants d'une part, les adultes de l'autre, il est de nombreuses vai-iétés individuelles.

Dans les cavités cotyloïdes petites, la tête doit se luxer facilement chez le fœtus ou le nouveau -né, et Sainton a bien montré que la luxation ])arait facile à provoquer, étant donné l'état anatomique de l'articulation. Ajoutons que, en disséquant cette cavité cotylo'ide, il est facile de constater qu'elle présente une sorte de charnière analogue à celle qu'a décrite M. Budin à l'union de l'écaillé de l'occipital avec les masses latérales de l'occipital. Or, il est facile de faire jouer les trois points osseux qui convergent vers la cavité cotyloïde, c'est-à-dire l'ilium, le pubis et l'ischion. Que le bassin du fœtus soit comprimé d'avant en arrière, la cavité cotyloïde, en diminuant de volume, énucléera pour ainsi dire la tête fémorale qui iiiera le plus souvent en arrière. Mais tout cela n'est qu'hypothèse, car malgré ces apparences jamais nous n'avons pu provoquer une luxation chez un nouveau-ûé !

que le cartilage est rarement envahi par la bacillose. On pourrait supposer une tuberculose synoviale pure ; mais les observations de Verneuil, Broca, Morel-Lavallée, doivent être considérées comme de& exceptions, ce sont des luxations pathologiques.

D. Malformation primitive des organes articulaires par^ arrêt de développement — Déjà Palletta invoquait « un arrêt primitif de développement ». Dupuytren pensait à « un défaut du germe ». Breschet croyait qu'il s'agissait « d'un arrêt de développement frappant tous les os qui concourent à la formation de la cavité cotyloïde », la malformation remontante l'époque ou se forme l'articulation, c'est-àdire au deuxième ou troisième mois. Il y aurait une diminution du calibre des vaisseaux nourriciers de l'os iliaque.

Arrêt de développement et de rotation delà tête fémorale, — Dans un cas de Wernher, la tête fémorale et le cotyle manquaient. L'épiphyse fémorale seule était malformée dans les observations de Gravitz, Lannelongue, Vrolik, etc.

Pour Von Ammon, il y a une ectopie congénitale de la tête fémorale. Il se peut que la tête n'ait jamais été en contact avec le cotyle. Le col fémoral primitivement est dans Taxe de la diaphyse fémorale ; peu à peu il s'incline vers le cotyle. La direction suivie par le col dans son développement est donc très importante. Félizet (1) également pense que la tête fémorale n'a jamais été en contact avec le cotyle. Hagopoff (2) fait aussi jouer un rôle à la direction suivie par le col fémoral dans son développement.

M. Brun croit également que le rôle joué par l'atrophie de l'extrémité supérieure du fémur doit être très grand.

Nous avons, au Congrès de Bordeaux (1895), publié une luxation avec antéversion apparente de la tête, ce qui était en rapport avec cette théorie.

Ducroquel (3) fait aussi jouer un rôle important à la forme et à la direction de l'épiphyse fémorale.

Pour Heftmann (4), la luxation n'est pas congénitale, elle est acquise. Elle résulte d'une flexion du col fémoral, flexion aboutissant à la luxation aussitôt après la naissance.

Ossification prématurée du cartilage en Y (Dôllinger). — Elle expliquerait l'énucléation spontanée de la tête; mais cette ossification n'a jamais été observée anatomiquement. Au contraire, après la naissance, la cavité augmente progressivement de capacité, même dans les cas de L. C. C'est ce qu'ont démontré Gravitz, Sainton, Delanglade, Hoffa, Lorenz, A. Broca, etc.

(1) FÉLIZET, Soc. de chir.^ 1896.

(2) Hagopoff, Gazette des hôp.^ 5 septembre 1896, et Soc. de biol.f 8 et 15 janvier 1898.

{'6] DuciioQUET, Indépendance méd,, 1887, p. 49.

(4) Heftmann, Congrès des chirurgiens allenuinds, 1896.

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 12i9

Arrêt de développement du cartilage en Y (Gravilz). — Celle mauvaise ossification du cartilage est un peu aléatoire. Gravitz a rapporté sept cas de luxation avec la lésion sus-indiquée; mais il s'agissait d'un fœtus monstrueux. Gravitz insista sur la disproportion entre le volume de la tête fémorale et celui de la cavité cotyloïde. Adams et Bowlby pensent que c'est surtout la partie iliaque du cotyle qui est atrophiée. Enfin, Kônig admet que pour les luxations qui se produisent aussitôt après la naissance, il y a peut-être eu un trouble dans l'accroissement de la cotyloïde qui devient trop petite pour la tête trop grosse (1).

Lockwood invoque Yabsence du rebord cotyloïdien^ d'où la prédisposition à la luxation. C'est par la portion du rebord atrophié que se fait la luxation ; d'où les variétés observées (2).

Mais la théorie de la malformation primitive des organes articulaires par arrêt do développement n'explique pas les faits dans lesquels la cavité est saine. Cependant, conformément à cette théorie, ne pourrait-on pas admettre un certain degré de rachitisme fœtal localisé À l'articulation de la hanche et comprenant la cotyloïde et la tête r^morale quelle que soit la cause de ce rachitisme intra-utérin? ^'existe-t-il pas, on elîet, une coxa vara congénitale, un genu valgum <*ongénital d'origine osseuse, etc.?

Peut-être y a-t-il des L. C. embryonnaires survenant avant le troi- 5*îèine mois, et d'autres fœtales se produisant pendant le reste de la vie intra-utérine (2).

Altérations ligamenteuses. — Sédillot admettait un relâchement primitif des ligaments. Taylor (3) a repris cette théorie en rappelant les cas connus de laxité articulaire congénitale (Julius Wolff, etc.).

(1) HoLTZMAifN {Vircho\jo*s Archiv fur pulh. Anat.y 1895) a omis la théorie de Vhypoplasie, du défaut de développement du bassin. D'après cet auteur, les L. C. de la hanche datant des premiers temps de la vie fœtale (luxations d'origine fœtale précoce) seraient produites par un trouble de développement du blastëme central aux dépens duquel se forment les parties du bassin, lesquels troubles se manifesteraient principalement par un arrêt de développement de la cavité cotyloïde. Dans la majorité des cas le défaut de développement de la cavité cotyloïde est un phénomène partiel du défaut de développement des autres parties du bassin et des fémurs. Le plus souvent la tête du fémur ne se développe pas non plus d'une façon normale, mais comme son développement se fait mieux pourtant que celui de la cavité cotyloïde, la tête finit à la fin d'abandonner la cavité. Une hyponlasie limitée exclusivement à la cavité cotyloïde ne s'observe que dans un très petit nombre de cas. Les troubles de développement en question datent de la sixième ou septième semaine de la vie intra-utérine et s'accompagnent ordinairement d'autres malformations (spina bifida, fente abdominale, etc.).

(2) Dans les luxations fœtales, tardives, datant souvent des derniers mois de la vie intra-utérine, la cause est le plus souvent une paralysie des membres inférieurs survenue pendant la vie intra-utérine. Cette paralysie suivie de contracture crée des conditions mécaniques telles que la tète du fémur abandonne la cavité cotyloïde ; la déformation de la tête par la transformation fibreuse du cartilage articulaire favorise cette expulsion. En somme, ici la cause de la L. C. est une lésion n«rveuse centrale.

(3) Taylor, Med, Record, 22 mai 1&97.

Traitk db chirurgie. X. — 79

D'autre part, Tillmanns a émis l^opinion que le ligament rond trop volumineux chasserait progressivement la tête fémorale. Mais cette hypertrophie, de même que celle du tissu adipeux du cotyle (Palletta) n'est que consécutive (1).

E. Théories nerveuses. — Pour Chaussier et Jules Guérin, toutes les malCormalions congénitales par rétractions musculaires seraient dues à des lésions ou à des arrêts de développement des centres nerveux.

Jules Guérin, dont les écrits sur la tératologie sont curieux à lire, admettait une rétraction musculaire primitive des muscles de la hanche et précédant la luxation qu'elle provoque. Delpeuch, Duchenne, Bouvier, etc., ont admis cette théorie pour certains cas seulement. Notons que le spiha bifida accompagne parfois la L. G. de la hanche. Quoi qu'il en soit, la luxation de la hanche peut exister chez le fœtus avant Tapparilion de la contraction musculaire.

Suivant Verneuil (1866), Daily, Reclus, les L. G. sont des luxations paralytiques acquises, c'est-à-dire consécutives à des paralysies musculaires par le fait de poliomyélite antérieure aiguë survenue après la naissance. Verneuil admettait la paralysie limitée aux muscles pelvitrochantériens. Rudolphi, Garnochan, Delpeuch, Erichsen, Vulpian admettaient que des lésions du système nerveux central peuvent déterminer des luxations de nature paralytique pendant la vie fœtale. Volkmann montra qu'il n y a pas paralysie des muscles, mais seulement atrophie par impotence fonctionnelle.

Le professeur Lannelongue a démontré depuis, que les faisceaux musculaires sont moins nombreux qu'à l'état normal, et ne présentent aucune trace de la dégénérescence qui caractérise la paralysie infantile.

Vulpian, cité par Goyne et Troisier (2), avait émis l'hypothèse que certaines luxations dites congénitales de la hanche devaient tenir à

(1: I/étudc des ligaments de la capsule chez le fœtus et le nouveau-në nous nionlrc qu'elle olTre une assez grande résistance, quoique cependant les faisceaux ^ de renforcement décrits par Welker ne soient pas très nets. Cette capsule, lorsque :ss

la luxation scst produite, doit se rétracter vers la cavité cotyloïde et rétrécir celle-

ci en annihilant la possibilité d'une réduction. C'est pourquoi quand, expérimenta Icnient sur un cadavre de nouveau-né, on réduit une luxation coxo-fémorale, elle=^^=

u une grande tendance à se reproduire, car la cavité cotyloïde n'a pas la forme nécessuiie pour contenir complètement la tctc fémorale. Le bourrelet cotyloîdi également doit, comme dans les luxations traumatiques de Tadulte, se rétractera se déformer rapidement cl rendre uinsi impossible le maintien de la réduction.

lOnQn, dans des essais de luxation chez des fœtus et nouveau-nés, nous avon souvent constat j la facilité avec laquelle la capsule se laisse distendre et allongée Je dois en outre répéter que, contrairement à ce que Barth dit avoir obtenu, c* bien difticilement que nous avons pu reproduire cette luxation, car presque to jours nous produisions \x.\ décollement épiphysaire et non une luxation. C'est po quoi, à noire avis, si le traumatisme peut cire cause de la luxation, il doit d une façon lente, par compression progressive.

