C. TéDOtomies. — a. Té

NOTOMli; DU TENDO.N D' AcHILLE.

de lappureii " Souvent ce tendon résiste, mais sa rétraction est des plus variable; parfois elle est la

déviation, aussi faut-il faire la ténotomic.

(1) Ce redrcssemenl forci- peut èlrc fait en plusieurs sOances, le pied ^lant ini* mobilisé dans l'intervalle iiràcc i un appareil plAtré, c'est ce que Sprengel uppellc la méthode de Koeni^;, c'est aussi avec quelques nit>diflca lions la mùthode de J. VVolIT, de Ilcincckc, de SclialTer, etc. Voy. Boousi., tbèïe de Panv, ISSS. -- Spuexgkl, ZeiUehr. fttr orth. Chir., 18y7, p. 110. — E. Vincbst, Soc. de ehir. dt Lyon. :l juillet lS9ti. el (liêscs de Lyon: Bailly (I8Ki), Lal'rbni^on (tSHS). — Brai>roRD, Trantact. of Ihe Amerieta orthop. Aiioc, t. V.

(i) Lm appareili de conteoUon après la radreauineDt maoual sont nombreui; le meilleur, c'est l'appareil plAlrc bien placé sans plis. Il ne faut pus trop te serrer, et surtout en cheri-himt à obtenir l'hypercorrection il ne faut pas Irop coniprimer la faee dorsale du pied, ni les malléoles, sous peine d'escnrres. Les uns le placent imniédialeincnt, d'autres attendent quelques jour» pour laisser disparallrc un peu le gonnementconaécutïrau massage forcé.

(3) Ils sont nombreux et se conçoivent aisément. Ce qui est imporlani, c'est que le talon soit tout d'abord bien fixe. Les deux pièces, podale et jambière, sont articulées de telle sorte que l'on peut corriger lu déviation suivant ses trois directions : verticale, transversale et oblique. Les premiers appareils de ce (cenre sont le sabot de Vcnel. la bottine de Scarpu décrits et Apurés dans l'Arsenal de (a Chirurgie tonlempora/ne de Gaujot (Paris, 1867). l'appareil à plaiiuet(« de Bouvier modifié par de Saint-Germnin 'Jlg. 333). Citons encore les appareils d traction élastique, etc.

Elle fut pratiquée successivement à ciel ouvert par Lorenz (1784), Sartorius (1806). Elle fut sous-cutanée avec Delpech, Stromeyer (qui opéra Lillle), DiefTenbach, V. Duval, etc. La lénotomie est faite soit à ciel ouvert, ou bien elle est sous-cutanée. La première méthode est la plus suivie maintenant ; elle n'est plus dangereuse, elle permet de sectionner les adhérences tendineuses au calcanéum, adhérences dont on a cependant bien exagéré l'importance, car par la méthode ^ous-cutanée, une fois le tendon coupé, une légère pression déchire facilement ces quelques adhérences, libio-péronéo-calcanénnes. Après la section, les extrémités se rétractent et laissent souvent entre elles un espace de 3 à 4 centimètres. Notons que Delpech, par sa section oblique d'avant en arrière, rechercha l'allongement tendineux.

6. Ténotomie des tendons jambiers. — Elle se fait à leurs insertions inférieures, ou tout contre la malléole interne et à ciel ouvert.

D. Aponévrotomie. — Quand on cherche à réduire, on sent parfois une corde tendue sur le bord interne et inférieur du pied, c'est la partie interne de l'aponévrose plantaire.

Sa section est facile soit à ciel ouvert, soit par la voie sous-cutanée ; ici la première méthode nous parait Otre la meilleure.

La ténotomie et l'aponévrotomie sont des méthodes complémentaires pour les cas graves. Mais elles ne corrigent pas assez l'adduction et l'enroulement du pied pour peu qu'ils soient marqués.

Quand un P. B. a résisté aux manipulations, au massage, à la ténotomie, à l'aponévrotomie, aux appareils orthopédiques, c'est que Tobslacle surtout osseux est justiciable d'une résection osseuse. Quelques auteurs ne pensent pas ainsi et, à notre avis, ont tort de rejeter toute résection osseuse chez l'enfant [Forest Villard (1), qui les avait rejelées en 1888, les adoptait en 1893].

