I. — Taille périnéale

La taille périnéale fut la première en date : longtemps elle conserva sur la taille haute une supériorité, que la pratique de l'antisepsie lui a fait perdre. Actuellement la taille hypogastrique est une opération courante, la taille périnéale ne reste que comme une opération d'exception.

Un nombre infini de procédés ont été proposés pour la pratique de cette opération ; des instruments multiples ont été inventés tour à tour pour ses besoins. Tout cela n'intéresse plus que l'historien, et nous nous bornerons ici à dire comment on fait encore aujourd'hui la taille périnéale, renvoyant ceux que l'histoire de cette opération intéresse à des ouvrages plus spéciaux ou plus étendus (2).

Dans toutes les tailles périnéales, il y a deux points communs : une incision périnéale superficielle, et une incision profonde portant sur l'urètre profond, la prostate et le col de la vessie, et destinée à augmenter le diamètre de ces parties.

Suivant le siège et la forme de la première incision, suivant la direction et le nombre des sections profondes, il y a plusieurs procédés de taille périnéale ; nous n'étudierons que les principaux.

1® Taille médiane. — Préconisée d'abord par Maréchal et Vacca Berlinghieri, et plus récemment par Bouisson (de Montpellier), elle se rapproche beaucoup du procédé inauguré par Jean des Romains,

(S)GHAuyBL, Art. Cystotomie du Dici, encyclop. des se. méd,^ l'» série, t. XXV, ir« partie, p. 8, et Jules Rochard, Histoire de la chirurgie française au xix» siècle. Paris, 1875.

(2) La taille recto-vésicale de Sanson est justement abandonnée et ne mérite plus d*ètre décrite. — La taille para-rectale ou sacrée a été faite une fois par Ferria {Ann, des mal. des org. gén.'urin., 1894, p. 652).

et que Marianus Sanctus et les CoIIot surtout contribuèrent à vulgariser.

Une incision médiane est faite sur le périnée depuis la naissance du scrotum jusqu'à 1 centimètre en avant de Tanus. On divise toutes les parties molles jusqu'à Turètre, qui est lui-même sectionné sur la cannelure d'un cathéter (fig. 66). Le lithotome (fig. 67) est alors introduit jusque dans la vessie. Cet instrument se compose d'une lame coupante, cachée dans une gaine fenétrée et pouvant, par une simple pression exercée sur une plaque métallique disposée le long du manche de l'instrument, en être écartée dans une étendue facile à calculer d'avance : le cathéter cannelé est enlevé, et le lithotome, qui est ouvert dans une étendue de 15 millimètres, est retiré, de telle sorte que la lame coupante regarde en bas, et que la section porte exactement sur la ligne médiane postérieure.

Fig. 66. — Cathéter cannelé.

Fig. 67. — Lithotome.

Dans cette taille,- tout est donc médian, et l'incision des parties superficielles, et l'incision profonde de l'urètre au lithotome. Et c'est là d'ailleurs un des principaux écueils de cette opération ; en effet cette incision profonde, unique, pour donner un calibre sufGsant doit être largement effectuée, elle expose à la blessure du rectum

2<' Taille latéralisée. — Malgré de nombreuses modifications, ce procédé de taille n'est autre que celui préconisé et pratiqué dès 1748 par le frère Côme.

Un cathéter cannelé est introduit dans l'urètre, et incliné de telle manière que le pavillon de l'instrument confine à l'aine droite du malade. Un aide le maintient d'une main dans cette situation, et de l'autre relève les bourses. Sur la gauche du raphé, on mène une incision oblique, qui part de la ligne médiane à 3 centimètres environ en avant de l'anus, et se termine sur le milieu d'une ligne qu de l'anus irait aboutir à la tubérosité de l'ischion ; cette incision est poursuivie dans la profondeur jusqu'à ce que l'index gauche, introduit dans la plaie, perçoive, à travers la paroi de rurètre,la cannelure

TAILLE PÉRINÉALE.

du cathéter. A ce moment, le chirurgien, se guidant sur son index, fait, à l'aide du bistouri, une ouverture à Turètre sur la cannelure du cathéter. A travers cette boutonnière, le iithotome est introduit jusque dans la vessie, de telle façon que son bord concave soit appliqué contre l'arcade pubienne du côté droit, et que sa lame tranchante soit dirigée dans le sens de Tincision des parties molles. L'instrument est ouvert à 15 ou 20 millimètres, et retiré bien horizontalement, de manière à sectionner la prostate dans la direction très oblique de la plaie superficielle. La brèche ainsi créée est assez large pour qu'on puisse introduire dans la vessie une tenette droite ou courbe et saisir le calcul.

Ce procédé est à peu près complètement abandonné : il en est de môme de la iaille de Celse, que nous ne ferons qu'indiquer, et nous exposerons le seul procédé actuellement recommandable de taille périnéale (1).

3"* Taille prérectale à sections bilatérales. — Ce procédé est une combinaison de plusieurs autres. A Nélaton appartient 1 incision préreclale, c'est-à-dire Tincision transversale faite au-devant de l'anus, le décollement de la paroi antérieure du rectum jusqu*au bec de la prostate; — à Dupuytren appartient la substitution d'une double incision profonde sur la prostate, venant avantageusement remplacer l'incision médiane et postérieure unique de la taille médiane.

Sur le devant de l'anus, à égale distance à peu près entre ce conduit et le cul-de-sac du bulbe, repéré par un cathéter cannelé, menez ^'?* ^S- — Lithotome douune incision transversale de 6 centimètres. *>»« ^^ Dupuytren. - A, Pour donner plus de jour, M. Guyon ajoute sur la ligne médiane une petite incision verticale, qui vient rejoindre la première à angle droit en j^. Sur le doigt introduit dans le rectum, pulpe en haut, guidez-vous pour disséquer au ciseau la paroi antérieure du rectum : arrivé au bec de la prostate, sentez le cathéter cannelé du doigt introduit dans la plaie. Avec le bis-

(1) MoNTBMOvBsi (de Rome) a préconisé, en 1895 {Sem. méd., 1895, p. 96), un procédé de taille périnéale, qui consiste à inciser le périnée le long et parallèlement à la branche ascendante de Tischion. La vessie est abordée directement sur le côte et non par l'intermédiaire de Turètre, qui n*est pas touché.

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vis servant à régler Técartement des lames ; C, lames fermées et cachées dans le fourreau ; D, l'instrument ouvert.

touri dirigé lame en haut, dans la courbure, incisez la paroi uré- Irale. — La brèche est créée : il faut Tagrandir. Un lithotome à deux branches de Dupuytren (fig.68) est guidé sur le cathéter jusque dans la vessie, puis celui-ci est retiré. Le lithotome est ouvert à 20 centimètres, ses lames sont dirigées en bas, et ramenées vers la plaie superficielle, sectionnant de chaque côté, à droite et à gauche et très obliquement, le col de la vessie et la prostate.

Rochet et Durand (1) ont proposé d'aborder la vessie par le périnée, en arrière de la prostate, entre les vésicules séminales. Ce procédé n'a encore été expérimenté que sur le cadavre.

11 en est de môme du procédé de cysioiomie à travers le creux ischio'rectal proposé par Lewin (2) (de New- York), dont l'application n'a pas encore été réalisée.