(2) CoY.Nii el TuoisiEH, Arch. de /j/ii/.s/o/., 1871, p. G55, et Vulpian, Soc. Aiol., 187 C,

p. in.

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1251

une lésion des cornes antérieures de la substance grise de la moelle épinière semblable à celle que Ton observe dans Talrophie musculaire infantile.

Weigel (1) a rapporté un cas chez un enfant ayant des lésions encéphaliques, car il y avait une paralysie spasmodique du bras gauche et de la cécité avec arrêt intellectuel.

Chez une fillette de neuf ans morte d'une affection intercurrente, Lannelongue (2) trouva une véritable hydromyélie du renflement cervico-brachial avec atrophie des cordons blancs. Cette altération serait cause des altérations trophiques de Tarticulation et dès muscles péri-articulaires sans que ceux-ci soient |>aralysés (3).

(l) Wbigbl, TransAct. of the American Orlhoped. As.tociation, vol. VII.

(3) Lak.nblongub, Acad. des se, 1896.

(3) M. Lannelon^ue fail remarquer que toutes les iiialformations cou^j^éni talcs ûe la hanche ne s*accompa^ncnt pas nécessairement de luxation, c'est-à-dire d*iin déplacement temporaire ou permanent de la tête fémorale sur Tos iliaque. 11 cite, parmi les faits de son observation, celui d'une femme de trente-cinq ans qui offrait l'exemple non d'une luxation, puisque la tête n'avait pas abandonne le cotyle, mais d'une malformation de l'espèce des luxations, dans laquelle on trouve une inégalité de volume considérable entre la tête du fémur et la cavité cotvloïde. La tête du fémur a suivi son développement régulier, tandis que le cotvle est resté petit ; les deux tiers environ de la partie cartilagineuse de la tète ne sont pas reçus dans le cotyle. C'est un exemple d'atrophie cotyloïdiennc des deux ctMés tout ù fait intéressant, puisqu'il n'y a pas eu de luxation ; il est le représentant de ces cas de transition où le développement a pu se faire et la marche s'accomplir chez le sujel «n question sans déplacement des os.

Dans d'autres circonstances, au contraire, il y a véritablement déplacement, c'est-à-dire luxation. Ce déplacement est initial ou tardif, suivant qu'il se montre âla naissance ou après la marche. 11 est, dans les deux cas, le résultat d'une atrophie de la cavité cotylo'ide, et la diminution de volume de cette cavité peut aller Jusqu'à sa disparition totale. Ainsi s'eTpli(fue la luxation qui, en somme, n'est qu'un accident de la malformation. (!!es considérations expliquent, en partie du moins, pourquoi l'histoire de ces malformations, au point de vue pathogénique, «st environnée de la plus complète obscurité.

C'est qu'en elTet, dans la plupart des théories, on n'a envisagé que la luxation, fait saillant et apparent en clinique, et on a laissé dans l'ombre la malformation des os et du membre, qui est le fait primordial et essentiel en réalité. Cette malformation consiste primitivement dans une atrophie osseuse, n«m seulement de la cavité cotyloïde, dont le développement ne marche plus parallèlement à celui de la tête fémorale, mais aussi de la moitié de l'os iliaque du même côté. Les altérations osseuses initiales, et M. Lannelongue ne parle que de celles-là (la luxation n'en étant elle-mènie qu'une conséquence immédiate ou plus tardive), comprennent donc autre chose que l'articulation, puisqu'elles la dépassent pour s'étendre à une partie de l'os iliaque.

Mais ce n'est là qu'un premier point ; il en est un autre qui a plus de portée «ncore.

On avait signalé comme complication, et sans y attacher d'importance, l'atrophie musculaire des muscles pelvi-trochantériens. L'observation était exacte, mais irès incomplète. L'atrophie nmsculaire n'atteint pas seulement les muscles précédents, elle frappe aussi les muscles de la cuisse, de la jambe, et on en juge très bien en comparant 'le volume de chaque mollet, les muscles de tout le membre inférieur pour tout dire. Kt cette atrophie n'est pas une complication ni un acci dent; elle se voit dans tous les cas, elle constitue une loi constante dans l'espèce. On l'observe non seulement chez les sujets qui ont marché, mais avant la marche, 4ft c'est même en ayant l'attention appelée par elle chez des sujets n'ayant pas marché, que M. Lannelongue a été amené à explorer la hanche et à y découvrir

En résumé, la L. C. peut s'accompagner de lésions nerveuses cen- . traies médullaires ; ces centres jouent peut-être le rôle de centres trophiques articulaires et leur lésion produit la malformation articulaire qui se complique de luxation (1).

Symptômes. — Il se peut très bien qu'à la naissance il y ait simplement une subluxation ne déterminant pas de déviation, ni de déformation du membre inférieur, car si la luxation était complète, le membre serait dévié et sans aucun doute la luxation serait plus souvent signalée dès la naissance. La déviation ne se produit que peu à j>eu aVec les premiers essais de la marche. L'enfant marche tard et dès qui! marche, il marche mai. — En général, Tenfant ne marche que venv le quinzième mois en moyenne. Dès le début, il marche en « banban >».

A. Luxation iliaque unilatérale, — Examen de l'enfant debout, — En regardant Tenfant de face on voit que, du côté sain, il existe un léger étranglement du bassin immédiatement au-dessous de la crête iliaque, entre celle-ci et le grand trochanter. — Cette dépression fait défaut du côté luxé et peut môme être remplacée par une saillie des parties molles soulevées par la tête fémorale. Le grand trochanter fait le plus souvent une forte saillie au dehors. La cuisse est en adduction et en rotation interne. Le pied n'est pas toujours en

une malformation que rien n'indiquait encore. II va de soi que, pour apprécier en clinique Tatropliie des muscles, il faut que la malformation soit unilatérale; sans cela le terme de comparaison échappe, puisque, alors, Tatrophie est bilatérale.

L'examen histologique des muscles atrophiés, chez un nouveau-né à terme atteint de malformation unilatérale, a montré à MM. Lannelon§^ue et Acliard que les fibrilles musculaires étaient intactes et que le tissu conjonctif interstitiel était lui aussi normal. Une seule chose était anormale, c'était le nombre des fibrilles musculaires.

11 y avait à la fois moins de fîbrilles et moins de faisceaux musculaires. La diminution se faisait remarquer aussi bien sur les muscles du mollet que sur les muscles de la cuisse et de la fesse. En somme, il n'y avait aucune dégénérescence des muscles plus ou moins comparable à celle de la paralysie infantile ; seul le nombre des fibrilles était réduit. Une certaine quantité d'entre elles ne s'étaient pas formées, ce qui revient à dire qu'il y avait une atrophie vraie, par défaut de formation et non par dégénérescence.

Cette atrophie musculaire était du même ordre d'ailleurs que l'atrophie du cotylc et de l'os iliaque.

II n'existe aucune altération du cartilage en Y, ni du cartilage permanent; le microscope révéla seulement une atrophie osseuse en rapport avec la diminution de capacité du cotyle.

11 s'agirait en somme d'un arrêt de développement par lésion nerveuse et portant sur tout le membre inférieur, mais avec prédominance sur l'articulation coxofémorale.

(1) II y a quelques années nous avons prié M. Dareste de nous donner son opi- nion sur cette pathogénie si intéressante et si discutée. Le distingué professeur de tératologie nous a dit admettre plusieurs causes: tantôt il y a paralysie musculaires

après la naissance comme le soutient le professeur Verneuil, ou pendant la vi( fœtale. Tantôt il faut admettre des arrêts de développement de la cavité cotyloîde Tantôt il y a eu des compressions par Tamnios ou Tutérus ; tantôt il y a detroubles vasculaircs du fœtus.

Au point de vue pathogénique, il n'y avait donc pour lui non pas une L. C . , mais des L. C. Aucune théorie ne peut s'appliquer indistinctement à la totalité d^»9 faits, chacune d'elle trouverait sa justification dans un certain nombre de cas.

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1253

rotation, car la rorreclion peut se faire au niveau du genou. Latéralement on voit que le bassin du c^té malade est très incliné en avant, aussi le pli inguinal semble plus profond. Suivant la façon dont le sujet corrige son raccourcissement, la grande lèvre est plus haute (Malgaigne) ou plus basse. Tout le membre inférieur est plus grêle que celui du côté sain. On note parfois une demi-atrophie générale du crâne, de la face, du thorax, cuisse, jambe, pied (Lannelongue) (i). Les bras paraissent très longs (Uicheret Budin) {'2).

Le corps étant droit, la hanche luxée est plus ou moii-s fléchie suivant son degré d'ascension en haut et en arrière. Le bassin est fléchi <lu côté luxé et il existe de ce côté un coup de hache au-dessus de la <Tête iliaque. Le bassin ne reposant plus sur le fémur qu'en un point situé très en arrière de la cavité cotyloïde, il sincline en outre en avant, le sacrum également, d'où une lordose lombaire; aussi le ventre est plus saillant du côté luxé. La partie supérieure du rachis n'est pas déviée en général. Chez les enfants, les déviations rachidiennes latérales sont fréquentes. D'après Lorenz, la scoliose statique dépendant de la station debout présente sa convexité du côté du membre luxé, tandis que la scoliose produite par la marche est orientée dans le sens opposé.

