II. — RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS

Ëtiologie et anatomie pathologique. — Les cicatrices de Turètre sont consécutives à des ulcérations ou à des plaies.

Ulcérations. — Lorsqu'une ulcération détruit plus ou moins profondément les parois du canal, le tissu de cicatrice qui remplace la perte de substance est dépourvu d'élasticité et, à son niveau, un rétrécissement se trouve constitué. Suivant la cause, les caractères anatomiques de la stricture sont très variables ; mais un caractère commun à toutes les variétés, c'est qu'on n'observe guère ces ulcérations que dans la partie antérieure de la portion pénienne, surtout près du méat.

Dans la blennorragie^ Voillemier a décrit de petites exulcérations siégeant particulièrement sur la paroi supérieure de l'urètre au niveau des orifices glandulaires : à leur suite on peut voir des brides transversales ou obliques faisant une légère saillie dans l'intcricur du canal. Les chancres de l'urètre, surtout les chancres phagédéniques, donnent naissance à des cicatrices irrégulières rélractiles déterminant souvent des rétrécissements rebelles : parfois le méat se trouve rétréci, d'autres fois la cicatrice s'étend au delà de la fosse naviculaire. Chez les diabétiques^ et plus rarement dans la baiano-posthiie de certains phimosis, on peut voir des ulcérations du méat et de l'entrée du canal susceptibles de déterminer des rétrécissements, qui peuvent d ailleurs être dus à la simple inflammation sans ulcération vraie (Tedenat). Rarement les brûlures déterminées par des liquides caustiques donnent naissance à des rétrécissements de l'urètre : Lagelonne a publié un cas de brûlure par l'acide phénique et Belin (2) un autre consécutif à l'emploi du sublimé à 1 p. 100. Dans le cas de Belin, en un mois et demi les portions pénienne et scrotale de l'urètre étaient rétrécies, dures, scléreuses.

Rélrécissemeiits traumatiqaes. — Après la blennorragie, le traumatisme est la cause la plus fréquente des rétrécissements de l'urètre. Les différentes variétés de traumatismes donnent naissance

(1) Robert Proust, thèse de Paris, 1900. (3) Rblin, Hevue de méd., 1898, p. 389.

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à dos réirécissemenis donl les caractères varient. Ces traumatismes de l'urètre ayant déjà été étudiés je me borne à des indications sommaires sur les rétrécissements consrcu'ifs.

Les plaies par instruments piquants ou tranchants sont relativement rares et donnent lieu à des rétrécissements plus ou moins étendus suivant différentes conditions dont la plus importante est, dans les coupures complètes, Técartemeni plus ou moins considérable des deux bouts de Turètre sectionné. Dans les plaies confuses, les lésions sont analogues à celles que nous étudierons dans les ruptures. Les plaies par armes à feu peuvent déterminer des délabrements considérables et des rétrécissements très variables dans leur siège, leur étendue et leur degré : ce sont là des faits faciles à comprendre, qu'il est oiseux de décrire en détail. Les ruptures de l'urètre sont la cause ordinaire des rétrécissements traumatiques.

Les ruptures de la portion membraneuse pourraient, d'après Ollier et Poncet, être consécutives à des traumatismes périnéaux ; dans presque tous les cas, sinon dans tous, on les voit à la suite des fractures du bassin et très rarement après la simple disjonction du pubis sans fracture (cas de Voillemier,de Coctand et un cas personnel). Le rétrécissement consécutif siège dans ces cas très profondément, audessous du pubis : son étendue d'avant en arrière n'excède guère

I centimètre, mais, dans la plupart des cas, le canal est plus ou moins confondu avec les parties périphériques, sans qu'il y ait un nodule cicatriciel facilement isolable. La forme de ces rétrécissements est très irrégulière et leur ouverture antérieure excentrique rend leur catlîétérisme difficile.

Parmi les ruptures de l'urètre, les bulbaires sont les plus fréquentes.

II est très rare que le bulbe soit arraché au niveau de la portion membraneuse; dans ce cas, le siège du rétrécissement serait très profond. Dans la plupart des cas, le rétrécissement traumatique siège sur la portion antérieure ou moyenne du bulbe.

Lorsque la rupture de l'urètre est complète et totale, lorsque les deux extrémités de l'urètre écartées se sont cicatrisées isolément, retendue du rétrécissement peut atteindre plusieurs centimètres ; le canal peut ôlre interrompu et l'urine, dans sa totalité, s'écouler par le périnée ; d'autres fois, l'urètre est constitué par une étroite filière tortueuse plus ou moins confondue avec les masses indurées d'un périnée fistuleux.

