SYMPTOMES FONCTIONNELS

diquerai ici seulement les grandes lignes qui permettent, en présence d'un malade en rétention, de définir, avant Texploration, la cause de cet accident.

L'impossibilité d'uriner, la rétention aiguë, se produit à la suite d'un traumatisme, ou en dehors de toute cause traumatique.

S'il y a eu traumatisme, coup, chute, examinez le périnée, inspectez l'urètre : il y a probablement déchirure. Si le traumatisme a porté à distance (choc ou traumatisme opératoire), il peut être cependant a cause réelle de la rétention ; c est un sujet nerveux, la rétention est de nature hystérique.

En dehors du traumatisme, la rétention reconnaît pour cause une afîection des voies urinaires ou une maladie du système nerveux

S'il y a un écoulement gonorrhéique, si le malade est en pleine chaudepisse aiguë, la rétention ne tient qu'à deux causes : ou à un spasme de la portion membraneuse provoqué par des injections, des cathétérismes, ou bien elle est la conséquence d'une prostatite phlegmoneuse, et le toucher rectal révélera du côté de la prostate des modifications caractéristiques.

En dehors de la blennorhagie récente, la rétention est le plus souvent causée ou par les rétrécissements de l'urètre ou par l'hypertrophie prostatique. Dans le premier cas, le malade est jeune, les difficultés de miction ont été progressives ; dans le second, le malade est plus âgé, il était depuis quelque temps pollakiurique nocturne, et la rétention s'est produite la nuit, à la suite d'excès.

Si aucune de ces causes ne peut être invoquée, c'est qu'il s'agit d'une lésion médullaire, ou d'un spasme sans provocation chez un névropathe urinaire.

VIL Modifications du jet. — Le jet de l'urine peut être modifié dans sa forme, son volume, dans la force de sa projection, dans sa continuité. Ces modifications n^ont pas la valeur diagnostique si importante qu'on leur attribuait autrefois.

La forme du jet est modifiée : il est bifide ou tortillé ; il suffit d'un méat plus étroit, d'un gonflement de la muqueuse, d'un spasme de la portion membraneuse pour le produire. Il est parfois aussi la conséquence d'un rétrécissement de l'urètre : ces modifications du jet sont alors constantes, et portent à la fois sur la forme et sur la force.

La force du jet est parfois si atténuée que l'urine s'écoule goutte à goutte ou comme en bavant : c'est l'indice en général d'un obstacle interposé sur le trajet de l'urine, d'une hypertrophie prostatique ou d'un rétrécissement de l'urètre. Cependant le spasme de l'urètre peut donner lieu aux mêmes modifications.

V interruption du jet a été considérée comme caractéristique de la présence d'un calcul dans la vessie : ce signe n a de valeur que s'il se reproduit avec persistance dans la situation verticale. Le spasme de l'urètre chez les névropathes, chez les tuberculeux, peut aussi la produire.

B. Signes physiques. — Les signes fonctionnels, fournis par le malade, et Tétude des commémoratifs, malgré toutes les indications qu'ils procurent, ne suffisent pas pour le diagnostic : il faut y joindre l'exploration de la vessie.

On explore la vessie à Taide de Yinspection, de la percussioriy de la palpaiion^ du cathélérisme et de V endoscopie.

Inspection et percussion. — Ces deux moyens ne fournissent que peu de renseignements : la vessie, quand elle se développe, se distend surtout aux dépens de sa face postérieure, du côté du bassin ou de la cavité abdominale. Il faut une vessie très distendue, pour que la paroi abdominale soit sou levée par le globe vésical : dans les rétentions de moyen volume, surtout si la vessie est peu tendue, on ne la voit pas se dessiner en arrièrede la paroi, et lesanses intestinales qui Tavoisinent donnent à la percussion une sonorité qui pourrait induire en erreur, si Ton voulait attribuer à ce moyen plus de valeur qu'il ne convient.

Palpation hypogastrique. — C'est un moyen d'exploration bien autrement précieux. A elle seule, elle renseigne sur le volume d'une vessie énormément distendue, par la sensation d'une tumeur médiane ; sur sa sensibilité pathologique, par la contracture musculaire qu'elle réveille dans la paroi déprimée. A lui seul, cependant, le palper simple ne suffit pas : s'il révèle la tumeur, il ne définit ni sa situation ni ses connexions. Les tumeurs de la région prévésicale, un kyste hydatique rétro vésical par exemple, donnent au palper la même sensation qu'une vessie distendue : le palper doit donc être combiné aux autres moyens d'exploration, et surtout au toucher rectal ou vaginal chez la femme.

Toucher rectal. — Il est indispensable pour l'examen du bas-fond vésical et de la prostate. La prostate ne se sent pas chez l'enfant : elle ne se développe que chez l'adulte, et devient plus grosse chez le vieillard ; dans la première moitié de la vie, on parvient par contre très aisément à sentir par le toucher rectal le fond de la vessie. Chez l'enfant, par exemple, les calculs se perçoivent aisément au toucher rectal. Chez le vieillard, c'est plus difficile : il faut chercher la base de la prostate ; en enfonçant le doigt jusqu'à son niveau et entre les vésicules séminales dont on perçoit de chaque côté les formes souples et allongées, on perçoit le bas-fond de la vessie, sous la forme d'une surface dépressible et lisse. On apprécie les modifications de sa consistance, une induration limitée, un manque de souplesse et d'élasticité, indice d'un néoplasme ou d'une péricystite. Parle toucher rectal on explore encore les vésicules séminales. A l'état normal, on les devine plutôt qu'on ne les sent : aussi toutes les fois que, au-dessus des cornes de la prostate, des bosselures ou des indurations se perçoivent comme des grains de plomb, enchâssés dans la cloison intervésico-rectale, il faut considérer ce fait comme pathologique : il s'agit le plus souvent de la tuberculose.

