III. — Taille hypogastriqne

ImaginéeetpraliquéepourlapremièrefoisparFrancOfla taille haute a subi, dans Thistoire, des fluctuations inverses de la taille périnéale. Tour à tour acceptée, puis rejetée, la taille hypogastrique a pris définitivement le dessus : la possibilité d atteindre la vessie au-dessus du pubis, sans ouvrir le péritoine, avec ou sans adjonction du ballon dont Petersen vulgarisa l'emploi, l'avantage d'opérer à ciel ouvert, et de voir ce qu'on fait, enfin la perspective d'obtenir la réparation immédiate avec la suture de la vessie, telles sont les raisons d'une supériorité qui se confirme chaque jour de plus en plus.

Pour aborder la vessie par le haut appareil, il y a plusieurs voies d'accès: pour réparer la plaie, il y a plusieurs moyens. Je passerai en revue et les uns et les autres.

A. Procédés d'accès et d'ouverture de la vessie. — !• Taille LONGITUDINALE. — C'cst Ic procédé Ic pi US communémcnt employé ; voici le manuel opératoire suivi et recommandé par M. Guyon, celui auquel j'ai recours habituellement.

Le malade rasé et lavé est anesthésié au chloroforme ou à l'éther ; il est couché sur un lit à plan incliné, la tête déclive. Cette situation est très utile, presque indispensable pour les opérations de tumeurs de la vessie, pour toutes celles qui nécessitent des manœuvres délicates dans l'intérieur delà vessie. Morand, dès 1727, avait déjà eu l'idée de l'utiliser « pour refouler vers le diaphragme les intestins et faire tomber la pierre vers le sommet de la vessie. Mais c'est Trendelenburg (de Bonn) qui, de nos jours, a montré toute l'utilité qu'il y avait à se servir, pour la taille, du plan incliné, et en a vulgarisé l'emploi (1).

On plaçait autrefois dans le rectum un ballon de Petersen, d'une capacité de 300 grammes environ pourl'adulto, et on le distendait par une quantité à peu près égale d'eau, jusqu'à ce qu'on perçût une résistance sérieuse. Le ballon de Petersen n'est pas nécessaire, mais il n'est qu'utile et actuellement je m'en passe presque toujours. Une sonde métallique à robinet est introduite dans la vessie qui est lavée à l'eau boriquée, et finalement distendue par une quantité de liquide variable avec sa tolérance, et jusqu'à ce qu'on sente se dessiner audessus du pubis le globe vésical. Dans certains cas, alors que la vessie est très douloureuse, il est difficile de distendre assez la vessie pour qu'elle soit aisément abordable : chez l'homme encore, une

(1) Trendelenburg a fait construire pour cet m>age un lit métaUiqae : on t'en •ert A Neck«r. On peut y suppléer par le plan incliné qui sert en nmécologîe.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

ligature placée sur la verge empêche, il est vrai, Texpulsion des quelques grammes de liquide qui ont été injectés dans la vessie, mais chez la femme cette expulsion est rendue impossible : aussi, pour ces cas spécialement, M. Guyon a-t-il fait construire une sondeballon (fig. 70) dont l'extrémité est dilatable et se renfle dans la vessie (IJ.

Fig. 70. — Sonde-ballon (Gentlle).

Le chirurgien se place à la droite du malade : l'opération commence.

Premier temps. Incision de la paroi. — La paroi abdominale est incisée couche par couche et sur la ligne médiane, dans une étendue de B à 12 centimètres. L'incision en bas atteint ou dépasse au moms de quelques millimètres le bord supérieur de la symphyse. On passe entre les muscles droits, à travers la ligne blanche, et on aperçoit immédiatement au-dessous la graisse prévésicale.

(Ij Noou&s, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, p. 1114.

Deuxième temps. Dégagement de la face antérieure de la vessie et refoulement en haut du cul-de-sac péritonéal, — L'index plonge en arrière de la symphyse, el refoule en haut, en la dissociant et l'écartant, la graisse prévésicale et en même temps le cul-de-sac péritonéal, que souvent on ne voit même pas, refoulé en haut et maintenu dans l'angle supérieur de la plaie par l'index gauche, qui reste en place. La face antérieure de la vessie apparaît, sillonnée de grosses veines verticales turgescentes.

