I. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'URÈTRE PRODUITES DE DEHORS EN DEDANS

Suivant que la peau est ou non lésée, ces lésions traumatiques sont elles-mêmes ditïerentes: dans le premier cas, ce sont des plaies; dans le second, ce sont des contusions avec déchirures, appelées^habituellement ruptures de l'urètre (1).

(1) PoNCET, Note sur le siège prtJcis dos ruptures de l'urètre (Lyon méd,, 1871\ — CiiAS, Mémoire sur les ruptures de l'urètre {Bull, de la Soc, de c/iir., t II, 1876.

LESIONS ÏRAUMATIQUES DE LURÊTRE. 337

Les plaies isolées du canal de lurètre sont rares ; protégée en haut par le pubis, en avant par le scrotum, de chaque côté par la racine des cuisses, la portion périnéale est à Tabri des agents vulnérants. Quant à la portion libre, enclavée dans Tangle de réunion des corps caverneux, sa blessure coïncide presque toujours avec une lésion de ces derniers.

Les PIQURES de Turètre sont lésions insignifiantes ; un léger écoulement de sang au méat, une petite ecchymose locale traduisent seules la blessure du canal; celle-ci se répare vite et spontanément.

Les PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS sout plus sérieuscs*, exceptionnelles dans la région périnéo-bulbaire, on les voit au contraire assez souvent sur la portion pénienne. En général, Tenveloppe des corps caverneux est atteinte du même coup, et il y a en même temps plaie de la verge. Ces plaies de l'urètre se caractérisent par une hémorragie dont l'importance varie avec la profondeur, avecTélendue de la plaie, et par récoulemenl de Purlne à l'extérieur au moment de la miction.

Lorsqu'elles sont longitudinales, elles se réparent assez vite : les plaies de Turétrotomie externe nous démontrent journellement cette ' tendance à la réparation des plaies longitudinales de Turètre. Lorsqu'elles sont transversales ou obliques; elles entraînent par leur réparation un rétrécissement cicatriciel avec ou sans fistule, et, au pointde vue fonctionnel, un changement dans la direction defurètre. Ce rétrécissement devient surtout très accentué lorsque la section de Turètre a été totale; le bout antérieur se cicatrise isolément et une Gstule se constitue définitivement, sorte d'hypospadias par acquisition.

Les PLAIES PAR ARMES A FEU déterminent des lésions toujours plus étendues; limitées à Turètre, elles sont très rares, et partant peu connues. Dieffenbach cependant rapporte Thistoire d'un officier de marine qui, endormi sur le pont d'un navire, fut atteint, étant en érection, par une balle, qui lui rasa le corps et lui enleva seulement une partie de la paroi inférieure de l'urètre.

et 1878). — GuYON, Rapport sur le mémoire de Gras (Ibid). — TunniLLox, Des ruptures de l'urètre, thèse d'agrégation. Paris, 1878. — Bouilly, Dict. de méd. elde Chir. prat.y 1885, t. XXXVII. — ÉxiBififs, Ruptures de Furètre chez l'homme et leur traitement {Ann, des mal, des org. gén.-urin.^ 1887). — Kaufsiakn, Verletzungen und Krankhcitcn der mannlichen HarnrÔhre und des Pénis (Deutsche Chir. von BUlroth n. Lucke, Stuttgart). — Hagler* Zur Bchandlunpp derllarnr.jhrenverletzunfi^n und ihren Folpen (Deutsche Zeilschr.fiir Chir.y t. XXIX, 1891, p. 277>

— NoGUBS, thèse de Paris, 1892, p. 47. — Delau.n ai, Rupture traumatiquc de l'urètre périnéal chez Tenfant, tiièse de Paris, 1894. — Astruc, thèse do Montpellier, 1895.

— Lb Dbjctu, Rupture de l'urètre {Presse méd.^ 1895, p. 17). — Estor, Du cathé* iérisme rétrograde de Turètro. Paris, 1895. — GuYon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urlnaires, 3* édition, 1815, t. 1, p. 232.

Traite db chiruroib. IX. — 22

338 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

J'ai vu un cas de rélrécissemenl extrêmement complexe conséculif à une section de Turèlre par une balle qui avait traversé la cuisse d'un combattant en 1870: ks lésions très étendues qui furent la conséquence de ces Iraumatismes nous donnent une idée des désordres que peut produire une plaie par arme à feu.

Il est donc nécessaire de traiter ces plaies de bonne heure pour éviter la constitution d'un rétrécissement traumatique et d'une fistule.

En effet, toute plaie du canal qui n'est pas traitée sera suivie fatalement d'un rétrécissement : toute plaie au contraire qui est avivée et restaurée par la suture se réparera sans stricture. Les expériences de Kauffmann, celles de Hâgler sont formelles sur ce point : ce dernier, dans ses expériences sur les chiens, a vu que tous ceux dont l'urètre avait été suturé après rupture ou contusion ont recouvré un calibre normal ; chez un autre dont la plaie avait été laissée béante, il s'est établi un rétrécissement très serré.

Donc, en présence d'une plaie de l'urètre, voici la conduite à tenir: mettre d'abord une sonde à demeure, ce qui est facile lorsque la seclion n'a pas été complète, et, sur cette sonde, pratiquer la suture totale de la plaie urétrale.

Faut-il se contenter de suturer les parties molles en respectant l'urètre comme le faisait Reybard, ou faire la suture à étages? La question est jugée par les expériences de llâgler, de Noguès: il faut suturer l'urètre lui-même, et, par-dessus lui, suturer les parties molles. Ainsi réalisée, la suture à étage de l'urètre ne laissera à sa suite qu'une cioatrice menue, insignifiante, sans tendance à la rétraction (Hàgler). La suture sera faite au catgut: la sonde à demeure sera changée tous les trois jours, mais maintenue jusqu'à réumon complète.

2o RUPTURES DE L'URÈTRE.

Les ruptures de l'urètre comprennent toutes les blessures faites au canal de dehors en dedans avec intégrité des parties molles; ce sont les plaies contuses de l'urètre.

Ëtiologie et mécanisme. — La contusion n'atteint pas toutes les portions de l'urètre à la fois: la lésion est le plus souvent localisée à la région périnéo-bulbaire, la portion libre est atteinte plus rarement; il en est de môme pour la portion membraneuse, qui exige pour sa blessure des traumalismes encore plus graves. Suivant le siège de la lésion, la cause est différente, et le mécanisme est particulier.

1° Laporlionpénienne de l'urètre échappe par sa mobilité aux contusions directes, qui ne l'atteignent que rarement. Cependant Turèlre pénien est quelquefois écrasé contre la face antérieure ou contre le bord inférieur du pubis. Voillemier cite le cas d'un homme dont l'urèlrc fut rompu par un coup de pied de cheval, et Bollard rapporte

robservation d'un malade qui fut écrasé par une voilure : la roue lui passa sur la partie supérieure des cuisses, Turètre fut lésé. D'autres fois, la verge très mobile se laisse prendre entre deux corps durs : il en fut ainsi sur ce malade de Voillemier qui, voulant fermer un tiroir en le poussant du haut des cuisses, eut la verge pincée et rurèlre rompu.

