III. — KYSTES

De petits kystes se forment parfois aux dépens des glandes de l'urètre : Grunfeld a vu à Tendoscope, chez un malade atteint d'urétrite granuleuse, un petit kyste, gros comme un grain de chènevis, siégeant sur la paroi supérieure, à quelques millimètres du méat.

Les kystes développés aux dépens de» glandes de Cooper ont été étudiés par Englisch, qui, aux faits antérieurs de Terraneus,de Forestier et de Gubler, a pu ajouter 5 observations personnelles. Sur un nouveau-né, il trouva une petite tumeur longue de 7 millimètres, large de 3, située à la hauteur du bulbe, sur le milieu du plancher de l'urètre. De même, sur un homme de trente-sept ans, il trouva sur la paroi inférieure de la partie bulbeuse deux kystes juxtaposés : ces kystes

(1) Ehrbwdôrfbr, Centralblatt fur Gynœk., Bd XVI, 1892, p. 321. (2} Rizzoli, Journ. de méd. de Bruxelles, 1875, p. 101. (3 TiLLAUx, Annales de gynécologie^ 1889, p. 161.

(4) BuTTîfER, Zeitschr. fur Geb. nnd Gynœk., Bd XVIII, p. 122.

(5) Lbtars, Leçons de chirurgie. Paris, Masson, 1895, p. 600.

CANCER DE L'URETRE. 409

présentaient un diverticulequi se dirigeait vers les glandes deCowper. Englisch en conclut que la dilatation kystique s'était eflectuée aux dépens du canal excréteur.

Chez la femme, Englisch ( 1 ) a rapporté également un exemple de kyste par rétention, émanant probablement des glandes du canal. Barj' (2) en a observé un autre exemple chez un adulte : la tumeur avait le volume d'un œuf.

Ces faits ne sont ni assez nombreux ni assez explicites pour qu'on puisse en tirer des indications précises.

Le cancer de Turètre est primitif ou secondaire : le premier seul nous intéresse.

Depuis q«e Thiaudière en 1834 a fait connaître le premier cas d*épithélioma primitif de Turètre, cette affection n'a été observée qu'à de rares intervalles. C'est à peine si les traités spéciaux lui consacrent quelques lignes. Mentionnons cependant un travail de Witzenhausen en 1871, les mémoires de Ueberschuss (3), de Dietzer (4), de Goldschmidt (5), qui envisageaient plutôt les tumeurs de Turètre chez la femme, et en France les thèses de Carcy (6) et de Wassermann (7).

Du cancer de l'urètre on ne peut distraire l'analyse des trois cas connus de cancer des glandes de Cowper.

Étiologie. — L'épithélioma de l'urètre est une affection particulièrement rare : Wassermann n'en trouve que 44 observations, dont 20 chez l'homme et 24 chez la femme.

On ne sait rien de son étiologie ; on le voit plus souvent à un ûge avancé, mais quelquefois aussi chez des jeunes : un malade de Hutchinson avait vingt-deux ans, celui de Gussenbauer en avait dix-neuf.

L'hérédité est sans influence ; presque toujours on retrouve dans les antécédents des malades la blennorragie et le rétrécissement avec fistules complexes.

Anatomie pathologique. — Chez la femme, l'épithélioma primitif est plus accessible à la vue, au moins à son origine : il se développe volontiers autour du méat urinaire, et se présente avec tous les

(J) Englisch, Wien. med. Presse, 1881, p. 599 et 634.

(2) Bary, Virchow*s Archiv fur pathoL Anal., Bd CVI, 1886, p. 65.

(3) Ubbbrschuss, Beitrage zu der Lehre von den primaeren Ciureinomen des weiblichen UreUira. Wurzbourg, 1891.

(4) DiBTZBR, Ueber Carcinom des weiblichen Urethra. Berlin, 1893.

(5) Goldschmidt, Zur Casuistick des Tumoren des weiblichen Urethra. Berlin,

(6) Carct, De répithéliome primitif prëmembraneux, thèse de Paris, 1895.

(7) Mblvillb Wassermanii , Épithélionia primitif de Turètre, thèse de Paris, 1895, n» 430.

caractères habituels des cancroldes des muqueuses, tumeur bour« geonnante et saignante, irrégulière et mamelonnée à sa surface. D'où vient-il? de Tépithélium de Turètre ou de ses glandes, sans doute ; mais dans quelques cas il semble avoir pris naissance autour de Turètre, dans Tépithélium des canaux de Gartner probablement, pour de là envahir Turètre; et il n'est pas possible de délimiter autrement que par leur origine différente ces épithéliomas périurétraux. Cliniquement, ces variétés se confondent.