Troisième temps. Ponction de la vessie et mise à demeure des fils suspenseurs. — Au-dessous de l'index, le bistouri est plongé à fond dans la vessie, et l'ouvre dans une étendue de 2 centimètres. L'index gauche, qui maintenait le péritoine, s'engage dans l'ouverture ainsi faite et deux fils suspenseurs sont placés à droite et à gauche sur chacune des lèvres de l'incision vésicale et confiés à un aide. Si du premier coup la longueur donnée à l'incision n'a pas été suffisante, on l'agrandit au ciseau de haut en bas, en même temps qu'on multiplie sur chaque lèvre les fils suspenseurs, qui servent aussi d'écarteurs pour la plaie vésicale. A travers la large ouverture, la vessie s'est vidée de son contenu, les veines, énormes tout à l'heure, et gonflées par la distension, se sont affaissées par l'évacuation et ne saignent pas, bien qu'elles aient été sectionnées. La sonde urétrale est enlevée, et, en écartant les fils suspenseurs, on inspecte à loisir la cavité vésicale. Pour déplisser sa paroi, déprimer son bas-fond, qui lutte souvent contre la poussée intestinale, j'ai fait construire un nouveau modèle d'écarteur, et qui mérite mieux le nom de dépresseur (1). Il facilite l'exploration de la cavité vésicale et est très utile pour les opérations des tumeurs de la vessie.

Une fois l'opération terminée, une fois enlevé le calcul ou la tumeur, on répare la vessie et la paroi abdominale comme nous le verrons plus loin.

2° Tah.le transversale. — Pour avoir plus de jour, Trendelenburg (2j (de Bonn) a proposé d'inciser transversalement et la paroi abdominale et la face antérieure de la vessie.

Le malade est mis en situation déclive; une incision transversale est faite à quelques millimètres au-dessus du bord de la symphyse, comme le conseillent Rose et Witzel pour que la suture soit plus facile; elle comprend la peau, l'aponévrose, et les tendons des deux muscles droits : les deux muscles se rétractent et laissent au-devant de la vessie un espace losangique occupé par la graisse prévésicale. Celle-ci est refoulée en haut : la vessie est transversalement incisée et les deux lèvres supérieure et inférieure de son incision sont suturées à la soie, aux lèvres correspondantes de la plaie cutanée. La

(1) Lbgueu, Valves spéciales pour la taille hypogastrique {Ann. des mal, dei org. gèn.'iirin., 1893, p. 367).

(a) TnsKDELBifBUHO, Langenî)eck*$ Archîv fur klin. C/iir., Bd XXXI, 1884.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 263

surface cutanée de la vessie, ainsi exposée aux regards, est très accessible.

Après Topération, les muscles sont suturés ainsi que leurs gaines. Albarran (1) passe un fil de soie plate en bourse en travers des quatre fragments des droits ; en serrant les anses du fil, les muscles se réunissent et Téventration est évitée.

Fig. 71 •' Écarteur de Legueu.

3* Cystotomie sous-PUBiENNE. — Langucnbuch (2) a proposé d'aborder la vessie en passant au-dessous de la symphyse. On fait, au niveau du pubis et sur la ligne médiane, une incision verticale qui, de chaque côté, se prolonge en \ par deux incisions obhques. Le ligament suspenseur de la verge est sectionné, et les racines des corps caverneux sont détachées au-dessous du pubis ; on entame le ligament sous-pubien, et on aborde la vessie immédiatement au-dessus du coi.

Jusqu'ici la vessie a été abordée sans que les os aient été touchés : dans les autres procédés, qu'il nous reste à voir, les os sont ou attaqués ou écartés.

4° Taille transpubienne. — Helferich (3) eut Tidée d'enlever de la symphyse un carré osseux pour permettre l'accès de la face antérieure de la vessie. En France, Heydenreich (4) pratiqua cette opération chez l'homme, et Clado (5) (voy. fig. 65, p. 226) a modifié légèrement ce procédé en faisant, sur la symphyse, une résection temporaire ; il taille sur celle-ci un lambeau osseux quadrangulaire qu'on relève avec les droits qui s'y insèrent et qui est ensuite rabattu et suturé au fil d'argent. Ce procédé n'a pas encore été, que je sache, appliqué sur le vivant.

(1) Albarrah, Taille hypo^astrique transversale [Ann. des mal. des org. gén,^ nrm., 1893, p. 89).

(2) Lakgembuch, Deutsche med. Woch., 1887, p. 1025.

(3) Helferich, Arch. fur klin. Chir,, Bd XXXVII, p. 625.

(4) Hbydbnrbich, Congrès franc, de chir., 1891, p. 313.

(5) Clado, loc. cit., p. 523.

5» Symphyséotomie. — La disjonction de la symphyse du pubis, qui rend en obstétrique de si grands services, a été depuis quelques années utilisée en France, pour donner une voie d'accès plus large sur la face antérieure de la vessie. Tuf fier a pratiqué, en 1892, la symphyséotomie, dans un cas de tuberculose vésicale, et, la même année, Albarran opérait de même, à travers la symphyse sectionnée, un volumineux néoplasme récidivé (1). Depuis lors, MM. Guyon et Albarran ont pratiqué plusieurs fois cette opération.

