EXPLORATION DE L'URÈTRE. — SÉMIOLOGIE

qui avait accompagné jusqu'alors la traversée de Turètre ; le malade accuse toujours une sensibilité plus vive, souvent une envie d'uriner, si rimpulsion continue. Cette sensibilité, qui est propre à la région membraneuse, est constante chez tous les sujets ; elle est très exagérée.^4^ez les sujets nerveux, elle Test aussi dans les cas où la vessie est atteinte d*un état douloureux; mais on la retrouve toujours et elle constitue môme, avec la sensation d'arrêt que le chirurgien éprouve à ce niveau, un point de repère (Guyon).

Pour forcer l'entrée de la portion membraneuse, il faut une pression douce, et la boule s'engage alors dans cette partie, où la constriction est manifeste. On sent très bien que l'extrémité de l'instrument est moins libre que dans l'urètre antérieur. La sensibilité éprouvée par le malade est en même temps plus vive, et la boule arrive à la vessie sans qu'on ait le plus souvent conscience qu'elle ait franchi le col. On reconnaît qu'elle est dans la vessie à une liberté complète qu'indique la suppression des contacts.

Au retour, les sensations sont les mêmes, mais d'ordre inverse. Au sortir de la portion membraneuse, il est souvent perçu un ressaut brusque : il se produit lorsque la boule quitte le dernier anneau du sphincter membraneux pour tomber dans le calibre plus élargi du bulbe, et ce ressaut n'a pas la rudesse, la dureté d'un rétrécissement, avec lequel cependant on le confond souvent.

Dans un urètre normal, il ne peut y avoir sur le trajet que trois obstacles, le méat, le bulbe et la portion membraneuse.

Le méat: il varie de calibre, de forme avec chaque sujet; il est parfois atteint d'une étroitesse congénitale telle qu'il est nécessaire de le sectionner avant de chercher à inlrotluire n'importe quel instrument.

Le bulbe: chez le vieillard, la paroi mférieure dans la région bulbaire se déprime en cul-de-sac. La boule exploratrice suivant son trajet rectiligne, s'engage dans cette dépression et dépasse le niveau du collet. Il suffit, pour parer à cette difficulté, de tirer fortementsur la verge en haut; les parois de l'urètre se tendent, l'inférieure surtout, qui est plus extensible, se déplisse, le cul-dc-sac du bulbe s'efface, et la boule revient au-devant de la portion membraneuse dans laquelle elle s'engage.

La portion membraneuse : elle est, surtout chez les sujets nerveux, surprise au contact de l'explorateur, elle réagit par un excès de contraction, et refuse souvent tout instrument qui n est pas précédé d'un conducteur.

Pour l'exploration courante de l'urètre, on se sert ordinairement d'une boule de moyen volume, 16 ou 18 ; et avec elle on obtient des notions suffisantes pour être à même d'apprécier l'état de ses parois. Dans certains cas, pour dépister une bride légère, un de ces rétrécissements qu'on a qualifiés de « rétrécissements larges », il faut un

explorateur de plus gros volume. Un explorateur n° 22 ou 25 doit passer librement dans un urètre normal ; les expériences de Guyon et Campenon, celles de De la Galle en témoignent (1). Ge dernier a mesuré le calibre normal de Turètre, et voici le résultat de ses recherches :

Moyennes. Plus fréquents. Plaa bu.

Méat 31 23-30 15

Fosse naviculaire 34 30-35 26

Région pénienne 37 35-36 28

— scroUle 37 36-39 35

Bulbe 36 35-38 35

D'après ce tableau, on voit qu'une boule 25 ou 26 doit, à l'état normal, passer librement dans le canal.

Tout arrêt qui est imposé à la boule dans sa traversée urétrale, indépendamment des trois obstacles naturels mentionnés plus haut, indique un obstacle, c'est-à-dire un état anormal.

Et cet obstacle, il faut le localiser, s'il siège dans l'urètre antérieur, ce qui est facile en s'aidant de la palpation, qui montre le niveau de la boule, et le définir : il s'agit en général d'un rétrécissement, plus rarement d'un corps étranger.

