POLYPES DE L'URÈTRE CHEZ LA FEMME

c*est au voisinage du méat qu'on les observe souvent; même lorsqu'ils siègent à quelques millimètres en arrière, la longueur de leurs pédicules leur permet de venir se montrer à Textérieur. Dans certains cas, on a vu Turètre et même la vessie tapissés dans toute leur longueur de tumeurs pédiculées ; il en était ainsi dans un fait de Desgueir (1) et dans un autre de Reboul (2).

Les tumeurs polypoïdes du méat se présentent sous la forme de tumeurs sessiles, du volume d'une lentille : leur surface est luisante, quelquefois granuleuse. Lorsqu'elles ne sont pas implantées au niveau du méat, elles s'attachent sur la muqueuse de l'urètre, à quelques millimètres plus loin en arrière, et toujours sur la paroi inférieure. Quand elles sont multiples, elles entourent le méat d'une collerette granuleuse et frangée.

La structure de ces tumeurs n'est pas toujours identique, et il existe à ce point de vue quelques variétés. Il est des tumeurs glandulaires : ce sont les tumeurs nettement pédiculées, les polypes; elles sont constituées par une hypertrophie des éléments glandulaires.

Mais le plus grand nombre est constitué par l'hypertrophie des éléments vasculaires et des papilles. Il en est ainsi pour la majorité des petites tumeurs qui se développent autour du méat. Les vaisseaux sont dilatés et multipliés comme dans l'angiome; au centre, on voit au milieu des cléments vasculaires du tissu embryonnaire, et à la périphérie, on voit les papilles de la muqueuse hypertrophiées et recouvertes d'un épithélium pavimenteux stratifié. Toupet (3) sur une pièce de Schwartz, a trouvé au milieu des vaisseaux et du tissu conjonctif des îlots d'épithélium qui pourraient devenir le point de départ d'une transformation de la tumeur.

Suivant que l'hypertrophie papillaire reste latente ou prédomine, on peut appeler la tumeur papillome ou angiome. En général, ce qui domine, c'est la vascularité, et ceci les rapproche des angiomes : la dénomination la plus conforme qui leur convienne est celle de polypes vasculaires ou angiomateux.

Étiologie. — C'est surtout à la période moyenne de la vie qu'on observe les polypes de l'urètre. 11 est exceptionnel de voir les tumeurs angiomateuses du méat aux âges extr^îmes. Giraldès cependant les a observées chez une enfant de trois ans ; et Trélat a opéré une femme de soixante-quinze ans.

Toutes les causes qui peuvent favoriser la congestion ou l'inflammation de la vulve, du méat, de la muqueuse urétrale, sont susceptibles de provoquer le développement de ces tumeurs; telles sont la vaginite, l'urétrile. Il est même probable que la blennorragie

(1) Desoubir, Soc. belge de c/iîr., 28 déc. 1890.

(2j Reboul, Assoc, franc, d^urologie^ !'• session. Doin. Paris, 1896, p. 38.

(3) ScHWARTi, Sem. méd., 1889.

est leur cause réelle déterminante. Sur un polype, Neuberger (l)a trouvé des gonocoques non seulement dans la cavité de quelques glandes, mais aussi dans Tépaisseur de leurs parois. Il en a vu également au milieu d'autres microorganismes dans les couches les plus superficielles de Tépithélium pavimenteux, formant le revêtement extérieur de ces glandes. Toutes les irritations locales peuvent agir au môme titre que la blennorragie : Kûss a observé plusieurs polypes chez des femmes qui pratiquaient le coït urétral.

Symptômes. — La douleur est un des premiers signes qui attirent Tattention : d*abord les malades éprouvent seulement un peu de démangeaison. Puis la douleur apparaît, vive, violente, surtout accentuée après la miction, réveillée par la marche. Le toucher, la pression, le coït la réveillent. La douleur s'irradie à la vessie, elle détermine des épreintes, du ténesme, quelquefois môme du vaginisme(2) ; le besoin d'uriner devient un supplice pour les malades, qui éloignent le plus possible leurs mictions.

Des hémorragies légères, insignifiantes, se produisent quelquefois avec les dernières gouttes d'urine.

Lorsquela tumeur est volumineuse, elle peut entraîner des troubles mécaniques, des déformations du jet, de la rétention d'urine.

A Texamen du méat, on constate sur sa moitié inférieure une ou plusieurs petites tumeurs rouges, du volume d'une lentille, d'un pois. Quand elles sont plus volumineuses, elles paraissent pédiculées. D'autres fois, on ne voit rien au méat; il suffit d'écarter 'ses lèvres avec une pince, ou de presser avec le doigt sur la paroi antérieure du vagin pour faire apparaître une petite tumeur, du volume d'un haricot, implantée à quelques millimètres en arrière du méat. La surface est lisse ou légèrement granuleuse.

Les polypes de l'urètre, du méat s'accroissent peu, mais les troubles fonctionnels qu'ils déterminent s'accentuent rapidement. Nous avons vu une malade qu'une hémorragie, due à un polype de Turètre, avait ortement anémiée.

Diagnostic. — Lorsque la tumeur est accessible au niveau du méat, elle se reconnaît aisément. Son mode d'implantation la dislingue d'une tumeur vésicale, d'un fibro-sarcome en voie d'élimination par l'urètre, comme nous en avons observé un cas. De môme encore la hernie de la vessie à travers l'urètre forme une tumeur qui a son pédicule au fond de l'urètre (3). Le prolapsus delà muqueuse urétrale forme également une tumeur, mais plus régulière : c'est un bourrelet circulaire. L'orifice de l'urètre existe au centre de la tumeur, qui se dessine comme un bourrelet périphérique.

