III. — RÉTRÉCISSEMENTS SYPHILITIQUES

Les rétrécissements syphilitiques de l'urètre, à peine mentionnés dans les Traités, méritent d'être étudiés, ù résumerai ici le travail que j'ai publié à leur sujet (2).

On peut observer la sténose consécutivement au chancre induré de l'urètre ou à des lésions ulcéreuses et des gommes du canal sur-

(1) Lboueu et Cbstan, Ann. des mal. des org, gén.-urin.., 1893, p. 655,

(2) ALBAnnAN, Sem. méd., 1893, p. 489.

venant à la période lerliaire. Quoique l'urétrite syphilitique secondaire, dont Azûa(l) a publié récemment.un cas typique, ne soit pas douteuse, je ne connais pas d*exemple de rétrécissement qui lui soit imputable.

Le chancre induré du méat, s*étendant jusqu'à la fosse naviculaire, n'est pas rare et peut donner naissance à un rétrécissement cicatriciel très antérieur. Mais le chancre induré peut siéger plus profondément dans Tintérieur de Turètre et donner naissance à des phénomènes de rétrécissement qui disparaissent avec lui ou qui persistent après sa guérison et présentent les caractères des sténoses cicatricielles.

Comme exemples de ces chancres profonds, on peut citer une observation de Gebert, dans laquelle il est fait mention d'un chancre induré siégeant à 3 centimètres au delà de la couronne du gland. Berkeley Hill a publié un cas dans lequel le chancre se trouvait à 7 centimètres du méat. Chez un malade de Fleury, le chancre siégeait à 4 ou 5 centimètres du méat. J'ai moi-même observé un chancre infectant dont rinduration, d'abord limitée à un noyau péri-urétral siégeant à 4 centimètres du méat urinaire, finit par envahir tout l'urètre pénien; l'ulcération gagna le méat et s'étendit sur le gland qu'elle détruisit en grande partie.

Pendant la durée du chancre, la tuméfaction et l'induration du canal donnent lieu aux troubles de la miction communs à tous les rétrécissements de l'urètre; j'ai môme observé la rétention complète d'urine. Ces troubles de la miction contemporains du chancre disparaissent avec lui, mais on peut observer ensuite des phénomènes de rétrécissement qui surviennent pendant la cicatrisation et se développent avec une grande rapidité.

Les rétrécissements qui surviennent dans les périodes avancées de la vérole ont été signalés dès 1866 par T. W. Nunn, et en 1868 Henry Veale revient sur ce sujet, mais les observations de ces deux auteurs ne sont pas concluantes. Voillcmier et Ricord ont décrit des ulcérations urétrales syphilitiques que je crois devoir attribuer à la tuberculose. En 1875, le professeur Fournier établit bien, par trois observations, l'existence des syphilidcs tertiaires de l'urètre, mais dans ces cas l'examen n'a pas été pratiqué au point de vue du rétrécissement. Des observations indiscutables de rétrécissement syphilitique tertiaire ont été publiées par Walter Johnston, Zcisol, Bronnson, Harrisson et par moi-même. Les syphilides ulcéreuses ou gom meuses peuvent débuter au niveau du gland, gagner le méat, et pénétrer dans l'urètre; dans d'autres cas, les lésions débutent dans l'intérieur du canal et, par une marche inverse, gagnent de dedans en dehors le méat, ou bien encore restent cantonnées dans l'intérieur de Turètre.

(1) AiÛA, RtviêU de medicinà y CirugU pràetie»it 1808, p. 11?.

484 J. ALBARRAN. — MAT.ADIES DE L'URÈTRE.

Lorsque les syphilides tertiaires débutent par le méal, elles présentent souvent Taspect d*un chancre et Tadénopathie qui les accom- 1 pagne pourrait facilement induire en erreur. Les gommes du canal peuvent naître dans toutes les parties de Turètre jusqu'au niveau du bulbe, mais elles se développent de préférence au niveau de la portion pénienne. En ce qui regarde leur date d'apparition par rapport à Tâge de la vérole, je trouve comme limites extrêmes, dans les observations publiées, deux ans et demi et quinze ans.

Le premier symptôme qui appelle l'attention est presque toujours un écoulement blennorrhoïde ordinairement indolore, mais accompagné parfois de phénomènes réactionnels qui peuvent faire croire à une chaudepisse banale. L'exploration du canal au palper permet de constater une induration urétrale et péri-urétrale de la plus grande importance au point de vue du diagnostic. L'urètre paraît rigide et donne la sensation d'un tuyau de pipe assez régulier ou bosselé dans sa portion pénienne ; dans la traversée des bourses, au niveau du périnée, on note surtout une masse indurée, parfois très considérable, qui englobe le canal et peut faire croire à l'existence d'une tumeur urineuse. Parfois, la masse indurée se ramollit par places, et il en résulte des fistules donnant passage à une plus ou moinsgrande quantité d'urine. Pour la plupart, ces fistules paraissent dues à la destruction du canal et à la fonte des gommes, mais il est probable aussi que quelques-unes d'entre elles sont consécutives à de véritables abcès urineux, d'origine infectieuse ; les microorganismes trouvent en effet dans les lésions du canal une porte d'entrée grande ouverte pour envahir les tissus péri-urétraux.

L'évolution des lésions que je viens de décrire et surtout leur amélioration par le traitement mercuriel et l'iodure de potassium à haute dose, sont caractéristiques : en quelques semaines, l'écoulement cesse, la miction devient aisée et l'induration disparaît, mais le traitement général, mc^me bien conduit, peut ne pas amener la guéri son complète. Ce fait s'explique soit parce que le malade, ancien blennorragique, peut avoir, en plus de sa lésion syphilitique, un rétrécissement banal qui, jusqu'alors, a passé inaperçu ; soit parce que l'infection de l'urèlre ajoutée au syphilome donne lieu, en se prolongeant pendant plusieurs mois, à une induration scléreuse du tissu sponjjjicux ; soit enfin parce que la cicatrisation des portions détruites de l'urètre amène la sténose. Quelle que soit Texplication qu'il faille adopter pour chaque cas particulier, il est bon de savoir qu'un rétrécissement roel peut être la conséquence des syphilides tertiaires gommcuses ou ulcéreuses de l'urètre, et que ces rétrécissements, modifiés au début, améliorés par le traitement général antisyphilitique, réclament ensuite les moyens thérapeutiques usités dans les autres variétés de rétrécissement de l'urètre.

