Bcniquc tranchant de Guy on

leur concavité, près de l'extrémité vésicale, une lame coupante, triangulaire, en légère sailhe (fig. 147}, peuvent être vissés sur une bougie conductrice. Le manuel opératoire est simple : on place d'abord la bougie conductrice dans le canal et on visse sur elle le béniqué tranchant dont le calibre correspond à celui du rétrécissement : on fait ensuite pénétrer l'instrument jusque dans la vessie comme un béniqué ordinaire; on passe ensuite quatre ou cinq autres

béniqués chacun de cinq numéros au-dessus du précédent. Si on a passé d'abord le n** 35, on passera successivement les n** 40, 45, 50 et 55. Après les sections du rétrécissement, on laisse en place une sonde à demeure.

Section de dehors en dedans.

Urétrotomie externe. — Dans un remarquable travail, Phelip (1) établit que la priorité de l'opération doit ôtre attribuée à Marianus Sanctus (1554) et non, comme on Técrit, à Jérôme Cardanus et à Durante Sacacchi. Tombée dans Toubli, Turétrotomie externe fut peu pratiquée jusqu'au milieu du siècle dernier. J.-L. Petit la défendit alors devant TAcadémie royale de chirurgie, mais l'opération ne devait entrer dans la pratique courante qu'avec Syme, en 1844, et les travaux de Sédillot et de Bœckel. Aujourd'hui, la section des rétrécissements de l'urètre à ciel ouvert est très fréquemment pratiquée en France et à l'étranger.

Manuel opératoire, — Le malade est placé dans la position de la taille, on fait le nettoyage du périnée, et dans les cas difficiles, lorsqu'on prévoit la nécessité du cathétérisme rétrograde, celui de l'hypogaslre. L'opération, facile lorsqu'on a pu faire passer une bougie conductrice à travers le rétrécissement, devient parfois très pénible dans le cas contraire.

Urétrotomie externe sur conducteur, — Dans le procédé classique de Syme, on commence par placer dans l'urètre le conducteur courbe de Syme, cannelé sur sa concavité (fig. 148): si on ne le peut, on visse sur la bougie conductrice le fin conducteur de l'urétrotome de Maisonneuve. Ces instruments sont destinés à servir de guide et permettent de retrouver facilement l'urètre à travers les tissus souvent indurés du périnée. Le conducteur métallique étant placé, on pratique sur la ligne médiane du périnée une incision de 6 à 8 centimètres et on cherche le conducteuravec le doigt introduit dans la plaie: on incise la paroi inférieure de l'urètre sur le conducteur et on prolonge l'incision de manière à dépasser en avant et en arrière le point rétréci. En se guidant sur le conducteur, on introduit dans la vessie, par le

Fi^. 148. — Cathéter de Syme.

(1) Phblip, Revue de c/iir., 1891, p. 491.

458 J. ALBARRAN. — MALADIES DE LURÈTRB.

périnée, une bougie fine armée sur laquelle on visse la tige métallique conductrice de Maisonneuve ; sur cette tige on fait pénétrer dans la vessie une sonde à bout coupé dont le pavillon sort à ce moment par la plaie périnéale. On introduit alors par le méat une bougie conique dont Textréraité pointue vient sortir au périnée et on engage fortement cette extrémité dans Tinlérieur du pavillon de la sonde à bout coupé; au besoin, avec un fil de soie, on fixe bien l'extrémité de la bougie dans l'intérieur de la sonde : il ne reste plus qu'à tirer la bougie par le méat pour entraîner avec elle l'extrémité périphérique de la sonde, dont l'autre extrémité est déjà dans la vessie et qui se trouve ainsi parcourir Turètre dans toute sa longueur.

Urélrolomie externe et interne combinée^. — Toutes les fois que j'ai pu placer dans la vessie à travers le rétrécissement une fine bougie souple armée, je préfère commencer l'opération en pratiquant l'urétrotomie interne et en plaçant d'emblée une sonde dans la vessie : il est ensuite plus facile et plus simple de pratiquer sur cette sonde la section du rétrécissement à travers le périnée. Ce procédé présente en outre l'avantage de sectionner, s'il en existe, les rétrécissements qu'on trouve fréquemment en avant du périnée.

J'emploie l'urétrotomie interne préalable dans tous les cas où un conducteur peut passer. Différents auteurs agissent aussi par des procédés un peu variés, mais combinant toujours les deux urétrotomies, lorsqu'il existe des rétrécissements, reconnus d'avance, en avant de la portion de l'urètre qu'on veut sectionner. Souvent, depuis des années, j'ai vu M. Guyon agir ainsi; telle est encore la pratique de Ilarrisson (1), d'Otis (2), de Flayden (3), celle que Mauroux (4) et bien d'autres auteurs recommandent.

Urétrotomie externe sans conducteur, — Lorsqu'on n'a pas pu passer un conducteur à travers le rétrécissement, on commence en introduisant par le méat, jusqu'au point rétréci, un instrument métallique assez gros pour être facilement senti par le périnée : un cathéter de Syme ou une bougie Béniqué. On pratique ensuite une longue incision périnéale qui doit s'étendre des bourses à un travers de doigt au-devant de l'anus; on sectionne les parties molles sur la ligne médiane, on va à la recherche de l'instrument et, en se guidant sur lui, on sectionne la paroi inférieure de l'urètre au-devant du rétrécissement. On place alors, sur chacune des deux lèvres de la plaie urétrale, un fil en soie qui servira à l'aide pour écarter la plaie (Guyon), On essaie ensuite, avec un stylet boutonné ou avec des bougies filiformes, de trouver l'orifice du rétrécissement en se guidant sur la

(1) IlARnissox, Lancet, 1898, p. 720.

(*2 Uns. .Veir York med. Journ.^ 1S74, p. 360.

(3; IIayi»i:>-, Amer. Journ. of med. Sciences^ 1809, p. 168.

(i) Mauiuhx, thèse de Lyon, 1890.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTUE. 459

paroi supérieure de Turètre restée intacte. Si on ne peut arriver à retrouver rorifice, le mieux est de sectionner franchement le rétrécissement et d'arriver, en se donnant largement du jour, jusqu'à Taponévrose moyenne du périnée ; on cherche alors en tâtonnant, au-dessous du ligament sous-pubien, l'orifice du bout postérieur. Souvent, avec quelque habileté, on réussit; parfois on échoue.

Lorsqu'on n'a pas pu retrouver le bout postérieur, les auteurs conseillent de presser sur l'hypogastre pour faire sortir Turine par la plaie périnéale et voir l'orifice ; j'ai souvent essayé cette manœuvre qui réussit très rarement. En cas d'échec dans la recherche de l'orifice urétral, on peut laisser la plaie périnéale ouverte et attendre le lendemain ou le surlendemain pour voir, pendant la miction, l'urine s'écouler. Mieux vaut, à mon avis, faire de suite le cathétérisme rétrograde.

Le cathétérisme rétrograde, quoique déjà essayé en 1857 par Vergnier, n'est entré dans la pratique que dans ces dernières années. La manœuvre est simple et consiste à pratiquer la taille hypogastrique longitudinale en ne faisant qu'une courte incision à la vessie; on introduit par le col un instrument métallicjue qui vient faire saillie dans la plaie périnéale, et dès lors, le bout postérieur de Turètre étant retrouvé, il est très facile de terminer l'opération comme dans l'urélrotomie externe sur conducteur. Le passage d'arrière en avant, du col vésical vers le périnée, est grandement facilité par la sonde métalHque de Guyon et Farabeuf (l)dont la courbure est calculée de telle sorte que, d'elle-même, en contournant le pubis, l'extrémité de la bougie pénètre dans l'orifice du col (fig. 149).