Chez l'homme, la tumeur reste longtemps profonde et cachée ; sur la pièce enlevée, elle se présente sous forme d'une masse bourgeonnante et ulcérée, envahissant une partie plus ou moins étendue delà circonférence du canal ; la tumeur fait obstacle, et en arrière d'elle le canal est dilaté, et les parois de cette cavité sont déchiquetées, couvertes de dépôts calcaires.

Des fistules partent du canal au niveau de la lésion et viennent s'ouvrir au périnée, au scrotum, à l'hypogastre.

Histologiquement, c'est un épithélioma pavimenteux lobule; l'urètre en môme temps présente toujours en avant, et surtout en arrière, des lésions secondaires d'urétrite chronique.

Les fistules sont dans quelques cas tapissées d'une couche villeuse , d'apparence muqueuse : ce sont de simples fistules urinaires; mais souvent aussi on les voit tapissées d'une couche épithéliale. Le revêtement épithélial, formé d'épithélium pavimenteux stratifié, se continue en haut avec l'épithélium urétral pathologique, et en bas avec l'épiderme cutané. Sur son trajet, il pousse dans le voisinage des bourgeons épithéliaux pleins. Ce sont alors des fistules néoplasiques, envahies par la tumeur et susceptibles par leur extension de propager l'infiltration épithéliale (Melville Wassermann).

Nous avons vu que le cancer de l'urètre se développe presque toujours sur un urètre anciennement lésé, rétréci et fistuleux. L^anatomie pathologique permet de saisir cette relation étiologique. Halle et Wassermann ont signalé au niveau des rétrécissements Tépidermisation de la muqueuse et la kératinisation de l'épithélium; c'est une véritable leucoplasie, qui se développe sur les points les plus rétrécis et quelquefois se prolonge sur les trajets fistuleux. On sait les relations de la leucoplasie et de l'épithélioma : Halle (1) a fait de ces lésions une étude récente et montré comment l'épithélioma de l'urètre, qui présente toujours la variété pavimenteuselobulée, prenait naissance dans ces plaques de leucoplasie, dont il constitue la transformation cancroïdale.

Le cancer de la glande de Cowper ne figure que par trois cas seulement dans la littérature médicale; ce sont ceux de Paguet-

(1) Hallâ, Leucoplasies et cancroïdes dans Tappareil urinaire {Ann, des nuiL dei org. gén.-urin., 1897, p. 481).

Hermann (1), de Kocher-Kauffmann (2) et de Gussenbauer-Pieszîkowski (3). Il ne présente rien de spécial au point de vue anatomo pathologique.

SymptAmes. — Rien n'est moins caractéristique que le cancer de Turètre à ses débuts : des douleurs légères, accrues pendant la miction, de petites hémorragies sont les seuls symptômes accusés par les malades à cette période, et rapportés à Turétrite chronique ou au rétrécissement, pour lequel ils sont souvent soignés.

Ces phénomènes cependant s'aggravent, en môme temps que la maladie évolue : la douleur devient parfois très violente, au point que les malades redoutent avec eflfroi le besoin d'uriner, et nous avons vu à Necker une malade qui à chaque miction poussait des cris de douleur lorsque, après de grands efforts, elle parvenait à uriner. Quoique douloureuses, les mictions ne sont pas augmentées de fréquence : le jet est diminué, l'urine tombe goutte à goutte ; enfin la rétention chez l'homme ou l'incontinence chez la femme ne tardent pas à se produire. L'hémorragie est loin d'être constante : elle apparaît toujours ou se réveille à l'occasion d'une exploration. Enfin, on voit aussi paraître au méat un écoulement purulent, dans lequel on reconnaît au microscope des cellules épithéliales caractéristiques du cancroïde.

Lorsqu'il existe des fistules périnéales ou scrôtales, l'analogie est plus grande encore avec le rétrécissement blennorragique ordinaire compliqué ; et c'est comme de simples rétrécis que sont longtemps considérés et soignés ces malades, jusqu'au jour où le hasard d'une exploration vient ouvrir les yeux.

Les signes physiques en efTet sont nuls au début : il faudrait, pour reconnaître la tumeur, le concours de l'endoscope, et Grûnfeld et Oberlânder sont peut-être les seuls actuellement encore qui aient pu faire de bonne heure ce diagnostic délicat.

Grilnfeld vit une fois, sur un de ses malades, plusieurs petites tumeurs à l'endoscope : elles étaient lisses à leur surface, delà grosseur d'un grain de chènevis ; l'une était pédiculée et implantée sur une muqueuse livide, bleufttre : c'était un épithélioma. De même Oberlânder, dans un cas semblable, fut assez heureux pour faire par l'endoscope un diagnostic précoce : dans la région bulbaire, en arrière d'une cicatrice semi-lunaire, il vit une masse framboisée, d'un beau rouge, irrégulièrement mamelonnée à sa surface, pédiculée et mobile, saignant au contact.