Lorsque la tumeur est située plus profondément, le toucher peut en

(1) Nbubbroer, Berl. klin. Wochenschr., 1895, n« 20, p. 468.

(2) GuYo?r et Arnould, Ann. des mal. des org. gén.-urin., t. VIII, 1890, p. 400.

(3) Vary .thèse de Bordeaux, 1895.

FIBROMES ET FIBRO-SARCOMES. 407

donner la sensation si elle est très volumineuse ; mais c*est surtout à Taide de Texamen endoscopique de Turètre que se fait le diagnostic du polype, de son siège, de son point d^implantation.

Traitement. — Pour les polypes profonds, le traitement consiste dans Texcision du polype comme chez Thomme.

Pour les tumeurs polypoïdcs du méat, elles doivent être détruites au- thermocautère, à Taide de petites cautérisations successives, légères et superficielles, comme le fait M. Guyon.

Quand ces tumeurs sont multiples, sessiles, pour les exciser en totalité, on peut aussi, comme Ta fait Lejars (1), exciser toute la muqueuse du pourtour urétral par un procédé qui rappelle celui de Whitehead pour les hémorroïdes. Et pour les atteindre dans la profondeur de Turètre, il est parfois nécessaire de pratiquer Turétrotomie externe et la taille hypogastrique, comme Ta fait Reboul (2).

Pour exciser largement toutes les végétations dont Turètre d*une femme était pourvu, j*ai eu recours à un nouveau procédé d'urétrotomie externe (3). L'urètre fut séparé de la symphyse à Taide d'une incision courbe, concave en bas, menée entre la racine du clitoris et le méat urétral. Lorsque l'urètre fut ainsi décollé et rabattu avec le lambeau vaginal, il fut incisé dans toute sa longueur jusqu'à la vessie et dans le sens anléro-postérieur. Alors je pus exciser les polypes, qui hérissaient la surface de la muqueuse ; puis une suture pour l'urètre referma le canal, et des sutures en étage comblèrent la brèche.

IL— FIBROMES ET FIBRO-SARCOMES.

Les fibromes etlesfibro-sarcomes de l'urètre sont rares; ils prennent leur origine dans la paroi même de Turètre aux dépens des éléments fibro-musculaires qui la constituent, et évoluent soit à l'intérieur du conduit sous forme de polypes, comme Dubar (4) en a observé un cas, soit à l'extérieur, du côté du vagin; on les désigne sous le nom de tumeurs péri-uréirales.

Les premiers faits ont éi^ rapportés par Hœning, par Beigel et par Ehrendôrfer. Sur la malade de Hœning (5), on trouvait à la vulve une tumeur volumineuse, plus grosse que le poing ; elle était insérée sur la paroi urétrale postérieure : c'était un fibrome. La tumeur observée par Beigel (6) était moins volumineuse ; elle s'insérait sur le bord inférieur du méat : c'était un sarcome. Il en était de môme de

(1) Lbjars, Leçons de chirurgie. Paris, 1895, p. 598.

(2) Reboul, loc. cit.

(3) Lboubu, Congrès d'urologie^ 1897.

(4) DuDAR, Notes sur un volumineux polype de Turètre chez la femme (Bull. méd. da Nord, t. XXVIII, p. 451).

(5) HcBifiifo, Berl. klin. Wochenschr., i$69, p. 55.

(6) Bbiobl, Krankheiten des weibllchen Geschlechtes, Bd II, IS75, p. 653-655.

408 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

la tumeur enlevée par Ehrendorfer (1), Rizzoli (2), Tillaux (3), Bûltner (4), Lejars (5), Albarran.

Ces tumeurs sont constituées tantôt par des fibro-myornes, tantôt cl plus souvent par des fibro-myxomes.

Ils apparaissent exclusivement chez la femme adulte, et siègent d ordinaire au niveau de la paroi postérieure, dans la cloison urétrovaginale. Quand ils se développent dans les deux tiers inférieurs de cette paroi, il est souvent difficile, en raison de Tadhérence intime du vagin et de Turètre à ce niveau, de décider auquel des deux conduits la tumeur appartient. Quand elle se développe aux dépens du tiers supérieur de l'urètre, elle se laisse plus facilement séparer du vagin, restant très intimement unie au conduit urétral.

Le fibro-myome se traduit par la présence d'une tumeur lisse, arrondie, indolente, de consistance uniforme et élastique; son volume varie de la grosseur d'une noix à celui du poing. Quand elle siège à la partie supérieure du vagin, elle n'est perceptible qu au toucher. Quand elle siège sur les deux tiers inférieurs de Turètre, elle est accessible à la vue et se présente avec l'apparence d'une cystocèle. La tumeur a toujours des limites très tranchées. Dans le cas de Lejars, la tumeur faisait saillie du côté du canal dilaté, et faisait hernie au niveau du méat.

Les signes fonctionnels sont nuls ou résultent de la compression exercée par la tumeur sur l'urètre.

La marche de la tumeur est lente, son pronostic relativement bénin. Ces tumeurs s'énucléent facilement et ne sont justiciables que de l'extirpation.