E. Tarsectomies (2). — Il faut distinguer plusieurs variétés.

I. Tarsectomies antérieures. — a. Extirpation du cuboïde [Solly

(1) Forest Villari», Americ, Orlhoped, Associât.^ i896.

(2) Historique. — Il y eut une première période de tàlonnements, de i854 à iSSi. Velpeau, en 1839, avait conseille l'osléotomie contre les difTomiitës traumatiques du pied. Little fit pratiquer par Solly, en 1859, une ablation du cuboïde : le résultat fut satisfaisant, mais il ne fut imité que treize ans plus tard par Davy. Dans l'intervalle, O. Webcr (1865) avait perdu un malade chez lequel il avait osé faire une résection cunéiforme antérieure du tarse ; Davics-C^oUey reprit cette opération en 1876. Dès lors les tarsectomies se multiplient en Angleterre et en Allemagne, et Lund (1878) fait l'astragalectoniie.

Dans une deuxième période^ phase des tarsectomies méthodiques^ on cherche à préciser les indications des difTérentes variétés de tarscctomic, antérieure ou postérieure. West, Barwell en Angleterre, Schcde, Kœnig, Rupprecht, Lucke, Hydigier en Allemagne, Poinsol, Chauvel, Beauregard, Ollier, Bœckel, Schwartz en France, accumulent des faits pour faire cette comparaison. Gross (1884) démontre les avantages de l'extirpation de l'astragale avec résection complémentaire d'une partie de l'apophyse antérieure du calcanéum, ou tarsectomie postérieure cunéiforme. Ch. Nélaton montre que l'équinisme a parfois pour cause une hyperostose de la face externe de Tastragale ; cette cale une fois réséquée permet à la poulie astragalien ne de rentrer dans la mortaise tibio-pcroniëre.

West, Margary, L. Championnièrc préconisent la tarsectomie large, modeiaote,

Traitb de chiruroib. X. — 82

(1854), Smilh, Lucke, Bonnet, Poinsot, etc.]. — Elle est le plus souvent insuffisante, il faut y joindre d'autres résections osseuses.

b. Ablation du cuboïde et du scaphoïde (Bennei). — Elle ne corrige que Tadduction de lavant-pied.

c. Tarseciomie antérieure cunéiforme totale (Otto Weber, Davies- Colley, Meusel, Davy, etc.). — Ce coin est à sommet interne et inférieur, à base externe et supérieure ; il comprend le plus souvent la partie antérieure du calcanéum, le cuboïde tout entier, ou bien cet os sans sa face articulaire antérieure, le col et la tête de Tastragale, une portion du scaphoïde, rarement une parti^e des cunéiformes, Si l'équinisme prédomine, la base du coin sera portée plus particulièrement sur le dos du pied ; si l'adduction est prépondérante, elle sera portée sur le bord externe. Lorenz conseille de respecter l'articulation tarso-métatarsienne.

De plus, on fait soit Taponévrotomie plantaire, soit la ténotorai du tendon d'Achille.

Après cette opération, l'avant-pied nVst plus en adduction, ni équinisme, ni en rotation interne, mais, on voit persister l'a nkylos^ tibio- tarsienne, l'équinisme du calcanéum, la supination de l'arrièrepied ; le pied est très raccourci, la voûte plantaire n'existe plus; !♦» talon reste surélevé et tourné en dedans.

L'articulation médio-tarsienne est plus ou moins ankylosée. Les os les plus déformés (astragale et calcanéum) sont laissés en place.

II. Tarsectomies postérieures. — a. Astragalectomie [Lund(1872), Mason, Langenbeck, Dumont, Vogt, Ollier, E. Bœckel,P. Bruns].— Après Tastragalectomie, il reste un vide ; le scaphoïde peut se déplacer, le calcanéum remonte par sa partie antérieure, ce qui relâche le ligament péronéo-calcanéen de Bessel-Hagen ; l'avant-pied suit le calcanéum et l'équinisme est corrigé. Les statistiques de Bessel- Hagen, Bunger, Panzeri, Martin, Bruns (1), Gerin (2), ont montré les

dans laquelle tout ce qui du tarse est gênant pour la réduction, doit être enlevé.