En regardant la hanche luxée, on est fra|)pé de l'aplatissement et de l'élargissement de la fesse ; ce dernier signe tient au déplacement latéral du grand trochanler. Le pli fessier est plus profond, plus <»troit, plus long, plus recliligne en dedans et plus ascendant dans sa portion externe. Ces modifications sont dues à l'ascension du bord inférieur du muscle grand fessier. La situation du pli fessier est toujours déterminée par la façon dont les malades corrigent leur raccourcissement. Si celui-ci est faible, une légère inclinaison du bassin du côté luxé rétablit le niveau des deux plis et celui du côté malade peut mérïie être plus bas situé que celui du côté sain. Si, pour corriger ce raccourcissement, le sujet place le membre sain dans l'attitude du ^enu recurvatum, le pli fessier du même côté est abaissé et les deux plis se trouvent rangés au même niveau. Le pli interfessier est oblique du côté sain (Lorenz) (3).

Examen de l enfant couché, — Par Isl palpation on constate cjue la

(0 Lannelongue, m thèse Dupnn.

(2) BuDUf, in thèse Gubrlaix et Hulleiin médical^ 1K95.

{3| Mais le procédé le plus souvent employé pour corrii^er le raccourcissement, •ce%i l'extension légère du pied ; cela ramène le pli fessier du côté malade à la même hauteur que celui du côté sain. Mais comme un équinisme moyen exi(;e une contraction musculaire plus considérable qu'un équinisme très accentué, le résultat le plus fréquent c'est que, en (général, le pli fessier du côté malade est plus élevé que celui du côté sain (Lorenz).

Kn somme, le pied du côté malade repose sur le sol par la pointe ou par la plante tout entière. Quand la dilTérence de lon^çueur est très grande, les malades plient le genou sain ou le mettent en valgus. Le malade ne peut se tenir à clochepied sur le membre luxé.

distance verticale (jui sépare le grand trochanter de la cnHe iliaque est moindre du côlé malade que du côté sain. Le sommet du grand trochanter est au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser. La saillie en dehors du grand trochanter n'est pas toujours très marquée ; elle l'est très peu quand le col fémoral est atrophié ou en anléversion. Dans le pli inguinal la main constate par la palpation Tabsence de la résistance normale due à la présence de la tête fémorale. — Latéralement on sent que le sommet du grand trochanter s'est rapproché de la crt^le iliaque. L atrophie des fessiers permet de sentir la tête dans la fosseiliaque externe. — En repoussant le genou en haut on la sent remonter plus ou moins, mais il y a un défaut de résistance très nef quand Varticulation est ballante (Dupuytren). Si elle est Bxe, ce ressaut peut manquer.

Pour reconnaître le raccourcissement, on fait poser à plat le pied sur le sol, et on note Tinclinaison du bassin du côté du membre malade, rabaissement de Tépine iliaque antérieure et supérieure, la direction plus horizontale du pli inguinal et la saillie exagérée de la crête iliaque.

Quand la luxation n'est pas très haute, si on mesure du bord supérieur du grand trochanter à la plante du pied, le membre luxé ne présente généralement pas de raccourcissement. Cela s'explique, car celui-ci est provoqué surtout parle raccourcissement du col fémoral atrophié ou absent.

Si le malade est couché sur le dos, le raccourcissement est moinsapparent. Une légère traction sur la partie inférieure de la cuisse suffit chez les jeunes enfants à le diminuer beaucoup et même souvent à le corriger complètement. Palletta et Dupuytren admettaient le glissement de la tète fémorale de haut en bas: Bouvier le niait el pour lui l'illusion était due à la descente ou à Tasceiision du bassin. Pour Malgaigne, ce glissement de la tête fémorale existe, mais à un très faible degré et il disparaît avec Tûge. Mais il faudrait distinguer^ à ce point de vue, les luxations ballantes et les luxations appuyées. Personnellement, nous l'avons senti très nettement plusieurs fois pendant l'aneslhésie chez des enfants de trois à quatre ans, quand l'articulation est ballante. A l'état de veille et pendant l'examen, il y a toujours un léger degré de contraction musculaire.

Dans tous les cas, les mouvements articulaires s'accompagnent souvent du bruit «le frottements assez gros et comme cartilagineux, cest-à-dire que ce n'est pas de la crépitation osseuse franche.

Quand on lire sur le membre, les muscles se tendent comme des cordes, ce sont les muscles qui descendent de l'ischion, de l'épine iliaque anléro-supérieure et du pubis (les adducteurs).

Par les mouvements provoqués, on constate que la mobilité de l'articulation est exagérée. L'adduction est exagérée. Le membre luxé peut arriver à faire presque un angle droit et se mettre dans la plaie

MALF. COKGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1255

inguinale du côté sain. Dans ce mouvement, la tête luxée vient soulever les muscles fessiers si la luxation est ballante.

Chez les jeunes enfants, Vexlension est exagérée égalemenL II en est de même de la rotation externe et interne. Lo mouvement de flexion est à peine augmenté, pas autant que le pensait Pravaz.

L'abduction est diminuée des deux tiers : \oi\h un signe des plus importants et des plus constants ; cela tient à la rétraction des adducteurs.

Ces mouvements s accompagnent de craquemonls articulaires; ils tiennent parfois à ce que pendant les mouvements provoqués, on passe d'une cavité articulaire dans Taulre en franchissant le rebord osléo-cartilagineux qui les sépare dans la majorité des ras. Il n'en est pas ainsi dans la plupart des cas, car les^ néocavités sont peu profondes et rarement multiples.

Examen de l'enfant pendant la marche, -r- L'enfant marche tardivement, il est très maladroit dans ses essais; il se traîne; il se tient mal sur ses jambes, la plupart des mères disent (jue l'enfant n'a bien marché qu'à dix-huit mois. L'enfant se fatigue vile; il se plaint de la hanche, quelquefois du genou.

La claudication tient un peu au raccourcissement que corrigerait facilement Vinclinaison racliidienne. Elle dépend surtout du degré de fixation de la néarthrose et de rattitude imposée au membre. Elle est donc variable. Elle s'aggrave dès que l'enfant est fatigué. Elle s'exagère quand les ligaments sont allongés, les muscles dégénérés. Le raccourcissement, à moins d'être énorme, a peu d'importance dans la cause de cette claudication, car la correction est facile. Quant aux inclinaisons latérales du malade pendant la marche, elles tiennent pour Trendelenburgà la parésie des muscles carrés des lombes et inlertransversaircs et aux fessiers. Vu de face ou de dos, l'enfant fait du côté luxé un véritable « plongeon » avec protrusion du ventre en avant et courbure du tronc en arrière; le tronc s'enfonce sur le membre.

Le pied pose d'abord à plat sur le sol et le malade se redresse pour progresser ; il en résulte une élévation de la tête et du tronc, un abaissement et une élévation régulière de la hanche, ce qui produit un dandinement caractéristique. Dans la marche, le pied malade frappe le sol avec bruit et plus fortement que le pied sain, c'est le contraire de ce que l'on observe dans la coxalgie.

La boiterie diminue dans la course, la danse, le saut, à cause de la rapidité avec laquelle le poids du corps passe d'un membre sur l'autre.

Les jeunes filles savent bien que cette marche rapide diminue la boiterie; aussi quelques-unes prennent souvent cette allure.

Dans cette marche rapide, la malade s'embarrasse quelquefois dans ses genoux, aussi fait-elle des chutes fréquentes. Le saut est très difficile dans les cas de luxation non appuyée.

I25ti PL. HADCLAIRE. — ClIIHL'KiilE UES MEMBRES,

La marche nûcessiLe de noiiibreus L-llorls rauaculaires; elle est' nible. Par une contracture momentanée et voulue, le siijol peot rendre son articulation moins ballante, il boite un pou moins ranis (.•ette amèlioratioD, dont p'honorenl (|ueiques rebontcurs, n'est iemporaire. La radiographie, absolument indispensable, pormek^ préciser l'état des lésions analomiques et la variété de laxal (fig. 322).

unis

li. Luxation iliaque bilatérale. — Si les deux luxations sont symétriques, la scoliose TaiL souvent défaut, mais le rachis présenta une lordose lombaire avec saillie souvcnl très prononcée des fessesen «rriére. La mobilité du segment lombo-dorsal c^t 1res marquée ; si la luxation est asymétrique, on note une incurvation lombaire dont la convexité regarde du côté du membro le moins luxf). Comme le Fait remarquer Lorenz, le rachitisme agf^rave les scolioses. La lordufir est très marquée; le bas-ventre très sîiîllnnl, les fesses proémineiili-s mais atrophiées, la vulve paraît enfoncée ; le pénis est vertical.

Les deux hanches sont en flexion permanente, les genoux sont !^ouvent en flexion et les mains descendent très bas. Les bras piiraissenl trop longs. L'adduction des deux genoux est assez fréquente; on peut noter mi^rae des épaississements cutanés au niveau des condyles internes qui frollent constamment l'un contre 1'

qui plu:

s fois nous ont fait faire d'emblée le dia^niostic.

MAXF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1257

La marche est des plus disgracieuses, « en canard » ou « en roulis », elle devient difforme si la luxation est asymétrique et ballante. La pointe des pieds est souvent tournée en dedans, les genoux se touchent constamment comme chez les cagneux (1).

Complications. — Le rachitisme peut se greffer sur le fémur, soit îi son extrémité supérieure (Lannelongue) (2), soit à l'extrémité inférieure, et la luxation se complique de genu valgum comme dans un cas que nous avons observé.

La tuberculose (Lannelongue et obs. pers.), le rhumatisme (obs. pers.) peuvent aussi infecter Tarliculalion malformée (voy. Clerc, thèse Lyon, 1899).

Enfin, une simple arthrite indamniatoire par excès Je fonctionnement peut compliquer la malformation (Dubrueil). Krause a rapporté un cas de pyarthrose, mais c'est là une complication bien exceptionnelle, de môme que les corps étrangers articulaires.

