I. -^ P. B. varus équin (i

C'est la variété la plus fréquente (90 p. 100).

Anatomie et physiologie pathologiques. — Historique, — Camper en 1777 décrivit des modifications de direction et la forme de l'astragale et du calcanéum. Scarpa insista sur les déformations du scaphoïde, du calcanéum, du cuboïde ; il insiste sur Taggravation dos. altérations du fait de l'âge et de la marche. Puis viennent les descriptions anatomiques très précises de Rudolphi, Bouvier, Bonnet, Adams, Ilueter, Little, Bonnet, P. Broca, Lannelongue, Thorens. — Volkmann, Ilenke, Lorenz, Margary, Rupprecht, Busch, Bessel- Hagen, Parker, E. Bœckel, etc., précisent les lésions des os et des^ ligaments. Tout dernièrement enfin, Farabeuf nous a donné uneétude d'anatomie et de physiologie pathologiques des plus remaiquables ; il a fait de Tanatomie et de la physiologie normales une étude qui doit être connue pour pouvoir comprendre l'anatomie, la physiologie pathologiques ainsi que le traitement.

Description des lésions. — Le P. B. varus équin est uni- ou bilatéral. Dans ce dernier cas, il n'est pas toujours aussi marqué d'un côté que de l'autre (2).

Lésions de la peau. — Elles sont représentées après la marche par

(1) Cette étude ne comprend pas la description du pied bot qui accompagne Tab* sence partielle ou totale du tibia ou du péroné, description très résumée dans \t chapitre précédent.

(2) Dans le pied bot varus équin congénital, distinguons dès maintenant : i*^ Vadduction du pied, le bord externe étant très convexe et le bord interne très concave. Cette déviation en varus se produit surtout au niveau de Tarticulation médio-tar- .stenne; 2° Vincurvsiiion des faces^ la concavité de la face plantaire et la convcxilé de la face doraale étant exagérées, c'est la tendance au pied creux exhaussant la voûte; 30 l'incurvation des bords ou torsion du pied, ou supination^ puisque la plante regarde en dedans, le bord externe est tourné en bas et le bord interne en haut. Cette torsion se fait surtout au niveau de l'avant-pied par suite de la déviation du cuboïde, du scaphoïde et des cunéiformes. Au niveau de Tarrière-pied, cette torsion s'explique par la diminution de hauteur de la moitié interne de Tastra^ale. Celte supination se produit surtout dans Tarticulation sous-astragalienne ; 4» Véquinisme ou extension forcée. C'est un élément très important de déviation se produisant dans Tarticulation tibio-tarsienne.

des durillons au niveau du cuboïde et au niveau de l'extrémilé postérieure du 5® métatarsien. En ces mêmes points se forment des bourses séreuses et parfois des maux perforants. Avant la marche, la peau est saine.

Lésions des muscles, des vaisseaux el des nerfs. — Chez le fœtus et le nouveau-né le jambier antérieur est assez souvent rétracté. L'extenseur propre du gros orteil et l'extenseur commun sontrcjetés du côté interne et Bouvier cite des cas oii le muscle est devenu adducteur. Le pédieux est atrophié. Le long péronier croise la face inférieure du calcanéum. Le faisceau externe du triceps est un peu atrophié. Le tendon d'Achille est court et moins large, il est un peu dévié en dedans et s'insère au côté interne du calcanéum, il est devenu encore plus adducteur. Le jambier postérieur est rej)orté en avant sur la malléole interne qui lui offre une gouttière. Les muscles de la plante sont raccourcis, surtout les muscles sésamoïdiens internes. L'aponévrose plantaire est rétractée, surtout la cloison intermusculaire interne.

Ces muscles ne sont pas atrophiés, ils ont leur volume et leur coloration normale en général. Quand ils sont atrophiés, ils ont une tendance à la dégénérescence graisseuse (Ch. Robin). Les lésions musculaires de rétraction priment parfois de beaucoup les lésions osseuses, ce sont les P. B. légers, encore appelés tendineux (E. Bœckel) ou musculaires (F. Monod). Chez un nouveau-né, Pilliel (1) constate dans les muscles « une sclérose interstitielle avec épaississement vasculaire avec adipose intramusculaire » comme dans la pseudo-contracture des myopathiques. Achard {in thèse Courlilher) signale les mômes altérations.

Chez V adulte, les muscles sont atrophiés par défaut d'action, ils deviennent graisseux. Les déviations et rétractions sus-indiquées augmentent.

Les vaisseaux et les nerfs de la jambe et du pied sont plus petits comme volume. Ceux-ci sont souvent dégénérés (2).

Lésions osseuses et articulaires. — Les lésions osseuses et articulaires doivent être étudiées en même temps, car elles sont sous la dépendance les unes des autres. 11 faut les décrire : 1° chez le fœtus; 2° chez le nouveau-né ; 3° chez l'enfant ayant marché pendant quelque temps (3)

l* C/iez/e/bp/«s,leslésionsostéo-articulairessontà peu de chose près, celles observées chez le nourrisson (cas de Lannelongue et obs. pers.).

2° Chez le nouveau-né. — Dans leur ensemble les os du tarse sont

(1) PiLLiET, Progrès médical, 29 septembre 1888.

(2j Legemdrb et Fuhher, Soc. de biol., 1859.

(3) Rappelons que, à la naissance, le cuboïde, le scaphoïde, les cunéiformes sont entièrement cartilagineux ; Tastragale nVst osseux que dans sa portion antérieure, le calcanéum dans ses 5/8 moyens. L'astragale et le calcanéum, s'accroissant par leur partie postérieure, ne sont complètement ossiûés que vers Tâge de huit à dix ans. Le tarse antérieur, dont Tossiflcation commence vers la fin du quatrième mois par le cuboïde, n'est osseux dans sa totalité qu'après les trois ou quatre premières années.

t-280 PL. MAOCLAIRE. — CHtRURGIE DES MEMBRES.

lin peu atrophiés (1) (fig. .'126) (Voy. Fore.sl Villartl, Americ. medi 4:hirury. Bullelin, 1896).

Astragale. — Il est aller/' dans sa forme el tians sa position. Il cslen t'xtensionparrapport à la jambe; il est subluxé en avant ot en dehors: il déborde la mortaise libio-péronière. La poulie ost plus élroile et celle diminution se fait surtout aux dépens de la partie interne de l'os ; 1» gorge esl moins acciisil-e. La partie antérieure île la poulie esl rugueuse, non encroâtée de cartilage et plus large «{ue la partie postérieure. Parfois on trouve une créle saillante sur la face dorsale de la poulie, au niveau du boni anléricur dr la f;n;<' inférieure du Itbin,

Fig. 32fi. — llndiof^njiliii.- d'un piud bul vui-un i-qi Mornial; II, piuil buL, l'ombre de l'astragale, dcvîi! ei partie avvc l'kIIk du l'olcanéuiii (Obs. pcrsO-

Le col est plus court en dedans, plus long en dehors. La léte, an lieu de regarder immédiatement en dedans, regarde en dedans et en bas. Elle se divise en deux parties par une crête verticale, l'une interne, la facette articulaire astragalo-scaphoïdienne, l'autre externe cl antérieure formant une tubérosité plus ou moins mamelonnée. Son grand diamètre, d'horizontal qu'il était, lenii à devenir vertical (i).