Bien plus fréquentes sont les ruptures de Turètre pénien en érection. La situation différente de la verge, sa rigidité exposent alors davantage le canal aux contusions directes ; un coup de pied, un coup de poing porté sur la partie inférieure de Tabdomea, rencontrera facilement l'urètre, et, si la violence est suffisante, Turètre sera lésé. Un malade de Voillemier reçut un coup de faucille sur Thypogastre, alors qu'il était en érection; l'urètre fut déchiré, sans que les parties molles aient été lésées.

Mais en général les ruptures de l'urètre en érection se produisent d'une autre façon, par le mécanisme des contusions indirectes. C'est d'abord le faux pas du coït, une fausse manœuvre, un choc contre le pubis : l'urètre rigide est pris entre deux réûstances, il cède en se brisant seul ou en môme temps que les corps caverneux. La lésion dans ce cas siège toujours à l'angle de la veirge, c'est-à-dire à l'union de la portion pénienne et de la portion scrotale. D'autres fois, c'est la manœuvre de la rupture de la c^rde^ qui se réalise dans les conditions suivantes : au cours d'une urétrRe blennorragique, l'urètre a perdu son extensibilité. Qu'une poussée congestive amène subitement le gonflement érectile des corps caverneux, et l'urètre, dont l'état pathologique empêche le développement parallèle avec les corps caverneux, va se rompre partiellement pour répondre à Testension de la verge ; d'autres fois, c'est le malade lui-même qui cherche à réparer par une extension forcée une inflexion gênante de la verge.

2® La portion périnéale se déchire dans des conditions tout à fait dilTérentes. La rupture est la conséquence d'un choc ou d'une chute sur le périnée, ou encore d'une chute sur le siège.

Les chocs sur le périnée sont produits par des coups de pied d'homme ou de cheval ; le blessé a les jambes écartées et reçoit le ohoc d'avant en arrière; ou bien il est penché en avant et le coup vient d'arrière.

Plus souvent les chutes sont à incriminer, chutes à califourchon sur un corps diir et résistant, étroit et allongé. Des ouvriers tombent sur un madrier, des marins sur une vergue, des cavaliers sur le pommeau de la selle, tels sont les exemples que Ton observait le plus souvent, avant que la bicyclette ne vint augmenter le nombre des ruptures de l'urètre, le garde-crotte, la selle constituant des corps mousses sur lesquels il est facile, dans un faux mouvement, de tomber à califourchon.

Enfin des chutes sur le siège, sur les ischions, sur le sacrum, produisent aussi des déchirures de Turèlre : le périnée, alors, n'est pas lésé, le choc porte à distance, et le mécanisme à invoquer n'est plus le môme.

Pour les ruptures, qui sont la conséquence d'un choc ou d'une chute sur le périnée, le mécanisme a prêté à de nombreuses discussions.

Longtemps, l'opinion de Velpeau et de Franco fut adoptée sans conteste : la portion membraneuse de l'urètre vient s'écraser contre le bord inférieur, ou la portion bulbaire contre la face inférieure du pubis. Le corps contondant agit par son interposition en refoulant l'urètre sur un corps plus résistant, le pubis; le déplacement ou plutôt la pression s'exerce dans l'axe médian du corps, c'est la Ihéorïc deVécrasement médian sur le pubis.

En 1876, Cras formula une autre opinion : l'urètre est fixé au-dessous du pubis, par les aponévroses ; il ne peut s'écraser sur son bord inférieur; c'est tout au plus si la portion bulbeuse pourrait venir rencontrer la face antérieure du pubis. Le mécanisme est tout autre: le corps contondant agit latéralement, il déplace l'urètre, le refoule à droite ou à gauche, et le comprime contre l'arête tranchante, qui borde en avant la branche descendante du pubis. C'est la théorie de Yécrasement latéral.

Déjà, d'ailleurs, Poncet et Ollier avaient battu en brèche la théorie de Velpeau; de leurs expériences, de leurs observations, ils concluaient : le mécanisme de la rupture varie suivant que c'est la portion bulbaire ou la portion la plus profonde de l'urètre antérieur qui est lésée. S'il s'agit de la portion bulbaire, elle vient s'aplatir et s'écraser sur la face antérieure du pubis. S'il s'agit de la portion plus reculée de l'urètre, de celle qui correspond au collet de la portion membraneuse, à l'union de l'urètre antérieur et de l'urètre postérieur, la rupture est produite par la section du canal contre le rebord inférieur tranchant du ligament transverse de Henle, étendu entre les deux branches descendantes du pubis. Dans leurs expériences, en effet, Poncet et Ollier trouvent toujours l'urètre lésé à cet endroit et seulement au niveau de sa paroi supérieure. C'est la théorie de la section par V aponévrose.

Depuis, Terrillon a repris la question et a fait intervenir un élément jusqu'alors laissé dans l'ombre : c'est celui du volume du corps contondant. Lorsque celui-ci est peu volumineux, il s'enclave facilement sous l'ogive pubienne, déplace latéralement l'urètre, et vient le presser contre Tarôte tranchante de la branche descendante du pubis, suivant le mécanisme démontré par Cras : la rupture siège alors à la partie moyenne du bulbe, sur la paroi inféro-latérale du canal. Si, au contraire, la chute se fait sur un corps trop volumineux pour s'enclaver profondément, l'urètre est écrasé contre la face antérieure

LÉSIONS TRAÙMATIQUES DE L'URÈTRE. àiî

•du pubis, ou même sur son bord infmcur, cl la rupture siî*î:^c sur la partie antérieure du bulbe ou sur le corps spongieux: elle inlcresse la paroi inférieure du canal. En résumé, si le corps contondant est peu volumineux, c'est Yécrasemeni latéral] s'il est plus volumineux, c est Yécrasemeni médian. Dans les deux cas, le siège de la lésion varie avec le mécanisme.

Que conclure de ces expériences? Avant d'en faire l'application à rhomme, il est un élément de plus à invoquer: c'est celui de l'inclinaison du corps au moment de la chute. Dans les expériences, le corps que Ton laisse tomber est inerte, et ne se défend pas ; au contraire, dans l'accident, l'inclinaison du corps varie avec une foule de circonstances qui ont précédé ou qui accompagnent l'accident. Si la rapidité de la chute ne permet pas de les définir facilement et de les analyser, on doit cependant en tenir compte dans l'interprétation du mécanisme de la rupture. D'après mes observations, il résulte que la lésion siège d'autant plus en avant du bulbe que l'inclinaison du corps dans le même sens a été plus prononcée : dans ce cas, le corps vulnérant vient presser l'urètre bulbaire ou contre le pubis s'il est volumineux, ou contre la branche descendante, s'il est plus petit et plus susceptible de s'enclaver, réalisant alors le mécanisme de Vécra* sèment sur Pos.

La chute, au contraire, se fait-elle en arrière, la lésion siège beau« coup plus en arrière sur le bulbe : dès lors, l'écrasement sur les os ne s'explique plus, et il faut invoquer le mécanisme dont Poncet a mis en lumière la réalité, c'est-à-dire la section ou Yécrasemeni de l'urètre contre Faponévrose^ contre le ligament transverse.

3* h' urètre postérieur n'a pas la mobilité de la portion spongieuse : fixée par les aponévroses sous-pubiennes, la portion membraneuse ne peut, comme la première, se déplacer et fuir devant l'agent traumatique. Par contre, étant plus profonde, elle est moins accessible, et il est besoin, pour qu'elle soit lésée, d'un traumatisme plus grave et plus complexe.