Dans l'urètre postérieur, il n'est pas non plus difficile de localiser l'obstacle en s'aidant au besoin du toucher rectal ; dans la prostate, la boule n'est guère sentie, il est vrai, par le toucher rectal ; si elle est arrêtée à cet endroit, à l'entrée de la vessie par exemple, on en a l'impression grâce à la résistance qu'elle éprouve dans une région trop profonde pour appartenir à une autre partie de l'urètre. Gette sensation est bien différente de celle qui résulte du contact de la boule avec la paroi postérieure de la vessie, une fois qu'elle y a pénétré : la paroi se laisse déprimer par la boule, et soit en refoulant la paroi soit en se repliant, la boule se meut librement. Un arrêt dans celte région est l'indice d'une hypertrophie de la prostate, avec déformation du canal.

L'explorateur ne renseigne pas seulement sur les irrégularités de la prostate, mais encore sur sa longueur et par conséquent sur son volume (Voy. Hypertrophie de la prostate),

G'cst une règle formelle qu'il ne faut jamais introduire un instrument quelconque dans l'urètre, pour un cathétérisme ou une exploration, avant d'avoir au préalable vérifié son état avec la boule exploratrice. On ne doit jamais cathétériser un urètre sans le connaître, et on ne peut le connaître qu'avec l'explorateur à boule. G'est d'après les indications fournies par cet instrument qu'on saura quel genre de sonde on doit choisir, sonde molle, sonde à béquille, et à quelle profondeur il faudra l'introduire pour arriver jusqu'au col.

(1) Db la Callb, Contribution à Tétude des rétrécissements larges de Turètre, thèse de Paris, 1893.

EXPLORATION DE L'URÈTKE. — SÉMIOLOGIE.

Chez la femme^ Texploraiion de Turèlre se fait de la même façon que chez Thomme : la boule exploratrice chemine en donnant la sensation de parois molles qui se laissent effacer par Tinstrument. On a de suite la sensation de la vessie.

Uurétroscopie est encore un mode d'exploration de l'urètre : c'est aussi un moyen thérapeutique en ce sens qu'elle permet de porter sur un point déterminé de l'urètre ou sous le contrôle de la vue un agent thérapeutique (1).

L'urétroscopie se pratique à l'aide de plusieurs appareils : aux anciens appareils de Désormeaux^ de Leiter, de Casper, dans lesquels la lumière était transmise à Turètre par réflexion, on préfère actuellement les urétroscopes à lumière intérieure de Nitze, d'Oberlànder etde Kolimann,ou à lumière réfléchie, comme ceux de Grûnfeld et de Janet. Les premiers ont l'inconvénient de s'échauffer dans l'urètre : il faut les refroidir par un courant d'eau, et l'inspection est moins facile. Avec les seconds, au contraire, la lumière est extérieure, elle est réfléchie dans le tube par un miroir frontal (fîg. 75), et le tube, un tube perforé, pourvu d'une tige centrale mobile qui lui sert de conducteur, reçoit ses

rayons lumineux et les transmet à la paroi urétrale. Les tubes urétroscopiques de Grûnfeld, modifiés par Janet (Og. 76), sontrcctilignes; leur diamètre correspond aux numéros intermédiaires au 18 et au 26 de la filière Charrière, et leur longueur est de 10 à 12 centimètres.

Le tube est introduit dans l'urètre pourvu de son mandrin et préalablement enduit de glycérine. Le mandrin est retiré et on

procède àTinspection. A l'aide de tampons montés, on débarrasse, s'il y a lieu, la muqueuse urétrale des sécrétions qui y sont accumulées.

L'aspect de Turètre normal varie suivant les points que l'on considère.

Dans le bulbe, l'urètre apparaît sous forme d'une fente verticale, noire, entourée d'une auréole plus claire, unie. Dans la partie antérieure, la fente centrale noire s'arrondit, des plis radiés en parlent, d'une couleur plus claire, sur lesquels apparaissent les orifices des lacunes de Morgagni.

(1) BuRCKHARPT, Endoscopie des Harnrœhre und Blase. Tubingen, 1889. — Jakbt, Rôle do rendoscopie à lumière externe {Ann, des mal. des org, gén.-urin., 1897).

Fig. 75. — Photophore frontal.