[\) t^AGUBT, Analomii^ paLh, ilu pied bol (AcDiie d'orlhopèdie. 11)91). — SjmriW, Aeuueorf/iopédiqae, 1SS1. — Ku^t^iic ItocHAnD, /bttf. — Hahti.eï, Med.Reei>rd,ltH,

{3) Bouvier a décrit trois degrés de dcrormation du col et de la tf le de l'astrÀgtlC. Dans le premier, on ne voil qu'un téger déplacement de la TacelM scaphotdiBDDi en dedans. Dam le second, la lAle se rétrécit et tend â devenir pointus A double fkOF. Dans lo troiaiËme, la surrace articulaire conique esl située tout d Tait «n déduit de l'aalragnle; la t*te forme le sommet mousse de l'éininence que repri'srnte le col. rarliculatïun scapholdo-astragalienne i!sL franoliement reportée en dedans. L'ubli' quilé exagérée du col de l'astragale sur le coi'ps de l'os a été précisée de noureav par Parker, Scudder, le profcsSEur KirmisBon, elc,

Parker a montré que chez le foslus i terme l'aslrugale présente i l'étal nomul un col oblique sur le corps, particularité anatomïque qui n'est qu'un retour i '* disposition notée clicz les primates el qui explique bien l'amplitude considéralilc de l'adduction de l'avanl-picd cliex les nouveau-nés et qui probablement constitiM une des cauBcs pri-disposantea de sa déviation pathologique.

L'angle que forme le col avec le corps de raslrai;atc esl biun peu modillë fi KirmisBon {Revue d'orthopédie, ISS5 cl IKM).

Pour Kochcr, Bcssel-Hagen et Farabeuf, le col n'est pas allongé dans son B

MALF. CONGÉNIT. — PIEDS BOTS. li>81

La face externe fait avec la poulie un angle plus saillant ; elle présente souvent une saillie placée immédiatement en avant de la malléole externe.

La face interne ne présente une surface articulaire qu'à la partie postérieure, sa moitié antérieure est rugueuse |et destinéejîi]rinsertion du ligament tibio-nslragalien qui devient interosseux par le fail de la forme nouvelle de l'astragale.

La face postérieure est réduite ù un bord, c'est un coin à sommet interne, l'échancrure destinée au passage du longfléchisseurpropre (lu gros orteil est disparue.

Grâce à l'inclinaison en avant de l'astragale, le tibia et le péroné soDten conlactavec le cali-anéum.

Sur une coupe de l'os on voit que le noyau osseux pousse droit dans un astragale déformé, comme l'a démontré le professeur Farabeuf {ng. 327).

L'articulation sous-aslragalienne dans le P. U. se composi' de quaire surfaces articulaires. La pn-mière est située au bord interne de la face postérieure de la malléole externe ; la seconde, élevée au-dessus de la précédente, est

située au bord externe de la face postérieure de l'épiphyse tibiale. Sur l'astragale se trouve une fncelle interne et postérieure qui continue la facette tibiale, et une facette externe et antérieure qui continue la facette péronière. La gouttière du ligament interosseux est modifiée dans sa direction.

Calcanéitm. — Il a subi une double rotation. Son grand axe est devenu oblique en bas, en avant et en dedans, le petit axe un peu oblique en bas, en dehors et en avant. L'extrémité postérieure de l'os est relevée. Sa fîice interne forme un angle ouvert en dedans. Sa face supérieure est un peu convexe. La face interne est devenue supérieure, elle est concave. La face inférieure es! concave, mince, alro-

exturne, il n'i'sl pas tunlu. h La htirfiicu articulaire Ue la tête aHtrB^aliuimc s'est prolongiïc cil dedans par le fratleiiiont du scaphuïde déplacé, maïs In lilc continue â re);ardcr ea avant par sa facette articulaire primitive qu'a mise à découvert la Bubluxation du scaphoïde, et l'on peut voir lu capsule aslragalo-BCapliuïdienne contenir encoit la partie froninle abandunnée de cette tète. Sur une coupe 9af;ittale de l'aïtragalc un vuil que le noyau usseux peut pousser droit dans un cartilage difforme. Cette forme normale du noyau central peut se iiiainlenir en dépit d'une coudurc très apparente de l'enveloppe cartilagineuse. Il en est de même du noyau OEseu.i calcanéen (Farabcuf . n

TllAITK I>1I CUIHIHOIB. X. — 81

phiée, elle est devenue posiéro-interne. La face externe présente un angle saillant en dehors. Le col du calcanéum et la face antérieure sont relevés, et la facette cuboïdienne empiète sur la face interne de Tos. L'axe de Tarticulation sous-astragalienne est devenu transversal.

Cuboïde, — Sa face dorsale est plus large, sa face plantaire est rétrécie ; le diamètre antéro-postérieur est plus grand en dehors qu'en dedans. Il est déplacé en dedans. Sa face supérieure est devenue externe, rarement inférieure.

Scaphoïde. — Son grand axe, qui est horizontal normalement, est devenu presque vertical ; il déborde en dedans la tète astragalienne. Sa tubérosité interne s'articule quelquefois avec la face antérieure de la malléole interne. Sa forme est peu modifiée, l'os est parfois atrophié, comme comprimé (1).

Ligaments. — Ils sont courts et serrés à la région plantaire ; les ligaments dorsaux sont allongés. Le ligament tibio-astragalo-scaphoïdien est très rétracté, de même que les ligaments calcanéo-scaphoïdien et cuboïdien inférieur.

Le rôle de la rétraction des ligaments n'est pas douteux, car^ H. Cootene put redresser un P. B. après section totale des tendons etde l'aponévrose plantaire. Plus récemment Parker (2) insista encore sut:* le rôle des ligaments et sur les résultats thérapeutiques de leur section «

La capsule tibio-tarsienne en avant est très allongée.

Le ligament inlerosseux astragalo-calcanéen, au lieu d'être oblique? ^ est transversal.

Entre le calcanéum et les os de la jambe se trouve en arrière um. « capsule ou une sorte de ligament interosseux, ligament péronécz^calcanéen de Bessel-Hagen. Les ligaments calcanéo-scaphoïdie-? ii et calcanéo-cuboïdien sont raccourcis. La capsule articulaire se siphoïdo-astragalienne est épaissie et courte à sa partie interne <=>ù elle forme un véritable ligament. Le scaphoïde est maintenu ^o place par le ligament tibio-scaphoïdien court et épais. F. Monod adod^et que parfois les lésions ligamentaires paraissent prédominer les lésions osseuses ou musculaires, et on aurait affaire à un P. B. ii.niquement ligamentaire primitivement.

(1) Le 1^^ cunéiforme dans les cas graves vient toucher le tibia. Les canéiformes, les métaiarsienSf les phalanges sont un peu atrophiés suivant' leur face plantaire; ils suivent les déviations du tarse. Les métatarsiens sont très près les uns des autres par suite du rapprochement des bords interne et externe du pied.