Le diagnostic des rétrécissements syphilitiques de l'urètre est

RÉTRÉCISSEMENTS DE l.'URÈTRE. 485

parfois difficile ; on peut les confondre avec les rétrécissements blennorragiques et cancéreux.

Lorsqu'un malade se présente porteur d*un écoulement indolore, peu abondant, que son urètre, surtout dans la portion périnéale, paraît induré, et qu*à l'explorateur à boule on constate une diminution dans le calibre du canal, on peut croire à l'existence d'un rétrécissement blennorragique compliqué de phlegmon péri-urétral. Pour éviter Terreur, on tiendra compte des antécédents et de la rapidité avec laquelle sont survenus les symptômes de rétrécissement lorsqu'il s'agit de syphilis. Souvent encore les caractères de l'induration, la sensation de tuyau de pipe dont nous avons parlé, pourront éclairer le diagnostic. J'ajoute que l'examen cndoscopique pourrait, en nous faisant voir les ulcérations des syphilides, rendre quelque service.

Les syphilomes du gland et du pénis ont été plus d'une fois pris pour des épithéliomes et certains malades ont guéri par le traitement interne, qui ont été bien près de l'amputation de la verge. L'épithélioma primitif de l'urètre survient généralement dans un âge avancé et débute de préférence au niveau de la base du pénis ou dans la région scrotale de l'urètre. Dès le début, il existe un écoule ment purulent souvent taché de sang et on observe, lorsqu'on explore le rétrécissement avec des instruments souples, des hémorragies parfois assez abondantes. Par la palpation, on constate une induration qui fait corps avec Turètre, acquiert rapidement un grand développement et ne tarde pas à adhérer aux parties voisines. Bientôt les progrès de la néoplasie déterminent l'ulcération de la peau et on voit apparaître une série de fistules néoplasiques avec lesquelles coexistent toujours des fistules dues à l'infection surajoutée. Pendant ce temps, les ganglions de l'aine, engorgés, éclairent le diagnostic. Aces symptômes, on peut ajouter les résultats de l'examen endoscopique et l'étude histologique de fragments enlevés de la masse morbide. Si, malgré tout, la distinction avec les lésions syphilitiques ne pouvait être faite, on devrait essayer le traitement spécifique, dont les résultats rapides fixeront le diagnostic.

En résumé, quelle que soit la lésion causale, chancre ou syphilide tertiaire, on peut distinguer deux variétés de sténoses urétrales consécutives à la syphilis.

Dans une première catégorie se placent les rétrécissements transitoires contemporains de l'induration syphilitique, qui naissent avec elle et disparaissent lorsque la lésion initiale a disparu : c'est le fait de l'induration périchancreuse et de l'infiltration gommeuse.

La seconde catégorie comprend les rétrécissements consécutifs qu persistent lorsque la lésion initiale est déjà guérie et qui n'ont de syphilitique que leur origine. Il s'agit alors soit d'un rétrécissement cicatriciel dû à la réparation des lésions du canal, soit encore, mais plus rarement, d'un simple rétrécissement inflammatoire, d'une lésion

486 J. ALBARRÂlf. — MALADIES DE LTRÈTRE.

scléreuse du tissu spongieux, succédant à Tinflammation banale qui accompagne les manifestations urétrales de la vérole.

Si, dans les cas de la première catégorie, le traitementantisyphiliUque conduit au diagnostic et assure la guérison, dans ceux delà seconde il faut, à des lésions banales de sclérose, opposer le traitement commun des rétrécissements de Turètre.

Ces rétrécissements, malgré leur rareté, ont été étudiés par de nombreux auteurs depuis qu'ils furent signalés par Lisfranc. Les travaux les plus importants à ce sujet sont ceux de Larcher (1), Newmann (2), Hermann (3), Genouville (4) et Pasteau (5).

Étiologie. — Anatomie pathologique. — La rareté des rétrécissements de Turètre chez la femme n'est pas aussi grande qu*on le croit. Pasteau a pu réunir 120 observations dont 12 recueillies pendant ua court espace de temps dans le service de M. Guyon. J'ai moi-même publié deux caset j en ai observé plusieurs autres.

On rencontre des rétrécissements congénitaux, peu importants, siégeant le plus souvent près du méat, plus rarement près de l'orifice vésical.

Les RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS sont les plus fréquemment observés. Ils surviennent après les accouchements laborieux, avec ou sans applications de forceps : il y a dans ces cas formation d'escarres, production de déchirures de la muqueuse seule ou de toute la paroi de Turètre, dont la réparation détermine la cicatrice. Dans ces rétrécissements consécutifs aux traumatismes obstétricaux, on peut observer des lésions variables, depuis les simples brides uniques ou multiples, qui siègent de préférence près du col de la vessie, jusqu'à la destruction presque complète de l'urètre remplacé par un noyau cicatriciel.

Le rétrécissement cicatriciel peut encore être dû à des irauma^ tismes accidentels, qui sont rares, à des chancres du méat (Fournier), et beaucoup plus fréquemment à des traumatismes déierminés par le chirurgien. Je citerai notamment Textraction de calculs ou de corps étrangers de la vessie qui blessent Turètre au passage et l'extirpation des polypes urétraux.

Le rétrécissement inflammatoire consécutif à l'urétrite chronique, presque toujours blennorragique, est beaucoup plus rare que chez l'homme. Unique ou multiple, variable dans son degré, le rétrécisse-

(1) Larchbr, Gaz. méd. de Paris, 1834, II« vol., p. 790.

(2) NBWMATfPf, American Journ, of med. «c, oct. 1875.

(3) Hermann, Transact. of the Obsietr. Soc. ofLondon^ 1887.

(4) Grnouvillb, Ann. des mal. des org. gén,-nrin,f nov. 1802.

(5) Pastbau, Ibid., 1897, p. 799.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'UUÈiKE. 487

ment inflammatoire siège surtout dans la partie antérieure de l'urètre, près du méat. C'est à ce niveau et plus particulièrement sur la paroi postérieure de l'urètre, que Turétrite est plus intense et que rinflammation scléreuse modifie le plus les tissus. Comme on pouvait le prévoir, Pasteau a vu qu'il s'agit dans ces cas, comme dans les rétrécissements blennorragiques de l'homme, d'une transformation de Tépithélium qui devient pavimenteux à couches épaisses aplaties vers la lumière du canal et d'une sclérose étendue à toutes les couches.

