III. — FAUSSES ROUTES PROSTATIQUES

Voillemier définit la fausse route une perforation de Turètre pendant le cathétérisme. La prostate est toujours atteinte dans les perforations de Turètre prostatique, segment de l'urètre qui est le siège de prédilection des fausses routes, et ceci pour plusieurs raisons.

Ëtiologie. — Causes anatomiques, — La traversée prostatique verticale succède à la courbe sous-pubienne, point dangereux du cathétérisme ; l'urètre maintenu sur toutes ses parois y est moins dilatable et sa paroi postérieure présente plusieurs amorces normales à la fausse route: utricule prostatique, canaux éjaculateurs, orifices des glandules parfois dilatés, saillie du verumontanum.

Causes pathologiques. — Les maladies de la prostate modifient profondément la forme du canal, son trajet, sa direction, sans compter qu'elles l'obstruent souvent en partie ou en totalité, qu'elles rendent parfois friables ses parois ; autant de difficultés pour le cathétérisme.

Le cathétérisme bien fait avec toute la légèreté, toute la connaissance du canal possibles, blesse souvent la prostate, pour peu qu'elle soit hypertrophiée ou simplement congestionnée. Mais les lésions sont légères, se bornent à des éraillures muqueuses^ se jugent par une légère hémorragie et ne constituent pas une plaie prostatique.

La fausse route est produite par la pénétration du cathéter dans le parenchyme glandulaire. Elle est toujours causée par un cathétérisme brutal ou maladroit, inexpérimenté.

La pratique raisonnée de la fausse route, le cathétérisme forcé étaient conseillés par quelques chirurgiens, comme pis aller devant une rétention aigu(î, urgente. Voillemier, Lallemand, Chopart ont

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ainsi passé de propos délibéré au travers d'une prostate pour évacuer la vessie ; Roser l'érigé en méthode dans l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate; Cruveilhier décrit le cathétérisme de la vessie à travers la prostate. Cette pratique est aujourd'hui abandonnée, qui plus est, justement condamnée.

L' « accident de la fausse route » se produit avec tous les instruments : lorsque la prostate est friable, en cas de néoplasme de la glande par exemple, les instruments mous, les simples sondes en gomme, peuvent produire une fausse route ; plus fréquemment, le canal est blessé par une sonde armée du mandrin ou par des cathéters métalliques, des explorateurs ou par les lithotriteurs.

La lésion se produit presque toujours à la paroi inférieure. Les fausses routes de la paroi supérieure sont très rares et ne se produisent pas dans le trajet prostatique, mais dans Turètre membraneux.

On distingue trois degrés : V Tamorce de fausse route ; 2* la fausse route incomplète, borgne ; 3^ la fausse route complète, le tunnel prostatique.

Le premier degré est une simple déchirure de la paroi urétrale avec enfoncement léger ; la sonde ne pénètre pas ou peu, mais il persiste une Hépression, un très léger cul-de-sac, amorce de lésions plus profondes aux cathétérismes suivants.

Le second degré est constitué par la pénétration de la sonde dans la prostate; elle s'est engagée de un demi, un centimètre, créant ainsi un diverticule borgne, un cul-de-sac ; il siège le plus souvent sur la ligne médiane, dans le lobe moyen s'il est hypertrophié. Dans ces cas, il s'agit d'une plaie contuse de la prostate avec déchirures vasculaires et glandulaires qui, presque constamment, respecte les canaux éjaculateurs.

Dans le troisième degré, la prostateest traversée de part en part et la sonde pénètre dans la vessie. Le lobe perforé est souvent le moyen hypertrophié, mais souvent aussi les lobes latéraux, et l'orifice vésical de la fausse route est excentrique, sur les côtés du col, dans le bas-fond. Les tunnels peuvent être multiples (Chopart), répondant à de nombreux sondages. Dans certains cas, la sonde rentre dans l'urètre même, soulevant sa paroi en un pont véritable.

Certaines fausses routes enfin s'accompagnent de plus grands délabrements. Là sonde a perforé la prostate, en sort sur sa face latérale ou postérieure et pénètre soit dans le tissu cellulaire pelvien, soit dans le rectum môme (Chopart, Voillemier, Henry Thompson).

Les fausses routes de la prostate présentent un symptôme dominant, l'hémorragie ; hémorragie urétrale dans les deux premiers degrés, mais aussi vésicale dans le troisième et pouvant entraîner toutes les conséquences de l'accumulation du sang dans la vessie. Les hémorragies sont dans la plupart des cas peu abondantes, partant

bénignes; dans les prostates hypertrophiées en phase de congestion, elles sont parfois alarmantes, mais cèdent toujours au traitement approprié.

