L — RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Ëtiologie. — A Tétat normal, Turètre est un canal virtuet qui n'a de calibre qu'au moment de la miction et pendant l'érection. A l'état de repos, les parois, revenues sur elles-mêmes, effacent le calibre; sur une coupe transversale, l'urètre n'est représenté que par une fente de forme variable suivant la région examinée. Pour que la fente devienne tube dans l'état d'activité physiologique de l'urètre, l'élasticité des parois est mise enjeu.

Les modifications anatomiques que l'inflammation détermine dans la structure des parois de l'urètre empêchent la dilatation du canal et occasionnent le rétrécissement. Les inflammations aiguës de l'urètre modifient sa dilatabilité et occasionnent des rétrécissements temporaires, mais seule l'inflammation chronique détermine dans les parois urétrales des modifications déstructure assez profondes pour que la diminution du calibre physiologique soit permanente.

Parmi les urétrites chroniques, celles consécutives à la blennorragie sont presque la cause unique des rétrécissements de Turètre.

C'est ainsi qu'il n'a pas été publié d'exemple d'uréiriie aseptique primitive suivie de rétrécissement et que, parmi les urétrites microbiennes primitives non gonococciques, on ne peut signaler que des yariétés très spéciales de stricture uré traie.

Les urétrites microbiennes non gonococciques donnent rarement lieu à des rétrécissements de l'urètre, parce que les lésions qu'elles déterminent sont généralement superficielles, n'atteignant guère que la muqueuse : ces urétrites guérissent d'habitude assez facilement lorsque la cause irritative qui les entretient disparaît. Dans certains cas pourtant elles persistent assez longtemps pour déterminer des rétrécissements vrais, soit que l'inflammation chronique agisse seule, soit encore que Turétrite s'accompagne de certaines complications qui peuvent elles-mêmes engendrer la sténose.

L'inflammation de la partie antérieure de l'urètre consécutive à la balano'posthite peut être cause de rétrécissement de l'urètre. Souvent, dans ces cas, le méat seul est rétréci; parfois la sténose s'étend aux premiers centimètres du canal. Rangs (1) et Hottinger (2) ont de

(1) Banos, New York Med, Record, 1897, p. 505.

(5) HoTTiNGBR, Centràlblatt. fur Harn. nnd Sexual organe, 1897, p. 524.

416 J. ALBARRAN. — MALADIES D£ L'URÈTRE.

nouveau, dans ces derniers temps, appelé Tattention sur ces fails bien connus. Smith pense que la sclérodermie doit être admise dans les cas publiés par Hottinger comme relevant de Tinflammalion chronique. Les iiréiriies consécutives au calhélérisme répété arrivent à déterminer à la longue des indurations définitives du canal qui peuvent ôtre considérées comme de vrais rétrécissements ; c'est ainsi que chez certains vieux prostatiques, esclaves de la sonde, on trouve parfois des canaux durs, inextensibles au delà de certaines limites bien au-dessous de la normale. Ces cas diffèrent des rétrécissements blennorragiques en ce que les lésions sont étendues à tout le canal et ne déterminent guère la formation de filières plus étroites dans certaines régions. On a encore accusé la hicyclelle de produire des rétrécissements urétraux, en dehors du traumatisme, par inflammation du canal. Les cas publiés par Robinson (1) et par Coppens (2) ont trait à des abcès périnéaux secondairement ouverts dans l'urètre ou encore à d'anciennes urétriles blennorragiques réveillées par l'usage de la bicyclette. La masturbation est encore souvent citée, surtout par les auteurs anglais et américains, comme <;ause des rétrécissements de l'urètre. Je n'ai pas observé cette étiologie et il me paraît probable que, dans la plupart des cas, la masturbation a dû agir en provoquant de petits traumatismes de Turètre.

h'urélrite blennorragique chronique est si ordinairement cause des rétrécissements inflammatoires de l'urètre que, dans le langage courant, on dit indifl*éremment rétrécissement blennorragique ou inflammatoire.

La blennorragie chronique, avec ses lésions plus spécialement localisées dans certaines parties de Turètre, avec sa tendance à l'envahissement progressif de toute l'épaisseur des parois du canal et des tissus périphériques, produit à elle seule plus de rétrécissements que toutes les autres causes réunies, y compris le traumatisme. Pour que les lésions existent, la prolongation de Turétrite suffit, et il n'est guère besoin d'autres causes prédisposantes. C'est ainsi que les relevés de Guyon et de Thompson, ainsi que nos observations de la pratique journalière, nous apprennent que les rétrécissements sont exceptionnels dans la première année qui suit la chaudepisse, qu'ils deviennent moins rares de quatre à huit ans après, et que c'est surtout entre huit et quinze ans et au delà que les rétrécissements blennorragiques sont assez accusés pour attirer l'attention des malades.

Les causes qui prédisposent un blennorragique aux rétrécissements sont celles qui entretiennent la longue durée de l'inflammation ou qui sont capables d'augmenter l'intensité du processus morbide. Ainsi agissent les écarts de régime ou les rapports sexuels qui provoquent des poussées subaiguës de blennorragies mal éteintes ; ainsi encore les injections fréquemment renouvelées, les sondages inu-

.1) RoDiNsoN, Med. A'cir*, 1898, p. 428.

;*i; Copi'ENS, Ann. de la PoUclin. de Lille, février 1899.

tiles, etc. On a beaucoup incriminé les injections, en particulier celles faites avec du nitrate d'argent, comme causes prédisposantes dés rétrécissements. On ne peut guère se renseigner à ce sujet en interrogeant les malades, parce que presque tous les blennorragiques chroniques ont plus ou moins fait des injections; il en est pourtant qui sont rétrécis et qui n'ont pas subi d'injection d'aucune sorte. Il me paraît logique d'admettre que les injections irritantes, pratiquées (^ contretemps, peuvent augmenter l'intensité de la blennorragie et l'extension de l'inflammation en profondeur; d'un autre côté, les injections peuvent encore être nuisibles lorsqu'elles augmentent l'inflammation en favorisant, lors de l'érection, la production de petites éraillures du canal ou de petites ruptures interstitielles du corps spongieux. Je reviendrai sur ce point à propos des rétrécissements mixtes de Guyon.

Vàge du malade n'a guère d'influence sur la production du rétrécissement, et si la plupart des rétrécis que nous observons dépassent la trentaine, c'est qu'ils eurent leurs chaudepisses étant jeunes et que l'inflammation sclérogène évolue avec lenteur. C'est ainsi qu'on voit bon nombre de rétrécis âgés de plus de cinquante ans et qu*on en rencontre encore, mais plus rarement, avant quinze ou vingt ans. Ashner (1) observa chez un jeune homme de dix-neuf ans un rétrécissement pénien serré dont la cause était une blennorragie contractée à l'âge de quatre ans ; Pelecki (2) a vu des complications graves d'abcès et d'inGltration chez des sujets âgés de dix et douze ans et dut opérer par l'urétrotomie interne un enfant de dix ans; j'ai moi-môme pratiqué pareille opération pour un rétrécissement blennorragique très serré chez un enfant de quatorze ans et je soigne en ce moment un rétrécissement très étroit chez un enfant de onze ans qui contracta une blennorragie à l'âge de six ans.

De légers vices de conformation du canal qui passent inaperçus peuvent favoriser la prolongation de la blennorragie et consécutivement le rétrécissement: ainsi agissent l'étroitesse congénitale du méat et, d'une manière générale, tous les rétrécissements congénitaux légers. Il y a pourtant une évidente exagération dans l'opinion que Getz (3) avance, sans d'ailleurs la démontrer : pour cet auteur, l'étiologie des rétrécissements non traumatiqucs do l'urètre se résume en une prédisposition congénitale par diminution de calibre aggravée par trois causes: blennorragie, masturbation, urines pathologiques.

Anatomie pathologique. — Siège, nombre. — Les rétrécissements inflammatoires de l'urètre ne s'observent que dans la partie spon-

(1) AsHNBR, CentralbL fur Harn. and Semuale Organe^ 1897, p. 731. (3) Pblbcki, CentralbL filr Harn. und Sexuale Organe, 1898, p. 67. (3) CrBTz, Médical Record, 1894, p. 583.

Traite db chiruroib, IX. — 27

4i8 J. ALBARRAN. - MALADIES DE L'URÈTRE.

gieuse du canal, en avant de la portion membraneux. Les réMcisaemcnts de la région prostatique, admis par Ricord el Leroy d'EtioHes,

déjà niés par VoiUemier, n'exisient pas. Cette localisation particulière des rétrécissements montre bien , comme nous le verrons plus loin, la part importante que prend dans leur constitution le tissu spongieux.

11 est rare que le rétrécissèment blennorragique soit unique et, dans ce cas, il siège presque exclusivement au niveau du bulbe. Presque toujours, il existe plusieurs points rétrécis et, comme le démontra Guyon, les rétrécissements sont d*babitude d'autant plus étroits qu'ils s'éloignent davantage du méat.

Calot avait déjà compté 8 rétrécissements successifs, et Leroy d'Étiolles 11 : il est des malades dont tout Turètre est rétréci

Fig. 151. — Urélrite chronique. Segment IV, région sus-bulbaire. — a, urètre en forme d*orifice quadrilaléral irrégulier; h^ bulbe; h\ sclérose buH aire unilatérale; c, angles latéraux de Turcti'e ; e, épithélium urétral (Mblvillb.Wassermann el N. Hallû).

Fig. 128. — Urétrite chronique. Segment III, région bulbaire antérieure. —A, urètr» en fente transversale ; />, bulbe scléreux ; h\ nodules de tissu fibreux péri-uré • traux ; c, diverlicule urétral médian inférieur ; d, tngets flstuleux oonMBQmquent avec l'urètre; e, épithélium urétral; e', épithélium de revAtameafc des trijelf flstuleux ; f^ angle urétral largement ouvert (Mblvillb Wassbrmakn et N. HALLé).

et chez qui la boule exploratrice indique, à courts intervalles, des ressauts correspondant à des portions plus étroites. Les rétrécisse-

ment« peuvent exister dans toute l'étendue de la portion spongieuse, du méat au bulbe, mais ils se localisent de préférence dan3 la réfpon périnéo-bulbaire, vers la racine de la verge et dans la fosse navicuiaire.

Forme, étendue. — La configuration et l'étendue des points

Fiç. 129. — Rétrécissements blennorra^iques multiples, dilatation rétro-stricturala et ulcération de la muqueuse à ce niveau (Musée Guyon).

rétrécis diffèrent beaucoup suivant des circonstances variées dont les principales sont la durée du processus inflammatoire et les altérations secondaires que le traitement chirurgical peut imprimer à la coarctation. Certains rétrécissements sont si légers qu'ils ne.peuvent être sentis que par l'exploration instrumentale minutieuse du canal ;

l'urètre est moins dilatable dans certains points, mais si à Tautopsie on fend le canal et qu'on l'examine à Tœil nu, on le croit normal. Voillemier insistait déjà sur Texisience de rétrécissements peu accentués qu'on distingue mal, sous forme de légères brides transversales ou obliques, lorsqu'on examine l'urètre longitudinalemenl ouvert (fig. 129). 11 est à remarquer d'ailleurs qu'à l'autopsie on juge toujours mal de l'étendue, de la forme et du degré des rétrécissements, lorsque l'urètre est ouvert suivant sa longueur : il vaut mieux étudier le canal sur des coupes transversales étagées d'avant en arrière. On se rend bien compte alors des profondes modifications que l'urètre a subies.

A Tétat normal, un urètre coupé en travers se présente dans la portion pénienne sous la forme d'une fente verticale, tandis que dans la région bulbaire la coupe du canal dessine une fente transversale : sur la coupe, on voit la muqueuse d'un rose pâle entourée par le tissu spongieux, alvéolaire, de couleur rougeâtre, qu'enveloppe une mince membrane. Lorsque Purétrite chronique intense a modifié la structure du canal et que le rétrécissement est constitué, les parois de l'urètre ne s'appliquent plus pour fermer le canal; ces parois deviennent rigides et la fente est transformée en un orifice plus ou moins large (fig. 127), de forme variable, vaguement ovalaire, triangulaire, en croissant, ou tout à fait irrégulière. Il est fréquent, surtout au niveau du bulbe, que la fente urétrale prenne la forme d'un croissant dont les angles aigus se prolongent plus ou moins dans les parties latérales (Wassermann et Halle). Cette disposition doit être retenue parce qu'elle explique l'ouverture très fréquente des fistules périnéales, non dans la partie inférieure la plus superficielle du canal, mais bien sur ses portions latérales, vers la paroi supérieure (fig. 128).