Avant d'étudier les difTérentes tarsectomies, rappelons encore que pour corriger l'équinisme^ il faut supprimer le tubercule latéral externe qui butte contre la malléole péronière, la barre astragaliennc située au-devant du plateau tibial; les solides liens fibreux qui unissent en arrière le péroné et le tibia au calcanéum et constituent le ligament péronéo-calcanéen de Bessel-Hagen. Pour corriger le varus, il faut supprimer le col et la tétc de Tastragale qui empoche la réduction du scaphoïde, la grande apophyse du calcanéum qui maintient le cuboïde en dedans d'elle et constitue avec cet os hypertrophié lui-même un bord externe trop long. Pour la correction de ienroulement^ il faut redresser le mouvementde bascule en avant et en dedans du calcanéum, son mouvement de rotation en dehors. 11 faudra détruire les attaches péronéo*tibiaIes postérieures de la haie interosseuse aslragalocalcanéenne, il faudra supprimer la grande apophyse calcanéenne.

Pour corriger l'excavation exagérée de la voùte^ il faut modifier l'hypertrophie dorsale externe du tarse, par une excision en coin à base dorsale.

Rappelons que chez fenfant le calcanéum s'accroissant parsa portie postérieure, fexcision anU.rrieure n'influe pas sur faccroissementet la forme du talon et du pied.

(1) In Guu>E, Deitrâge zur klin. C/iir., 1893.

(2) GiîHiN, Astragalectomie et radiographie^ thèse Montpellier, 1900, et Crassard, thèse de Lyon, 1892.

MALF. CONGÉNlt. — PIEDS BOTS. 1299

bons résultats de cette opération (I). L*os est remplacé tout au plus par un noyau fibreux.

b. Astràgalectomie et cuboïdectomie (Albert-Hahn). — L'extirpation du cuboïde après Tastragalectomie a pour but de relâcher les ligaments plantaires, de raccourcir le bord externe. Mais la mobilité du tarse antérieur est compromise et en général le cuboïde gêne plus par sa suWuxation sous-caloanéenne que par sa déformation.

Par cette méthode, on corrige Téquinisme de l'arrière-pied, Tadduction et la rotation de Tavant-pied, mais on laisse persister la supination de rarrière-pied. — Le raccourcissement du membre inférieur est d'un centimètre au plus. La longueur du pied est très peu raccourcie.

c. Ablation de la cale osseuse de la face externe de V astragale. Excision de la partie antérieure du calcanéum. Extirpation de la têteastra" galienne et d'une partie de son col allongé (Ch. Nélaton). — Cette méthode diminue la largeur de la partie antérieure de la poulie astragalienne pour corriger Téquinisme ; elle corrige le varus comme dans le procédé de Gross, mais elle laisse la poulie astragalienne en place. La supination de l'arrière-pied, Tadduction et la rotation de Tavantpied sont corrigées. Mais la correction de Téqumisme et celle de la supination ne seraient pas toujours parfaites.

d. Astràgalectomie et résection cunéiforme à base externe de lextrémité antérieure du calcanéum (Hahn, Gross, Ried,P. Berger, etc.). — La quantité de calcanéum à réséquer dépend du degré de déviation de Tavant-pied. Le plus souvent, la base du coin osseux enlevé ne dépasse pas un centimètre de largeur. On enlève ainsi le biseau oblique, obs-

(1) Cepcndanl Tadduclion el lalorsion de Tavant-picd qui lienncnt â la subluxalion du cuboïde et à la torsion de la tête astragalienne, persistent toujours, le dos du pied conserve sa voussure et le bord externe sa convexité ; la supination du calcanéum persiste sur le pied, conserve sa tendance à tourner sa face inférieure en dedans. L*cquinisme n'est corrigé qu'en partie, et il en est de même de la supination de l'arrière-pied.