Voici le manuel opératoire, tel que M. Guyon (2) Ta exposé dans une de ses cliniques : on fait une incision longitudinale partant à trois travers de doigt au-dessus du pubis, et venant se terminer sur le pénis, à 1 centimètre en deçà de sa racine. Sur l'extrémité inférieure de cette incision, on fait tomber deux petites incisions d'un centimètre de longueur, représentant les deux branches d'un Y renversé, dans le but d'éviter la déchirure de la peau, lorsque la symphyse sera écartée. Après avoir sectionné toutes les parties molles, situées au-devant du pubis, on sépare le pénis jusqu'à bien sentir avec le doigt le bord inférieur de la symphyse. On sectionne alors, comme à l'ordinaire, la paroi abdominale, et on dégage la face antérieure de la vessie, l'index de la main gauche étant enfoncé derrière le pubis jusqu'à bien sentir son bord inférieur : on gHsse sur lui un écarteur à courte branche, qui se trouve ainsi placé entre la. symphyse et la vessie et protège cet organe.

On sectionne alors, avec un fort bistouri, de haut en bas et d^avant en arrière, le fibro-cartilage de l'articulation. Parfois, on ne peut terminer la section qu'avec l'aide du ciseau et du marteau.

Les cuisses du malade sont en ce moment placées dans la flexion, et on les écarte graduellement, pendant que le bistouri sectionne les quelques brides qui restaient. Très facilement, on obtient ainsi, entre les deux pubis, un écartement de 4 à 5 centimètres; toute la face antérieure de la vessie se trouve largement découverte. Il est facile alors d'inciser longitudinalement la vessie jusqu'auprès du col, de réséquer la paroi antérieure très largement exposée.

Une fois l'opération terminée, un ou deux fils d'argent passés dans la symphyse rapprochent et maintiennent en contact les parties séparées. Un bandage de corps, très serré, maintient les parties en contact. Au bout de quatre semaines, l'opéré peut se lever : sur ceux que j'ai vus, il n'y avait aucun trouble de la marche.

AcaoENTs DE LA TAILLE HYPOGASTRiQUE. — Au cours dc la taille haute, et quel que soit d'ailleurs le procédé suivi pour aborder la vessie, certains accidents viennent parfois compliquer l'opération.

(1) Gallet-Duplessis, La symphyséotomie cho» l'homme, thèse de Paris, 1892-

(2) Guyon, La symphyséotomie dans Tcxtirpalion des tumeurs vésicsles [Bail, médical, 10 juin 1893).

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La rupture de la vessie se produit quelquefois au moment de Tinjection. Tout d'un coup on voit la tumeur vésîcale s'affaisser. L'accident est sans importance lorsque la rupture est extrapéritonéale. Lorsque la vessie s'est ouverte dans le péritoine, le pronostic est plus grave, surtout si la vessie était préalablement infectée. Il faut alors ouvrir le péritoine, et, après avoir désinfecté la séreuse, fermer la perforation. Certaines vessies, très douloureuses, sont plus aptes que les autres à la rupture. Mais ces ruptures se produisent aussi sur des vessies absolument saines et en dehors de toute prévision : aussi M. Guyon a-t-il, depuis quelque temps, Thabitude de ne pas distendre complètement la vessie avant Tincision de la paroi. La distension de la vessie n'est poussée à la limite voulue qu'au moment où, la paroi abdominale étant incisée, la vessie montre aux regards sa face antérieure devenue accessible.

La blessure du péritoine est sans importance; le péritoine se déchire au moment du refoulement, ou est ouvert par suite d'adhérences anormales et d'ailleurs très exceptionnelles à la symphyse pubienne (1). 11 est facile de fermer de suite la perforation par la suture.

Le ballon de Petersen a, dans certains cas, déterminé la déchirure du rectum. Nicaise et Routier ont observé cette complication exceptionnelle. On l'évitera en ne portant pas au delà de sa capacité, et surtout de la tolérance du rectum, la distension du ballon. L'emploi du ballon n'est nullement indispensable, et j'ai déîà dit que je l'avais supprimé.

B. Procédés de réparation. Snlure. Drainag^e. — Après la taille, la réparation se fait de deux façons, suivant qu*on fait le drainage ou la suture totale.

1** Drainage. — C'est le moyen, depuis longtemps classique, aujourd'hui passé au second plan : dans laugle inférieur de la plaie vésicale sont placés les tubes siphons en caoutchouc de Guyon- Périer (fig. 72), et ils sont fixés par un crin à l'angle inférieur de l'incision cutanée. Au-dessus d'eux, l'incision vésicale est fermée au catgut. Nous mettons encore en même temps une sonde à demeure par le canal, une sonde de Pezzer en général, pour mieux assurer le drainage (fig. 63).