Palper combiné. — Le palper bimanuel, le palper combiné au toucher rectal, constitue le moyen d'exploration le plus important dont nous disposions pour apprécier le volume, la consistance, les altérations de la vessie.

M. Guyon a montré tous les avantages qu'on en pouvait tirer, et réglé les différents temps de son exécution.

Le malade est placé sur le dos, les jambes écartées, la tête bien horizontale, dans le repos le plus complet, le bassin soulevé par un coussin. Le chirurgien se place à droite ou à gauche : souvent, d'ailleurs, il est bon de faire l'exploration des deux côtés successivement, pour confirmer ou infirmer par un changement d'attitude des sensations vagues ou légères, et souvent faussées par une contraction musculaire.

Le doigt est introduit dans le rectum, la pulpe en haut : on explore la prostate, on note son volume, sa consistance, l'état de ses bords, on cherche son bord supérieur et on cherche à l'atteindre. Au-dessus de ce bord, le doigt sent le bas- fond vésical : il perçoit les indurations qui s'y rencontrent ; il constate sa sensibilité, qui est nulle à l'état normal. Et ces premières notions ont déjà de la valeur.

Si l'on s'en tenait à ces indications, on connaîtrait peut-être l'état des parties que l'on touche; mais on ne saurait préciser l'état des parties inaccessibles au doigt. C'est ici qu'intervient la main gauche de l'opérateur (l'index de la main droite ayant été introduit dans le rectum). La main gauche se place à plat sur la paroi abdominale, juste au-dessus de la symphyse, et va déprimer légèrement cette paroi, comme pour s'enfoncer dans l'excavation à la rencontre du doigt rectal. Celui-ci est fixé la pulpe en haut, dépassant de tout ce qu'il peut le bord supérieur de la prostate, et sinon, appliqué à la face postérieure de la prostate, attendant les sensations que la main gauche va lui transmettre.

Lorsque les organes sont sains, la main abdominale qui déprime la paroi ne rencontre d'autre résistance que celle de la paroi : le doigt rectal ne perçoit qu'une même sensation de souplesse partout, et lorsque le sujet est propice, lorsque la paroi est souple et dépressible, les deux doigts, même chez l'homme, parviennent sinon à se rejoindre, du moins à se sentir séparés par un ou deux centimètres d'épaisseur de tissus souples et sans induration ; c'est la vessie normale, repliée sur elle-même et vide, avec la prostate petite en dessous.

Supposez, au contraire, une vessie distendue par deux à trois cents grammes d'urine : la vessie ainsi distendue s'interpose entre le rectum et la paroi, c'est-à-dire entre vos deux doigts. Dès lors les sensations sont très différentes, et voici ce qui se passe. La main abdominale déprime la paroi au-dessus du pubis ; dans ce mouvement, elle rencontre la face antérieure de la vessie, qu'elle refoule

sans en avoir conscience vers le rectum; et le doigt, qui est là à Taffût et attend les sensations, perçoit nettement une légère impulsion en même temps qu'il apprécie Tépaisseur de Torgane interposé. On répète ce mouvçment à plusieurs reprises, et les sensations se multiplient en se répétant et se précisent : la main abdominale passe du milieu à droite, puis à gauche, et on apprécie ainsi Tétendue en largeur de l'interposition, c'est-à-dire de la vessie interposée et distendue. Avec une vessie remplie de trois cents grammes ces sensations sont très nettes ; avec une vessie moins distendue, elles sont encore appréciables. S'il y a dans une moitié de la vessie une tumeur assez volumineuse, cette tumeur se manifestera au double palper par une exagération de volume, que l'on sentira entre les doigts, après que la vessie aura été vidée. Mais cette sensation, on ne l'aura, bien entendu, que d'un côté, si la tumeur est localisée à une moitié de la vessie ; et lorsque après avoir palpé la moitié droite par exemple, on palpe la moitié gauche, la main abdominale se déplaçant sur la paroi, on trouvera une différence tellement accentuée, qu'il sera facile de conclure que l'une des moitiés de la vessie est augmentée de volume.

Chez la femme, on apprécie aussi bien, sinon mieux, l'état de la vessie par le palper bimanuel. Avec le toucher vaginal, on est plus directement en contact avec la face inférieure de la vessie, et il est plus facile que chez l'homme d'y sentir une infiltration néoplasique, un épaississemeut quelconque ou seulement d'y développer par la pression la sensibihté excessive qui caractérise la vessie malade.

Aux renseignements fournis par la palpation, il faut ajouter ceux que fournira la palpation intérieure de la vessie, c'est-à-dire le toucher urétro-vésical. Celui-ci n'est possible que chez la femme : il suppose la dilatation préalable de l'urètre. Ce moyen est rarement utilisé. On y supplée par le cathétérisme, qui n'est qu'un mode du palper intérieur, exécuté avec « un instrument destiné à allonger le doigt du chirurgien » (Guyon).

Cathétérisme. — 1** Exploration de la vessie a l'aide de l'explorateur A boule. — L'explorateur à boule fournit à lui seul des indications précises sur la sensibilité de la vessie et sur la présence de corps étrangers.