Quant au raccourcissement du membre du fait de l'ablation de Tastragale, il est très faible et facilement compensé. Cette astràgalectomie a été très recommandée par Vogt chez les nouveau-nés. La tunellisation de l'astragale (Verdely) n'enlevant que le tissu spongieux et en laissant les surfaces articulaires est une opération plus théorique que pratique.

a. Réseclion de la tête de l'astragale. — Faite par Lucke, Albert, Kocher, elle aurait donne quelques résultats. Cependant le scaphoïde reste déplacé et fixé parle ligament tlbio-scaphoïdien ; le calcanéum est également maintenu dans sa position vicieuse par le ligament péronéo-calcanéen.

p. L'excision d'un coin à base externe dans la partie externe du col de Vastragale fut faite par Hucler (1877), mais il a fallu y ajouter d'autres résections osseuses.

y. Extirpation de Vastragale avec résection du sommet ou de toute la malléole externe (Mason, Ried, Krauss, etc.). — Après Tablation de l'astragale, l'apophyse antérieure du calcanéum butte contre la malléole externe, d'où l'idée de réséquer celle ci.

Mais cette malléole doit être conservée pour empêcher le pied de tourner en dedans et pour rendre la néarthrose tibio-calcanéenne plus solide. De plus, cette méthode corrige l'équinisme et la supination de Tarri ère-pied, mais elle ne corrige pas la déformation de Tavant-pied.

tacle principal à la réducUon du cuboïde. On supprime les insertions des ligaments calcanéo-cuboïdien et calcanéo-scaphoïdien rétractés. Les obstacles osseux et ligamenteux sont ainsi enlevés. Gross conseille d'éviter de sectionner les ligaments plantaires externes pour ne pas nuire à la solidité de la plante. On peut y joindre la ténotomie du tendon d'Achille, la section de l'aponévrose plantaire et des tendons sétomoïdiens internes, cVst-à-dire Tadducteur et le fléchisseur du gros orteil (1).

e, Poore (2j fait une incision en T dont une branche longe le bord externe du pied au-dessous des péroniers et dont l'autre monte sur l'astragale. // excise du calcanéum un fragment en forme de V ^oni le sommet répond au bord interne ; un coin de même forme est enlevé du col de V astragale^ ce qui permet de porter le pied en dehors et en haut (3).

f, M. Farabeuf, de par ses remarquables recherches anatomiques,

(1) O proccdtî ramène ruvant-pied tout entier en dehors, il corrige Tadduction» la torsion et la supination de Tavant-pied et de l'arrière- pied.

L^exanien des tracés plantaires montre que le pied repose complètement sur le sol, le calcanéum appuie tout entier par la face piant^iire, le bord externe est droit, le bord interne est presque aussi long que le bord externe. La petite diminution observée tient à ce que la tête astragalienne fait partie du bord interne du pied.

Les articulations tarsiennes antérieures sont mobiles et le pied a conservé une certaine élasticité.

Cette méthode corrige Téquinismc et la supination de l'arrière-pied, Tadduction et la rotation de lavant-pied. Toutes les articulations du pied restent mobiles.

L'adduction et Téquinismc de Tavant-picd disparaissent à la suitb de l'excision du coin calcanéen. La supination du calcanéum se perd par l'extraction de l'astragale et la résection de ce coin calcanéen. L'équinisme est corrigé par le relâchement du ligament péronéo-calcancen, A la suite du vide fait par l'extraction de l'astragale et du mouvement de bascule que subit le calcanéum.

Chez un de ses opérés mort de fièvre typhoïde, Gross a constaté que l'astragale était remplacé par une masse fibreuse dense avec quelques tlots cartilagineux. Si on laisse le bord postérieur de l'astragale, on favorise cette régénération partielle.

(2) PooiiK, Ann. of Surgery, 1887. — Voy. Withmanx, 435 larsectomies pour pieds bots {Trans. of American orlhop. Association^ t. VI.

(3) La résection de deux coins osseux h base externe et perpendiculaires Vun à Vautre fut faite par Uydigier (1883). Le coin vertical à base supéro-extcrne et à sommet interne porte sur le col de l'astragale, puis sur l'apophyse antérieure du calcanéum qu'on taille obliquement de dehors en dedans de façon à enlever à l'articulation de Chopart un coin vertical à base supéro-ex terne et à sommet interne. Cela augmente la mobilité de l'articulation médio-tarsienne.

Le coin horizontal est pris sur les faces upérieure ou inférieure de l'extrémité antérieure du calcanéum.