Fig. 76. — Tube urëtroscopiaua du Dr Jules Janet.

280 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URÈTRt.

Dans la fosse radiculairc, la fenle devient verticale.

Dans Turètre prostatique, on voit en arrière une saillie mousse et convexe, c'est le verumontanum avec une fente représentant Tutricule : la lumière du canal est refoulée an-dessous, elle figure un croissant à concavité postérieure.

Plus en avant, dans la région membraneuse, la lumière urétrale est représentée par un point noir central, d'où partent une série de plis radiés colorés en rouge.

L'introduction d'un instrument d'exploration quelconque dans ud urètre doit être exécutée avec les précautions antiseptiques qui doivent présider à la pratique des opérations sanglantes (1).

Pour le chirurgien, la prépaFetion consiste seulement dans le lavage des mains au savon, à la brosse, dans le nettoyage soigné des ongles et leur purification dans la solution de sublimé au 1/3000* ou 1/4000». .

Pour le malade, c'est encore le nettoyage complet de toute la région opératoire, c'est-à-dire du prépuce, de la surface du gland, et surtout du sillon qui entoure la base du gland. Le nettoyage doit se faire au savon, et avec la solution de sublimé au 1/4000% ou de biiodure de mercure au l/5000^

Il faut aussi laver l'urètre : même dans un premier cathétérisme, fait sur un sujet vierge de toute contamination antérieure, il est nécessaire de procéder au lavage de l'urètre à l'aide de la seringue, et avec une solution boriquée à 4 p. 100 ; l'extrémité de la seringue remplie est présentée au méat. On commence d'abord par doucher fortement le méat (Guyon), de manière à entraîner tout ce qu'il pourrait contenir de corps étrangers ; il faut y épuiser le contenu d'une seringue ; puis, en enfonçant davantage l'embout de la seringue, on fait à grande eau le lavage de tout l'urètre.

Ces lavages ne parviennent pas à débarrasser l'urètre des microbes qu'il contient : Petit et Wassermann l'ont démontré. Mais ils en entraînent un certain nombre, diminuent peut-être pour les autres la nocivité ; en tout cas, le résultat est probant, et c'est grûce à ces précautions et à la stérilisation des instruments que l'on a vu disparaître ces accidents graves d'infection urinaire, qui autrefois étaient la conséquence de simples cathétérismes explorateurs.

La stérilisation des instruments s'effectue parl'étuve ou Tébullition pour les instruments métalliques et pour les seringues, qui sont aujourd'hui en métal. Pour les sondes molles ou les sondes en gomme, l'ébullition peut suffire, mais l'ébullition prolongée et répétée les allôrc; l'appareil de Janet au formol ou au trioxyméthylène donne

(1) DnLBFOssr, La pratique de rantisepsie dans les nialadtes des voies urinaîres. Paris, Haillièrc, 1893. — Guyon, Le cathétérisme et Tantisepsie {Ann, de$ mal. dt$ or g. gén.'Urin., 1894, p. 161).

une sécurité absolue, et a remplacé la désinfection à Tacide sulfureux, qui n'était pratique que dans les installations spéciales (1).

La connaissance du développement normal de Turètre est nécessaire pour comprendre les malformations dont ce canal est le siège. Aussi avons-nous cru devoir placer en tête de ce chapitre quelques notions indispensables concernant l'évolution de Turètre chez Tembryon et le fœtus.

Développement de l'urètre. — L'embryon, d'abord rectiligne, se courbe bientôt à ses deux extrémités et aflecte la forme d'une petite nacelle. La partie postérieure de cette nacelle, la seule qui doive nous occuper ici, est formée par une région spéciale de l'embryon qu'on appelle ligne primilive et qui subit le mouvement de bascule, du moins en apparence.

Par sa réflexion, la ligne primitive ferme en arrière l'intestin postérieur; aussi prend-elle ici le nom de membrane anale (fig. 10, p. 32). Nous n'avons pas à examiner jusqu'où s'étend en avant cette formation. Ce qu'il est important de savoir, c'est sa constitution didermique (à ce niveau il n'y a pas de mésoderme) et surtout son peu de stabilité. En effet, on la verra plus tard disparaître ainsi que ses dépendances.

