II.- PHLEGMON URINEUX DIFFUS (INFILTRATION D'URINE

Symptdmes. — Dans son récent article, le professeur Forgue (2) résume bien l'opinion classique depuis Voillemier. Il existe deux variétés d'infiltration : Tune siégeant dans la loge inférieure du périnée, au-dessous de l'aponévrose moyenne, consécutive aux lésions de la portion spongieuse de l'urètre; l'autre procède des régions membraneuse et prostatique et s'épand dans la loge supérieure du périnée. «Lors donc que l'infiltration s'est faite en avant de la région membraneuse, ce qui est le cas le plus commun, l'urine, bridée en haut et en arrière par l'aponévrose moyenne, en bas et en avant par l'aponévrose superficielle, est arrêtée par l'encoignure que forme la réunion de ces deux lames; elle s'épand en avant dans le tissu cellulaire lâche des bourses, des aines, œdématie le fourreau de la verge, envahit le pubis, remonte aux flancs et aux lombes si le couteau du chirurgien ne lui barre pas la route. Quand l'urètre est ouvert dans sa position membrano-prostatique, l'infiltration, enfermée entre le plancher de l'aponévrose moyenne et le plafond de l'aponévrose supérieure, s'épanche vers la portion anale du périnée, descend à la fosse ischio-rectale, peut disséquer le rectum et remonte plus ou moins haut dans la cavité pelvienne; elle s'insinue parfois entre les faisceaux qui composent les ligaments vésico-pubiens et se glisse vers la nappe celluleuse prévésicale; rarement elle se porte en haut, gagne les fosses iliaques et peut décoller le tissu cellulaire sous-péritonéal jusqu'à une grande hauteur^ le long de la colonne vertébrale; quelquefois, elle efTondre l'aponévrose moyenne et se verse dans la loge inférieure. »

J'ai déjà dit, et je crois avoir démontré, qu'il ne s'agit point d'infiltration d'urine, mais d'un phlegmon septique urineux; en outre, la

(1^ Lrgubi:, Gaz. hebd.j 29 avril 1893

(2) FonouB, Traité de chirurgie de Duplay et Rbglui, 2* édition.

508 J. ÂLBARRAN. — MALADIES DELURÈTRE.

description qui précède est trop schémalique, surtout en ce qui se rapporte aux soi-disant infiltrations de la loge périnéale supérieure. Les lésions de Turètre membraneux donnent lieu à des phlegmons qui se développent par en bas, dans le périnée. Les lésions de Turètre prostatique et particulièrement les plus communes d'entre elles, les fausses routes, donnent lieu à de Thémorragie, à des prostatiles suppurées, à des phlegmons prévésicaux, mais Furine ne s infillre pas dans les tissus. Dans sa longue expérience de clinicien, mon maître Guyon ma dit ne jamais avoir vu une infiltration de la loge supérieure ; je n'en ai point vu et Escat insiste sur ce qu'il n'a pu en trouver aucune observation. Ce que j'ai vu et ce que je décrirai plus loin, ce sont des péri prostati tes suppurées venant faire .saillie dans le périnée qu'elles envahissent d'arrière en avant et qui peuvent prendre les allures d'un phlegmon diffus du périnée.

Le phlegmon urineux diffus du périnée a un début variable : Pdans la très grande majorité des cas, le malade présentait déjà depuis plusieurs jours un abcès péri-urétral à début insidieux, accompagné des symptômes déjà décrits, lorsque, assez brusquement, les phénomènes douloureux deviennent beaucoup plus accusés et en quelques heures la tumeur acquiert des proportions considérables; 2^ dans des cas très rares, qu'il est classique de considérer comme la règle, c'est pendant un effort de miction, chez un malade atteint de rétention d'urine, que se produit une détente dans la douleur et que rapidement le périnée, les bourses se gonflent à l'excès. Escat, interrogeant les malades, ne trouve jamais la sensation de soulagement que les auteurs signalent et il pense que ce mode de début brusque n'existe pas. J'ai déjà cité plus haut une observation personnelle de phlegmon diffus gangreneux à début brusque commençant au niveau de la vergi^. Damaschino (1) cite un malade de M. Guyon chez qui l'infiltration phlegmoneuse se développa en deux heures; j'ai observé, étant interne, en 1889, à Necker, un malade chez qui, sans autre antécédent que des phénomènes de grande dysurie, se développa en quelques heures une grosse tuméfaction périnéale. Je pourrais citer encore des observations anciennes analogues. Si donc le phlegmon diffus est presque toujours précédé d'une phase de phlegmon circonscrit, cette phase peut manquer ou passer inaperçue et la maladie débuter brusquement et marcher avec rapidité. Le phlegmon urinaire diffus est caractérisé par la marche envahissante et la rapidité grande dans l'évolution des phénomènes morbides, par la tendance gangreneuse du phlegmon et la profonde atteinte de l'état général.