Plus tard, l'exploration del'urètre révélera certaines particularités: chez la femme, on trouvera une induration ligneuse de la cloison urétro-vaginale, et si la néoplasie siège plus en avant, au voisinage

(1) Paoubt-Hbrmanw, Joarn. de VàJUiL et de U physioL, 1884, p. 615.

(2) Kochbr-Kauffmann, Deatsche Chir., Lief. 50 A.

(3) GuuBiBAUBR-PiBsziKOwsKi, ZeiUchr, fur Ueilkunde, Bd VI, 1885, p. 421.

du méat, on verra paraître la tumeur sous forme d'une masse végétante.

Chez rhomme, on a souvent la môme sensation dinduraiion : chez un malade de Billroth, on crut même à la présence dans Turètre d'un bout de sonde, tellement était prononcée Tinduration.

Mais dans les deux sexes, l'exploration intérieure de Turèlre rend plus de services que la palpation extérieure pour le diagnostic de l'épithélioma. La boule exploratrice conduit dans une cavité dont les parois sont irrégulières, friables ; elle s'y arrête en provoquant une hémorragie, quelquefois intense. Si, à ce moment, on recherche par le palper de Turètre la situation de la boule, on ne sent rien, on ne sent que la masse des tissus néoformés, qui s'interpose et masque la boule.

Les ganglions inguinaux sont à ce moment engorgés; Tadénopathie cependant n'est pas constante; elle n'existe que dans un tiers des cas (Wassermann).

La marche de TafTection est rapide : l'urine septique infiltre le périnée, des Qstulesse forment, dans lesquelles la tumeur va pousser des prolongements, et le périnée sera bientôt criblé de clapiers, bourré d'indurations irrégulières, qui donnent à première vue l'impression de ces péri-urétrites si intenses qui se développent autour des rétrécissements compliqués.

Dans ces foyers, la porte est ouverte à l'infection, et celle-ci so développe sur un terrain préparé. Le malade meurt de cachexie cancéreuse ou d'infection urinaire, dans une période qui varie d^ quinze mois à douze et vingt ans (Albert Poncet).

Diagnostic. — Une induration localisée sur un point de l'urètre, l'apparition de fistules urinaires chez un individu qui n'a eu ni traumatisme ni blennorragie, devraient à elles seules donner l'idée d'un néoplasme. Le plus souvent, les malades ont eu une blennorragie ou avaient un rétrécissement, et le diagnostic reste méconnu jusqu'au jour où l'étendue des indurations et leur irrégularité, des hémorragies sérieuses provoquées par l'exploration, des adénopathies inguinales, une odeur spéciale et particulièrement fétide viennent attirer l'attention et rendre évident un diagnostic qu'il eût été préférable de faire plus tôt.

L'examen histologique d'un fragment de trajet fistuleux ne serait même pas caractéristique, puisque des fistules urinaires simples se revêtent parfois d'une couche épithéliale (Guiard, Hallé et Wassermann).

Quant au cancer de la glande de Cowper, voici comment il se dislingue du cancer de l'urètre : une tumeur paraît au périnée, so développe à côté de l'urètre membraneux; on la sent par le rectum et par l'extérieur. Elle s'étend et comprime l'urètre ; elle reste

juxia-urétrale, et celte situation franchement latérale permet seule de songer à une tumeur de la glande de Cowper.

Traitement. — V extirpation du néoplasme est le seul traitement rationnel du cancer de Turètre, quand il se présente assez localisé pour que Texérése totale soit possible; l'opération est difTérente chez la femme ou chez Thomme.

Chez la femme, une incision courbe, à concavité inférieure, circonscrit Torifice antérieur de Turètre, et le conduit est d'avant en arrière disséqué et séparé des parties voisines ; en arrière, la section sera faite en tissu sain, jusqu'au col de la vessie, s'il est nécessaire. Tel fut le procédé suivi par Melchion (1), par Winckel (2) ^ l'hémostase se fait par tamponnement. La malade n'aura de l'incontinence que si le col vésical a. été atteint.

Quand la tumeur a dépassé les parois de l'urètre pour se propager aux tissus péri-urétraux, aux os, l'opération est plus complexe. Zweifel dut une fois, pour extirper toute la tumeur, pratiquer la symphyséotomie.

Ces exérèses larges restent, malgré leur gravité, forcément inefficaces contre la récidive ; mieux vaut s'en tenir au traitement palliatif.

Chez l'homme, suivant l'étendue du néoplasme, on a le choix entre la résection de l'urètre, Vamputation de la verge ou Vémasculation totale.