Fig. 149. — Cathéter cannelé de Guyon et Farabeuf.

Je me suis servi à plusieurs reprises de cet instrument et j'ai pu constater la facilité qu'il donne pour pratiquer le cathétérisme rétrograde, môme lorsque l'incision de la vessie est de petite dimension.

Lorsque par le cathétérisme rétrograde on a placé la sonde à demeure, on ferme habituellement la plaie vésicale : en cas d'accidents infectieux graves, on peut drainer la vessie par l'hypogastre.

Le traitement consécutif de la plaie périnéale varie suivant les auteurs et suivant les circonstances. La plupart des chirurgiens

(1) Voy. Lboubu, Ann, des mal. des erg. gén.-urin.t 180^, p. 305.

460 J. ALBARRAN. — MALADIES DE L1JRÈTRE.

laissent la plaie ouverte et attendent la cicatrisation par seconde intention autour de la sonde à demeure. D'autres, surtout les Américains, ne placent pas la sonde dans toute la longueur du canal; ils introduisent la sonde dans la vessie par le périnée et la laissent sortir par la plaie; après quelques jours, la sonde est retirée et le malade régulièrement calhétérisé jusqu'à la cicatrisation complète. Il est enfin des chirurgiens qui ferment complètement avec des sutures la plaie périnéale ou qui, comme je le pratique depuis plusieurs années, ne suturent que le plan profond du périnée, laissant la peau sans sutures.

Pour mon compte, je ne laisse la plaie périnéale complètement ouverte que lorsqu'il existe une complication d'abcès ou de phlegmon diffus du périnée. Dans tous les autres cas, j'extirpe complètement toutes les portions indurées du périnée et je suture au catgut, sur la sonde, le plan profond ; je ne suture pas la peau et je panse par bourrage ce qui reste de la plaie. La sonde à demeure n'est laissée que pendant quatre ou cinq jours et on commence alors à passer régulièrement, tous les jours, de grosses bougies Béniqué, du n° 45 au n° 60. Les résultats ainsi obtenus, dont quelques-uns viennent d'être publiés par mes élèves Genou ville et Zadock, sont très bons : la plaie périnéale est généralement fermée et la guérison complète en trois ou quatre semaines. Je crois, parce que je l'ai vu échouer maintes fois, que la fermeture complète par première intention de la plaie périnéale réussit rarement; du troisième au cinquième jour, on est presque toujours forcé par la suppuration d'enlever les sutures et la guérison se fait attendre très longtemps. Je crois aussi que le séjour prolongé de la sonde à demeure allonge beaucoup la durée du traitement; la sonde entretient la suppuration, même lorsqu'on prend beaucoup de soins. Lorsqu'une fistule périnéale persiste après l'urétrotomie externe, la sonde à demeure prolongée ne me paraît pas avantageuse; les malades guérissent plus vite et mieux lorsqu'on les dilate avec des béniqués, et le cours de Turine se rétablit progressivement.

Résultats de V urétrotomie externe : comparaison avec PurétrO' tomie interne. — Le résultat de l'urétrotomie externe correspond bien à ce que voulait Reybard ; on met une pièce à l'urètre, puisque, le rétrécissement étant fendu sur toute son épaisseur et maintenu écarté, la reconstitution du canal se fait, au niveau de la section, aux dépens des tissus périphériques. D'autre part, même lorsque la section ne porte que sur la paroi inférieure sans entamer la paroi supérieure, comme le fait délibérément Hayden (1), l'anneau scléreux du rétrécissement se trouve 1 ui-même modifié par un processus inflammatoire, analogue à celui de Turétrotomie interne. En théorie et

(1) Hatdbn, Amer. Journ. of mnd. Srîcnce.^, 1899, p. 168.

d*une manière générale, on pourrait en conclure que rurétrolomie externe est supérieure à la section de dedans en dehors. Des considérations pratiques nous montreront que chacune de ces deux opérations présente des avantages et des inconvénients. Pour que la comparaison soit juste, on ne doit considérer que Turétrotomie externe sur conducteur; c*est, en effet, dans ces seuls cas que Turétrotomie interne peut être pratiquée.

Au point de vue de la facilité opératoire, Turétrotomie interne est sans contestation beaucoup plus simple et rapide; elle présente en outre le sérieux avantage de ne pas exiger l'emploi de Tanesthésie générale. L'urétrotomie externe sur conducteur, telle que nous Tavons décrite, est une opération facile, mais beaucoup plus importante.

La durée des suites post-opératoires est très courte dans Turétrotomie interne, puisque les malades se lèvent le deuxième jour ; la dilatation consécutive est d'habitude terminée en un mois, mais, pendant ce temps, le malade peut vaquer à ses occupations. Après Turétrotomie externe, le malade reste au lit, dans les bons cas pendant trois ou quatre semaines, souvent plus.

Fistules consécutives, — Les fistules ne sont pas à craindre après l'urétrotomie interne; elles ne sont pas rares après Turétroiomie externe; on voit la plaie marcher lentement, se cicatriser d'une manière incomplète, et ce n'est, dans quelques cas, qu'après trois ou quatre mois que la guérison définitive est obtenue. J'ajoute, d'ailleurs, que cette fistulisation de la plaie ne se voit guère que dans les cas compliqués, ceux dans lesquels il existait déjà dans le périnée, avant l'opération, des indurations ou des fistules. Dans ces, cas l'urétrotomie interne, nous le verrons, n'est plus indiquée.

La gravité opératoire. — Il suffit de consulter les statistiques réunies dans la thèse d'Azema (1) pour se convaincre du peu de valeur qu'il faut attribuer aux chiffres ; toute comparaison est impossible. D'après ce que j'ai vu, dans les cas simples où l'on peut hésiter entre les deux opérations, l'urétrotomie externe est aussi bénigne que l'interne.

Récidive. — C'est le point le plus important dans le traitement des rétrécissements de l'urètre. Quel que soll le procédé employé : dilatation, urétrotomie interne ou externe, la récidive est très fréquente si le malade n'a pas soin d'entretenir le caUbre du canal par des sondages réguliers. J'ai vu, plus souvent que Gregory (2) et que Phelip, des récidives après l'urétrotomie externe, mais il ne me paraît pas douteux que ces récidives sont plus fréquentes après la section interne des rétrécissements. Phelip a pu examiner 18 opérés d'urétrotomie externe de 5 à 25 ans après l'opération :

(1) AzBMA, thèse de Paris, 1894.

(3) Grboort, thèse de Paris, 1879.

Sur 7 malades ne s'étanl plus sondés. ] 5 sans récidive de 14 à 16 ans après. Sur 7 malades s'étant sondes moins de i 7 conservent un calibre du n® 13 ou 23

un an ) après une période de 5 à 25 ans.

Sur 4 malades s'étant réguliorement i ^ ^^^^^^^ ^^^ ^^ ,3 4 ^3 ^^ ^^,

bondes )

L'avantage réel de rurélrotomie externe surrinterne consiste en ce qu'elle met plus à l'abri des récidives que cette dernière ; elle est en outre seule possible lorsqu'un conducteur n'a pas pu passer dans le rétrécissement. D'un autre côté, lorsque les rétrécissements sont multij)les et séparés par de longs intervalles, l'urétrotomie interne est seule applicable. Il faut en outre tenir compte des conditions de facilité de l'opération et do la durée des suites opératoires dont nous avons parlé. 11 ne faut donc pas opposer l'une à l'autre les deux urétrotomies, mais bien déterminer leurs indications respectives. Nous l'essayerons plus loin.