Le phlegmon drbulc le plus souvent au niveau du périnée ou du scrotum, parfois dans le fourreau de la verge. Lorsqu'il commence au niveau du périnée, on voit toute la région se tuméfier etdevenir tendue ;

(t) Damaschino, thèse de Paris, 1896, p. 77.

PHLEGMON UllLNEUX OH FUS. 609

bientôt les bourses, le fourreau de la verge sont pris et le gonflement leur donne un aspect monstrueux (fig. 151), la verge est gonflée, déformée, présentant des plis, prenant des aspects bizarres; le scrotum est gonflé, tendu, sans rides, violacé, souvent séparé du périnée par un profond sillon transversal. Mais l'invasion septique se propage plus loin, le mont de Vénus paraît empâté, soulevé par 1 oedème inflammatoire et plus loin la région hypogastrique, les aines appa-

Ftg. 15J. — lofiltration du fourreau de la verge (pUîegnoon diiîuspar anairobies).

rûiâsent œdématiées; puis se prennent les flancs, la région lombaire. J'ai vu rœdènie arriver jusqu'aux aisselles. En arrière du périnée, les fosses ischio-rectales, puis les fesses, les cuisses, sont envahies, gonflées, déformées. Pendant que les lésions s'étendent au loin et que les derniers points envahis présentent encore leur coloration normale, on voit dans les parties primitivement prises la peau devenir violacée et des plaques brunâtres avec ou sans phlyctènes : la gangrène s'étend, des lambeaux sphacélés se détachent et des dégâts énormes peuvent se produire : la verge peut perdre son fourreau en entier, une partie du gland peut disparaître et les testicules peuvent être mis à nu. Dans le périnée, l'urètre est disséqué, entouré de tissus méconnaissables, noirâtres, effilochés, et de grandes étendues du canal, le rétrécissement lui-môme, peuvent se sphacéler. Dans certains cas, l'envahissement gangreneux est si rapide que lorsqu'on

510 J. ALBARRAN. - MALADIES DE L*URETRB.

incrse, loin du foyer prirnilif, les portions dernièrement envahies, on trouve déjà sous la peau blanche le tissu cellulaire de couleur brun noir, infiltré de sérosité louche et roussûtre. Parles plaies que Télimination des portions gangrenées a produites, par les incisions chirurgicales, il s'écoule un liquide sanieux, fétide, qui entraîne des lambeaux sphacélés. L'urine passe par les plaies, mais on ne voit pas la vessie se vider brusquement lorsque les foyers sont ouverts ; rurine s'écoule dans le pansement qu'il faut renouveler plusieurs fois dans la journée, mais la vessie se vide encore d'une manière incomplète pendant quelque temps; rarement il persiste de la rétention complète obligeant à vider artificiellement la vessie (observation d'Escat).

Pendant que ces phénomènes locaux se développent, l'état général est des plus graves. La fièvre haute, atteignant et dépassant 40'»,avec des grandes oscillations, est fréquente : le malade est abattu et a des sueurs profuses ; la langue est sèche ; souvent on voit des vomissements ou de la diarrhée fétide. L'état moral de ces malades est souvent remarquable ; il existe d'abord une certaine quiétude d'esprit et de l'indifférence, qui fait place au délire, puis vient le coma terminal.

La mort est en effet la terminaison la plus fréquente de la maladie abandonnée à elle-même: souvent même, lorsqu'on intervient un peu tardivement, l'intoxication de l'organisme est trop profonde et le malade meurt, alors même que la marche envahissante du phlegmon est arrêtée. Chez d'autres malades encore, la mort est plus tardive, la fièvre cesse, la réparation des plaies commence, mais les forces ne reviennent pas et la terminaison fatale arrive douze, quinze ou vingt jours après l'intervention. Lorsque le malade guérit, on voit d'abord que le plilegmon ne progresse plus et que la température tombe ; la langue devient humideetles tissussphacélés commencent à s'éHminer; malgré l'urine qui les baigne, les plaies deviennent rosées, elles bourgeonnent et se cicatrisent, laissant après elles des traces étonnamment restreintes de si vastes désordres. Mais la guérison n'est jamais complète en ce sens que, toujours, il reste une ou plusieurs fistules par lesijuelles s'écoule l'urine en tout ou en partie.