Symptâmes. — Les symptômes des rétrécissements chez la femme sont assez peu accusés pendant longtemps ; la malade remarque bien que les mictions sont longues el pénibles, souvent qu'elles se font en plusieurs temps, mais ces symptômes passent presque inaperçus jusqu'au moment où l'infection survient: alors la cystite détermine des douleurs qui conduisent à l'examen physique.

L*examen de l'urètre avec Yexplorateur à boule donne des renseignements précis sur le nombre, le siège, l'étendue et le degré des rétrécissements. Vexamen endoscopique précise certains détails du diagnostic et fait dans quelques cas constater l'existence de cicatrices, de saillies polypiformes de la muqueuse. Par la vue, on note souvent la rougeur violacée du méat, l'irrégularité de sa forme, ou encore du côté du vagin la saillie que forme l'urètre dilaté en arrière d'un point rétréci; c'est là une variété d'urétrocèle. Le toucher renseigne sur l'induration de l'urètre et de la cloison urétro-vaginale. Par le toucher vaginal combiné au palper hypogastrique et par le cathétérisme évacuateur de la vessie, on a constaté dans bon nombre de cas que la vessie se vide incomplètement.

La rétention d'urine incomplète ou totale n'est pas rare dans les rétrécissements de l'urètre chez la femme; la musculature de la vessie cède plus facilement que chez l'homme et le réservoir peut être distendu à un haut degré. Point n'est besoin d'insister ici à nouveau sur les dangers de cette rétention, tant au point de vue de rinfection vésicale elle-même qu'au point de vue de l'infection rénale.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile et se fait par les différents moyens d'exploration que je viens d'indiquer: il suffit d'être prévenu pour ne pas se tromper et de ne pas négliger, ce qu'on fait trop, l'examen de l'urètre féminin par l'explorateur à boule. Cet instrument permet de diagnostiquer facilement le spasme et les déviations du canal. J'ai observé récemment un cas de tuberculose vésicale peu avancée avec urétrite tuberculeuse déterminant le rétrécissement du canal. Ce fait est, je crois, unique.

Traitement. — De même que chez l'homme, la dilatation progressive avec des bougies est le traitement de choix dans les rétrécissements de l'urètre chez la femme. Le mode d'application est le

même (Voy.. p. 441) et la dilatation doit être poussée jusqu*au n*» 60 Béniqué.

Lorsque le rétrécissement ne se laisse pas dilater par sa durelé, ou lorsque la dilatation détermine des accidents, on doit faire la section du rétrécissement. V urétvotomie interne donne d'excellents résultats et peut très facilement être pratiquée avec mon urétrotome ordinaire droit (fig. 145, p. 451). Lorsque le rétrécissement se trouve près du méat, en avant du sphincter strié, on peut sans crainte, comme l'a fait Quénu, sectionner complètement l'urètre jusqu'au vagin en suturant isolément les deux muqueuses dans chacune des deux lèvres créées par la section.

ABCÈS URINEUX. — PHLEGMON URINEUX DIFFUS (INFILTRATION D'UUINE)

Dans les traités les plus récents, Tabcès urineux et FinGltration d'urine sont décrits séparément. L'abcès est une suppuration périu ré traie collectée ; Tinfiltration serait constituée par Tépanchement de l'urine en dehors de ses voies naturelles et sa propagation plus ou moins lointaine dans les tissus. Or, l'infiltration d'urine ainsi comprise n'existe pas et ce qu'on décrit sous ce nom n'est qu'une variété de phlegmon ditTus d'origine urinaire.

L'historique, l'étiologie et la pathogénie des différentes variétés de phlegmons et abcès péri-urétraux circonscrits ou diffus étant les mômes, je ne séparerai leur description qu'aux points de vue anatomique et clinique.

Historique. — Hunter le premier donna une explication satisfaisante des abcès urineux. La lésion principale est pour lui une ulcération qui se fait en arrière du rétrécissement : cette ulcération détruit l'urètre, et l'urine passe dans les tissus ; l'abcès peut se former en dehors de l'urètre sans qu'il y ait perforation primitive et cet abcès peut s'ouvrir dans l'intérieur du canal ou à l'extérieur. Ducamp, Pcrrève, admettent aussi la formation d'abcès péri-urétraux sans perforation primitive du canal et leur ouverture secondaire dans celui-ci. Perrève, d'ailleurs, indique nettement que l'inflammation derrière le point rétréci peut déterminer la gangrène de l'urètre ; « alors il se produit une crevasse de l'urètre et au premier besoin d'uriner il survient une infiltration d'urine ». Civiale reconnaissait aussi l'existence des abcès péri-urétraux indépendants de toute pénétration d'urine dans le foyer; mais il modifia les idées jusqu'alors admises en établissant que les formes de la maladie, variables depuis la légère induration du tissu cellulaire jusqu'à l'infiltration gangreneuse.

ABCÈS. — PHLEGMONS URINEUX DIFFUS. 489

dépendent surtout de conditions mécaniques : la solution de continuité urétrale est la première en date et> suivant qu'elle est plus ou moins large, qu*il passe une quantité plus ou moins considérable d'urine, les désordres seront plus ou moins graves. Mais Civiale admet que rinCltration d'urine peut se produire par rupture de l'urètre en dehors de toute poussée vésicale ; car la vessie, dît-il, cesse de se contracter dans la rétention et il signale l'observation d'un malade de Chomel qui fut atteint d'inPiltration d'urine avec un urètre libre. Philip revient encore sur les abcès urineux développés en dehors de toute déchirure ou fissure du canal et il combat la trop grande influence qu'on accorde à la disposition anatomique des aponévroses du périnée dans la marche de l'infiltration, dont les modalités seraient dues à la filtration, lente ou rapide, de l'urine. C'est avec Voillemier que la théorie mécanique de l'infiltration d'urine se trouve définitivement établie.