Résection de l'urètre.

On attribue souvent à Le Dran la première résection de Torètre ; ce chirurgien excisa bien des masses calleuses du périnée, mais il ne pratiqua pas une vraie résection. Dugas, en 1835, réséqua complètement un segment du canal rétréci. Depuis, on publia quelques observations isolées, dont une de Sédillot, remarquable parce qu'il fit une résection complète, mais l'attention ne fut attirée sur l'extirpation des rétrécissements qu'en 1860 avec le mémoire de Bourguet (d'Aix) que Gosselin combattit : chez son malade, Bourguet voulait pratiquer la suture des deux bouts de l'urètre après la résection, mais il ne put y réussir, lleusncr le premier pratiqua la suture. Avec le travail de Daniel Mollière (de Lyon) et la thèse de Parizot en 1884, la résection commence réellement h entrer dans la pratique chirurgicale ; elle est surtout pratiquée par les chirurgiens lyonnais : à Paris, la résection est faite par Qucnu, par Guyon et par moi-même. En 1892, la thèse de Noguès, celle de Vergues et d'autres travaux moins importants généralisent les ditîérents procédés de résection. Depuis, de nombreuses observations ont été publiées en France et à l'étranger; dans ces dernières années, pourtant, les cas deviennent moins nombreux.

On pratique la résection de l'urètre en extirpant toute la circonférence d'un segment de l'urètre : c'est la résection dite complète; ou bien on limite l'excision à une partie de la circonférence : c'est la résection incomplète. Dans l'un ou dans l'autre cas, la réparation de la [)erte de substance est obtenue par des procédés variables. Nous étudierons d'abord les procédés de résection et, à la suite, ceux qui ont pour but la réparation du canal.

Résection. — Les premiers temps de l'opération sont les mômes que dans l'urétrotomie externe : comme dans cette dernière opération,

RÉTRÉCISSEMENTS DE LURÈTRE. 463

lorsque je puis passer une bougie conductrice, je commence par pratiquer Turélrotomie interne et par placer une sonde h demeure avant de pratiquer Tincision périnéale. La sonde n*a pas seulement Tavantage de faire trouver facilement Turètre par la plaie : elle sert encore à di^fendre la plaie opératoire contre la souillure de Turine, souvent infectée, et à permettre, avant d'inciser le périnée, de laver largement la vessie. Il ne faut pas oublier que de grandes précautions antiseptiques sont nécessaires pour bien réussir la résection. D'habitude, avant môme de pratiquer Turétrotomie interne, je lave largement le canal avec de Toxycyanure de mercure à i/200()*, puis, la sonde vésicale étant placée, la vessie est largement lavée avec le môme liquide.

Lorsqu'il n'a pas été possible de passer à travers le rétrécissement, on procède comme il a été dit pour l'urétrotomie externe sans conducteur (voy. p. 458).

L'incision périnéale longue et franche, la découverte et l'incision de l'urètre, le passage des fils suspenseurs, se fait encore comme dans l'urétrotomie externe. Lorsque le canal est incisé, que la sonde déjà mise en place est bien en vue, ou (ju'on a passé la sonde dans la vessie par le périnée, on procède à la résection proprement dite du canal. On commence par bien libérer l'urètre en extirpant soigneusement tous les tissus indurés qui l'entourent, et ensuite on extirpe toute la portion malade, en essayant autant que possible de laisser, en avant et en arrière de la portion enlevée, des parties souples et saines. Suivant les cas, on se contentera d'enlever une partie de la circonférence de l'urètre en conservant une lanière de sa paroi supérieure, ou, par deux sections franches, portant en avant et en arrière de la portion malade, on extirpera en totalité un tronçon du canal.

Nous devons, avant de continuer, nous demander s'il est préférable d'enlever complètement ou partiellement la circonférence du canal.

A première vue, la résection circonférentielle séduit davantage, surtout lorsqu'elle est suivie de restauration immédiate du canal ; il semble que la cicatrice qui en résulte doit ôtre plus étroite et plus nette que lorsqu'une partie delà paroi a été conservée. Il existe pourtant des arguments sérieux, que M. Guyon (1) et moi-même (•2; nous avons fait valoir et qui me paraissent justifier, dans la plupart des cas, la résection incomplète. En premier lieu, il faut considérer que dans un bon nombre de rétrécissements blennorragiciues, et plus encore dans les rétrécissements traumali(jues, la paroi sup«''rieure de l'urètre est peu ou pas altérée au niveau du point réséqué ; il n'y a dans ces cas aucun avantage à IVnlever. D'un autre côté, la conservation d'une lanière de la paroi supérieure rend l'opération plus facile; elle permet surtout de pratiquer beaucoup plus aisément la suture du bout postérieur de l'urètre au bout antérieur, parce qu'elle

[V Guyon, Congrès de chirnrffie, 1S92.

(2) Alrarran, Congrès de chimrfjip, 1892.

empêche le grand écartement qui sépare ces deux portions du canal dans la résection circonférentielle. Les expériences ont démontré que la réparation du canal se fait bien dans la résection circonférentielle, mais les mensurations de Noguès nous enseignent que, dans cette résection, Técartement des deux bouts sectionnés est beaucoup plus considérable que le tronçon enlevé : c'est ainsi que lorsqu^on enlève chez le cadavre 2 centimètres d'urètre périnéal, Técartement est de 4 centimètres et que pour 3 centimètres extirpés Técartement atteint 6 centimètres. J'ai fait remarquer ailleurs que la conservation d'une lanière de la muqueuse urétrale présente l'avantage de favoriser la reconstitution du canal, ce qui est surtout à considérer lorsque la résection trop étendue empêche de suturer les deux bouts de Turètre. Dans ces conditions, en effet, le nouveau canal est formé aux dépens des parties molles du périnée et il finit par être tapissé d'une couche épithéliale ; or, cet épithélium ne peut venir que de la prolifération de la couche épithéliale des portions antérieure et postérieure, saines, du canal : on comprend combien la conservation d'une bande épithéliale continue sur la paroi supérieure favorise la formation de Tépithélium qui doit recouvrir le nouveau canal.

11 y a sept ans, Noguès réunissait 19 cas de résection partielle, dont G appartenaient à M. Guy on et 6 autres à moi-même, contre 49 résections totales. Actuellement, on pratique beaucoup plus souvent la résection partielle : personnellement, j'ai fait 26 résections partielles et seulement 6 circonférentielles. Je ne crois pas que, malgré ses avantages, la résection partielle doive être toujours et quand même pratiquée; la résection circonférentielle totale me paraît indiquée lorsque, le rétrécissement, d'étendue ne dépassant pas 2 ou 3 centimètres, entoure tout l'urètre en forme de virole. Dans ces conditions, la suture bout à bout est possible et on a grandes chances de réussir avec formation d'une mince cicatrice.

