I. - ABCÈS URINEUX

Symptômes. — La grande majorité des abcès urineux se développe dans la région périnéale; nous les étudierons en premier lieu, mentionnant ensuite les autres variétés.

Le malade, presque toujours un ancien rétréci, commence généralement par se plaindre de la fréquence plus grande des mictions qui, en môme temps, deviennent douloureuses; il éprouve une sensation de pesanteur, de gêne dans le périnée, souvent encore du ténesme rectal. Ces différents symptômes deviennent plus accusés, la douleur plus vive, et ce n'est d'habitude que plusieurs jours après le début des accidents que le malade conslale une tuméfaction périnéale et vient consulter. D'autres fois, le début est plus brusque, les douleurs sont vives et s'accompagnent parfois de rétention d'urine, la tumeur du périnée s'accuse rapidement et la fièvre s'allume. Dans la plupart des cas, pourtant, l'abcès urineux a, pendant quelques jours, une marche insidieuse.

L'examen du périnée révèle la présence d'une tuméfaction plus ou moins accusée et qui acquiert souvent un assez gros volume sans que la peau change de coloration. Au début, la tuméfaction est plutôt sentie par le palper qu'appréciable à la vue : sur la ligne médiane du périnée, faisant corps avec l'urètre, on sent une induration allongée d'avant en arrière dont les limites antérieure et postérieure peuvent être indécises, mais qui souvent, surtout du côté des bourses, se termine par un bourrelet induré très net. La peau conserve ses caractères normaux et glisse bien sur cette tuméfaction profonde ; la tumeur elle-même peut être un peu déplacée de droite à gauche, tandis qu elle est absolument fixe si l'on essaye de la mobiliser d'avant en arrière. Lorsque la maladie est un peu plus avancée, le périnée bombé forme une saillie ovoïde plus nettement arrondie en arrière, du côté du bulbe, où elle paraît se terminer à 2 ou 3 centimètres do l'anus : la peau est souvent tendue, luisante et rosée. En avant, la tuméiaction se perd sous les bourses qui deviennent œdémateuses. Au palper, la tuméfaction périnéale est douloureuse, mais elle n'est pas encore fluctuante. Plus tard encore, le pus gagne les régions voisines : en avant, il s'insinue sur les côtés de l'urètre pour gagner la racine des bourses et remonter sur les côtés du pubis ; en arrière, c*est latéralement, du côté des fosses

ABCÈS. - rilLEGMOKS URINEUX DIFFUS. ÎO

ischio-reclales, que se font les fusées purulentes. 11 est nécessaire de bien connaître ces prolongements des abcès urincux du périnée, parce qu'ils exigent dVîlre bien drainés. Les fusées purulentes antérieures, au-dessous et sur le côté des bourses, sont les plus fréquentes et elles peuvent exister d'un seul ou des deux côtés ; la propagation inflammatoire se comprend sans peine dans ces cas, parce que le pus contenu dans la loge inférieure du périnée, séparé de la peau par le feuillet de laponévrose superficielle, trouve une facile issue en avant dans le tissu cellulaire qui continue la loge inférieure du périnée. La propagation dans les fosses ischio-rectales se fait le long des vaisseaux et nerfs bulbaires, le plus souvent d'un seul côlé, parfois des deux côtés de Tanus ; on voit alors la peau qui sépare Tanus de la tubérosité isciiiali(|ue devenir tendue, un peu rosée, et on sent au toucher que la fosse ischio-rectale est tendue, plus ferme qu'à Tétat normal ; très rarement on constate à ce niveau de la fluctuation.

Le début profond, juxta-urétral des abcès urineux, la barrière formée par Taponévrose superficielle, font que pendant un temps souvent assez long les abcès périnéaux ne soient pas fluctuants. Lorsqu'on observe une fluctuation franche, il y a diVjà presque toujours des fusées purulentes antérieures ou ischio-rectales, la peau du périnée ne tarde pas à rougir ou à présenter des plaques de sphacèle et la collection finit par s'ouvrir au dehors. Le liquide qui s'écoule spontanément ou que le chirurgien évacue est d'aspect très variable. Le plus souvent l'abcès contient du pus verdàtre assez bien lié et d'odeur infecte, ou un liquide séro-purulent dans lequel nagent des grumeaux et souvent des lambeaux sphacélés de tissu cellulaire. Parfois encore il y a peu de liquide, les tissus ont une teinte noirAtre, gangreneuse, et sont infiltrés par de la sérosité louche plutôt que par du pus véritable.