A l'état normal, la sensibilité de la vessie est obtuse, le contact de l'instrument n'est pas senti. Lorsque la vessie est malade, dans les cystites douloureuses surtout, le simple contact de la boule avec le col ou avec la paroi postérieure de la vessie détermine une douleur très vive et très caractérisUque ; celle-ci commence à se manifester dès que la boule a pénétré dans l'urètre postérieur.

Déplus si la boule, une fois parvenue à la vessie, rencontreun corps étranger, un calcul, la main qui la dirige perçoit une sensation de

SIGNES PflYSIQUES. EXPLORATION DE LA VESSIE. 9

frottement dur el sec. Il est vrai qu'une sensation presque identique peut être donnée par un obstacle prostatique, par une colonne saillante de la vessie. Aussi le résultat de l'exploration avec la boule olivaire doit-il être toujours contrôlé par le cathétérisme avec l'explorateur métallique.

2* Exploration de la vessie a la seringue. — La vessie peut recevoir jusqu'à 500 grammes sans entrer en contraction; mais, en réalité, sa capacité physiologique normale est un peu moindre. Elle se manifeste vers 250 à 300 grammes. Ce chiffre représente le taux normal de la sensibilité de la vessie à la distension.

A Tétat pathologique, la sensibilité de la vessie à la distension s'exagère : aussi, l'examen de cette sensibilité est-il susceptible de fournir au diagnostic des éléments de haute valeur.

Pour mesurer la sensibilité de la vessie, on se sert de la seringue le plus souvent, et du manomètre exceptionnellement.

Avec la seringue, on n'a que des sensations un peu grossières, mais très suffisantes en clinique, surtout lorsqu'il s'agit de constater une exagération de la sensibilité vésicale. Le manomètre est plus sensible ; Genouville a décrit un appareil qui donne le tracé graphique de la sensibilité vésicale; il sert surtout à mesurer les diminutions du pouvoir contractile de la vessie, diminutions qu'il est toujours beaucoup plus difficile de percevoir que les réactions de sens inverse. Cet appareil très ingénieux n'étant utilisable que dans un grand service, je me bornerai à renvoyer au travail de Genouville (1) ceux que sa description intéresse.

Pour rechercher à l'aide de la seringue la sensibilité de la vessie à la tension, on commence par introduire une sonde dans la vessie et par évacuer son contenu. Puis de l'eau boriquée tiède est poussée lentement avec la seringue dans la vessie ; on injecte ainsi de 60 à 100 grammes du liquide et on suit sur le cylindre, aux chiffres marqués, la quantité de liquide introduite dans la vessie. A un moment, le malade accuse un besoin plus ou moins impérieux d'uriner; en même temps, ou quelquefois môme un peu avant, la main qui pousse le piston a senti une résistance. C*est la contraction de la vessie, qui vient de se traduire par la résistance que rencontre le piston, et pour le malade par le besoin d'uriner. On note sur la seringue la quantité d'eau injectée.

Toutes les fois que la sensibilité à la tension est exagérée, c està-dire toutes les fois qu'on ne peut introduire dans la vessie qu'une quantité de liquide inférieure à 250 ou 300 grammes, la vessie est plus sensible qu'à l'état normal : il en est ainsi dans toutes les cystites, où l'on voit parfois même la vessie tellement irritable que 15, 20 grammes n'y sont pas tolérés, le liquide revenant autour de la

(i) Gbhoutillb, thèse de Paris, 1885.

fionde, ou avec la sonde, dès que Ton wwl, insister. L'insistance, d'aiUeurs, n'esl janlai!^ pt^rroise : elle procure au malade une douleur vraie, elle ne fournît au chirurgien aucune indication de plus, elle n'aurait pour effet que d'exagérer encore la sensibililé de la vessie. Lorsque au contraire le contenu de plusieurs seringues a été introduil dans la vessie ^ sans que celle-ci ail réagi, .on conclut que la sensibilité de la vessie est amoindrie ; il en est ainsi chez quelques prostatiques, chei les médullaires, chez les névropathes,

â** Exploration de la vessie a L'EXPLOBATerit MÉTALLIQUE. — L'explorateur dont on se sert aujourd'hui est celui de M. Guvon (fig. 1 et 3), qui est une moditication des instruments plus anciena et moins praliques de Mercier et de Thompson. Il en existe plusieurs modèles de forme iden*

Fîg. L — Expîor»leur de F, Guyon.

Fig^, % — Becs des explora leurs, p"andcur naturelle.

tique, mais de dimensions inégales. Us portent sur leurs manches les n" 1, 2, 3, 4, indices de leurs dimensions, et un point de repère qui, également sur le manche» est plaeé du côté opposé à la concavité. Le n'* 1 est un explorateur pour enfante; le n" i est celui dont on se sert le plus souvent ; le n" 4 est le plus long, le bec mesure 34 milllnièlres, tandis que le n* 2 nVn a que 20. Le n* 4 sert chez les prostatiques, quand le volume et la longueur de la proslale sont exagérés ; sa longueur permet de traverser cette région, dans laquelle le u" 2 fi arrêterait forcément.

La forme de Texplorateur nécessite pour son introduction quelques manœuvres spéciales.

La vessie a été au préalable remplie d'eau boriquée, parce que rinstrument évolue difficilement dans la vessie à Tétat de vacuité.