A cette période, le cul-de-sac terminal de l'intestin a émis en avant une évagination, l'allantoïde, la future vessie. La figure 9 (p. 31) montre nettement qu'ainsi se trouve constitué, au-dessus de la membrane anale, un carrefour oii viennent déboucher en haut et en arrière l'intestin, en haut et en avant l'allantoïde, les deux tubes communiquant largement et n'étant séparés en haut que par une espèce de repli. Ce carrefour est le cloaque interne; le repli porte le nom d'éperon périnéal et c'est lui qui, par sa descente progressive (2), finira par atteindre la membrane anale : ainsi sera constituée une cloison transversale, et effectuée la séparation du cloaque interne en deux portions, l'une postérieure, rectale, l'autre antérieure ou allantoïdienne.

Cette dernière, qui forme toute la vessie et une portion mal délimitée de l'urètre postérieur, porte depuis Mliller le nom de sinus

(1) Jules Janbt, Ann, des mal, des org. gren.-nrm.,, janvier et février 1896.

(2J Telle est Topinion de Mihalkowickz, Tourneux. Par contre, Rathke et, plus récemment, Retterer n'admetlent pas cette descente. Pour eux, le cloisonnement est produit par la convergence de deux replis latéraux (replis de Rathke).

uro-génital. On doit d'ailleurs réserver ce nom à la portion tout à fait inférieure du conduit, à celle qui est située au-dessous de Tembouchure des canaux de Wolff. Or, les recherches récentes ont montré que cette embouchure se fait presque au niveau de la face supérieure ou mieux antérieure de la membrane anale. Nous dirons donc que le vrai sinus ou canal uro-génital est primitivement très court, et que, s'il apparaît plus long, cela est dû à des phénomènes ultérieurs que nous allons étudier.

Jusque-là, la membrane anale persiste encore et ferme le canal uro-génilal et le rectum, mais elle a subi de grandes modifications que Tourneux a magistralement analysées. Si ses dimensions latérales sont restées très restreintes, son épaisseur a beaucoup augmenté : ce n'est plus une mince lame, c'est un véritable bouchon, le bouchon chacal, dont la chute, la désagrégation ouvrira le cloaque interne.

Avant que se produise cette désagrégation, un tubercule mésodermique recouvert d'ectoderme apparaît au-devant de l'extrémité antérieure du bouchon. C'est le tubercule génital. D'abord arrondi et homogène, il ne tarde pas à être pénétré dans le sens sagittal par un prolongement du bouchon cloacal. Qu'il se mette maintenant à pousser en avant, il emmènera forcément avec lui ce prolongement. Celui-ci forme dans le tubercule génital une lame sagittale épithéliale qui s'étend depuis la face caudale du tubercule jusqu'au centre de l'organe, sans le dépasser ; elle le divise donc en deux moitiés, les futurs corps caverneux, qui se rejoignent et se continuent audessus de la masse épithéliale.

C'est alors que les cellules de la lame anale dans sa totalité et du bouchon cloacal en particulier commencent à se disjoindre, à se creuser de vacuoles ; elles finissent par tomber, et leur chute crée un orifice inférieur, pour le rectum en arrière, pour le canal uro-génital en avant. Celui-ci, qui nous intéresse surtout, est le plus précoce.

Reste la dépendance antérieure du bouchon cloacal, c'est-à-dire la lame uré traie sagittale ; elle est formée de la môme espèce de cellules et est vouée naturellement au môme sort que la lame anale elle-même : elle se désagrège, tombe, et dès lors existe à sa place une gouttière qui prolonge jusqu'à l'extrémité antérieure du pénis, ou mieux jusqu'à la partie postérieure du renflement balanique non atteint^ la cavité uro génitale (fig. 77).