Les déchirures de l'urètre postérieur, en elTel, coexistent presque toujours avec une fracture du bassin ; elles se voient surtout dans les grands écrasements du bassin, dans les éboulements. Elles résultent parfois aussi de chutes sur le périnée, assez violentes pour amener une fracture du bassin. Un fragment détaché du pubis ou mieux de la branche ischio-pubienne est refoulé vers Turètre membraneux, contusionne et déchire la paroi. Voilà un premier type: c'est la plaie conluse de l'urètre.

D'autres fois, bien qu'il y ait fracture, le mécanisme diffère : la branche ischio-pubienne est fracturée, les fragments ont chevauché, et l'un d'eux dans son déplacement a entraîné Taponévrose de Carcassonne. Celle-ci tiraille l'urètre qu'elle contient, et déchire sa paroi,

342 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

à l'endroit précis où le conduit la traverse. Voilà le second type: c est la déchirure par tract ion , par déplacement. Elle est la conséquence d'un choc violent porté sur le bassin, ou d'un coup porté sur le périnée assez brusquement pour amener une fracture directe de la branche ischio-pubienne. Dans ce cas, Turctre antérieur est quelquefois lésé simultanément.

Le déplacement des fragments, la fracture elle-même n'est pas nécessaire pour que la rupture de l'urètre se produise : de simples contusions du bassin, celles par exemple qui résultent de la chute d'un lieu élevé sur le siège ou sur les pieds suffisent, parfois, à déterminer la déchirure de l'urètre. Il se produit dans ces cas, plus particulièrement chez les enfants (Lannelongue), une dislocation des articulations du bassin, une disjonction temporaire, instantanée, des symphyses ; et le tiraillement des aponévroses, qui en résulte, retentit indirectement sur l'urètre pour en déterminer la rupture par traction. C'est de cette façon qu'on doit par exemple interpréter la rupture sur les malades dont Ypillemier, Coctaud, Thompson ont publié les observations. J'ai vu moi-même un cas de rupture de l'urètre postérieur consécuiif à une chute sur le siège : il n'y avait cependant aucune fracture appréciable du bassin, pas plus qu'il n'en fut constaté sur les malades de Voillemier et de Coctaud, dont l'autopsie fut faite.

Quelques auteurs, Thompson entre autres, ont cherché à expliquer ces ruptures par la contraction musculaire : elles se comprennent mieux et plus simplement avec l'hypothèse d'une disjonction momentanée du bassin ou d'une fracture méconnue.

Anatomie pathologique. — 1"* Lésions de Tarètre. — La déchirure de l'urètre n'est pas toujours la même : elle varie beaucoup en profondeur et en étendue suivant la violence et l'intensité du choc. L'urètre n'a d'ailleurs pas partout la même structure, et la lésion se présente avec des caractères différents sur l'urètre spongieux, sur l'urètre pénien, ou sur l'urètre membraneux.

VAniÉTÉs ANATOMiQUES. — A. Prcuons pour type la rupture de r urètre spongieux : ici, l'urètre a trois parois, une muqueuse, en dehors une tunique fibreuse, entre les deux le corps spongieux. Ces trois parois peuvent être lésées ensemble ou séparément : de là les trois degrés suivants de rupture que Reybard a établis.

Dans le premier degré, la rupture est interstitielle : la muqueuse en dedans, la paroi fibreuse en dehors sont respectées. Seules les travées du corps spongieux ont cédé sous le choc de la pression sanguine au moment de l'écrasement : les aréoles, où le sang circule librement à l'état normal, sont largement mises en communication par la rupture des trabécules. Un caillot se dépose au centre de la cavité, et forme un hématome du corps spongieux. Cette rupture interstitielle est le prélude de lésions plus complexes.

LÉSIONS tRÀUMAtlQÛES 1)Ë L'URÈïRË. â43

Dans le deuxième degré, la rupture est partielle et limitée au corps spongieux et à la muqueuse : à la lésion précédente, qui, elle, estconstante, vont s'ajouter une déchirure de la muqueuse. Le foyer de rhématome communique avec Turèlre ; et dans ce cas le sang passe du corps spongieux dans le canal.

La déchirure de la muqueuse siège en général à la paroi inférieure du canal : elle est rarement étendue à toute sa circonférence et le fait de Gras, dans lequel la muqueuse était circulairement déchirée, est tout exceptionnel.

Dans le troisième degré, enfin, les trois paroli^ sont atteintes à la fois: la rupture n'est plus partielle, elle est totale. Le sang s'épanche dans le tissu cellulaire péri-urétral et s'écoule en même temps parTurètre.

Mais, suivant que cette rupture totale atteint une plus ou moins grande étendue de la circonférence du canal, il est deux variélés importantes à établir : la rupture est incomplète, ou elle esl complète.

Incomplète, elle Test le plus souvent ; la perforation comprend le tiers, la moitié ou plus de la circonférence urélrale; mais sur un point, généralement sur la paroi supérieure, persiste une bande de paroi urélrale intacte. Cette disposition relativement heureuse empêche la rétraction trop prononaée et Técarlement des deux bouts, comme il arrive dans les déchirures complètes ; de plus, ce pont de muqueuse inaltérée offre à la sonde un plan régulier et continu, que celle-ci peut suivre jusqu'à la vessie.

Complète, la déchirure porte sur toute la circonférence de l'urètre : le canal est séparé en deux tronçons, un antérieur et un postérieur : et comme les parois de Turètre sont à ce niveau particulièrement élastiques et rétractiles, les deux bouts sVcarlent : un intervalle de 2 à 4 centimètres les sépare. Dans cet espace, limité en haut par Taponévrose moyenne, en bas par la peau, le sang s'accumule en un volumineux hématome.

A l'ouverture de cette poche, après qu'on a évacué les caillots qui la distendent, on aperçoit les deux bouts isolés de l'urètre, à bords frangés, déchiquetés : sous un filet d'eau, on voit flotter les trabécules dissociés du tissu spongieux, la muqueuse est souvent inégalement déchirée ; elle est d'autres fois complètement isolée du tissu spongieux déchiré et recroquevillée en dedans sur une assez grande longueur. Enfm, dans des cas plus complexes, les deux bouts urétraux ne sont môme plus dans l'axe médian du corps : ils ont été déviés de leur axe primitif et ne sont plus en regard l'un de l'autre. On s'explique ainsi les insuccès si fréquents du cathétérisme.

B. Dans la portion pënienne, le mécanisme de la rupture est toujours différent de ce qu'il est au périnée ; aussi, dans cette région la rupture est-elle presque toujours interstitielle : la tunique fibreuse résiste. Le plus souvent, la muqueuse est lésée sur une petite étendue en môme temps que le tissu spongieux.

3'i'i P. LEGUEO. — MALADIES DE L'UREÏUE.

C. Sur la portion membraneuse^ la rupture est ordinairement icMe parée que la paroi est peu épaisse, et que le traumatisme qui la provoque est souvent plus intense. Mais bien qu^atteignant toute l'épaisseur de la paroi, la déchirure n est pas toujours complète par rapport à la circonférence de Turèlre.