Avec les efforts de la station debout et de la marche, la luxation s'aggrave, la boilerie augmente en même temps que le raccourcissement. Cette aggravation dépend du poids du corps, du fonctionnement exagéré du membre, de la résistance des ligaments, de la force de l'appareil musculaire, etc. La luxation bilatérale .s'aggrave plus vile que la luxation unilatérale.

A la longue, le déplacement de la tête fémorale s'arrête quand bien môme il ne produit pas de néarthrose franche ; le plus souvent, la lôte se fixe contre la fosse iliaque externe, elle ne monte pas jus- •qu'au relief de la lèvre externe de la crôte iliaque. Ce qui la fixe, c'est

(1) Conlremoulins et Delanglade ont reproduit de très inU^ressants tracés chronopholographiques pcrmetlant de comparer la marche dans les difTérentes variétés •de luxations. Pour bien juger des résultats des traitements sanglants ou non sanglants, cette méthode de contrôle serait très utile.

Luxations assez rares. — Nous avons eu en vue dans toute la description pré- •cédente les luxations postéro*supéricures plus ou moins hautes. Mais il y a des variétés.

a. Dans la luxa.iion sus-cotyloïdienne la tète peut être placée au-dessous, ou en •dehors tout près de l'épine iliaque antérieure et supérieure, ou môme se placer entre les deux épines iliaques antérieures. On observe aloi*s simplement dans la luxation double un dandinement latéral; la fesse n'est pas saillante et les pieds n'ont plus de tendance à se tourner en dedans (Dupré). Il n'y a que peu ou pas •d'enscllure lombaire (Mai*sh), la pointe du pied peut regarder directement en avant, •et même se porter en dehors. La flexion est limitée. Il n'y a pas de boilerie, mais la marche est hésitante.

b. Dans certains cas, la iéle du fémur déplacée en avant (luxation pubienne) impose au membre inférieur une véritable rotation en dehors. La pointe du pied est tournée en dehors pendant la marche; le malade s'avance les jambes un peu écartées et le tronc légèrement cambré. Dans une luxation sus-pubienne, le mouvement d'extension du membre inférieur sur le bassin peut être exagéré en portant la cuisse en arrière, pour ainsi dire en flexion postérieure, le sujet étant couché sur le ventre; la tête vient alors saillir sous l'arcade de Fallope au voisinage du pubis.

Nous avons observé un cas où la luxation bilatérale paraissait être antérieure et inférieure, il y avait flexion, adduction et peu* de rotation interne. La marche était impossible.

(2) Laxnklongue, Bulletin médical^ i sept. 1S95.

ou sa dépression dans Tos iliaque, ou un bourrelet périoslique ou la tension des ligaments et des tendons.

Quand le malade prend de l'embonpoint, Tarticulation devient 1res douloureuse; on note aussi des névralgies sciatiques, crurales, etc.

Luxations iliaques secondairement fixes. — Assez souvent avec l'âge l'articulation peut devenir fixe parce que la rétraction musculaire immobilise un peu la tête. Mais il est loin d'en être toujours ainsi et la marche, loin de s'améliorer, devient de plus en plus disgracieuse et pénible, surtout (juand le sujet engraisse.

Parfois cependant la rétraction des lléchisseurs détermine une légère limitation des mouvements d'extension. D'autres rétractions musculaires rendent la tête fémorale moins mobile ; cependant la marche peut encore rendre la néarthrose douloureuse.

Diagnostic. — Le simple examen de l'enfant debout suffit souvent pour faire le diagnostic. La marche le confirme ; mais pour avoir la cerlitude, il faut sentir la tête déplacée. Pour cela, Malgaigne conseillait le procédé d'exploration suivant : flexion à angle droit de la cuisse, mise le plus possible en adduction et en rotation interne; on pousse le membre en haut et en arrière suivant son axe, et l'autre main, placée au-dessus du grand trochanter, saisit la tête déplacée et plus ou moins mobile dans la direction de la propulsion ; or dans ce mouvement on sent une résistance élastique et non osseuse comme à l'état normal. Lorenz conseille de tirer sur le membre en extension et d'empaumer la cuisse au-dessus du grand trochanter; alors par des mouvements de rot^dion on sent la tète déplacée; on pourrait juger de sa forme, de ses dimensions; on pourrait aussi être fixé sur la direction du col, sa longueur, et môme son aplatissement postéro-interne, dit Lorenz. La rétraction facile à reconnaître des muscles qui descendent de l'ischion et du pubis parallèlement à l'axe du fémur est encore un bon signe, et cette rétraction est évidente dès ([ue Ton essaie de mettre la cuisse en abduction.

La mobilité anormale de l'articulation attire souvent tout d'abord l'altenhon.

Nous avons déjà dit que presque toujours, dans la demi-flexion de la cuisse sur le bassin, le sommet du grand trochanter est au-dessus de la ligne de Nélalon-Roser. Mais il ne faut pas trop compter sur ce signe à cause de l'abaissement possible de la tête fémorale et aussi à cause de certaines déviations du col fémoral, la rétroversion surtout. Enfin, chez certains sujets adolescents avec une région fessière adipeuse, il n'est pas toujours facile de sentir la tête fémorale déplacée.

Le diagnostic des luxations antérieures présente moins de difficultés, car la pal|)ation du pli inguinal est j)lus facile et on reconnaît bien la saillie de la tête quand on met le membre en hyperextension, l'enfant étant couché sur le ventre.

Dans la coxa rara, le membre est en adduction et en rotation

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1259

externe. Par la palpalion, on reconnaît que la IMo fémorale est en place, quoique le grand trochanter dépasse un |)eu la ligne de Nélaton-Roser. Ici encore la radiographie sera 1res utile, indispensable même.

Dans la coxalgie en évolution, il y a une contracture de tous le» muscles périarticulaires, le bassin et le fémur ne font qu'un dans les mouvements spontanés et provoqués. On trouve des ganglions inguino-cruraux, etc. Le diagnostic devient complexe, si la tuberculose» greffe sur la L. C

Rétrospectivement le diagnostic de coxalgie j)eut tMre difficile quand celle-ci guérit avec une subluxation flottante en arrière (1). De même certaines fractures du col fémoral chez Venfant guérissent avec une claudication et une attitude spéciale. Mais ici la tête fémorale est restée en place dans la cotyloïde, ce que démontrera encore la radiographie. Les commémoratifs seuls permettront de diagnostiquer la luxation Iraumatique ou pathologique. Celles-ci surviennent au cours des fièvres éruptives, des ostéomyélites, de la tuberculose, etc. Disons encore que la radiographie a bien simplifié ce diagnostic.

La périarlhrite coxo-fémorale se reconnaîtra à ce fait bien simple que la tête est en place.

Dans la luxation paralglique de la hanche il y a eu une attaque plus ou moins nette de paralysie infantile et les muscles sont paralysés. Ce sont, dans les luxations iliaques, les fessiers et les pelvi-trochanlériens. Peu à peu les adducteurs se rétractent et fixent le membre dans Tadduction, et dans ce cas la rotation en dehors et l'abduction sont impossibles. Cette luxation paralytique s'observe le plus souvent en avant (cas de Rehn et Karenski).

Le décollement épiphgsaire Iraumatique est assez exceptionnel. Les signes sont ceux d'une fracture du col du fémur. La radiographie montrera le siège exact de la solution de continuité. 11 en sera de même pour les décollements épiphysaires post-ostéomyélitiques.

A propos de la coxa vara, nous avons cité les recherches de Sprengel, Rammstedt, Whitman, etc.

La paralysie infantile se caractérise par une atrophie musculaire évidente, par la palpation, par la marche du sujet, par l'exploration électrique, etc.

Dans la lordose rachilique avec démarche en canard, la situation du grand trochanter par rapport à la ligne de JVélalon-Roser montrera qu'il ne s'agit pas de luxation.

Enfin on fera le diagnostic de la variété du degré des lésions musculaires, osseuses, et celui des complications, arthrites, etc.

Pronostic. — D'une manière générale il est bénin, dans les cas de

(l) MÉJCARD, Revue d'orthopédie, 1892, p. 42"^.

luxation peu marquée c'est-à-dire plutôt de subluxation. A ce premier degré il n es( pas rare de voir des malades, par coquetterie, dissimuler leur infirmité mi^me à des yeux exercés, témoin ces jeunes filles, qui savent danser sans que leurs danseurs s'aperçoivent <le leur infirmité. Dans la station et dans la marche lente, la luxation peut donc très bien être dissimulée dans les cas peu graves.

Mais si la luxation est complète, haute et postérieure avec pseu- ^larthrose flottante, c'esl-à-dire ballante, non appuyée, la marche restera toujours i)énible.

De môme, si la luxation est toile que les membres restent fléchis •et en adduction forcée, la marche peut Otre impossible; nous en avons observé un cas.

Dans les luxations directement en haut ou en haut et en dedans, la marche est bien moins pénible ; mais l'attitude de la malade est très miroite comme chez les porteurs de lourds |>aniers qui sont obligés de porter leur centre de gravité en arrière. Dans les cas que nous avons observés, contrairement à ce que pense Marsh, il y a léger degré do lordose.

Au point do vue obstétrical, contontons-nous de dire que la luxalion bilatérale entrave moins la parturition que la luxation unilatérale ou que los luxations divergentes.

L'évolution do rafîeclion est peu rassurante dans les cas de luxation postéro-supérieure avec tt^te très élevée et pseudarthrose floltanlo. En efîet, la déformation tend sans cosse ù augmenter, et la partie «upérioure du fémur, la této ou ce ([ui en reste tend à s'éloigner do plus en plus do ses rapports normaux. Mais à un moment donné la capsule ne se laisse plus distendre, c'est ce ([ui nous explique que les changements ultérieurs sont beaucoup moindres chez l'adulte que chez IVnfant.