La fausse route guérit, se cicatrise presque toujours; il n*est pas rare de rencontrer dans les autopsies des cicatrices prostatiques. Estelle complète, et Turètre oblitéré, le nouveau canal peut se substituer à Tancien urètre. Chopart, Voillemier ont vu des malades pisser par un tunnel prostatique ; Astruc, dit-on, subit pour une rétention complète un cathétérisme forcé et pissa pendant six ans par un tunnel prostatique. Dans le Musée Guyon existe une pièce de ce genre : rénorme hypertrophie de la prostate a presque complètement effacé Turètre qui se trouve remplacé par une fausse route en forme de tunnel communiquant avec la vessie.

Complications. — La seule à redouter est Tinfection secondaire, soit parPurine, soit parles cathétérismes ultérieurs ; ainsi se développent la prostatite subaiguë ou aiguë, le phlegmon périprostatique, Tinfection purulente même (Voillemier). Mais ces complications sont rares et dans la très grande majorité des cas il suffit de placer une sonde à demeure pour obtenir rapidement la guérison.

Le diagnostic de la fausse route prostatique est simple : l'hémorragie de Turètre postérieur après un cathétérisme, est pour ainsi dire pathognomonique ; en outre le cathétérisme permet d'apprécier le siège et rétendue de la lésion. Le bec de la sonde butte, s'engage plus ou moins dans un tissu mou, mais résistant ; l'opérateur n'a pas cette sensation de liberté que donne la pénétration dans la vessie, son instrument est « enfoui ». Lorsqu'il le retire, l'hémorragie se produit plus ou moins abondante ; parfois l'œil de la sonde est comblé par un caillot.

Traitement. — Il est prophylactique et curatif .

Prophylactique en ce sens que la fausse route est un accident et qu'elle est évitable. Elle provient d'une fausse manœuvre, pour l'éviter ; il suffit donc de savoir sonder. 11 faut savoir reconnaître l'obstacle prostatique, savoir se retirer devant pour le contourner et n'exécuter jamais de manœuvre de force.

Il est nécessaire, en particulier chez les prostatiques, de bien approprier à chaque cas particulier l'instrument qui convient. J'exposerai plus loin, en détail, les règles du cathétérisme chez ces malades, mais je tiens à redire encore les dangers d'un mandrin métallique mal placé qui peut blesser en sortant par Tœil de la sonde, et la prudence que réclame Temploi des sondes rigides en métal.

Le iraiiement curatif repose tout entier dans l'installation de la sonde à demeure.

Nous avons dit que, presque constamment, la fausse route siège dans la paroi inférieure de l'urètre, et de ce fait découle la nécessité, pour placer la sonde à demeure, de suivre la paroi supérieure du ca-

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nal. Une sonde béquille peu volumineuse, du n** 16 ou 18, convient dans CCS cas et le mieux est de Tintroduire de suite armée d'un mandrin bien fixé. On réussit parfois du premier coup en suivant, avec la sonde armée, les règles du cathétérisme avec des instruments rigides; d'autres fois, il sera nécessaire d'avoir recours à la manœuvre du mandrin qui relève davantage le bec de la sonde, ou encore de pratiquer le cathétérisme en s'aidant d'un doigt introduit dans l'anus.

La sonde à demeure sera laissée en place pendant quatre à six jours dans les cas ordinaires et suffira, à elle seule, à assurer la guérison. Si des complications infectieuses survenaient, on devra, suivant les cas, pratiquer une incision périnéale ou même la cystostomie sus-pubienne. Ce sont là des cas absolument exceptionnels et on ne peut, à l'exemple de Poncet, considérer les fausses routes comme indiquant toujours la cystostomie.

PROSTATITES

Les auteurs anciens connaissaient les suppurations de la prostate^ mais leur étude vraiment chirurgicale ne date que de J.-L. Petit, qui les décrivit soigneusement. Desault, qui les étudia ensuite, pensait que la lésion ne siégeait pas dans le corps même de la glande. Plus tard encore, je dois citer la magistrale description de Boyer, les travaux de Lallemand et l'article remarquable de Velpeau. Plus près de nous, Guyon et Segond décrivent si bien les prostatites aiguës, notamment les prostatites suppurées, que leurs travaux n'ont pas été égalés depuis. Dans ces dernières années enfin, grâce à de nombreux travaux que je devrai citer plus loin, grâce surtout aux remarquables recherches de Finger, on a mieux connu la part que prend la prostate dans l'urétrite postérieure aiguë et l'importance toujours grandissante des inflammations chroniques de la glande

Malgré tous ces travaux, il n'est pas aisé de dégager de l'ensemble des études modernes une notion neUe et claire des inflammations de la prostate. Les descriptions qu'on en donne englobent des variétés anatomiques et cliniques trop dissemblables pour rentrer à l'aise dans leur cadre étroit. L'étiologie et l'anatomie pathologique, les symptômes et le traitement étant différents suivant les variétés d'inflammation de la prostate, je crois utile d'établir, dès le début de cet article, des divisions qui faciliteront leur description.