Diagnostic. — Le diagnostic du phlegmon urineux diffus est évident lorsque se développent les symptômes que je viens de décrire ; mais il existe une série de cas intermédiaires entre l'abcès urineux circonscrit et le phlegmon diffus qu'il est difficile ou impossible de classer dans un groupe plutôt que dans un autre, et que seule l'évolution ultérieure pourrait distinguer; or, nous l'avons vu, tout abcès urineux peut devenir un phlegmon diffus.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les phlegmons diffus originaires du rectum ou de la prostate et envahissant secondairement le périnée. Rarement la confusion aura lieu avec des phlegmons péri-anaux ; l'examen de l'urètre, la marche du phlegmon ayant

PHLEGMON URINEUX DIFFUS.

débuté sur les côtés de Tanus, suffisent au diagnostic. Dans les phlegmons d'origine proslalique y rcnvahissement du périnée commence en nvant de Tanus et se fait plutôt sur un ou sur les deux côtés que sur lo ligne médiane : le toucher rectal renseigne sur l'état de la prostate el permet souvent de faire sourdre du pus par le méat en pressant

Fig. 152. — Phlegmon diffus péri-uréti-al: destruction de l'urèlro et foyer juxtaurëtral dans un cas de rétrécissement bidnnorragiquc (Musée Guyon,no 244].

sur la glande; en dernier lieu, s'il en était besoin, on pourrait avoir recours à lexploration interne du canal qui lèverait tous les doutes. Traitement. -^ Comme dans les abcès urineux circonscrits, il faut ici ne pas s'inquiéter, dès le début, de l'urètre, et se contenter de soigner le phlegmon : en France, cette pratique est unanimement acceptée.

512 J. ALBARRAN. - MALADIES DE L'ORÈTRE.

J'ai vu en Allemagne ouvrir le périnée infiltré, inciser Turètre cl par celle boutonnière drainer la vessie. Celte pratique ne me paraît présenter aucun avantage et elle expose à quelques inconvénients : il n'y a pas d'avantage à drainer la vessie dans ces cas, parce que la maladie elle-même a détruit plus ou moins largement Turètre et que l'urine s'écoulera facilement au dehors parla large incision périnéale; il y a inconvénient, parce que l'opération est inutilement compliquée, parce que dans l'urètre, plus ou moins largement sphacélé, on ne peut savoir l'étendue qu'il convient d'inciser, si l'on se propose de Iraiter en môme temps le rétrécissement; la réparation spontanée changera l'aspect de la région, on pourra avoir fail trop ou trop peu.

Il convient de commencer par rechercher le point de départ du phlegmon ; d'inciser largement sur le périnée, les bourses ou la verge, jusqu'à ce que l'on arrive au foyer central péri-urélral (fig. 152). Oa fera ensuite de longues incisions dans toutes les parties infiltrées, si reculées soient-elles : ces incisions arriveront jusqu'à l'aponévrose d enveloppe et seront séparées les unes des autres par des intervalles suffisants pour qut^. le sphacèle de la peau entre les points incisés ne soil pas à craindre. On peut pratiquer les incisions avec le thermocaulcre ou avec le bistouri : je préfère ce dernier instrument, tout particulièrement lorsque leslésions sont très étendues et qu'il est besoin d'incisions 1res multipliées. Dans ces cas, le thermocautère est trop lenl. Les incisions faites, on drainera largement les foyers périnéaux et tous les clapiers existants, et, suivant les besoins, entre les incisions on placera de larges tubes à drainage en anse. Les plaies seront ensuite lavées avec de l'eau oxygénée ou avec du nitrate d'argent au i/iOOO*ct on les couvrira avec de larges pansements humides renouvelés aussi souvent qu'il en sera besoin. Il convient d'éviter chez ces malades, profondément intoxiqués, l'emploi d antiseptiques toxiques, comme le sublimé ou l'acide phénique. L'eau oxygénée donne d'excellents résultats dans les infiltrations gangreneuses : son aclion spéciale sur les microbes anaérobies explique la rapide et remarfiuable modification des plaies.

