III. - DE LA CYSTOSTOMIE

La cysioslomie est l'abouchement de la vessie à la peau ; c'est la création d'une fistule urinaire, temporaire ou permanente. Sous l'impulsion de Poncet (de Lyon) et de ses élèves, cette opération a pris dans ces derniers temps une extension considérable. Plusieurs procédés permettent de la réaliser : ils ont pour but, en même temps ique d'assurer la fistulisation de la vessie, d'éviter l'incontinence des urines, qui est un des gros inconvénients de l'opération, et de réaliser autant que possible pour l'urètre sus-pubien les conditions d'un urètre naturel, c'est-à-dire perméable et continent.

Procédé de Poncet (1). — Ce procédé est le plus habituellement employé: c'est celui auquel nous avons eu recours dans toutes nos cystostomies. L'opération dans ses grandes lignes se rapproche sensiblement de la taille hypogastrique, telle que nous l'avons exposée: elle ne s'en dislingue que par quelques points de détail: anesthésie; position de Trendelenburg; pas de ballon de Petersen.

Premier temps, — Incision cutanée^ médiane et verticale, de 6 à 8 centimètres de long, se terminant au bord supérieur du pubis.

Deuxième temps. — Incision de la ligne blanche, qui est tendue comme une corde par un crochet implanté dans la cicatrice ombilicale et tiré en haut par la main d'un aide.

Troisième temps. — Recherche de la paroi antérieure de la vessie : refoulement du cul-de-sac péritonéal avec le doigt. Si la vessie est située profondément et difficilement accessible, Poncet incise légèrement, et seulement dans l'étendue de 3 à 4 milUmètres, chaque droit de l'abdomen au niveau de son insertion au pubis.

Quatrième temps. — Ouverture de la vessie, au-dessous de l'index maintenu en place à la partie supérieure de la plaie pour refouler et

(1) Consultez : Po^ccet, Lyon méd., 10 février 1889, ctSem. méd., 16 décembre 1893, p. 561. — BoNAN, De la création d'un urètre contre nature chez les prostatiques. Cystostomie sus-pubienne (opération de Poncet-Mac Guire), thèse de doctorat. Lyon, 1892. — G. Boutan, De la cystostomie sus-pubienne, tlièse de doctorat. Paris, 1893. — Edouard Michon, Valeur thérapeutique de Tincision hypogastrique de lu vessie, thèse de Paris, 1895.

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protéger le péritoine. La vessie est ponctionnée au bistouri dans l'étendue de 1 centimètre, juste assez pour que l'extrémité du doigt puisse librement pénétrer dans la cavité.

Cinquième temps. — Salure des bords de touverture vésicule uvec les bords de la plaie abdominale-, cette suture est faite avec des fils métalliques, en général au nombre de six. Chaque fil traverse toute Tépaisseur de la paroi vésicale à 4 ou 5 millimètres du bord de Tincision, passe ensuite dans toute Tépaisseur de la paroi abdominale et ressort au niveau de la peau à 5 ou 6 millimètres des bords. Si les parois abdominales sont trop épaisses, on ne comprend dans Tanse de fil que la paroi vésicale et la peau : celle-ci s*invagine dans Torifice et vient au contact de la muqueuse, avec laquelle TalTrontement doit être aussi exact que possible.

L'opération est ainsi terminée: Poncetne met pas de drain dans la fistule, ni de sonde dans Turètre.

Procédé de Mac Gums (1). — L*auteur cherche à assurer au trajet fistuleux une certaine obliquité dans l'épaisseur de la paroi abdominale, pour obtenir la continence des urines. Voici comment il procède: incision médiane jusqu'au pubis. L'ouverture de la vessie est faite aussi bas que possible, au niveau du bord supérieur du pubis. La plaie cutanée est réunie dans sa partie inférieure, mais dans sa partie inférieure seulement ; en haut, elle est maintenue béante. Un drain mis par la plaie jusque dans la vessie assure pendant les premiers jours la constitution de ce trajet très oblique, de la vessie ouverte en bas jusqu'à la paroi ouverte en haut.