La doctrine de Hunter était, en somme, encore admise: la filtration plus ou moins brusque et abondante de Turine jouait un rôle important, mais, pour les auteurs du milieu de ce siècle, l'existence d^abcès urineux primitivement péri-urétraux s'ouvrant secondairement dans le canal était un fait acquis, malgré que Gubler (1) attribuât ces abcès à des cowpérites suppurées. Voillemier distingue deux grandes variétés d'infiltration d'urine, suivant que la rupture de l'urètre se fait en avant ou en arrière de la région membraneuse. Dans le premier cas, c'est l'infiltration de la loge inférieure du périnée avec propagation de l'infiltration au scrotum, à la verge, aux aines, aux flancs. Si l'urètre est ouvert dans la portion prostatique, l'infiltration se fait dans la loge supérieure du périnée et se développe dans le tissu cellulaire prérectal et dans les fosses ischio-rectales. En ce qui regarde le mécanisme de la lésion urétrale, origine de l'infiltration, Voillemier nie l'ulcération admise depuis Hunter ; il admet que l'inflammation rend friables les parois de l'urètre, qui se rompent sous la violente poussée de l'urine; d'après lui, dans tous les cas cette déchirure existe.

Les idées de Voillemier devinrent classiques ; les auteurs qui le suivent ne font guère que répéter ses descriptions, mais un nouveau facteur, l'infection, entre en scène et finit dans ces dernières années par prendre une place prépondérante dans la pathogénie des suppurations péri-urétrales.

Simon (2), le premier, détermine expérimentalement Taction de l'urine sur les tissus; il reconnaît que l'urine acide se résorbe sans provoquer d'accidents, tandis que l'urine alcahne détermine des abcès et de la gangrène. Mentzels (3) provoque une infiltration d'urine chez

(1) GunLBR. thèse de Paris, 1847.

(2) Simon, Deutsche klin., 1869, n© 15.

(8) Mentzels, WiVn^r med, Wochenschr. ^ 1879, n<> 81.

le chien ^ea sectionnant Turètre par la méthode sous-cutanée et constate qu*après huit jours le liquide était encore clair et de réaction acide. Les expériences de Muron (1) confirment la nocivité des urines alcalines, et dès lors, dans la pathogénie des infiltrations, la qualité de Turine s*ajoute à la notion de quantité et de force de pénétration.

L'étude bactériologique des abcès urineux commence avec Albarran et Halle (2) en 1888 : nous constatons alors sur trois cas de suppurations péri-urinaires, dont deux abcès urineux périnéaux, la présence du colibacille. Clado (3) trouve ensuite le même microbe associé à des microcoques. Horteloup (4) et Bordas ne trouvent, dans un cas, que des coques. En 1890, je publie avec Tuffier (5) quatre nouveaux cas d'abcès urineux dans lesquels je trouvai le colibacille seul ou associé à des staphylocoques. Krogius (6) signale dans un cas le Proieus, Albarran et Banzet (7) étudient vingt nouveaux cas dans lesquels on trouve quatre fois le colibacille à l'état de pureté; trois fois le même microbe associé au streptocoque, au staphylocoque blanc et à un bacille non cultivable en milieux aérobies ; une fois le streptocoque, enfin quatre fois uniquement des microcoques et une autre fois un microcoque et un bacille. Nous remarquons dans ce travail que dans les abcès urineux il existe un certain nombre de microbes qu'on ne peut cultiver dans les milieux usuels (deux fois des bacilles, une fois un microcoque).

Guyon et Albarran (8), étudiant, en 1891, un cas de gangrène urinaire s'étetidant à la verge et au scrotum, constatent, dans les points malades, dans le sang et les différents organes étudiés après la mort, la présence du coli, de staphylocoques et d'une bactérie à bouts carrés probablement anaérobie. Chez ce malade, le colibacille avait acquis la propriété de déterminer des accidents gangreneux lorsqu'on en injectait une culture sous la peau du cobaye. Nous pensâmes que peut-être le bacille à bouts carrés était un anaérobie qui contribua à la mort du malade et que la virulence spéciale du coli chez ce sujet était probablement due à ce qu'il avait vécu à côté du bacille anaérobie. Plusieurs années après, Forgue (9) émet l'hypothèse que dans certaines infiltrations d'urine les phénomènes gangreneux sont peutêtre dus au vibrion septique de Pasteur (anaérobie).

Les premières recherches sur les anaérobies dans l'infection

(1) Muron, Pathogénie de rinflltration d'urine, thèse de Paris, 1873.

(2) Albarran et Halle, Acad. de méd.^ août 1888.

(3) Clado, Soc. anai, 1889.

(4) HoRTBLOUP, Ann. deg mal. des org. gén.-nrin.^ 1891.

(5) TuFFiBR et Albarran, Ann. des mal. des org. gén.-urin.j 1890.

(6) Krooius, Ann. des mal. des org. gén.-urin.^ 1895.

(7) Albarran etBANZBT, Ann. des mal. des org. ^en.-orin., 1896.

(8) GuTON et Albarran, Congrès de chirurgie, 1891.

(9) Foroub, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VU.

ABCÈS. — PHLEGMONS URINEUX DIFFUS. 494

urinaire sont : le travail de Veilloo (1), qui démontra dans un abcès périnéphrétique Texistence de ces microorganismes; Tétude des pyonéphroses anaérobies et du rôle de ces microbes dans les urines fétides, par Albarran et Cottet (2), et la thèse de Cottet (3) sur les suppurations péri-urétrales, travail remarquable qui a fixé le rôle important des anaérobies dans les abcès et phlegmons périurinaires. Enfin, cette année môme (4),j*ai fait connaître mes idées sur rinfiltration d'urine et publié des cas d'abcès ou de phlegmon diffus péri-urétral contenant des microbes anaérobies.

Ces travaux bactériologiques ont fait placer au premier plan le rôle des microorganismes et attribuer moins d'importance aux actions mécaniques. Pierre Delbét (5) est le premier, je crois, qui, dans l'époque contemporaine, se soit élevé explicitement contre les théories mécaniques de Voillemier : d'après lui, il n'y a pas de déchirure urétrale, mais simple pénétration des microorganismes de l'urètre et l'infiltration d'urine n'est souvent qu'un phlegmon diffus. Cerné (6), puis Bazy (7), parlent de phlegmon diffus sans infiltration vraie d'urine. Boujol et Gangolphe (8), reprenant l'étude des infiltrations d'urine dans les rétrécissements larges, déjà étudiée par moi-même (9) et Delà Calle(lO), par Guyon et Vigneron (11), reviennent à l'idée de sphacèle primitif perforateur de l'urètre. Halle et Wassermann (12) avaient encore parfaitement démontré le rôle primordial des lésions urétrales et la minime importance de la poussée mécanique de l'urine. Dans un très bon travail, Escat (de Marseille) (13) combat avec force la théorie mécanique dont il démontre l'inanité ; il s'élève avec raison contre la description classique de l'infiltration d'urine par rupture et montre que les infiltrations de la loge périnéale supérieure de Voillemier ne correspondent pas à la vérité clinique. Pour Escat, la perforation urétrale, cause de l'infiltration d'urine, est toujours consécutive à l'ouverture de dehors en dedans, dans l'urètre, d'une collection périnéale due à l'infection: l'infiltration peut s'associer au phlegmon diffus péri-urétral, qui, au début, n'estqu'une pseudo-infiltration

(1) VsTLLOif, Société de Biologie, 1893.