Le malade est couché sur le dos, le siège placé sur un coussin ; celui-ci a pour but d'élever le siège de 15 à 20 centimètres au-dessus du plan du lit, toujours trop déprimé ou trop dépressible, et aussi de donner au bassin une inclinaison en bas et en arrière, qui facilitera Tintroduction de l'instrument. En môme temps on fait fléchir les jambes du malade; le bassin retombe en arrière avec la partie supérieure du tronc, et Taxe du bassin se rapproche de Thorizontale.

Le chirurgien se place à droite du patient, et prend dans la main gauche la verge du malade. De la main droite, il saisit l'instrument par le manche, et présente au méat l'extrémité de l'explorateur, de telle sorte que la concavité regarde la face interne de la cuisse droite du malade. L'introduction de l'instrument se fait donc en situation transversale, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe du corps.

De ce moment jusqu'à l'entrée de la vessie, le cathétérisme avec l'explorateur métallique comprend les trois temps suivants, ainsi définis par M. Guyon :

y temps. Traversée de F urètre antérieur jusqu'au cui-de-sac du bulbe. — L'instrument est conduit jusqu'au cul-de-sac du bulbe, dans lequel il arrive transversalement, le talon appuyé sur la paroi latérale gauche, et le bec sur la paroi latérale droite. A mesure qu'il pénètre, la verge et l'instrument sont à peu près ramenés vers la ligne médiane et inclinés vers la^ paroi abdominale à laquelle ils deviennent à peu près parallèles : lorsque cette évolution se termine, l'extrémité de l'instrument est arrivée au but de son étape, c'est-à-dire dans le cul-de-sac du bulbe. L'instrument ne peut plus avancer qu'en faisant un demi-tour, et, dès qu'il ne peut plus progresser transversalement, il cherche, pour ainsi dire instinctivement, à gagner la ligne médiane. Pour aboutir à l'orifice membraneux, le chirurgien n'a donc, dans la grande majorité des cas, qu'à laisser évoluer l'instrument.

La main gauche tend complètement la verge, et la maintient soit dans la verticale, soit un peu obliquement sur le pubis, soit tout à fait appliquée à la paroi abdominale. Un petit mouvement de ressaut et la tendance qu'éprouve immédiatement le pavillon à s'abaisser indiquent que l'instrument s'est engagé dans la portion membraneuse.

« Nous ne saurions trop insister, dit M. Guyon, sur le véritable caractère du mouvement d'abaissement, et sur sa subordination. Cette manœuvre peut si aisément se transformer en une manœuvre de force, elle peut être l'occasion de tant de dangers, aussi bien au moment où l'on veut pénétrer dans l'urètre postérieur, qu'à celui où

Ton veut entrer dans la vessie, qu'il est de noire devoir de vous avertir. Aussi avons-nous l'habitude de dire que cette manœuvre n'est autorisée que lorsque r instrument demande à avancer. »

^* temps» Traversée de la région membraneuse. — Dès que Tinstrument s'est engagé dans la portion membraneuse, le second temps est commencé, temps très court, qui a beaucoup moins pour but de franchir la portion membraneuse que de préparer la traversée de la prostate et l'entrée de la vessie.

Dès lors le cathétérisme doit se faire avec la main gauche : en efîet, au moment où l'instrument qui demande à avancer, et avance en "réalité, s'incline pour commencer à s'abaisser, le chirurgien lâche complètement la verge. Sa main gauche, devenue libre, doit alors s'appliquer largement vers la région pubienne. Elle la déprime avec force, et abaisse en masse les parties molles qui recouvrent le pubis, et avec lesquelles le ligament suspenseur de la verge est en continuité. Cette manœuvre facilite le redressement de l'urètre, permet avec l'abaissement de l'angle de la verge l'abaissement de l'instrument ; et, comme le manche de l'instrument ne peut s'abaisser sans que le bec ne s'enfonce plus loin dans l'urètre postérieur, la progression de l'instrument se trouve ainsi réalisée, quoique d'une façon indirecte.

^* temps. Traversée de la région prostatique et du col de la vessie, — Dans Turètre normal, le second et le troisième temps se confondent : la traversée de la prostate s'accomplit sans que le chirurgien en ait conscience. Dans l'urètre pathologique, quand surtout la prostate est augmentée de volume, la traversée de cette région devient plus difficile, nécessite une pression plus énergique sur les parties molles de la région sus-pubienne.

On reconnaît qu'on est dans la vessie, non pas à une sensation de résistance vaincue, mais à une sensation de liberté complète (Guyon), L'instrument se meut avec la plus grande facilité d'avant en arrière et de droite à gauche.

En tournant le bec de l'instrument à droite ou à gauche, en le promenant autour du col dans diverses directions, on explore très complètement la cavité vésicale et les parois.

Pour explorer la cavité, on procède avec méthode, tournant d'abord l'instrument à droite, puis à gauche, puis en bas au niveau de la paroi inférieure de la vessie. On rencontre ainsi un calcul, un corps étranger. On reconnaît la profondeur du bas-fond vésical à la facilité avec laquelle l'instrument peut tourner autour du col.

Indépendamment des corps étrangers que l'explorateur métallique rencontre, cet instrument donne encore des notions sur l'état des parois de la vessie, sur sa sensibilité, sur sa contractilité.