Lorsque le traumatisme a séparé en deux Turètre membraneux, c*est qu'il existe en même temps une fracture du bassm : le déplacement des fragments, qui a entraîné la rupture, a amené en même temps une déviation des deux bouts, qui constitue un obstacle presque insurmontable au catbétérisme.

Siège de la rupture. — Tous les points de Turètrc peuvent ôlrè lésés, et le traumatisme ne respecte aucune région. Mais les ruptures de l'urètre succédant toujours aux mômes causes, il est intéressant de rechercher le siège exact et constant de la rupture pour chaque portion.

A la portion pénicnne, la lésion a son siège d'élection à Tangle de la verge (Guyon), c'est-à-dire an point où Turètre flasque s'inOéchit pour se porter en bas.

Au périnée, la rupture siège au niveau du bulbe, à la partie la plus profonde du périnée. Les observations et les expériences de Guyon, de Gras, deTerrillon ont montré qu'en avant do l'aponévrose moyenne il persistait toujours un lambeau de canal ayant une longueur de 1 à 3 centimètres.

La portion membraneuse a une étendue si minime, qu'il est difficile de préciser le siège de la rupture ; il est plus vrai de dire qu'on général la déchirure correspond à toute la longueur de cette portion.

Quant aux ruptures de la portion prostatique, elles sont particulièrement rares : en dehors d'un cas observé par Valzeati, je ne connais qu'une observation de Montaz (1). A la suite d'un écrasement du bassin par une roue de voiture, on trouva à l'autopsie, outre des fractures multiples, une déchirure de la prostate, « caractérisée par i>ne dépression située sur les côtés du verumontanum. Un stylet introduit par ce perluis traversait la prostate et sortait par le rectum». 11 est probable que le pubis mobilisé par le traumatisme avait été propulsé dans le bassin, et la prostate avait dû s'écraser entre ces os et la paroi postérieure du pubis.

Étendue. — Plus que le siège, l'étendue de la rupture intéresse le chirurgien ; la rupture est-eUe plus souvent complète ou incomplèh ? si elle est incomplète, queWe est la paroi qui est conservée?

Pour la portion pénienne et pour la région membraneuse, k réponse est aisée : dans la première, les ruptures sont toujours mcomplètcs, elles sont toujours complètes dans la seconde.

Au périnée, la question a été plus controversée. Gras, puis Torril-

(1) Montaz, Revue de chir.y 1888, p. 587.

LÉSIONS TRAUMÂTIQUES D£ L'URÈTRE. 345

Ion considéraient comme rare la rupture complète. Celte opinion est infirmée par les observations faites au cours des opérations d'urétrorraphies ; on trouve plus souvent la rupture complète que la rupture incomplète. Noguès, relevant à ce point de vue, dans sa thèse, 19 opérations de suture de Turètre, trouve noté dans 16 d'entre elles, avec une rupture complète, un écartement des deux bouts pouvant aller jusqu'à 5 et 6 centimètres. Pour ma part, sur trois ruptures de l'urètre que j'ai opérées, il y avait deux ruptures complètes avec écartement et une incomplète. Les ruptures complètes accaparent donc à leur profit la majorité des faits.

Quand la rupture est incomplète, elle siège toujours à la paroi inférieure ; les opérations de résection de l'urètre pour rétrécissement iraumatique montrent en effet, d'une façon constante, rintégrilc relative de la paroi supérieure (Guyon).

2<* Lésions des parties voisines. — Toutes les parties molles de la région peuvent être lésées et contusionnées. La peau est contusc ou perforée, et le foyer de rupture est en communication avec l'extérieur.

Les aponévroses sont déchirées, détachées de leurs insertions, et le foyer communique avec la cavité pelvienne.

Les corps caverneux sont souvent déchirés; mais la paroi fibreuse résiste, la lésion reste interstitielle et méconnue (Terrillon). D'autres fois, ils sont détachés de leur insertion à l'os.

Enfin, les os eux-mêmes ne restent pas indemnes : qu'elle soit primitive et causale, ou secondaire, la fracture est souvent en communication avec le foyer périnéal. Tant que celui-ci restera aseptique, l'évolution de la fracture n'en subira aucune conséquence; mais comme, presque toujours, l'infection Gnit par s'y établir, le foyer de la fracture subira les atteintes de cette infection, et des accidents graves d'ostéomyélite en seront la conséquence.

Symptômes et marche. — Voici un traumatisme grave, une chute à califourchon sur un corps mousse: le blessé tombe, et ne peut se relevor.

Une douleur vive, subite, localisée au périnée, attire l'attention, rend les mouvements impossibles : quelques heures après, elle se calmera pour faire place à un engourdissement local, à une sensation pénible de tension, de gonflement qui ne se modifiera que pour s'exagérer à l'occasion des explorations ou des cathétérismes.

Vurélrorragie paraît en même temps ; après l'accident se voient déjà sur la chemise les taches du sang qui s'écoule deTurètre. C'est une nrétrorragie et non une hématurie, le malade n'urine pas, et le sang ne paraît pas môle aux urines. Il s'écoule de suite après l'accident, sans que le malade en ait autrement conscience que par la sensation de chaleur au méat ou d'humidité dans son linge. D'abord abondante, abondante quelquefois jusqu'à compromettre les jours du malade,

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riiémorragic ne tarde pas à s'arrêter : elle devient d'abord ihlérmittenlc, puis les lèvres du méat se collent d'un caillot desséché, et elle ne reparaîtra qu'au moment où le passage d'une sonde ou des eflbrls de miction viendront ouvrir la plaie béante et déplacer le caiUot oblitérant. Ces hémorragies secondaires sont parfois très graves.

En même temps apparaît au périnée un gonflement très prononcé : sous des téguments contus et bleuis par l'ecchymose, il se développe en plein périnée une tuméfaction souvent énorme, élastique, rénitente. C'est un hématome, qui se forme dans la loge périnéale inférieure et s'infiltre peu à peu au scrotum, à la verge, à Thypogastre, suivant le trajet (jue lui imprime la disposition de l'aponévrose superficielle et précédant de peu la marche extensivc de l'ecchymose.

Le gonflement comme l'ecchymose ne dépasse pas en arrière la ligne du transverse : il est à son maximum au niveau du bulbe ou du scrotum.

A ces trois symptômes palhognomoniques de la rupture urélralé, vient s'ajouter ja rétention d'urine ; le blessé ne peut uriner : malgré ses besoins, malgré ses efforts, il ne sort pas une goutte, et il en est ainsi pendant les premières heures. Dans quelques cas, il est vrai, la rétention n'est pas complète : avec effort, le blessé parvient à évacuer quelques gouttes, à donner un jet filiforme. Cela ne suffit pas à la vessie pour se vider. Gonflement du périnée et effacement de l'urètre par l'hématome, recroquevillement de la muqueuse, telles sont les causes invoquées. A côté de ces raisons, une place, et la plus importante peut-être, est à donner au spasme de la portion membraneuse, spasme réflexe qui ferme l'urètre à l'urine et persiste souvent un jour ou deux, protégeant pendant ce temps le blessé contre l'infiltration de l'urine dans le foyer de la rupture.