(2) Albarran et Cottbt, Absoc. franc, d'urol., 1898.

(3) Cottbt, thèse de Paris, 1899.

(4) Albarran, in thèse de Cottbt et Leç. clin., 1899.

(5) Pierre Dklbbt, Ann. des mal. des org. gén.-urin., i%9X

(6) Cbrnb, Normandie médicale, 1893.

(7) Bazy, 1897, cite par Escat.

(8) Boujol, thèse de Lyon, 1897.

(9) Albarran, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1893.

(10) Db la Callb, Contribution à Tétude des rétrécissements largues deTurètre, thèse de Paris, 1893.

(11) GuTON et Vigneron, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1894.

(13) Wassbrmann et Halle, Urétrite chronique et rétrécissement. Contribution à Tanatomie patholo^que des rétrécissements de Turètre (Ann. des mal. des org* gén.-nrin., 1894).

(13) Escat, Ann. des mal. des org. ^én.-arm., 1898.

49t J. ALBARRAN. — MALADIES DE L'URETRE.

d'urine. Dans son récent et bel article, Forgue (1) accepte le rôle important des microorganismes démontré par tous les travaux cités; il attribue encore un grand rôle au siège de la rupture dans la marche de TinGltration urineuse et décrit Tinfiltration de la loge supérieure à l'exemple de Voillemier.

En résumé, d'après les idées aujourd'hui admises, Tinfection partant de l'urètre détermine la suppuration péri-urétrale ; la déchirure primitive ou secondaire du canal donne issue à l'urine qui infiltre les tissus, mais un certain nombre de ces infiltrations ne sont que des pseudo-infiltrations, de véritables phlegmons diiTus. Suivant la nature de l'agent infectieux, on aura l'abcès simple ou des pbénonaènes gangreneux.

Étiologie. Pathogénie. — Pour qu'une suppuration péri-urétrale d'origine urinaire ait lieu, il est indispensable que des microorganismes passent à travers les parois urétrales de l'intérieur du canal dans les tissus voisins. Ces microbes peuvent se trouver dans l'urètre, être introduits dans le canal par les instruments, ou enfin être charriés par l'urine infectée. Pour que le passage à travers les parois urétrales ait lieu, des lésions préalables du canal sont nécessaires. Il nous faut donc étudier tout d'abord l'origine des microorganismes et les causes qui favorisent Tinfeclion péri-urétrale. Nous verrons ensuite quelles sont les causes des diiïérents types d'infection.

Provenance des microorganismes. — 1^ Microbes de l'urètre NORMAL. — Les travaux de Lustgarten, Mannaberg (2), Rovsing (3), Wassermann et Petit (4), ont démontré la grande variabilité de la flore microbienne de l'urètre normal suivant les individus. Melchior (5), sur douze urètres examinés, isole onze espèces microbiennes parmi lesquelles le Baclerium coli, le Siaphylococcus aureus, le Staphylococcus urese liquefaciens. Ces travaux démontrent que dans l'urètre normal habitent des microbes pathogènes capables de déterminer des infections péri-urétrales.

2° Microbes de l'urètre pathologique. — Dans les urétriies aiguës ou chroniques, dans l'incontinence d*urine, lors du séjour d'une sonde à demeure, dans les cas de rétrécissement surtout, l'urètre contient parfois en grande quantité des microbes pathogènes variés. On a décrit un très grand nombre d'espèces ; mais ce qu'il nous importe surtout de savoir, au point de vue des infections péri-urétrales, c'est la présence fréquente dans le canal des staphylocoques pyogènes, du streptocoque et du colibacille, car

(1) FoROUB, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, 2* édition, t. VII, p. 880. (3j LusTOARTBif and Mannadbro, Vierteljahrschr, f, Derm. nnd Syph,,^ 1887, p. 405.

(3) Rovsiifo, Ann, des mal. de$ org. ffén.-urin.^ septembre 1897.

(4) WA8SBRMA!fif et Pbtit, Ajin. des mai. des org, gén.-urin.^ 1891, p. 871.

(5) Mblchior, Cystite et infection urinaire. Paris, 1895. . "

ABCÈS. — PHLEGMONS URINEUX DIFFUS. 493

nous trouverons souvent ces microorganismes dans les infections péri-urétrales.

Microbes venus de l*extérieur. — Avec les liquides des injections, avec les instruments de cathétérisme, avec des ustensiles quelconques servant à pratiquer des manœuvres intra-urétrales, il peut pénétrer dans le canal des germes quelconques, de variété extrême, provenant de Textérieur.

Microbes charriés par l'urine. — Notons enfin, parmi les agents microbiens qui peuvent passer de Turètre dans les tissus voisins, les microbes extrêmement variés qui du rein ou de la vessie peuvent venir avec Turine : leur longue énumération serait fastidieuse et inutile. Je me borne à noter dans ce groupe la fréquence du coli, des staphylocoques, du Proieus et du streptocoque, ainsi que Texistence possible des anaérobies que Cottet et moi avons décrits.

Causes qui favorisent Vintection péri-urétrale. — Le passage des microorganismes à travers les parois urétrales est la cause des infections que nous étudions ici. A Tétat normal, Tintégrité des tissus empoche cette pénétration microbienne qui, pour se produire, a besoin d'une altération plus ou moins profonde de Turëtre. Les causes qu'on peut incriminer agissent par effraction^ traumatique, par inflammation ou par destruction néoplasique ; parmi ces causes, les rétrécissements de Turètre occupent une place prépondérante.

