EXPLORATION DE L'URÈTRE - SÉMIOLOGIE

Comme pour la vessie, deux ordres de symptômes sont utilisés dans le diagnostic des afTections de Turètre, ce sont des signes fonctionnels et des signes physiques.

Les signes fonctionnels sont constituées par la difficulté ou Timpossibilité d'uriner, par la douleur- de la miction et par les modifications du jet. La plupart sont communs aux alîections de Turètre et de la vessie, et ont été déjà étudiés (Voy. p. 1).

Les difficultés de la miction^ Timpossibililé d'uriner, la nécessité d'efforts n'indiquent pas toujours un rétrécissement; la gêne delà miction dans les strictures n'est pas toujours proportionnée à l'étroitesse du canal, elle est aussi subordonnée à l'état de la vessie, et on ne peut toujours conclure, d'après certaines difficultés de miction présentées par un malade, que son urètre est rétréci. La perte de la contractilité vésicale chez les neurasthéniques, le spasme de la portion membraneuse, qu'il est habituel de rencontrer, quoique à des degrés divers, chez ces malades, suffisent à provoquer des difficultés de miction, qui vont parfois jusqu'à la rétention.

Quoi qu'il en soit, la difficulté de la miction indique en général un obstacle interposé au trajet de l'urine, et l'obstacle doit être cherché dans l'urètre ou dans la prostate. Les conditions dans lesquelles ces difficultés se réalisent ou sont survenues, les asso- «nations qu'elles présentent doivent être minutieusement analysées ot piecisécs. La rétention qui succède à un traumatisme et coïncide avec une iirétrorragie indique par exemple une déchirure de l'urètre.

(1) J.a i»athoIoj;ic de rurctre a été répartie entre MM. Ai.nAnRANct Legueu de la façon suivante : M. Legueu a écrit les chapitres : Exploration, Vices de conformilion, Traumalismes, Corps étrangers, Calculs, Urétrites, Tumeurs.

M. Amiarran a traité les Rétrécissements, les opérations qui 8*y rapportent et les Infections péri-urétrales comprenant les Abcès, les Phlegmons dijfus et les Fif Iules urinaires.

Thaité de ciimunoiB. IX. — 4R

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Les difficultés de miction qui s'accroissent progressivement chez un homme jeune, mais blennorragique ancien, indiquent une stricture.

Les douleurs de la miction indiquent plus souvent une lésion de la vessie qu'une afTection de Turètre; seule, la brûlure, la sensation de cuisson pendant toute la durée de la miction caractérise la blennorragie aiguë. De même encore les corps étrangers, les calculs, les petites tumeurs polypoïdes du méat chez la femme déterminent également des douleurs pendant la miction. Mais plus souvent les affections de l'urètre sont indolentes, et la douleur, lorsqu'elle existe, est sous la dépendance des lésions vésicales. Il en est de même des douleurs qui surviennent en dehors de la miction : celles-ci, bien que localisées à l'urètre, ne sont pas sous la dépendance d'une affection urétrale. Les douleurs auboutdu gland constituent un syndrome commun à beaucoup d'affections de l'urètre postérieur et de la vessie. Des sensations douloureuses, localisées au périnée, s'observent chez beaucoup de sujets, sans qu'il y ait dans l'urètre une lésion appréciable pour en expliquer la nature. En dehors donc delà blennorragie aiguë, les douleurs urétrales indiquent rarement une lésion même de l'urètre.

Les modifications du jet de l'urine n'ont pas non plus la valeur pathognomonique qu'on leur a longtemps attribuée. La forme du jet peut être modifiée, le jet peut être tortillé, bifide, dans qu'il existe dans l'urètre une lésion appréciable; un méat un peu étroit, une muqueuse tuméfiée sont souvent la raison de ces modifications de la forme du jet. La force du jet est diminuée lorsqu'il existe un obstacle sur le trajet de l'urine: quand il y a un rétrécissement, le jet peut être à ce point diminué dans sa force, que l'urine coule goutte à goutte, et comme en bavant. Le jet est d'autres fois petit et filiforme. Cependant, ces modifications dans la force du jet n'indiquent pas toujours un rétrécissement; la contraction exagérée du sphincter membraneux se laisse difficilement forcer par le jet de l'urine, l'impulsion est diminuée, et le jet reste filiforme. Pour que la modification du jet ait une valeur sérieuse, il faut qu'elle soit persistante et progressive.

Vécoulement de quelques goulles d'urine après la miction, alors que le malade a fini d'uriner, est encore un symptôme de stricture urétrale : l'urine, au moment de la miction, s'accumule en arrière de l'obstacle ; la vessie s'est vidée, le malade a conscience qu'il a fini d'uriner, mais les dernières gouttes accumulées dans l'urètre continuent à s'écouler et mouillent la chemise. Ce phénomène se produit encore chez les névropathes urinaires par un autre mécanisme, c'est le coup de piston qui est retardé; il n'existe alors aucune lésion de l'urètre.

Il n'est donc pas un seul de ces troubles fonctionnels qui soit absolument spécial aux lésions de l'urètre : en général, d'ailleurs les affections de l'urètre ne se caractérisent que par des symptômes assez

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atténués, qui ne sont pas en rapport avec Tintensité ou le degré de la lésion causale. Celle-ci, il faut la chercher, et c'est l'exploration de Turètre qui permettra de définir son existence et sa nature.