Restauration de l'urètre. — Plusieurs procédés sont à considérer :

a. Suiiire bout à bouL — La suture directe des deux bouts antérieur et postérieur de l'urètre ne doit être tentée que lorsque leur écartement ne dépasse guère 3 ou 4 centimètres ; il faut en effet, pour que la suture réussisse, qu'il n'y ait pas de tiraillement. Cette suture est faite par points séparés, que je conseille de pratiquer avec du catgut fin du n° Oou du n° 1. Les tissus péri-urétraux sont largement écartés par des écarteurs à griffes. On place d'abord le point médian supérieur qui devra être noué dans l'intérieur de la lumière du canal. Ce premier point étant placé, on réussit assez bien à placer successivement, de chaque côté et de haut en bas, des points séparés, sans que raiguille entame la muqueuse urétrale, et à les nouer à l'extérieur. Lorsque l'écartement des deux bouts est petit et le rapprochement

facile, je pratique sur la paroi inférieure de chaque bout une petite incision longitudinale et j'ai soin de réunir Pun à Tautre les deux angles qui forment le sommet de ces petites incisions: je fais ainsi une suture qui, loin de le rétrécir, élargit le canal à son niveau. L'urètre étant reconstitué, on peut refaire par élages le périnée, ou laisser la plaie se fermer par seconde intention.

b. Reconstilution du canal aux dépens des parties molles du périnée. — Lorsque retendue de la réseclion de Turètrc empêche sa suture directe, on peut abandonner la plaie, en faire le bourrage avec de la gaze et attendre la réunion secondaire. M. Guyon a beaucoup insisté sur la plus grande rapidité et le meilleur résultat définitif qu'on peut obtenir en reconstituant le canal autour de la sonde, et le périnée en son entier, par des sutures perdues à plans successifs et solidaires. Un premier plan, comprenant les parties les plus profondes de la plaie, entoure la sonde à demeure et reconstitue le canal ; un autre plan superficiel est ensuite rendu solidaire du premier en ayant soin de faire que Taiguille chemine dans la partie la plus superficielle du premier plan ; un dernier étage de sutures, faites au crin, sert à réunir la peau.

c. Auloplastie, — Les opérations autoplastiques ont surtout été pratiquées pour combler des pertes de substance plus ou moins étendues de Turètre, consécutives au traumatisme ou à l'infiltration d'urine.

D'autres fois, ils'agissaitde fistules périnéales avec tumeururincuse. Dans tous ces cas, la perte de substance déjà existante dans la paroi urétrale ou celle qui est déterminée par l'ablation des masses fibreuses du périnée et de la portion malade de Turètre, est trop considérable pour être comblée par la suture directe du canal; souvent même les parties molles du périnée sont trop altérées et ne peuvent être mobilisées pour fermer le canal par leur suture. C'est dans des conditions semblables que les opérations autoplastiques ont été pratiquées.

Dans les observations que je connais, lautoplastie s'est bornée à reconstituer la paroi inférieure du canal : les auteurs ont employé des procédés variés inspirés des circonstances particulières de chaque cas. Souvent on emprunte des lambeaux aux parties latérales du périnée ou au scrotum et, par glissement, on les lait passer au-devant de la fistule : la plaie est ainsi comblée, la face crucntée des lambeaux étant située en dedans du côté du canal. D'autres, fois, un lambeau est renversé au-devant de la perte de substance avec la peau dirigéedu côté du canal, saface cruentée reste superficielle et se trouve ou nonrecouverte par un autre lambeau glissé par-dessus le premier. On réalise ainsi au périnée l'augmentation de l'épaisseur par doublure du lambeau, comme on le fait pour les fistules péniennes dans le procédé de Zymanowski ou pour l'hypospadias dans le procédé de Th. Anger. J'ai assjsté M. Guyon dans une opération autoplastique ainsi prati-

TrAITB OB CHIRUROIB. IX. 30

quée. Sur le côté gauclie de la gouttière urétrale, il tailla un lambeau carré de 4 centimètres de côté dont le bord interne fut laissé adhérent. Ce lambeau fut disséqué de dehors en dedans jusqu'à un demiccntimèlre de la gouttière urétrale et rabattu ensuite de lelle sorte que sa face épidormi(jue regardait le canal; la face cruentée fut alors recouverte par un deuxième lambeau pris sur le côté droit, à bord externe adhérent, <jui fut disséqué de dehors en dedans et dont le bord interne libre fut amené vers la gauche pour recouvrir la face cruentée du lambeau initial rabattu et la perte de substance causée par la taille de ce lambeau. Par ce procédé, on obtint un lambeau formé de deux lames superposées et dont les faces cruentées étaient en contact.

Quand on prati({ue un procédé autoplastique quelconque pour combler la perte de substance de Turètre, il faut bien savoir que rarement l'opération atteint complètement son but : presque toujours il faut y revenir à deux ou trois reprises.

d. Héiéroplastie. — Dans ce procédé, la perte de substance de Turètre est comblée avec un lambeau de muqueuse d'une autre partie du corps du malade, d'une autre personne ou d'un animal. En 1888, à peu près simultanément, Mensel (l)et Wôlfler (2) ont essayé la restauration de l'urètre en se servant de lambeaux de muqueuse: le premier de ces auteurs se servit, avec succès, chez un enfant, d'un lambeau muqueuxprisdansleprépuce.Plusrécemment,Keyes(3) employa le môme procédé ; son malade guérit et le canal restauré pouvait recevoir, quinze mois après, le n** 21. Wôlfler opéra trois malades; pour restaurer l'urètre, il se servit deux fois d'un lambeau de muqueuse détaché d'un utérus prolabé; une autre fois, de la muqueuse vaginale d'une chienne; malgré la réussite obtenue dans ces trois cas, cet auteur n'a plus, depuis, pratiqué celte opération. Je citerai encore l'observation de Walker(4) qui échoua en transplantant sur les surfaces cruentées un lambeau de la muqueuse intestinale (lu lapin.

L'important travail de Lapiejko '5) a de nouveau appelé Tattention sur la reconstitution de l'urètre par transplantation des muqueuses, ('et auteur établit que les muqueuses des animaux prennent d'abord, mais (jue la greffe s'atrophie ensuite. 11 conseille de se servir de la muqueuse labiale du malade : il a ainsi opéré dans trois cas avec réussite, malgré la longueur de la perte de substance (7 centimètres dans un cas). La guérison se maintenait après deux ans chez un de ses malades qu'il put revoir. Dans le procédé de Lapiejko, le lambeau de niu(|ueuse est suturé en avant et en arriérée l'urètre, latéralemcot

(1) Mk>sel, Berl. klin. Wochenschr,^ l«ss, no 29.

(C) WoiFLKH, Arch. fur klin. Chir., 188S, p. 709.

(3) K h V Ks, Journ. of cutan. and gen.-urin. X>is., novembre 1891.

( i ■ \\'Ai.Kr.ii, cité par Njujuks, thèse, p. 39.

(5)) Lapmîjko, Ann, des mal. des org. gén.-urin., 189 i, p. 41.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTÇE. 467

aux parties molles du périnée. Celle manière de faire a été suivie, dans ces derniers temps, avec succès en Italie.

Je dois encore mentionner dans la cure des rétrécissements par autoplastie, quoique dans son cas il n'y eut pas de résection, l'opération de Dittel (1); elle consiste, lorsque par une Rstule ou une brèche périnéaleon peut rapprocher, en Tintroduisant d'arrière en avant, un instrument d'une sonde introduite par le méat, à perforer le rétrécissement et à placer, dans le canal ainsi créé, une greffe épidermique de Thiersch roulée sur elle-même, de manière que la surface épidermique superficielle regarde la lumière du canal.

e. Réunion par seconde inlenlion, — On peut essayer la réunion par seconde intention en laissant la brèche périnéalé complètement ouverte ou en reconstituant le canal autour de la sonde par un des procédés décrits page 477, tout en laissant la peau sans sutures; c'est une réunion secondaire partielle.

