IL — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'URÈTRE FAITES DE DEDANS EN DEHORS

La simple pression de l'urine, la présence d'un corps étranger sont parfois la cause ou l'occasion de lésions traumatiques de l'urètre faites de dedans en defiors ; ce sont des ruptures pathologiques, qui trouveront leur élude ailleurs. Ici, il nous reste à étudier les déchirures provoquées par les sondes, c'est-à-dire les fausses routes.

Lorsque, au cours d'un cathétérisme évacuateur ou explorateur, l'extrémité de la sonde ou de la bougie blesse la paroi de l'urètre, on dit qu'il y a fausse route,

Ëtiologie. — Du côté du malade, certaines dispositions exposent tout particulièrement à cet accident : ce sont par exemple, dans un urètre normal, des follicules glandulaires très développés, un cul-desac bulbaire très accusé ; dans l'urètre pathologique, les rétrécissements et l'hypertrophie prostatique sont, parmi les lésions pathologicjues, celles qui exposent le plus à la fausse route.

Du côté de l'opérateur, c'est souvent parce qu'on méconnaît ou qu'on néglige les règles classiques du cathétérisme, c'est parce qu'on s'entête à pousser l'instrument plutôt qu'à le diriger, qu'on crée la fausse route. Avec les sondes métalliques, l'accident était plus fré-

(1) GuBLLiCT, Vil* Congrès de chir. Paris, 1893, p. 708.

qucnl qu'il ne Test de nos jours où on ne se sert guère que des sondes molles : on abaissait trop tôt le pavillon, et le bec de Tinstrument lésait le bulbe; ou bien, une fois la symphyse franchie, la môme manœuvre trop hâtive amenait un engagement irrégulier de Tinstrumeïit dans le tissu friable de la prostate. Quoique plus rare avec les sondes molles, la fausse route s'observe encore avec des bougies filiformes dont la pointe acérée s'engage dans la paroi spongieuse en avant d'un rétrécissement, avec des sondes-bougies dont la pointe mousse défonce le cul-de-sac bulbaire, ou vient plus loin buter contre un obstacle prostatique en valvule.

Anatomie pathologique. — Les fausses routes, bien qu'elles s'observent sur tous les points de l'urètre, ont donc surtout deux sièges de prédilection : le cul-de-sac du bulbe, et la région prostatique.

Leur forme est assez variable : dans l'urètre antérieur, elle varie depuis la déchirure incomplète de la muqueuse jusqu'au trajet collatéral à l'urètre creusé en dehors de sa paroi et rejoignant le canal après avoir contourné le rétrécissement ; au bulbe, c'est en général une déchirure incomplète, sur la paroi postéro-inférieure du canal- Dans la prostate, c'est aussi sur la paroi inférieure que se voit la lésion : simple enfoncement sous un lobe médian hypertrophié, ou véritable canal créé en plein parenchyme de deux lobes latéraux augmentés de volume.

Des lésions secondaires souvent graves sont la conséquence de ces fausses routes : Tinfeclion urinaire, la suppuration ou l'infiliration dans le présent, le rétrécissement cicatriciel pour Tavenir, telles sont les complications les plus à craindre.

Diagnostic. — Au cours d'un cathétérisme, on reconnaît la fausse route à ce que la sonde ou la bougie ne passe pas, et aussi et surtout à l'importance de l'hémorragie qui accompagne son introduction L'abondance de l'hémorragie suffit à elle seule à indiquer que le bec de l'instrument a dévié, ce dont on peut aussi s'assurer soit par le palper du périnée, soit par le toucher rectal.

Lorsqu'il s'agit d'une fausse route créée par le malade lui-même (le fait s'observe quelquefois), on n'a pas assisté au premier cathétérisme ; les choses se présentent alors difTéremment : il s'agit en général d'un malade en rétention; un médecin appelé a essayé sans résultat de le sonder ou liû-môme a fait quelques tentatives infructueuses. Le méat est ensanglanté : une boule introduite dans l'urètre pour l'explorer s'arrête au bulbe ou à la prostate, et provoque un retour de l'hémorragie. On peut affirmer dans ce cas qu'il y a fausse route et se comporter en conséquence.