Sur Vétat de ses parois : à l'état normal la paroi de la vessie est souple, molle, dépressible. « Le contact de la sonde donne à la main

une sensation douce et égale comme celle d'une étoffe souple, veloutée et peu épaisse. » (Guyon.) A Tétat pathologique, les parois, en s'altérant, changent de consistance : elles s'épaississent ou s indurent, des saillies longitudinales se forment, limitant entre elles des cellules, des loges; ce sont les vessies dites à colonnes, que Ton trouve surtout chez le vieillard. Le bec de instrument au contact de ces altérations transmettra une sensation de frottement, de dureté, d'inégalité en rapport avec la nature et le degré de l'altération. Pour bien percevoir ces lésions, il est bon de ne pas se contenter de promener l'explorateur à la surface de la vessie. 11 faut procéder par percussion (Guyon) : il faut faire rouler entre les doigts la poignée cylindrique, et l'instrument frappe de son extrémité à plusieurs reprises contre la lésion. La sensation qui en résulte est plus nette, plus précise : c'est de cette façon qu'on obtient sur les calculs vésicaux, durs, uriques, ce choc qu'on entend à distance, et qui est si caractéristique.

Sur sa sensibilité : à l'état normal la vessie ne sent pas le contact de l'instrument. Lorsque, sous l'influence d'une altération morbide, la sensibilité est exagérée, chaque contact, chaque choc de l'instrument contre la paroi vésicale est douloureusement ressenti par le malade. Cette sensibilité est toujours plus marquée au niveau du col.

Sur sa contractililé : sensibilité et contractilité sont deux propriétés qui, pour la vessie, sont associées. Elles s'exagèrent ou s'atténuent ensemble ; aussi quand, à l'explorateur métallique, on trouve une vessie sensible, on sent d'un côté ou de l'autre de la vessie des soulèvements partiels, qui empêchent le bec de se porter de ce côté : contractions irrégulières et le plus souvent incomplètes, et qui coexistent toujours avec une sensation douloureuse pour le malade. Souvent la vessie est tellement contractile que les parois se contractent sur l'explorateur et l'immobilisent plus ou moins complètement : aussi dans ces vessies qui reçoivent à peine quelque cinquante grammes ou moins de liquide, un calcul se cachera facilement dans les plis de contraction et restera méconnu.

Chez la femme, l'introduction de l'explorateur métallique se fait beaucoup plus facilement que chez l'homme. L'instrument, présenté obliquement, chemine dans cette direction en dilatant les parois très élastiques de l'urètre.

On reconnaît que l'on est dans la vessie, comme chez l'homme, grftce à cette sensation de liberté complète. L'exploration se fait avec la même méthode; toutefois elle est plus délicate, plus difficile. M. Guyon insiste beaucoup sur les difficultés relatives de la lithotritie chez la femme : « Mal soutenues du côté du vagi n, les parois de la vessie sont, chez la femme, très dépressibles, et limitent de ce côté une cavité considérable. Pour y descendre, il faut non seulement renverser l'instrument, mais élever le manche ; il est très facile de ne

pas sentir une pierre volumineuse qui déprime la paroi inférieure et se cache dans les plis de la surface interne do la vessie. » (Guyon.)

Chez Venfanîy il en est de môme : la vessie a une grande capacité. Il n*y a pas de prostate, il manque un point de repère précieux, et la recherche des calculs y est, comme chez Thomme, plus difficile que chez la femme.

C. Gystoscople. — Éclairer la surface interne de la vessie,. Tobserver à Taide de tubes optiques ou de miroirs réflecteurs : voilà en quoi consiste la cystoscopie, dontTusage, vulgarisé de nos jours, rend déjà de grands services dans le diagnostic des maladies de la vessie, de l'uretère et du rein.

Depuis le premier cystoscope, que Désormeaux présenta à l'Aca demie de médecine en 1853, de nombreuses modifications ont été apportées au modèle primitif . Le principe reste le même, l'application seule diffère.

Il existe deux variétés d'endoscope : les uns portent la lumière dans la cavité même de la vessie, et Tœil, plongeant ses regards à travers un tube rigide muni de miroirs réflecteurs, explore directement la surface de la vessie. Les autres ne portent à la vessie qu'une lumière réfléchie : la lampe reste à l'extérieur, et les rayons sont renvoyés par uu miroir frontal jusque dans la vessie à travers un tube, qui sert en môme temps à l'œil pour observer. Ce sont les endoscopes à lumière externe ou indirecte ; les autres sont les endoscopes à lumière directe ou interne,

V Cystoscopes a lumière externe. — Les appareils de Leiter, de Cosper, de Boisseau du Rocher, constituent des modifîcations ingénieuses du type primitif de Désormeaux, dont le principe est conservé : la source de lumière est réunie au tube cystoscopique.

Griinfeld a dissocié ces deux éléments : la lampe électrique est placée au front de l'opérateur, au centre d'un miroir concave percé latéralement de deux trous pour le passage des rayons visuels; la lampe est actionnée par une batterie de huit éléments au moins (zinc, charbon, acide chromique).

Le tube endoscopique est. constitué par un cylindre recliligne de 15 à 16 centimètres de long pour l'homme, de 10 centimètres de long pour la femme. Son calibre répond aux numéros 22 et 24 de la Glière Charrière. Ce tube est fermé à son extrémité vésicale par une petite glace planeet élargie en entonnoir à son extrémité extérieure, qui sert d'oculaire. Janet (1) a fait construire un endoscope double, comprenant un tube interne, fenêtre, qui glisse exactement à Tintérieur d'un tube externe ouvert ; cet appareil réunit les avantages des endoscopes fermés et des endoscopes ouverts.

