CONTUSIONS

De par sa situation anatomique, la prostate est peu exposée à ce genre de traumatisme. Protégée en avant par la symphyse pubienne, elle est soutenue en bas par le plancher périnéal, très résistant en avant au niveau du ligament sous-pubien de Henle, solide en arrière au niveau du corps périnéal ; sa face postérieure est protégée indirectement par le coccyx, le sacrum ; elle n'est abordable que par voie rectale. Sa face supérieure reste en contre-bas du pubis et les traumatismes abdominaux, quelle que soit leur ligne d'action, ne peuvent l'atteindre que très difficilement.

Terrillon a étudié dans sa thèse les effets du traumatisme périnéal ; il a vu le choc, si violent qu'il fût, s*épuiser dans les parties molles du périnée, le bulbe de Turètre, Turètre membraneux, la masse même du plancher et la prostate fuir devant le trauma, utili sant en cela sa mobilité relative.

Il n'existe qu'une observation indiscutable de contusion de la prostate; c'est le cas partout cité de Velpeau (1). Dans un traumatisme périnéal étendu, il trouva, entourée de tissus profondément désorganisés, la glande « criblée de petits grumeaux sanguins ». Il émet aussi l'opinion, du reste purement théorique, que l'équitation et les

(1) Vblpbau, Dictionnaire en 30 vol., art. Prostate. — Bâraud, thèse d'agrégation, 1854.

micro-traumas qu*elle engendre, la pression prolongée sur un corps dur, peuvent occasionner une sorte de contusion chronique de la prostate. Ces traumatismes pourraient servir de causes occasionnelles à des affections aiguës ou chroniques de la glande. Dugas (1), à ce sujet, rapporte deux observations où le traumatisme sembla la cause d*inflammation aiguë de la glande. Elles sont très sujettes à discussion ; un de ses malades était blennorragique,

Nous laissons complètement de côté les plaies chirurgicales, les incisions faites à la prostate dans les tailles périnéales.

Les corps vulnérants peuvent atteindre la prostate par trois voies : l'abdomen, le périnée, le rectum.

Les plaies abdominales, outre qu'elles sont très rares, ne présentent pas grand intérêt ; les dégâts abdomino-pelviens sont en général si graves qu'ils masquent la blessure prostatique tant dans leurs symptômes que dans leurs indications thérapeutiques (2). Dans de simples ponctions hypogastriques, on a signalé quelquefois une blessure de la prostate (Monod). Picard (3) rapporte l'observation de Duloudel, fourrier au 3® régiment de la garde royale, qui eut la, prostate traversée par une balle pénétrée par l'abdomen et sortie par la fesse ; il mourut d'infection purulente.

Les plaies périnéales sont plus importantes. Elles sont produites par des instruments piquants, contondants et tranchants, il faut y joindre les armes à feu. Ces plaies sont produites par la pénétration périnéale d'une épée, d'un couteau, d'un tranchet de cordonnier (Velpeau), par une chute sur un échalas (Velpeau), sur une branche d'arbre (Lugen). Velpeau a cité une blessure de la prostate par une esquille détachée du bassin par une fracture.

Les plaies rectales étaient autrefois fréquentes, lorsqu'on pratiquait la taille de Sanson ; aujourd'hui, elles sont purement accidentelles. Les corps étrangers du rectum peuvent causer des blessures de la prostate. Ingérés, ce sont des noyaux de fruits, des épingles, etc.; introduits par l'anus, ce sont tous les corps étrangers qui, dans un but quelconque, peuvent être introduits dans l'ampoule rectale. Les uns et les autres ulcèrent peu à peu les tuniques intestinales et gagnent ainsi la face postérieure de la prostate.

Les plaies du canal anal par corps étrangers violemment introduits intéressent souvent la prostate. Faisons remarquer que la glande se trouve dans l'axe de la traversée anale; les corps étrangers non

(1) DuoAB, thèse de Montpellier, 1852.