Telles sont en résumé les lésions des os du tarse; quand elles prédominent, le P. B. est dit osseux, on pourrait dire aussi cartilagineux.

La malléole interne dans les cas graves est devenue antérieure; la diaphyse du tibia est tordue de dedans en dehors.

Le péroné grêle est incliné contre le tibia, l'espace interosseuz est presque nul en bas, la malléole externe est devenue postérieure.

Dubreuil signale une rotation en dedans du tibia, rotation au niveau de Tarticulation du genou, ce qui exagère la déviation en dedans du pied.

(2) Parkbr, British med. Journ,, juillet 1K86. Voy. aussi les remarquables coupe» de pied bots représentées par Nichols, Boston med. Journ,^ fév. 1897.

MALF. CONGÉNIT. — PIEDS BOTS. 1183

L'aponévrose plantaire est épaissie el raccourcie, surtout dans sa partie interne(l).

S" LÉSIONS A^ATOMIQUEs APRÈS LA MARCHE. — Du fait de la marche el de l'ossiCcalion, les lésioos osseuses s'aggravent; le mouvement de flexion du pied sur la jambe ne pouvant t-e faire vu 1 équinisme, dans l'articulation tibio-larsienne, se passe dans I articulation astragalo-calcanéenne, encore est-il très limité par le ligament aslragalocalcanéen devenu transversal. Le mouvement d adduction se | dans les articulations ca 1 ca n é o-c u b oï d i enne et astragalo- scaphoï dienne. Le mouvement d'abduction est impossible. Si l'ankylose se développe, tout redressement et tout mouvement sont impossibles.

D'une manière générale les os du pied présentent un certain degré d'ostéoporose.

Astragale. — Il est Kig. SÎB. — Face dor»nlc d'un astragale gauche d'cn-

presque vertical et énu- '""*■ ""^^,'* "" ^f "* f"*"'" ^""".^ if«l^»f <»"n ,,,.,,. .,,. Bcophoide destini! A dialancc mais dans I atlilude

Cléé ; il fait sadhe sur le où il HuH.. Du coUicr qui entoure le col on voit dos du pied. Son col '* détacher la capsule Bstragalo-scaphoïdienne

„i I 1 i„ ji I , très fort*, épaissie, dans sa partie dorsale externe

S est très développé en ^^.^^^^ Farabeuf). dehors, il s'est incliné en

bas ; la tôle est aplatie transversalement, bicéphale, une surface articulaire externe déshabitée, une interne inclinée à 90° sur la première. La surface articulaire scapholdienne est rejetée en dedans; la face externe est très étendue, la face interne est très réduite. Le col et le corps font un angle variant de 105° à 140° sur une coupe verticale, entre 125° et 160° en coupe horizontale. La Face externe s'hypertrophie (Thorens) et une cale externe {Ch. Nélaton] est assez fréquente. La crétc de la face dorsale s'est accentuée (fig. 328).

Les lésions déjà signalées sur l'astragale avant la marche persistent donc et s'aggravent : telle la barre hypertrophique transversale de la face supérieure. Sur une coupe frontale, l'astragale n'est plus Irapézolde. C'est un triangle à sommet interne tronqué (Rupprecht).

Dans une de nos observations, la face postérieure et la face supérieure étaient fusionnées en « dos d'flne ».

(1) DEDBnsAQiiBs, citj; par Charon {Joorn. de midteint de Bruxelles, 1891), aurait trouvé chez le nouveau-né atteint de pied bol, des modiâcalions dans la direction du col fémoral. Notons que chez l'adulte celles-ci sont rnïquentcs. Dans les cas gi-oves le bassin et le rachis le sont également.

Calcanéum. — Sa hauteur est moindre ; il fait parfois un nngle de 140° avec la jambe ouvert en haut et en dedans; il est oblique d'arrière en avant et de li:iut en bas et de dehors en dedans ; il est tiré en haut par le tendon d'Achille ; il est infléchi en dedans et, en avant, a glissé sous l'aslragalc ; l'os parait allongé, la face supérieure regarde en avant et en dehors, elle est en contact direct avec le bord postérieur de la surface articulaire du tibia avec le péroné; le calcanéum fait partie de l'articulation libio-tarsiennc. Il a « langui, viré,roulé»{Varaheu(}, il est dévié dans ses trois axes, 1° par la rétraction du tendon d'Achille qui agit directement sur lui , a" par la rétraction des jambiers; ceux-ci tirent sur le scaphoïde qui attire le cuboïde elindirectement le calcanéum parrintermédiuirc de celui-ci. Il y a là une action indirecte en mou vement de sonnette des plus curieux. La face externe est convexe et présente quelquefois une véritable saillie syinpti>malique de l'inflexion interne. Elle offre parfois une gouttière pour le long péronier latéral. La l'ace interne atrophiée présente en bas et en avant une facette articulaire avec le cuboïde. La tubérosilé antérieure est élargie ; la petite tubérosité est atrophiée et, à sa place, on voit une pelite facette articulée avec le cuboïde, qui reçoit aina une partie du poids du corps. Le ligament inlcrosseux n'est plus oblique de has en haut et d'arrière en avant, il est devenu vertical du fait du glissement du calcanéum en avant sous l'astragale. Du fait de la luxation du cuboïde en bas et en dedans de la face aatérieure du calcanéum, celui-ci présente une partie antérieure déshabitée faisant u cale externe calcanéenne «(lig. 329).

Scaphoïde. — 11 est très atrophié. Son extrémité interne est comprimée entre le premier cunéiforme et la malléole interne. Son grand diamètre est anléro-postérieur, sa facette astragalienne regarde en dehors pour s'articuler avec la néo-facette du col de l'astragale. 11

Fig. 339. — Face planlaiic du ralcanéuni du cuboïde, et des iIpux derniers iiielalai'Siens de piid bot gauche, pour faire voirie deplaceiiienl du cuboidc dont l'éperon use le desfouE eti avantduaustcnlaculum, el la coudure du bord exlernc du pied, dans le varus invétéré de l'oduUe. I* redressement stable elifCcraiL l'ablalion du coin Rguré dont les Taccs sont perpendiculaires, l'une à la direction du calcanéum, l'autre â la direction des mélalarsiens (d'après Farubeuf). A noter la cale externe calcanéenne.

s'est subluxé suivant une trajectoire en spirale, c'esl-à-dirc d'abord en bas et en dedans, puis en dedans et en haut, 11 est parfois enclavé dans le ligament delloïdien comme un ménisque articulaire, et une facettearticulaire existe pour la malléole Ubiale. Son extrémité interne forme une cale interne et remonte vers la malléole interne (fig. 330J. Cuboïde. — U est subluxé en bas et en dedans par le calcanéum et son articulation est reportée à l'union de la face plantaire avec la facette antérieure du calcanéum, d ou une sadlie du bec calcanéum faisant « cale " m dehors. La face plantaire s'est atrophiée, l'angle inféro-interne forme un bec ou éperon qui remonte jusqu'à user le dessous de Ifi petite apophyse du calcanéum. La face dorsale est hypertrophiée et contribue avec le calcanéum à rendre le bord externe beaucoup plus long que l'interne (I).