1" Effraction traumatique. — Ce groupe comprend des causes très variées depuis le cathétérisme simple jusqu'aux grands traumatismes qui déchirent complètement l'urètre. Le cathétérisme a pu donner naissance dans des cas assez rares à un abcès urineux. On peut alors invoquer une légère lésion de l'urètre et penser que les microbes habitant à l'état normal dans le canal ont été les agents de l'infection; mais il paraît plus logique d'incriminer l'infection instrumentale et surtout la septicité pathologique préalable du canal, puisque, dans presque tous, sinon dans tous ces cas, il existait au préalable des lésions d'urétrite chronique. Même les cathétérismes peu soigneux d'un canal normal ne déterminent généralement aucun accident sérieux et tout se borne à un léger saignement ou à une urétrite sans importance. Si le cathétérisme plus brutal aboutit à une véritable effraction du canal, à la production d'une fausse route, l'infection péri-urétrale est plus fréquente, quoiqu'en somme elle ne soit pas habituelle. La facilité de l'infection périphérique dépend ici en partie du traumatisme, en partie de la septicité préalable du canal et des urines. Ce dernier facteur doit surtout entrer en ligne de compte et Guyon a insisté avec raison sur ce que, dans les abcès urineux, comme d'ailleurs dans la plupart des accidents infectieux d'origine urétrale, ce sont les microorganismes et les toxines contenus dans

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l^urine qui déterminent les accidents. Ce qu'on observe journellement après rurétrotomie interne fera bien comprendre la diiFérente action des microorganismes de Turètre et de Turine infectée : Topération a déterminé une plaie, la sonde à demeure provoque une suppuration abondante en contact avec cette plaie et pourtant, en règle générale, ni les tissus périphériques sont infectés, ni Tétat général est atteint : si la sonde fonctionne mal et que le malade urine entre le canal et la sonde, si Tinstrument est enlevé et que pendant la miction Turine baigne la plaie, on voit souvent des accidents infectieux généraux dont la fièvre témoigne et assez souvent encore le développement d*un abcès urineux.

En dehors du cathétérisme et des opérations intra-urétrales, on peut considérer que les calculs arrêtés dans le canal agissent, eux aussi, par effraction traumatique : dans ces cas pourtant les accidents infectieux péri-urétraux,qui ne sont pas rares, sont dus surtout aux lésions d*intense urétrite que la pierre provoque et entretient, plutôt qu'à la déchirure traumatique de la muqueuse.

2^' Lésions iNPLAMMATomEs. — Nous avons déjà vu, en étudiant les urétrites chroniques, les lésions épithéliales et glandulaires de la muqueuse et la propagation plus ou moins excentrique des lésions. Les microorganîsmes peuvent émigrer directement en traversant la muqueuse; ils peuvent encore se propager en pénétrant d'abord dans rintérieur des glandes dont ils provoquent Tinflammation et en traversant secondairement leurs parois. C'est surtout dans Turètre rétréci que les altérations de Turétrite chronique acquièrent une grande intensité, et nous avons vu leur maximum immédiatement en avant et surtout en arrière des endroits rétrécis, plus spécialement en arrière du rétrécissement le plus rapproché de la vessie. A ce niveau, la muqueuse peut ôtre profondément altérée, l'épithélium en partie détruit dans certains endroits, tandis qu'ailleurs il forme des bourgeons dans l'intérieur de la paroi ; dans ce même endroit, au-dessous de la barrière épithéliale inefficace, nous voyons du tissu embryonnaire, route facile à l'invasion microbienne, et les lésions glandulaires atteignent leur maximum. Ce sont ces lésions qui constituent ce que Hunter appelait une ulcération, et c'est à leur niveau que se fait la migration microbienne. Si l'infection péri-urétrale est rare dans Turétrite chronique simple, elle devient fréquente dans les rétrécissements anciens et serrés. On la voit encore dans les rétrécissements larges, comme l'ont démontré les observations déjà citées d'AIbarran, de De la Calle, Guyon et Vigneron, etc.

Dans la plupart des cas, chez les rétrécis, l'inflammation suppurée péri-urétrale survient par migration des organismes pyogènes sans que Turètre soit primitivement fissuré ou déchiré; secondairement, le canal est perforé plus ou moins largement, se trouvant atteint par la marche progressive de la suppuration. Lorsque cette ouverture secon-

ABCÈS. — PHLEGMONS URINEUX DIFFUS. 495

daire survient, il peut se produire, dans un abcès déjà développé, une brusque arrivée d'urine, de pus, de matériaux infectieux nouveaux qui constituent ce qu'on a appelé à tort infiltration secondaire. Dans d'autres cas, la perforation urétrale peut être primitive et consister dans une simple fissure, ou dans une perforation assez large de nature gangreneuse^ comme dans les observations citées de Gangolphe.

3° La destruction néoplasique de l'urètre détermine habituellement des infections péri-urétrales. Ici se trouvent associées, à des degrés divers, Tinfiltration néoplasique et l'infiltration microbienne, sans qu'il soit facile, en clinique, de démêler ce qui revient à chacune d'elles dans le développement de la tumeur péri-urétrale.

Pathogénie des différents types d'infection péri-urétrale. — Laissant de côté les inflammations folliculaires et glandulaires simples, nous verrons plus loin qu'il nous faut distinguer des périurélrites aiguës et chroniques et, parmi les premières, l'abcès urineux et le phlegmon urineux diffus, mal nommé infiltration d'urine. Entre ces diflTérentes variétés cliniques, on peut observer toutes les formes intermédiaires qui les relient entre elles; mais nous devons nous demander pour quelle raison l'infection péri-urétrale revêt suivant les cas des modalités variées. A cet égard, il nous faut étudier : V l'influence des microorganismes d'après leur nature, leur quantité, leur virulence; 2* le rôle que joue la lésion urétrale; et enfin S*" celui des actions mécaniques dans la poussée de l'urine en dehors du canal.

