I. - PR08TATITES GLANDULAIRES

La prostate est constituée par une grande quantité de glandes séparées les unes des autres en môme temps que réunies en un tout homogène par un stroma formé de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif.

J*entends par prosiatite glandulaire l'inflammation de la prostate dont Faction s'épuise dans les glandes elles-mêmes, le tissu interstitiel ne prenant pas ou prenant une part minime dans le processus morbide. Dans la prostatite parenchymateuse, l'inflammation peut débuter par les glandes ou par le tissu interstitiel, mais dans tous les cas, quel que soit le point de départ des lésions, celles-ci acquièrent une grande importance dans la trame môme de la glande.

Prostatite catarrhale. — C*est la forme la plus fréquente et la

moins grave des inflammations de la prostate. Elle succède toujours à une urétrite postérieure, blennorragique le plus souvent, d'où le nom de catarrhe blennorragique aigu de la prostate que lui donne Finger.

Les travaux de Bumm, de Werthen et de Grippa avaient déjà démontré que le gonocoque ne reste pas volontiers confiné aux couches superficielles de Tépithélium, mais qu'il pénètre rapidement dans les glandes et même dans le tissu conjonctif ; mais c'est surtout par les remarquables recherches de Finger, Ghon et Schlagdenhaufen que la propagation de ce microbe a été bien connue. De même qu'il a vu dans les premiers jours la blennorragie envahir les glandes de Littre et les lacunes de Morgagni, de même, dit Finger, Turétrite postérieure se propage d'emblée, et dans tous les cas, aux orifices de l'urètre prostatique : canalicules des glandes, utricule prostatique, canaux éjaculateurs. Pour cet auteur, toute urétrite postérieure est accompagnée, sans exception, de prostatite.

Petersen, Posner, von Schlen, Neisser, ont confirmé ce mécanisme et la fréquence de la prostatite catarrhale au cours de l'urétrite postérieure.

Vanatomie pathologique justifie bien la dénomination de Goldberg: « prostatitis endoglandularis ». C'est une simple prolifération épithéliale avec desquamation et diapédèse intense. Dans les acini et les canalicules glandulaires, on trouve des amas cellulaires épousant leurs formes ; ils sont composée de cellules épithéliales et de leucocytes poly- et mononucléés. Les gonocoques se rencontrent non seulement dans les conduits excréteurs, mais encore dans l'intérieur des acini glandulaires. Ce qu'il y a d'essentiel, c'est que, dans la prostatite catarrhale, il n'y a pas de vrais abcès, mais seulement des pseudo-abcès endoglandulaires.

La symptomatologie de cette forme essentiellement bénigne est par elle-même peu nette ; elle se confond avec le syndrome de l'urétrite postérieure et seule la présence de filaments particuliers dans Turine révèle l'inflammation de la glande. Les filaments prostatiques ne sont autre chose que les bouchons purulents que l'anatomie pathologique montre dans les canalicules glandulaires et qui sont entraînés par l'urine. Leur forme est souvent celle d'une petite >îi^ule avec une extrémité renflée et l'autre filiforme. Ils sont plus ou moins nombreux; on les trouve tout particulièrement à la fin de la miction, et dans l'épreuve des deux verres le second seul peut en être chargé.

Au toucher rectal, la prostate est peu ou pas augmentée de volume; parfois il y a quelque sensibilité à la pression, d'autres fois la prostate est indolente.

Avec des symptômes aussi peu accusés, on comprend l'importance que présente, au point de vue du diagnostic, l'existence des filaments de l'urètre postérieur. Ces filaments peuvent être facilement confondus avec ceux de T urètre antérieur. On se contente habituellement

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE. 529

(le faire uriner le malade dans deux verres, et on considère que la dernière portion de l'urine contient les produits sécrétés par Turètre postérieur et qui sont tombés dans la vessie.

Cette épreuve des deux verres, imaginée par Henry Thompson, est absolument insuffisante, puisque, d'un côté, la première urine émise a pu ne pas entraîner toutes les sécrétions de Turètre antérieur dont une partie se retrouve dans le second verre et que, d'un autre côté, l'urine émise la dernière, celle du second verre, peut être absolument limpide, parce que toutes les sécrétions de l'urètre postérieur ont été entraînées par la première urine émise.

On a conseillé encore de laver Turètre antérieur avec une solution colorée, et de considérer comme filaments provenant de l'urètre postérieur ceux qui ne sont pas colorés. Procédé défectueux, puisque le lavage, même lorsqu'il, est fait modérément, peut pénétrer dans l'urètre profond.