Cette évolution est commune aux deux sexes (fig. 78) :

Sur un embryon d'un peu plus de deux mois, voici ce qu'on observe quel que soit le sexe : 1® Le sinus uro-génital est ouvert à l'extérieur par un orifice qui est limité de chaque côté par un bourrelet de plus en plus saillant, et rejoignant en avant et en arrière de l'orifice le bourrelet du côté opposé. Ce sont les deux bourrelets génitaux; 2o le tubercule génital est creusé à sa face inférieure, ou mieux caudale, d'une gouttière limitée à droite et à gauche par deux replis

aniéro-postérieurs comme elle, les deux replis génitaux; 3° la partie antérieure du tubercule génital n'est pas atteinte par la gouttière. Celle partie renflée, le futur gland, présente en bas une crête médiane continuant la direction de la gouttière urélrale; c'est le rempart balanique, émettant par en haut, dans la profondeur du gland, une lame épithéliale de môme nature que la lame urétrale, et destinée à * pareille ruine.

Fig. 77. — Schémas du développement du périnée et du tubercule génital (Mbrmbt). — ScH. I, coupe frontale des replis périnéaux, passant au niveau du sinus uro-génital; Sch. II, coupe frontale du tubercule génital, de la gouttière ou des replis urétrauz; Soh. III, coupe frontale du tubercule génital au moment de la soudure des replis urétraux; SUG, sinus uro-génital; GU, gouttière urétrale; U, canal urétral; RP, replis périnéaux; RU, replis urétraux; M, mésoderme; El, épithélium endodcrmique ; £E, épithélium ectodermique ; EU, épithélium urétral ou épithélium ectodermique modifié; E, épithélium de la face interne des replis; ESU, débris épithéliaux à type muqueux de la face utérine des replis; ESR, débris épithéliaux à type cutané.

Fig. 78 — Schémas des modes de formation des principales anomalies du périnée et du tubercule génital (Mbrmbt). — Sch. I, mode de formation d*un kyste dermoïde du raphé périnéal, coupe frontale du périnée ; Sch. II, mode de formation des fistules urétrales pénicnnes congénitales, coupe frontale du pénis au niveau de la fistule; Sch. III, mode de formation des kystes dermoïdes péniens et de certains urètres doubles, coupe frontale ; Sch. IV, mode de formation des kystes mucoïdcs péniens et des poches urineuses congénitales, coupe frontale; UP, urètre profond ; UA, urètre antérieur; FU, fistule urétrale; KP, kyste du raphé périncai dermoïde; KD, kyste dermoïde pénien ou urètre double; KM, kyste mucoïde ou poche urineuse congénitale; M, mésoderme; El, épithélium endodcrmique de l'urètre profond; EE, épithélium ectodermique cutané, d*où dérivent les kystes dermoïdes; EU, épithélium ectodermique muqueux ou urétral, d*où dérivent les kystes mucoïdes.

Vers le milieu du troisième mois le processus évolutif commence à différencier les deux sexes.

Chez la femme. — Les bourrelets génitaux (grandes lèvres) se développent graduellement et viennent masquer rorifîce uro-génital ; ils sont presque accolés sur la ligne médiane et ne laissent poindre que Texirémité antérieure du tubercule génital, du clitoris.

284 P. LEGUEU. — MALADIES DE LURÈTRE.

Les grandes lèvres sont alors progressivement écartées par la croissance des replis génitaux (petites lèvres). Celles-ci limiient de chaque côté Torifice uro-génital et la fente clitoridienne et viennent se perdre en avant, à la base du gland, en arrière, tout près de la fourchette.

Quant au gland, son mur ou rempart balanique, ainsi que la lame balanique, vont se dissocier : d'où formation d'une gouttière balanique qui prolonge en avant la gouttière postérieure ou caverneuse. En même temps, sur la face dorsale du gland apparaît le prépuce, sorte de manteau en croissant dont la partie moyenne ou convexe s'avance d'arrière en avant pour recouvrir l'organe, et dont les deux cornes vont se continuer avec les replis génitaux, c'est-à-dire les petites lèvres.

abc Fi^. 79. — Développement de Turètre. — a, tubercule génital au 3» mois, sa face inrérieure, gouttière urétrale qui respecte le gland; i), apparition à la face inférieure du gland du mur ou rempart balanique; c, la gouttière urétrale s'est refermée d arrière en avant (fm du 3^ mois) ; la gouttière balanique se creuse dans le rcm()art balanique ctTti ferme d'arrière en avant.