Les lésions ligamenteuses s'aggravent. De fortes adhé- y.,^ 33^. f„„„ d„,,saie de lastragale. du «cnrences unissent l'extrémité pholde el des cunéiforme» de pied bot droit vnruB équin invétéré de l'adulte, pour montrer les déformations de l'astragale, la subluKBlion BCaphoïdienne qui découvre ta partie fronlalede latèle,lacouduredu bord interne du pied qui en résulte, et l'angle du coin à enlever pour obtenir un i-ed ressèment stable. Les deux cùtés de cet anj^le. les deux traits de scie, les deui coups de ciseau, comme on voudra, sont représentés par deux lignes pleine» qui doivent être et sont perpendiculaires, l'une A l'axe pointillé de l'astragale, l'autre A l'axe également pointillé du métatarse (d'après Farabeuf). A noter la cale interne scapho'i'diennc.

postérieure du calcanéum aux os de la jambe, il y a contact entre ces deux surfaces ossruses. Un de ces faisceaux, péronéo-catcanéen allant du ligament interosseux péronéo-tibial aux crêtes de la face supérieure du calcanéum, joue un rôle important dans les obstacles au redressement de l'équinismc (ligament de Bessel-Hagen]. Les ligaments plantaires se rétracteol, d'oii équinisme complémentaire de l'avant-pied sur l'arriôre-

(1) Oa caniiformet. — Le 1 " cunéiforme présente dans les cas gravesune facette postérieure articulée avec une facette correspondante du sommet de la malléole interne. Les trois cunéiformes sont atrophiés,

Me(8(ar5ien». — Le i' et le &• ont leur face dorsale dirigée en bas, ce qui augmenta la concavité de la voAte plantaire.

La dernière phalanite du gros orteil est déviée en bas du fait de la pression des chaussures. Les autres orteils se mettent en grilTc.

Os de la jambe. — II» sont tordus (Scarpa), la malléole tibiale se porte en avant, elle est atrophiée et parfois articulée avec le scapholde. La malléole externe est allongée. Chei un de nos jeunes opérés elle était très hypertrophiée en épaisseur et la mortaise péronén-libîale paraissait tris élargie.

pied. Le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire rétracté est un des obstacles qui s'opposent le plus à la correction du varus (Ch. Nélaton et F. Monod). Les ligaments dorsaux externes sont hypertrophiés.

Le ligament deltoïdien du ligament latéral interne se prolonge en avant; il enchaîne la tubérosité du scaphoYde à la malléole interne, ses attaches nombreuses justifîeraient les noms de tibio-calcanéen^ glénoïdien-scaphoïdien ;il s'interpose entre le scaphoïde et la malléole à la façon d'un ménisque interarticulaire (Farabeuf). Ces ligaments latéraux sont épaissis et raccourcis; ils tendent à former une enveloppe complète à l'articulation. En dehors les fibres hypertrophiées forment un véritable ligament péronéo-astrttgalo-scaphoïdo-métatarsien. Le ligament en Y est hypertrophié. Le ligament calcanéoscaphoïdien inférieur le raccourcit et comble l'espace scaphoïdocalcanéen. Le ligament calcanéo-cuboKdien inférieur n'a pas sa direction antéro-postérieure. Il forme une sangle oblique, qui applique le cuboïde contre le biseau qui tend à se former à la face interne de la grande apophyse du calcanéum. Ce ligament par sa couche superficielle se prolonge jusqu'aux métatarsiens. Assurément les rétractions ligamentaires ont une très grande importance, mais il ne semble pas qu'elles puissent primer toujours les lésions osseuses et je ne crois pas que plus tard on puisse dire que la section de tel ou tel ligament suffit à réduire ioules les variétés de P. B.

Lésions musculaires, — Les muscles de la jambe ont en général leur volume normal; plus tard ils s'atrophient peu à peu. Mais notons que cette atrophie peut exister à la naissance.

Le rôle de la rétraction ou de la contracture est très important, surtouten ce qui concerne le jambier postérieur (Meyer) (1). Les deux tendons jambiers ont fait glisser le scaphoïde sur le condyle aslragalien suivant un trajet spiroïde en bas et en dedans, puis en dedans et en haut sans autre arrêt que la malléole tibiale. Avec le scaphoïde tout le bord interne prend la nouvelle direction. Par l'intermédiaire du Hgament en Y» le cuboïde a suivi le mouvement, celui-ci est limité par la rencontre du bec cuboïdien avec la dépression sous-calcanéenne. Le calcanéum est remorqué ; il pivote en dedans et se renverse sur sa face externe. Le jambier postérieur passe en avant de la malléole interne; des péroniers sont déplacés en arrière, le fléchisseur en avant, les tendons antérieurs en dedans. Les jambiers s'insèrent plutôt sur le 1" cunéiforme.

Lésions aponévroliques, — L'aponévrose plantaire se rétracte de plus en plus, les deux cloisons intermusculaires se rétractent irrégulièrement, la cloison interne sous-tend le bord interne du pied.

Le système vasculaire (»t le système nerveux périphérique ont été trouvés normaux. Mais des examens histologiques nouveaux sont nécessaires.

(1) Meye», Berlin, klin. Wochenschr., 1890.

MALF. CONGÉNIT. — PIEDS BOTS. 1287

Les articulations sont 1res altérées, la tibio-tarsienne est en flexion exagérée. Les mouvements de flexion sont presque nuls, étant données la subluxation de Tastragale en avant, la présence d'une barre transversale de la face supérieure, ce qui gêne la réduction, et aussi la rétraction du ligament de Bessel-Hagen.

Dans Tarticulation sous-astragalienne. Taxe est devenu transversal,

c'est la seule articulation qui permette encore quelques mouvements

de supination et de pronation. Mais du fait du glissement en avant

du calcanéum sous Tastragale, les bords et les faces du pied sont

incurvés, d'où la supination et le pied creux. L'axe de Tarrière-

pied reste approximativement antéro-poslérieur (Bouvier).

Dans la médio-tarsienne les mouvements d'adduction sont exagérés et sont seuls conservés. A la longue, l 'ankylose fibreuse ou osseuse n'est pas rare. Le cartilage articulaire disparait au niveau des surfaces qui ne sont plus articulaires.

A distance, dans Tarticulation du genou, Dubrueil (1) a signalé une rotation en dedans du tibia ; un genu valgum léger s'observe quelquefois, il est destiné à compenser l'écartement des deux jambes provoqué par l'adduction forcée des deux pieds.

Meyer (2) a décrit l'usure des portions postérieure et externe de la surface articulaire de la tête fémorale, et des déviations en avant du bassin. Au col fémoral, les modifications de la direction sont légères, mais elles existent (Jaboulay) (3).

(1) Dubrueil, Leçons de clinique orthopédique, p. 29, el Revue d'orthopédie^ 1S90.

(2) Mbybr, Berlin, klin. Wochenschr., 1890.