Traitement (1 . — Traitement palliatif par des appareils. —

(1) Traitement. — Historique. — Nous allons trouver ici Temploi de toutes les fnélhodes chirurgicales servant à réduire une luxation ancienne.

Les premiers essais d'extension et de contention de Jalade Lafond, Du val et Dupuytren furent suivis de ceux de Ilumbert et de Pravar (de Lyon). Ces derniers auteurs, en pratiquant l'extension dans des conditions particulières/obtinrent la redifction dans quelques L. C. (voy. Gaujot, Arsenal de la chirurgie contemporaine, 1. 1). (^c traitement orthopédique non sanglant provoqua quelques recherches analomique» ■ou cliniques de Gerdy, Delpech, Cloqtiet, Cruveilhier, Guérin, Brodhurst, Barvvell,. Bouvier, Malgaigne, etc. Ceux-ci essayèrent les simples ténotomiessonS'CuUinées, Pui» Verneuil ayant émis Tidée que beaucoup de L. C. sont des luxations paralytiques^ c'cst-ù-dire consécutives à des paralysies musculaires survenant après la naissance^ Vélectrisation des muscles fut le seul traitement recommandé pendant quelque temps^

Jusque vers 1870, on se contentait donc de faire ïextension que Jules Gucrin.v Brukmeistcr, Barwell, Adams, Schede, Post, Motta, etc., recommandaient beaucoup.*, et Volkmann, comme Dupuytrcn, croyait que le traitement radical de laL. C. étai^au-dessus des ressources de la chirurgie.

Rose, Heylier, Ileussner. Kocher, puis un chirurgien italien, Margary, proposèren *et pratiquèrent la résection de la hanche. Ils furent imités par Lampugnai, Motla.» RafTo, Kœnig, MoUière, Eug. Vincent, etc., mais ces chirurgiens ne purent vulgariser

MALF. COXGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1261

Luxations iliaques, — Dès que le diagnostic est posé, il faut empêcher renfant de se tenir sur le membre malade, car il transformera la subluxation en luxation complète. On électrisera les muscles^ pour qu'ils ne s'atrophient pas pendant cetto immobilisation. Une bonne hygiène sera nécessaire. Dupuylren soumettait ses malades à l'hydrothérapie. Grâce à ces précautions, la claudication peut être amendée en attendant l'application des ap|)areils orthopédi(iues(l).

Les injections de chlorure de zinc, faites sur le périoste autour de la tête abaissée le plus possible par Textension continue, ont donné quelques légères améliorations à Lannelongue, Le Fel (2), Coudray,. Barwell (3), en produisant des saillies osseuses d'origine périostique qui fixeraient un peu la tête.

Traitement orthopédique curatit. — Voici les étapes de la réduction non sanglante,

A. Extension forcée pendant peu de temps et réduction immédiate. — Jalade Lafond et V. Duval firent les premiers V extension continue, PuisHumbert et Jacquier (1835) eurent recours à l'extension forcée sur un lit spécial; ils faisaient la réduction immédiatement, c'est-àdire quand la tête paraissait très abaissée. L^n appareil de contention

cette méthode, trop radicale d'ailleurs. Puis Paci affirma qu'il était possible d'obtenir la rédaction non sanglante des L. (1. comme des luxations trauma tiques, et d'améliorer ainsi très notablement la boiterie des enfants.

La résection paraissant trop radicale, n'était-il pas possible, par des ténotomies à ciel oaverty de faire une a rthro plastic comme pour les luxations irréductibles, et de creuser un nouveau cotyle ? C'est ce que fit d'abord Pog^i dans un cas, puis Albert et HolTa. C'est celui-ci surtout qui crcfa une méthode thérapeutique rationtielle dont les résultats ont pu être contrôlés par la radiographie.

A peine IIofTa (de Wurzbourg) avait-il proposé et pratiqué sa méthode, que Lorenz (de Vienne) vint la perfectionner, et Ton croyait que le seul traitement sérieux de la L. C. était le traitement sanglant. Mais bientôt Lorenz lui-même perfectionna la méthode de la réduction non sanglante. Comme Pravaz, et mieux que Pravaz, il force le malade à se faire une néocavité articulaire, si bien que maintenant nous nous trouvons en présence de deux méthodes dont il faudra avec le temps préciser les indications; en clTet, il ne faut pas les considérer comme deux méthodes rivales, mais comme deux méthodes qui ne doivent pas s'exclure l'une l'autre. C'est ce que HolTa et Lorenz ont bien mis en relief au dernier Congrès international de médecine (Paris, août 1900).

(1) Appareils orthopédiques. — Palletta décrivit un appareil qu'un malade avait imaginé pour lui-même. La ceinture pelvienne de Dupuytren est le premier appareil bien compris. Elle cherche à maintenir la tête fémorale en fournissant augrand trochanter un point d'appui artificiel qui l'empêche de remonter. En même temps, une pelote hémisphérique appuie la tête fémorale contre la fosse iliaque externe, de façon à favoriser la formation d'une néarthrosc. Cette ceinture est maintenue exactement entre le grand trochanter et la crête iliaque par des lacs périnéaux.

Les corsets qui moulent le bassin et le tronc et prennent des points d'appui sous les aisselles, sont préférés par beaucoup d'auteurs, surtout dans les cas de luxations bilatérales (voy. Gaujot, Arsenal de la chirurgie contemporaine, Paris, 1867, t. I).

J^ chaussure à semelle plus élevée portée par le malade du côté luxé, ne fait qu'augmenter la boiterie, car, nous l'avons vu, le raccourcissement joue un faible rôle dans la claudication. De plus, par cette semelle on empêche la luxation dedevenir « appuyée ».

(2} Lb Fbl, thèse de Dordeaux, 1893.

(a) Barwrll, Semaine méc/., 1893, p. 353.

maintenait la réduction, et peu à peu on provoquait des mouvemenls. D'après les observations, ils semble que ces auteurs aient obtenu des transpositions paracotyloïdiennes postérieures.

B. Réduction lente et spontanée par l'extension continue prolongée. — Pravaz, Jalade Lafond et V. Duval, puis Dupuytren, avaient essaye l'extension continue. Pravaz père (18i7) fit Textension continue beaucoup plus longtemps que les auteurs précédents, c'est-à-dire pendant huit à dix mois. Quand la tête fémorale semble avoir atteint le niveau de la cavité cotyloïde, on commence la réduction. Ci'lle-ci se fait en plaçant le membre en abduction tout en pratiquant sur lui une forte extension et en exerçant une pression énergique sur le grand trochanter. La tête avait une tendance à se luxer de nouveau. Pravaz essayait de la maintenir en place en la comprimant avec des pelotes concaves. Dès que la réduction semblait un peu solide, Pravaz cherchait à creuser indirectement le cotyle en faisant mouvoir la tête fëmorale.cestce qu'il appelait « tarauder la cavité cotyloïde ». Après quelques mois de ce taraudage, que le malade faisait luimême grâce à un système de leviers à pédale adaptés sur un chariot roulant, le malade marchait avec des béquilles; après deux ans de traitement, il devait marcher sans appui. Cette méthode de Pravaz, employée aussi par Bonnet, fut peu appréciée par ses contemporains ; elle fut reprise plus récemment avec quelques changements par Brown, Bradford, Adams, et, comme nous allons le voir, elle fut très perfectionnée par Adolf Lorenz.

C. Réduction et contention par l'abduction permanente. — Roser recommanda l'emploi des appareils plâtrés, le membre étant en abduction, cette attitude étant celle qui maintient mieux la tête •fémorale dans le cotyloïde. L'abduction ne permet de réduire que les subluxations.

Volkmann conseillait l'extension pendant la nuit avec des poids de ^=

8 à 10 kilogrammes, le membre étant en abduction. Cette extension ^

nocturne était faite pendant plusieurs années. Pendant le jour, l'enfant était libre, mais au repos. Dans les cas graves seulement, il maintenait le membre en abduction, au moyen d'une attelle spéciale. Il s'abstenait de l'emploi de chaussures à semelles épaisses, parc< qu'elles forcent la hanche à se placer en adduction.

Buckminster, Brown et Bradford ont employé aussi cette exten — sion continue prolongée et en abduction.

Enfin queUiues chirurgiens ont fait en Allemagne l'extension con — linue avec l'appareil de llessing qui permet la marche (1).

(1) Cet appareil prend point d'appui en haut sur l'ischion; en bas, la planta du pied étant placée un peu au-dessus de la semelle de Tappareil, le pied est attiré contre cette dernière, de façon à faire de Textension continue du membre pendant lu marche. Cette extension peut être qualifiée d'anodine.

Mickulicz fait lexlension continue en abduction et en rotation externe exagérée. Pour éviter l'alrophie musculaire, l'enfant marche quelques heures dans It

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1263

Ces différentes méthodes de réduction lente employées par Mickulicz, Schede, Kirmisson, Bradford, sont à opposer à la méthode brusque de Paci et Lorenz. Ces différents procédés de la méthode d'extension en abduction permettent tout au plus d'obtenir à la longue une néarthrose paracotyloïdienne. Cette méthode lit peu d'adeptes. Cela s'explique peut-être par cette simple raison qu'elle est très longue, elle exige de la part du chirurgien, du malade et de l'entourage du malade une patience qui n'est pas la règle pour ces derniers.

D. Réduction forcée immédiate par circumduction. — Méthode de Paci {Réduction manuelle), — Cette méthode de réduction proposée par Paci (de Pise), en 1886, comprend les quatre temps exposés cidessous (1).

Cette méthode de Paci, qui était un perfectionnement des méthodes de Humbert et Jacquier et de Pravaz, contient en germe celle de Lorenz.

Méthode de Lorenz {Réduction instrumentale). — C'est en 1895 que Lorenz publia ses premiers essais. Tout récemment (2), il a donné ses résultats définitifs. Pour l'orthopédiste de Vienne, « le

journée avec un corset qui flxe les trochanters pour les empêcher de remonter.