Pendant que se développe la série des phénomènes locaux que je viens de décrire, l'état général s'altère. Au début, il n existait qu'un peu d'inappétence, la langue était saburrale et il y avait peu ou pas de température fébrile; plus tard, la fièvre s'allume. Dans quelques cas, la température ne monte guère qu'aux alentours de SU"* avec oscillations matinales ma r(|uées; d'autres fois, au contraire, la fièvre atteint et dépasse iO"", le pouls est rapide, la langue sèche et l'état général peut devenir très grave.

Aussi bien au point de vue des phénomènes locaux qu'au poinl do vue de l'infection générale, l'abcès urineux présente de nombreuses variétés cliniques.

Dans des cas rares, on observe le début ordinaire insidieux d'une nodosité périnéale circonscrite qui paraît devoir évoluer comme d'habitude, mais les quehjues soutTrances que le malade éprouvait se calment e lentement la petite tuméfaction disparaît : c'est la

terminaison par résolution dont il faut se méfier parce que souvent, peu de temps après, un nouvel abcès, franchement suppuré celte fois, se développe au même point.

D autres fois, rares aussi, Yabcès s'ouvre dans le canal avant d'avoir acquis un grand développement, le pus s'écoule au dehors tl le malade peut guérir sans accidents. Je n'ai observé ce mode (!e terminaison que dans de rares abcès péniens, mais on a publié quelques rares cas d'abcès périnéaux ainsi terminés. Il est plus fréquent de voir un abcès qui jusqu'alors évoluait insidieusement prendre brusquement, en douze ou vingt-quatre heures, des allures graves : le périnée se tend et devient rouge violacé, les régions voisines s'œdématient, souvent encore des plaques de sphacèle surviennent avec rapidité et l'abcès circonscrit devient phlegmon gangreneux diffus. 11 y a eu alors perforation secondaire de l'urètre et Turine infectée, entrant dans le foyer, apporte de nouveaux éléments d'infection.

Lorsque l'abcès urineux se développe au niveau des bourses^ la tuméfaction qu'il forme passe souvent inaperçue. On voit des rétrécis qui accusent de la fréquence des mictions, de la douleur en urinant, qui ont de la fièvre et qui n'appellent pas l'attention du chirurgien sur leurs bourses. Si l'on examine le périnée, on le trouve souple et normal; mais si l'on palpe la portion de l'urètre que le scrotum cache, on trouve une tuméfaction indurée, saillante, médiane, présentant souvent la forme en carène : c'est un abcès urineux en voie d'évolution. Il faut se méfier de ces infections périurétrales cachées par le scrotum, non seulement lorsqu'elles existent sans que le périnée soit atteint, mais encore dans les formes vulgaires d'abcès périnéaux : il n'est pas rare de constater en relevant les bourses vers le ventre que, en avant, l'abcès s'étend plus loin qu'on ne croyait. Faute de bien se rendre compte de ce détail, j'ai vu souvent des praticiens novices ouvrir mal, trop incomplètement, des abcès périnéaux, en négligeant d'inciser assez en avant.

Lorsque l'abcès débute au niveau du scrotum, il n'est pas rare de voir l'œdème s'étendre aux bourses, s'arrêter en arrière au niveau de l'insertion périnéale du scrotum et gagner en avant la vei^e et le pubis. D'autres fois, le périnée est pris secondairement en même temps que la verge.

Les ABCÈS CIRCONSCRITS DE LA RÉGION PENIENNE OUt BOUVeut UUC

évolution lente : pendant quelque temps, on sent sur la paroi inférieure de l'urètre une tuméfaction indurée qui, ensuite, se vide dans le canal ou s'évacue au dehors. Plus rarement on voit, dans les abcès péniens, la collection prendre les allures d'un phlegmon grave. Je néglige à dessein dans ma description les abcès de la loge pÉRîNKALK supÉRiEURK consécutifs aux lésions de la portion prostatique de l'urètre. L'abcès urineux n'est alors qu'une variété de