La résection simple de la tumeur avec une partie de la paroi urétrale a été faite par Rûpprecht (3) sur le malade d'Oberlàndor; mais on ne voit jamais le malade assez tôt, ni la lésion assez limitée pour que cette opération soit suffisante.

Vamputation de la verge convient à des tumeurs encore très limitées, et n'ayant pas dépassé, ou de peu, l'étendue de la portion pénienne. S'il est nécessaire, une fois la verge largement enlevée, le méat urinaire peut être reporté en arrière des bourses, comme le firent Wedemeyer, Thiersch, Montaz, Pearce Gould.

En général, il est difficile ou inutile de conserver le scrotum et les testicules; on supprime l'urètre, les corps caverneux et les bourses: c'est Vémasculation totale. Déjà pratiquée par Paci, Morisani, Mercanton, cette opération a faitl'objet d'une communication de Chalot (4) au Congrès de Lyon en 1894 ; Albarran (5), Bazy (6) et Legueu (7) ont depuis publié d'autres observations dont on trouvera l'indication dans la thèse de Moussaron (8). L'émasculation, dont il sera de nouveau

(1) Lahayb, Du cancer primitif du vestibule et de la vulve, thèse de Paris, 1888.

(2) WiNCULBL, Die Pathologie des i;\'eiblichen Sexualorganc. Leipzig, 1881, p. 98.

(5) Albarran, Ibid., p. 140.

(6) Bazy et Cbbvbrbau, Gas. des hôp.^ 25 juillet 1895.

(7) Leoubu, Ann. des mal. des org, gén.'Urin.^ 1896.

(8) Moussaron, De rëmasculation totale, thèse de Toulouse, 1894-1805.

question à Tarlicle Tesiicule de M. Sébileau, consiste dans les lemps suivants : incision en raquette autour de la racine de la verge et du scrotum, la queue verticale descend vers Tanus ; section après ligature des cordons spermatiques ; excision de tout l'urètre, des corps caverneux, du scrotum ; abouchement de l'urètre périnéal à la partie postérieure de l'incision; hémostase, suture. On peut aussi conserver, lorsqu'elle est intacte, la peau du scrotum, comme je l'ai fait sur mon malade. L'incision circonscrit seulement la racine de la verge et fend le scrotum en deux moitiés. Une fois les testicules enlevés, il reste pour fermer la plaie les deux fragments cutanés du scrotum.

L'opération doit être complétée par l'extirpation des ganglions de l'aine.

Malheureusement, la récidive est presque fatale : Tépithélioma de l'urètre semble d'une malignité particulière, et Wassermann ne mentionne qu'un malade de Winckel dont la guérison se maintenait encore au bout de trois ans. La récidive survient entre six et douze mois.

Ces résultats éloignés sont bien peu encourageants ; aussi, en présence d'une tumeur largement étendue, sera-t-on réduit le plus souvent à recourir à un traitement purement palliatif.

L'infiltration du périnée par les fistules, sa stagnation dans les clapiers, la rétention incomplète d'urine, dominent chez ces malades toute la thérapeutique. Ce sont des infectés, qu'il faut traiter comme tels, sous peine de les voir mourir d'infection avant la cachexie cancéreuse. C'est dans ces cas que la dérivation des urines rend de grands services; la cystostomie à ce point de vue est de beaucoup préférable à Turétrostomie périnéale chez l'homme, à la taille vaginale chez la femme. Grâce à cette opération, à laquelle on pourra joindre le débridement du périnée, on évitera chez ces malades les douleurs et les difficultés de la miction, on atténuera l'infection autant que possible jusqu'à ce que l'extension du néoplasme amène la mort.

RÉTRÉCISSEMENTS DE UURÈTRE

Nous éliminerons de notre étude les diminutions temporaires du calibre de l'urètre déterminées par l'urétrite aiguë et celles qui sont dues au spasme des muscles urétraux: nous ne comprenons pas non plus dans les rétrécissements de l'urètre les compressions extérieures que peut subir le canal ni les néoplasmes de ses parois. Les rétrécissements congénitaux étant étudiés dans un autre chapitre, nous décrirons ici : V les rétrécissements inflammatoires^ consécutifs à Vurétrite chronique ; 2° les rétrécissements cicatriciels ; 3* les rétré^

cissements syphililiques. Les deu;K premières variétés sont communément observées ; les rétrécissements syphilitiques sont très rares et d'importance clinique secondaire.

Les rétrécissements inflammatoires, cicatriciels et syphilitiques diffèrent entre eux par leur étiologie, leuranatomie pathologique, leur symptomatologieet leur thérapeutique. Ces différences justifient l'étude séparée, en chapitres distincts, de ces variétés de coarctalionsurétrales.