Choix du procédé de restauration. — Les cinq procédés de restauration urétrale que nous venons de décrire présentent des indications particulières; tous peuvent donner lieu à des mécomptes.

Lorsque la résection de l'urètre, circonférentielle ou simplement partielle, ne laisse entre le bout nnlorieur et postérieur de Turètre qu'un ccarloment tel que ces deux bouts puissent être rapprochés sans tiraillement, je pense que le procédé le plus simple est la suture bout à bout des portions antérieure et postérieure de l'urètre. Pardessus la suture urélrale, on reconstituera en un ou deux plans le périnée, mais je ne ferme la peau que très rarement. Dans mes premières opérations de résection de l'urètre, je fermais complètement, peau comprise, la plaie périnéalé; or, j'ai souvent vu la suppuration s'établir vers le quatrièmeou le cinquième jour, alors que tout paraissait bien marcher;, j'ai été obligé de désunir la plaie et souvent la guérison s'est fait attendre trop longtemps. Quelques soins antiseptiques que Ton prenne, on n'est jamais sûr d'obtenir la réunion totale par première intention et, lorsqu'on rate, la durée de la guérison est plus longue que si on n'avait pas réuni. Aussi, dans ma pratique actuelle, je n'essaye la réunion totale par première intention que lorsque les conditions sont très favorables et le rétrécissement limité sans lésions diffuses de l'urètre : il est bien rare que ces conditions se trouvent réunies dans un rétrécissement inflammatoire. Je me borne habituellement à suturer au catgut les plans périnéaux profonds et je laisse la peau sans sutures ; j'ai obtenu ainsi de nombreux et rapides succès, dont quelques-uns ont été publiés (2); la cicatrisation complète de la plaie est obtenue en vingt ou vingt-cinq jours.

Toutes les fois que la suture des deux bouts de l'urètre n'est pas

(1) DiTTBL, Wiener klin. Wochenschr., 1895, n» 20.

(S) OufOUTiLLR et Zadoce, Absoc. franc, d'urologie^ 1899.

468 J. ALBARRAN. — MALADIES DE l/URÈTRE.

aisée sans aucun tiraillement, il vaut mieux se borner à reconstituer Turètre aux dépens des parties molles du périnée; Topération est simple, rapide, et donne des résultats immédiats et éloignés aussi bons que ceux de la suture bout à bout.

La réunion secondaire totale n*est indiquée que lorsqu*on n'a pu bien débarrasser le périnée de toutes les parties indurées et des clapiers fistuleux, qu'au prix de délabrements très étendus : les tissus du périnée peuvent alors être assez écartés d'un côté et de l'autre pour qu'il soit impossible de les réunir ou pour qu'on ne le puisse qu'au prix de tiraillements qui feraient rater la suture.

La réunion secondaire complète de la plaie est lente : ces tissus chroniquement enflammés bourgeonnent mal, et si au début la plaie parait se rétrécir rapidement, la fin de la guérison traîne; une fistule persiste souvent pendant des semaines et des mois, malgré la dilatation ou la sonde à demeure.

Faut-il, lorsque ces délabrements étendus du périnée ont été pratiqués, faire de suite, dans la même séance que la résection, une opération autoplastique ou hétéroplastique? Jusqu'à ce jour je n'ai pas cru trouver chez mes opérés l'indication d'agir ainsi ; dans ces cas, l'infection est toujours trop à craindre et l'autoplastie réussirait rarement. 11 vaut mieux, je pense, nettoyer le périnée dans une première séance et, si la guérison n est pas possible parce que les tissus du périnée ne suffisent pas à couvrir la perte de substance, faire dans une seconde séance l'opération autoplastique. La plaie sera rétrécie et la brèche à combler toujours moindre dans ces conditions ; en outre, on sera plus sûr de suturer les greffes ou les lambeaux à des tissus sains, fraîchement avivés.

L'expérience n'a pas encore prononcé sur le choix à faire entre l'autoplastie et Thétéroplastie. Tout en faisant des réserves sur ce que de nouvelles observations nous apprendront, les résultats de Thétéroplastie, en particulier de celle faite avec la muqueuse labiale, sont assez encourageants. On pourra donc avoir recours à l'hétéroplastie, non seulement lorsque les tissus voisins de la plaie, trop ravagés par les inflammations anciennes, ne permettent pas la taille de lambeaux dans de bonnes conditions, mais encore dans des cas plus simples si la brèche à combler présente une certaine étendue.

Soins consécutifs à la résection. — Ils sont analogues à ceux de l'urélrotomie externe. La sonde à demeure, agent de suppuration par excellence, ne sera laissée que cinq ou six jours et la dilatation régulière au béniqué sera commencée immédiatement après jusqu'au n'60. Plus tard, le malade devra surveiller et soigner son canal suivant les règles (jue nous avons exposées.

Nésullals de la résection. — Les statistiques nous apprennent que .ous les procédés do résection donnent, dans la plupart des cas, de bons résultats immédiats : elles montrent aussi que des malades

RÉTRÉCISSKMENTS DE L'URÈTRE. 469

revus plusieurs années après Topéralion conservaient un bon calibre de leur canal. Mais les cas sont trop différents les uns des autres pour que les chiffres suffisent à indiquer la règle de conduite et à comparer entre elles la résection de Turètre el Turétrotomie externe. La pratique personnelle du même chirurgien renseignée mon avis beaucoup mieux.

J'ai pratiqué moi-môme 15 urétrotomies externes et 32 résections partielles ou totales de l'urètre. Le nombre considérable de ces dernières est dû à ce que, dans les rétrécissements de Turètre, j'ai presque renoncé à la simple section de dehors en dedans du point rétréci. La résection m'a donné de meilleurs résultats. Il est facile de le comprendre. Comme nous le dirons bientôt, les vraies indications des opérations de dehors en dedans sont : la limitation du principal rétrécissement; la sténose infranchissable; l'existence de fistules urétrales. Or, dans ces conditions, la résection est mieux indiquée que Turétrotomie externe. Si, infranchissable ou non, le rétrécissement est franchement limité, il est plus logique et plus sûr de l'enlever que de le fendre : si même on ne fait qu'extirper partiellement le point rétréci el qu'on ne puisse suturer les deux bouts de l'urètre, on aura un réel avantage sur la simple section. L'urétrotomie externe agit parce que, entre les lèvres écartées de la section, il se forme un nouveau tissu aux dépens des parties molles du périnée sans que le tissu spongieux intervienne en rien ; cette nouvelle cicatrice, la pièce urétrale de Reybard, est moins rétractile que ne l'était le rétrécissement luimême ; or, la résection, même partielle, étend à une plus grande partie de la circonférence du canal le bénéfice de ce nouveau tissu dans la composition duquel, je le répète, le tissu spongieux n'intervient pas. Lorsqu'il existe des fistules urétrales au niveau du périnée, la simple section de la paroi inférieure de l'urètre n'atteint pas le canal au niveau de l'ouverture fistuleuse : nous verrons en effet que les flstules s'ouvrent dans la plupart des cas sur les parties latérales du canal, souvent plus près du plafond que du plancher de l'urètre. Dans ces cas, la résection extirpe plus sûrement et mieux l'invagination épithéliale, point de départ de la fistule, et dont la persistance peut conduire à la récidive.