(3) Obstacles au redressement. — Ils sont complexes. Signalons-les dès maintenant. 1» VincurvAtion des bords ou adduction de Vavanl-pied sur V arrière-pied est due :

a. A l'incurvation de Taxe an téro-pos teneur de Tastragale, principalement de son col, A la grande longueur du côté externe du col comparativement au côté interne, à Tinflexion de la tète en dedans, à Taplatissement de cette dernière dans le sens transversal.

b. Au déplacement du scaphoïde dont le diamètre transversal est devenu oblique en arrière et qui, grâce à la flexion en dedans de la tète de l'astragale, est porté en dedans de cet os et tend à se placer de plus en plus parallèlement A lui.

c. A la déformation du calcanéum incurvé sur son axe longitudinal, ses extrémités antérieure et postérieure ayant tendance à se rapprocher en dedans.

d. A la déformation du cuboïde (sa face supérieure est élargie; son diamètre antéro-postérieur est plus grand en dehors qu^cn dedans) et au déplacement de cet os qui a glissé en dedans et en bas de la facette articulaire antérieure du calcanéum.

e. Le tendon du tibial antérieur attire le l*''^ cunéiforme et le \*^ métatarsien en dedans. Le tibial postérieur immobilise le scaphoïde dans sa mauvaise position.

Cette incurvation des bords et celle des faces sont encore maintenues par les ligaments astragalo-scaphoïdicns et tibio-scaphoïdiens, par les muscles sésamoïdiens (le court adducteur surtout), par la rétraction de l'aponévrose plantaire.

2" L'incurvation des faces est causée par : a. Tinclinaison du col deTastragale vers le bas ; b. l'incurvation du calcanéum dans le même sens ; c. le déplacement du cuboïde et du scaphoïde vers le bas et en arrière; d, la diminution de largeur des faces plantaires du cuboïde et du scaphoïde.

30 La torsion du pied ou volvulation (Delpech) ou supination (Rupprecht) est une déviation du pied autour de son axe antéro-postérieur relevant le bord interne et abaisi-ant le bord externe, si bien qu'en projection verticale, le premier peut se

Pathogénie. —A. Théorie de la malformation ostéo-carUlagineuse primitive. — Puisque les muscles sont sains apparemment, ce sont les os qui, déformés, dévient les articulations. Les os se développeraient anormalement chez le fœtus, c'est-à-dire lorsqu'ils sont encore à Tétat cartilagineux; c est surtout lastragale et le calcanéum qui se développeraient mal. Cette théorie a été soutenue par Scarpa, Broca, Lannelongue, Hueter, Thorens, Meusel, etc.

Mais quelle est la cause chez le fœtus de cette malformation osseuse, ou mieux cartilagineuse, car les noyaux d'ossification de lastragale et du calcanéum [cartilagineux ne sont pas déviés dans leur direction (Farabeuf) (1). Quand un os manque (le scaphoïde), la théorie osseuse n'est pas douteuse.

confondre avec le dernier ou même se dessiner en dehors de lui. Elle est due :

a. A lu diminution de hauteur du corps de Tastragale en dedans et du développement anormal de sa partie externe.

b. A l'atrophie de la face interne avec hypertrophie de la face externe du calcanéum. A cette disproportion des faces s'ajoute la rotation du calcanéum autour de son axe longitudinal; sa face externe par ce fait est devenue inférieure et sa face interne supérieure.

c. A la rotation du scaphoïde sur son axe antéro-postérieur, entraînant avec lui les cunéiformes.

d. A la rotation du cuboïde en arrière et en dedans ; la face supérieure de cet os est devenue de ce fait externe et antérieure.

e. A la rétraction des tendons du jambier antérieur et postérieur qui augmente cette torsion.

4« Véquinisme est le fait :

a. De la subluxation de l'astragale sur la mortaise tibio-péronière, la moitié, parfois les deux tiers, de la poulie astragaliennc est subluxée en avant de la mortaise. La réintégration est impossible à cause de V augmentation de volume de la portion, subluxée; il y a une barre sur la face supérieure, une cale sur la face externe^ elc.

b. De Tinclinaison de Taxe longitudinal du calcanéum, devenu oblique de liauL en bas et d'arrière en avant.

c. De la rétraction du tendon d'Achille, du ligament péronéo-calcanéen de Bessel- Hagen, qui maintiennent l'extension forcée de l'articulalion tibio-tarsienne.

La concavité exagérée de la plante est encore augmentée parle raccourcissement des ligaments, muscles, tendons et aponévroses.

La rotation en avant et en dehors du tibia est maintenue parles ligaments tibioastragalo-scaphoi'dicns.

En somme, si l'équinisme est le fait de l'articulation tibio-tarsienne, le varus (c'est-à-dire : lo l'adduction de l'avant-pied ; 2o l'incurvation des bords: 3o la supination) résulte de déviation ayant pour centre trois articulations :

â. Dans l'articulation tibio-tarsienne se produit une légère rotation interne du ^»icd sur la jambe.

b. Dans l'articulation médio-tarsienne se produit une flexion-adduction de Tavant* pied sur l'arrière-pied.

c. Dans l'articulation sous-astragalicnne, on voit se produire une bascule du calcanéum, qui vire en portant sa tête en avant et en dedans et verse sur sa face externe (Farabeuf).

Ainsi os et muscles se donnent pour ainsi dire la main pour faire obstacle au redressement, les os déformés se modilient et forment de véritables cales : cale scapho'idienne, cale calcanéenne antérieure, cale astragaliennc de la face externe et de la face supérieure.

(1) Les recherches de M. Farabeuf ont démontré que le processus d^ossilication n'est pas frappé d'un trouble primitif, d'un vice de développement initial du noyau d'ossification de l'astragale, celui-ci pousse droit dans un os déformé. Les car-

lages comprimés s'aplatissent, se déforment el cessent de croître. Dans les autres

MALF. CONGÉMT. — PIEDS BOTS. 1289

B. Théorie mécanique : compression intra-utérine. -— Celle compression est le fait soit d'un traumatisme abdominal de la mère, soit d'une compression abdominale permanente, soit d'une compression du fœtus par Tutérus (Hippocrate, A. Paré, Cowper). Ou bien c'est le fœtus qui, par suite d'une mauvaise position forcée, se comprime ses propres extrémités ( Scarpa) . La pénurie des eaux de Tamnios (Liike) explique la compression par la paroi môme de Tutérus (Palletla, Chaussier, F. Martin); la compression par le cordon ombilical^ par les adhérences amniotiques^ agit surtout pendant les premiers mois de la vie fœtale (Dareste). Parfois il existe en même temps des brides circonférentielles de sclérodermie (Leprévost) sur les orteils.