Le coin vertical corrige l'adduction et la supination de l'avant-pied; le coin horizontal corrige la supination de l'arrière-pied résultant de la forme trapézoïdale du corps de l'astragale, il corrige aussi la gône de pronalion causée par le trop de hauteur de l'apophyse antérieure du calcanéum. Les deux coins ainsi réséqués se rencontrent sous un angle droit et ont leur base tournée en dehors. Ce procédé opératoire conserve intacte la mortaise, c'est-à-dire la poulie astragalienne. Adam reproche à ce procédé opératoire d'ankyloser l'articulation sous-astragalienne. O. Guyer, cependant, s'en déclare assez satisfait dans une étude comparative des dilTércntes variétés de tarsectomie {Archivio di Ortopedia, 1888), quand le redressement forcé n'a pas suffi. — Dans certains cas Rydigier, cité par Bonnemaison (thèse de Paris, 1892], aurait conseillé de se contenter de réséquer la face externe de l'astragale.

conseille une larseclomie canéiforme dorsale externe at-clionnanl UO' coin du calcanéitm el un coin do l« lôle aslragalienne et, s'il y a lieu, de la parlie poslérieun- du cuboldc.

g. Chez les enfants. M. Jalafïuirr, pour les varus atteignant l'angle droit, préconise Vablalion de la télé de l'astragale et de la grosse lubérotiti du calcanéurn et dans quelques cas la cale prépi^ronièrc. Cette excision est prt-cédé*' de la section du tendon d'Achille elda l'aponévrose plantaire. Pour redresser les orteils, il rarcourcil le pédieux. Très rarement, il enlève une tranche du culioïde et du scapho'ide. Les résullals sont excellents, comme le montrent les observations publiées dans la thèse de son élève, F. Monod.

111. Tabrectomie LAiir.E. — O. VVeber (1 860j, R. Davy, Davies-CoUey (1876), West (1878), Schneider flS80),I\«pprecht. Meusel. Margary, Berrutî, etc., ont recommandé, pour les cas invélérés. l'ablation simultanée de l'astragale, du scaphoïde et du cuboïde.

Adam reproche à cette méthode de compromettre la forme el la Tonction du pied. Elle corrige, il est vrai, l'équinisme de l 'arrière-pied, l'adduction el la roUilion de l'avant- pied, mais elle laisse persister ta supination de l'arrière-pied. Ollier conseille, pour ces cas invétérés, l'ablation du cuboïde, de l'aslragale et d^- la partie antérieure du calcanéurn. Ollier (1), Verneuil (2), pour un cas invétéré, fireni de larges excisions. Pour un P. B. invétéré. Le Uentu (3) extirpa l'astragale, le cuboïde, un angle du calcanéurn el du scapholde, el la plante dit pied était tout h Tait droite, J.-L. Chanipionniére, dans de nombreuses publications, dérendit ces tarsectomies larges (4).

K. Arthrotomie médio-tar sienne. — Opération de Buchanam- Phelps. — S'appuyant sur les <lisseclions de Sajre, Litlle, Adam, de Parker, qui dénionirèrenl. le rôle important de la rétraction de», parties molles, Phelps (1881) fil la sec /('on à ciel ouvert de lovles les parties molles du bord interne du pied qui n'-sistenl au redressement.

IVelpeau et Streckeîsen avaient déjà conseillé la section sous-cuta- Oéedes parties ligamenteuses et tendineuses du bord interne du pied. Avant Phelps, on faisait la section sous-cutanée de l'aponévrose Van Wbi •nfli

, 1881, cl TraiW

(i; Oti-isn, Lyon médictl. il n , (3) VnniiBiiiL, Soc. de ch'ir., 1HH6.

[ (3) Lb Deuti-, Â'oc. de chi'r., 1 diWmbre 188' cL 15 janv. I88B. \ [i) J.-L. CHAMi-ion:)itRE, Soe. dt chir., 1890. Coagréi de cbir., IHOS. tl conseilli» ^enlever tout d'abord l'astragale et la grande apophyse calcam'cnnc. Puis, ai t« pied ^i'at pai aurHianiDient redrei*^, il Taut enlever le scapholde et, s'il y a lieu, le f Cnboîde, voire m#me les cunéiformes, l'oitrémilé posliïrieurc du V miS la tarsien et a est nécessaire, le tiers aoUMeur du calcanéurn. Dans ce diiottetMtd ia taras il faut déBïnaérer à In rugine tendons el ligaments, de façon 1 laiaser les ligaments qui permettent la reconstitution de In voOle. Les essais de marche sont commencéa de bonne heure. Ces larges larseFlomieB seraient indiquées aussi bien pour le P. D. conijénilal chei l'cnCanl ou chez l'adulte que pour le P. B. poraly tiqua. Aprts ces dilTôrentci tarsectomies, les muscles de la Jambe s'adaptent au poinlde vue de leur ion^cueur A leur nouvelle fonction ^JoAcHiHaruAi., .^cad. dttic., septembre 189S, CenlrMl. far Mr.. 1HM et 1897}.