L'urétrotomie externe simple ne me paraît guère indiquée que lorsque, en cas de suppuration plus ou moins diffuse du périnée, on se décide, en ouvrant l'abcès, à inciser l'urètre : la septicité trop grande de la plaie commande, dans ces cas, de ne point faire de délabrements étendus.

J'ai dit que la résection de l'urètre donne souvent de beaux résultats, mais, sauf des cas exceptionnels, le malade devra continuer à dilater de temps en temps son canal suivant les règles exposées plus haut.

La vraie cure radicale ne peut être espérée que dans des rétrécis-

i70 J. ALBARRAN. — MALADIES DE L'URÈTRE.

senients bien limités, faciles à extirper et lorsque la reslauraiion de Turètre a pu se faire dans de bonnes condiUons.

Parfois encore on voit des malades opérés depuis plusieurs années dans de mauvaises conditions, qui ne se sont plus soadés, et dont le canal coBserve un bon calibre. Par contre, on en voit d'autres chez qMi le défaut de soins amène au bout d'un temps plus ou moins long la récidive. Si donc la résection de Turctre parait exposer beaucoup moins que Turétrotomic externe à la récidive des rétrécissements, il est prudent de ne pas négliger le traitemeat consécutif.

Ëlectrolyse.

En 1844, CruseH (de Saint-Pétersbourg) employa Télectrolyse à courants faibles dans le but de guérir les rétrécissements de Turètre.

En 1863, Mallez et Tripier pratiquèrent Télectrolyse circulaire du rétrécissement avec des courants forts ; des accidents sérieux Grenl renoncer au procédé lorsque, en 1880, Jardin fît construire un électrolyseur, analogue comme forme à Turétrotome de Maisonneuve armé de sa lame. Cet instrument, plus ou moins modifié, est celui dont se servent la plupart des praticiens qui emploient l'électrolyse.

En France, Télectrolyse, surtout défendue par Fort, a de rares adeptes, alors que Guyon, Pousson, Desnos, Tedenat et la presque totalité des chirurgiens la repoussent. On emploie deux procédés d'électrolyse, lente ou rapide.

Dans Télectrolyse RApmE, la plus fréquemment pratiquée, on commence par placer un conducteur dans le rétrécissement; si*r ce conducteur on visse l'électrolyseur en forme d*urétrotome de Maisonneuve. Lorsque la lame de l'électrolyseur est arrivée au contact du rétrécissement, on fait passer un courant variable, suivant les auteurs, de 10 à 40 milliampères ; la plupart recommandent de ne pas dépasser 10 à 12 milliampères. Dans un temps variable de une à plusieurs minutes, le rétrécissement est sectionné. Après la seclion, (juclques rares auteurs placent une sonde à demeure; la plupart laissent partir le malade et ne s'en inquiètent plus ; d*autres ne placent pas de sonde, mais font la dilatation consécutive.

Le procédé d'ÉLEcrnoLYSE lente est surtout employé par Neumann dont 1 électrolyseur olivairea été plus ou moins modifié parLang (1), Gilles (2), Debedat (3) et Vernay (4). Dans ce procédé, on emploie un courant très faible, de 1 à 2 milliampères, on laisse la boule olivaire en contact avec le rétrécissement pendant cinq ou dix minutes, et on recommence tous les dix ou quinze jours une nouvelle séance jusqu'à

(1) Lano, Riforma Medica, 1898, vol. II, p. 205.

(2) Gilles, Arch. d'électricité médicale, 1897, p. 410.

(3) Deuedat, Revue poly thermique, 1897, p. 316.

(4) Vkrnay, Revue polythermique médicale^ 1899, p. 76.

ce que le rélrécissemenl soil franchi; il faut souvent dix et quinze séances. Certains auteurs, comme Vernay, passent plusieurs petites boules dans la môme séance.

Le procédé d'élecirolyse lente est encore mal étudié, parce que sa lenteur décourage les opérateurs. Personnellement, j'ai exploré un malade chez qui, à New-York, Neumann avait pratiqué l'électrolyse eo séances répétées jusqu'à lui passer une assez grosse boule : deux mois après on ne pouvait passer dans le rétrécissement qu'un explorateur n* II.

Vélecirolyse rapide est défendue avec ténacité. Ses partisans insistent particulièrement sur les faits suivants :

1* Avec l'électrolyse, on ne sectionne pas le rétrécissement, on le détruit : de par cela celle opération est très supérieure à l'urétrolomie interne) car les malades ont moins de récidives. On peut répondre que les expériences de Desnos ont démontré qu'il y avait bien section du rétrécissement au niveau de l'escarre molle électroly tique et que la petite plaie se cicatrise par granulation : à son niveau, il se forme une cicatrice trèsrélractile. Les cas de récidive publiés sont très nombreux Pour mon compte, j'ai pratiqué avec Noguès lOélectrolyses à Necker sur des malades chez qui l'urétrolomie interne était indiquée; chez les autres, la dilatation a été plus difficile qu'après l'urétrolomie interne.

2° L'électrolyse serait moins douloureuse que rurétroloniie et moins sanglante. Il est vrai que les malades saignent moins, mais dans Turélrotomie interne bien faite le saignement est minime. En ce qui regarde la douleur, elle est presque nulle ou tout à fait nulle dans l'urétrolomie en opérant avec une dose minime de cocaïne : la douleur est au contraire souvent fort vive dans l'électrolyse, lorsque le rétrécissement est dur et serré.

3*» L'électrolyse supprime la nécessité de la sonde à demeure et, parlant, le séjour au lit. C'est là un avantage réel.

4** On insiste sur l'innocuité de Télectrolyse comparée à la soi-disant gravité de rurétrotomie. Nous avons vu ce qu'il faut penser de la gravitéj de l'urétrolomie interne. En ce qui regarde l'iiiiux uilé de l'électrolyse, j'ai vu, chez de nombreux malades opérés pur d'autres chirurgiens, des accidents graves cl une mort par abcès péri-un*lral. Souvent, après l'électrolyse, on observe des accidents fébriles sérieux, et à l'hôpital Necker, où viennent souvent des malades éleclrolysés en ville, nous avons vu plusieurs cas d'abcès péri-urélraux et d'iiifil- Iralion d'urine. Quelques-unes de ces observations ont été publiées par Delagenière (1) (de Tours) et par Escat (2) (de Marseille).

Je crois qu'on s'est un peu illusionné sur les avantages de l'éleclrolyse parce qu'on ne regarde guère que le résultat immédiat de

(1) Dklaobiyibrb, Ann. des mat. des org. géii.-urin.^ 1892.

(2) liscAT, Ibid., 1897.

472 J. âLBARRAN. — MALADIES DE L'URÈTRE.

Topera tion : le malade peut facilement uriner quelques minutes après IMntervention. On ne compte guère les déboires, on voit peu, ou on ne revoit pas, les malades qui présentent des accidents. J'ajoute que très souvent on pratique Télectrolyse pour des rétrécissements mous, qu'on aurait pu facilement dilater; parfois encore on compte comme des succès des opérations pratiquées chez de simples névropathes ayant plus ou moins de spasme. J'ai vu plusieurs névropathes qui n'avaient pas de rétrécissement et qui avaient subi l'opération. Si on ne considère que les malades chez qui l'urétrotomie interne est réellement indiquée, on verra que souvent l'électrolyse est longue, douloureuse, et qu'on est forcé d'augmenter l'intensité du courant; parfois môme on doit s'arrêter faute de pouvoir sectionner des rétrécissements durs. Dans ces cas, on s'expose à des accidents fébriles, à des infections péri-urélrales graves. Pour ces raisons, il y a presque unanimité chez les chirurgiens pour préférer l'urétrotomie interne à l'électrolyse.