Traitement général : alcool à l'intérieur et injections de sérum (2-3 litres dans les vingt-quatre heures) seront d'une grande utilité.

in. - ABCÈS URINEUX CHRONIQUES. TUMEURS URINEUSES ET FISTULES.

Je comprends dans ia mr^nie description les tumeurs urineuses et les fistules qui en sont la conséquence, pour ne pas m'exposer à des redites. Pour les fistules urélro-reclalcs, voy. Maladies de la prostate.

Les abcès urineux clironiques présenlent la même étiologie et une pathogénie analogue à celle des abcès aigus; le mode d'évolution de la maladie diffère seul et entraîne des dissemblances sympfomatiques et une thérapeutique spéciale. Comme dans les abcès aigus, Timmense

ABCÈS URINEUX CHRONIQUES. 513

majorité des malades sont des rétrécis atteints le plus souvent de rétrécissements étroits, plus rarement de rétrécissements larges. L*infection péri-urétrale se fait par le même mécanisme que dans les abcès aigus, mais la moindre virulence des microorganismes détermine, aux lieu et place d'une vaste suppuration, un foyer purulent peu considérable entouré de fortes barrières de tissus sclérosés. La bactériologie de ces abcès est encore peu étudiée et n'a guère été faite qu'au moment des poussées aiguës : j'ai trouvé alors les mêmes microbes que dans les cas primitivement aigus; du coli, des microcoques, des anaérobies variés.

Anatomie pathologique. — L'abcès urineux chronique comprend une cavité suppurante généralement restreinte et une paroi épaisse, parfois énorme, qui donne à l'abcès le nom de tumeur urineuse lorsque son développement acquiert un volume très prépondérant par rapport à celui de la cavité.

La cavité de F abcès est presque toujours irrégulière. Dans tous les cas elle comprend un foyer central, juxta-urétral, duquel partent des prolongements variés. Ce foyer juxta-urétral, plus ou moins anfractueux et de dimensions généralement restreintes, se trouve presque toujours situé dans la portion périnéale, sur un des côtés de l'urètre et empiète phis ou moins sur sa paroi inférieure, arrivant parfois jusque sur le côté opposé. Cette localisation particulière du foyer primitif est en rapport avec ce que nous avons vu sur les lésions de l'urètre en arrière du rétrécissement ; comme nous l'avonsdit page 501, c'est souvent sur les côtés, parfois même sur la paroi supérieure que la transformation fongueuse de la paroi est le plus avancée; c'est à ce niveau qu'on voit parfois ces traînées épithéliales signalées par Wassermann et Halle, qui sont peut-être primitives et marquent leur route aux microorganismes, peut-être encore secondaires, l'épithélium ne faisant que recouvrir après coup un trajet fistuleu}^ préformé.

Du foyer central partent des fusées secondaires qui aboutissent soit directement à la peau en déterminant une fistule, soit à un clapier secondaire, qui lui-même sert de point de départ à d'autres trajets. C'est ainsi que peuvent se former dans la peau du périnée une ou plusieurs fistules à trajet direct ou contourné, aboutissant plus ou moins directement à l'urètre. Parfois les fusées purulentes cheminent en dehors du périnée et envahissent le creux ischio-rectal, les fesses, les cuisses ; elles peuvent remonter vers les aines et Cruveilhier a vu un malade dont la fistule s'ouvrait à l'angle inférieur de l'omoplate.

La cavité du foyer central peut être très petite et revenue sur ellemême lorsque l'abcès s'est vidé par les fistules. Du côté de l'urètre on constate dans certains cas une communication assez large pour être visible dans les fongosités qui l'entourent; d'autres fois il est impossible de voir un orifice de communication entre l'abcès et

Traité de cbiruroib. . IX. — 33

Turètre : les parois du canal sont modiâées par la sclérose, mais el)es sont encore épaisses et non perforées. Plus rarement il existe plusieurs perluis faisant communiquer l'urètre avec la poche de l'abcès.