Espèces microbiennes. — Réunissant 50 cas d'abcès urineux et d'infiltration d*urine étudiés au point de vue des microbes aérobies, dont 35 examinés par moi, je trouve 26 fois le colibacille seul ou associé à d'autres microbes; viennent ensuite, par ordre de fréquence, les staphylocoques^ le streptocoque pyogène et le proteus. Jusqu'à ce que les travaux de Veillon et de Zuber sur le rôle des microbes anaérobies dans les suppurations fétides et gangreneuses eussent appelé l'attention sur ces espèces microbiennes, jusqu'aux travaux de Cottet et les miens, les auteurs, suivant ce que nous avions fait, HalIé et moi, n'avaient envisagé la bactériologie des abcès urineux qu'au point de vue des microbes aérobies. Le colibacille paraissait jouer un rôle important dans la formation de ces abcès, puisque sur 26 cas publiés par moi avec Halle, Tuffier ou Banzet, 9 fois ce microbe se trouvait à l'étal de pureté. Nous avions déjà noté avec Banzet que souvent la quantité de coli était minime, que souvent on rencontrait des formes microbiennes qu'on ne pouvait cultiver. L'étude plus récente, datant à peine d'un an, des cultures aérobies et anaérobies dans le pus du même abcès doit nous faire penser que dans la plupart des cas, autrefois considérés comme contenant à l'état de pureté le coli-

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bacille ou des microcoques (4 cas sur 50), il existait en même temps des anaérobies et que ces mêmes microbes devaient souvent se trouver dans le pus qui contenait des aérobies associés. Cottet examiné 12 suppurations péri-urétrales ; personnellement, j'en ai étudié 9 autres, soit, au total, 21 cas dans lesquels Tétude des anaérobies a été faite en même temps que celle des aérobies. Ces cas se décomposent ainsi :

6 fois on ne trouva que des microbes anaérobies purs. 13 — des anaérobies associés au coli, à des coques ou au streptocoque. 1 — le 8tre|>tocoque pyogène (aérobie) pur. 1 — le streptocoque et le colibacille. 1 — le streptocoque, le Proteus et un bacille à la fois aérobie et anaérobie.

Cette simple énumération dit bien le grand rôle que jouent les anaérobies dans les suppurations péri-urétrales. Parmi les espèces de ces microbes que Cottet ou moi nous avons pu caractériser, se trouvent notamment : le Micrococcus fœlidus^ 9 fois ; le Bacillus fragiliSy 5 fois ; le Bacillus funduliformis, 4 fois ; plus rarement on trouve le Siaphylococcus parvulus^ le Bacillus nebulosus^ et d'autres espèces non encore bien caractérisées, dont Tespèce A de Cottet, que cet auteur a trouvé une fois et moi une autre fois.

Jusqu'à ce que les examens complets des suppurations péri-urétrales avec cultures à la fois aérobies et anaérobies soient plus nombreux, il n'est guère possible de déterminer d'une manière précise quel rôle joue la variété du microbe, dans le type de l'infection. Pour le moment, je me borne à signaler le rapport presque conslanl qui paraît exister entre les formes les plus graves, diffuses, fétides et gangreneuses et les microorganismes anaérobies qui souvent s'y rencontrent à l'état de pureté. Dans un cas pourtant j'ai vu une forme gangreneuse avec infection générale et mort dans laquelle je ne trouvai pas d'anaérobie, mais uniquement le streptocoque et le colibacille. Des microbes anaérobies peuvent d'ailleurs se rencontrer dans des abcès non gangreneux et peu fétides. Il me parait probable aussi que les cas dans lesquels le coli ou les coques pn^dominent sont plus circonscrits et moins graves que dans les variétés à streptocoques.

Il est impossible, avec les données actuelles, de préciser le rôle des symbioses microbiennes, mais nous savons, par ce que nous avons décrit, M. Guyon et moi, que la virulence du coli peut s'exalter, lorsqu'il vit avec certains microbes anaérobies. "

La virulence variable du même microbe aura une influence considérabl'^ sur le type de l'infection péri-urétrale. Tous les microorganismes • Mvent présenter une virulence exaltée ou atténuée et tous les expi rimentateurs savent bien, en ce qui regarde le colibacille, si fréqu :nt dans les infections péri-urétrales, combien les qualités de viru:?nce sont sujettes à des variations considérables sous des

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influences mal délerminées encore (peul-Otre variété des espèces de coli, en dehors des variations d'une nic'me espèce).

La quantité des microorganismes introduits dans le foyer exerce, ici comme ailleurs, une grande influence sur la forme clinique de rinfection. C'est ainsi que Ton voit un abcès péri-urétral, évoluant jusqu'alors pendant plusieurs jours sans réaction générale et un minimum de troubles locaux, prendre brusquement les allures du phlegmon diffus, lorsque la paroi urétrale, largement ouverte par l'abcès, permet l'introduction dans le foyer d'une certaine quantité d'urine infectée.

Le RÔLE DE LA LESION URETRALE daus Ic type dc l'infcction résulte de dilîérentes circonstances faciles i\ comprendre : de nombreuses variétés existent suivant que l'urètre élait sain ou préalablement malade, suivant que les microorganismes ont lentement cheminé à travers les parois du canal ou qu'une perforation gangreneuse primitive a pu livrer passage à une masse d'agents infectieux; on comprend encore la facilité d'infection que peut présenter un hématome traumatique communiquant avec le canal déchiré, etc.

Rôle méganique de l'urine. — Dans la description classique de l'infiltration d'urine, on représente un malade en proie aux angoisses de la rétention d'urine faisant des efforts pour uriner, brusquement soulagé par l'irruption de l'urine à travers l'urètre largement déchiré; puis l'urine venant de la vessie continuant à couler, infiltre le périnée et gagne les régions voisines. Pierre Delhet, Escat, Cottet et moi-même, nous avons montré que la lecture des observations n'est pas conforme à la description schématique de l'infiltration d'urine. Pierre Delbet, étudiant les déchirures expérimentales de Turèlre, insiste sur ce que la déchirure produite de dedans en dehors n'atteint pas toute l'épaisseur des parois urétrales ; la lésion ne peut être suffisante pour que l'urine passe dans le tissu cellulaire et ne pourrait aboutir qu'à la pénétration du liquide dans les aréoles du tissu spongieux. L'argumentation de Delbet ne me paraît pas pouvoir s'appliquer aux cas d'infiltration d'urine, parce que, dans ces cas, le tissu spongieux a presque toujours disparu au niveau de la lésion urétrale : la déchirure de l'urètre telle que la concevait Voillemier n'existe pas, mais, sauf des cas exceptionnels, il existe une perforation primitive ou secondaire du canal de dimensions variables. Je ne suis pas d'accord non plus avec Delbet lorsqu'il dit que le phlegmon septique péri-urétral est dû aux microbes de l'urètre dont la virulence se trouve exallée: j'ai dit plus haut le rôle prépondérant de l'arme infectée, des difi'érents microbes, et en parlicuHer des anaérobies. Malgré ces objections, Delbet a bien vu un des premiers que la soi-disant infiltration d'urine n'est qu'un phlegmon didus.