Le trou béant que la coupe transversale de l'urètre montre au commencement du point rétréci devient plus étroit à mesure qu'on

avance vers le bulbe ; il garde à peu

de chose près le môme calibre dans

une étendue qui est en général de

quelques millimètres, puis l'urètre

s'élargit de nouveau. Il résulte de

cette disposition que, d'une manière

schématique, on peut représenter le

Fijj. 130. —Coupe totale de la verge, point rétréci comme la jonction de

uX ; rSrsetitrt;.r7.e"; ^eux parties infundibuliformes. l'une

c,corps8pongieux;dd',corp8caver- antérieure, l'autre postérieure; le

neux (WAssBRMAifii et N. Hallb). cône postérieur, celui qui s'ouvre du

côté de la vessie, est plus lai^e et plus court que le cône antérieur (fig. 129). Mais la portion rétrécie n'est pas régulière dans toute soo étendue : l'orifice antérieur

correspond rarement à Taxe du canal ; il est dévié vers un point quelconque de la périphérie : il en est de môme pour ToriGce postérieur et ces deux orifices peuvent ne pas se correspondre ; souvent encor^ entre les deux points extrêmes antérieur et postérieur qui représentent la portion étroite du rétrécissement, on observe des changements d'axe dans le canal qui devient tortueux. Leroy d'ÉtioUes ( 1 ) s'était bien rendu compte de ces irrégularités et des tortuosités que peut décrire le canal dans la filière rétrécie, et il préconisa, pour traverser chez le vivant les rétrécissements ainsi constitués, les bougies à fine extrémité tortillée en spirale, si communément employées aujourd'hui.

L'étude des coupes transversales au niveau du point rétréci démontre que, d^s tous les rétrécissements un peu avancés, les lésions ne sont pas limitées à la muqueuse, mais bien qu'elles s'étendent en profondeur, qu'elles atteignent en particulier le tissu spongieux. Le tissu alvéolaire du corps spongieux est sclérosé, plus dur, ratatiné et diminué d'épaisseur ; il se confond avec la muqueuse urélrale, et, en dehors, avec sa propre enveloppe. Les lésions scléreuses s'étendent souvent plus loin excentriquement, et on peut voir des bandes fibreuses jusque dans l'épaisseur des corps caverneux de la verge (fig. 133, p. 424). Les lésions scléreuses périurélrales présentent une étendue

variable suivant les points de la paroi qu'on examine: dans certains cas, la sclérose est circulaire, entourant assez régulièrement tout l'urètre (fig. 130); d'autres fois les lésions sont limitées à une des parois, supérieure, inférieure ou latérale de l'urètre, et dans une étendue variable, la circonférence du canal paraît saine. Sur la foi

Fig. 131. — Urétromètre de Weir.

Fig. 132. — Urc^tromMre de OUs.

(1) Lbroy d*Étiollb8, Urologie, p. 130.

d'an travail, basé sur un nombre de cas trop reaireinl, publié par Segond et Brissaud, on avait cru que le rétrécissement siégeait plus particulièrement sur la paroi inférieure de Turètre. Baraban, Halle A Wassermann ont démontré que cette localisation n'a rien de fixe, et j'ai pu moi-même constater, sur plus de 100 de mes opérés examinés à ce point de vue, que la portion la plus dure, la plus scléreuse de la circonférence du canal siège aussi fréquemment en hautqu*en bas ou sur les côtés.

Degré. — Le degré du rétrécissement est, comme nous l'avons vu, très variable; en clinique, on nomme rétrécissements larges ceux qui, tout en se laissant traverser par des explorateurs assez volumineux, déterminent une diminution dans le calibre du canal. Par opposition à ceux-là, on décrit les réirécissemenis étroits.

Comme Ta dit Guyon, lurètre n*a pas de calibre anatomique, mais seulement un calibre physiologique. Ce qu'on mesure, c'est la dilatabilité du canal ; or, cette dilatabilité varie à Tétat normal suivant les parties du canal qu'on examine.

Le calibre du canal est très diversement apprécié par les auteurs : je tiens pour bons les chiffres donnés par mon élève M. de la Galle (1) dans sa thèse; ces chiffres ont été obtenus en mesurant chez le vivant l'urètre de malades n'ayant pas eu la blennorragie, avec les urétromèlres de Weir et d'Otis (fig. 131 et 132, p. 421).

Moyennes. Vian fréquents. Tlu^ b««.

Méat 31 25-30 25

Fosse nuviculairc 34 30->35 26

Région péoicnne 37 35-36 S8

— scrotale 37 36-39 35

Bulbe 36 35-38 35

On peut observer tous les degrés des rétrécissements, depuis la très légère diminution du calibre jusqu'à l'oblitération complète. On a nié que, dans les rétrécissements inflammatoires, l'urètre puisse être complètement oblitéré. Chopart (2) citait déjà deux observations d'oblitération complète dues à Pascal et à Vignerie ; plus tard, Alliés (3) publia un cas incontestable et Philips (4) réunit 9 observations. Plus récemment, Ladroite (5) cite 1 2 cas. Dans toutes les observations d'oblitération complète, les malades avaient des fistules; seulE. Bœckel(6) a opéré un malade chez qui, sans aucune fistule, le rétrécissement devint de plus en plus étroit jusqu'à la rétention complète; dans le

(1) E. DB LA Gallb, Gonlributions à l'étude des rétrécisseinenU largm de rurèire, thèse de Paris, 1893.

(2) Cbopart, vol. Il, p. 323 et 328.

(3) Alu&s, Traité des maladies de Turine. Paris, 1845, p. 75.

(4) Philips, Considérations pratiques sur les rétrécissements dt Turètre. Paris, 1858, p. 4.

(5) Ladroite, thèse de Paris, 1885.

6) E. BoBCKBL, De l'urëtrotomie externe. Strasbourg, 1868, p. 15,

tronçon d'urètre enlevé par la résection, il fut impossible de découvrir aucun pertuis. J'ai dit que dans tous les autres cas il existait des fistules, mais, parfois, les malades continuaient à uriner par le méat; dans ces cas» il existait un canal collatéral faisant communiquer les portions de Turèlre placées en avant et en arrière du point oblitéré.

LÉSIONS MACROSCOPIQUES DE l'uRÈTRE EN AVANT DU POINT RÉTRÉCI. —

Lorsque le rétrécissement est unique et peu prononcé, les lésions urétrales, asset légères, ne peuvent guère Mfe observées que chez le vivant, à l'aide du lube endoscopique (p. 879). Lorsque le rétrécissement est ancien, on trouve toujours en airant du point rétréci des lésions intenses d'ttrétrite aVec des changeitients de coloration de la muqueuse présentant des parties plus pAles A côté d'autres de coloration rouge vineux; on voit les lacunes de Morgagni élargies, des orifices glandulaires béants, des irrégularités, des anfractuosités du canal qui constituent des amorces à de fausses routes faciles.

LÉSIONS MACROSCOPIQUES EN ARRIÈRE DU POINT RÉTRÉa. — ToUJOUrS

h ce niveau l'urètre est plus ou moins dilaté et altéré : dilatation et lésions légères d'urétrite chronique dans les cas légers ; dilatation extrême, lésions profondes, destructives, dans les cas graves. La dilatation rétro-stricturale peut être énorme : tout le segment postérieur de l'urètre forme parfois une large poche qui se continue avec la vessie. La destruction des parois de l'urètre peut aller de la simple ulcération sans fistule jusqu*à l'ouverture arrondie de la fistule banale et à la destruction gangreneuse presque totale des parois urétrales dans certains cas d'infiltration d'urine (fig. 133, p. 424).

Ëtude histologique. — On a beaucoup discuté, autrefois, sur la structure des rétrécissements inflammatoires de rurètre;les uns voulaient que la muqueuse seule fût malade, d'autres tenaient pour Taltération primordiale du tissu spongieux. A. Guérin, surtout, eut le mérite de bien mettre en relief l'importance de ces lésions de la gaine spongieuse de l'urètre, mais il se trompa en croyant que la muqueuse n'était pas altérée. Nous savons aujourd'hui que, dans les rétrécissements inflammatoires de l'urètre, les lésions d'abord difluses, dépendantes de l'urétrite chronique, sont fort étendues dans la muqueuse, qu'elles se localisent dans certains points, gagnent en profondeur, atteignent le corps spongieux et peuvent se disséminer dans tous les tissus péri-urétraux. Les plus remarquables travaux à ce point de vue sont ceux d'Antal, de Dittel(l), de Furbringer, de Baraban et les beaux mémoires de Melville Wassermann et Noël Halle. Nous devons étudier les lésions de l'urètre en avant, au niveau et en arrière de la portion rétrécie.

En AVANT DU RÉTRÉCISSEMENT. — Daus uuc étcuduc Variable et à des degrés divers, l'urètre présente les altérations de l'urétrite chronique

(1) DiTTBL, Die Stricturen der Harnrdhre. Stuttgart. «880.

J, ALBARRAN. — MALADIES DE L^URETRE.

si bien décrites par Finger, et déjà ^-tudi^^^es dans un autre arlicle (Voy. p. 3761. Ces lisions se rt^sument dans la Ira os forma tiotî de lY^pi* thélium cylindrique normal en épilhélium p!at, se rapprochant d autant plus de répilh^-Iium do dermo que les lésions souâ-épithéliales sont plus avancées : dans le tissu sous-épilhélial, dilatation des vaisseaux.

Fif. 133. — Réy^ciswmenLfe bîeniKuiai^ïquca ïtiiiiUî>ies, bAndeH tcléreuiefl «Ions Ir coi-ps caverncui. FÎBtule urtHrale en ûrrîèrc du réirédisemctii iMusée Guy^n,

sclérose de degré variable ; les glandes plus ou moins dilatées, puis détruites, et autour d'eltes de la sclérose périglandu la ire qui pénètre dan*. le corps spongieux et s'étend plus ou moins loin dans les cas anciens. Au NIVEAU nu POINT RETRÉGî. — Les mèmcs lésions arrivent au plus haut degré. L*é[vithrlinni a pris Je caractère pavimenteux coruô un peu schémaLiquement figuré par Dittel {ïtg. 1ti4) : k kératinisaHoii

de l'épllhétium peut être régulière, analogue à celle de la peau, et on peut trouver au-dessous des cellules cornées un stralum granulôsum avec des cellules chargées déléidine et, plus profondément encore, des cellules avec Jes filaments d'union (Wassermattii et HalJé) (fig. 135). Plue habiluallemenl, îl n'y a pas de couche de-

:^*^^'^i^|Si?^

Ffg«t34^ — Coupe lrtnsv«r$Ale à Umvers une ciUotité de i'arèire tllat^Uiakj^ oc. 9» obj, 4, « i, cout!he(^pilhéliâle; b^ lissu conjoncUf ée nouvel Je formftUon; c, vais* ie«ux ■an^tiizis ; cf, innUratiûn tetlulaîre (DiTTst),

léidlne et les cellules coraêes sticeèdent è des rangées plus ou moins nombreuses de cellules polygonales.

Au-dessous de Tépithélium, le derme muqueux sclérosé se confond avec le lîssu spongieux, induré lui^mência par la transformation fibreuse qui épaissit ses trabécules, diminue ou oblitère complètement ses alvéoles normaux. Wassermann et Halle ont vu que dans ce tissu scléreiix qui entoure rorifice urélral, ou trouve englobés les éléments norn&aiix, fibres élastiques, muscles, vaisseaux; parfois^ à côté d*un

nodule fibreux pur, on trouve d'autres nodules formés de tissu élastique et des tlots de tissu musculaire en dégénérescence granulograisseuse plus ou moins avancée. Signalons enfin rendo-périarlérile qui, constante à des degrés variables (Wassermann et Halle), peut arriver à déterminer Toblilération des grosses artères du corps spon-

Fif . 135. — Éplthélium de la région bulbairt de t'urèlre au point rëtrM. tpithélium pavimentêuz stratifié à oouûhe Cornée typique. — a, oôuehs éùtÊéê\b, touche ^ranuleuae ; c, couche à CelIulM dantélées ; d, couehe bttilt (WAlWMiAim et N. HALLé).

gieux. Je répète encore que les altérations profondes que Je Viens de décrire peuvent être également intenses tout autour de Turètre rétréci ; que parfois une seule des parois présente des léaicMIs profondes, alors que, au même niveau, sur la coupe circulaire, d*autres portions de la paroi présentent des altérations moins avancées : la distribution des lésions sur les différentes parties du canal est irrégulière et n*obéit à aucune règle fixe.