ABCES. — niLEGMONS URIiNEUX DIFFUS. 503

phlegmon ae la cavité de Rclzius, ou une périprostatite suppurée. Quel que soil le siège des abcès urineux, lorsqu'ils se sont ouverts spontanément au dehors, rorifîce unique ou multiple se trouve le plus souvent situé assez près du point de départ urétral de Tinfection ; mais d'autres fois les ouvertures se font dans des endroits éloignés : j'en ai vu au niveau de la fesse, dans la partie interne de la cuisse, plus souvent encore sur le pubis, ou à côté du mont de Vénus, dans la paroi abdominale. Au début, il ne s'écoule souvent que du pus plus ou moins franc ou séreux, contenant ou non des débris sphacélés. Parfois, dès les premiers jours, et non toujours, comme l'a dit Oamaschino dans sa thèse, il passe une certaine quantité d'urine par les fistules; plus tard, il est de règle, pendant le processus de réparation, que l'urètre se trouve plus ou moins largement ouvert et que la ou les fistules donnent passage à chaque miction à une quantité variable d'urine. Dans certains cas, l'abcès a été petit, l'ouverture s'est faite directement à la peau, il ne passe pas ou il passe pendant peu de temps de l'urine et la fistule se ferme spontanément. Il est de règle dans ces cas de voir, après un délai variable, les mêmes phénomènes recommencer et un nouvel abcès évoluer.

Diagnostic. — Il est en général aisé de reconnaître un abcès urineux : la tumeur périnéale est facile à sentir et le passé urétral du malade ne laisse guère de doutes dans l'esprit. Si, malgré les symptômes, on n'était pas fixé, on pourrait, avec grande précaution, explorer l'urètre, en n'oubliant pas que l'abcès urineux n'est pas très rare alors qu'il n'existe qu'un rétrécissement large qui demande à être attentivement recherché. En général, il vaut mieux s'abstenir de toute exploration urétrale, notamment dans les cas graves : M. Guyon a bien montré que dans ces cas l'exploration n'apprend pas grand'chose et qu'elle expose au développement de phénomènes infectieux généraux qui peuvent être sérieux.

Le diagnostic ditTérentiel des abcès urineux est en général facile. Lorsque la tuméfaction est encore profonde et circonscrite, on pourrait penser à certaines gommes du canal : il suffit de connaître ces faits rares pour éviter l'erreur.

L'abcès périnéal ordinaire est assez souvent confondu avec une cowpérile suppurée. Le diagnostic est basé sur ce (juc-Ia cowpérite survient généralement pendant l'évolution de la blennorragie, tandis que l'abcès ne se voit guère qu'avec des lésions chroniques. Ce caractère n'est pas absolu et j'ai vu à Necker un abcès urineux vrai au deuxième mois de la première blennorragie. Dans la cowpérite, la tuméfaction, au début, est franchement latérale et jusqu'à l'ouverture, cutanée ou inlra-urétrale, la prédominance des symptômes est bien marquée sur un dos côtés du périnée ; dans l'abcès, il peut y avoir prédominance d'un côté ou fusées latérales, mais la portion médiane

50'* . J. ALBARRAN. — MALADIl-S DE LXttÈTRE.

du pôrinée est toujours prise. J'ajoute que,* dans la plupart des ca?, le début de la oowpérite est plus aigu que celui des abcès unneux.

Les poches urineuses seront dislin^uées par leur communication facile avec Turèlre dont témoignent leurs changements de volume au moment de la miction. Souvent le malade indique que, après avoir uriné, il s'écoule encore de l'urine par le méat lorsqu'il presse sur son périnée. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la poche urineuse peut élre le point de départ d'un abcès.

Les aiu:ks ossiflitents, notamment ceux qui viennent d'une lésion dos branrhes ischio-pubiennes, peuvent donner au périnée l'aspert qu'il présente dans les abcès urineiix : on les distinguera à leur marche lorpido, î\ la lésion osseuse que révèle la douleur à la pression limitée. Les nhrès pcri-anaux peuvent gagner la région périnéale et préler à confusion; il siiffit, pour éviter Terreur, d'examiner soigneusement d'un coté l'urètre, de l'autre côté l'anus. Je me borne à mentionner les confusions plus rares qui ont été faites avec des abcès prostatiques, avec une hernie étranglée (Ch. Bell) ou avec un épithélioma de F urètre. Il est moins rare de voir des abcès lul^er^ culeux du périnée ou (!<>! la verge, consécutifs à des lésions de la prostate ou (le l'urètre, pris pour de véritablesabcèsurineux: l'évolution, les synipl unies, peuvent être les mêmes et l'erreur ne peut être évitée que par le diagnostic préalable de la tuberculose prostatique oïl urélrale.

