I. - HYPOSPADIAS
L'hypospadlas est, suivant la définition de Guyon, un vice de conformation caractérisé parla présence d'une ouverture anormale, d'origine congénitale, siégeant sur un des points de la paroi inférieure de l'urètre.
C'est une malformation assez commune. Bouisson dit avoir rencontré un hypospade sur 300 vénériens militaires. Forgue a dépouillé les comptes rendus du recrutement de huit années; les vices de conformation des organes urinaires, que l'hypospadias, à peu d'exceptions près, constitue à lui seul, entrent pour une proportion de 165 à 235 pour un contingent qui varie entre 265000 et 280000 hommes. L'hérédité d'ailleurs parait jouer dans sa production un rôle indéniable.
Cette ouverture siège sur des points variables du canal, depuis le périnée jusqu'au méat, et suivant sa situation on décrit plusieurs variétés d'hypospadias.
Dans sa thèse d'agrégation (1863), Guyon décrivait trois degrés: dans le premier, l'urètre vient s'ouvrir en un point de la traversée balanique; dans le second, il s'ouvre dans l'espace qui sépare le gland du scrotum; dans le troisième, lescrotum,fenduàlamanièred'unevulve, reçoit l'ouverture urétrale : ainsi sont différenciées trois espèces d'hypospadias.
C'est cette division que nous acceptons, en la complétant comme le veut Duplay, et nous dirons : Il y a trois variétés d'hypospadias : 1* balanique; ^'^pénierij dans lequel il faut aussi comprendre la forme péno-scrotale siégeante l'angle antérieur des bourses; 3*» scro/a/, qui comprend aussi la forme périnéo-scrotale, la plus postérieure, siégeant à l'angle postérieur des bourses. Ces dénominations indiquent nettement le siège de l'orifice anormal.
Description anatomique. -— A. Hypospadias balaniqne. — C'est la variété la plus fréquente ; c'est aussi celle qui est le plus étudiée. Loumeau(I) a tenté de rapporter à l'embryologie les différents aspects de l'hypospadias balanique. Au cours de son développement, l'urètre du gland est représenté tour à tour par un mur épithélial, par une gouttière, et enfin par un canal. Il pourra donc exister trois sortes d'hypospadias balanique reproduisant et fixant chez l'adulte les trois périodes évolutives de ce tronçon d'urètre.
Dans le premier type, il y a hypospadias avec persistance du mur balanique imperforé ; dans le deuxième, hypospadias avec gouttière balanique persistante. Dans le troisième, enfin, il y a bien un canal balanique, mais un canal frappé d'anomalie fissuraire.
(1) LouMBAU, Morphologie de l'hypospadias balanique {Arch, prov, de efUr.f 1894, p. 320).
ÊYPOSPADlAS,
Premier type : Hypospadias balanique avec persistance du mur BALANiQUE IMPERFORÉ (fig. 81) (1). — Cette Variété est exceptionnelle et Kaufmann n'en cite que cinq cas. Le gland ne diffère du gland normal que par Tabsence d'un méat. Il présente un prépuce circulaire, et un frein plus ou moins développé aux côtés duquel vient s'ouvrir Turètre, tout à fait à la base du gland.
Deuxième type : Hypospadias BALANIQUE AVEC PERSIS- TANCE DE LA GOUTTIÈRE BALA- NIQUE (fig. 82). — Cette variété est décrite comme la plus commune par tous les auteurs, mais pour Loumeau elle serait cependant moins fréquente que la suivante. Son aspect est absolument caractéristique. Le gland fortement aplati présente à sa face inférieure une rigole, une gouttière qui se continue en avant jusqu'à son sommet, et qui, en arrière, reçoit l'ouverture urélrale. Celle-ci peut Ôtre masquée par les téguments amincis de la région, affectant parfois une foriAe de valvule. Pour bien apprécier la forme de l'ori-
81. — Urètre normal. — Coupe longitudinale ; à droile, coupe transversale. — Ces figures, ainsi que les suivantes (fig. 80 â 89, sont empruntées au travail de Loumsau).
Fig. 83. — Hypospadias balanique avec persistance de la goultlère balanique.
Fig. 83. — Hypospadias balanique : variété rétro-alvéolaire.
Gce, il est utile quelquefois de tirer les téguments de la verge en arrière, et l'orifice apparaît alors, transversal ordinairement, de g^randeur variable, mais le plus souvent petit, ne pouvant admettre parfois qu'une tête d'épingle (Bouisson) ou même une soie de sanglier (RipoU). On conçoit que de pareils méats opposent un réel obstacle à l'émission des urines. La paroi inférieure du méat anormal est extrêmement mince, parfois presque transparente, et cette minceur apporte parfois une gêne à l'avivement. Dans son snsemble, le gland présente une diminution notable de volume qui peut gêner dans la réfection du canal balanique; mais le fait le plus spécial est la modification apportée dans la direction du gland qui
(1) Il serait mieux de dire hypospadias balanique ians gouttière. Nous verrons ;>ourquoi à la pathogénie.