Mais Cruveilhier a fait remarquer que des P. B. ont été observés dans le cas d'hydramnios. Le P. B. n'est pas plus fréquent chez les jumeaux, ni chez les très gros enfants ; ils surviennent dès le quatrième mois de la vie intra-utérine. Cruveilhier fait remarquer encore que le fœtus lui-même peut comprimer ses extrémités. Le P. B. existe toujours sur le pied qui est placé en avant de l'autre dans l'attitude intra-utérine. Lorsqu'il y a deux P. B. d'inégal degré, l'antérieur est le plus prononcé. Dans un cas de Banga (1), les deux pieds étaient croisés et reposaient chacun sur le pli inguinal du côté opposé. Il est certain que si on regarde le fœtus de trois mois ayant les jambes entre-croisées et les pieds en varus, on comprend facilement que la compression par l'utérus puisse rendre cette attitude définitive. Vogt (2) a rapporté une observation dans laquelle il attribue à cette attitude un P. B., varus équin à droite et valgus à gauche.

La théorie mécanique est exacte quand on note l'enroulement du cordon autour du pied (Little), une tumeur abdominale (Bérard, Gaussait, etc.), ou quand on trouve les traces de la pression, callosités, dépression, etc., surla peau de la région dorsale ou plantaire (3).

points, ces cartilages subissent une sorte d'hj'pertrophic compensatrice. Avec Tûge le noyau d*ossifîcation se déforme. Les insertions des ligaments astragaliens prouvent qu^au début I*os n'était pas dévié.

Parker également pense que les déformations squelettiques sont la conséquence et non la cause de la déviation. Ces mômes déformations squelettiques s'obser\-ent à la longue dans quelques P. B. paralytiques ; mais elles ne sont jamais aussi marquées.

En somme, il y a tout d'abord un déplacement osseux ; celui-ci par sa persistance provoque peu à peu des déformations: celles-ci engendrent des subluxations qui sont maintenues par les rétractions fibreuses, ligamenteuses et tendineuses.

(1) Banoa, Deutsche Zeitschr. fûr C/iir., 1876.

(2) Vogt. CenirRlbl. fûr C/iir., 188 J. Voy. aussi la figure de Parker, Transact of the Path. Soc. y 1884. Ckis positions anormales des pieds chez le fœtus ont aussi été décrites par Virchow, Volkmann, Vogt, etc. Elles sont représentées dans les traités de HofTa et de Redard.

(3) Théorie de l'arrêt de rotation du pied chez le fœtus. — L'évolution de la roUtion des membres inférieurs du fœtus fut signalée par Meckel, J. Geoffroy Saint-Hilaire, Breschet, Eschricht, DiefTenbach, etc. Or, un arrêt de rotation pourrait-il expliquer le P. B. ?

Pour Derg (1882), qui a étudié l'attitude fœtale pendant les premiers mois, les jambes sont croisées un peu au-dessous de leur partie moyenne ; de cette façon le

C. Théorie musculo- nerveuse. — Suivant celte opinion, le P. B. est secondaire à un raccourcissement des muscles consécutivement à une maladie ou à une malformation du système nerveux, chez le fœtus. Cette lésion nerveuse pourrait disparaître, mais la déviation persiste.

Cette théorie est acceptable pour les cas dans lesquels il y a une lésion cérébrale (porencéphalie, etc.), ou une lésion médullaire (spina-bifida, etc.), et encore les deux malformations peuvent coexister sans être sous la dépendance l'une de l'autre (Lannelongue).

Pour Duverney, la lésion osseuse est consécutive à la lésion musculaire. Delpech invoque la simple rétraction musculaire; Beclard, TaiTaiblissement musculaire des muscles antagonistes; Rudolphi, la contracture permanente par convulsions; Jules Guérin, Little, Charcoi, Vulpian, Brown-Séquard, une lésion du système nerveux central cérébral ou médullaire; Bonnet, une lésion du système nerveux périphérique.

La dégénérescence fibreuse des muscles, admise par Jules Guérin, a été niée avec raison par P. Broca, Bouvier, Adams. — Les muscles sont sains, non dégénérés. — Peut-être sont-ils incomplètement développés, comme Lannelongue et Achard l'ont démontré dans les luxations congénitales de la hanche. De nouvelles études histologiques sont nécessaires.

La coexistence du P. B, congénital avec une lésion cérébrale ou spinale ou cérébro-spinale est fréquente. Lannelongue, dans sa Ihès^^ d'agrégation, a publié l'examen anatomique d'un fœtus de sept mois qui présentait un double P. B. varuset une anencéphalie —et d'après lui le P. B. approximativement une fois sur huit s'accompagnerait de lésions des centres nerveux.

bord externe de la cuisse, celui de la jambe et le dos du pied supportent une forte pression, car le pied se met en équin varus ; la plante se trouve sur une même ligne concave avec le bord interne de la jambe. La plante du pied et le bord interne de la jambe sont appliqués sur la paroi abdominale ; leur face externe ou dorsale sont appliquées sur les parois utérines, les 5«* orteils se touchent. Si cette attitude persistait, il y aurait probablement toujours un varus équin A la naissance. Mais graduellement le membre inférieur passe de la rotation externe A la rotation interne; la jambe s'écarte de Tabdomen, la cuisse reste fléchie, mais les plantes des pieds sont appliquées contre les parois utérines, d*où flexion des pieds avec rotation externe ; au varus équin a succédé le talus valgus.

Berg pense que Tattitude en varus équin peut persister par suite du défaut de rotation du membre. Celui-ci dans le varus équin devrait donc être en rotation externe et les jambes entre-croisées un peu au-dessous de leur partie moyenne. Mais la jambe n'est pas toujours en rotation externe. Quelle est donc la cause de l'absence de rotation? Pour Dareste ce serait la compression simple dans l'amnios avec ou sans adhérence. Sudder, qui a examiné un grand nombre d'embryons pour voir si cette théorie de Berg était justifiée, pense que cette théorie peut avoir en effet son application pour quelques cas. J. WolfT admet aussi pour certains cas un trouble dans la rotation du pied pendant la vie embryonnaire; Debersaques (yournal de méd. de Bruxelles, 1891, fig. 328), se basant sur les modifications de direction du col fémoral, admet un défaut de rotation de tout le membre inférieur, par h* fait d'une compression îc plus souvent. Enfin Arndt, étudiant les lois biologiques des difTérentes malformations de direction des membres, pense qu'il s'agit d'une lésion atavique {Wiener med. Presse, 1890). C'est la théorie atjtvique.

MALF. CONGÉNIT. — PIEDS BOTS. 1291

Le P. B. congénital est-ii un P. B. par paralysie consécutive à une hémorragie cérébrale, à une sclérose des cornes antérieures, comme le P. B. acquis de la paralysie infantile ? — Lannelongue, Adams, Sayre l'admirent pour quelques cas de P. B. congénitaux avec paralysie évidente.

Michaud (1) puis Déjerine (2) décrivirent cette sclérose des cornes «.ntérieures dans un cas de P. B. double varus équin. — Peut-être c]ue la paralysie musculaire n'est que temporaire et que le muscle se régénère ensuite. — Ch. Robin dans un cas trouva les muscles non pas atrophiés par régression, mais réduits à l'état embryonnaire (3). Notons que Coyne et Troisier (4) ne signalent aucune lésion médullaire dans leur observation, mais le cerveau ne fut pas examiné. — Thorens, Cossy, cités par Dareste, trouvèrent des lésions médullaires représentées par une altération des cellules nerveuses des cornes antérieures.