Schede depuis 1880 fait l'extension continue préalable si la rétraction musculaire est intense. 11 réduit par une traction combinée avec l'abduction et une pres- •sion latérale sur le grand trochanter. Par ce procédé la tête fémorale rentre dans le cotyle pur son bord supt'rieur, tandis que dans le procédé de Lorenz la tête rentre par le bord postéro-inféricur. Le membre est maintenu longtemps en ab- <luction, dans un appareil.

Kirmisson fait également Textension continue en abduction et rotation externe. Le malade est laissé au lit pendant six à huit mois ; il applique ensuite un appareil en cuir moulé embrassant le bassin et la cuisse tenue en abduction.

OUier fait aussi Texlension en alxluction. Nous Tavons faite également avec une planche à valve mobile permettant la traction directe au niveau du genou (voy. PiCQUBetMAUCLAiRE, Thérapcutiquc chirurgicale des maladies articulaires (fig. 129).

(1) 1° Flexion maxima de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse tout en exerçant une forte pression de haut en bas sur la cuisse; 2^ légère abduc iion ; 3° rotation en dehors du /"émur jusqu'à ce que l'axe de la cuisse soit perpendiculaire au plan médian du corps, la tête fémorale décrit ainsi un quart de cercle «n avant et en dedans; i° on étend lentement la cuisse en abduction et en rotation -externe. Pour la contention, Paci applique ensuite un appareil plâtré prenant le bassin et le membre supérieur, et fixant le membre en extension avec rotation forcée en dehors, et souvent en légère abduction. Dès le durcissement du plâtre on fuit une extension de 4 à 10 kilos. Ces dilTérents temps sont faits sous chloroforme. L'appareil plâtrJ est enlevé au bout d'un mois et on pratique pendant les irois mois suivants une simple extension. A ce moment le malade peut s'asseoir sur le lit et les mouvements fortifient la néarthrose. Le malade marche alors avec des béquilles, la cuisse étant maintenue en rotation externe. On fait chaque jour deux séances d'électrisation et de massage et l'extension pendant la nuit. Au bout de •quatre mois, on supprime progressivement les béquilles que l'on remplace par les cannes et celles-ci sont enlin peu à peu supprimées. On fait encore porter au malade pendant huit mois un corset avec attelles axillaires. Le traitement dure en somme dix-huit mois. A proprement parler, il n'y a pas réduction, dit Paci, mais iransposition avec une très grande amélioration. — Paci, Archivio di Ortopedia^ 1892 et suivantes. — Olga-Piuogkoff, thèse Genève, 1899.

(2) Voy. Rapport au X///" Congrès intern. de méd., Paris, 1900, et Lorenz, Monographie, \Vicn, 190(».

traitement non sanglant est préférable au traitement opératoire, car ce dernier n'est pas exempt de dangers, et il en résulte assez souvent des ankyloses et des contractures demandant un traitement post-opcratoire pénible et do longue durée.

« De plus la lésion du cartilage en Y formant le fond de la cavittV cotyloïde peut être suivie plus tard d'un rétrécissement du bassin à cause d'un arrêt du développement des os (?).

« Quant au traitement mécanique parles appareils, la durée en est pour ainsi dire sans fin, et en général il n'y a point de résultats bien satisfaisants. Par une autre méthode non sanglante (la réduction lente dans des gouttières à extension), on ne peut réussir que chezdes^ enfants tout petits; mais la durée en est également trop longue et séjour dans une gouttière ne peut que nuire à la santé générale.

« Or, la méthode non sanglante, aboutissant à la réduction de la tête fémorale d'emblée sous chloroforme, évite tous ces inconvénients. En deçà des Hmites d'Age (c'est-à-dire l'enfant atteint d'une L. C. unilatérale doit avoir au plus neuf à dix ans et celui atteint d'une L. C. bilatérale sept à huit ans au plus), cette méthode n'entraîne aucun danger. La réduction d'emblée sous chloroforme se fait par le rebord supérieur de la cavité cotyloïde au moyen de l'extension horizontale et parle rebord postérieur de l'acétabulum au moyen de l'extension verticale ; c'est le dernier procédé qui est préférable, parce (jue le développement plus marqué du rebord cotyloïdien postérieur fait constater plus exactement la réussite de la réduction. En pratiquant la réduction d'emblée par le rebord postérieur de la cavité cotyloïde, il n'est pas nécessaire d'avoir recours aux appareils mécaniques; la réduction se fait de la manière suivante :

« On commence par le déchirement sous-cutané des muscles adducteurs au moyen du pétrissage des muscles fortement tendus par une abduction forcée. Puis on exerce sur le fémur fléchi à angle droit une extension verticale et une abduction jusqu'à peu près 90 degrés combiné(» à une pression directe sur le grand trochanter pour mobiliser la t(He fémorale. La réussite de la réduction est accompagnée de symptômes physiques et cliniques infaillibles et elle peut être vérifiée par la radiographie immédiatement. La réduction doit souvent être faite avec une vis à traction munie d'un manomètre permettant de tirer presque ()0 à 70 kilogrammes (fig. 323) (1). »

; 1) (( Le principe du traitement post-opératoire est de soumettre le fond de la cavité cotyloïde à la pression du poids du corps au moyen de la tête fémorale réintéprée, et c'est sous rinllucnce de cette fonction physiologique que la cavité cotyloïde s'élar^i^it et s'approfondit surtout par un rehaussement de son rebord supérieur. Pour retenir ta tête fémorale dans la cavité cotyloïde, la méthode de réduction est suivie d'une méthode de contention et de compression (BeUifun^i if ef^ode), le fémur est fixé dans une position d'abduction exagérée selon les circonstances jusqu'à 90 degrés, combinée à Thyperextension et rotation en dedans légères (fig. 324). O n*est qu'au bout de quatre ù cinq mois qu'on corrige cette position extrême du

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faisceaux antérieurs de la capsule [Bradford (1), Hoffa]. Aussi Senger (2) conseille-l-il avec raison d en faire la section à ciel ouvert, ce que nous nous sommes proposé de faire plusieurs fois.

Pour Schede les tractions chez Tenfanl ne doivent pas dépasser 60 à 70 kilogrammes. Narath a reproché à la méthode violente de réduction de produire des lésions favorisant Tapparition d'une hernie crurale.

IIofTa, qui a employé aussi cette méthode un peu modifiée chez soixante-quatre malades, a obtenu à peu près les mômes résultats. Pour réduire, il recommande Thyperextension en rotation externe pour distendre la partie antérieure de la capsule. Après la réduction il place le membre en rotation interne.

Petersen également recommande la rotation interne après réduction, car, comme le démontrent les radiographies, ce n'est que dans la rotation en dedans avec abduction modérée que la tête fémorale et le col peuvent se diriger directement vers le colyle. Pour Heusner il n\ a de vraie réduction que dans 10 p. 100 des cas.

Lange (3), qui considère comme fréquente la luxation directe du haut dès le début, maintient aussi le membre réduit en rotation interne maxima et en utilisant la tension des ligaments de la capsule.

Ghillini (4) a fait remarquer, avec raison, qu'il faut tenir compte de Tangle de déclinaison et de l'angle d'inflexion de la tête fémorale. Si

uus des appareils quelconques, il est beaucoup de cas dans lesquels la radiographie démontre une restitution presque anatomique de la cavité cotyloïde qui s'est élargie conccntriquement sous Tinfluence du poids du corps. Chez quelques malades la cavité cotyloïde s'élargit cxcentriquement en haut par la formation d'un nouveau rebord supérieur osseux au-dessous duquel la tète fémorale reste appuyée. Chez d'autres malades, la tête réintégrée subit une reluxation antérieure en haut et la cavité cotyloïde reste inoccupée. Dans ces derniers cas le rebord antérieur de l'os ilion chevauche sur la tête reluxée du fémur, de sorte que le bassin a pris un point d'appui osseux. Les résultats anatomiques et les résultats fonctionnels sont excellents. La lordose lombaire disparait. Enfin, dit Lorenz. si la, réduction est impossible il faut avoir recours à la méthode sanglante. » Heussner, pour faciliter la réduction, tire et en suivant l'axe du membre et par un autre lacs per})endiculairement au sniveau de la racine de la cuisse {Deutsche Zeitschr. f. Orth,^ 1898), comme pour la réduction de certaines luxations de Tépaule.

Dans sa statistique du mois d'avril 1899 et dans son livre récent, Lorenz a rapporté 360 observations de réduction non sanglante. Comme complications il note un cas de gangrène du membre par oblitération des vaisseaux fémoraux par la. tète. Dix fois le fémur fut fracturé; la paralysie du sciatique poplité externe et^ celle du triceps ont été notées quelquefois. Vingt-deux fois la réduction fut impossible; 15 fois la luxation en arrière se reproduisit au moment du premier panse — ment, mais la réduction fut facile. Le déplacement progressif de la tét« en avanCet en haut est fréquent. Cent trente-cinq radiographies lui montrent 56 résultats» incomplets ou douteux au point de vue anatomique, et 79 résultats anatomique^ satisfaisants. — Voy. Lohenz, IIoffa, Schbdb, Mickulicz, Pbtbusbiv, Kdmmel, Nabath, Congrès des Chir. allemands, avril 1899, in Centralbl. fur Chir., b juillet 1899. Voy. aussi la Monographie récente de Lorenz, p. 260 et suiv. pour les résultats anatomiques, esthétiques et fonctionnels.

(1) Bradkord, Ann. of Surgery^ août 1894.

(2) Senger, Berlin, klin. Wochenschr.^ 1897, p. 50.

(ii) Lange, Munchener med. Wochenschr.^ 1898, aiPresse médtc«ite, 14 janvier 1899. ('»} Ghillim, Revue d'orthopédie^ mars 1898.

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celle-ci est déplacée en haut, on doit porter le membre inférieur dans une abduction exagérée. Si elle est déplacée en bas, on doit le porter en adduction ; si la tôte est tournée en avant, la cuisse doit être mise en rotation interne; si la tête se trouve déviée en arrière, la cuisse doit être mise en rotation externe (1).