L'infiltration d'urine est en effet toujours à redouter chez un malade dont l'urètre est rompu. Si le blessé est abandonné à lui-même, un jour ou deux se passent en rétention, mais le spasme cesse ou s'atténue ; de l'urine paraît au méat, mais seulement goutte à goutte. Dans son trajet, elle infiltre le foyer de la rupture : le malade pisse dans son tissu cellulaire. Et dès lors la rapidité des accidents variera suivant que les urines sont déjà septiques, ou qu'elles ne le sont pas. Elles sont septiques, le malade est déjà infecté et depuis longtemps, c'est le tableau de la péri-urétrile phlegmoneuse ou gangreneuse diffuse qui va se dérouler; c'est l'infiltration d'une urine septique qui se réalise dans un terrain préparé, où les microbes trouvent un foyer de culture. La peau se sphacèle, s'ouvre en un ou en plusieurs endroits : par là s'écoule un mélange de pus, de sang et d'urine. Et si le blessé n'est [)as emporté par ces premiers accidents de septicémie locale qui s'étendent parfois jusqu'au foyer de la fracture, ou d'infection générale, il guérira, mais avec quels désordres : des fistules multiples, des décollements de tous côtéei, des clapiers en tous sens

avec au fond de tout cela un urètre dont les deux, bouts se sont isolément cicatrisés.

Lorsque Turinc n'est pas septique, elle le devient: le phlegmon est retardé, il n'est pas empêché ; l'urine aseptique s'infiltre dans les tissus sans y apporter l'élément pyogène, soit; mais, plus tût que plus tard l'infection va se développer dans ce foyer, appelée par le traumatisme et l'infiltration, apportée par le cathétérisme, ou venue spontanément d'un urètre ouvert à l'extérieur. Et dès lors voiqi que se déroule, quoique plus lentement, la, même série des désordres plus haut énumérés. C'est alors souvent une simple péri-urétrite phlegmoneuse, un abcès urinaire, qui laissera à sa suite une cavité suppurante et plus tard une fistule.

Le tableau qui précède est celui, de la rupture complète, de la forme la plus grave. Mais, même ù la portion périnéale, les accidents n'ont pas toujours cette gravité : il est heureusement des cas légers et des cas moyens, selon la classification de Cras cl Terrillon, et dont l'histoire symptomatique est plus simple à tracer.

Urétrorragie peu abondante, tumeur périnéale de volume moyen, ecchymose peu étendue, mais rétention d'urine pendant les premières heures, ou seulement dysurie pendant les premiers jours, voilà comment se caractérisent bon nombre de ruptures du type moyen. Ici la déchirure n'est pas totale : la sonde passe facilement, et si l'on intervient à temps, ne fût-ce que par la mise à demeure d'une sonde dans l'urètre, on évite pour le présent les grands décollements d'une infiltration, et pour l'avenir de graves désordres à réparer. La guérison se fait sans fistule dans les cas simples, ou avec une fistule ; par derrière elle, il restera seulement un rétrécissement traumalique, conséquence inéluctable de toute solution de continuité du canal.

Pour Y urètre postérieur , pour les ruptures de la portion membraneuse, le tableau clinique est le même. Seule la localisation de l'ecchymose, du gonflement et de l'infiltration est différente. Si la rupture est complète, l'hémorragie par le méat peut être insignifiante, parce que le sang a plus de tendance à s'infiltrer dans la loge supérieure du périnée. C'est là que se développe Thématome, audessus de l'aponévrose de Carcassonne, d où il s'étend sur les côtés du rectum au-dessus et au-dessous du relevcur de l'anus.

C'est là autour de l'anus que paraît l'ecchymose, qui s'étend en arrière, mais respecte le périnée, le scrotum et la verge. Ici encore, même rétention dans les premières heures, même infiltration dans les jours suivants. L'infiltration septique est ici particulièrement dangereuse, par l'étendue et la profondeur des lésions qu'elle détermine, par l'infection qu'elle apporte au foyer de la fracture où se développera une ostéomyélite septique.

Tout autre est la rupture de la portion spongieuse : c'est en

quelque sorte le minimum de la déchirure de Turèlre : les signes qui a caractérisent s'y montrent aussi discrets que possible. Un blennorragique se rompt la corde^ tel autre fait un de ces faux pas du coït, et une douleur locale, souvent très vive mais passagère, indique seule qu'il y a lésion ; le plus souvent aussi, une hémorragie par le méat complète le tableau clinique. On a vu cette rupture insignifiante déterminer une hémorragie abondante : un malade de Labbé perdit près d'un litre de sang. Ce n'est point la règle : en général, au contraire, l'hémorragie est légère. Presque toujours un gonflement immédiat apparaît au niveau de la lésion, ne rappelant en rien rhématome du périnée. C'est pourtant un hématome du corps spongieux : il a le volume d'un pois, ne s'accompagne pas d'ecchymose ; si la muqueuse est intacte, l'urétrorragie manque, et l'hématome reste seul ; aussi beaucoup de malades subissent cette légère atteinte sans môme s'en apercevoir, si ce n'est à une tache de sang, qu'ils retrouveront le lendemain dans leur chemise, et au rétrécissement, fatal celui-là et constant, qui viendra un jour apporter avec s'a localisation la trace de son origine.

Même dans ces cas, il y a parfois abcès et fistules avec des désordres étendus : un malade deWatson perdit, à la suite d'une rupture par coït, la totalité de la peau de la verge par infiltration de sphacèle; ce n'est toutefois que l'exception, et la seule conséquence du traumatisme sera pour ces cas simples le rétrécissement à venir.

Le réiréciêsement cicatriciel, telle est en effet la conséquence inévitable et souvent précoce de toute rupture de l'urètre, même de celles qui restent interstitielles : depuis la petite bride, la simple virole due à la rupture du tissu spongieux de la verge, jusqu'au rétrécissement le plus compliqué du bulbe ou de la portion membraneuse, avec déviation et isolement des deux bouts et callosité intermédiaire, tous les degrés s'observent. Mais, quel qu'en soit le degré, la lésion est constante, et Bœckel disait juste quand il écrivait : « Toute rupture est un rétrécissement en germe ».

Pronostic. — En principe, toute rupture de l'urètre est grave, parce qu'elle conduit fatalement au rétrécissement. Il est cependant sous ce rapport une échelle de gravité à établir : la petite bride qui succède à un faux pas du coït n'a pas, en général, la gravité des rétrécissements complexes, avec cicatrisation presque isolée des deux bouts du canal.

Il en est de même pour les accidents immédiats; ils ne sont pas constants: nombre de petites déchirures guérissent simplement, sans incident; mais la lésion, quoique insignifiante, expose toujours à la contamination des tissus péri-urétraux, à la péri-urétrite, à la fistule, et à ce point de vue elle doit être surveillée. C-es craintes seront d'autant plus légitimes que la déchirure est plus étendue, l'infiltration

plus facile et Tasepsie moins simple à obtenir. Le pronostic d*uiie rupture doit donc rester toujours réservé.

Diagnostic. — Les déchirures du coït, celles dues à la rupture de la corde se reconnaissent facilement aux circonstances qui ont précédé l'apparition de Thémorragie, et, en Tabsence de celle-ci, à un petit noyau développé dans le corps spongieux.

Ici, tout est simple, facile, évident ; il n'en est pas toujours de même pour les ruptures de la portion périnéale et profonde de Turètre : un blessé est pris sous un éboulement, écrasé par une voiture ; un autre reçoit un coup ou fait une chute sur le périnée. Y a-t-il rupture de Turètre? quel est son siège? quel est son degré? Voilà les premières questions à résoudre.