Je décrirai séparément \es prostatites aiguës et les prostatites chroniques ; parmi les premières, je séparerai les prostatites glandulairea

des prostatites parenchymaleuses auxquelles je rattacherai l'étude des abcès de la prostate et des phlegmons périprostatiques.

(«'"">-•'- i^oîS;.

f aii,'ues < } Non suppurëc.

Prostatites ) ^ Parsnchymateuses. < Abcès de la prostate.

i f Phlegmons périprostatiques.

( Chroniques.

TOPOGRAPHIE NORiMALE DES GLANDES DE LA PORTION PROSTATIQUE DE L'URÈTRE.

Pour bien comprendre Tanatomie pathologique des prostatites et de rhypertrophie de la prostate, il est indispensable d'avoir une idée claire de la topographie des éléments glandulaires de la prostate. La description des différents groupes glandulaires n'étant guère faite, je crois indispensable de les indiquer brièvement sans entrer dans des détails.

Dans le système glandulaire qui entoure l'urètre de l'homme adulte, depuis le sphincter de la portion membraneuse jusqu'au col de la yessie, on peut distinguer deux groupes de glandes : l'un central, l'autre périphérique.

Le groupe central est constitué par des glandes situées immédiatement au-dessous de la muqueuse de l'urètre ou qui s'en éloignent peu. On les trouve sur toute la longueur et sur toute la circonférence de la portion prostatique de l'urètre. Sur la paroi antéro-supérieure du canal, les glandes sont relativement peu nombreuses; un grand nombre d'entre elles ne sont représentées que par des utricules dans lesquels s'enfonce l'épithélium urétral ; d'autres ont un court canal excréteur. Sur la paroi inférieure de l'urètre, les glandes sont plus nombreuses et plus développées dans toute l'étendue du canal prostatique et forment deux agglomérations principales, l'une vers le milieu de la prostate, au niveau du verumontanum, l'autre au niveau du col vésical. V agglomération sous-montanale est constituée par des glandes dont le canal excréteur aboutit directement à l'urètre ou dans la cavité de l'utriçule prostatique. U agglomération sous-cervicale (lig. 153) est formée par un groupe de glandes empiétant à la fois sur l'urètre et sur la partie du trigone vésical voisine du col : ces glandes sont situées au-dessous de la muqueuse, entre elle et la couche musculaire de la vessie qui les sépare de la prostate proprement dite. Ce groupe glandulaire sous-cervical, dont le développement est très variable suivant les sujets et qui peut même manquer presque complètement, présente une importance considérable en pathologie, parce que c'est à ses dépens que se développe, au moins dans la plupart des cas, la variété d'hypertrophie connue sous le nom (Thypertrophie du lobe moyen de la prostate.

PROSTATITE AIGUË.

Le groupe périphérique de glandes péri-uréirales constitue la portion glandulaire de la prostate proprement dite. Situées plus excentriquement que les glandes centrales, elles sont séparées plus ou moins distinctement de celles-ci par des fibres musculaires lisses qui continuent dans la région prostatique le sphincter lisse de la portion

Fig. 153. — Coupe longitudinale de la paroi inférieure de Turètre prostatique et da col vésical (enfant). — 1, épithëlium de la muqueuse vésicale ; 3, groupe de glandes soos-muqueuses du col formant Tagglomération sous- cervicale ; 3, fibres musculaires longitudinales; 4, fibres musculaires transversales de la vessie; 5, prostate, séparée des glandes sous-muqueuses du col par la couche musculaire de la vessie ; 6, abouchement dans Turètre des canaux glandulaires de la prostate.

membraneuse. Les glandes prostatiques proprement dites forment, vers le milieu de la région, une ceinture complète à Turètre ; en haut, du côté du col vésical, on ne les trouve plus qu'en arrière et sur les côtés ; en bas, juste derrière le sphincter membraneux, les glandes ne forment qu*une demi-gouttière postérieure.