KôUiker (2), qui a essayé la méthode de Lorenz chez 38 enfants, a obtenu les résultats suivants : "2 guérisons, 25 transpositions. Il insuccès. Ceux-ci s'observent surtout pour les luxations bilatérales. Dans le cas de transposition la lOte se déplace souvent en haut et en avant, comme le montre, la radiographie. Nové-Josserand (3) pense que la réduction cependant s'observe assez souvent, et que c'est le bourrelet cotyloïdien qui maintient la réduction.

Mencière(4) conseille de faire la traction en extension et abduction, le malade étant couché sur le ventre; dans ces conditions la tète glisserait plus facilement vers le rebord supérieur du colyle; une légère rotation externe finale favorise la réduction. L'appareil immobilisateur en feutre est percé de trous pour permettre l'électrisation quotidienne des muscles.

MM. Brun et Ducroquet (5) pensent que le seul moyen vraiment efficace pour éviter tout déplacement des luxations convenablement réduites, c'est d'immobiliser le genou en même temps que la hanche et en rotation interne, et de proscrire la marche pendant toute la durée du traitement. Suivant eux, si on permet la marche, on notera une subluxation en avant, subluxalion qui est très fréquente avec la méthode type de Lorenz. Si la luxation est bilatérale, ces deux auteurs ne conseillent pas la réduction simultanée. Enfin, pour éviter la reluxation, Ducroquet (0), pendant la consolidation du plâtre, met ^ son poing derrière le grand trochanter : il se forme ainsi une fossette rétro-trochantérienne. Pe te rsen. Lange, etc., insistent avec raison sur la nécessité du contrôle radiographique avant et après la réduction ^

(1) La radiographie bien faite précisera les diverses malfornialions du coi. Pour uger de la forme du col et de sa direction, Tampoule devra être placée perpendiculairement au-dessus de la hanche à explorer, sans quoi l'ombre portée en s'effilant ne donnerait plus la forme exacte du col fémoral. De plus, tout le membre sera mis en rotation externe maxima et Tabduction à 45° au maximum. Une radiographie faite dans les mômes conditions sera faite du côté sain. Ce que nous recommandons là est bien banal, et cependant ces conditions ont été bien négligées par quelques auteurs. Hofmeister a conseillé^de mettre le sujet dans le décubitus ventral pour bien étudier radiographiquement la tête et le col fémoral. Frœlich propose de faire une radiographie oblique, la plaque étant placée sur la partie antérieure du bassin, Tampoule en haut, en dehoi*s et en arrière du bassin. Dans ces conditions, on peut reconnaître si la tôte est bien réduite dans le cotylc {Soc. de pédiatrie, juin 1900).

(2) KÔLMKEu, Cenfralbl. fiîr Chir., 22 octobre 1898.

(3) NovK-JossEHAM>, Rev. mens, des mal. de l'enfance^ novembre 1900.

(4) Mencikhe, Médecine moderne^ 1899.

(5) Brun et Duchoquet, Presse médicale^ 25 juillet 1900, avec figures.

(6) Duchoquet, Gazette des hôp., avril 1892. — Progrés médical^ 1900. — Indépendance médicale^ 1901. p. 19.

avant et après Vapplicaiion des appareils^ et nous ajouterons même dans rintervalle des applications des appareils. Redard recommande aussi la radiographie stéréoscopique.

MM. Broca et Albert Mouchet ont constaté que la réduction est rare après la méthode de Lorenz. Julius Wolfl' note la reluxation dans un tiers des cas, mais la fonction est améliorée.

Dans sa thèse, Lauvinerie confirme que la transposition antérieure est la règle, et la vraie réduction, lexception ; celte transposition peut <^tre basse ou haute. Hagopoff(Gaz. hebd,, 1901) conseille également le repos pendant le traitement, la marche favorisant la récidive; quant à la vraie réduction, elle est, dit-il, exceptionnelle (1).

Traitement opératoire sanglant. — Jules Guérin (1841) eut le premier Tidée de créer une néarthrose artificielle et chercha à mettre en contact direct la léle fémorale avec Tos iliaque. Il pratiquait Texlension préparatoire. Après avoir sectionné les pelvi-trochanlériens, les adducteurs, il réduisait la luxation et conseillait de faire des scarifications profondes de la capsule pour mettre la tête en contact immédiat avec Tos iliaque. L'enfant portait ensuite un appareil, pour que le poids du corps ne déplaçât pas la tête fémorale.

Bouvier, Pravaz, Brodhurst, Barvvell, etc., firent également des ténotomies sous-cutanées pour abaisser ensuite la tête par l'extension prolongée. Brodhurst fit même la ténotomie de tous les muscles aboutissant au grand trochanter.

Margary (1882) chercha à créer un colyle artificiel, et à y placer la tête fémorale. Il creusa un cotyle un peu en dehors de sa situation normale, il fit une pseudo-capsule articulaire avec des lambeaux

(1) Personnellement, chez deux enfants de trois ans nous avons pu réduire sous chloroforme par le simple procédé de circumduction comme pour les luxations traumatiques suivant le procédé de Després, qui, en Italie, porte le nom de procédé de Fabbri, et cela sans la vis de Lorenz. Chez deux enfants plus à^és, nous avons dû nous servir de celle-ci et suivre toutes les règles posées par Lorenz. Quant é ce bruit de frottement et de claquement qui pour Lorenz indique infailliblement la réduction, il vaut mieux à notre avis le considérer comme un frottement de la tête qui passe sur l'os iliaque contre le dos d'une qui forme la région rétro-cotyloïdienne; les faisceaux capsulaires très tendus et jouant le rAle de bande d'arrêt fibro-élastique expliquent pourquoi la tète se porte automatiquement en haut vers le cotyle; c^cst là un mouvement de levier facile à comprendre avec point d'appui (insertion capsulaire fémorale et insertion tendineuse) placé entre la résistance (la tête fémo* raie) et la puissance (la diaphyse fémorale propulsée).

Chez deux enfants de dix ans nous n'avons pas pu faire la réduction, malgré de très fortes tractions avec la vis de Lorenz et malgré une extension continue préalable faite pendant quinze jours.

Enfin, chez un enfant atteint de luxation bilatérale, la première luxation réduite ou transposée se subluxa pendant le traitement de l'autre articulation. C'est pourquoi le traitement, dans ces cas de luxations bilatérales et postérieures, doit se faire en même temps, à notre avis {XIII* Congrès inlernalion&l de médecine^ août 1900).

Chez les enfants pour lesquels la transposition fut régulière, la claudication fut très améliorée, mais elle n'est pas disparue complètement. Ces malades devront encore être suivis jusqu'à la fin de la croissance. Et pour juger des changements survenus, il aurait fallu les cinématographier avant, au cours, et après le traitement, pendant la station debout, la marche et la course.

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périostiques (ce que Hueter avait déjà proposé). Malheureusement son opéré mourut d'infection purulente. Il se contenta dès lors de pratiquer la résection de la hanche déjà faite par Roser (1871), Reyher et Heusner. Par l'extension consécutive on mettait la surface de section du col fémoral en contact avec le cotyle. La saillie du grand trochanter et la lordose étaient supprimées. Le but cherché était une néarthrose. Lampugnai se borna à réséquer la moitié inféro-intcrne de la tête fémorale, aOn d'éviter le raccourcissement et pour conserver le cartilage de conjugaison. Ces résections corrigent la déformation causée par la saillie trochantérienne, mais elles n'améliorent pas la marche.

Poggi [Archivio di OrlopediOy 1890) le premier abaissa la tête et la fixa à la vraie place^ c' esl-ù-dire dans le colyle\ son résultat fut très bon, mais il ne renouvela pas son opération.

En 1890, la résection fémorale avait déjà été faite vingt-sept fois (Ogston, Vincent, 1). Mollière, etc.), avec des résultats médiocres, à cause du raccourcissement et de la lordose consécutive.

De PaoH et Israël, et plus récemment Gaudier proposèrent de clouer ou de suturer la tête fémorale à l'os iliaque. Albert avait aussi essayé l'enchevillemenl.

Hueter conseilla de réséquer la tête fémorale et de placer l'extrémité du fémur contre un lambeau ostéoplaslique de l'os iliaque pour obtenir une ankylose solide.

Kœnig fit des lambeaux ostéoplastiques tout autour de la tête abaissée, ce qui produit une petite cavité, et si par-dessus la tête fémorale on suture périoste, capsule et muscles, il se formerait une barrière osseuse. Chez des enfants opérés suivant ce procédé par Karynski, Karewski et (iussenbauer il y eut une légère amélioration.

Jaboulay (1), pour mettre les deux articulations coxo-fémorales sur le même niveau transversal, a pratiqué la section de l'articulation sacro-iliaque et du pubis verticalement et transposa l'os du côté malade sur le même niveau que celui du côté sain, en le portant en avant et en dedans. Cette opinion rappelle celle de Trendelenburg pour l'exstrophie vésicale. Jaboulay, si la luxation est bilatérale, incise la symphyse en avant et les deux articulations sacro-iliaques en arrière.

Opération de IJo/fa-Lorenz, — Ce fut Hofîa (2j qui, en 1889, mélhodisa la technique de la réduction sanglante de la tête fémorale dans r ancien cotyle', de celte façon les conditions de la statique et de la marche normale se trouvent rétablies. C'est ce qu'avaient négligé de faire ou n'avaient pas cru pouvoir faire tous les chirurgiens précédents, sauf Poggi.

Dans ses premières opérations, Hofîa faisait la section de tous les

(1) Jaboulay, Soc, de chir. de Lyon^ 23 novembre 1899, et 4 janvier 1900.