-Traitement. — Une petite fausse route créée avec une bougie filiforme au-devant d'un rétrécissement ou dans un urètre norma est le plus souvent sans importance et guérit seule.

358 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

Il n'en est pas de même de celles qui occupent le bulbe ou la prostate, et qui surviennent presque toujours chez des individus déjà infectés. La fausse route est une porte ouverte à Turine septique : si le malade vient à uriner, le foyer de la déchirure sera contaminé et ud accès de fièvre ou une fièvre continue en sera peut-être la conséquence. Aussi le principe est-il formel de chercher, en présence d'une fausse route, à protéger Turètre par une sonde à demeure. Celle-ci facilitera en plus la guérison de la déchirure, rendra au canal sa continuité, et, après quelques jours, les cathétérismes réguliers redeviendront faciles et simples.

Pour mettre une sonde à demeure, on doit suivre la paroi supérieure de Turètre, puisque presque toujours la fausse route siège sur la paroi inférieure. En montant une sonde à béquille sur un mandrin courbe, on franchit assez facilement, ou après quelques tâtonnements, la fausse route du bulbe ou de la portion prostatique.

Quand il existe un rétrécissement dans l'urètre antérieur, et que Turètre reste infranchi, la bougie s'engageant dans la fausse route, c'est à l'urélrotomie externe qu'il faut avoir recours, et, si besoin est, au cathétérisme rétrograde. J'ai eu recours à cette opération chez un malade qui avait au niveau du bulbe une fausse route et un rétrécissement : et le malade guérit. Il vaut mieux commencer par l'urétrotomie externe et n'en venir au cathétérisme rétrograde que s'il est impossible de trouver le bout postérieur.

Une fois la sonde mise à demeure, la protection de l'urètre est assurée et le but atteint : après deux ou trois jours, elle sera enlevée et le malade sera guéri de son accident.

Les corps étrangers pénètrent dans l'urètre de trois façons : les uns traversent les parois, les autres viennent de la vessie, d'autres enfin, et ce sont les plus nombreux, sont introduits d'avant en arrière par les voies naturelles, par l'urètre.

Les corps étrangers qui traversent les parois urétrales sont, en général, constitués par des aiguilles ou des épingles, qui perforent la cloison urétro-vaginale.

Les corps étrangers qui viennent de la vessie sont le plus souvent constitués par des calculs : l'étude des calculs de l'urètre sera faite plus loin (p. 364). En dehors des calculs, on voit encore des coi^ps étrangers introduits par le rectum perforer la paroi recto- vaginale, pénétrer dans la vessie et s'engager dans l'urètre. D'autres fois, il s'agit

de fragments durs, de séquestres venant du bassin et pénétrant par ulcération dans la cavité vésicale. Heydenreich (1), Porter (2), Delbastaille (3), rapportent des observations de ce genre.

Ce sont là des faits exceptionnels, et la grande majorité des corps étrangers que Ton a Toccasion d'observer ont été introduits dans Turètre d'avant en arrière. Tantôt ce sont des instruments d'opération ou de cathétérisme, des sondes molles ou en gomme, des bougies conductrices qui se brisent et restent dans Turètre ; tantôt ce sont des corps étrangers qui ont été introduits dans un but inavouable. La nature de ces corps étrangers est extrêmement variable ; Poulet s'est livré sur ce point à une nomenclature détaillée : on voit figurer dans ce tableau des épingles, des porte-plumes, des tuyaux de pipe, des liges de végétaux, etc., et d'autres plus bizarres encore, tels que des vertèbres d'écureuil, un ressort de montre, un fer à friser, une verge de porc (Bazy), un rat de cave, une balle de revolver (Tedenat).

Localisation. — Au point de vue du siège qu'ils occupent, les corps étrangers se divisent en deux classes, suivant qu'ils ont en partie pénétré dans la vessie, ou restent seulement dans l'urètre.