En ARRIERE DU POINT RÉTRKct, Turètrc dilaté présente au maximum les lésions de Turétrite chronique. C'est ici surtout qu on voit les plus beaux types de transformation cornée de Tépithélium ; c'est là que les végétations du derme constituent des saillies papillaires et même des végétations polypifôrmes qui encombrent la lumière du canal. C'est en arrière du rétrécissement qu'on observe de préférence les ulcérations de profondeur variable, depuis l'érosion qui détruit Tépithélium jusqu'à l'ulcération profonde qui envahit toute la paroi urétrale. C'est encore au môme niveau qu'on observe de préférence les lésions qui transforment les glandes en véritables kystes ou en petits abcès, et c'est là surtout que l'infiltration embryonnaire, plus ou moins discrète en avant du rétrécissement, peu marquée ou absente à son niveau, envahit la muqueuse et, parfois, s'étendant au loin, va constituer des abcès péri-urétraux (fig. 136). L'intensité des lésions de Turétrite chronique en arrière du rétrécissement

est due à ce que, dans celte portion du canal, toujours plus ou moins élargie par Teffort incessant de l'urine à chaque miction, il y a une plus grande facilité pour la stagnation de Turine et des sécrétions pathologiques. Cette condition, aussi bien que la rigidité et la béance du canal altéré, favorise au plus haut point le développement des microorganismes infectieux. Tout cela nous explique

Fig. 13G. -> Coupe transversale de Purètre ouvert A sa paroi supérieure. Excroissances embr^'onnaires multiples. Sur la partie médiane, une volumineuse excroissance creusée par des capillaires dilalés remplis de sanff. — Épithélium proliférant. Sur la paroi inféro -latérale, on voit des cavités glandulaires et des conduits excréteurs dilatés. Infiltration embryonnaire périvasculaire et périurélrale. — Péri-adénite (Mblville Wassbrmaxn et N. llAi.Lé).

encore que la propagation des lésions inflammatoires non scléreuscs autour de Turètre siège surtout avtour de la portion du canal qui précède le point rétréci ; de là, que presque fouies les fistules consécutives s'ouvrent en arrière du rétrécissement. Je rappelle enfin que ces lésions d'urétrite rétro-stricturale s'étendent, plus ou moins intenses, à tout Turètre postérieur et peuvent atteindre facilement la vessie; on comprend ainsi que la prostatite chronique soit la compagne presque obligée des rétrécissements de Turètre, que Tinfection des épididymes et de la vessie soit commune et que les reins eux-mêmes puissent être atteints par Tinfection ascendante.

Ce qui domine l'étude anatomique des rétrécissements inflammatoires de Turètre, ce que le clinicien ne doit jamais perdre de vue, c^est la diffusion des lésions. L'urétrite chronique existe toujours. En avant comme en arrière du point rétréci, des lésions d*intensité variable atteignent la muqueuse, ses lacunes et ses glandes, et se

428 J. ALBARRAN. — MALADIES DE L*URÈTRË.

propagent plus ou moins au tissu spongieux, aux tissus péri-urétraux du périnée et à la prostate. Lorsqu'on soigne un rétréci, ces notions doivent toujours être présentes àTesprit.

Symptômes. — Les symptômes des rétrécissements peuvent être divisés en symptômes fonctionnels et symptômes physiques.

Symptômes tonctiomiela. — Ces symptômes se rapportent aux sensations accusées par les malades et aux modifications des fonctions physiologiques de Turètre dans Turination et dans la copulation. Or, ces symptômes sont très variables suivant les malades et leurs variations se trouvent très particulièrement en rapport avec la nervosité et Tâge du sujet, avec le siège du rétrécissement et avec son degré d'étroitesse.

La nervosité du malade peut accroître à un haut degré les sensations qu'il éprouve. Il n'est pas rare de trouver des névropathes chez qui un léger rétrécissement entretient de Turétrite chronique et provoque des sensations pénibles ou douloureuses dans la verge ou dans la sphère génitale. Chez d'autres malades, des lésions semblables et môme beaucoup plus accusées ne donneront lieu ù aucun trouble fonctionnel. Ceci nous indique déjà l'importance très relative des symptômes fonctionnels au point de vue du diagnostic du rétrécissement.

Vâge des malades est un facteur important dans l'appréciation des symptômes fonctionnels: c'est ainsi que les sensations douloureuses, les phénomènes neurasthéniques se voient surtout chez les jeunes sujets. Les hommes âgés présentent, en dehors de tout phénomène spasmodique, des troubles de la miction plus accusés que les individus jeunes. Chez eux, la vessie lutte mal contre Tobstacle et la rétention incomplète d'urine dans la vessie peut être la conséquence d'un obstacle urétral dont aurait facilement triomphé une vessie jeune.

Le siège du rétrécissement modifie dans de certaines limites les symptômes que le malade accuse. D'une manière très générale, on peut dire que les rétrécissements gênent d'autant plus, toutes choses égales d'ailleurs, qu'ils siègent plus près du méat urinaire. Les rétrécissements du méat, se trouvant à la sortie même du coura&i de l'urine pendant la miction, déterminent facilement des modifications dans la forme et dans la direction du jet urinaire ; souvent encore les rétrécissements du méat donnent lieu à des phénomènes réactionnels nerveux qui, sans présenter la gravité que leur attribuent les Américains, peuvent être fort pénibles; on observe surtout des phénomènes de spasme de la portion membraneuse qui peuvent gêner sérieusement la miction et aboutir à la rétention . d'urine. White (l) a insisté sur ces faits. Lorsque le rétrécissement siège

(1) WuiTB, Journ. ofgen, nriruiry and cuUneous Diseàset, 1804, p. 330.

dans la portion pénienne de l'urètre, on peut observer, à côté des symptômes précédents, un certain degré dlncurvation de la verge qui devient concave en bas pendant Térection.

Les rétrécissements périnéaux ou bulbaires^ les plus communs, ne s'accusent souvent par des symptômes fonctionnels que lorsqu'ils sont devenus fort étroits.

Le degré d'éiroitesse des rétrécissements est la condition qui modifie le plus les symptômes fonctionnels: à ce point de vue, aussi bien qu*au point de vue de Texploration instrumentale du canal, il est utile d*étudier séparément les rétrécissements larges et les rétré* cissements étroits,

RétrécisaemeBta larges. — On nomme ainsi les sténoses ùré* traies assez peu prononcées pour qu'on ne puisse les reconnaître qu'en introduisant dans le canal une boule exploratrice du n^ 20 au n"* 25 ; ce nom s'applique aussi bien aux cas fréquents dans lesquels l'évolution naturelle de la maladie conduira le rétrécisse* ment à se transformer en rétrécissement étroit, qu'à ceux dan& lesquels, l'évolution inflammatoire étant déjà terminée, la sténose né progresse plus. Otis (de New- York) a surtout appelé l'attention sur ces rétrécissements larges qui ont été étudiés en France dans mes leçons (1), dans la thèse de De la Galle (2) et plus récemment par Tedenat (3) et Colldecarrera (4).

Les malades atteints de rétrécissements larges peuvent ne présenter aucun symptôme fonctionnel, et c'est souvent en explorant Turètre chez des sujets dont un vieil écoulement persiste pendant des mois et des années qu'on reconnaît la sténose urétrale. D'autres sujets sont préoccupés à un haut degré parce que leur goutte matinale ou un léger écoulement ne peut se guérir : c'est surtout dans cette catégorie de malades nerveux qu'on observe de la fréquence et des sensations pénibles pendant la miction ; chez eux encore on peut voir des névralgies variées, surtout de la lombalgie et des névralgies testiculaires, comme chez ce malade, cité par Colldecarrera, à qui on extirpa un testicule sain. 11 n'est pas rare de rencontrer des neurasthéniques urinaires à symptômes plus ou moins accusés chez qui l'exploration de l'urètre fait découvrir un léger anneau.

Dans le rétrécissement large, la miction est souvent fréquente, parfois difficile et de longue durée, se trouvant gônée par le spasme de la portion membraneuse et par la diminution de la contractilité vésicale: à plusieurs reprises, j'ai observé dans ces cas des rétentions incomplètes d'urine, deux fois môme de la rétention complète. Le jet d'urine ne présente guère de modifications dues à la légère dimi-

(1) Albarran, Ann. des mal. dêi org. ffén.'nrin,y 1893.

(2) De la Callb, thèse de Paris, IMS.

(3) Tboeivat, in Colldbcarrbra.

(4) Colldecarrera, thèse de MonlpaUiiry i8N«

nution de calibre que Turètre a subie, mais il est parfois sans force de projeciioD, en forme de vrille, tortillé: ces modifications du jet d'urine sont sous la dépendance des phénomènes réflexes que le rétrécissement détermine du côté de Turètre et de la ressie.

Plus que la miction, Yéjaculaiion est souvent gônée dans les rétrécissements larges : en dehors môme de tout phénomène névropathique, la distension brusque subie par le canal pendant réjaculation devient douloureuse lorsqu'il existe un on plusieurs points moins dilatables.

Les symptômes que les malades accusent dans les rétrécissements larges appartiennent souvent aux complications infectieuses qu'ils peuvent présenter : ces complications, jusques et j compris Tinfiltration d*urine, sont moins fréquentes, mais peuvent s'observer dans les rétrécissements larges comme dans ceux qui sont étroits. Nous les étudierons plus loin.

Rétréciasements étroits. — La plupart des rétrécis ne remarquent pendant un certain temps que des modifications survenues dans leur jet d*urinc dont la force de projection diminue et dont la forme'est modifiée; plus tardivement, la miction devient fréquente et doulon* reuse, de plus en plus pénible, et souvent alors des complications infectieuses ajoutent leurs symptômes à ceux du rétrécissement luimême ; enfin, dans les périodes les plus avancées de la maladie, on observe la rétention ou Tincontinence d*urine, la gêne mécanique fait sentir ses effets dans tout Tappareil urinaire et, Tinfection surajoutant ses effets, la maladie finit par la cachexie urinaire.

Les modifications du jet concernent sa forme, son volume et sa force de projection. La déformation du jet en spirale, en arrosoir, son aplatissement, sa bifurcation, s'observent fréquemment. Dittd a donné trop d'importance à ces modifications qui permettraient, d'après lui, de diagnostiquer le siège et môme la forme du rétrécissement. Une déformation fréquente du jet consiste dans la bifurcation de la colonne liquide dont la portion supérieure est projetée au loin tandis que la portion inférieure tombe par gouttes entre les cuisses. Le volume du jet devient de plus en plus étroit à mesure que le rétrécissement progresse, ce qui rend la miction de plus en plus longue ; pendant les périodes congestives ou dans les rétrécissements très étroits, il arrive môme qu'il n'y a plus de jet, l'urine ne s*écoule que par gouttes successives qui tombent en oavanl.

La diminution de la force de projection du jet est surtout en rapport avec l'état de la contractilité vésicale. Lorsqu'un rétrécissement se développe lentement chez un sujet jeune, la vessie devant lutter contre un obstacle qui n'existe pas à Tétat normal, s'hypertrophie ; l'augmentation de puissance du ré^rvoir compense pendant longtemps l'obstacle urétral, et ce n'est qu*après une longue évolution, durant (ies années, que la *vessie devient impuissante et se laisM

forcer. Le même résultat est rapidement obtenu lorsque, le rétrécissament se développant très vite, la vessie n*a pas le temps de s'hypertrophier, conu&a dans les rétrécissements traumatiques (Guyon), ou encore chez les sujets âgés: chez cette dernière catégorie de malades, la prostate est souvent plus ou moins hypertrophiée et son augmentation de volume ajoute un nouvel obstacle à celui que le rétrécissement détermine.

La série de phénomènes que nous venons d'indiquer aboutit dans • les rétrécissements avancés à la dysurie, à la rétention ou à Tincontinence d*urine.

Dysurie. — Lorsque la vessie est derenue impuissante à vaincre Tobstacle déterminé par le rétrécissement, elle commence par se ▼ider incomplètement; il reste, la miction finie, une certaine quantité de liquide dans la vessie et, comme le réservoir se remplit plus vite que normalement, la miction devient fréquente en même temps que pénible par TelTort qu'elle nécessite.

Souvent encore, à cette période des rétrécissements, Turétrite étendue à tout le canal a été le point de départ de TinfecUon vésicaleel la cystite ajoute ses besoins impérieux et ses douleurs aux tourments des malades ; on voit alors des mictions très douloureuses et très fréquentes sans que pourtant la vessie soit capable de vider son contenu. C'est dans ces conditions qu*il faut surtout craindre Tinfection ascendante des reins avec ses graves dangers.

BétBuUan d'urine. — Je viens do parler de la rétention incomplète; un degré de plus. et, la vessie ne pouvant plus vaincre le rétrécissement, la rétention est complète. Ce n'est point parce que le rétrécissement est devenu infranchissable à Turinc que le malade ne peut plus pisser; il ne le peut parce que la vessie n*est plus capable de se contracter avec assez de force. La rétention est presque toujours provoquée par une cause congestive qu'on peut déterminer: parfois c'est un refroidissement, d'autres fois un abus de régime, particulièrement les excès alcooliques, ou encore des manœuvres instrumentales pratiquées sur l'urètre. Ces différentes causes peuvent agir surtout eu provoquant le spasme de la région membraneuse et en diminuant la contractilité de la vessie déjà très affaiblie par la rétention incomplète d'urine qui existait avant la rétention complète. Il faut considérer en effet que la rétention incomplète, déjà existante, s'est installée parce que la vessie a perdu une partie de sa puissance contractile; d'un autre côté, il faut savoir, comme M. Guyon et moi nous Tavons démontré, que la rétention eal eli^même une cause puissante de perte de la contractilité Vi'sicale. Il y a donc dans la paresse de la vessie à la fois une cause et un effet de la rétention. Notons encore que la perte de la

432 J. ALBARRAN. — MALADIES DE L'URETRE.

coniraciilité de la vessie ue peut être invoquée comme cause unique de la rétention chez les rétrécis: souvent en effet on voit ces rétentions disparaître lorsque le malade est mis dans un bain; on peut dire alors que le spasme cesse, que la congestion diminue, mais non que la contractilit^ vésicale se trouve directement excitée. Je ne pense pas non plus que la tuméfaction congestive du tissa spongieux de l'urètre puisse être invotjuée ; nous avons vu en effet que, au niveau du rétrécissement, ce tissu caverneux est très profondément modîGé dans sa structure et n'existe pour ainsi dire plus. Les phénomènes congestifs doivent agir plus spécialement sur la vessie et sur la prostate, peut-être encore sur le centre médullaire vésico-spinal.