La manière de se servir de cet endoscope est assez simple : la vessie

(i) Janbt, Un nouvel endoscope urëtro-cystique [Ann. deê org. gén,'Urin, 1891, p. 627).

CYSTOSCOPIE. 15

est lavée et laissée vide. Le tube endoscopique est introduit, graissé ^ la -glycérine. Lorsque lextrémilé du tube est parvenue à la vessie, on porte les rayons lumineux dans la direction du tube, en variant rinclinaison du miroir. En observant à travers les deux orifices percés dans ce miroir, on aperçoit la surface vésicale. On ne voit qu'un point limité, il est vrai, de la face interne de la vessie, le point au contact ou en regard duquel se trouve Textrémitédu tube avec la glace qu'il porte. Mais, en variant la situation et la direction du tube, on observe successivement tous les points de la vessie, qu'il y a intérêt à examiner. Si la vessie est pleine, il n'est même pas nécessaire que Textrémité du tube soit au contact de la muqueuse : on peut voir à distance.

Lorsqu'on se sert d*un endoscope doubre, on porte directement la glace sur le point à observer ; s'il est besoin de nettoyer, de déterger cette surface, on retire le tube interne, et, à travers le cylindre externe maintenu en place, on porte un petit tamponnet d'ouate sur la surface à nettoyer ; on peut au besoin la cautériser.

L'inconvénient de ces endoscopes à lumière externe, c'est qu'ils ne donnent pas une vue d'ensemble de la surface interne de la vessie. Pour qu'ils soient utiles, il est nécessaire de connattre au préalable le siège exact de la lésion, pour diriger de suite dans une direction déterminée le bec de Tinstrument. Or cette notion fait défaut le plus souvent, et c'est elle précisément que l'on demande à l'endoscopie. A ce point de vue les endoscopes à lumière externe sont donc très inférieurs aux endoscopes à lumière interne.

Enfin il est une zone de la vessie qu'ils ne permettent pas d'examiner, c'est la région qui avoisinc le col de la vessie.

Par contre, certains détails peuvent être plus minutieusement analysés avec l'endoscopie à lumière externe ; et dans beaucoup de cas celle-ci^ermet un diagnostic suffisant.

2*» Cystoscopes a lumière interne. — 11 est plusieurs modèles d'endoscope ; les plus communs sont ceux de Nilze, de Leiter, de Fenwick, de Boisseau du Rocher ; je ne décrirai que les deux plus importants, celui de Nitze et celui de Boisseau du Rocher. Le cystoscope d'Albarran (fîg. 4), pour lecathétérisme des uretères, a été décrit plus haut (t. VllI), je ne décrirai que les deux autres.

Cystoscopede Nilze (fig. 3). — C'est celui dont on se sert couramment.

Il se compose d'un tube métallique, de la forme d une sonde à béquille, d'une longueur de 29 centimètres, d'un calibre 23. A l'extrémité vésicale de l'instrument se trouve une lampe électrique, démontable, reliée par des fils contenus dans le tube à la pile ou à l'accumulateur ; à l'union de la portion rectiligne et de la portion coudée du tube, se trouve un prisme qui reçoit et réfléchit les rayons lumineux. Ceux-ci traversent avant d'arriver à l'œil un système de lentilles.

La fenêtre se trouve sur la concavité de Tinstrument : en tournant rinstrument dans la vessie, on peut inspecter la plus grande partie de sa surface interne, sauf le pourtour du col et le point de la paroi postérieure absolument opposé au col. Nitze. pour combler cette lacune, a fait construire deux types complémentaires : la glace y est placée sur la branche courte de l'instrument ; dans Fun elle est en avant, et dans Tautre en arrière.

Fig. 3. — Cysloscope irrig:ateur de NiUo. — A, tube optique; B, clef d'irrigation qui s'ouvre à l'extrémité inférieure de Finstrument, en £; G, tuyau d'irrigation ; D, pince tournante qui met en communication le cystoscope avec la source électrique ; F, oriflcc inférieur du tuyau irrigateur du côté gauche, qui s'ouvre en dessus du prisme G; H, lampe électrique; L, lampe Edison dont on a retiré le manchon M.

Enfin une modification heureuse, ajoutée à son dernier modèle, consiste dans un système d'irrigation qui permet de faire le lavage de la vessie pendant Texamen, et de renouveler le contenu de la vessie sans le retirer.

Fig. 4. — Cystoscope complet d' Al barras.

Technique. — Certaines conditions sont indispensables pour que Tendoscopie soit possible : il faut un urètre assez perméable, une vessie tolérante, un milieu transparent.

L'urètre doit avoir au moins un calibre laissant passer un 23 de la filière Ciiarrière ; s'il y a des rétrécissements, ils doivent être tout d'abord sectionnés. Si la prostate est grosse, si Turètre est uniformément dur sans être rétréci, il est bon, pour faciliter le passage de

CYSTOSCOPIE.

rinsirument, de mettre, la veille au soir, une sonde à demeure, qui ne sera retirée qu au moment môme de la cystoscopie (fig. 5).

l'KiWMIl

Fig. 5. — Position du cystoscope au moment de son entrée dans la vessie (Albarran). — A, tige derinstrument; B, lampe électrique ; C, cavité vésicale. Le prisme du cystoscope regardant en haut et se trouvant exactement au niveau du col, on ▼oit Timage D qui reproduit un croissant à concavité supérieure.