La cavité de l'abcès chronique, avant d'être vidée, contient du pus généralement bien lié et peu ou pas mélangé d'urine : ce pus peut s'évacuer uniquement dans l'urètre et la cavité constitue alors une variété de poche urineuse. D'autres fois, l'abcès s'ouvre uniquement à l'extérieur, mais dans la plupart des cas on voit se faire successivement des ouvertures cutanées et urétrales; dès lors l'urine passe en partie ou en totalité par les fistules. Lorsque l'abcès s'est ouvert et que les fistules existent, le clapier central revient sur lui-même et se rétrécit; il ne contient alors que très peu de pus et sa cavité se tronve comblée par des fongosités de couleur grisâtre qui tapissent en outre les trajets fistuleux et les clapiers secondaires. Lorsque les lésions sont de longue durée, on peut constater que les flstules sont tapissées plus ou moins régulièrement d'une couche épithéliale pavimenteuse : Guyon, Poncet, ont vu cet épithéhum être le point de départ d'une tumeur maligne.

Paroi de Vabcèa. — Nous venons de dire que la cavité de labcès et les parois des Fistules sont tapissées par des fongosités : ces fongosités reposent elles-mêmes sur un tissu scléreux et dur, produit par la transformation scléreuse des parties molles péri-urétrales. Lentement le processus inflammatoire détermine la formation de masses, parfois énormes, do tissus indurés creusés de trajets fistuleux ; souvent les bourses sont englobées dans ce processus scléreux hypertrophique ; la verge elle-même peut prendre un aspect éléphantiasique et des proportions énormes. A la coupe, ces tissus transformés sont durs et crient lorsque le bistouri les sectionne; la tranche de la coupe est de couleur blanc gris, d'aspect scléreux et par places on reconnaît encore des parties musculaires ou quelques lobules adipeux. Lorsqu'on regarde au microscope une coupe des tissus périnéaux ainsi transformés, on voit des bandes de tissu fibreux analogues à celles des fibromes, mais on constate aussi, dans presque tous les cas, un développement très considérable de fibres lisses qui forment par endroits d'épais faisceaux entre-croisés. J'ai examiné souvent des préparations de tumeurs urineuses qui, au point de vue de la structure, sont des fîbro-myomeSj mais il ne s'agit pas là de néoplasies dans le vrai sens du mot.

Symptômes. — La description anatomique qui précède me permet d'être bref.

Le début de la maladie est insidieux : dans certains cas le malade éprouve seulement de la gcne du côté du périnée et, quelques jours après, il remarque l'induration : d'autres fois les symptômes sont plus accusés : il y a de la dysuric, un peu de douleur périnéale, du ténesme rectal comme dans les abcès aigus, mais les symptômes

ABCÈS URINEUX CHRONIQUES. 515

8*amendent et ce n'est que très lentement, après plusieurs poussées subaiguês, que Tabcès finit par percer.

Lorsque Tabcès est petit ou de moyen volume, Texamen du malade révèle le long de Turètre, faisant corps avec lui, une tumeur arrondie ou allongée, de consistance ferme, parfois très dure. La peau conserve sa coloration et sa souplesse normales et pendant longtemps elle glisse sur la tumeur ; plus tard, si Touverture se fait à Textérieur, ce qui est de règle, la peau devient fixe sur les parties profondes, elle rougit dans un point ; la fluctuation peut alors ôtre perçue et bientôt Tabcès s*ouvre. Il reste ensuite une fistule donnant uniquement passage au pus dans les cas les plus rares, à du pus et à de Turine dans les plus fréquents. Il est exceptionnel de voir Tabcès se vider dans Turètre sans qu'il y ait d'ouverture extérieure.

Dans un certain nombre de cas, on assiste au développement d'une petite tumeur urineuse périnéale qui n'aboutit pas à la formation d'un abcès et qui peut disparaître spontanément ou après la dilatation de l'urètre. Fréquemment on voit, chez ces malades, une nouvelle tumeur semblable à la première se développer après un temps variable. Lorsque l'abcès s'est ouvert à l'extérieur, il n'est pas rare d'observer l'oblitération spontanée de la petite fistule, mais le périnée reste induré. Après quelque temps, le malade éprouve de nouveau les symptômes douloureux du commencement et une nouvelle fistule se forme. Alors même que la première ouverture est restée fistuleuse et donne passage à du pus ouà deTurine, on assiste souvent au développement de nouvelles fistules et pendant ce temps le périnée se déforme de plus en plus : c'est ainsi que, lentement, on arrive à ces grosses tumeurs urineuses, ravinées de sillons et percées de nombreux orifices par lesquels s'écoule toute ou la plus grande partie de l'urine.