Quelle qu'en soit la pathogénie, les accidents de rétention complète sont fréquents dans les périodes avancées des létrécissements urétraux et occasionnent de grandes souffrances aux malades. Je n'insiste pas sur le tableau symptomatique bien connu de la rétention d'urine, déjà décrit.

Incontinence d'urine, — Dans l'incontinence, l'urine s'écoule goutte à goutte et mouille le malade impuissant à la retenir. Citez les rétrécis, l'incontinence dépend de ce que, la dilatation rétro-strieturale s'étendant jusqu'à la vessie, tout l'appareil sphinctérien vésicourétral ne fonctionne plus : comme le dit Guyon, la déformation du col vésical est telle que l'urètre ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau. Dans ces cas, le rétrécissement lui-môme repré^ sente le col et, comme il n'est pas contractile, l'urine filtre à travers sa filière et s'écoule à l'extérieur. Au début, l'incontinence est partielle et ne survient qu'après la miction : le malade urine, mais, la miction finie, il s'écoule encore goutte à goutte une certaine quantité de liquide que la vessie a rejeté et qui est resté accumulé dans l'urètre en arrière du rétrécissement. Plus tard, l'incontinence est surtout diurne, parce que dans la station verticale le rétrécissement, qui représente la pointe du cône urétro-vésical, se trouve au point le plus déclive ; lorsque le malade est couché, l'orifice urétral de sortie est plus élevé et la vessie peut, sans se vider, se remplir davantage. Dans les périodes avancées, l'incontinence existe jour et nuit, parce que la déformation rétro-stricturale est arrivée au maximum et que toute contraction musculaire d'arrêt a disparu.

Troubles de ïéjaculation. — Nous avons déjà vu que l'éjacmation peut être douloureuse chez les rétrécis, alors que la miction n'est pas encore gênée, et que cela s'explique par la brusqué distension que l'arrivée du sperme détermine dans l'urètre. Lorsque le rétrécissement est très étroit, lorsque les phénomènes spasmodiques sont très prononcés, il peut se faire que le sperme, au lieu de se diriger vers le méat, soit projeté dans la vessie : c'est Jà une des

IIÊTRÉCISSEMEMS DE L'URÈTRE. 433

variétés d'aspermatisme. Plus fréquemmenl, le sperme sort par le méat, mais ce n'est plus le jet saccadé normal ; il coule en bavant, sans force, le long du frein. Notons encore que les phénomènes inflammatoires qui siègent souvent dans la prostate, dans les canaux éjaculateurs et les vésicules séminales, peuvent gêner plus ou moins réjaculation et que le sperme amène avec lui les exsudats pathologiques de Furètre postérieur et, dans certains cas, du sang.

Complications des rétrécissements. — Il n'existe pas de limite nette entre les symptômes et les complications des rétrécissements, mais je réunis ici, pour la commodité de la description, les accidents infectieux des rétrécis.

Dans Turètre des rétrécis, on trouve réunies des conditions qui favorisent au plus haut degré le développement de Tinfection. Nous avons vu que Turétrite diminue l'élasticité du canal et le transforme, par places, en un tuyau rigide toujours béant dont les parois ne viennent plus en contact comme à l'état normal; nous avons vu encore que, en arrière du rétrécissement, l'urètre se dilate : ces lésions déterminent en somme la formation d'une cavité anfractueuse où s'accumulent, dans l'intervalle des mictions, les sécrétions pathologiques de la muqueuse et des glandes, débris épilhéliaux desquames, mucus, leucocytes, et des gouttelettes d'urine mal expulsées. Dans ce milieu pullulent à l'envi les microbes de l'urètre normal, ceux pathogènes de l'urétrite et, à l'occasion encore, ceux qui, descendus du rein, viennent avec l'urine ou que les instruments introduits dans le canal peuvent amener. Les parois du canal, avec leur structure altérée, surtout en arrière des rétrécissements, se laissent pénétrer et traverser par les microorganismes qui, envahissant les tissus périphériques, déterminent ces complications péri-urétrales si fréquentes; les abcèSy les fistules, le phlegmon diffus péri-uréiral. L'importance de ces complications est si grande que nous les étudierons dans des chapitres séparés.

Partant de l'urètre comme centre, les microorganismes déterminent des lésions inflammatoires dans tout l'appareil génital; les prostaliiesy vésiculiies ou épidydimites sont fréquemment observées.

La £;f«sie présente chez les rétrécis des facilités d'infection pnrliculières; elle? reçoit les microbes qui lui viennent de Turèlre et leur offre dans la rétention d'urine complète ou incomplète la meiliiMirc» •0!idition de leur développement. Aussi la cyslile est fréquente chez l's rétrécis.

Les reins eux-mêmes finissent par présenter les conditions qui favorisent le mieux leur infection : lorsque la vessie est forcée et se laisse distendre par l'urine, lez microorganismes montent facilement jusqu'au rein et s'y développent d'autant pins volontiers que dans le bassinet lui-même l'urine séjourne dans des conditions anormales.

Traita db criruroib* IX. — 28

43'ft J. ALBARRAN. — MALADIES DE L'URÈTRE.

ÂvaDt même que la vessie soit en rétention, Tascension microbienne peut être déterminée par la contraction brusque du réservoir.

Toutes ces conditions qui favorisent Y infection ascendante créeni en même temps des conditions favorables pour le développement des infections descendantes. Je renvoie pour Tétude détaillée de celte question à ce que j'ai écrit à Tarticle Infection rénale^ t. VllI, p. 847.

L'infection générale partant de Turètre est une complication assez fréquente, parfois redoutable, des rétrécissements urétraux.

Certains malades, dont le rétrécissement n'est pas toujours très accusé, présentent facilement des accidents fébriles lorsqu^on pratique des manœuvres instrumentales dans leur urètre : il en est qu'il suffit de sonder, même sans déterminer de traumatisme appréciable, pour qu'on voie survenir un frisson intense. C'est ainsi que certains malades ne peuvent être dilatés parce que toute tentative de cathétérisme provoque de la fièvre. Dans la plupart des cas, ces accès fébriles provoqués par les instruments ne sont pas très graves; ils cèdent le jour même ou quelques jours après si Turètre est laissé au repos : dans d'autres cas, au contraire, leur gravité est grande. Sans parler des obsei'valions de mort rapide après l'urétrolomie interne, je citerai deux cas de mort après de simples sondages dont parle Dittel et celui de Miiller (1), qui vit mourir un malade seize heures après le passage d'une sonde métallique n° 21.

En dehors des accidents fébriles provoqués par les manœuvres instrumentales, on peut observer chez les rétrécis des phénomènes d^infection générale spontanément développés; mais lorsque la fièvre existe dans ces conditions, on doit en chercher la cause dans une complication infectieuse quelconque : la plupart de ces malades vident mal leur vessie.

L'infection générale qui naît dans l'urètre lui-même peut être duc aux microorganismes contenus dans le canal ou à ceux qui passent dans l'urètre pendant la miction. L'infection par les microbes du canal lui-même me paraît démontrée par un fait que j'ai maintes fois observé : un malade est dilaté et la dilatation détermine de la fièvre; chez le même malade, on n'a pas de fièvre après la même manœuvre si on prend la précaution de laver largement Turètre avant et après le passage des instruments. Dans les deux cas, l'urine qui vient de la vessie est la même et l'érosion urétrale analogue; on ne peut incriminer dans la pathogénie des accidents fébriles que les microbes que l'urètre contient et dont le lavage peut le débarrasser. D'autres fois, c'est pendant la miction, lorsque l'urine sous pression se trouve en contact avec la paroi urétrale altérée, que se fait l'absorption de microbes et de toxines. La démonstration la plus nette est donnée

(1) MuLLBR, Centralblitl fur Ilarn und Sexuale Organe, 1806, p. 187.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETRE. 435

par ces malades chez qui, rurétrotomie interne ayant été pratiquée sans que la sonde à demeure ait été placée, on ne voit dans les premières heures rien d'anormal ; si le malade urine, on peut voir éclater presque immédiatement un violent frisson suivi de haute élévation thermique : il suffit alors de placer une sonde à demeure pour que la fièvre tombe. Ce ne sont plus ici les microbes de l*urètre qui peuvent seuls être en cause, puisque la sonde étant mise ils sont encore en contact avec la plaie que l'instrument écarte ; c'est Turine infectée qui agit, et la soudaineté des accidents fait penser que, en dehors de Tinfection, on doit faire une place importante, dans la pathogénie des accidents, à l'absorption rapide des toxines contenues dans l'urine.

Examen clf ntqoe d'un rétréci. — Lorsqu'on examine un malade dont l'interrogatoire fait soupçonner l'existence d'un rétrécissement de Turèire, il est indispensable de ne pas oublier l'examen détaillé de tout l'appareil urinaire et de l'appareil génital; on se rappellera les nombreuses complications qui peuvent exister et qu'il est de notre devoir de rechercher.

Exploration de V urètre, — On commencera par se rendre compte des sécrétions urélrales; on examinera l'écoulement s'il existe, on regardera les fdaincnts, etc., comme il a été dit en parlant des urétrites chroniques. Il faudra ensuite examiner l'urètre à l'extérieur et à l'intérieur.

Vexplovalion externe de Vurèlre ne doit jamais être négHgée; par le toucher, on peut sentir dans certains cas la dureté et la rigidité du canal ; parfois encore on constatera l'existence d'indurations péri*' urétrales que le malade ignore.

Vexploraiion interne de Vurèlre doit être pratiquée chez tous les malades, avec l'explorateur à boule olivaire.

L'exploration de l'urètre était autrefois pratiquée avec des bougies coniques; souvent encore on commet la faute de se servir de ces instruments qui ont le grave inconvénient de ne donner que des sensations confuses. On employait encore les bougies à empreinte de Ducamp, dont l'extrémité portait un morceau de cire qui se moulait sur l'orifice antérieur du rétrécissement et en conservait le moule : on a renoncé à ces bougies qui renseignaient mal, tout en présentant l'inconvénient de pouvoir laisser dans la lumière du rétrécissement un petit fragment de cire.

Ch. Bell avait insisté sur l'utilité de faire l'exploration rétrograde des rétrécissements, et il avait imaginé dans ce but des tiges métalliques flexibles terminées par des boules en or ou en argent ; mais ce n'est qu'avec la bougie à boule, en gomme, de Leroy d'ÉtioUes (fig. 137) que ce mode d'exploration de l'urètre est entré dans la pratique, Guyona insisté avec juste raison sur l'appréciation plus juste

436 J. ALBARRAN. — MALAiilES DE LURETRE.

\ dt le diagnostic plus sûr des rétrécissements au retour de la bougie, que pendant son introduction.

A Tétat normal, une boule n° 25 parcourt habituellement le canal sans rencontrer aucun obstacle, jusqu'à ce qu'elle arrive à l'entrée de la portion membraneuse; il faut alors pousser un peu : la légère contraction musculaire cesse, el l'instrument pénètre aisément jusque dans la vessie. Au retour, on sent encore, plus faiblement, comme

Fig. 137. — Explorateur à boule.

une pression douce, la traversée de la portion membraneuse, et la boule parcourt ensuite sans arrêt la portion spongieuse du canal.

Chez un grand nombre de sujets, chez ceux surtout qui sont un peu nerveux, on peut encore sentir un léger arrêt au niveau de l'insertion pénienne du scrotum : c'est une sensation analogue, mais moins marquée, à celle qu'on éprouve au niveau du sphincter membraneux. Les auteurs ne parlent pas de cette particularité que j'ai maintes fois observée et fait remarquer à mes élèves, dans des urètres absolument normaux. Le léger arrêt de la boule au niveau de l'angle péno-scrotal est dû à la contraction musculaire ; il existe à ce niveau un véritable sphincter formé par la condensation des fibres lisses circulaires qui sont éparses tout le long de la gaine du corps spongieux. Je m'en suis assuré en étudiant de nombreuses coupes d'urètres normaux. 11 est utile de connaître ce fait pour ne pas croire à un rétrécissement qui n'existe pas.

Lorsqu'on soupçonne un rétrécissement targe, l'exploration doit être pratiquée avec une boule n° 22 ou 25. Dans les cas ordinaires, on commence généralement par une boule n* 18. Il est utile de ne pas prendre dès le début un petit numéro, même lorsque le rétrécissement est étroit.

Nous savons en effet que les rétrécissements inflammatoires sont souvent multiples et d'autant plus étroits qu'ils siègent plus profondément : une boule trop petite pourra aisément passera travers des rétrécissements réels sans que la main puisse les percevoir.