288 t LEGUEU. — MALADIES DE L'URÉTRË.
est recourbé sur lui-môme. Celte incurvation à concavité inférieure est si remarquable que chez les conscrits il est possible de diagnostiquer riiypospadias à première vue, sans retourner la verge (Larrey). Le prépuce, tantôt réduit à une sorte d'opercule qui recouvre mal le gland, est quelquefois très développé, et forme un vaste capuchon qui est très utile dans les auloplasties. Il ne recouvre que les faces supérieures et latérales du gland, et vient s'insérer sur les côtés de la gouttière balanique. Il manque, ainsi que le filet, à la face inférieure du gland. Tel est le type classique de Thypospadias balanique. Son aspect peut être modifié de plusieurs manières.
A côté de la variété régulière que nous venons de décrire et qui est caractérisée par ce fait que la gouttière balanique est lisse et unie, il y en a d'autres où la gouttière présente des irrégularités, des dépressions lacunaires (variété lacunaire). Parfois la dépression est très développée et limitée en arrière par une valvule au-dessous et en arrière de laquelle vient s'ouvrir l'urètre (variété rétro-valvulaire de Loumeau) (fig. 83). Ces cas se rapportent évidemment à des sinus de Guérin : la valvule de Guérin, au lieu de présenter un arrêt de développement comme le reste du tronçon balanique, s'est hypertrophiée considérablement par une sorte de compensation, dont l'embryologie fournit d'autres exemples.
Troisième type : Hypospadias balanique avec canal balanique formé, MAIS FRAPPÉ d'anomalie (fig. 84). — Ccltc formc est ordinairement décrite avec les anomalies du méat sous le titre* d' hypospadias incomplet. Deux cas se présentent suivant qu'il y a ou non en avant de rorifice hypospade un tronçon d'urètre balanique.
a. Il y a une portion d'urètre balanique en avant du méal hypospadiaque, — 1*» Il peut y avoir deux méats, l'un normal, l'autre hypospadiaque, et entre les deux une paroi inférieure tantôt imperforée (fig. 85), tantôt criblée de trous et comme percillée (Bouisson) (fig. 80);
2° L'orifice hypospade peut exister seul et, en avant de lui, le canal balanique parfaitement formé n'a pas de méat antérieur (fig. 87);
3** Hypospadias avec méat borgne externe (fig. 88). C'est un cas bien ressemblant à la variété rétro val vulaire;
4' L'orifice hypospade s'ouvre en arrière d'un tronçon balanique complètement ou partiellement cloisonné par des brides, des valvules (fig. 89).
b. // n'y a pas d'urètre balanique en avant du méat hypospade. — Suivant que le méat anormal occupe les parties antérieure, moyenne ou postérieure du gland, Loumeau décrit trois variétés : l'antérieure, marquant un stade intermédiaire à l'hypospadias et à Tétat normal; la postérieure, établissant une transition entre le deuxième et le troisième type d'hypospadias balanique; la moyenne, englobant tous les cas où le méat est situé à mi-chemin entre la pointe et la base du
HYPOSPADIAS.
gland. En avant de ce méat, le tissu balanique peut être régulier, lacunaire ou valvulaire.
La présence d'une valvule au-devant du méat donne Tapparence d'un urètre double. L'orifice valvulaire et l'orifice hypospadiaque sont séparés par une cloison peu épaisse qui peut être rectiligae ou
Fig. 84. — Hypospadias balanique avec canal balanique formé, mais frappé d*anomalie.
Fig. 86. — Hypospadias balanique avec méat normal et ouverture hypospadiaque multiple.
Fig. 88. — Hypospadias balanique avec méat borgne externe.
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Fig. 85. — Hypospadias balanique avec méat normal et ouverture hypospadiaque unique.
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Fig. 87. — Hypospadias balanique avec imperforation du méat.
Fig. 89. — Hypospadias balanique avec cloisonnement complet ou partiel du canal.
Fig. 90. — Hypospadias balanique avec valvule périnéatique.
Fig. 91.— Coupe de Thypospadias balanique avec valvule préméatique.
Fig. 92. — Hypospadias balanique. Valvule au-devant du méat avec cloison épaisse.
Méat en fer de lance.
offrir l'aspect d'une ligne brisée : dans le premier cas, le bout du gland est percé de deux orifices juxtaposés d'avant en arrière à Ja façon de deux canons de fusil (fig. 90 et 91).