i302 PL. MAUCLAIRE. — CHIRURGIE DES MEMBRES.

plantaire, des muscles sésamoïdiens internes, du tendon du tibial postérieur. Phelps n'hésita pas à pratiquer la section à ciel ouvert jusqu'à Tarticulation scaphoïdo-astragalienne (1).

Mais Phelps dans certains cas dut compléter son opération primitive en faisant des résections osseuses et surtout Tostéotomie du col de Tastragale et la résection d'un coin osseux <ki calcanéum. Dès lors, nous sommes en présence d'une méthode combinée qui sectionne les ligaments, les tendons internes et les sailhes osseuses. Ce « Phelps perfectionné » peut donner de bons résultats, car le varus, l'enroulement et la supination sont ainsi mieux corrigés que par le « Phelps primitif », lequel est parfois suivi de récidive et de pied plat.

Kirmisson, pour couper le ligament en- Y? fait constamment r//icision profonde médio-iarsienne^ incision que Phelps ne pratiquait qu'exceptionnellement; mais quand cela est nécessaire, le professeur Kirmisson fait la ténotomie du tendon d'Achille et une excision osseuse cunéiforme externe du pied. Phocas a préconisé l'association du Phelps et de l'aslragalectomie.

O'Zous proposa de greffer un os décalcifié dans l«a plaie interosseuse astragalo-scaphoïdienne. Hahn (1881) fit Xostéolomie linéaire du scaphoïde par la plante du pied.

Félizet fait l'incision dans le scaphoïde lui-même, dans le Init également d'éviter la récidive par rétraction des ligaments^ (Soc, dechir., 1898.)

G. Opérations portant sur les 08 de la jambe. — La torsion des os de la jambe, déplaçant la malléole interne en avant et l'externe en arrière, a suggéré l'idée d'intervenir sur le tibia et le péroné.

Vosiéoiomie linéaire et siis-malléolaire du tibia fut faite par Hahn, Berendet plus tard par Margary. Hahn voulait corriger la supination et l'équinisme par cette opération et la rotation du tibia. Vincent avec

(1) Le bistouri passe entre la malléole tibialc et la tubérositc du scaphoïde. On empiète un peu sur la face dorsale pour sectionner le tendon du jambicr antérieur. On coupe ensuite l'aponévrose plantaire, Tadducteur du gros orteil, le tendon du jambicr postérieur; on ménage les vaisseaux et nerfs plantaires internes. Si ces sections ne suffisent pas, il faut encore entrer plus avant dans l'articulation niédiotarsienne et couper complèlement le ligament latéral interne et même le ligament en Y. Dans certains cas, Phelps sectionnait les tendons lléchisseurs, mais l'artère et le nerf plantaire interne peuvent être lésés. On termine par la section souscutanée de toute l'aponévrose plantaire, du court lléchisseur et enfin du tendon d* Achille. J^epied est maintenu en bonne position })ar des manipulations fréquentes et des appareils A tuteurs. Le varus est corrigé, Téquinisme l'est peu, le tarse poslérieur restant déformé. On a même pensé que la cicatrice aurait une tendance par sa rétraction à provoquer la récidive. — G. Buchanam, en 1875, faisait par la voie sous-culanée les mêmes sections préconisées plus tard par Phelps, mais à ciel ouvert, et des massages immédiats et quotidiens lui permeltaient d'obtenir d'excellents résultats [Hritish med. Journ.. 1875). Au^si, élant donnés les tâtonnements de la méthode Phelps (Voy. O'Zous, thèse de Bordeaux, 189 ),il nous parait juste de donner à i'arlhrotomie médio-tarsienne le nom d' » opération de Buchanam-Phelps ». 11 faudrait encore ajouter que Beeves, F. Willard, Mac Kvven, Parker, etc., Jules Guérin {Acad. de mêd., 1895), avaient préconisé la section sous-cutanée ou à ciel ouvert des ligaments plantaires rétractés (Voy. Motta, Il PoUclin.^ 1890).