Les premiers sont par leur siège urélro-vésicaux : ce sont, en général, des corps allongés et rigides comme un porte-plume, une baleine; leur longueur ne leur permet pas de pénétrer tout entiers dans la vessie, et ils restent à cheval sur le col vésical et sur la partie postérieure ou antérieure de l'urètre.

Les autres sont fixés dans l'urètre seul : ils s'arrêtent dans le cul-desac du bulbe, dans la traversée pénienne, ou dans l'urètre postérieur.

La localisation du corps étranger reste subordonnée à une foule de circonstances.

Les petits corps étrangers restent souvent dans l'urètre antérieur; s'ils sont mousses et arrondis, ils r arrêtent dans la traversée pénienne ou sont conduits jusque dans If .ul-de-sac du bulbe par les mouvements alternatifs d'érection et e retrait de la verge. Ceux qui sont acérés et pointus s'accrochen' par leur pointe à la paroi urétrale et restent fixés en un point vari^ jle.

Les corps allongés sont, e général, introduits à une assez grande profondeur, quelquefois même jusque dans l'urètre postérieur, et, s'ils échappent au malade, ils n'ont que peu de chemin à faire pour arriver jusqu'à la vessie. Mais, pour les corps moins longs, le mécanisme de l'enfoncement du corps étranger dans l'urètre et de sa pénétration dans la vessie a suscité des controverses et des discussions sans nombre. Il est cependant facile de comprendre comment se fait cette progression ; elle résulte des alternatives d'allongement et de rétraction de la verge. Un corps étranger, une aiguille à chapeau est inlro-

(1) Hbtdbnreich, Revue méd. de VEst, 1892.

(2) Porter, Boston med. and $urg. Jonrn.^ 1881.

(3) Dblbastaillb, Ann, de U Sœ. méd, de Mr. lâége, 1881.

duiie dans le canal ; la pointe est toujours introduite la dernière. L*érection absorbe vite la longueur de Taiguille et celle-ci disparaît par le fait même de Félongation de Turètre : lorsque, Térection cessant, la verge va revenir sur elle-même, la pointe de Taiguille s'enfoncera dans la muqueuse et constituera un point d'appui, qui repoussera en arrière, et de plus en plus, Textrémité profonde du corps étranger. Les tractions exécutées sur la verge par le malade, pour essayer de ramener le corps étranger, n'auront pour effet que d'amener successivement au-devant de son extrémité antérieure des parties de plus en plus profondes de l'urètre; le résultat sera la progression et le refoulement du corps étranger vers la vessie, de même qu'un épi de blé introduit dans la manche remonte peu à peu sous l'influence des mouvements du membre.

Modifications ultérieures et lésions consécutives. — Certains corps étrangers sont susceptibles de subir, au moment de leur introduction ou pendant leur séjour, des modifications qui rendent plus difficile leur extraction. Parmi celles-ci, une des plus intéressantes est la formation de nœuds sur les ficelles et sur les bougies conductrices. Poulet cite l'observation d'un enfant qui s'était introduit dans l'urètre une chaîne de montre ; on la retira avec un nœud en son milieu. Sur un malade de Poulet (1), une ficelle longue de 33 centimètres s'était également nouée en son milieu, et le nœud ainsi formé constitua un obstacle à l'extraction.

Quelque bizarres que soient, au premier abord, ce pelotonnement du corps étranger et la production du nœud, il n*est pas difficile de les expliquer. D'abord, les contractions de la vessie impriment au corps étranger, qu'elle contient au moins partiellement, des raouvemenls qui peuvent produire Tenroulement du corps étranger sur lui-môme. Sur une bougie conductrice enlevée par la taille hypogastrique cl déposée au musée de Necker, on remarque un nœud qui ne reconnaît probablement pas d'autre mécanisme.