La paroi abdominale est suturée au crin de Florence, au-decsus des tubes, qui restent en place de deux à trois jours, suivant les cas, et laissent à leur suite une fistule, qui se ferme souvent avant le quatorzième jour. La sonde à demeure doit être maintenue tant que la fistule n'est pas fermée.

2« Suture totale de la vessie. — Depuis quelques années, on a cherché à faire plus et mieux : on a tenté d'abord timidement la

• (1) RoLLBT (de Lyon), Rapport de PicQué, Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1S95.

suture de la vessie, puis, le succès venant, la suture s'est peu à peu substituée au drainage, et actuellement la suture est le procédé de choix, le drainage le procédé d'exception.

Fig. 72. — Tube double de Guyon-Périer pour la drainage de la vessie.

Fig. 73. — Sonde de de Peczer, vue de face et ev coupa.

Une phase de tâtonnement et d'expérimentation *a précédé la période actuelle ; les travaux de Dielz, de Vlaccos, d*Albarran, de Legueu, de Sorel, de Nadaud, comprennent Texposé de ces expériences et des différents procédés de suture (1). Nous renvoyons à

(l) DiBTZ, Étude clinique et expérimentale sur la suture do la vessie après la taille hypo^as trique, thèse de Paris, 1890. — Vlaccos, thèse de Paria, 1891. —

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ces sources pour ce qui concerne le côlé historique de la question, et j'exposerai le procédé que j'ai vu couramment employer par M. Guyon, le procédé auquel moi-même j'ai recours habituellement.

Une sonde à demeure est mise dans Turètre. On se sert en général des sondes de Pezzer ; elles s'introduisent d'arrière en avant de la vessie vers le méat et tiennent seules en place par la forme même de leur extrémité vésicale évasée.

La suture vésicale est faite au catgut ; elle est réalisée par deux plans à la manière de la suture de Lembert. Le premier plan comprend toute l'épaisseur de la paroi vésicale : quand la tranche vésicale est épaisse, on la comprend tout entière dans le fil, sauf la muqueuse : quand elle est mince, il est impossible de ne pas comprendre la muqueuse, ce qui ne présente aucun inconvénient à condition que l'aiguille ne soit pas trop grosse et ne fasse pas un orifice trop grand pour le fil. Par-dessus la suture de la vessie, on ramène par un deuxième plan de suture, également au catgut, le tissu cellulo-graisseux de la loge prévésicale, de manière à doubler le premier plan d'une couche protectrice. Avant de fermer la paroi abdominale, on s'assure, par une injection poussée lentement, que la suture est hermétique.

Alors on ferme totalement la paroi abdominale, en ne laissant qu en bas la place d'un petit tube ou d'une mèche de gaze iodoformée pour drainer la loge prévésicale. Je considère comme très important pour le succès de la suture d'enlever ce drainage dès le second jour, s'il n'y a pas d'infiltration, et j'ai Thabitude, dans cette intention, de mettre au niveau du tube un fil d'attente qu'on serre le lendemain en môme temps qu'on retire le drain.

Après la suture, la sonde à demeure est laissée en place pendant huit jours, et changée dans l'intervalle. Le principal accident à redouter, c'est la désunion des lèvres de l'incision et l'infiltration de Furine. La désunion, quand elle se produit, n'est que partielle : on enlève un ou deux points de suture, et Técoulement se fait facilement à l'extérieur. Il est très fréquent de voir se produire dans ces premiers jours une petite fistulette qui se ferme rapidement d'ellemême.

La suture totale de la vessie réussit dans au moins 70 p. 100 des cas d'après Dietz. Chez l'enfant, elle réussit dans une proportion encore plus^evée. Alexandrow (1), sur 16 cas, a eu 15 réunions. J'ai montré, au Congrès de chirurgie de 1892, que la proportion

Albabran, Traité des tumeurs de la vessie. Paris, 1892, p. 345 et suiv. — Lroubu, De la suture primitive de la vessie après la taille hypogastrique {Gaz, des hôp., 1892, n« 81). — E. SoRBL, thèse de Paris, 1893. — E. Nadaud, tiièse de Bordeaux, 1894- (1) Alexandrow, Arch. fur hlin. Chir., 1897.

de ces succès (83 p. 100 environ) s'expliquait parce que la vessie de Tenfant ne saigne pas ou saigne peu. Ce qui compromet la suture, c'est l'hémorragie : aussi les manœuvres laborieuses intravésicales, les extirpations partielles de certains néoplasmes sont des contreindications formelles à la suture, parce qu'elles exposent à l'hémorragie. M. Guyon insiste beaucoup sur cette contre-indication à la suture. La cystite, au contraire, ne suffît pas par elle-même à faire renoncer à la suture : j'ai souvent vu des vessies profondément infectées et lésées se réunir parfaitement en quelques jours.