Diagnostic. — On reconnaît aisément que les masses indurées du périnée, avec ou sans fistules, sont dues à une lésion urétrale que l'explorateur à boule fait diagnostiquer facilement. Il faut à cet égard ne pas oublier que des lésions périnéales sérieuses peuvent être la conséquence de rétrécissements larges et explorer le canal avec des explorateurs de gros calibre. Pour reconnaître si les fistules communiquent ou non avec l'urètre, lorsqu'il n'y passe pas d'urine, on recommande les injections de lait ou d'antiseptiques colorés faites par le méat. Pour savoir le trajet plus ou moins direct de la fistule vers l'urètre, on peut y introduire un stylet ; on peut encore faire cette exploration en même temps qu'on introduit un instrument métallique dans l'urètre, dans le but de le toucher avec le stylet introduit par la fistule.

' Je ne pratique chez mes malades ni injections colorées ni exploration avec le stylet,sauf dans des circonstances exceptionnelles : il importe peu, au point de vue du traitement, qu'il passe ou non une petite quantité d'urine par la fistule et que son trajet soit plus ou

\ moins direct. Ce dont il faut se rendre compte, c'est : 1® de l'existence .des rétrécissements, de leur nombre, de leur étroitesse, etc., toutes .conditions déjà étudiées page 435 ; 2<* de l'étendue de la tumeur et •«des prolongements qu'elle peut présenter ; 3* de l'existence ou de •l'absence de lésions prostatiques concomitantes ; ¥ de l'état de la • vessie, en particulier si elle se vide complètement, et des reins; 5° enfin ^ de l'état général du malade.

Le diagnostic différentiel sera établi aisément pendant que cet examen soigneux du malade est pratiqué. Les fistules périnéales urinaires ne peuvent guère être confondues qu'avec les affections suivantes :

Fistules consécutives à la cowpériie. — Dans ces cas, la fistule est latérale ; il y a peu ou pas d'induration ; il ne passe pas d'urine par le périnée, sauf le cas exceptionnel de double ouverture urétrale et cutanée. Pas de rétrécissements.

Fistules péri-anales, — Sont souvent tuberculeuses et accompagnées d'autres lésions génitales ou générales ; siègent surtout aux alentours de l'anus ; il y a peu de tumeur périnéale : l'exploration au stylet combinée au toucher rectal et l'examen de l'urètre lèvent tous les doutes.

Fistules prostatiques, — Sont surtout postérieures ; l'évolution de la maladie, le toucher rectal et l'exploration du canal font le diagnostic.

Abcès péri'Urétraux tuberculeux. — Peuvent simuler très exactement les abcès urineux chroniques, d'autant plus que l'urètre peut présenter des rétrécissements tuberculeux. Le diagnostic se fait par la connaissance de l'évolution très torpide de l'abcès et surtout par les lésions tuberculeuses de la prostate, des vésicules et des épididymes .

Fistules ostéopathiques, — Le diagnostic se fait par l'exploration avec le stylet et l'examen soigneux du squelette.

Traitement. — Lorsque chez un rétréci on observe au début une petite induration péri-urétrale ne s'accompagnantpas]de phénomènes réactionnels, on peut espérer que la résolution sera le résultat de soins prudents donnés à la sténose du canal. On pourrait à la rigueur dans ces cas essayer la dilatation graduelle et très lente, sans forcer le rétrécissement, en ayant bien soin de laver avec des antiseptiques faibles le canal. Il faut surtout éviter un traitement précipité, et savoir s'arrêter si la tumeur augmente, si le cathétérisme donne lieu à des poussées fébriles. J'ai déjà dit plus haut le danger qu'il peut y avoir dans des cas semblables à pratiquer l'urétrotomie interne : la simple dilatation peut provoquer de la fièvre et précipiter le développement de l'abcès ; dans les cas les plus favorables, lorsque la résolution est observée, le malade est exposé à des récidives.