TftAITÛ DB CUmUHGIB. IX. 32

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Escat pense que le type clinique avec déchirure de Turèlre par la poussée mécanique de Turine n'existe pas; d'après lui, le foyer s'ouvre de dehors en dedans dans le canal et l'urine passe ensuite dans le foyer pour aller infiltrer les tissus; dans d'autres cas, il n'y aurait pas de vraie infiltration d'urine, mais, par exaltation de virulence des microorganismes, production d'un phlegmon diffus.

Cottet n'a pas observé non plus le type classique de rinfiltration d'urine ; les lésions ainsi décrites correspondent, d'après lui, à des phlegmons déterminés par des microorganismes anaérobies.

Depuis plusieurs années, j'enseigne à Necker qu'avant d'expliquer l'infiltration d'urine il faudrait commencer par démontrer que cette infiltration existe en réalité. Or, des examens chimiques pratiqués dans cinq cas typiques de soi-disant infiltration m'ont démontré que le liquide infiltré n'est pas de Purine, mais de la sérosité. Dans ces cas, j'ai examiné séparément le liquide recueilli au niveau de la collection péri-urétrale et celui qui, loin de l'urètre, se trouve infiltré dans les tissus par la marche rapidement envahissante du processus morbide. Voici les analyses dans un cas de grande infiltration datant de vingt heures : il y avait une grosse tuméfaction périnéale et delà fosse ischio-rectalc; les aines, les fesses, toute la paroi du flanc et la partie inférieure du thorax étaient envahies du côté droit.

Volume 11 centimètres cubes.

Urée 0,07 centipr. 50 par litre.

central.

Foyerpérinéal . ^^.^^ ^^.^^^ Quotité indosable

Chlorures 0,03 centigr. par litre.

Phosphates 0,005 milligr.

f Volume. 4 centimètres cubes.

A j J \ Urée 2 centigr. 3.

.; . < Acide urique Traces microscopiques.

laine. /chlorures 1 centigr. 4.

^ Phosphates Non dosés.

Dans un cas que j'ai observé le 15 septembre 1899, le malade fit le matin une tentative de miction : il éprouva une sensation vive de déchirement à la racine de la verge et brusquement sa verge prit des proportions considérables; tout le fourreau de la verge fut distendu et avait triplé de volume lorsque j'observai le malade, trois heures après le début des accidents; déjà le mont de Vénus était un peu tuméfié, mais les bourses et le périnée étaient normaux. Je m'attendais dans ce cas à trouver de Turine infiltrée, puisque j'opérais trois heures après le début d'une infiltration du type classique : voici l'analyse du liquide.

Quantité remise 3 centimètres cubes.

Urée Proportion appréciable.

Chlorures ... 0,02 centigr. par litre.

Phosphates 0,09 — —

Acide uriquc Traces.

ABCES. - PHLEGMONS URINEUX DIFFUS. 499

Dans les autres cas examinés, le résultat est analogue. Dans le foyer central, un liquide contenant une très petite quantité d'urine mélangée à de la sérosité et à du pus. Plus loin, il n'y a guère que de la sérosité. Nous pouvons en conclure que ce n'est pas Turine qui s*infiltre ainsi dans les lissus; il s'agit non d'infiltration d'urine mais d'un œdème septique aigu d'origine urinairc.

Si à ces données précises nous ajoutons ce que la clinique enseigne, nous verrons :

1® Dans la presque totalité dos cas d'infiltration d'urine, il n'y a pas de début brusque, dramati(|ue, mais bien une lésion évoluant lentement au début, prenant ensuite des allures plus brusques ou encore des cas où les phénomènes se développent rapidement sans que le malade ait jamais eu de grandes difficultés pour uriner. Il n'est pas possible dans ces cas de parler de pénétration forcée et de poussée progressive de Turine;

2^ Dans les cas rares où à la suite des efforts de miction on voit rapidement se développer les accidents (obs. de J.-L. Petit, un des cas précédemment cités, une autre observation personnelle), on doit se rappeler quelle est au juste la force de pénétration de l'urine.

Hunter avait dit, et Civiale confirmé, la parésie vésicale dans les rétentions d'urine; M. Guyon et moi nous l'avons expérimentalement démontrée. Comment admettre qu'une vessie, dont la contractilité est à peu près nulle, puisse, môme aidée par la contraction des muscles abdominaux^ injecter l'urine dans le tissu cellulaire du périnée et la faire progresser dans le tissu cellulaire des fesses et des cuisses, des aines et du tronc? Ne voit-on pas d'ailleurs, après des incisions multiples, la rétention vésicale persister souvent pendant plusieurs jours et l'urine filtrer en bavant par les plaies chirurgicales? On peut se rendre compte de ce qui se passe dans ces cas en admettant que, avec ou sans lésion péri-urétrale préalable, la brusquerie des phénomènes est due à ce que l'ouverture large de l'urètre permet le passage dans le tissu cellulaire ou dans le foyer préexistant d'une certaine quantité d'urine septi(jue qui entraîne avec elle de nouveaux microbes de même espèce ou d'espèce différente à ceux qui avaient primitivement émigré de l'urètre. Dès lors, les phénomènes vont évoluer plus rapidement et, suivant la série de conditions plus haut énumérées, l'infection péri-urétrale prendra des allures qui la rapprocheront plus ou moins de la soi-disant infiltration d'urine.

Je sais que l'infiltration expérimentale vraie d'urine d'origine urétrale peut être déterminée, et il est possible qu'on puisse l'observer chez l'homme. Pour mon compte, les nombreux cas d'infiltration d'urine (jue j'ai vus n'étaient que des phlegmons diffus d'origine uriuaire. J'ajoute que les épanchements périvésicaux d'urine ascp-

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tique qui ont été décrits n'ont rien de commun avec les infections étudiées sous le nom d'infiltration d'urine.

J'étudierai séparément les infections péri-urétrales aiguës circonscrites (abcès urineux] et diffuses (phlegmons urineux diffus) et les infections chroniques.