Dans les ruptures des trois tuniques, mais avec conservation de la paroi supérieure, cas le plus commun, le rétrécissement est presque toujours unique (fig. 150); son étendue antéro-postérieure est le plus souvent de quelques millimètres ou d'un millimètre : le rétrécissement est constitué par une virole qui entoure plus ou moins complètement la himière du canal, mais toujours plus marquée, plus épaisse, sur la paroi inférieure; en haut il reste, dans un très

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grand nombre de cas, une lanière de muqueuse urélrale que le traumatisme épargna. Dans les rétrécissements ordinaires de la région bulbaire, le nodule cicatriciel est assez nettement isolable des parties voisines, ce qui permet de i^extirpér sans grande difficulté.

Pig. 150. — Rétrécissement U^auniatique inri-anclûssuble. Déviation du canal au niveau du point rétréci ; large dilatation en arrière (Musée Guyon, n» 69).

Au niveau du bulbe, on voit rarement les ruptures incomplètes qui se bornent à déchirer la muqueuse et le tissu spongieux en respectant la gaine qui entoure celui-ci ; plus rarement encore on observe des ruptures iniersiilielles (cas de Grauck et de Terrillon) (1) ; dans ces

(I) TsBiiiLLorf, Joarn, de» connàis8»nceê médicale», 1880, p. 217.

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câs, les rétrécissements consécutifs sont très limités dans leur étendue et laissent libre une assez grande partie de la circonférence de Turètre.

Dans la région pénienne^ les rétrécissements traumatiques sont dus surtout à des ruptures incomplètes n'atteignant que la muqueuse et le tissu spongieux ; ils peuvent se rencontrer dans toute 1 étendue de la verge, mais leur siège d'élection est au niveau de l'angle pénoscrotal ou un peu en avant. Ces rétrécissements sont souvent courts d'avant en arrière, et le nodule qui les constitue n'a guère plus d'un demi ou d'un centimètre. D'autres fois, le rétrécissement est plus long, il atteint plusieurs centimètres d'étendue.

Quel que soit le siège d'un rétrécissement traumatique, ce qui le distingue essentiellement du rétrécissement blennorragique c'est la limitation de la lésion. Sauf des cas très rares, il n*y a qu'un seul rétrécissement : en avant de lui, l'urètre est sain, et la transition est brusque entre la portion saine et la partie rétrécie ; en arrière du rétrécissement on voit, au contraire, des lésions qui peuvent acquérir une grande importance dans les cas anciens. C'est ainsi que l'urètre se dilate et s'enflamme ; que l'urétrite peut arriver à déterminer des lésions analogues à celles que nous avons décrites dans les rétrécissements blennorragiques. Notons encore l'extrême fréquence des complications périnéales, des abcès, des phlegmons et des fistules : ces lésions sont souvent consécutives au traumatisme qui, dès le début, a donné naissance aux complications ; d'autres fois, sans que les tissus péri-urétraux aient été gravement atteints par le trauma, les complications surviennent, consécutives à l'inflammation septiquc qui se développe en arrière du point rétréci.

Je dois encore insister avec M. Guyon sur le développement plus rapide des lésions vésicales et rénales dans les rétrécissements traumatiques. M. Guyon a fait remarquer que dans les rétrécissements traumatiques la vessie ne subit pas la môme hypertrophie de ses parois que dans les rétrécissements blennorragiques : la lésion urétrale, l'obstacle contre lequel la vessie doit lutter, se développe très vite et le réservoir, qui n'a pas eu le temps de s'hypertrophier, se laisse plus facilement distendre; de là la rétention incomplète d'urine dans la vessie, condition la mieux appropriée au développement de l'infection vésicale et des lésions rénales ascendantes.

S3rmptômes et marche. — Les symptômes fonctionnels des rétrécissements traumatiques sont ceux que nous avons étudiés dans les rétrécissements blennorragiques: la différence essentielle entre ces deux variétés, c'est que les symptômes se développent beaucoup plus rapidement dans les cas de traumatisme qu'après la blennorragie. Nous avons vu que l'évolution ordinaire des rétrécissements blennorragiques se compte par années; après le traumatisme, les symptômes

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du rétrécissement surviennent en quelques semaines ou quelques mois : dans le premier cas, l'inflammation sclérogène s'étend lentement de la muqueuse au tissu spongieux et aux parties périphériques; dans le second, la cicatrice rétractile et dure se forme avec rapidité.