Pronostic. — Un abcès urineux est dans tous les cas un accident sérieux, souvent grave, parfois morlel. Il ne faut guère compter sur la résohition, même dans les indurations encore circonscrites autour (le l'invlre, (;l il faut craindre leur retour. Dans tous les cas, il faut s(» rapjx'ier ce cpie (luyon a dit : « Tout malade atteint d'abcès urineux est exposé à l'infiltration d'urine. »

Traitement. Lors(iue chez un rétréci on voit se développer au-dessous de l'urélro un noyaii induré qui indique le début d'un abc(»s, il convient de s'nbstenir de toute manœuvre intra-urétrale qui ne jmnrrait que favoriser le développement de la collection. Si la résolution s'effectue, il est sage d'attendre que tout phénomène périnéal ait disparu avant d'essayer la gU(Tison du rétrécissement et des lésions urélrales qui ont été les causes de l'infection péri-urétrale. J'ai vu souvent des abc(îs évoluer plus vite parce qu'on dilatait les malades; j'ai vu un malade mourir parce que, une induration |)ériné;ile élant déjà presque spontanément disparue, on lui fil Turé troloniie inl(»rne av(»c le Maisonn(Mive : l'abcès se reforma rapidemenl, «les accidentai i^énéraux infectieux survinrent et, malgré de larges incisions p(Tin(»ales, le malade mourut.

Lorsqu'on constate l'existence d'un abcès urineux, il ne faut pas

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attendre pour l'ouvrir que la fluctuation soit nette; on s'exposerait à des fusées purulentes, à la transformation de la collection circonscrite en phlegmon diffus.:L'intervention gagne à être hâtive.

Les indications opératoires sont : !• ouvrir Tabcès; 2<> éviter que l'ouverture reste fistuleuse et le retour des accidents, c'est-à-dire soigner la lésion urétrale cause de l'abcès.

1° Ouvrir Vabcès. — M. Guyon a démontré, et tous nous avons maintes fois vérifié, que dans tout abcès urineux il existe une poche juxta-urétrale où les accidents débutèrent; cette poche se trouve le plus souvent sur un des côtés, et plus rarement à la partie inférieure de Turèlre, car les lésions urétrales favorisent cette invasion latérale des tissus périphériques. Le point de départ des accidents est toujours profondément situé et, sous peine d'intervention incomplète, sous peine de voir les accidents évoluer malgié l'incision, il est nécessaire de Tatteindre. Peu importe l'épaisseur des tissus gonflés par l'œdème infectieux qu'il faille traverser, peu importe encore que, la collection étant devenue superficielle, le pus s'écoule au premier coup de bistouri, il faut aller plus loin, arriver à l'urètre et mettre largement en communication avec l'extérieur le foyer juxta-urétral. Il faut encore songer aux prolongements antérieurs ou postérieurs de l'abcès, les ouvrir et les drainer largement.

L'incision sera longue et profonde. Le malade est mis dans la position de la taille et les bourses sont relevées par un aide; avanl d'inciser, on explore encore en avant, sur la ligne médiane, les limites de la tuméfaction. On commence l'incision, toujours médiane, môme si l'abcès proémine d'un côté, au niveau ou au delà de sa limite antérieure, sans se soucier de couper ou non le scrotum ; en arrière, l'incision se termine à un travers de doigt au-devant de l'anus dans les cas ordinaires ; en tous cas, au niveau ou au delà des limites de l'abcès. On coupe successivement sur la ligne médiane les tissus infiltrés jusqu'à ce que la collection purulente soit ouverte. Abandonnant alors le bistouri, on introduit l'index gauche dans la cavité de l'abcès et, avec les ciseaux, on l'ouvre largement en avant et en arrière. On explore alors l'urètre qu'on voit plus ou moins disséqué au centre du foyer et on déchire les brides qui cloisonnent le foyer, mettant ainsi bien à découvert la portion juxta-urétrale do l'abcès. Il faut alors vérifier : 1* si en avant, au niveau de la partie médiane, sous les bourses, la collection est bien ouverte; 2« s'il existe des prolongements antéro-laléraux; 3® s'il n'y a rien du côté des fosses ischio-rectales.