L'explorateur à boule doit être introduit lentement et avec douceur, la main recueillant toutes les sensations par un véritable « toucher intra-urétral «, comme l'a dit Guyon : cet instrument nous fait percevoir le contact de son extn'mité renflée avec les portions de l'unHre qu'elle touche successiviMnenl ; à l'aller, la boule s'insinue dans les points rétrécis par son extrémité pointue; au retour, le talon de la poire terminale, de forme abrupte, accuse avec plus de netteté encore les irrégularités de la lumière du canal. On se rend ainsi compte du nombre^ du calibre et du siège des rétrécissements, en même temps qu'on juge de la souplesse du canal dans

VS

leur intervalle. Pour apprécier le siège des rétrécissements, Guyon enseigne qu^on ne doit pas en mesurer la profondeur sur la tige de l'instrument à partir du méat; la verge est trop variable dans sa longueur pour que celte manière de faire ail quelque précision. Il vaut mieux associer l'exploration externe avec la main àTintroduction de la bougie dans Tinlérieur du canal ; la main sent bien extérieurement à travers le pénis, dans la portion scrotale ou dans le périnée, Textrémilé en boule de Tinstrument, et ce n'est que lorsque la boule se trouve déjà à l'entrée de la portion membraneuse qu'on ne peut la senlir par le périnée. Celte exploration combinée à la fois interne et externe de l'urètre permet de se rendre compte de la longueur de la portion rétrécie, môme lorsque l'urètre trop dur empêche de senlir la boule dans la portion la plus éloignée du rétrécissement : pour mesurer la longueur du rétrécissement, on marque sur le méat, au retour de l'instrument, le point où la tige affleure à l'orifice, au moment où l'on sent que la stricture l'arrête; on ramène ensuite la boule jusqu'à ce qu'on puisse la sentir par le périnée et on mesure à ce moment la distance entre le méat et le point précédemment repéré sur la lige.

Lorsque le rétrécissement est très étroit, les boules L»s plus fines sont arrêtées à son entrée et on ne peut le franchir; on juge alors de son siège, mais on se rend mal compte de son diamètre. 11 peut se faire en elîet, ou bien que le rétrécissement soit en réalité trop étroit ou que son orifice antérieur occupe une position excentrique par rapport à l'axe du canal. Si donc les explorateurs à boule ne peuvent passer, on prendra une bougie fine, conique, qu'on essaiera de faire pénétrer sans jamais employer de violence. Si on ne réussit pas encore, on se servira de bougies filiformes dont l'extrémité coudée en forme de baïonnette cherche à s'insinuer dans les parties périphériques du point rétréci (fig« 138). Il arrive parfois qu'on sent engagée Textrémité de l'instrument, mais on a conscience en même temps de son arrêt : il ne faut guère penser alors qu'on ne passe pas parce que la lumière du point rétréci est trop étroite, mais bien parce que la filière de la portion sténosée est irrégulière. L'instrument qui convient dans ces cas est la bougie filiforme à extrémité contournée en spirale de Leroy d'ÉlioUes (fig. 139). Mais il peut se faire que ces moyens ne suffisent pas à faire passer un instrument, même très fin, à tra^ers le rétrécissement : on a préconisé alors une série de moyens, qui rare-

Fig. 138. — Bougies en baïonnette.

ment réussissent mieux que la simple bougie en baïonnette ou en spirale. Parmi ces procédés d'exception, je citerai Tinjection dans le canal, sous pression, d'un liquide légèrement antiseptique ou d*huile stérilisée : on ferme le méat avec les doigts ou avec la canule à injection, tout en glissant dans Tintérieur du canal une fine bougie. Keybard et Ducliâstelet ont inventé des appareils destinés à faciliter le passage des bougies sur Furètre distendu par un liquide. On préconise encore le cathéiérisme en faisceau qui consiste à introduire à la

fois dans le canal plusieurs bougies filiformes et à les pousser successivement une à une dans Tespoir que celle dont l'extrémité se trouve en face de la lumière du rétrécissement pourra y pénétrer. Dans certains cas, la bougie s'engage bien dans le rétrécissement, mais ne parvient pas à le franchir en le parcourant sur toute sa longueur : il est alors utile de laisser en place pendant quelques heures l'instrument à demi engagé : il fait la route et parfois on peut ensuite passer.

Il n'est pas rare qu'aucun artifice ne réussisse à faire pénétrer une bougie jusque dans la vessie; si rien ne presse, il faut simplement prendre patience et recommencer plusieurs jours de suite les mômes manœuvres; souvent, la persistance du chirurgien est récompensée dans une séance ultérieure; mais on ne peut dire avec certains auteurs q4i'il est toujours possible de passer un instrument lorsque l'urine peut elle-même passer à travers le rétrécissement. Il faut savoir aussi que le fait d'avoir pu passer une bougie ne préjuge pas qu'on puisse ensuite réussir de nouveau aisément; aussi vaut-il mieux, dans ces cas difficiles, laisser en place la bougie passée; ce n*est plus de l'exploration, mais il est sage de commencer ainsi le traitement.

Vexamen endoscopique de l'urètre rétréci ne m'a jamais donné une indication de quelque utilité. On voit les lésions de Turétrite ; on constate que l'orifice central est plus ou moins béant, que l'urètre a perdu ses plis, qu'au niveau du point rétréci sa couleur est blanchâtre, mais tout cela ne présente qu'une importance très relative. Lorsque l'exploration de l'urètre est finie, on procédera à Texamen des autres parties de l'appareil génito-urinaire et de l'état général. On examinera soigneusement les reins (Voy. t. VIII, p. 599) et les uretères. On explorera ensuite la vessie, ne perdant jamais de vue qu'il faut toujours^ chez un rétréci, savoir si la vessie se vide bien ou mal. On priera le malade d'uriner et on recueillera l'urme dans deux verres pour se rendre bien compte de ses caractères. Gela fait, on

FÎR. 139. — Bougies en spirale de Leroy d'Étiolles.

pratiquera le toucher rectal combiné au palper hypogastrique pour apprécier Tétat de Tacuiié de la vessie ; avec un peu d'habitude, on juge bien, d'après le volume de la vessie, de la quantité de liquide qu'elle peut contenir. 11 est utile de bien savoir pi:atiquer ce palper combiné, parce que, lorsque la rétention existe chez les rétrécis, souvent le rétrécissement est trop étroit pour qu'on puisse introduire dans la vessie une sonde évacuatrice. Enfin, pendant le toucher rectal, on examinera l'état de lei prostale et des vésicules séminales^ sans oublier de palper \q périnée et d'examiner les teslicules ; on s'informera enfin de l'^/a/ ^^/i^fra/ du malade en l'interrogeant tout particulièrement sur l'état de ses voies digestives, si précocement atteintes dans la cachexie urinaire, et sur les accidents fébriles qu'il a pu présenter.

Diagnostic. — Lorsque l'exploration de l'urètre a été méthodiquement conduite, lorsque tout l'examen du malade a été bien fait, le diagnostic n'est guère sujet à erreur.

Les compressions extérieures qui peuvent plus ou moins obstruer l'urètre seront facilement reconnues et nous verrons, à propos des abcès et tumeurs urineuses, comment on peut distinguer des rétrécissements inflammatoires compliqués les lésions cancéreuses ou tuberculeuses de l'urètre.

Reste le diagnostic avec le spasme de l'urètre.

Le spasme de la portion pénienne, dû à la contraction du sphincter péno-scrolal que j'ai signalé, ne peut tromper, un observateur prévenu : il siège au niveau de la base de la verge et se laisse facilement traverser par un explorateur à boule de moyen volume, en insistant un peu; au retour de la boule exploratrice, on ne le sent point ou on le sent peu; dans la traversée scrotale ou périnéo-bulbaire, l'urètre est sain.

Le spasme de la portion membraneuse peut être assez prononcé pour arrêter l'explorateur à boule, les sondes ordinaires et même, quoique plus rarement, les bougies filiformes. Pourtant, le diagnostic est presque toujours aisé. Tout d'abord, on soupçonne souvent Texistence du spasme, parce que lesujet est nerveux et impressionnable, parce qu'il accuse une sensibilité trop vive au passage de l'instrument explorateur, surtout au niveau du bulbe, peu avant que l'instrument s'arrête dans sa course. On constate encore que, dans le spasme, avant d'arriver dans la portion rétrécie, très profonde de l'urètre, la boule exploratrice n'a révélé aucun autre rétrécissement] si on ramène l'instrument vers le méat, son talon n'accroche aucun point du canal ; or, le rétrécissement blennovragique est presque toujours multiple : même lorsqu'un seul point est rétréci, la boule traverse le cône antérieur du rétrécissement avant d'arriver à sa portion la plus étroite; si, en allant vers la vessie, l'explorateur a pu ne donner aucune sensation, on sentira quelque irrégularité du canal en le ramenant vers le ni<^At. Notons encore, comme l'a fait remarquer

Ba/.y, que dans le rélrécissement la boule exploratrice s'arrête dans la portion bulbaire dans un point tel qu'on peut toujours la sentir par le périnée ; dans le spasme, la boule, arrêtée à l'entrée de la portion membraneuse, n'est plus sentie par le palper périnéal, mais on la retrouve par le toucher rectal. Les remarques précédentes trouvent souvent leur confirmation dans le cathétérisme à la suite ou avec des instruments métalliques de gros calibre. Dans le cathétérisme à la suite (Maisonneuve), on introduit une bougie fine que le spasme laisse souvent passer et on peut, en vissant à son extrémité terminale une sonde plus grosse, passer facilement à travers la portion membraneuse. Les instruments métalliques d'un certain calibre, ceux surtout qui sont un peu lourds, comme les bougies de Béniqué, passent souvent facilement, alors que les instruments souples étaient arrêtés par le spasme. Il est utile enfin de se rappeler que le spasme est une contraction réflexe qui, existant à certains moments, peut manquer d'autres fois, et que souvent « il est provoqué par une certaine brusquerie dans le cathétérisme »; en sondant le malade avec douceur, on le fait souvent disparaître. Souvent encore je me suis bien trouvé d'une instillation de cocaïne au centième, au niveau du bulbe, dans le but de diminuer la sensibilité exaltée de l'urètre.

Traitement. — Le but idéal dans le traitement des rétrécissements de l'urètre est d'obtenir la restitutio ad integrum du canal. Il suffit de connaître l'anatomie pathologique de ces coarctations, de se rappeler l'étendue et la nature fibreuse des lésions, pour comprendre que ce résultat ne peut être obtenu que dans les cas les plus légers. Comment espérer rétabhr la structure normale d'un corps spongieux dont les alvéoles ont plus ou moins disparu par l'épaississeroent fibreux de ses trabécules? Dans presque tous les cas, nous devons nous contenter de permettre au malade d'uriner avec facilité et de lui éviter les ennuis et les dangers des complications qui peuvent avoir le rétrécissement pour point de départ. Les meilleures méthodes thérapeutiques seront celles qui, avec le moins de danger, conduiront le plus rapidement à ce résultat et permettront de l'acquérir pour un temps plus long.

Les moyens de traitement employés actuellement contre les rétrécissements sont :

( Lente et progressive.

10 La dilatation qui peut être < < m média te progressive.

( Brusque (divulsion).

20 La section du rétrécissement qui comprend :

a. Section de dedans en de- \ J^'-f'-'o^»"'!*' interne ordinaire. j < Urétrotomie complen — — ( Béniqués tranchants.

' ] Urétrotomie complémentaire.

b. Section de dehors en /

çjçjg^j, i Urétrotomie externe.

30 La résccti m de la po tion rétrécie. 40 L'électrolyse.

D'autres procédés employés par les anciens, comme la cautérisation chimique qui devait détrufre les « carnosités » de Turèlre, ne sont plus employés et je crofis inutile d en parler. Je décrirai d'abord sommairement les procédés énumérés plus haut et j'essaierai ensuite d'établir leurs indications respectives.

Dilatation.

1*" Dilatation lente des rétrécissements. — La dilatation progressive est le procédé habituellement employé contre les rétrécissements de l'urètre : souvent elle est seule mise en pratique ; d'autres fois, elle sert de complément aux autres procédés, contribuant alors à augmenter et à faire persister le résultat obtenu.