Dans le second, la cloison décrit un coude, un V ouvert en haut : à la coupe, le méat présente la figure d'un fer de flèche avec une petite portion de la hampe (fig. 92).
Diverses malformations peuvent s'associer à l'hypospadias balanique :
V La torsion de la verge : la verge est appliquée sur les bourses par sa face dorsale, sa face inférieure regardant en avant, ainsi que
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rorifice hypospade et la gouttière qui lui fait suite. L'urètre contourne les corps caverneux en spirale. Tout, en somme, se passe comme si la verge s'était tordue sur son axe jusqu'à ce que le gland regarde en avant ;
2** La palmure de la verge vient encore compliquer Thypospadias balanique et apporter la plus grande gène à la bonne direction du jet d'urine et au redressement de la verge pendant Térection.
3<> La hifidilé du scrolum a été signalée deux fois par Dubreuilh et par Poster.
4<> Vabsence d'un corps caverneux, Y atrophie du corps spongieux, la cryplorchidie ont été notées plusieurs fois.
B. Hypospadias pénien et péno-scrotal (Gg. 93). — Cette variété comprend tous les cas où Torifice est situé entre la base
du gland et Tangle péno-scrotal. Quand il occupe cet angle lui -môme et qu'il n'y a pas bifidité du scrotum, i'hypospadias est dit péno-scrotal. Le plus souvent, l'ouverture siège en arrière du gland ou au milieu de la portion pénienne.
Elle présente un diamètre variable cl peut admettre depuis un stylet jusqu'à une sonde de moyen calibre. Elle est ordinairement oblongue et à grand diamètre anléro-postérieur. Les rebords sont £sj^i^:éLAAf ^ minces. Comme pour Thypospadias bala- Figroa. — Hypospadias uique, nous pouvons distinguer deux péno-scrotal. cas : il y a OU non un canal en avant de
l'orifice hypospade.
a. Il y a un canal, — 1*» Il peut exister avec un trajet et un méat antérieur normalement développés, la fissure hypospadienne constituant le seul arrôt de développement. Entre les deux méats, la paroi est parfaitement constituée. Dans quelques cas, elle présente un autre orifice (Pinel et Lippert, cités par Guyon).
'2° En avant du méat hypospade existe un canal se continuant jusqu au gland où il se termine en cul-de-sac (imperforation du méat). Lacroix, Arnaud, Voillemier en ont cité des exemples et l'observation d'Arnaud est particuHèrement intéressante. Dans Tintervalle des mictions existait entre le méat et l'orifice hypospade une sorte de gouttière recouverte par la peau. Au moment des mictions, l'urine s*insinuait dans cette partie du canal et la gonflait.
3° Enfin, le canal peut être ouvert en avant et se terminer en cul-de« sac à une dislance variable de l'orifice hypospade. Nous avons déjà cité des cas semblables dans l'hypospadias balanique.
b. En avant de rorifice hypospade existe une gouttière et non plus un canal. — C'est de beaucoup le cas le plus fréquent parmi
HYPOSPADIAS.
les hypospadias péniens. Les diflférentes modalités de cette gouttière ont été bien étudiées par Bouisson. Elle est normalement bordée de deux saillies longitudinales plus ou moins accentuées, se continuant avec la paroi supérieure, et constituées par du tissu caverneux, ce qui explique que la rigole devienne plus nette et plus accentuée pendant l'érection. Parfois les replis latéraux sont très prononcés et Thypospadias n'est alors, comme le dit Bouisson, qu'une bifîdité antéro-postérieure de la paroi inférieure de l'urètre. Ces cas seront évidemment faciles à traiter.
Dans d'autres cas, l'arrêt de développement est beaucoup plus complet, les saillies latérales manquent, la paroi supérieure est réduite transversalement à quelques millimètres. Dans le sens anléropostérieur, elle est aussi très diminuée, et il en résulte sa transformation en « une sorte de bride courte, assez résistante, tendue entre le gland et l'ouverture hypospadienne placée à la base de la verge »; Arnaud, qui avait parfaitement décrit cette disposition anatomique, faisait à tort de cette bride un filet transformé. Grâce à l'existence de celte bride, la verge est fortement incurvée en bas et en arrière, et ce résultat est dû peut-être plus encore à l'arrêt de développement et à la rétraction du fourreau fibreux de la verge (Bouisson) et des lissus fibreux des corps caverneux ( J .-L. Petit et Bouisson) . Avec l'hypospadias pénien et péno-scrotal seront observées des lésions, malformations ou atrophies du méat, du gland et du prépuce, que nous avons déjà étudiées avec l'hypospadias balanique. La coudure de la verge, que nous venons de citer, sera d'autant plus prononcée que l'orifice hypospade est plus rapproché du scrotum (Bouisson).