Le procédé le plus rigoureux me paraît être celui de Lobstein. Cet auteur pratique d'abord une injection avec du cyanure de potassium à 1/2 p. 100; il lave ensuite l'urètre avec de l'eau jusqu'à ce que Teau ne donne plus la réaction du bleu de Prusse avec le chlorure de fer. Il fait ensuite uriner le malade et si l'urine, tout en restant claire après l'addition du chlorure de fer, contient des filaments, on peut <lire que ceux-ci viennent de l'urètre postérieur.

Le massage rectal de la prostate vide les glandes de leur contenu et augmente en de grandes proportions la quantité de filaments. En pratique, il suffit d'employer l'épreuve des verres de Thompson en la modifiant un peu ; on fait uriner le malade en deux ou trois verres différents, mais entre la miction dans le premier et le second, ou entre le second et le troisième verre, on masse la prostate. Si le dernier verre contient beaucoup de filaments, on peut les considérer comme ayant été chassés des glandes prostatiques par le massage.

Le pronostic de la prostatite catarrhale est bénin ; mais il faut savoir que cette inflammation glandulaire est une des causes les plus fréquentes de récidive blennorragique, étant donnée la difficulté que le traitement rencontre à chasser le gonocoque des cryptes prostatiques.

II. - PROSTATITE PARENCHTMATEUSE. — ABC£S DE LA PROSTATE. — PHLEGMON PÉRIPROSTATIQUE.

Dans la prostatite parenchymateuse, l'inflammation peut débuter par le tissu interstitiel, mais celui-ci n'est habituellement atteint qu'après l'élément glandulaire. L'action pathogène ne s'épuise plus dans l'intérieur des glandes prostatiques; elle retentit plus ou moins sur le tissu qui les entoure et, suivant les cas, détermine des lésions variables, de la simple prostatite folliculaire au vaste abcès prostatique. Traita db chirvroib. IX. — 34

Étiologie. —Pathogénie. —Toulesces prostatites étant infectieuses, nous avons à considérer: 1<» les agents de rinfection ; 2* les voies d'accès des microorganismes dans la prostate; 3^ les causes qui favorisent Taction des microorganismes.

P Agents de V infection. —- On dit communémept que le gonocoque est le microbe pathogène le plus commun des prostatites. Cela n'est vrai que si on englobe avec les autres les prostatites catarrhales ; lorsqu'on ne considère que les lésions prostatiques plus importantes, telles que la prostatite folUculaire et surtout les abcès francs de la prostate, on voit que le gonocoque a un rôle beaucoup moindre. C'est ainsi que Casper (1) n'a pas pu trouver ce microbe dans 30 cas de prostatite et qu'on le trouve très rarement dans les abcès de la prostate : je ne l'ai pas vu dans 1 1 cas d'abcès prostatiipic que j'ai examinés. Le gonocoque pourtant est capable de déterminer des lésions de la prostate allant jusqu'à la suppuration franche, comme l'ont vu Sonet (2) et Cottet (3).

Les microbes qui le plus souvent déterminent les prostatites sont les staphylocoques, qu'on trouve communément dans les abcès. Plus rarement on y rencontre le streptocoque [Frisch (4), Albarran (5)\ le colibacille (Barbacci) i'6), le pneumocoque (Guillon) (7). Chez un malade que j'ai opéré en février 1900, pour une prostatite suppurée avec phlegmon périprostalique, le microbe pathogène trouvé dans le pus fut le bacille anaérobie à bouts carrés que j'avais déjà vu avec M. Guyon dans une gangrène d'origine urinaire [UacUlus perfringens) , L'observation de ce malade sera publiée par MM. Cotlet et Duval qui ont cultivé ce bacille.

20 Voies d'arrivée des microbes. — Dans la grande majorité des prostatites, l'infection se fait par la voie glandulaire ascendante, les microorganismes partant de l'urètre et pénétrant par les conduits des glandes. Plus rarement l'infection est d'origine circulatoire ou se fait par la voie lymphatique. Exceptionnellement enfin il y a arrivée directe des microorganismes dans la prostate.

a. Inffxtions glandulaires ascendantes. — Ce sont de beaucoup les plus fréquentes et en tête viennent les prostatites blennorragiques. Segond note 69 fois la blennorragie sur 98 prostatites. Cette notion date de J.-L. Petit. Il dit, à propos des malades atteints de pros> tatite : « Presque tous ont été attaqués de chaudepisses et très peu en avaient été méthodiquement traités. » Blennorragie et blennorragie mal soignée, voilà donc la grande cause des prostatites. Elles

(1) Casper, Berlin, klin. Wochenschr., 1895, n» 21.