Déjà Hunier avait montré que, pour être efficace, la dilatation ne doit pas agir en ulcérant le canal, mais bien « par action vitale » sur le rétrécissement. Bien après lui, Voillcmier insista sur ce que la dilatation agit plus et mieux par action inflammatoire que par action mécanique; mais c'est surtout à mon mattre Guyon qu'on doit d'avoir bien établi ce précepte : la dilaiaiion doit agir dynamiquement ; etle ne doit pas être mécanique. Dans son enseignement de tous les jours, dans ses leçons, M. Guyon a tracé minutieusement les règles qu'il convient de suivre; il a, suivant son expression, « dosé la dilatation comme un médicament ». La dilatation n'agit pas en épuisant la rétraclilité du rétrécissement ; elle détermine au niveau du rétrécissement des phénomènes réactionnels qui rendent ses parois plus molles et permettent de conserver le résultat acquis. Lorsque les instruments sont introduits sans force, leur simple contact suffit, comme le dit si bien M. Guyon, à déterminer cette réaction sans dépasser le but. Toutes les fois que chez un rétréci on passe des instruments dans l'urètre, on observe que la première miction qui suit la dilatation est plus gênée que celles qui avaient précédé la séance : lorsqu'on a agi avec douceur, le malade urine quelques heures après plus facilement et le résultat obtenu se prolonge pendant un ou deux jours ; si on a passé un trop grand nombre de bougies, si on les a fait pénétrer de force dans le rétrécissement, la réaction provoquée est trop intense ; le malade souffre, il urine ensuite très difficilement ou présente môme de la rétention d'urine ; le lendemain ou le surlendemain, on n*a rien gagné, souvent même on a perdu une partie du résultat antérieurement acquis. Si à ces inconvénients on ajoute le saignement parfois abondant lorsqu'on force le rétrécissement et la grande facilité dans le développement desaccidents infectieux consécutifs, on comprendra bien la nécessité de dilater en agissant plus par le contact de la bougie avec le point rétréci, que par la distension qu'elle peut déterminer.

Lorsque le contact de la bougie ou d'une sonde creuse se prolonge

442 J. ALBARRAN. ~ MALADIES DE L'URETRE.

pendant un certain temps, lorsque surtout Tinstrument est laissé à demeure dans le canal, on observe la dilatation très rapide de la plupart des rétrécissements, môme de ceux qui sont très étroits. Dans ces conditions, on voit, dans les premières heures, que Fiostrument est plus serré qu*au moment de son introduction; il s'établit bientôt une sécrétion puriforme qui contient non seulement des leucocytes, mais encore un très grand nombre de cellules épithéliales, et bientôt Tinstrument joue facilement dans le point rétréci. 11 esl fréquent de voir un rétréci chez qui on ne passe qu'avec peine une bougie Gliforme qu'on laisse à demeure, uriner assez bien dans la journée môme le long de la sonde; le lendemain ou le surlendemain, on peut passer, sans forcer, des bougies du n° 10 ou 12. Si on continuait ainsi, en remplaçant tous les jours la sonde à demeure par une autre d'un calibre très supérieur, on obtiendrait en quelques jours une très large dilatation du canal ; mais il faut bien savoir que les dilatations ainsi obtenues ne se maintiennent pas; en quelques jours, le canal se resserre de nouveau. C'est pourquoi la dilatation par la sonde à demeure ne doit guère être employée, en dehors du début du traitement, que lorsqu'on désire pouvoir passer rapidement un instrument de gros calibre dans le canal (explorateur métallique, lithotriteur, cystoscope, etc.) ; ce n'est plus de la dilatation pour guérir le rétrécissement, mais pour pouvoir le traverser.

Les quelques notions que je viens de rappeler nous indiquent la marche à suivre pour employer avec efficacité la dilatation lente progressive dans les rétrécissements de Turètre.

Lorsque le rétrécissement ne laisse passer qu'une bougie filiforme^ lorsque surtout Tintroduction de la bougie s'est faite avec difficulté, on gagne du temps, sans aucun inconvénient, en commençant la dilatation par la bougie à demeure. L'instrument est fixé et laissé en place deux ou trois jours, rarement davantage dans les rétrécissements très durs : lorsqu'on retire la bougie à demeure, on introduit immédiatement deux ou trois bougies qui conduisent, déjà dans cette première séance, la dilatation jusqu'au n° 10 ou 12. Si le rétrécissement est dilatable, cela se fait avec facilité ; si on ne le peut, je pense qu'il est inutile de persister à vouloir dilater quand même : le rétrécissement est trop dur et il vaut mieux le sectionner.

Lorsque le rétrécissement avait déjà un calibre n^ 9 ou iO ou lorsque, par le séjour d'une bougie à demeure, il a été conduit à ce point, le mieux est de faire tous les deux jours une séance de dilatation, d'abord avec les instruments mous, puis avec les bougies métalliques pleines.

Les instruments dont on se sert pour la dilatation progressive sont les bougies coniques en gomme et les bougies métalliques.

Les bougies coniques en gomme sont graduées au tiers de millimètre d'après la filière Charrière (en France; ; pour être bonnes, elles doivent être souples et leur extrémité conique doit être légèrement renflée (fig. 140) et non pointue : dans ce dernier cas, la bougie peut facilement s'accrocher aux parois du canal et, si on force un peu, déterminer des fausses routes.

Fig. 140. — Bougie conique.

Les bougies métalliques de Béniqué (fig. 141) présentent une courbure d'un rayon de 6 centimètres, assez bien appropriée à la forme du canal. Je me sers habituellement d'instruments qui, tout en ayant le même diamètre dans toute leur longueur, présentent une extrémité en forme de cône assez brusque. La gradation de ces instruments est faite au sixième de millimètre et leur numération est le double de celle des bougies : un béniqué n® 40, par exemple, correspond à une bougie n° 20. L'avantage de ces bougies métalliques est dans leur poids et dans leur gradation très exacte, conditions qui permettent de les employer sans effort et de masser pour ainsi dire le rétrécissement avec douceur. Guyon ajoute aux bougies Béniqué un pas de vis qui permet de visser leur extrémité sur une fine bougie conductrice préalablement passée dans Turètre ; on est ainsi plus sûr de conduire, sans heurt ni violence, l'instrument en métal en présentant bien son extrémité dans la lumière du rétrécissement.

Fig. 141. — Bougie Béniqué avec conducteur de Guyon.

Les séances de dilatation seront faites tous les deux jours, comme nous l'avons dit, et avant d'introduire les bougies on lavera bien le canal antérieur avec de l'eau boriquée simple, ou mieux avec de l'oxycyanure de mercure à 1/3000*, qui est beaucoup plus antiseptique et aussi peu douloureux.

Dans chaque séance^ on introduit trois numéros successifs, sans forcer, ou, si on ne le peut, seulement deux. Dans les séances suc-

444 J. ALBARRAN. ~ MALADIES DE L'URETRE.

cessives, on commence par le dernier numéro delà séance précédente, en sorte que le gain réel dans le calibre n'est que de deux numéros. Soit une première séance dans laquelle on passe les bougies 13, 14 et 15. Le surlendemain, on commencera par le n* 15 et on introduit ensuite les n°* 16 et 17. Deux jours après, ce seront les 17, 18 et 19, et ainsi de suite. Les instruments seront toujours introduits avec douceur et ne seront laissés dans le canal que deux ou trois minutes: souvent môme on se contente de les faire entrer et sortir; lorsque dans une séance on ne peut gagner des numéros, il ne faut pas vouloir passer quand môme et mieux vaut recommencer les mêmes numéros que la fois précédente.

llabilucllement, dans la pratique de Necker et suivant renseignement de M. Guyon, on conduit la dilatation progressive à la bougie jusqu'au n° 22; ensuite la dilatation est continuée au béniqué jusqu'au n° 50 ou 52 et autant que possible jusqu'au n° 60. Chez certains malades, il arrive que la dilatation se fait jusqu*au bout et facilement avec des bougies molles, on arrive chez eux progressivement jusqu'au n*» 28 ou 30 et on peut, sans inconvénient, se passer des instruments métalliques. Chez d'autres sujets, la bougie en gomme donne peu de résultats; on passe à plusieurs reprises les mômes numéros sans pouvoir avancer au delà d'un certain point ; il peut se faire alors que, à partir du n° 15 ou 16, il soit utile de remplacer la bougie molle par le béniqué et que l'instrument en métal permelle de continuer régulièrement la dilatation; il est rare d'ailleurs qu'on puisse dans ces cas obtenir une dilatation suffisante.

Limites de la dilatation. — A mon avis, un urètre d*adulte doit, dans tous les cas, être dilaté jusqu'au n° 60 Béniqué pour que le traitement soit efficace. Trop souvent on s'arrête vers les n** 45 on 48 Béniqué, parce que la dilatation obtenue permet au malade de pisser avec facilité ; si on ne va pas plus loin, c'est souvent parce que le malade souffre trop, ou encore parce que le rétrécissement ne permet pas daller plus loin. Maintes fois j'ai vu, chez des malades ainsi abandonnés, lorsque le canal n'a pas encore atteint son diamètre normal, les difficultés qu'on éprouve à conserver le résultat acquis; la récidive ne tarde guère en général. Pour mon compte, si je ne puis arriver au n** 60, je n'hésite pas à pratiquer l'urétrotoraie interne complémentaire sur dilatation et à continuer ensuite la dilatation progressive.

Il ne suffit pas que le canal laisse passer avec peine un n® 60 Béniqué pour considérer le rétrécissement comme guéri; il faut s'efforcer de rendre au canal sa souplesse, de supprimer les brides que le passage de l'instrument efface, mais qui n'ont pas disparu ; il faut encore guérir l'urétrite et tarir toutes les sources dlnfeclion urétrale.

Pour constater que le canal est souple^ il est indispensable, la dilatation paraissant finie, de pratiquer l'exploration attentive de Turètre avec un explorateur à boule de gros calibre, le n** 25 par exemple. Si la boule accuse encore des portions indurées, des ressauts brusques, il convient, pendant quelques séances, de faire passer encore dans le canal des béniqués. Si des brides persistent malgré cela, il sera utile de les sectionner par Turétrotomie interne d'arrière en avant (Voy. plus loin). Desnos a insisté avec raison sur ces points.

Le traitement de rurélrite, des infections de la prostate ou des vésicules qui souvent accompagnent les rétrécissements, est le cornplément de la dilatation et la meilleure garantie contre les récidives toujours à craindre. Je nlnsiste pas sur les moyens thérapeutiques déjà étudiés page 401 et je me borne à dire que, si au début de la dilatation je me contente, après chaque séance, de pratiquer le lavage antiseptique du canal antérieur, j emploie des layages urélrovésicaux sans sonde après la dilatation au béniqué à partir des n°* 45 ou 48; si Turétrite est intense, les lavages sont pratiqués aussi les jours intercalaires des séances de dilatation et on les continue encore lorsque le canal a recouvré son calibre.

Les récidives des rétrécissements après la dilatation sont presque fatales si on ne prend pas toutes les précautions indiquées; elles sont encore très fréquentes malgré le traitement le mieux conduit. Il est indispensable que le malade soit sondé, de temps en temps et on ne doit le considérer comme définitivement guéri que lorsque, au moins pendant un ou deux ans, on a pu constater avec l'explorateur à boule que le rétrécissement n'est pas revenu sur lui-même. Pour éviter les récidives, je conseille au malade, dans les cas ordinaires, de se sonder, lorsque la dilatation est finie, en passant les trois numéros les plus élevés des bougies coniques, 28, 29, 30 :

Une fois tous les mois pendant six mois ;

Tous les deux mois pendant six autres mois ;

Tous les trois mois pendant un an;

Deux fois par an ensuite.

Si à un moment quelconque les numéros indiqués ne passent pas, on doit reprendre la dilatation pendant le nombre de séances nécessaire.

Accidents pendant la dilatation. — On peut observer des hémorragies, des fausses roules, de la rôlention d'urine, des accidi»nls infectieux localisés, des accès fébriles.

La rétention d'urine se voit surtout lorsqu'on passe dos instruments forcés à travers le rétrécissement ; elle cède d'ordinaire aux bains, aux cataplasmes, à Topium. Ces moyens devront être employés avant d'essayer le cathétérisme avec une sonde-bougie fine.

Les hémorragies^ les fausses routes^ sont des accidents dus encore

446 J. ALBARRAN. — MALADIES DE L'URËTAE.

à des manœuvres violentes ; lorsqu*on agit suivant les règles exposées, on peut, chez certains malades, voir un peu de sang après la dilatation, jamais d'hémorragie sérieuse ni de fausse route. L'hémorragie est souvent arrêtée par la simple compression extérieure. En cas de fausse route, si le malade ne présente pas d'accidents, on peut attendre quelques jours avant de passer à nouveau des bougies dans le canal; parfois des accidenta locaux ou généraux forceront la main et on devra pratiquer Turétrotomie externe.

Les accidents infectieux localisés^ abcès péri-urétraux, prostatites, orchites, ne sont pas rares, surtout les orchites, pendant la dilatation : il faut alors attendre la guérison des complications et ne pas r<>iCommencer trop hâtivement le passage des bougies.

L'infection générale fébrile sera souvent évitée en ne traumatisant pas violemment Turètre et en ayant soin de bien laver le canal antérieur avant et après la séance de dilatation. Si malgré cela on observait des accidents fébriles, il faut se souvenir que ces accidents sont dus à l'absorption des microbes et des toxines de Turine vésicale au niveau des érosions du canal. Pour les éviter, on fera, immédiatement après la séance, suivant le conseil de Guyon, une instillation vésicale de 4 à 5 grammes de la solution de nitrate d*argeiit à 3 p. 100 ou encore, si une sonde-bougie peut être introduite dans k vessie, un lavage vésical au nitrate d'argent à 1 p. 1000. Si, malgré toutes ces précautions, les accès de Fièvre se répétaient, on devra recourir à l'urétrotomie interne ou externe suivant les cas.