Mais les niouvcments imprimés au corps étranger pendant son inlroduclion ont encore beaucoup plus d'importance. « Quand on . tient dans une main, dit Mennessier l'extrémité d'pne corde, et que de l'autre on lui imprime des mouvements de torsion, on voit cette corde s'entortiller d'une façon plus ou moins irrégulière. De même, l'individu, pour faire pénétrer à travers son canal un corps mou, comme l'est une corde ou un lacet de cuir, est obligé d'imprimer des mouvements de vrille ou de lire-bouchon, qui donnent à l'objet une certaine rigidité. Si, à un moment donné, l'extrémité se trouve arrêtée, la corde s'enroulera régulièrement en peloton, si elle est à l'étroit comme dans l'urètre ; elle formera des boucles plus ou moins grandes, si elle a de l'espace comme dans la vessie. »

(1) PouLBT, Gaz, hebd» de méd. et de chir., 27 mai 1893.

Cette interprétation a reçu la consécration expérimentale. Dor et Jaboulay ont produit des nœuds sur une ficelle introduite mouillée dans un flacon à long goulot, ou dans Tespace virtuel que laissent les doigts modérément fléchis sur la paume de la main (1).

Après un séjour prolongé dans Turètre, les corps étrangers s'incrustent de sels calcaires. Les corps lisses, le verre, le métal poli, s'incrustent plus difficilement que ces corps anguleux ou moins lisses. Cette incrustation est en rapport avec Tinfection ; elle permet aux corps étrangers de devenir le centre de calculs assez volumineux.

Les lésions consécutives relèvent presque exclusivement de Tinfection : Turétrite, la péri-urétrite, Tabcès urineux et l'infiltration d'urine, les tumeurs urineuses, la cystite et Tinfection rénale sont des complications habituelles, immédiates ou éloignées, des corps étrangers qui ont séjourné dans Turètre. Au centre d'un abcès urineux, nous avons vu , à la clinique de Necker , des gouttelette^ de mercure dont la provenance semblait difficile à interpréter : le malade, peu de temps avant, s'était introduit dans l'urètre un thermomètre, et l'instrument s*était brisé, blessant en môme temps la paroi urétrale.

Accidents immédiats et consécatifs. — Une douleur plus ou moins aiguë, une urétrorragie rarement abondante se manifeste au moment de l'introduction du corps étranger, surtout s'il est muni d'aspérités susceptibles de blesser le canal ; mais ces troubles sont passagers, le canal s'habitue au contact du corps étranger et le tolère sans accidents.

Trois évolutions sont alors possibles : le corps étranger est expulsé spontanément, il passe dans la vessie ou il séjourne dans l'urètre.

a. Les corps étrangers qui s'éliminent spontanément constituent la grande majorité, les malades n'en parlent pas et ils restent méconnus : ce sont, le plus souvent, des corps arrondis et assez petits, des haricots, des cailloux, quelquefois des fragments de sonde. Les corps anguleux ou pointus ne peuvent être expulsés, parce qu'ils s'accrochent à la paroi. Lorsque l'expulsion s'effectue spontanément, elle a lieu au cours d'une miction : la poussée de l'urine entraîne le corps étranger. Quelquefois, le malade ferme le méat, et fait en même temps effort pour uriner : la pression est plus forte, l'urètre se dilate, le corps étranger se déplace, il est entraîné lorsqu'on ouvre le méat.

6. Les corps étrangers qui pénètrent dans la vessie se comportent d'une façon spéciale, qui a été plus haut étudiée.

c. Quanta ceux qui restent dans l'urètre, ils y restent immobiles, et déterminent des accidents immédiats, ou éloignés.

Les corps étrangers de l'urètre peuvent être longtemps tolérés sans

(1) Mbicivbssibr, Des corps étran^çers de Turètre. thèse de Lyon, 1893-94.

362 F. UKUSO. — MALADIES D£ L'UaÈTB£.

accidents : un Arabe observé par Poncet (de Quny) avait pour profession de montrer son urètre en public. Il y introduisait et en retirait à volonté deux chaînettes en or, une petite croix, un fragment d'anse, deux morceaux d'os, deux fragments de dent, une perie et un morceau de pierre à aiguiser. Il n'en résultait aucun accident, et le canal semblait même avoir une sensibilité assez obtuse.

Les accidents provoqués par les corps étrangers sont des accidents mécaniques ou des accidents d'infection.