Luys (5) signale l'atrophie des circonvolutions cérébrales dans un cas de P. B. acquis. — Gibbs et Lane ont trouvé des lésions hémorragiques encéphaliques.

Pitres (6) décrit également des altérations des cellules des cornes antérieures. La coïncidence avec la spina-bifida a été signalée de tous temps (Pilliet) (7).

L'acéphalie, l'hydrocéphalie concomi tante sont fréquentes.Puj'ol(8), Griffiles et Wyder (9) en ont rapporté de nombreuses observations. MM. F. Monod et Vauverts ont publié Tautopsie d'un fœtus de huit mois atteint d'un double P. B. varus équin, ils ont noté les lésions osseuses typiques. — Il y avait une infiltration embryonnaire sous-arachnoïdienne depuis la région dorsale jusqu'à la partie terminale de la moelle et dans les nerfs de la queue de cheval.

Courtillier (10), Achard et Durante admettent une polymyélite diffuse et non localisée comme dans la paralysie infantile. — Elle serait probablement d'origine toxique. — La lésion dans leur observation siégeait à l'union des régions dorsales et lombaires. Il y avait une diminution des cellules de la corne antérieure et de la colonne de Clarke, raréfaction avec atrophie des tubes nerveux dans les faisceaux

(Ij MiCHAun, Pathogénie du pied bot, Arch. de physiol.^ 1870, p. 587, et Discussion à la Société de biologie, 1K70, t\g. lli (Vulpian).

(2) Dbjbrinb, Arch. de physioL, 1875, et Longuet, Société de biologie, 1876.

(3) RoBm, cité par Darbstb, in Journ. d'anat. et de physiol., 1882.

(4) CoY>'B et Troisirr, Arch, de physiol., 1872, p. 655.

(5) Luys, Encéphale, 1882, p. 666, et Annales de psychiatrie, 1894.

(6) Pitres, Société anatomique de Bordeaux, IHSO, et Arch, de neuroL, 1882, p. 319.

(7) Pilliet, Progrès médical, sept. 1888.

(8) PrjOL, Rapports du pied bot avec l'hydrocéphalie et Thydrorachis, thèse de Paris, 1890.

(9) Wyder, Correspondblatt f. Schweiz, Aerzte, 1896, et Courtillier, thèse de Paris, 1897.

(10) Courtillier et Durante, Gaz. hebd., 21 mars 1897.

pyramidaux et cérébelleux, dans le faisceau marginal de Schullze et dans les racines antérieures.

Gilles de la Tourette (1) admet la possibilité d'une myélite quelquefois passagère ne laissant plus de traces.

Ce que nous savons maintenant des P. B. spasmodiques dans la maladie de Little, de Friedreich, etc., semble confirmer cette théorie nerveuse pour beaucoup de cas.

Que conclure de cet exposé pathogénique? C'est que la théorie de la compression fœtale doit être vraie pour quelques cas. Quant à la théorie qui admet des troubles dans la rotation des membres, elle nécessite de nouvelles recherches. Enfin la théorie nerveuse est vraie pour un grand nombre de cas. En somme, ici encore, il ne faut pas vouloir généraliser en appliquant la mOme théorie à tous les cas.

Symptômes. — Nous prendrons comme type de notre description un P. B. de moyenne gravité : 1° avant la marche, 2° après la marche.

1° En examinant le pied de Tenfant, avant la marche^ on constate qu'il est atrophié et raccourci comparativement au pied sain. — La tôte astragalienne non mobile pointe sur le dos du pied; la malléole externe fait une forte saillie en avant. La malléole interne est eflfacée. — A Tunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la plante on voit se dessiner un sillon oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. L'articulation tibio-tarsienne est immobile, les mouvements du pied se passent dans la sous-astragalienne et dans la médio-tarsienne. L'adduction et la rotation en dehors exagèrent la difformité. La difficulté du redressement n'est pas proportionnelle à l'intensité de la déviation. En cherchant à réduire celle-ci on voit se tendre le tendon d'Achille, les tendons des jambiers, l'aponévrose plantaire interne. — La jambe a son volume normal, non atrophiée le plus souvent ; les muscles réagissent et se contractent spontanément ou par Texcitation électrique. — La déviation peut être exagérée.

Bouvier a décrit trois degrés de varus congénital. — Dans le premier degré l'avant-pied forme avec l'axe normal du pied, c'est-à-dire l'arrière-pied, un angle obtus; dans le deuxième degré l'angle est droit; dans le troisième degré l'angle est aigu. Le gros orteil se rapproche de la face antérieure de la jambe, il est souvent écarté des autres par suite de la rétraction du tendon de l'extenseur propre. — Entre ces trois degrés existent tous les intermédiaires. Cette classification de Bouvier ne tient compte que de la flexion, elle néglige l'enroulement et la rotation.

2° Dès les premiers essais de marche, le pied repose sur le bord externe, tout en empiétant peu à peu sur la surface dorsale.

Avec r^ge et l'aggravation de la difformité, le raccourcissement et l'atrophie du pied ont augmenté comparativement au pied sain. La

(1) Gilles oe la Tourette, Semaine mec/., 1896, p. 517.

MALF. CONGÉNIT. - PIEDS BOTS.

urnU; n-garde rranchcmenl en haut et en arrière, le dos du pied L dii-igii en bas, en dehors et en avaDl. Un nouveau sillon longî- Utlinal bVsI ajouté au sillon oblique plantaire, il indique le tasae- 'mcnt transversal du pied. La malléole interne plus etTacée est (leveune antérieure, reslerne est devenue postérieure. La tôle de l'asLragale et sa poulie sont très saillantes. Le talon est pointu, ■recouvert d'une peau mince sans bourrelet adipeux aous-cutané. Le 'vrai talon est sur le bord externe et la partie externe de la face dorsale du pied ; il est formé par le cuboidr et l'extrémité postérieure du 5» Diélatarsîen. (Voy. lig. ."i;il>.

^H^ Sur le bord externe et la partie externe de la lace dorsale du pied ^^B peau a'est épaissie, elle est devenue rugueuse et dure, ^uand ^^nn roule ment du pied est à son degré extrême, le pied, véritable pilon, n'appuie plus i|ue sur une surface circulaire de peu de largeur, — celle base dp sustentation peut Hre triangulaire et constituée par le cuboidc et les métatarsiens externes. Les parties molles de la plante se rétractent, la plante s'enroule, les orteils sont lléchis. rapprochés et couchés les uns sur les autres. Cet enroulement s'aggrave de plus en plus. La contractilité musculaire est affaiblie.

Les durillons et les bourses séreuses se développent dans les poînls les plus comprimés. La jambe est atrophiée. Le tendon d'Achille est grêle, mince. Quand on essaie de réduire le tendon d'.\chille, l'apo- Bévrose plantaire, tes muscles plantaires internes, les ligaments, les tendons et toutes les parties molles du bord interne du pied surtout

au niveau de rarliculation de Choparl, sont les principaux obstacles à la réduction. Il faut y ajouter des obstacles osseux. La difficulté du redressement n'est pas proportionnelle à la déviation.