Le rétrécissement traumatique peut avoir une marche lente dans des cas très rares : déjà Civiale (1) citait l'observation d'un malade dont le rétrécissement ne se développa que dix ans après une chute sur le périnée et Philip (2) écrivait : « Ces rétrécissements durs et inextensibles se forment très rapidement et, dans des circonstances rares, leur développement est très lent. » Récemment Bazy (3), Pierre Delbet (4), avec des observations de M. Guyon et Routier, ont de nouveau appelé Tattention sur ces faits.

L'exploration des rétrécissements traumatiques révèle les particularités que leur étude analomique fait prévoir. Le rétrécissement est unique, dur, et souvent on peut, par le palper, sentir la portion indurée de Turètre : dans les rétrécissements de la portion membraneuse, le toucher rectal permet parfois de retrouver les traces de la fracture causale. L'irrégularité de ces rétrécissements fait qu'assez fréquemment il est très difficile et môme impossible de les franchir : Textrémité des bougies filiformes se heurte à une portion résistante sans qu'on puisse souvent l'engager dans la filière rétrécie.

Traitement. — La structure des rétrécissements cicatriciels les rend peu aptes à se modifier par la dilatation. Si on réussit à passer une bougie filiforme, on remarque déjà que, même en la laissant à demeure plusieurs jours, on gagne peu ou qu'on ne gagne rien; si on poursuit la dilatation, on est presque toujours arrêté très vite, et si on vient à laisser pendant quelque temps le malade sans pratiquer le cathétérisme, on voit de nouveau, rapidement, le rétrécissement se reformer. Par ces raisons, la dilatation progressive convient mal aux rétrécissements traumatiques.

L'urélrotomie interne, lorsqu'elle est possible, donne un meilleur résultat que la dilatation ; on arrive, surtout avec les sections multiples, à donner au canal un assez bon calibre, mais, ici encore, le résultat péniblement obtenu ne se maintient pas et, sous peine de voir le rétrécissement récidiver rapidement, le malade doit se dilater très fréquemment.

Les inconvénients que présentent dans les rétrécissements trauma. tiques les deux méthodes qui le plus souvent suffisent pour soigner les rétrécissements blennorragiques, sont compensés par les condi-

(1) CiviALB, Traité pratique des maladies des orgpanes génito-urinaires. (3) Philip, Loc. ci7., p. 6.

(3) Bazy, Soc, de chir.^ janvier 1897, et Ann. des mal. des org, gén.-urin,^ 1897, p. 872.

(4) Pierre Dblbbt, Ann, des mal. des org. gén.'Urin., mai 1897.

Traitb db cumuROiB. IX. — 31

Uons avantageuses que ces mômes coarctations cicatricielles présentent pour être soignées par Tinlervention sanglante de dehors en dedans. La limitation de la lésion, le bon état de Turètre en avant du point rétréci, font de la résection Topération la mieux indiquée. La pratique journalière justiGe ce que la théorie faisait prévoir : dans la plupart des cas, la résection se fait sans grandes difficultés et elle donne de meilleurs résultats que dans les rétrécissements blennorragiques.

Le siège du rétrécissement traumatique présente une réelle importance au point de vue des indications opératoires. Dans la région membraneuse, la résection typique n'est guère possible; on doit se contenter de pratiquer Turétrotomie externe en excisant le mieux possible les parties indurées qu'on rencontre. Souvent, dans cette région, il est impossible de trouver le bout postérieur par le périnée et il vaut mieux, sans perdre trop de temps, se décider à faire le cathétérisme rétrograde. Lorsque le rétrécissement siège dans la région bulbaire, la résection est souvent facile et la paroi urétrale supérieure intacte permet, dans bon nombre de cas, de se contenter d'une résection partielle. Il est à remarquer que l'absence d'urétrite chronique fait que la sonde à demeure soit beaucoup mieux supportée dans les rétrécissements traumaliques que dans les inflammatoires. Les avantages de la résection font que je pratique cette opération dans tous les cas de rétrécissement traumatique périnéo-bulbaire, ne faisant exception que pour ceux qui sont formés par une simple bride, dans lesquels Turétrotomie interne peut d'abord être essayée. Legueu et Ceslan (1) pensent que l'urétrotomie interne est indiquée lorsqu'on ne sent pas par le palper périnéal la virole du rétrécissement. Si je suis un peu plus exclusif que ces auteurs, c'est parce que j'ai souvent vu des récidives rapides après l'urétrotomie interne, même en l'absence de toute virole sensible. Dans ces mêmes cas, la résection est très facile, guérit vite et donne des résultats excellents, immédiats et éloignés. Dans les rétrécissements de la région pénienne, il faut tenir comple des inconvénients que peut avoir une résection étendue au point de vue de la rectitude de la verge pendant Térection (voy. p. 493).