!2<' Dilatation immédiate progressive. — Dans ce procédé, imaginé par Le Fort, on introduit dans le rétrécissement une bougie souple terminée extérieurement par un pas de vis sur lequel on visse une série de bougies métalliques pleines de forme conique. Souvent en une séance, parfois en deux ou trois, on réussit à dilater les rétrécissements. Ce procédé n'est plus guère employé parce qu'il agit, non comme le croyait son auteur, en mettant en jeu uniquement la dilatabilité du rétrécissement, mais bien en produisant des déchirures qui peuvent être le point de départ d'infections très graves, malgré l'emploi de la sonde à demeure. Lorsque j'étais interne & Necker, j'ai vu, dans le service de Le Fort, un malade mourir d'infection purulente à la suite de la dilatation immédiate progressive.

3"^ Divulsion. — La divulsion consiste dans la dilatation brusque du rétrécissement pratiquée avec des instruments dont on peut écarter les branches lorsqu'ils ont été introduits à travers le rétrécissement. On a construit un grand nombre de ces dilatateurs : la plupart n'agissent que sur quelques points de la lumière du canal (Holt, Porreve, Charrière, etc.); Voillemicr fit construire une divulseur cylindrique qui dilate le rétrécissement en agissant sur toute la cir«

conférence du canal. Par la divulsion, on déchire le réirécîssement et on obtient de suite un calibre égal au n*' 21 ou 22. Voillemier dit : «Ce mode de traitement peut surprendre par sa hardiesse. Cependant, n'est-il pas employé chaque jour et avec succès sur d'autres régions du corps ? Dans la fissure de Tanus, la section des sphincters a fait place à leur dilatation forcée. Dans certaines rétractions des membres, tantôt on allonge les liens fibreux à Taide d'appareils, et tantôt on les rompt brusquement. » Il y a quelques années, mon maître Le Dentu a défendu la divulsion devant la Société de chirurgie et il a montré que l'opération n'est pas plus dangereuse que l'urétrotomie interne. Le peu de gravité de la divulsion résulte encore des statistiques d'Azema, mais la crainte des déchirures, des plaies anfractueuses, arrête les chirurgiens, et la divulsion n'est pkis guère pratiquée.

Saotion du réIrécitMmant.

Section de dedans en ddiors.

Urétrotomie interne. — Déjà pratiquée par A. Paré et par Diaz en 1570, l'urétrotomie interne, à peu près oubliée, renaît à la fin du siècle dernier avec Physik et au début de ce siècle avec Amussat. Ces auteurs ne faisaient guère que des scarifications, mais Reybard, en 1833, décrivit son dangereux procédé qui consiste à couper l'wrètre dans toute son épaisseur « jusqu'aux couches sous-cuianées». La pratique plus prudente de Civiale et de Maisonneuve, les travaux de Guyon et de ses élèves surtout, ont fait que l'urétrotomie interne soit une opération actuellement d'un emploi courant en France : TÉcole lyonnaise pourtant a une préférence marquée pour Turéirotomie externe que soutiennent les thèses deGregory, de Phelip et de Mauroux.

En Angleterre, l'urétrotomie interne est souvent pratiquée alors qu'elle est très délaissée en Allemagne.

Laissant de côté d'innombrables procédés, des instruments plus ou moins ingénieux, je décrirai l'urétrotomie interne d'avant en arrière avec l'instrument de Maisonneuve et l'opération d'arrière en avant avec mon urétrotome.

Urétrotomie interne d'avant en arrière. — L'urétrolome de Maisonneuve (fig. 143) se compose: 1^ d'un conducteur courbe, cannelé sur sa concavité et terminé à son extrémité vésicale par un pas de vis qui se visse sur une bougie souple préalablement introduite dans l'urètre ; 2" d'une lame coupante, triangulaire, à sommet mousse, montée sur une longue tige flexible et destinée à glisser dans la rainure du conducteur; 3^ d'une tige métallique droite terminée par un pas de vis qui se visse elle aussi sur la bougie conductrice et qui sert à vérifier si celte bougie est bien en place et non tortillée dans le canal.

Manuel opératoire. — Précautions préliminaires. — Lorsque le réirécissemont esl difficile à franchir, il est utile de placer, dès la veille, dans le canal la fine bougie conductrice armée du pas de vis: on évite ainsi le désagrément possible de ne pas pouvoir la passer au y ^ moment de l'opération, qui devrait

dans ce cas être remise. La bougie conductrice placée d avance pn;-

Fig. 142. — Uréliotome de Reybard.

Fig. 143. — Urétrotoma de Maisonneuve.

sente en outre le grand avantage de ramollir le rétrécîsf^emenf r' d'en rendre la s(*clion plus facile. Certains auteurs conseille!»' donner au mutIjuIc pendantquelques jours avant l'opération 3 graiii de sulol par vingl-fjiialre heures : d'autres font prendre le malin i» l'opération 75 centigrammes ou 1 gramme de quinine. Ces médicaments me paraissent inutiles et je m'absliens de les prescrire: pour toule préparation, je me borne à donner une purgation la veille de l'opération.

Passage du conducteur, — Si la bougie n'a pas été mise la veille, je commence par la placer avant de laver le canal; j ai en effet remarqué souvent que lorsque le canal est bien lavé il eôt plus difficile de passer la bougie conductrice. Lorsque la bougie est en place, je lave le canal à pleine seringue, sans essayer de pénétrer jusque dans la vessie, avec une solution boriquée à 4 p. 100 ou avec de Toxy cyanure de mercure à 1 p. 1 000. Je fais alors avec un fin instillateur, au niveau du rétrécissement, une petite injection de 2 grammes avec de la cocaïne à 2 p. 100, je ferme le méat avec les doigts en retirant Tinstillateur et je laisse séjourner le liquide pendant trois minutes; ensuite un nouveau lavage pour enlever la cocaïne. On s'assure alors, en vissant la tige droite sur la bougie conductrice, que celle-ci est bien placée : on le reconnaît à ce qu'elle glisse dans le rétrécissement sans se replier sur elle-même dans Turètre. On dévisse alors la tige droite et on met à sa place le conducteur cannelé courbe qu'on fait pénétrer jusque dans la vessie en suivant les règles ordinaires du cathétérisme avec des instruments courbes rigides.

Section des rétrécissements. — Lorsque le conducteur cannelé est en place, on confie le talon de cet instrument à l'aide, en le priant de maintenir ce conducteur dans une position telle que la verge forme un angle de 45*^ avec le plan horizontal du corps. Il ne faut pas que la verge soit abaissée entre les cuisses du malade, parée que dans cette position la paroi supérieure de l'urètre, qui va être coupée, se trouverait trop tendue et pourrait être sectionnée dans toute son épaisseur au risque de blesser le plexus de Santorini. Pendant que l'aide placé en face du chirurgien tient solidement la tige cannelée, l'opérateur prend la lame coupante et l'introduit dans la cannelure de la tige en s'assurant qu'elle glisse facilement sans dévier. Avec la main gauche, l'opérateur saisit alors la verge entre le pouce et l'index, ayant soin de maintenir le méat dans la direction antéro-postérieure ; la main droite prend l'extrémité périphérique de la tige à lame coupante et, rapidement, avec une certaine force mais sans brutalité, il la pousse contre le rétrécissement qu'elle sectionne en ne s'arrêtant qu'à la terminaison de la cannelure; à peine la lame coupante estelle arrivée à la fin de sa course, qu'on la fait ressortir du canal en la ramenant à l'extérieur: la lame coupe en avant et en arrière, mais si l'opération est bien faite elle repasse en revenant, sans trouver de résistance, dans la section faite en allant.

Sonde à demeure. — Lorsque la lame coupante est revenue à Texiérieur, on dévisse le conducteur cannelé de la bougie conductrice et, à sa place, on visse de nouveau la tige droite. Sur la tige tenue de la main gauche, on fait glisser une sonde à bout coupé (fig. 144) du n^ 16 ou 17 : la sonde doit s*avancer un peu au delà de l'armature métallique de la bougie conductrice, pour éviter pendant son introduction

Traite de chiruroib. IX* — 29

que la bougie ne se plie au niveau de son union avec Tarmature. Lorsque la sonde esl ainsi placée sur la lige, on prend de nouveau la verge entre l'index et le pouce gauche, pendant que, avec la main droile, on saisit à la fois les extrémités périphériques de la tige et de la sonde : on pousse alors dans le canal les deux instruments jusqu'au niveau du rétrécissement. A ce moment, l'aide prend solidement la

Fig. 144. — Sonde à bout coupé, placée sur conducteur.

tige métallique, tandis que le chirurgien pousse la sonde à travers le rétrécissement jusqu'à ce qu'elle pénètre dans la vessie. Il ne reste plus qu'à retirer la tige et la bougie, à vérifier si la sonde coule bien et à la fixer. On termine l'opération en faisant un grand lavage borique de la vessie lorsque l'urine n'est pas infectée, ou un lavage au nitrate d'argent lorsque l'infection de l'urine fait craindre la fièvre.

Traitement consécutif. — Le malade reste couché deux jours dans les cas ordinaires et pendant ce temps on fait trois ou ([uatre lavages de la vessie chaque vingt-quatre heures. On enlève la sonde après quarante-huit heures si le malade n'a pas de fièvre : dans le cas contraire, on doit la laisser en place plus longtemps. Si, après l'enlèvement de la sonde à demeure, la fièvre survient, il esl ulile de la remettre pendant deux ou trois jours, mais en se servant alors d'une sonde-bougie qui passera mieux que la sonde à bout coupé.

La dilatation consécutive est le complément indispensable de l'uré- Irotomie inlerne : on doit la conduire suivant les règles de la dilatation lente, progressive, et ne commencer le passage des bougies que six ou sept jours après l'opération. Si le rétrécissement est très dur, on pourra commencer le cinquième jour.

Urétrotomie interne d'arrière en avant, a sections multiples. — L'urétrotonic ([uc j'ai fait construire (1) par M. CoUin pour pratiquer celle opération est représenté figure M5. Il se compose d'une tige creuse, terminée par un pas de vis, qui contient dans son intéri ^r une fine tige pleine terminée à son extrémité vésicale par une lame coupante et dans sa partie périphérique par un petit manche. Lorsqu'on tourne le manche de gauche à droite, la lame coupante apparaît et sort par la cannelure que présente la tige creuse, d autant plus haute qu'on tourne davantage le manche ; le petit index du manche indique en numéros de la filière la hauteur de la lame. Lorsqu'on tourne le manche de droite à gauche, la lame rentre et se cache.

La lame coupante est de forme triangulaire et ne coupe que sur une [>artie du versant qui regarde le manche de l'instrument; dans la

(1) Alharran, Ann. des mal. des org. gén.-nrin,^ 1892, p. 29,

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETRE.

portion où ce versant se réunit à la lige de Turélrolome, il existe unç partie mousse.

Manuel opératoire, — L'urétrotomie pratiquée avec cet instrument est très facile. Toutes les précautions de mise en place de la bougie conductrice, d'antisepsie et d'anesthésie étant prises, on visse l'extrémité de l'instrument sur le conducteur souple. On prend la verge entre l'index et le pouce de la main gauche et on lui donne une direction perpendiculaire aux cuisses : on pousse alors l'instrument jusqu'au contact du rétrécissement en même temps que la main gauche tire sur la verge en la tendant sur l'instrument; lorsque la tige n'avance plus dans cette direction, on abaisse à la fois l'urétrotome et la verge qu'on a soin de toujours tenir tendue; la verge étant arrivée dans le plan horizontal, on introduit facilement l'urétrotome jusqu'au delà du rétrécissement en lui imprimant de légers mouvements de rotation. Lorsque l'extrémité de l'instrument a dépassé le rétrécissement, on soulève la verge jusqu'à ce qu'elle forme un angle de 45** avec l'horizontale, et on fait tourner le manche de l'instrument pour faire saillir la lame coupante de la hauteur qu'on désire (généralement le n* 25 ou 26 suffit). A ce moment, on attire l'instrument, on touche et on sent le moment où la lame dans sa partie mousse touche le rétrécissement, puis on tire un peu plus fort jusqu'à ce que le défaut de résistance indique que toute la longueur du rétrécissement est sectionnée. Sans retirer l'instrument, on peut recommencer plusieurs sections ; il suffit pour cela de faire rentrer la lame eu tournant le manche de droite à gauche, de pousser à nouveau l'instrument au

delà du point rétréci et de rccommencei la manœuvre que je viens de décrire. Je fais ainsi d'habitude quatre sections: supérieure, inférieure et latérales. Les sections finies, on retire l'urétrotome qu'on dévisse de la bougie conductrice ; celle-ci sert alors, comme dans l'urétrotomie ordinaire, à conduire la sonde à demeure.

Accidents de l'urétrotomie interne. — Je me borne à une rapide énumération des principaux:

i'' La bougie conductrice se tortille dans le canal sans pénétrer dans

Fig. 145. — Urétrotomo du D«* Albarran.