La marche est encore possible si la lésion est double ; le malade marche comme sur deux pilons en faisant passer Tun des pieds par-dessus Tautre. Si parfois il peut devenir très expert dans ce genre d'exercice, dans d'autres cas il s'embarrasse dans ses pieds et les chutes sont fréquentes. Les empreintes plantaires complètent j l'examen clinique (Onimus) (1).

La radiographie pourra permettre de juger des déformations^ osseuses et articulaires [Barwell (2), Rémy et obs. pers.].

Diagnostic. — Le varus congénital très léger peut être pris pour une altitude normale du pied du nouveau-né : il suffit de présente les pieds du nouveau-né devant le feu pour les voir se redresser, s': "^ ,^ n'y a aucune déviation.

Dans le P. B, paralytique congénital le redressement est facile e^^ ej général, le pied est inerte, la jambe est atrophiée, refroidie (Sayre^i^^j Il y a souvent d'autres paralysies musculaires, le membre est souve -^^m en rotation interne.

Dans le P, B, paralytique acquis^ c'est en général l'équinisme <]^^^uj prédomine ; avant la marche on ne sent pas les déformations osseu^^ses

comme dans le P. B. congénital, la réductibilité est la règle audéb ut

la jambe est très atrophiée, les muscles ne réagissent plus : ils deviennent graisseux. Quand l'enfant a marché, le P. B. congéni^ tal et le P. B. paralytique peuvent se ressembler au point de vue des déP^^rmations osseuses, mais dans celui-ci l'atrophie des muscles du grom ipe antéro-externe de la jambe est toujours plus marquée.

Le P. B. congénital par contracture de F extenseur propre du ^^ros orteil, ou du triceps sural dans la maladie de Little^ de Friedreich,^ est facile à reconnaître de par les lésions concomitantes. De même p^ our le P. B. varus équin à symptômes tardifs par brièveté congénital ^ du tendon d'Achille aidmis par Tillaux. Ici, les extenseurs corrigent cr «tte brièveté, mais, au bout d un temps variable, à la contraction suc<?é(/e la contracture, d'où la nécessité de faire la ténotomie du tendoa d'Achille et non des extenseurs. Les orteils sont en extension, ce qui donne la forme du pied en griffe (3).

Pronostic. — 11 dépend du degré de déviation, de la facilita de réduction, de l'âge de Tenfant — cet âge est important, puisque, avec la station debout et la marche, les déformations osseuses s'aggravent. Traitement. — Historique. — Hippocrate et ses admirateurs conseillaient les manipulations ; mais pendant bien longtemps celles-ci

(1) Ommus, Revue de chirurgie, 1882.

(2) Barwbll, Radiographies de pieds bots {Lancet^ juiUet 1896). — Rbmy,/. dt <;linique et Ihértip. infant., 1897.

(3) BounoM, thèse de Paris, 1891.

furent abandonnées aux empiriques et aux rebouteurs. Avec les descriptions anatomo-pathologiques de Scarpa le traitement devient rationnel, on crée de nombreux appareils orthopédiques (sabot de Venel, bottine de Scarpa, etc.).

Bientôt la ténotomie soit à ciel ouvert [Thlinius (1784), Lorenz, Satorius, Michaelis], soit sous-cutanée (Delpech, Stromeyer, Dieffenbach, Bouvier, Wyple Little, etc.) permet de perfectionner les résultats et Malgaigne insiste beaucoup sur le traitement consécutif à la ténotomie. Delpech avait songé à rallongement tendineux.

Avec Tanesthésie on n'hésite plus à pratiquer le massage forcé, la iarsoplasie, etc. Ce massage forcé a été préconisé en France, dès 1860, par Delore, puis par Vincent. Après avoir été un peu abandonné, ce massage forcé est maintenant très recommandé par Julius Wolff, Hoffa, Kônig, Bradford, Lorenz, Steinecke, Czerny, Forgue, etc.

Restaient encore de nombreux cas irréductibles avec les méthodes précédentes. On fît dès lors des interventions méthodiques ayant pour but soit d'exciser les portions osseuses qui gênent la réduction, ce sont des /ar^ec/om/es (antérieures, postérieures, cunéiformes, etc.) ; soit d'ouvrir l'articulation de Chopart, c'est Yarihroiomie médio-tarsienne ou opération de Phelps,

A. Redressement manuel, doux ou forcé. — Hippocrate et plus tard Ambroise Paré le recommandaient déjà. Ce redressement manuel peut être pratiqué avec une force modérée et en des séances très multiples et rapprochées ; il peut Otre forcé avec attrition des organes. D'une manière générale . ces manipulations ont pour but de porter le pied dans la position opposée à celle où il a été placé par la difformité (1).

Cette méthode est excellente pour les P. B. légers, sinon c'est plutôt un traitement consécutif, c'est-à-dire complémentaire.

Redressement manuel forcé (Jules Guérin, Delore, Hueter, Vincent, Julius Wolff, Lorenz, Redard, etc.) . — Il a pour but de briser les résistances ligamenteuses tendineuses par des temps successifs et par des pesées très fortes jusqu'à ce que l'on entende des craquements fibreux et peut-être osseux. Des ténotomies préalables sont faites s'il y a lieu. Ce massage forcé détermine des déchirures ligamenteuses, des décollements périostiques, des écrasements ostéo-cartilagineux,

(1) On se rappellera que réquinisme résulte d'une extension forcée dans l'articulation tibio-larsienne et de la flexion plantaire dans la médio-tarsienne. Le varus est constitué par la flexion oblique en adduction de l'avant-pied, la courbure des bords, l'enroulement de la plante en supination. Il faut donc dans ces manipulations, fléchir le pied sur la jambe, défléchir Tavanl-pied sur l'arrière-pied, tenter l'abduction de l'avant-pied sur l'arrièrc-pied et lutter contre la pronation plantaire par le redressement du calcanéum.

Pour conserver le point d'appui formé par l'équinisme, on commencera par dérouler le pied et on finira par l'extension tibio-tarsienne.

PL. MAOCLâlRE. - CHIRURGIE DES MEMBRES.

des écrasemeals épiphyi hémartbroses, etc. (1).

Celle iarsotripsie ou larsoplasie,

libiaux, péroniers, des hématomes, des

cause principale de 1

massage modelant, ou modelage du t^rse ne peut évidem mentpaséire employé pourlea P. li. invétérés de l'adulte (2).

B. Uedres9£.ml?jt par de Appareils. — Ce sontdes appareils d'altitude, de pression,de traction simple ou élastique (3).

Ce n'est qu'une méthode complémentaire.

Redressement Uni et furcé par les larsoclastes. — Ces derniers appareils redresseurs sont nombreux ; ils ont étéempIoyésparTrélat, Bradrord, D. Mollièrc, Bobin. Vincent, Redard: ils ont pour but de faire rentrer l'astragale dans sa mortaise aux dépens de délabrements intenses, trop intenses même quoi qu'en disent leurs partisans.