(2) IIoFFA, Berlin, klin. Wochenschr., 28 avril 1890, et Congrès internai, de méd, de Berlin, 1890.

muscles périarticulaires rétractés, il coupait jusqu'à dix-huit muscles. Lorenz montra en 1892 que les pelvi-trochantériens n'étaient pas raccourcis, mais au contraire allongés; de plus, après toutes ces ténotomies les muscles subissent un très grand raccourcissement. Dès lors Hoffa adopta Tincision antérô-latérale de Lorenz (1), et au dernier Congrès international de médecine, il appela l'opération ainsi modifiée : opération de Hofîa-Lorenz (2). — De plus il recommande de ne pas suturer la plaie, et de se contenter de tamponnement.

Les résulta ts personnelsde Hoffasontremarquables. En août 1900(3 .» il avait pratiqué 248 fois son opération avec 8 décès réellement opératoires. Les 132 dernières opérations avaient été faites sans décès et sans larges ténotomies.

Les déviations antérieures du col fémoral, les antéversions nécessitent souvent une rotation interne exagérée pour obtenir la réduction de la tôle fémorale. Parfois, pour réduire, le membre est mis en adduction et rotation externe comme dans la coxa vara. L'affaissement du col fémoral fait persister un raccourcissement, que compense l'inclinaison du rachis.

Sans être parfaits comme à l'état normal, les mouvements sont très étendus et permettent une bonne station et une bonne marche, vers le quatrième mois. L'abduction reste toujours un peu limitée. L'ankylose coxo-fémorale ne fut observé que six fois chez des sujets âgés de plus de huit ans. Quatre fois la tête avait un peu glissé. Une raideur en flexion-addu(îtion s'obser\ e parfois ; une ostéotomie sous- Irochantérienne modifie celle-ci.

Quand la luxation est bilatérale, le résultat n'est pas aussi bon. Après l'opération pour luxation unilatérale, la ra<liographie montre que la tète reste en place, que la cotyloïde se développe bien, ce que Lorenz mettait à tort en doute.

(1) LouENz, Pathologie und Thérapie der angeborenen Iluflverrenknnff, 1893.

(2j L'opération de Hoffa-Lorenz comprend schéniatiquement les diïTérents temps suivants : l" incision longitudinale le long du bord antérieur du grand trochanter. On passe entre le fascia lata et le moyen adducteur; 2*> la capsule mise à nu est incisée en T ou en croix; on sectionne le ligament rond s'il existe encore; 3® <»ridement du cotyle informe, soit avec des goujîcs courbées en baïonnette de Volkmann, soit avec l'évideur osseux de Doyen. HofTa conserve avec soin le rebord cotyloïdien postérieur, il recommande de bien chercher le cotyle qui parfois est oblitéré par des débris capsulaires ou périosliques; 4® réduction de la tête fémorale. Quelquefois il faut un peu régulariser celle-ci quand elle est en pain de sucre. Pour réduire, il faut parfois faire une vigoureuse abduction avec rotation interne; l'anesthésie du sujet doit être profonde i\ ce moment. Pour voir si la tète est bien fixée, il faut quelle reste dans sa cavité même dans une forte abduction et rotation en dehors; jo tamponnement de la plaie à la gaze, sans sutures ; 6o appareil plaire laissant une largo ouverture au niveau de la plaie pour les pansements ultérieurs; le membre est maintenu en légère abduction tt rotation interne. Le traitement consécutif est des plus importants, ce sont des massages énergiques fréquents, Télectrisalion des muscles dès (jue la plaie est guérie, soit vers le dixième jour, exercices de gymnastique progressifs, etc.

(3) Hapports uu Xllh (Congrès international de médecine, Paris, 190D.

MALF. CONGÉNIT. — LUXATIONS DE LA HANCHE. 1271

Dans la luxation bilatérale chez des gens âgés de plus de sept ans, HoiTa abrase la tête fémorale et racle la surface iliaque pour enlever les débris capsulaires et aussi périostiques. On établit une sorte de « pseudarlhrose » dont HoiTa se déclare satisfait, car Tamélioration est assez marquée.

Après Tâge de dix ans, HoiTa préfère pratiquer cette ostéotomie sous-trochantérienne oblique pour parer h Tadduction et au raccourcissement.

Telle est la façon dont IIoiTa comprend sa méthode qu'il ne préconise pas à outrance puisque, on août 1900, il conseille chez tous les malades d essayer tout d*abord la réduction non sanglante.

L'opération de HoiTa (première méthode) a été faite par quelques chirurgiens, mais pas avec la faveur que son auteur aurait pu espérer. C^est que les accidents seplicémiques ont été fréqAents, et la patience des opérateurs pour exiger le traitement mécanique consécutif n'a pas été assez grande.

Modifications apportées par Lorenz à la réduction sangtante. — Lorenz (1894) abaisse d'abord la tête fémorale soit par des tractions manuelles, soit par des tractions avec une vis, en s'aidant au besoin de sections pratiquées sur la corde des adducteurs. Pour éviter les sections musculaires trop nombreuses que nécessite la voie postérieure suivie par HoiTa, Lorenz aborde la capsule [)ar une incision antéro-lalérale en passant entre le fascia lata et le moyen adducteur. Lorenz insiste également sur les résections qu'il faut faire au col fémoral pour lui donner une forme plus ou moins arrondie. Quant aux paralysies observées après l'opération, elles résultent de la distension des nerfs, distension facilitée par la ténolomie des muscles longs et parallèles à la diaphyse fémorale.

Pour Lorenz, l'absence de la tète fémorale, l'absence du col, l'antéversion exagérée de celui-ci sont des contre-indications à l'intervention sanglante. En dehors de ces conditions, disait Lorenz en 1895, l'opération donne, en général, de très bons résultats. Les luxations récidivantes post-opératoires sont rares, si on établit bien un bon rebord postérieur au cotyle.

Le raccourcissement post-opératoire, disait Lorenz, est dû à des causes multiples : l'arrêt de développement du membre malade, la brièveté ou l'horizontalité du col, Tarrét de développement de l'extrémité supérieure du fémur. Celle-ci est telle que, même après réduction, le bord supérieur du grand trochanter se trouve au-dessus de la ligne de Nélaton. Si les soins consécutifs sont faits patiemment, l'ankylose est exceptionnelle. La flexion à angle droit s'obtient le plus souvent. La réduction supprime la lordose lombaire, la saillie du ventre et des fesses, la saillie du grand trochanter. Quand les muscles ont retrouvé leur tonicité, la claudication est presque nulle. Enfin, si la tête fémorale manque, Lorenz conseille de mettre le som-

met du fémur en regard du colyle creusé, el de placer le membre en, abduction. Plus tard on fait une ostéotomie sous-trochantérienne à base interne. Nous avons vu plus haut que Loriînz conseille maintenant de commencer par le traitement orthopédique non sanglant. D'autres modifications ont encore été apportées à la méthode sanglante de Hoffa-Lorenz. Quand la tête fémorale est en antéversion très marquée, la réduction se trouve très difficile de même que la contention. Tscherwing (1) (de Copenhague) n'hésita pas dans un cas de ce genre à compléter l'opération de Lorenz par une ostéotomie sous-trochanlérienne pour remettre la tête en contact avec le cotyle. Il fixa même la tête avec un clou. Lafourcade (2), Bradford (3) ont conseillé aussi cette ostéotomie, pour remédier à la déviation du col. A. Broca (4) aborde la capsule par l'incision de Langenbeck entre deux faisceaux du grand fessier après avoir relevé en un volel les muscles trochantériens avec ostéotomie temporaire du grand trochanter.

Traiiemeni opératoire sanglant palliatif. — Nous avons déjà signalé les ténotomies, la résection coxo- fémorale, signalons encore Yavivement articulaire pour provoquer une ankylose solide (Rochet) (5), la pseudarthrose ilio- fémorale de Hoffa après une ostéotomie oblique sous-trochantérienne. On fait une ostéotomie au niveau de la ligne intertrochantérienne, on excise la partie postérieure de la capsule pour favoriser la pseudarthrose ilio-fémorale, c'est-à-dire le contact immédiat entre le fémur et l'os iliaque. Le membre est maintenu en extension et en abduction pendant trois mois. La lordose est corrigée et la marche est meilleure. C'est en somme une variété de résection (Voy. aussi Codivilla, Archivio di Ortop., 1900, fig. 430). L'ostéotomie sous-trochantérienne transversale a été très recommandée par Kirmisson (6), Makins (7) et Schwartz (8). Elle diminue l'ensellure et fait disparaître l'adduction, elle allonge un peu le membre, elle atténue la claudication. Nous avons fait l'ostéotomie oblique dans un cas chez un enfant do dix-sept ans. L'amélioration dans la démarche et la diminution de la fatigue pendant la marchefurent des plus évidentes.

Chez les malades âgés, Lejars (9) a conseillé comme Lorenz unt* résection modelante consistant dans la résection de la tête; puis le col est arrondi, le cotyle est creusé tout comme ce qui a été fait pour

(1) Cite in Journ. de méd. el de chir. pratiques^ 189 i, p. 281.

(2) Lafourcade, Congrès d'obslélrique, de gynécologieet de pédiatriede Bordeaui,,

(3) Bradfohd, The American Journal of the med. Se, août 1900.

(4) A. Broca, Congrès de Bordeaux^ 1895.

(5) RocHET, Lyon médical, 1897.

(6) Kirmisson, Revue d'orthop., 1894, p. 137.

(7) Makins, Société clinique de Londres^ février 1895.

(8) Voy. Thèse de Golaz, Paris, 1897,

(9) Lbjars, Congrès de chirurgie, 1892.

MALFORMATIONS ET LUXATIONS CQNGÉN. DU GENOU. 127a

les luxations acquises iraumatiques , anciennes el irréductibles. Traitement des luxations antérieures pubiennes ou sus-cotyloïcliennes. — Il est purement orthopédique. Pendant toute la croissance l'enfant marchera peu et sera le plus souvent couché ou assis. Un appareil à extension sera appliqué si la tête avait une tendance à se luxer dans la fosse iliaque, ce qui est fréquent.