MALF. CONGÉNIT. — PIEDS BOTS. 1303

le tarsoclasle fait celle osléoclasie dans les cas graves. Il esl des cas <JaDS lesquels la torsion du lihia esl évidenle el celte opération indiquée [Dul)rueil(l),Gratlan (2), Swan(3)]. Cependanl celle inlervenlion libiale ne peut modifier que Tincurvation des faces du pied el non Tenroulemenl des bords et des faces. Quant à Vampuiation de Jambe, «ce n'est plus un traitement, c'est une exécution sommaire.

Pour conclure y nous dirons qu'il y a toute une gamme thérapeutique qui répond à une gamme analomo-clinique. Il faul lenir comple -du degré de flexion, d'enroulement^ de supination du P. B. La radiographie précisera les lésions osseuses el par suite la variélé d 'inlervenlion, comme nous l'avons dit en 1899 au (^.ongrès de chirurgie. Quand l'équinisme prédomine avrc un varus léger, l'astragalectomie lolale esl presque indispensable.

Quand l'enroulemenl el la supination prédominent, il faut faire la réseclion de l'extrémité antérieure du calcanéum. C'esl pourquoi d'une manière générale Taslragalectomie, jointe à la résrclion de l'extrémilé antérieure du calcanéum, remédie à la plupart des P. B. osseux. Si maintenant on veut envisager les procédés de réduction suivanl l'âge, nous dirons que le P. B. doit être Irailé le plus tôt possible, "dès les premiers mois. Sayre a exagéré quand il a dit qu'il fallait <'ommencer ce traitement le jour même de la naissance.

Chez le nouveau-né, on commencera par faire la ténotomic* du ten- <lon d'Achille, et les massages manuels fréquents. Beaucoup de P. B. légers, dits P. B. tendineux, ou musculaires, ou ligamenleux (F. Monod), seront ainsi guéris ou améliorés.

Chez l'enfant, dunv manière générale il faul encore admettre des •degrés <lans la déviation. Nous dirons que dans les cas légers des manipulations fréquentes et méthodiques, le massage, et s'il y a lieu un redressement forcé de temps à autre sous chloroforme, doivent -«lonner, en général, de bons résultais.

Dans l'intervalle des séances, la bonne position sera maintenue par Jes appareils orthopédiques, plâtrés ou autres.

Dans les cas de déviation moyenne, on ajoutera aux manipulations précédentes, la ténotomie du tendon d'Achille, des jambiers, de l'aponévrose plantaire, interventions sans danger actuellement el qui ne peuvent que hâter la guérison.

Dans les cas graves, au redressement forcé sous chloroforme, on ^ijoutera les ténotomies, les arlhrotomies médio-larsiennes, ce n'est qu'en dernier lieu que l'on aura recours à la résection de la tête aslragalienne et calcanéenne; <lans tous les cas ces résections osseuses seront aussi parcimonieuses que possible.

Chez Vadulle, les larges résections osseuses, raslragalectomie el

(Il DuunuEiL, Revue d*orthopédie, 1890.

^2) Grattan, Revue d'orthopédie, 1S91, p. 320.

1^3) SwAS, British med, Journ., 1S9j.

la résection <lii bec cale (in ('■en seronl prratjin* loujoure nécensairrs, i Taudra même y joindre parfois des riïscclions plus étendues, l'n faisant une larsectomie en quelque sorle h progressive «, cesl-à-dîre en n'enlevant que peu à peu les os déformés pour ne pas regretter d'avoir trop enlevé. Il ne suffit plus maintenant de rétablir la fonction ; quelques malades « exigeants », étant donnés les progrès de la chirurgie, demandent en onire la conservation de In rorme.dan»