La vessie doit èlre tolérante : la quantité de liquide qu'elle doit recevoir varie de 80 grammes à 120. Au-dessous de 80 grammes, rinstrument est gêné dans son mouvement, les parois ne sont pas assez déplissées, on peut craindre de les brûler. Au delà, la dilatation serait trop grande et les parois trop éloignées du prisme pour que la vision soit distincte. Cette condition indispensable de la tolérance de la vessie est loin d'être toujours réalisée chez les malades qui sont justiciables de Tendoscopie.

Pouranesthésier la vessie, on a eu recours à Tanesthésie locale ou i Tanesthésie générale. Le gaïacol, Tantipyrine ont été utilisés sans résultat appréciable ; Teucalne (Legueu) ou la cocaïne sont encore les meilleurs parmi ces anesthésiques locaux. La cocaïne, cependant, a ses dangers dans une vessie malade et par conséquent très apte à Tabsorption. On peut cependant sans inconvénient introduire dans la vessie 20 à 25 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne en injectant 20 à 25 grammes de la solution à 1 p. 100, soit encore, comme le recommande Albarran, en employant la même quantité de chlorhydrate de cocaïne en solution plus concentrée, en faisant, par exemple, une instillation intra-vésicale de 40 à 60 gouttes de la solution à 3 p. 100.

Quand Tanesthésie locale ne suffit pas, il faut en venir à la chloroformisation ; mais il faut toujours faire précéder celle-ci d'une Tbaré db cmiiuRoia. IX. — 8

injection sous-cutanée de morphine. La morphine agit plus et mieux que le chloroforme sur le muscle vésical, et il en résulte qu'on peut se contenter d'administrer au malade une très faible dose de chloroforme.

Enfin, et c'est la troisième condition, le milieu vésical doit ôlre transparent. Si le liquide est trouble, la vision n'est pas nette : les flocons de pus ou les caillots fibrineux qui sont en suspension dans le liquide se coagulent sous l'influence de la chaleur à la surface de la lampe, et dès lors il n'est plus possible de rien voir sans avoir lavé la vessie et même changé la lampe. Aussi est-il toujours indispensable de pratiquer au préalable un lavage soigné de la vessie, et comme, pendant l'examen, la vessie ne demande souvent qu'à saigner, les cystoscopes irrigateurs ont une supériorité incontestée sur les autres, en permettant de rendre transparent, sans changer d'instrument, le milieu vésical, qui avait cessé de l'être.

Lorsqu'on veut pratiquer un examen cystoscopique, l'instrument est d'abord stérilisé par un séjour de quarante-huit heures dans l'étuve à trioxyméthylène. Le malade est installé sur un lit spécial à spéculum, ou même sur le bord de son lit, les jambes reposant sur deux chaises. La vessie est lavée à la sonde molle, jusqu'à ce que le liquide revienne parfaitement clair : on choisit de préférence une période interhématurique.

L'instrument isolé, et sans communication avec la pile, est introduit dans l'urètre comme un instrument rigide : on s'est, au préalable, assuré que la lampe marchait bien et que la continuité des fils n'était pas interrompue. L'instrument pénètre facilement jusqu'au bulbe : là le manche est abaissé et il traverse la prostate. On reconnaît, à sa liberté, qu'il est parvenu dans la vessie. C'est le moment d'articuler avec la pile, d'ouvrir le courant, et de procéder à l'examen de la vessie.

Pendant ce temps, le courant sera à plusieurs reprises interrompu, pour donner à la lampe le temps de se refroidir et permettre au liquide vésical de ne pas trop s'échauffer. Si la vision devient moins nette, on arrête le courant, on fait un lavage par l'intermédiaire des tubes irrigateurs. Avant de retirer l'instrument, quand l'examen est fini, on prend toujours soin d'éteindre la lampe, et de la laisser un instant se refroidir dans le liquide vésical.

Pour que l'examen de la vessie soit utile, il convient de regarder méthodiquement afin de ne laisser inexploré aucun segment de la vessie (fig. 5 et 6).

Le premier point de repère à rechercher, c'est le col : lorsque après avoir enfoncé l'instrument on le retire, on voit tout à coup apparaître dans le champ visuel un croissant rouge sombre : c'est le pourtour du col. Si on tire un peu, l'obscurité se fait complète, la glace de l'instrument a pénétré dans le col. 11 suffit de le repousser de

CYSTOSCOPIE.

quelques millimètres pour être col.

En portant le bec de rinstrument en haut et à droite, puis en haut et à gauche, en6n à droite et à gauche suivant le diamètre transverse, on va éclairer des segments différents de la vessie. Ce sont ceux-là qu*il s'agit d'explorer dans toute leur étendue concave depuis la paroi antérieure jusqu'à la partie postérieure.

Un inciicateur placé sur le pavillon de l'instrument indique toujours quelle est dans la vessie la situation du bec.

Pour cela l'instrument va être promené d'avant en arrière, du col qu'il touchait jusqu'à la paroi postérieure :

dans ce mouvement les rayons lumineux vont se dis)>erser

sûr qu'il est exactement au niveau du

Fig. 6 — Position du cystoscope pour regar> der les parois antéro-latérales. Le bec de. rinstrumentdoit être placé successivement dansles positions a, Z), c, d, qui permettent d'explorer les segments A, B, G, D.

dans les segments correspondants

PIg. 7. » Position du çystofcope lorsque, après avoir été introduit dans la vessie, il va toucher par sa convexité la paroi de la vessie (Albarran).