(2) Sonet, Arch. méd. de Toulouse, juillet 1896.

(3) Cottet, Congrès d'urologie, Paris, 1898.

(4) Frisch, Die Krankheiten d. Prostata. Wien, 1899, t>. 120.

(5) Aldarran, Observation inédite.

(6) Barbacci, Lo Sperimentale, 15 aoAt 1892.

(7) Guillon, Amsoc. franc, d'urologie^ 1809, p. 244.

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE. 531

peuvent succéder à toutes les variétés d'urétrites postérieures aiguës et aux urétrites chroniques, surtout lors d'une poussée subaiguë. Comme nous Tavons déjà dit, dans ces urétrites postérieures d'origine blennorragique, Tagent pathogène peut être le gonocoque luimême, ou les microbes des infections secondaires, notamment les staphylocoques.

Quelle que soit la cause de Turétrite postérieure, qu'il s'agisse de blennorragie aiguë ou chronique, avec ou sans rétrécissement de Turètre, que Tinfection soit due au séjour d'une sonde à demeure, qu'elle s'accompagne ou non de cystite, le fait essentiel c'est l'infection de l'urètre profond, la pénétration des microbes dans les conduits glandulaires, leur ascension dans les acini et, en dernier lieu, leur pénétration dans le tissu interacineux.

6. Infections d'origine cmcuLATomE. — La localisation prostatique peut survenir dans toute infection générale : les oreillons (Gosselin), la variole (Guyon), l'infection purulente (Desormeaux, Socin), la simple parotidite canaliculaire (Gûterbockj, l'angine phlegmoneuse (Frisch), la pneumonie (Beck). Ces prostatites par infection circulatoire sont rares et aboutissent exceptionnellement à la formation d'un abcès (Segond).

c. Infections par la voie lymphatique. — Les infections périprostatiques peuvent par la voie lymphatique envahir la glande ; on a signalé des prostatites consécutives à des suppurations rectales ou périrectales, rectites, périrectites, fistules rectales, hémorroïdes infectées, corps étrangers du rectum ulcérant la paroi. Gellé a vu un hématome inter-recto-prostatique infecté parles microbes intestinaux causer une prostatite suppurée et une destruction caverneuse de la glande.

Les péricystites peuvent aussi envahir la prostate. Toutes les infections périprosta tiques, en un mot, peuvent envahir la glande péri-urétrale.

d. Infections directes. — A cette catégorie appartiennent les plaies de la prostate périnéales ou rectales, hypogastriques même (Monod), et les fausses routes complètes ou incomplètes. On considère encore comme cause d'infection directe les injections urétrales vigoureusement poussées qui traumatiseraient la glande, mais en réalité, dans ces cas, l'injection ne fait qu'inoculer l'urètre postérieur en transportant les microbes de l'urètre antérieur. Le cathétérisme septique et mal fait peut inoculer directement la prostate, de même encore le passage d'un calcul vésical par le traumatisme qu'il détermine.

Les plaies de la prostate peuvent, soit s'infecter secondairement, •Boitêtre septiques d'emblée, l'instrument traumatisant portant directement l'infection dans la glande. Les plaies de dehors en dedans sont rares, mais les plaies d'origine urétrale bien plus fréquentes. Les fausses routes prostatiques s'infectent souvent primitivement parce

que Turètre lui-même était déjà infecté, ou secondairement par Turine.

Il ne faut pas croire pourtant que la fausse route prostatique aboutisse presque fatalement à la prostatite; il est au contraire de règle que les fausses routes guérissent sans déterminer des accidents sérieux.

S"" CauBea qui favorisent J'io/ection. — Les causes occasionnelles sont multiples, physiologiques et pathologiques. L'influence de Tâge est réelle comme pour toute partie de l'appareil génital. Llnfection prostatique est pour ainsi dire réservée à la période sexuelle de Texislence ; mais la vieillesse paye aussi sa contribution : les états pathologiques de la glande la prédisposent grandement chez les vieillards à rinfection.

