II. — Boatonniôre périnéale

Pour drainer la vessie dans certains cas, et pour la curetter chez l'homme, on l'aborde souvent par le périnée. Le manuel opératoire reste au fond le môme que celui de la taille périnéale : la dilatation cependant est substituée à la section du lithotome.

Après avoir introduit dans la vessie le cathéter cannelé (fig. 58), on fait, entre le bulbe et l'anus, une incision transversale, sur laquellt il y a avantage à opérer, en haut, une incision plus petite, perpendiculaire et longitudinale. Celle-ci permet plus facilement Técartement des lèvres de la première.

Fig. 69. — Dilatateurs Guyon-Duplay.

Sur la saillie cannelée du conducteur, l'urètre postérieur est incisé : on place alors dans la cannelure du cathéter le dilatateur à mandrin de Guyon-Duplay (fig. 69). Des bougies de différents volumes soQt passées successivement dans la gaine, dont on tient la poignée

(1) RocBBT et DuHAHD, Arch, prov. de ehir., 1896, p. 489-505. (3) Lbwot, BerL Min. Woehtn$ehr.^ mars 1896.

BOUTONNIÈRE PÉRINÉALE. 259

dans la main gauche. Lorsqu'on a obtenu un diamètre de plus de 2 centimètres, on retire Tinstrumeut et alors on peut introduire le doigt dans la vessie et, suivant les besoins, une curette ou un lithotriteur.

Pour le cureiiage de la vessie, une longue curette est introduite : elle est tournée d'abord en bas, où elle atteint le pourtour du col et le bas-fond, puis à droite, puisa gauche, enfin en haut et en avant. On gratte avec une certaine vigueur de manière à enlever la plus grande partie de la muqueuse malade. Le curettage toutefois n'est jamais que partiel, et reste limité au pourtour du col (Guyon).

C'est par la môme incision, et après avoir fait la dilatation à l'aide d'un instrument spécial, que Dolbeau pratiquait la lithotrilie périnéale, A l'aide d'une tenette casse-pierre spéciale, il brisait les calculs et procédait directement à leur extraction. Cette opération est aujourd'hui abandonnée.

Soins consécutifs; suites opératoires. — Après la taille périnéale,i on met à demeure une sonde par le périnée. Les sondes de Pezzer, de^ gros calibre (n° 25 ou 26), ont l'avantage de tenir seules en place : elles sont très précieuses. La sonde est laissée quelques jours à demeure; si la boutonnière périnéale est faite pour drainer la vessie, la sonde doit être laissée bien plus longtemps, de cinq à six semaines (1). On la change tous les cinq jours, et par des lavages, répétés plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, on s'assure qu'elle fonctionne bien.

Une fois la sonde enlevée, la plaie se ferme très vite : les plaies périnéales de la vessie ont une grande tendance à se fermer. Celte tendance est même si développée chez l'enfant, qu'il est inutile de mettre une sonde à demeure ; la plaie se ferme spontanément en quelques jours.

Accidents; gravité. — Au cours de l'opération, certains accidents sont à redouter, tels que la blessure du rectum^ Vhémorragie, La septicémie était assez fréquente autrefois, à la suite de la taille périnéale : la />/i/^6i7e des plexus veineux périprostatiques, les hémorragies «econcfa/re« s'observaient couramment. Cène sont pas ces accidents,; cependant, qui ont mis au second plan la taille périnéale. Actuellement, ils ont à peu près complètement disparu, et la taille périnéale guérit facilement ou simplement. Mais elle est, avant tout, une opération aveugle : au fond d'une plaie anfractueuse, on ne voit pas ou on voit mal ce que l'on fait. La section se fait au hasard, elle porte sur la vessie et sur la prostate, mais on ne sait ce qu'elle touche, on ne sait exactement ce qu'elle respecte, les canaux éjaculateurs sont presque toujours intéressés. Et ce sont là les raisons qui, même chez l'enfant, ont fait renoncer à la taille basse pour la taille haute ou sus-pubienne. La taille périnéale est exclusivement réservée

(1) Lboubu, Du drainage pérînéal dans les cystites rebelles (Ann, des mal, des org, g^iu-orin., 1895, p. 1071).

actuellement au drainage de la vessie, drainage effectué à Taide de la dilatation, mais sans section.