Les troubles mécaniques varient avec le volume et le siège du corps étranger : s'il est petit, s'il siège dans l'urètre antérieur, Turine passe à côté, lui-même se creuse une dépression dans la paroi urétrale et la miction n'est pas troublée. Dans une observation de Terrier ^1), le corps étranger, un lacet de cuir, s'était logé dans une cavité qui ne communiquait plus avec l'urètre que par un orifice rétréci.

Au contraire, si le corps étranger présente un certain volume, s'il a pu se gonfler par imbibition dans l'intérieur du canal, le calibre de l'urètre est plus ou moins obstrué, et la miction est difficile, souvent impossible. Il en est surtout ainsi lorsque le corps étranger est partiellement entré dans la vessie; l'irritation du col vésical se traduit par des épreintes, des besoins fréquents, il y a en même temps de l'incontinence ou de la rétention avec miction par regorgement. Le jet est supprimé, l'urine s'écoule en bavant au méat.

Les accidents d'infection sont fréquents : le corps étranger, par sa présence, appelle l'infection, et celle-ci se propage à l'urètre, à la vessie ou aux tissus péri-urétraux.

L'urétrite se caractérise par un écoulement abondant de pus épais; elle apparaît seulement au bout de quelques jours. Le pus est généralement taché de sang.

La cystite , la péri-urétrite phlegmoneuse ou gangreneuse, l'abcès urineux, l'infiltration d'urine avec la fièvre urinaire, et tout le cortège de l'infection générale, sont des complications fréquentes des corps étrangers. D'autres fois, la marche est plus lente, la sclérose prédomine, et une tumeur urineuse se forme autour du corps étranger.

Parmi les conséquences éloignées, il faut citer les fistules, les rétrécissements ou les calculs vésicaux ou urétraux.

Diagnostic. — On ne peut guère compter, pour le diagnostic de corps étrangers de l'urètre, sur les explications fournies par les malades. Ceux-ci cherchent toujours à expliquer leurs fautes, et à induire en erreur le chirurgien.

Il est cependant des notions que le patient seul peut fournir; telles sont celles de la nature, de la forme du corps étranger. Si c'est

(1) Terribr, Bnll, et mém. de U Soc. de chir., 1886.

possible, on se fera montrer un corps absolument identique à celui qui a été introduit, et on se rendra ainsi compte des conditions dans lesquelles il est fixé et de la facilité de son extraction.

Quant à la localisation du corps étranger, c*est par Texploration du malade qu'on parviendra à la définir. Le toucher rectal combiné avec Texplorateur à boule permettra de dire si le corps étranger est fixé dans Turètre antérieur ou dans Turètre postérieur. La palpation extérieure permet souvent aussi de sentir la saillie du corps étranger.

Traitement. — L'extraction par les voies naturelles ou par une voie artificielle sont les deux moyens qui se proposent pour traiter un corps étranger de Turètre.

1* Procédés cTexlraction par les voies naturelles. — On doit d'abora essayer le refoulement au dehors du corps étranger à Taide de pressions exercées d'arrière en avant à travers les parois de l'urètre spongieux.

Ce procédé réussit quelquefois : il ne convient pas aux corps pointus introduits pointe dernière : dans un cas de ce genre, Cooper, Boinet, Curtis (1), Loison (2), Legueu,ayantà retirer une épingle à grosse tête, firent passer la pointe à travers les tissus : on tira la tige jusqu'à ce qu'elle fût arrêtée par. la tête, qui fut alors poussée en avant vers le méat ; là, elle fut saisie et l'épingle extraite. Pluyette (3) a fait de même pour une épingle à cheveux.

En général, il vaut mieux protéger la pointe par un artifice quelconque et procéder à l'extraction sans bascule et sans perforation des parois; on protège la pointe avec une boule de poix ou une bougie dans laquelle on l'enfonce, et le corps étranger est ramené sans danger d arrière en avant.

Pour retirer un épi de blé, Harris enfonça dans l'urètre une canule en verre: l'épi pénétra dans la cavité de la canule, et fut facilement extrait avec une pince.

Ces manœuvres ingénieuses et compliquées ne sont utilisables que