Indications des différentes méthodes de traitement des rétrécissements. — Nous avons vu que le complément indispensable de l'urétrotomie interne et, quoique d'une manière moins absolue, de l'urétrotomie externe et de la résection de l'urètre, est la dilatation. Ce fait seul nous dit assez que, lorsqu'on peut la pratiquer dans de bonnes conditions, la dilatation est la méthode de choix. Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point en ce qui concerne les rétrécissements blennorragiques ordinaires, mais tous aussi reconnaissent des contre-indications qu'on peut ranger sous quatre chefs : l'impossibilité de dilater ; l'existence de lésions péri-u ré traies ; les phénomènes infectieux; la rétention grave d'urine.

V Béirécissemenls non dilatables, — Sans parler des rétrécissements infranchissables, on doit, à mon avis, considérer comme rétrécissements non dilatables ceux dans lesquels il n'est pas possible d'arriver jusqu'au n° GO Béniqué. Les uns, h'op durs^ ne se laissent pas dilater au delà des numéros bas, 12 ou 1 i par exemple; d'autres arrivent bien au n° 20 ou 22, c'est-à-dire au béniqué 40 ou 44, mais l'anneau rétréci est trop dur et on ne peut aller plus loin. D'autres fois encore, le rétrécissement se dilate assez bien, mais, dès qu'on cesse de passer des instruments dans le canal, la sténose se reforme rapidement ; on perd plus vite encore qu'on n'a gagné : ce sont les rétrécissements dits élasliques. Chez d'autres malades, la dilatation provoque des hémorragies abondantes ; on doit s'arrOtcr, reprendre encore, et de nouveau le saignement oblige à s'arrêter. Parfois, ce sont des douleurs qui rendent la dilalationpénible ou impossible. Enfin, et surtout, la dilatation peut provoquer des accidents fébriles qui la contreindiquent.

2* Lésions péri-uréirales, — L*exislence de lésions péri-urétrales, abcès, fistules, tumeurs urincuses, conlre-indique la dilalalion. S'il existe des abcès urineux non ouverts, la dilatation ne peut faire rétrocéder la suppuration ; même au début de Tabcès, elle est capable de Taggraver et de provoquer des accidents fébriles sérieux. Les tumeurs urineuses encore très peu développées, les fistules qui ne s^accompagnent pas de grosses indurations, peuvent disparaître à la suite de la dilatation, mais j'ai vu tant de fois la récidive de ces lésions que, lorsqu'elles existent, je m'adresse toujours à Topération sanglante de dehors en dedans.

3° Phénomènes infectieux, — Lorsqu'il existe, compliquant le rétrécissement, des phénomènes infectieux généraux graves, que leur point de départ se trouve dans l'urètre, dans la vessie ou dans des lésions rénales, la dilatation est contre-indîquée. Cette méthode agit trop lentement; elle peut en outre aggraver l'état du malade en créant une nouvelle source d'infection par les éraillures urétrales. Il faut bien se pénétrer de la pathogénie de ces accidents infectieux généraux pour comprendre l'indication d'une opération sanglante : il faut dans ces cas combattre la rétention d'urine et empêcher l'absorption des toxines et des microorganismes de l'urine qui se fait surtout au niveau de l'urètre. Il convient dans ces cas de ne pas perdre de temps, car, comme l'a dit mon maître Guyon, c'est bien avec l'instrument tranchant qu'on coupe la fièvre urineuse.

4® Béfenlion d'urine. — Nous avons déjà dit qu'une bougie filiforme à demeure peut combattre efficacement la rétention d'urine des rétrécis et que, souvent, à la suite, on peut conduire régulièrement la dilatation. D'autres fois, malgré la bougie à demeure, la rétention incomplète avec distension delà vessie persiste, ou, malgré un début de dilatation, souvent pénible, la vessie ne parvient pas à se vider; le malade soufTre, il a quelques accidents fébriles et, si on vou lait quand même se borner à un simple passage des bougies, on s'exposerait à voir survenir des accidents graves d'infection ascendante ou d'infection générale. Dans ces cas, il vaut mieux, avant que ces accidents surviennent, se décider à opérer. Il ne faut pas oublier que chez les rétrécis, la plupart des accidents sérieux ont pour point de départ la rétention d'urine; toujours les malades seront soigneusement examinés pour savoir si la rétention existe. En surveillant la rétention, en se décidant à opérera temps, on évitera bien des déboires.

Lorsqu'une quelconque des conditions que je viens d'énumérer empêche de faire la dilatation progressive, il faut s'adresser à d'autres méthodes plus rapides de traitement. J'écarte d'emblée la dilatation immédiate progressive, aveugle et dangereuse, et l'électrolyse linéaire, dont les mauvais résultats éloignés rachètent largement les avantages immédiats. Je n'aime guère non plus la divuision, parce que

474 J. ALBARRAN. - MALADIES D£ L'URÈTRE.

le chirurgien n'esl point maître de la lésion qull produit el, tout en reconnaissant les bons résultats publiés par les auteurs, je préfère agir par section nette et franche du rétrécissement. Lors donc quela dilatation se trouve contre-indiquée, nous pouvons choisir entre Turétrotomie interne, Turétrotomie externe et la résection de r urètre.

Il n*y a guère de sujet plus discuté que celui des indications respectives de ces trois méthodes ; elles sont diilérèmment considérées suivant les pays et suivant les chirurgiens. C'est ainsi que Turélrotomie interne est presque délaissée par les chirurgiens allemands, qui dilatent leurs malades ou font Turétrotomie externe. En France, la majorité des urologistes, suivant les préceptes de Guyon, pratiquent souvent Turétrotomie interne et quelquefois Texterne ou la résection de Turètre. Les Américains sont à peu près d*accord pour pratiquer Turétrotomie interne dans les rétrécissements qui siègent depuis le méat jusque dans la portion scrotale, tandis qu'ils préfèrent Tu ré trotomie externe dans les rétrécissements périnéaux. Je ne puis trop m'étendre ici sur ce sujet et, ayant déjà quelque peu discuté, à propos de chaque opération, sa valeur respective, je me borne à indiquer ce que je pense.

L'urétrotomie interne me paraît indiquée lorsque le rétrécissement est indilatablc pour une raison quelconque, sauf dans deux ordres de cas: 1« dans les rétrécissements infranchissables, puisque Topération n'est pas possible ; 2° lorsqu'il existe des complications péri-urétrales : abcès, fistules, tumeurs urineuses. Je reviendrai plus loin sur les inconvénients, les dangers même, de Turétrotomie interne dans ces cas. Ces deux exceptions étant faites, je considère que Turétrotomie interne est une excellente opération dans tous les rétrécissements inflammatoires indilatablcs.

Lorsque le rétrécissement ne se laisse pas dilater parce qu'il est trop dur, on voit souvent la simple urétrotomie interne suffire : parfois, môme après l'opération, on ne pourra pas conduire la dilatation au degré voulu, et c'est alors surtout que les urétrotomies sur dilatation peuvent être utiles. Il est rare que cette dernière opération ne suffise pas et qu'on doive avoir recours à lopération de dehors en dedans.