(2) Vidal (de Ca88is\ Ann, de U chir. franc, et étrangère^ U II, p. 31. — Velpeau, Dictionnaire en 30 vol., art. Prostatb.

(3) Picard, Maladies de la prostate. Paris, 1877.

flexibles, loin d*épouser les incurvations du rectum, sont contraints à suivre Taxe de l'anus et sont fatalement conduits vers la face postérieure de la prostate ; ils Tatteignent fréquemment, parfois la franchissent et pénètrent dans le bas-fond vésical.

Les coups de feu atteignent parfois la face postérieure de la prostate. Dans le cas de Ricord, rapporté par Béraud, la balle, entrée par la fesse, s'était arrêtée sur la face postérieure de la glande. Ricord en fit l'extraction par le périnée.

Les dégâts commis dans les plaies de la prostate varient avec la force de pénétration, la forme, la grosseur du corps vulnérant ; ce «ont de simples plaies souvent contuses.

Le symptôme capital en est l'hémorragie. Comme dans la plupart des hémorragies prostatiques, c'est une hématurie : le malade pisse du sang et n'en pisse que pendant la miction. Dans l'intervalle, le sang peut s'accumuler dans .la vessie et les caillots causer la rétention complète.

L'urètre membraneux est-il lésé, son sphincter dilacéré : l'on peut alors se trouver en présence d'une urétrorragie permanente. L'urètre prostatique est-il respecté : le sang peut couler par la plaie périnéale ou rectale ou bien former un volumineux hématome intra- et extraglandulaire. L'hémorragie peut être sérieuse, rarement inquiétante; Philipps dit pourtant l'avoir vue par trois fois menacer rapidement la vie.

L'écoulement de l'urine par la plaie succède le plus souvent à l'hémorragie initiale ; il peut même devenir permanent et le trajet de la plaie constituer une fistule urinaire. Velpeau cite un cas d'infiltration d'urine mortelle consécutive à une plaie prostatique.

Béraud et tous les auteurs avec lui ont signalé l'écoulement, par la plaie périnéale ou rectale, de liquide prostatique et de sperme ; ce sont des symptômes rationnels, mais aucune observation ne les relate effectivement. Lapeyronie, Demarquay, ont vu l'atrophie testiculaire succéder à la cicatrisation d'une plaie prostatique.

Le grand danger des plaies de la prostate est l'infection secondaire: infection par l'urine antérieurement seplique ou par l'urétrite préexistante, infection par le corps vulnérant, infection par la plaie. Et ce dernier processus est pour ainsi dire constant dans les plaies d'origine rectale.

Les différents degrés en sont : l'hémorragie secondaire souvent abondante (Philipps), la prostatite aiguë suppurée, la suppuration des hématomes intra- et périglandulaires, les phlegmons périprostatiques, la cellulite pelvienne diffuse, l'infiltration d'urine (œdème séro-purulent par microbes anaérobies) (\lbarran et Cottet), l'infection purulente enfin (Velpeau).

Le pronostic des plaies de la prostate n'est pourtant pas grave. Elles guérissent sans complications dans la très grande majorité des

cas. Larrey les disait toujours mortelles. Les deux facteurs de gravité sont rhémorragie, Tinfection. Nous sommes en -mesure de combattre Tune et l'autre.

Le traitement est simple ; il est symptomatique. Les hématuries doivent être traitées par la sonde à demeure, jusqu*à leur cessation. Si Thématurie continuait malgré Temploi de la sonde, il serait indiqué d'inciser par le périnée pour tamponner directement la plaie prostatique .

Les hémorragies périnéales sont traitées par ledébridement, 8*il est nécessaire, et parle tamponnement, toujours suffisant.

Les plaies recto-prostatiques sont justiciables d'une intervention périnéale. Fendre transversalement le périnée, décoller le rectum, suturer la plaie intestinale pour parer aux infections secondaires et drainer et tamponner la blessure prostatique, telle est la conduite rationnelle.

Chaque cas comporte du reste ses indications spéciales.