A, B, C, D ; mais, comme ces segments dépendent d'une sphère et «ont concaves, en certains points il y aurait trop de distance entre

la paroi et la glace si Ton se boruait à pousser horizontalement le cystoscope d^avant en arrière sans chercher à rapprocher la glace des points de la surface de la vessie les plus éloignés de Taxe.

C'est dans ce but qu'il faut promener le bec de la sonde du col à la paroi postérieure en suivant à peu près exactement dans chaque méridien la courbure de la surface. Pour ce faire, on porte le pavillon dans un sens opposé. Par exemple, il s'agit d'explorer le segment oblique gauche de la vessie; le bec de l'instrument est mis dans la situation B de la figure 5, d*abord au niveau du col. Le pavillon est porté à la droite du malade, et en mémo temps qu'on enfonce l'instrument dans la vessie, le pavillon est ramené à gauche jusqu'à ce qu'on ait senti le contact de la face postérieure de la vessie. On ramène alors l'instrument au niveau du col, on change la situation du bec, et on recommence la même manœuvre dans un autre segment.

Lorsque toute la surface interne de la vessie est ainsi explorée, il reste à exécuter la môme manœuvre pour le bas-fond : le bec est toamé en bas, et, en général, en le déplaçant à droite et à gauche, en le promenant d'avant en arrière, on a un aperçu très net de la paroi inférieure. Cependant s'il y a un bas-fond vésical prononcé, il est nécessaire d'élever le pavillon de l'instrument pour abaisser le manche au contact du bas-fond.

Pour trouver les uretères, voici la manœuvre à exécuter : le bec est tourné en bas et à gauche pour l'uretère gauche, et, dans cette situation, l'instrument est enfoncé de deux centimètres et demi à trois centimètres du col. On aperçoit un orifice elliptique. Si du premier coup on ne tombe pas juste dessus, on y arrive par tâtonnement. Il est rare qu'on ne voie pas par intermittence une agitation du liquide, indice de courant uretéral, qui vient se mêler au liquide vésical.

Quand on a exploré la vessie dans les cinq positions étudiées, quand on a vu les deux uretères, l'exploration de la vessie est aussi complète que possible.

Les images cystoscopiques ont certains caractères qu'il est indispensable de connaître pour ne pas commettre d'erreurs grossières : d'abord les images sont renversées, mais ce renversement n'existe que pour le plan vertical, et ce que l'on voit à droite est bien réellement à droite. Le volume de l'objet paraît d'autant plus grand que Ton s'en rapproche davantage ; au delà de 3 centimètres, il devient plus petit si on l'éloigné de cette distance. Il faut donc multiplier les angles d'observation, varier l'inclinaison et la situation du cystoscope pour arriver avec l'habitude à obtenir une notion exacte du volume et de la situation réelle de l'objet observé.

Mégaloscospe de Boisseau du Rocher (1). — L*auteur a cherché à

(1) BoiMBAU DU RocBBR, Aiiii, dcs mal, gén,-nrin.t 1892, p. 413, et 1894, p. 51.

remédier à quelques inconvénients de Temploi du cystoscope de Nitze; il est arrivé à combiner un instrument qui permet à la fois le lavage de la vessie à grande eau, sans qu'il soit besoin d'introduire auparavant une sonde molle. De plus cet instrument permet la vision complète de toute la cavité vésicale y compris la partie postérieure et le pourtour du col, sans qu'il soit besoin de changer Tinstrument et d'en réintroduire un autre dans l'urètre : il donne une vue d'ensemble.

Après plusieurs modifications, Boisseau du Rocher s'est arrêté au modèle ci-contre (fîg. 8).

L'instrument se compose de deux parties distinctes : 1° une sonde à béquille, et 2*> deux pièces optiques, qui pénètrent à frottement dans la sonde.

La sonde endoscopique est une sonde coudée, dans laquelle est logée une lampe à incandescence. Elle est munie de deux ouvertures à son extrémité; l'une est pratiquée sur le côté et sur la partie conave ; l'autre est située au niveau du coude.

Un mandrin ferme complètement ces deux orifices pour le passage dans l'urètre.

La lampe est à l'extrémité de la sonde . elle éclaire la vessie par l'intermédiaire de deux fenêtres, dont l'une est en avant et l'autre en arrière.

C'est dans cette sonde que passent à frottement les pièces optiques de l'appareil. L'une porte à son extrémité l'objectif avec un prisme à réfraction ; l'objectif de l'autre, muni d'un prisme à réflexion totale, est placé sur le côté.

L'instrumentation est complétée par un oculaire unique, et qui est calculé de façon à être toujours au point, quelle que soit la lunette sur laquelle on le mette.

Le calibre total de l'instrument ne dépasse pas len® 22 de la filière Charrière.

On introduit d'abord la sonde munie de son mandrin et on fait un lavage de la vessie, après avoir retiré le mandrin. Puis on met en place la pièce optique n° 1 à la place du mandrin et on examine la vessie. Pour compléter l'examen, on remplace la pièce optique n° 1 par le n° 2 ; pour cela, il n'est pas besoin de retirer la sonde endoscopique. La pièce optique n® 2 permet de voir des parties avoisinant le col et le col lui-même.

Enfin la construction de l'instrument est telle qu'il peut être stérilisé dans l'étuve sèche à 120*.

Accidents de la cystoscopie. — Ils sont exceptionnels : ils relèvent de Vinfection ou de la cautérisation.

Les accidents infectieux ont été observés à une époque où la construction de l'appareil ne permettait pas une désinfection suffisante. Actuellement ils ne sont plus à craindre : l'appareil de Bois-