Chez l'homme. — Les bourrelets génitaux, qui tout à l'heure devenaient les grandes lèvres, vont former ici les sacs scrotaux. Cous-ci se rapprochent sur la ligne médiane et flnissent par se souder, en obturant ainsi Torifice uro-génital. La ligne de soudure ou raphô périnéal se continue en avant avec le raphé urétral qui, lui, résulte de la soudure des deux replis génitaux, c'est-à-dire des deux bords de la gouttière urétrale primitive (fig. 79); à ce moment, l'urètre possède une paroi inférieure au niveau de ses portions postérieureet pénienne.

hanslBirégiondu gland, l'urètre n'existe qu'à l'état de gouttière, sans paroi inférieure (fig. 79, a); celle-ci va se fermer (fig. 79, 6) et produire un canal. Mais le développement du prépuce vient compliquer celui de l'urètre balanique. Le prépuce, chez Thomme comme chez la femme, est un bourrelet mésodermique qui naît à la base du gland pour s'avancer ensuite vers son sommet. Là encore, c'est un manteau en croissant dont les deux cornes vont se continuer en bas avec les deux lèvres de la gouttière balanique. Mais ici cette gouttière va se fermer, et voici ce qui se passe alors, d'après Tourneux : « A mesure que la hauteur du prépuce augmente, les deux lèvres de la gouttière urétrale, et par suite les deux extrémités du croissant préputial, convergent l'une vers l'autre et se fusionnent sur la ligne mécUane. Cette

soudure débute au niveau de la couronne pour se propager en avant, tandis que la fissure urétrale qui entaille le bord libre du prépuce se rapproche de Textrémité du gland. La gouttière urétrale se trouve ainsi convertie en un canal. Les deux lèvres, réunies et fusionnées sur la ligne médiane, constituent le frein du prépuce. » C4e double mouvement de fermeture en arrière et de progression en avant de la gouttière urétrale, combiné avec rallongement du prépuce, se continue jusqu'à ce que le gland soit à peu près recouvert aux trois quarts. A ce moment, le canal de l'urètre évolue plus rapidement, la gouttière urétrale se referme en avant du prépuce et celte membrane pourra désormais envelopper complètement le sommet du gland (Durand).

En somme, Turètre présente un certain nombre de segments qui se développent aux dépens de formations variables et, surtout, à des époques plus ou moins précoces.

V L'urètre postérieur vient tout entier, pour les auteurs classiques, du pédicule de rallantoïde. En réalité, celui-ci ne forme que Turètre prostatique et une petite partie de Turètre membraneux. Le reste de la portion membraneuse et une toute petite partie de Turètre bulbaire proviennent de la chute du bouchon cloacal. Quelle que soit sa provenance exacte, la portion postérieure de Turètre a d emblée la forme d'un canal;

2» Il n'en est pas de même de l'urètre pénien et de l'urètre balaniquc, qui passent par trois stades : cordon plein, gouttière, canal. Dans ces régions, un arrêt de développement pourra suspendre l'urètre à l'une de ces trois phases, et l'y fixer, l'y maintenir.

Un point très important est l'absence, à l'état normal, de toute lamelle séparant les tronçons pénien etbalanique. Il n'y a pas, comme le disent quelques auteurs, deux canaux primitivement séparés par une cloison destinée à se résorber. Ce qui existe, c'est un urètre pénien, déjà véritable canal, s'ouvrant à la partie postérieure de la gouttière balanique qui se fermera plus tard.

Quelquefois on trouve bien, soit dans un urètre normal, soit dans l'hypospadias, une sorte de membrane, de valvule qui pourrait être prise pour un reste de cloison transversale. Mais cette membrane, la valvule de Guérin, reconnaît une tout autre origine. Tourneux a bien montré qu'elle se développe vers la fin du troisième mois sous la forme d'un cordon plein émané du bord profond de la lame urétrale au niveau de la base du gland.

Vers le sixième mois, le bourgeon plein se creuse et la cavité qui en résulte est naturellement limitée en haut par le plafond de l'urètre et en bas par une membrane qui est la valvule de Guérin. Celle-ci n'est d'ailleurs qu'une valvule de Morgagni plus grande, et ce qui le prouve c'est sa variabilité de forme et de situation, son inconstance même.

2dô t. LEGUEl}. - MALADIES D£ L'URETRE.