1"* Siège. — Le premier indice à rechercher quand on soupçonne une rupture de Turètre est Thémorragie par le méat. S'il y a urétrorragie, c'est que Turètre est lésé ; mais de ce qu'il n'y a pas de sang au méat, on n'a pas le droit de conclure que l'urètre est intact, d'abord parce que la rupture peut dtre interstitielle, et ensuite parce qu'elle doit être profonde. Dans les ruptures de l'urètre postérieur, en effet, le sang ne franchit pas toujours la portion membraneuse : il s'infiltre jusqu'à la vessie et ne parait souvent qu'avec les urines ; et comme la rétention est à peu près constante, on ne peut conclure de l'absence de l'hémorragie à ce que l'urètre est intact.

En réalité, deux cas peuvent donc se présenter : il y a ou il n'y a pas d'urétrorragie.

Il y a urétrorragie ; donc l'urètre est lésé, mais à quel niveau ? Inspectez le périnée : s'il y a en plein périnée ou dans la région scrotale un gonflement accentué, c'est là qu'est la lésion. Si l'ecchymose^ au contraire, est arrêtée en arrière du trans verse, si le périnée est indemne, c'est que la rupture siège dans l'urètre postérieur.

S'il n'y a pas urétrorragie, c'est que l'urètre n'a qu'une rupture interstitielle ou bien c'est qu'elle siège en arrière. Dans le premier cas, l'exploration de l'urètre montrera au périnée, en un point localisé, un maximum de douleur et de gonflement ; dans le second cas, la topographie de l'ecchymose, l'intégrité de l'urètre en avant du bulbe, indiquera assez que la lésion siège en arrière. Mais n'est-ce pas alors une rupture de la vessie?

Pour distinguer la rupture de l'urètre de la blessure de la vessie, faites le toucher rectal. Si la vessie est distendue, si malgré l'héma* tome prérectal et périprostatique, on perçoit encore le globe vésical, c'est que la lésion a porté sur l'urètre membraneux : l'exploration par l'urètre va confirmer ces prévisions, et on trouvera en même temps sur une des branches ischio-pubiennes le point douloureux indice de la fracture.

Sinon, si la vessie ne dénote pas au double palper sa distension

350 F. LEGUEU. ^ MALADIES DE L*URËTRB.

c'est qu'il existe, avec ou sans rupture de l'urètre, une déchirure concomitante de la vessie, et d'autres signes confirmeront ces prévisions.

2» Degré. — Le degré de la rupture n'est pas facile à définir : la violence du choc, l'intensité du gonflement et de l'ecchymose, . 'abondance de l'hémorragie indiquent que la rupture est totale. Maiis, est-il possible de dire que l'urètre est complètement rompu, que la paroi supérieure est ou non conservée? Je ne le crois pas, et, pour ma part, je ne connais aucun signe qui permettra de définir à coup sûr l'état exact de l'urètre. Sans doute, le cathétérisme peut rendre service à ce point de vue : il sera fait avec prudence et douceur, à l'aide d'une boule exploratrice, d'une sonde molle, ou d'une sonde montée sur mandrin.

Quelle qu'elle soit, la sonde doit être maniée avec douceur. Si elle ne passe pas, il est probable et on doit conclure que la rupture est complète. Mais, même si elle passe, si la sonde arrive à la vessie, on n'a pas le droit de conclure que la rupture est partielle, et qu'une partie plus ou moins étendue de la paroi supérieure de l'urètre maintient encore les deux bouts de l'urètre en contact. Sur un malade de Duret, à deux reprises la sonde molle passa sans difficultés; la troisième fois, elle s'arrêta. Et, à l'opération faite deux jours après, on trouva les deux bouts complètement séparés, ,et écartés l'un de l'autre de 2 centimètres. Ce fait extrêmement intéressant montre donc que la valeur diagnostique attribuée au cathétérisme n'est pas celle qu'on a cru longtemps : et, en réalité, nous n'avons aucun moyen de distinguer cliniquement les cas moyens des cas graves établis par Gras et Terrillon. Quand donc on se trouvera en présence de ces tumeurs périnéales volumineuses tendues avec urétrorragie et rétention d'urine, on dira « rupture grave », ce qui veut dire rupture complète; et que la sonde passe ou ne passe pas, la conduite à tenir pour nous sera identique.

La rupture est reconnue : petite ou légère, elle a été traitée i. tort ou à raison par le cathétérisme et la mise à demeure d'une sonde. Il reste encore à surveiller l'infection de l'hématome, à Aaisidr'l'apparitioA-d^) la péri-'urétrite phlegmoneuse ; douleur locale plus accentuée, rougeur diffuse, gonflement progressif, œdème dur et douloureux, voilà les premiers signes qui, avec l'élévation de la température, conduiront à inciser lorsque, dans les premiers jours, on n'y. aura pas été amené.

Traitement. — Arrêter l'hémorragie, parer à la détention d'urine, éviter l'infiltration d'urine pour le présent, et assurer la cicatrisation de la rupture, telles sont les indications qui se posent en présence d'une rupture de l'urètre. Il semble qu'en allant droit à la lésion, en évacuant l'hématome, en tarissant la source même de ThémorragiCf en suturant bout ^ bput les lèvres de l'urètre rompu* sur une sonde

LÉSIONS TRAUMAÏIQUES DE L'URÈTRE. 35i

introduite du méat à la vessie, soit à la fois le plus simple, le plus expéditif des moyens à employer, celui qui répond à lui seul à toutes les indications. Mais, avant que ce principe fût accepté définitivement, et il ne Test pas encore aujourd'hui, des moyens différents ont été proposés.

Longtemps la sonde à demeure fut considérée comme le moyen le plus simple à la fois et le meilleur de remédier aux accidents de la rupture. Quand le cathétérisme était impossible, on faisait la ponction de la vessie, et MoUière éleva cette pratique à la hauteur d*une méthode. Enfin, plus tard, on en vint à Turétrotomie externe, et celleci conduisit naturellement à Turétrorraphie.

La ponction hypogastrique de la vessie, la seule dont il doive être encore question, n'est qu'un palliatif, destiné à soulager les malades en rétention et en attendant mieux. Là doit se borner son emploi.

La sonde à demeure est parfois utile, souvent inapplicable, toujours insuffisante. Dans les ruptures interstitielles, elle protège l'urètre : dans les petites déchirures, elle empêche la filtration de l'urine. Mais, dans les ruptures graves, il n'en va plus de môme : la sonde ne pénètre pas, ou elle pénètre difficilement, souvent en créant de nouveaux désordres. Une fois en place, elle n'empêche ni la suppur ration du foyer, ni l'incision que celle-ci nécessite : elle n'évite pas à l'urètre les difficultés d'une cicatrisation compliquée. Si le cathété* risme dans les ruptures urétrales graves ne doit pas être proscrit, ce n'est que comme manœuvre d'exploration qu'il doit être conservé, et comme le premier temps d'une intervention plus utile.