Les prolongements qui se font en avant du côté du cordon seront mis en large communication avec le périnée et bien drainés. On peut, dans ce but, faire une contre-ouverture et placer un drain en anse, ou, encore mieux, placer ce que M. Guyon appelle un drain au plafond; on noue à l'extrémité d'un drain un crin de Florence

formant une anse ; on passe du pubis vers la plaie une longue aiguille de Reverdin qui fera sortir sur le côté du pubis le crin attaché au drain, et on fixe le crin sorti au moyen d'un rouleau de gaze : on a ainsi placé dans le périnée un drain qui va jusqu*au fond du prolongement antérieur de Tabcès et qui ne peut se déplacer.

Si le pus a envahi la fosse ischio-rectale, on pratique à ce niveau une incision et on passe un drain communiquant avec le foyer périnéal. La plaie est largement lavée avec du nitrate d'argent an 1 p. 1000 ou avec de Teau oxygénée (antiseptiques inofTensifs pour l'organisme) et on panse par bourrage.

2° Traiter l'urètre. — Voillemier indiquait déjàtrès explicitement qu'il vaut mieux ne s'occuper d'abord que d'inciser la collection purulente et, dans une seconde intervention, pratiquée de quatre à six jours après, lorsque la plaie granule, intervenir sur le rétrécissement. M. Guyon a surtout insisté sur ce précepte; il a montré notamment les dangers que peut présenter la pratique qui consiste à faire, en même temps que l'incision de l'abcès, l'urétrotomie interne. La plaie du canal peut être dans ces cas le point de départ d'une redoutable infection, comme nous l'avons observé avec M. Tuffier chez deux malades qu'il avait opérés à Necker, tandis que Topération pratiquée quelques jours plus tard est exempte de dangers. La pratique courante de Necker, celle que M. Guyon enseigne, consiste, lorsque l'abcès est bien ouvert, à ne pas s'inquiéter pour le moment du canal ; s'il y avait delà rétention, on la voit cesser après l'ouverture périnéale et très exceptionnellement on aurait besoin de pratiquer le cathétérisme. Le malade urine ensuite, soit par le méat, soit en partie par la plaie; les tissus se détergent, la plaie devient granuleuse et les prolongements de l'abcès se comblent : pendant ce temps, le plus souvent dès le premier ou le second jour, la fièvre tombe et l'état général s'améliore. C'est lorsque tout marche ainsi, dans un délai qui varie de six à quinze jours après louverture de l'abcès, qu'on explore l'urètre et qu'on applique suivant les cas les différentes méthodes de traitement étudiées plus haut pour guérir le rétrécissement. Le plus souvent, il est nécessaire d'avoir recours à l'urétrotomie interne, et une sonde à demeure est laissée en place pendant plus ou moins longtemps. Chez nombre de malades, en quelques semaines la plaie est cicatrisée; chez certains, une fistule persiste et on doit la traiter (Voy. p. 512).

D'autres chirurgiens, comprenant le danger de l'urétrotomie interne immédiate et voulant néanmoins soigner dès le début le rétrécissement urétral, pratiquent l'urétrotomie externe et le drainage périnéal de la vessie. Celle prati(jue est assez répandue en Allemagne.

Horteloup (1) avait été frappé de l'induration périnéale qui persiste

(1) IIoHTEi.oui», Ann. des mal. des org. gén.-urin.^ 1891, p. 685.

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souvent après TopératioD classique des abcès urineux, et il conseilla d'extirper complètement la poche purulente, d'examiner immédiatement après le canal et de pratiquer séance tenante, suivant les cas, Turétrotomie interne ou externe et même la résection de Turèlre. Nous verrons plus loin que dans les abcès chroniques avec larges indurations périnéales, ce procédé est très recommandable. Horteloup pense que dans les abcès aigus Textirpation de la poche est encore plus facile, qu'elle se décolle des tissus voisins et qu'on l'enlève aisément d'une seule pièce ou par morceaux. Je ne crois pas qu'on puisse extirper convenablement un abcès aigu, à moins qu'il soit encore très circonscrit ; dans tous les autres cas, l'immense majorité de la pratique, le procédé d'Horteloupest inapplicable, car, comme Ta fait remarquer Legueu (1), ces abcès n'ont pas de paroi isolable susceptible d'être disséquée.