Si le rétrécissement est élastique^ on fera encore avec avanUige Turétrotomie interne ordinaire ou la même opération sur dilatation si le cahbre du point rétréci atteint déjà le n° 36 ou 38 Béniqué.

Les hémorragies ou les douleurs qui empêchent la dilatation seront aussi combattues par l'urétrotomie interne.

Les accidents infectieux graves avec ou sans rétention d'urine des rétrécis cèdent d'habitude très rapidement à l'urétrotomie interne, qui présente dans ces cas, sur les opérations de dehors en dedans, les précieux avantages de la simplicité, de la rapidité opératoire et de ne pas nécessiter l'anesthésie générale. Il ne faut pas oublier, en

RÉTRÉCISSEMENTS DE LURÈTUE. 475

effet, que 1res fréquemment il coexiste, avec les accidents infectieux généraux, des lésions rénales plus ou moins sérieuses ; or, la chloroformisation ou réthérisation déterminent du côté des épilhéliums rénaux des phénomènes de desquamation bien faits pour aggraver ces lésions. Mais il peut se faire que, malgré Turélrotomie interne, la fièvre persiste et, dans ce cas, on ne doit pas hésiter à dévier franchement le cours de Turine, soit par une boutonnière périnéale, soit encore par la cyslostomie sus-pubienae.

Laissant de côté, pour le moment, les indications qui découlent des abcès et des phlegmons diffus péri-urétraux, nous n'avons plus à envisager que les rétrécissements infranchissables et ceux qui sont compliqués de tumeurs et de fistules périnéales. Dans ces deux cas, Topéralion de dehors en dedans s'impose : dans le premier, lurétroiomie interne n'est pas possible ; dans le second, elle ne suffit pas à guérir la tumeur ou la fistule urineuse. C'est alors à la résection complète ou incomplète, avec ou scms reconstitution immédiate du canal, qu'il faut avoir recours. Pour les raisons exposées page 486, cette opération est préférable à l'urétrotomie externe, dans les rétrécissements périnéaux.

Lorsque le rétrécissement siège dans le pénis ou au niveau de l'insertion pénienne du scrotum, l'urétrotomie externe peut trouver son indication. 11 n'est en effet pas prudent de réséquer une longue étendue de la portion pénienne de l'urètre, parce que la cicatrice consécutive à l'opération peut déterminer l'incurvation de la verge et gêner la copulation ; d'un autre côté, la récidive est fréquemment notée dans les résections de la portion pénienne de l'urètre. C'est ainsi que sur sept opérés de Dugas (1), Voillemier (2), Roux (3), Guyon (4), Quenu (5), Pousson (6) et Guermonprez (7), on compte un mort, celui de Voillemier, cinq récidives et deux guérisons constatées après deux ans (Guyon) et trois ans (Guermonprez).

OPÉRATIONS PALLIATIVES OU COMPLÉMENTAIRES d'aUTRES OPÉRATIONS.

Ce sont la cystostomie, l'urétrostomie périnéale etla transplantation de l'urètre.

Cyslostomie sus-pubienne, — Cette opération peut être pratiquée dans certaines graves complications des rétrécissements; à Lyon, Poullain (8) la recommande dans les accidents infectieux graves, dans

(1) DuoAS, in Robert, Guz, méd. de Paris, 1897, p. 199.

(2) VoiLLBMiBR, Traité, vol. I, p 337.

(3) Roux, Gaz. des hôp.^ 15 fcvner 1Kj9.

(4) GuTOif, in thèse de Noouis.

(5) QuE?iu, Soc. de chir., A mai 1892.

(6) Pousson, in thèse de Lamdf.ht. Hurdeaux, 9895.

(7) GuERMOJïpHEZ, m thèse de Wahthl. Paris, 1892.

(8) PouLLAix, thèse de Lyon, 1894.

les infillralions et dans certaines fistules périnéales rebelles: presque toujours, dans ces cas, Tincision périnéale me parait préférfid>le à la cyslostomie, parce que, tout en dérivant comme celle-ci le cours de Turine, elle a Tavantage d*agir en même temps sur le rétrécissement D'autres fois, la cystostomie est employée dans le but de détourner le cours des urines en même temps qu'on exécute par le périnée une autre opération, notamment la résection, pour guérir le rétrécissement. J'ai publié en 1894 une observation dans laquelle j'agis ainsi avec succès ; depuis, j'ai eu deux fois occasion dç recourir au même procédé dans des cas de fistules multiples et étendues accompagnées de cystite intense. La cystostomie présente alors le grand avantage d'améliorer la vessie et en même temps le périnée : en attendant quelque temps, on pourra opérer sur des tissus plus souples et mieux nourris ; on aura en outre l'avantage de pouvoir pratiquer de larges résections et de restaurer l'urètre en se passant de sonde à demeure.

Urétroslomie périnéale, — Cette opération, proposée et pratiquée par Poucet (de Lyon), consiste à sectionner l'urètre en arrière du rétrécissement, à le disséquer dans l'étendue de 1 centimètre et demi et le suturer alors à la peau du périnée. Le malade urine par le périnée pour le restant de ses jours, mais il n'a pas d'incontinence d'urine, puisque l'appareil sphinctérien de l'urèlre est conservé. Coignet (1), qui défend les idées de Poncet, trouve l'opération indiquée : P dans les récidives fréquentes après urétrotomie ; 2** dans les ruptures étendues avec grandes masses cicatricielles; 3" chez les malades ne supportant pas le cathétérisme ; 4<^ en cas de complications rénales. Récemment encore, Delore (2) accepte les mêmes indications. A mon avis, Turétrostomie ne présente pas d'indication. Dans tous lès cas que je viens d'énuroérer, aidés ou non de la cystostomie temporaire, les procédés décrits plus haut, tels que la résection avec restauration de l'urètre, peuvent triompher du rétrécissement. Ce n'est môme pas aux cas les plus graves que Turétrostomie s'adresse, puisque, pour pratiquer celte opération, pour pouvoir aboucher l'urètre à la peau du périnée, il faut avoir, en arrière du point rétréci, au moins 1 centimètre et demi ou 2 centimètres d'urètre sain. Dans les cas de très grands délabrements, on aurait encore la ressource de la transplantation de l'urètre et, si cette opération était impossible, on ne pourrait non plus pratiquer une vraie urétrostomie, mais une simple boutonnière périnéale.

Transplantation de Viirèlre. — Dans un cas de destruction complète de l'urètre depuis le bulbe jusqu'à la vessie, Wagner (3) sectionna en travers l'urètre par une incision périnéale; il fit au pubis une encoche avec le ciseau et, passant l'urètre sur la face. antérieure

(1) CoioNBT, thèse de Lyon, 1893.

(2) Delori:, Gaz. hehdotn., 1890, p. 421.

(3) Wagner, Centralhlall. fur C/iiV., 1898, p. 777.

du pubis, le coucha sur cette encoche et le sutura à la paroi antérieure de la Tessie. Le malade guérit et pouvait rester deux keures sans uriner. Dans ce cas, une opération autoplastique ne pouvait réussir, parce que la destruction portait sur les parties membraneuse et prostatique de l'urètre : on peut se demander si le résultat ne serait point meilleur en essayant de réunir directement Turèlre périnéal au col vésical, par-dessous le pubis, ce qui pourrait être exécuté par un procédé analogue à celui que Proust (1) a décrit pourFex- Lirpation complète de la prostate.