Procédé de Wasshjef (2). — Cystostomie mÉALE. — Wassilief a proposé et Hartmann a pratiqué un procédé de cystostomie qui se rapproche beaucoup de celui adopté par Terrier pour la gastrostomie. Une fois la vessie incisée, on attire la muqueuse vésicale par l'orifice en la décortiquant comme on fait pour le sac dans la cure radicale des hernies. On l'attire au dehors, jusqu'à ce que l'affrontement de la muqueuse avec la peau puisse se faire sans tiraillement. On fixe alors la muqueuse seule à la peau, soit par un surjet au catgut, soit par des points séparés à la soie ou au fil d'argent. Les fibres musculaires rétractées formeraient autour de l'orifice comme une sorte de sphincter. Théoriquement, le procédé est séduisant; pratiquement, il est difficilement applicable : la muqueuse est friable, elle se déchire, ne se décolle pas facilement.

Procédé Witzel-Zweifel (3). — Zweifel a utilisé le procédé de Witzel pour la gastrostomie : il constitue aux dépens de la vessie, non plus une fistule, mais un véritable trajet, un urètre nouveau. Il

(1) Mac Guirb, Afed. News, 17 mars 1890, p. 5M.

(2) Wassilibp, Gm. des hôp., 1894, p. 415.

(3) ZwBiPBL, Bildung einer kunstlichen Harnruhre mit KunsUichen Sphinkter {CentràlbÙLit fur Chir., 1893, p. 785).

a appliqué son procédé sur une femme, à qui il avait d'abord enlevé Turètre pour un épithélioma. Voici comment il procéda pour créer un urètre sus-pubien : laparotomie et incision de la vessie sur sa face postérieure, face intrapéritonéale. Dans la fente ainsi créée, il introduisit une sonde en caoutchouc, qui fut fixée, à Taide de sutures de soie très fine, dans un canal néoformé, entouré complètement par du péritoine. Pour protéger la séreuse péritonéale, le grand épiploon fut attiré et fixé en arrière de l'ouverture vésicale, et les deux feuillets du péritoine pariétal furent réunis par-dessus ; le drain sortait au-dessus du pubis, et la cavité située derrière la symphyse était tamponnée à la gaze. Malgré le succès obtenu par cette opération, l'ouverture de la séreuse expose à des dangers qui ont fait rejeter ce procédé.

Procédé de Martin (1). — Il a pour but, comme le précédent, de créer un véritable urètre avec trajet sus-pubien : il a sur lui cette supériorité que l'opération se fait en dehors de la séreuse.

Après incision sus-pubienne, la vessie est ponctionnée très bas, et l'ouverture ainsi faite est juste assez grande pour recevoir une sonde de Nélaton. Celle-ci est introduite dans l'orifice vésical et couchée sur la paroi antérieure de la vessie. Dans une étendue de 4 à 5 centimètres à l'aide de points de catgut, on ramène par devant elle les parois vésicales, qu'on adosse à elles-mêmes, de manière à créer à la sonde un trajet intrapariétal de même étendue.

Procédé de Jaboulay (2). — Pour constituer au méat sus-pubien comme un sphincter musculaire, Jaboulay a eu l'idée de faire l'ouverture, non plus entre les droits, mais en passant à travers leur corps charnu pour en faire un sphincter musculaire.

Cystostomie périnéale. — Rochet et Durand (3) ont proposé de créer au périnée une bouche vésicale : leur procédé, qui n'a encore été étudié que sur le cadavre, est basé sur la possibilité d'atteindre la vessie en passant par le périnée dans la portion inierdéférentielle, en ménageant la musculature périnéale, en côtoyant les viscères et en ne coupant aucun nerf ou vaisseau important. Pour établir une bouche définitive, il faut amener à la peau la portion vésicale incisée ; or, celle-ci se trouve à 8 centimètres environ au-dessus du périnée, et il est possible de l'abaisser sans compromettre les fonctions urinaires ou génitales. La prostate présente une certaine mobilité, qui permet de la faire basculer.

(1) Martin, Die Anlegung der Blasenbauchfistel nach WiUel an SteHe des hohcn Blasenliches {Centràlblàlt fur Chir,, 25 nov. 1893, p. 1036).