Lorsque l'abcès chronique a acquis un certain développement, il

ABCÈS URINEUX CHRONIQUES. 517

est inutile d'en attendre la résolution et il vaut mieux, de suite, décider Tintervention opératoire. Si Tabcès est limité, entouré d'une coque qui Tisole assez bien, on peut l'extirper en entier comme le conseillait Horteloup, ou, mieux encore, l'inciser largement, évacuer son contenu et extirper ensuite, dans la même séance, la coque fibreuse qui l'entoure. Lorsque l'abcès est plus considérable, lorsque surtout une poussée subaiguê s'accompagne de phénomènes généraux de quelque importance, il vaudra mieux agir comme pour un abcès primitivement aigu et opérer en deux temps : dans une première séance, on évacuera au bistouri la collection et, quelques jours plus tard, on s'occupera de l'urètre.

Lorsque des fistules existent, le traitement conseillé par les auteurs varie un peu. La plupart pensent que, dans un grand nombre de cas, alors surtout que la tumeur périnéale est peu considérable, on peut guérir la fistule en soignant le rétrécissement par la dilatation, par l'urétrotomie interne et surtout par l'emploi de la sonde à demeure qui empêche l'urine de passer par la fistule et de l'entretenir. Il est certain que des fistules à trajet direct, sans clapier secondaire, ne s'accompagnant guère d'indurations périphériques, peuvent guérir en soignant uniquement le rétrécissement par la dilatation ou par la sonde à demeure avec ou sans urétrotomie. Il est non moins certain que, dans la grande majorité des cas, la guérison n'est que temporaire et que, de nouveau, la fistule s'ouvrira. C'est en raison de ce fait que, toutes les fois qu'il existe une fistule urinaire, simple ou compliquée, je préfère opérer. Dans ces cas, j'interviens toujours par le périnée de dehors en dedans, et si je pratique l'urétrotomie interne, c'est en môme temps que l'opération périnéale, comme un complément de celle-ci. Voici la conduite que je suis dans les cas de fistules périnéales.

Si je puis passer un conducteur dans l'urètre jusque dans la vessie, je pratique l'urétrotomie interne et je place une sonde à demeure. Ce temps préliminaire étant fini, quel que soit le siège des fistules dans le périnée, que la tumeur soit grosse ou petite, qu'il y ait ou non des clapiers secondaires, j'incise longuement le périnée sur la ligne médiane et, à travers les masses indurées, je vais à la recherche de l'urètre sans m'embarrasser de stylets ou de sondes cannelées introduits dans les fistules. Arrivé sur l'urètre, je cherche le foyer primitif, celui d'où sont parties toutes les fusées purulentes secondaires, et je dégage le canal en enlevant de chaque côté, avec les pinces à griffes, le bistouri et les ciseaux, toutes les masses indurées qui englobent le périnée et les régions voisines. Bientôt l'urètre apparaît au milieu de tissus que le doigt sent souples. Si je constate que l'urètre lui-même n'est pas induré et si, en l'examinant soigneusement, je ne puis découvrir aucune ouverture fistuleuse sur aucune de ses parois, je me borne à cette libération externe de Furèlre^

518 J. ALBARRAN. — MALADIES DE LURÈTRE.

comme Ta nommée Guyon. Il est rare qu'il en soit ainsi ; presque toujours la section des tissus indurés m'a conduit dès le début jusque sur Turètre qui a été ouvert avant même que toutes les masses indurées qui Tentourent aient été extirpées, et, suivant les cas, je pratique une résection plus ou moins étendue du canal (Voy.p. 462).

Lorsqu'au début de l'opération je n'ai pu pratiquer l'urétrotomie interne, j'agis comme dans les interventions périnéales sans conducteur, décrites page 458.

Lorsque l'opération a été pratiquée ainsi, tous les trajets fistuleux se trouvent extirpés dans la profondeur; leur orifice cutané peut encore persister et il suffit de les enlever à la fin de l'opération avant de pratiquer, comme il a été dit, la suture des parties profondes, tout en laissant ouverte la plaie périnéale.

Dans la région pénienne^les abcès urineux sont plus rares que dans le périnée; souvent, à leur suite, on observe de courtes fistules dont l'orifice cutané est très rapproché du canal. Ces fistules, aussi bien que les autres fistules de la région pénienne consécutives à des folliculites suppurées, aux traumatismes, aux gonmies ou au chancre, demandent à être traitées différemment. Souvent il suffit de pratiquer un large avivement de leurs bords et de les suturer ensuite; d'autres fois, on aura recours à des procédés autoplastiques, à un ou deux lambeaux analogues à ceux décrits page 465.

IAIADIE8 m lA nOSIATI