Exploration de rurëtre. — L'exploration de l'urètre s'effectue à l'aide de V inspection^ de la palpation^ de Yexploraleur à boule et de Vurétroscope à lumière électrique.

Vinspection renseigne sur le siège, la forme, l'étroitesse du méat. Elle montre sur le trajet de l'urètre l'existence de trajets fistuleux, de tumeurs, de collections inflammatoires ; il faut toujours soulever le scrotum et regarder le périnée chez tous les malades qu'on examine.

L'inspection révèle surtout les caractères macroscopiques des sécrétions qui se présentent au méat : le malade doit être examiné quelque temps après avoir uriné, de préférence le matin. Les sécrétions urétrales, jaunes ou lactescentes, sont à distinguer du liquide clair et filant qui constitue le produit normal des glandes de l'urètre. Ce dernier ne tache pas le linge. La sécrétion pathologique, au contraire, laisse une tache plus ou moins colorée, et empèse le linge. L'examen microscopique est le complément de l'inspection pour la recherche des microorganismes et des éléments cellulaires qui composent ces sécrétions.

C'est encore par l'examen de la chemise qu'on retrouve les traces de l'hémorragie de l'urètre: le sang qui vient de l'urètre s échappe au dehors dans l'intervalle des mictions et tache le linge. L'urétrorragie se distingue donc de l'hématurie en ce que dans cette dernière le sang est mélangé à l'urine.

La palpât ion confirme ces données: elle doit s'étendre à toute la longueur de l'urètre antérieur, seul accessible de cette façon; au scrotum, où l'on trouvera souvent un trajet fistuleux, une induration profonde que rien à Textérieur ne laissait supposer. Pour l'urètre lui-môme, le palper révèle sa souplesse ou ses indurations, les tuméfactions qui indiquent une péri-urétrile au début, les corps étrangers arrêtés dans sa continuité. Le doigt perçoit encore très bien les anneaux cicatriciels qui succèdent aux blessures du canal; les rétrécissements traumatiques sont presque toujours reconnaissables à la palpation, grâce à l'existence d'une virole, d'un anneau épais et dur qui tranche nettement avec la souplesse de l'urètre au-dessus et au-dessous de l'obstacle.

Enfin, le palper renseigne encore sur le point où s'arrête une boule exploratrice, et permet de préciser le siège et le niveau exacts d'un obstacle.

Le toucher rectal permet de pratiquer la palpation médiate de l'urètre postérieur. Il révèle la sensibilité particulière de la portion membraneuse chez certains smVts ; il permet de sentir des altérations

grossières, comme un cal volumineux ou une tumeur des branches ischio-pubiennes refoulant et doviant rurctrc. La boule exploratrice qui traverse cette région est sentie très nettement par le toucher rectal.

Enfin, par le toucher rectal on apprécie encore la forme, le volume, la consistance de la prostate. La prostate augmente de volume avec Tàge : insignifiante chez Tenfant et Tadolescent, clic apparaît chez l'adulte pour se développer progressivement chez le vieillard. Le toucher rectal doit être souvent combiné au palper bimanuel, pour apprécier le volume de la glande. Mais le toucher seul suffit pour indiquer si la prostate est grosse, si elle est dure, si elle est régulière.

Le toucher vaginal chez la femme permet de faire dans. toute sa longueur Texploraiion de l'urètre : l'épaisseur de la cloison urétro-vaginale est assez faible pour que l'on sente très aisément une boule ou lextrémité d'un explorateur cheminant dans l'urètre.

L'explorateur à boute olivâtre est un instrument très précieux pour l'exploration de l'urètre; l'instrument permet de faire la palpation intérieure de l'urètre, et nombre de lésions qui échappent aux moyens extérieurs d'investigation sont révélées et exactement localisées à l'aide de l'explorateur à boule.

Les explorateurs à boule sont des instruments souples en gomme (Hg. 74), terminés à leur extrémité par une boule olivaire. La tige est

Fip'.,74. — Explorateur à boule

droite, fine et souple ; la boule terminale est conique ; elle se termine par une extrémité effilée, le sommet du cône, et l'autre partie de la boule, appelée « talon », reçoit à son centre l'insertion de la tige. Grâce à cette disposition, la boule s'cngagcant dans l'urètre percevra toutes les modifications du calibre; et si elle les franchit, clic pourra à son retour les accrocher par son talon plus étalé, et les rendre plus sensibles. Il arrive souvent qu'un obstacle, une bride par exemple, est perçu au retour, qui n'avait pas été senti à l'aller. L'exploration se fait donc à la fois dans les deux sens, et les sensations se complètent en se multipliant.

Lorsqu'on introduit dans l'urètre une boule de volume moyen, n° 15 ou 16 par exemple, la boule chemine sans obstacle jusqu'à la partie la plus profonde du périnée, jusqu'à l'entrée de la portion membraneuse. Dans tout ce trajet, la sensation qu'elle transmet est celle d'un contact mou et dépressible, de parois souples se laissant écarter pour le passage.

Lorsque la boule arrive à l'entrée de la portion membraneuse, le sujet en est averti par une sensation tout à fait différente de celle