Vurétrotomie externe pratiquée d'emblée constitue une méthode précise et vraiment chirurgicale. Ouvrir le périnée, évacuer l'hématome, tarir l'hémorragie : tel était son but à l'origine. Aujourd'hui, on fait plus et mieux, et dans tous les cas où cela est possible on fait la suture de Vurètre,

Déjà indiquée par Guy de Chauliac, tentée au xvi* siècle par: Franco et A. Paré après l'urétrotomie pour corps étrangers, la suture de l'urètre ne reparut qu'en 1866. A celte époque, John Birkett la pratiqua le premier sur un enfant qui avait été atieint par un coup de pied de cheval au périnée ; l'urètre avait été rompu : les deux bouts isolés furent réunis sur une sonde en gomme comme cohducteur, et la guérison survint rapidement. En 1882, D. MoUière pratique une nouvelle opération avec succès, et en 1885, Lucas-Championnière communique à la Société de chirurgie une autre observation de rupture de l'urètre suivie de suture, alors qu'à peu près en même temps Kauffmann (de Zurich) montrait par l'expérience les bénéfices qu'il y avait à attendre, chez l'homme, de ce procédé. Depuis quelques années, les observations se sont multipliées et Noguès, dans sa thèse en 1892, présentait déjà 19 observations pour baser ses conclusions.

351 F. LE6UEU. — MALADIES DE L*URËTRE.

L*opération se pratique de la façon suivante : le blessé est couché sur le dos, les cuisses relevées et écartées, le scrotum soulevé par un aide.

Premier temps, — Une incision est menée sur le milieu du périnée, depuis la racine du scrotum jusqu'à 2 centimètres en avant de Tanus : la peau est incisée et, avec elle, tous les tissus superficiels infiltrés, jusques et y compris le feuillet superficiel de Taponévrose périnéale. On tombe sur le foyer de Thématome, dont la cavité est débarrassée des caillots qui Tencombrent.

Deuxième temps. — C'est la recherche du bout antérieur. Une sonde, introduite par le méat, permet facilement de le découvrir. Deux fils de soie passés de chaque côté dans les lèvres de la solution de continuité, et prenant sa muqueuse, permettront de le repérer à tout moment, de savoir où il est, quelle est sa direction. Et ceci est très important pour faciliter les recherches du troisième temps.

Troisième temps, — C'est la recherche du bout postérieur. Ici, la manœuvre est souvent plus délicate, elle expose à quelques mécomptes. Quand une partie de l'urètre, sa paroi supérieure par exemple, est conservée, il n'y a pas encore de grandes difficultés : dans le fond de la plaie largement écartée, mais difficile à étancher, l'œil reconnaît cette paroi supérieure, et glisse sur elle la sonde, la bougie, le stylet qui va jvsqu'à la vessie.

Muis, lorsque tout l'urètre est détruit, lorsqu*un vide sépare les deux fragments, la recherche du bout postérieur expose à des difficultés, que ceux qui ont beaucoup fait de ces opérations savent parfois très sérieuses. On cherche bien entendu sur la ligne médiane: on regarde, on voit, on touche avec la pointe du stylet, on tâtonne dans la région présumée où il doit se trouver, mais, quand on ne trouve rien, que faut-il faire?

Plusieurs procédés facilitent la recherche du bout postérieur : il faut y avoir recours; parla pression de la vessie, on tente de faire paraître l'urine au bout postérieur. Ou bien, suivant en cela la conduite de Gaillard (de Poitiers), de Demarquay, de Le Dentu, on incise transversalement en avant du rectum, et on va à la recherche du bec de la prostate. L'urètre membraneux est incisé, et, par un cathétérisme d'arrière en avant, prostato-urétral, suivant l'expression de Le Dentu, on ramène l'instrument jusqu'au périnée.

Enfin, au lieu de recourir à ces manœuvres, ou après leur échec, il reste encore la ressource de pratiquer le cathétérisme rétrograde, c'est-à-dire d'ouvrir la vessie à l'hypogastre et de passer de haut en bas à travers l'urètre une sonde qui va ressortir au périnée. Cette opération, à laquelle on n'est guère conduit dans les ruptures périnéales qu'après l'échec de l'urétrotomie externe, est au contraire indiquée primitivement et d'emblée dans les ruptures de l'urètre postérieur, par fracture du bassin. J'y ai eu recours cependant tout der

nièrement pour une rupture périnéale complexe : le cathétérisme rétrograde m'a permis de terminer rapidement une opération difficile et le malade guérit par première intention et de sa plaie périnéale et dç sa plaie vésicale.

Quoi qu'il en soit, une fois le bout postérieur trouvé, la sonde, une sonde en gomme autant que possible, à bout coupé pour s'engager sur le stylet, ou à bout olivaire, la sonde, dis-je, est introduite jusqu'à la vessie et ramenée d'arrière en avant, du périnée au méat.

Quatrième lemps. — Suiure de rurètre. — Pour fermer la plaie urétrale, on a le choix entre deux procédés: l'un consiste à réunir en étage les parties molles du périnée sans l'urètre, l'autre à rapprocher les deux orifices distincts du canal et à les suturer au catgut, sans prendre la muqueuse, comme on ferait après la résection de l'urètre, après avoir seulement, s'il est besoin, régularisé la plaie et ébarbé les lambeaux flottants du tissu spongieux ou de la muqueuse. Le premier procédé a été adopté d'abord par Lucas-Championnière, et lui a donné un beau succès, et depuis par Estor (de Montpellier). L'autre est cependant préférable toutes les fois que la proximité des bouts urétraux rendra réalisable cette suture.

Une fois l'urètre suturé, les parties molles sont réunies à l'aide de plusieurs plans de sutures à étage, et on termine par une suture de la peau au crin de Florence. Dans ces sutures du périnée, il est important de solidariser les couches pour éviter les clapiers; il vaut mieux pour cela ne pas drainer. Quant à la sonde à demeure, elle doit être laissée huit à dix jours en place, mais elle doit aussi être renouvelée au moins deux fois dans cet intervalle.

Lorsque la réunion par première intention est obtenue, le résultat immédial est merveilleux : une simple bride a fait place sur l'urètre à la cicatrice dure, fibreuse et épaisse qui est la conséquence de la réunion secondaire : et si le malade n'est pas indemne de tout rétrécissement, s'il est encore pour l'avenir condamné à se faire dilater, son rétrécissement est au moins confiné dans les plus minimes proportions possibles ; les expérien<èps de Hàgler sont très formelles sur <!e point. Chez tous les chiens dont l'urètre a été suturé après rupture ou contusion, le calibre est redevenu presque normal; chez un autre dont la plaie avait été laissée béante, il s'est rapidement constitué un rétrécissement très serré.

Les résultats éloignés, observés sur quelques malades, nous montrent tout le bénéfice qu'on doit attendre de cette opération : Championnière a pu constater chez son malade le maintien de la guérison vingt-huit mois après. Estor, au bout de vingt-deux mois, renvoyait son malade en pleine santé. Sur trois malades dont l'histoire est rapportée parNoguès, la guérison se maintenait encore cinq, sept et onze mois après l'opération. Dans trois autres cas, la TnAiTé DB cHinuRoiB. IX. — 23

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guérison fut constatée trois, quatre et cinq mois après ; Cabot (1) a revu ses malades plus longtemps après, trois ans et cinq ans : leur canal admettait un cathéter de calibre suffisant: cela suffit à prouver le bénéfice retiré de l'intervention, surtout lorsqu*on compane ces résultats à la précocité fatale, à la rapide constricUon des rétrécissements traumatiques.