lumesuredu poss

>suredu possiU^H

iissez m^^^H coïncide souvent^^^^ socié avec un vania du côté oppo!«'', avec

Fi);. 333. — Vue do (aiv il'iiii |iIlhJ Ih.I cim^rùniliil ^ gus (lu pied druil chi'i un i-'nfBnl Api! (le qualiv ii — sa. b»nl l'xlrrni.- du pipil di^Uicli^ du sol, lui que le bord îulumc du iiicd e»l dirige vers le sol : 6, mBllëole inlemc; e, pxWmîlii interne <lcl'f>» scaphoTde (H()LHBa,Sj/«(.a/5Dr(;«rjfl. Le malade marchnii Rur ta malléole interne, le scapboïde et la lëte de l'aHlri^ale.

lalformalionsdu libia. du péroné, absenf^e partielle ou lolale(1).

Symptômes. — La plante regarde en dehors, le bord interne du pieil est contene, il touche le sol, Ifr bord externe est conet élevé au-dessus <lu sol. Le pied est plat, parfois convexe. Au niveau du bord interne on sent les trois saillies représentées par la malléole interne, la léte de l'astragale el la tubérosilé interne du scaphoïde. Le bord externe est concave. La marche est difficile.

(Ij Anatomîe patllotogiqna. — L'astrat^ale eat peu divié. Sa Ifte vient faire uiUie- Hur le bord interne du pied cl bb forme n'est pas HJIi:rée. Le calcandiun est l'gale^ ment peu défornn: mais il est di^vî^, sa face concave in fém- interne devient Mineure, l'extrémité antérieure rcg-arde en dedans ei l'extri^inilé pusUrieurv en dehors, la face externe vient s'articuler Bvec lu iDBllùule péronlËre. hv acaphoidc, peu dJ- Tormé, est dëvid. Son tubercule interne est devenu inférifur. Le bord interne? du pied est devenu convexe. On y Irouve deux BBillies, la posti-rieiire formi'e par 1* lâle de l'anti'agale, rantérieurc par l'extrémité intei-ne du acapUoIde. Le ruboldc est porlt! en dehors, son bord externe eut élevé.

Dana les cas de Curtillct [Sue. mid. d'Alger. 1001), . laittragali' !>ul>luxé lile en Las avait refoulé en avant l'ivant-picd et en deliorn l<> calcuni'um, d'où cJTondrdmont de la voùlc tfl val^us consécutif -.

Aa point de rue palhogéniqaer 'ea tliéor

MALF. CONGÉNIT. — PIEDS BOTS. 1305

La plante du pied est plate. Elle peut même être convexe. Les métatarsiens internes touchent le sol. Les externes sont <^*levés audessus du sol (fig. 33^).

La base de sustentation est formée par un triangle dont les bords sont constitués : V par le calcanéum; 2*» par le scaphoïde, le cunéiforme et le bord interne du métatarse ; 3" par le côté interne de la plante du pied. Dans les cas extrêmes on trouve entre la tête de Tastragale et le scaphoïde, entre le scaphoïde et le l**" cunéiforme^ de véritables creux dus à Técartement des surfaces articulaires.

Les ligaments internes sont allongés, les externes sont raccourcis.

Souvent le valgus est un peu talus.

Les muscles sont sains, les tentions sont saillants et souvent rétractés (tendons extenseurs et péroniers).

Parmi les formes combinées, la déviation en valgus talus est la variété la plus fréquente.

Traitement. — Pour les cas légers, il faudra avoir recours aux manipulations, au redressement, aux bandages contentifs. On y ajoutera la ténotomie des tendons extenseurs, péroniers. — Si le P. B. est valgus équin, on fera en outre la ténotomie du tendon d'Achille. Une semelle à voussure interne soutiendra la plante du pied.

Dans les cas invétérés, les tarsectomies sont indiquées si les traitements précédents ne suffisent pas. En général il faut enlever un coin à base interne comprenant le scaphoïde, la tête de Tastragale, le !•' cunéiforme. Dans un cas, de Larabrie (1) sectionna profondément un coin du cuboïde. Guidé par la radiographie, Curtillet fit Tastragalectomie. Bond, cité par Phelps, fait au thermocautère des incisions profondes allant de la malléole interne jusque sous la plante. La rétraction cicatricielle redresse le pied (Acad, de méd, de New- York, oct. 1891).