(3) Jaboulay, Cystostomie sus-pubienne à travers les muscles droits (Lyon méd.^ n92. Mercredi më<f.,1893, p. 425, et Gaz. hehd. de mid. et de chîr., 189S, p. 89).

(3) RocBBT et DuRAKD, Cystostomîe périnéale. Drainage direct du bat-fond vésical par le périnée {Arch. prov. de chir., 1896, p. 489-505).

TAILLE VÉSICO-VAGINALE. COLPOCYSTOTOMIK. 271

IV. - DES OPÉRATIONS SPÉCIALES A LA VESSIE DE LA FfiMME- V lilaUUon de rorètro.

Pour drainer la vessie chez la femme, pour enlever des calculs ou traiter une cystite, on pratique encore quelquefois, quoique rarement, la dilatation de Turètre. Hybord, Spiegelberg, Simon (de Heidelberg) et Simonin (de Nancy) ont montré que la dilatation de Turètre très extensible delà femme pouvait être portée assez loin sans occasionner de lésions sérieuses.

L'opération se pratique sous le chloroforme : pour la dilatation, on se sert des bougies d^Hegar ou du dilatateur de Guyon-Duplay, qui donne une dilatation lente et progressive et est, à ce point de vue, supérieur au dilatateur à trois branches, avec lequel la manœuvre est moins réglée, les ruptures plus faciles.

Des hémorragies, une déchirure du méat peuvent être la conséquence de cette dilatation. Une incontinence d'urine lui succède dans tous les cas ; cette incontinence dure longtemps, et reste parfois difficile à guérir. C'est un des gros inconvénients de cette opération, à laquelle on substitue plus volontiers aujourd'hui la taille vésicovaginale.

2« Taille véfico-vaginale. Golpocyftotomie.

C'est, avec la taille hypogastnque, l'opération par laquelle, chez Ja femme, on ouvre le plus souvent la vessie. La iaille urétrale est justement délaissée, ainsi que la iaille vestibulaire de Lisfranc.

La taille vésico-vaginale^ imaginée par Roussel, défendue par Méry au xviii* siècle, fut abandonnée à cause des fistules qui en étaient la conséquence. De nos jours, Jobert (de Lamballe), Vallet (d'Orléans), Lane, Dolbeau, Bouisson la remirent en honneur. La technique delà colpocystotomie est particulièrement simple. La malade est placée dans la position du spéculum ; la vessie et le vagin, la vulve sont lavés et désinfectés. Un cathéter cannelé est introduit par l'urètre dans la vessie et maintenu par un aide, la tige verticale, de manière à déprimerla cloison vésico- vaginale. Un spéculum de Sims déprime la paroi postérieure du vagin et rend l'antérieure accessible. A 3 centimètres du méat, le bistouri, conduit par la cannelure du cathéter, pénètre à fond dans la paroi et sectionne dans une étendue de 2 à 3 centimètres toute l'épaisseur de la cloison depuis le col jusqu'au bas-fond vésical.

Suivant le but que l'on se propose, la plaie est réparée de suite par la suture. Mais, même abandonnée à elle-même, la plaie a une grande tendance à se fermer spontanément. Nous avons vu plusieurs fois des

fistules créées pour favoriser le drainage de la vessie se fermer ainsi d'elles-mêmes dans l'espace de quelques semaines. Aussi, quand on veut maintenir la fistule longtemps, est-il bon de placer de chaque côté, sur les lèvres de Tincision, quelques points de catgut, de manière à réunir la muqueuse vaginale à la muqueuse vésicale et à faire une cystostomie vaginale.

Pour aborder plus facilement les uretères, Bozeman (1) incise la cloison vésico-vaginale sur le côté. Il débride au besoin l'orifice uretéral pour placer une sonde. Cette opération, dite colpo-uretérocystostomiey n'a jusqu'ici été pratiquée que par son auteur.

Vinfection urinaire fera l'objet d'un chapitre spécial, que Ton trouvera plus loin, après les Maladies de Purètre et de la prostate.

(1) Nathan Booeman, Amer, Journ, of the med. Se, 1888, p. 355.

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