Les résultats immédiats, il est vrai, ne sont pas toujours aussi favorables : la réunion par première intention manque souvent. Elle manque parce que dans cette région les causes d*infectioQ sont multiples : c'est d'abord la nature même de la plaie qui est contuse et anfractueuse. C'est ensuite la présence de la sonde, qui appelle la suppuration ; c'est la filtration des urines qui se fait autour de la sonde. Est-ce une raison pour ne pas rechercher la réunion primitive? Je ne le pense pas. Même lorsqu'il y a désunion, celle-ci ne porte pas toujours sur toute l'étendue des parties réunies ; il en résulte pendant un certain temps une fistule qui se ferme plus tard. Et si les malades continuent à se faire dilater, ils échappent pour l'avenir aux conséquences d'un rétrécissement trop serré. Sur un enfant opéré par Jalaguier, on passait un an après le béniqué 30; la réunion totale avait cependant échoué. Et ces résultats obtenus, malgré l'échec de la réunion primitive, sont de beaucoup supérieurs à ceux qu'aurait donnés la cicatrisation libre de la blessure.

Indications tliérapeu tiques. — La conduite à tenir en présence d'une rupture de l'urètre varie naturellement avec une foule de circonstances, parmi lesquelles le siège, le degré de la lésion, les accidents, les complications ont une place prépondérante.

Les ruptures de la portion pénienne conduisent rarement à l'intervention : quelques applications froides arrêteront l'hémorragie,, si elle ne cesse d'elle-même. Ici, inutile de mettre une sonde à demeure : il n'y a qu'à surveiller et à attendre.

Les ruptures de la portion périnéo-bulbaire exigent une autre attitude. Il n'y a pas longtemps encore, on adoptait la division classique de Cras et de Terrillon en cas légers, en cas moyens et en cas graves, et, tout en admettant que la troisième catégorie était justiciable d'une intervention immédiate, on reconnaissait volontiers l'utilité pour les deux premières d'une expectation armée. Mais en réalité, à part la notion de la violence du traumatisme, il n'est pas un indice qui permette de distinguer les cas moyens des cas légers ou des cas graves. Aussi serais-je d'avis que, pour tous les cas dans lesquels l'urétrorragie, le gonflement du périnée, la difficulté ou l'impossibilité de la miction indiquent que la lésion de l'urètre est totale, sinon complète, l'opération est indiquée ; alors mêmeque la sonde aurait passé, je ne renoncerais pas pour ma part à

(1) Cabot, Five cases of rupture of ihe UreUira treated by oxtemal Urothrotomjr and Suture (Boêton med. ànd Sarg, Journ.^ 16 juiUet 1896, p. 57).

proposer rurétrotomie externe. C'est, pour le moment, aller audevant d*accidents qui ne se produiront peut-être pas ; mais c'est éviter pour Tavenir ou atténuer au moins les inconvénients d'un rétrécissement compliqué. Cette urétrotomie doit être suivie de la recherche et de la suture des deux bouts, dans tous les cas où elle est matériellement possible.

La crainte de tenter une réunion sur des tissus contus et mâchés a poussé quelques chirurgiens, Delorme (1) entre autres, à ne pratiquer que secondairement la suture; Delorme propose de tenter d'abord la désinfection du foyer, de laisser les escarres s'éliminer et la plaie bourgeonner avant de réunir Turètre, mais le succès qu'il obtint sur un de ses malades ne justifie que partiellement cette conclusion. Le sujet était infecté et le périnée déjà phlegmoneux lorsqu'il opéra, et il n'est pas étonnant, dès lors, que la réunion ait échoué primitivement et n'ait réussi qu'après une seconde tentative. Mais lorsque les accidents septiques n^ont pas paru, il est plus simple de tenter de suite la réunion ; les succès obtenus par quelques chirurgiens prouvent que la contusion est moins à redouter que la septicité et que l'infection. Si la réunion ne réussit pas du premier coup, on pourra la tenter secondairement, et j'ai obtenu un très beau succès de ce genre.

Avec les ruptures de l'urètre postérieur, voici d'autres difficultés qui se présentent. Ici, il ne peut guère être question de suture : la lésion est profonde, la paroi est de faible épaisseur et friable ; on ferait de mauvaise besogne en allant, par le périnée, chercher ces bouts de l'urètre membraneux déviés souvent par un fragment osseux. Ce qui convient ici, c'est le cathétérisme rétrograde, d'emblée, primitif, ainsi que le pratiquèrent Piedvache (2), Douart (3), Desguin (4), Montaz (5), Raffa (6), Ricard (7), Mauny (8) et nous-même.

Incision sus-pubienne, taille hypogastrique, et mise à demeure d'une sonde dans l'urètre, voilà la technique à suivre. Si le principe est formel, la pratique est plus complexe : on a peine à passer une sonde même d'arrière en avant dans un urètre rompu en arrière. C'est ici qu'il faut s'ingénier, introduire par le méat un instrument courbe métallique qui vient jusqu'à la rupture, et du doigt introduire dans la vessie, guider comme le fit Montaz, le bec de la sonde vers le col; une fois le cathéter arrivé à la vessie, il servira de conducteur pour ramener d'arrière en avant la sonde qu'on laissera à demeure.

(1) Drlormb, VI* Congrès franc, de chir, Parw, 1892.

(2) PiBDVACBB, BulL et mém. de la Soc. de chir.^ 1882.

(3) Douart, BulL de la Soc. de chir., 1886, p. 221.

(4) Desouov, Ann. de la Soc, de méd, d'Anvers^ 1888.

(5) MoicTAZ, Revue de chir.^ 1888.

(6) Raffa, Lo Sperimeniale^ oct. 1889, p. 343.

(7) Ricard, Ann. des mal, des org. gén.-urin.f 1891, p. 427.

(8) Mauht, Arch. prov, de c/iir., août 1896, p. 483.

On peut encore se servir du cathéter de Guyon (fig. 148, p. 457). Lorsqu'à la suite d'une rupture de Turètre, traitée ou non, des accidents infectieux se développent, lorsqu'on voit suppurer le foyer de Thématome, ou l'infiltration gagner la loge antérieure du périnée, c'est le traitement de l'inGltration qui convient. La rupture passe au second plan : l'infection domine. Des incisions larges, profondes et nombreuses éviteront la stagnation des liquides et assureront la désinfection des tissus. La même conduite est à tenir, que l'infiltration siège dans la loge inférieure ou dans la loge supérieure du périnée. Seul le siège des incisions variera. En outre, dans les deux cas on recherchera quand même à rétablir de suite la continuité du canal par une sonde introduite du méat à la vessie, en faisant au besoin le cathétérisme rétrograde. Dans une infiltration consécutive à une rupture de l'urètre postérieur, Guelliot (1) pratiqua le cathétérisme rétrograde et passa une sonde de Thypogaslre au périnée. Ce drainage trsmsvésical assure l'écoulement de l'urine et la désinfection de la vessie. Mais il a l'inconvénient de créer de parti pris au périnée une fistule, qu'on éviterait en introduisant la sonde du méat à la vessie, et à ce point de vue il ne me paraît pas recommandable.