452 J. ALBARRAN. — MALADIES DE L'URETRE.

la vessie, ruréirolome ne peut alors passer à travers le point rétréci.

Pour éviter cet accident, il suffît de bien s'assurer, avec mon instrument fermé ou avec la tige droite dans Turétrotome d'avant en arrière, que la bougie est bien placée.

2** Hémorragie, — La perte de sang doit être minime, alors même qu'on fait plusieurs sections: je n'ai jamais vu une hémorragie inquiétante. On évitera l'hémorragie : 1* en tenant la verge à 45* pour ne pas trop tendre la paroi supérieure du canal ; 2« en ne faisant pas saillir la lame de mon urétrotome au delà du n° 26 et en n'employant que la lame 22 du Maisonneuve (la lame 22 de ce dernier instrument correspond, avec l'épaisseur du conducteur, au n** 26 du mien}. En cas d'hémorragie, faire la compression du périnée; si l'accident est grave, pratiquer l'urétrotomie externe pour tamponner directement le point qui saigne.

3<* La sonde à bout coupé ne peut passer. — Cela arrive rarement si on se contente d'introduire une sonde du n° 16 ou 17. Si, malgré l'essai d'une sonde n** 15, on ne peut passer, le mieux est de retirer la bougie conductrice et d'essayer avec douceur le passage d'une sondebougie à bout olivaire n* 14.

Guyon a beaucoup insisté sur l'utilité de ne pas placer de trop grosses sondes : les instruments trop volumineux peuvent causer des déchirures étendues. Certains chirurgiens pensent qu'il n'est pas besoin de placer une sonde à demeure après l'urétrotomie (1). C'est là, à mon avis, une très grosse imprudence dans les cas où l'urine est infectée, c'est-à-dire dans presque tous les cas : on s'expose à des accidents terribles d'infection générale. Je garderai toujours le souvenir d'un malade que j'ai vu opérer pendant mon internat, chez qui on ne put placer la sonde et qui mourut avec de violents frissons le jour même de l'opération. Dans des conditions analogues, j'ai vu souvent des accidents fébriles plus ou moins graves qui disparaissent lorsqu'on place la sonde, évitant ainsi le contact de l'urine avec la plaie. Lorsque la sonde à demeure n'a pu être placée, ou lorsque malgré la sonde la fièvre persiste, il faut surveiller de près le malade et se trouver prêt, en cas d'accident grave, à pratiquer l'urétrotomie externe ou la cystostomie sus-pubienne.

4® La sonde ne peut être bien tolérée, — L'irritabilité vésicale trop grande, la cystite, peuvent gêner beaucoup le malade. Cet accident exceptionnel sera remédié avec des lavages très doux de la vessie, des suppositoires morphines ou des lavements laudanisés. Les érec. /lo/is, parfois très douloureuses ou gênantes, seront traitées par les compresses froides et le bromure de potassium à l'intérieur.

5^» Fièvre après Vurétrotomie. — Dans les cas ordinaires, il ne doit pas y avoir d'élévation de la température après l'opération. La flèvre

(1) Clbbibivs, thèse de Paris, 1898.

est due à un fonctionnement imparfait de la sonde, Turine passe entre elle et le canal et se trouve en contact avec la plaie; souvent môme, pendant les efforts de miction, Turine est poussée sous pression contre la plaie béante. Pour remédier aux accidents d'infection générale, il faut: 1** surveiller attentivement le fonctionnement delà sonde; 2^ faire le mieux possible, par des lavages au nitrate d'argent, lanlisepsie de Turine. Si les accidents fébriles surviennent, il est prudent de laisser la sonde en place jusqu'à ce qu'ils aient disparu depuis un ou deux jours. Si ces accidents surviennent, lorsque la sonde à demeure est retirée, il convient de la replacer. En cas d'accidents graves dont on ne pourrait se rendre maître par les moyens indiqués, je n'hésiterais pas à pratiquer l'urétrotomie externe ou la cystostomie sus-pubienne. Chez un de mes malades, j'ai vu des accidents fébriles inquiétants, alors que la sonde paraissait bien fonctionner ; lorsque je songeais déjà à pratiquer la cystostomie, les accidents cessèrent, après que la sonde eût été enlevée : Halle a observé récemment un cas analogue. Il est probable que chez ces malades la sonde écartait les lèvres de la plaie urétrale et facilitait l'absorption d'une certaine quantité d'urine qui filtrait entre l'instrument et les parois du canal.

Effets de l'urétrotomie interne. Choix du procédé opératoire. — Lorsque Reybard (1), par son procédé d'urétrotomie, sectionnait toute 1 épaisseur du rétrécissement et même les tissus péri-urétraux, il se proposait de « mettre une pièce à l'urètre » et il y réussissait, mais en faisant courir de sérieux dangers à son malade. Dans l'urétrotomie interne, telle qu'on la pratique aujourd'hui, l'urètre est coupé à une petite profondeur, et la section, faite avec l'instrument de Maisonneuve, porte tantôt sur la portion la plus dure de l'urètre, tantôt sur une partie de la circonférence de l'anneau où les lésions de sclérose sont moins avancées. Dans ce procédé, la section a toujours lieu sur la paroi supérieure de l'urètre et nous savons que le point le plus malade de la circonférence urétrale siège indifféremment en haut, en bas ou sur les côtés.

Lorsque la section ne dépasse pas en profondeur l'épaisseur du rétrécissement, elle ne peut agir en écartant le tissu malade pour laisser au fond de la plaie la cicatrisation se faire aux dépens des tissus sains ; l'élargissement est tout entier obtenu aux dépens du rétrécissement lui-même. Je pense que l'action de l'urétrotomie interne est analogue à celle de la dilatation, en partie mécanique et en partie dynamique; la section élargit jusqu'à un certain point et le travail inflammatoire qui se fait au niveau de la plaie aboutit à une diapédèse abondante et à la formation de tissu embryonnaire. Ce travail inflammatoire s'étend plus ou moins sur chacune des deux

(1) Retbard, Traité pratique des rétrécissements de Turètre. Paris, 1853, p. 343.

lèvres de la plaie uréirale et ramollit toute cette partie du rétrécissement. Si Turètre était abandonné après la section, la cicatrico. en s'organisant à nouveau, reproduirait le rétrécissement, mais par remploi de la sonde à demeure et de la dilat^'ion consécutive on entretient Tirritation inflammatoire et la cicatrisation s'organise lentement par interposition de tissu embryonnaire entre les lèvres écartées de la plaie.

Si le mécanisme que je viens d'indiquer est exact, on comprend bien l'utilité qu'il y a à ne pas borner la section à un seul point de la circonférence du canal: si on pratique trois ou quatre sections, on provoque dans autant d'endroits différents les mêmes phénomènt:» qui aboutissent en somme à la régression plus ou moins complète du rétrécissement. On comprend en outre l'utilité de faire porter les sections, non sur un point quelconque de la circonférence de la portion rétrécie, mais bien sur l'anneau lui-même, sur les parties les plus sclérosées en particulier.

Cette raison me paraît suffisante pour préférer les sections multiples à la section unique et, comme avec l'instrument de Maisonneuve on n'en fait qu'une seule, je préfère, en règle générale, l'urétrotomie d'arrière en avant à sections multiples avec mon urélrotome.

Une autre raison qui me fait préférer l'urélrotomie d'arrière eii avant est la sûreté plus grande du procédé opératoire; on ne coupe ainsi que le point rétréci, la seclion s'arrête lorsque ce point est dépassé et n'entame point les parties saines de Turètre. Maisonneuve avait essayé de limiter la section au point rétréci, et dans ce but, qu'il crut atteindre, il rendit mousse le sommet du triangle formé par la lame coupante; il croyait que les tissus souples de l'urètre normal s'écartaient d'eux-mêmes devant la lame, soulevés par son sommet mousse, et que la section portait exclusivement sur les portions rétrécies. Théoriquement, on devrait objecter à celtp manière devoir que l'urètre rétréci présente des lésions étendues qui le rendent plus ou moins rigide en dehors même du point rétréci \ du reste, au point de vue pratique, Voillemier a démontré que dans l'unHrolomie de Maisonneuve la sec'.'.on porte souvent sur toute l'étendue du canal.

En ce qui regarde la facilité et la rapidité opératoire, les deux procédés se valent, et dans son ensemble l'opération de l'urétrotomie interne ne doit guère durer ([ue deux ou trois minutes.

La gravité opératoire est la même, c'est-à-dire à peu près nulle dans les deux procédés. Pour mon compte, depuis huit ans j'ai pratiqué 207 urétrolomies d'arrière en avant, à quatre sections, sans avoir eu à déplorer aucune mort opératoire ni aucun accident sérieux ; jamais je n'ai vu une hémorragie de quelque importance. Un de mes malades, atteint d'infection générale grave, opéré le

26 août 1893, mourut de son infection, malgré l'urélrotomie, le 10 octobre. Je dois dire, d'ailleurs, que Turétrotomie interne d'avant en arrière n'est pas plus grave, et en relevant pendant ces mêmes années le chiffre de ces opérations pratiquées à Necker, je trouve sur 603 urétrolomies : 2 morts survenues deux jours après l'opération été autres décès par continuation des accidents infectieux, dont un quinze jours après l'opération, deux après un mois et deux autres après deux mois.

Les statistiques sur l'urétrotomie interne publiées par les auteurs sont très variables; c'est ainsi que Gregory arrive par des statistiques à l'effrayante mortalité de 13 p. 100, tandis que Guyon, sur 1 123 cas, n'a que 28 décès et que, sur une nouvelle série (1) de plus de 700 malades, la mortalité n'est guère que de 1 p. 100. Comme toujours dans les statistiques, les cas sont trop dissemblables pour que des chiffres globaux puissent avoir quelque importance. Il suffit d'avoir une pratique étendue des urétrotomies internes pour savoir que ces opérations sont très simples et sans gravité : ceci s'applique aussi bien au procédé de Maisonneuve qu'au mien.

Urétrotomie interne sur dilatation. — Dans les cas de rétrécissements larges ou lorsqu'un rétrécissement étroit ne se laisse dilater que d'une manière incomplète, il peut être utile de pratiquer l'urétrotomie en sectionnant le rétrécissement tendu sur l'instrument tranchant. Dans ce but, on se sert fréquemment de l'urétrotome d'Otis, de celui que j'ai fait construire ou desbéniqués tranchants de Guyon.

Opération avec lurétrolome dilatateur, — L'instrument que j'ai fait construire (2) est représenté figure 146. Lorsque l'urétrotome est fermé, il représente une bougie métallique pleine du n** 38 dont l'unique courbure, de 3 centimètres de rayon, est assez peu développée pour tourner facilement à droite et à gauche du col de la vessie. L'extrémité vésicale de l'urétrotome porte un pas de vis semblable à celui que M. Guyon a fait placer dans les béniqués, et, comme dans ceux-ci, destiné à la bougie conductrice

(1) Guyon, Presse médicale^ décembre 1899.

(2) Albarran, Ann, des mal des org, gén.-urin.^ 1893, p. 721.

Fijç. 146. — Urétrotome dilatateur de M. Albarran.

456 J. ALBIRRAN. — MALADIES DE LURÈTRE.

qui doit favoriser rintroduction de Tinstrument. La portion droite de Turélrotome est formée de deux pièces sui)erposées dont la pln-^ petite, qui regarde la concavité, peut glisser sur la pièce inférieure lorsqu'on manœuvre la vis placée dans le manche de rinstrumenl. Cette portion mobile de Turétrotome porte, sur la face par laquelle elle répond à la portion fixe, trois petites tiges métalliques inclinées qui, lorsque l'instrument est fermé, se logent dans des orifices ménagés à cet effet dans la portion fixe. Lorsqu'on manœuvre la vis extérieure, la portion mobile descend et les tiges, quittant leurs orifices, produisent un écartement variable des deux branches de Turétrotome. La vis est graduée de telle manière que chacun de ses tours augmente d'un tiers de millimètre le calibre de l'instrument, qui peut passer ainsi du n° 38 au n** 58. Sur la convexité et sur la concavité de l'urétrotome se trouvent deux rainures destinées à recevoir une petite lame coupante qui a la forme de celles de Maisonneuve. Ces rainures permettent, sans changer l'instrument de place, de sectionner le rétrécissement en haut et en bas, et ou comprend qu'il suffira de tourner l'instrument d'un quart de cercle pour pouvoir couper, sur sa concavité et sur sa convexité, les côtés droit et gauche du point rétréci.

La manœuvre de cet urétrotome est simple et rapide : on passe l'instrument avec ou sans un conducteur ; on tourne ensuite la vis extérieure qui écarte les branches de l'instrument : l'urètre est ainsi bien tendu et il suffit, pour couper le rétrécissement en haut et en bas, de faire glisser rapidement la lame coupante dans les rainures supérieure et inférieure. On imprime alors à Finstrument un mouvement de rotation qui tourne son bec du côté gauche de la vessie et on fait de nouveau glisser la lame dans les rainures pour faire des sections à droite et à gauche.

Béniqués tranchants de Giiyon, — Ces instruments, qui portent sur