Le froid, d'après les observations de Verdier, Picard, Henry Thompson, Guyon, est, pour la majorité des auteurs, une cause si importante que les prostatites à frigore forment, dans les nosographies, une classe bien spéciale. Mais le temps n'est plus de répéter avec Blache que le froid est le grand facteur des maladies aiguës : ce n'est qu'une cause occasionnelle, encore qu'une des plus importantes; il n'agit que comme un coup de fouet donné à l'infection primitive.

Les traumatismes sont encore invoqués par tous les auteurs; nous distinguerons les contusions et les plaies. Les contusions à elles seules sont impuissantes à faire naître une prostatite. La contusion de dehors en dedans est très rare (Voy. TraumaiismeSy p. 519). Barbier en rapporte pourtant un cas suivi de suppuration. Mais la contusion chronique serait une cause fréquente de prostatite, surtout les trau* matismes bénins et répétés de Téquitation et de la bicyclette. Thompson, Lallemand, Remioneucq, Laforgue, Segond, Finger, ont longuement insisté sur cette étiologie. La contusion ne peut conduire à l'infection aiguë de la glande que si celle-ci est primitivement infectée. La contusion n'est que cause occasionnelle, aussi bien l'attrition grave accidentelle que les traumatismes bénins, répétés.

La congestion prostatique enfin n'est pas une cause eflective, qu'elle soit provoquée par la rétention d'urine, la masturbation effrénée, l'abus du coït, les excès de table, les pollutions nocturnes, les varices recto-prostatiques, la constipation, la superpurgation, les marches, les fatigues, par l'usage du cubèbe, du copahu (Thompson), de la cantharide (Olive), par le traitement abortif de la blennorragie (Fournier) : elle n'est qu'une cause occasionnelle ; elle affaiblit le terrain, augmentant ainsi la virulence relative de l'infection primitive.

Les maladies de la prostate prédisposent la glande à l'infection secondaire, et les prostatites aiguës sont un épisode fréquent dans révolution du cancer, de la tuberculose, de l'hypertrophie simple de la prostate (Voy. ces articles).

Si nous essayons de résumer toute l'étiologie des prostatites, nous

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE.

croyons qu'on peut substituer au tableau classique de Segond, que nombre d'auteurs ont reproduit, un autre tableau plus conforme à nos connaissances actuelles*

GUndoImire,

I. Ascendante. -^XJré' frites postérieures. Blennorragie. Infections post-blennorragiques ou non blennorragiquet (sonde à demeure etc.).

II. CircnUtoire. — Variole, oreillons, typhus, morve, angine phlegmoneuse, infection purulente.

III. Lymphatique. — Rectites « përirectites, hémorroïdes, fistules périrectales, péricystites.

' IV. Infection directe.

— Traumatismesde I dehors en dedans, \ plaies, fausses routes. Calculs.

Age adulte. Froid. Contusions (chutes, équitation, bicyclette). Marche. Constipation, superpurgation, habitudes sédentaires, hémorroïdes, excès de coït, mastur* bation, balsamiques.

/Gonocoque ^

l Microbes l SUphy locoques . j Voies / Causes effi- S M^^^'^^joes \ Streptocoques. . \ d'in-

cientes..} P*"'^*^ Colibacille i fec-

j ^ ^' • f Pneumocoque... ] tion. \ Anaérôbies /

Infections J

prostatiques.

I Causes pré -I l di s po -< \ santés... i

Anatomie pathologique. — Le degré le plus léger de la prostatite parenchymateuse n'est qu'une forme plus accusée de la proslatite catarrhale lorsqu'il s'agit, cas de beaucoup le plus fréquent, d'une prostatite glandulaire ascendante d'origine urétrale.

L'épithélium enflammé et proliféré remplit la lumière des canalicules etdesacini ; la lumière des canalicules est obstruée et en amont se forme une véritable rétention avec dilatation des acini gorgés de cellules desquamées et de leucocytes. L'inflammation gagne le tissu conjonctif et musculaire de la prostate qui bientôt s'infiltre de leucocytes mono- et polynucléés. Dans cet étal, la prostate est augmentée de volume et paraît à simple vue criblée de petits abcès, comme le disaient Yelpeau et Lallemand. En réalité, pour la plupart, ces abcès ne sont d'abord que des pseudo-abcès. Thompson, Jadansohn, Finger, ont montré que la paroi de ces petites collections est formée par l'épithélium des acini plus ou moins altéré. A ce degré, il ne s'agit que d'une prostatite folliculaire avec peu de retentissement interstitiel et pouvant évoluer vers la résolution ou vers la suppuration prostatique franche.

Lorsque la prostatite folliculaire évolue vers la suppuration, les phénomènes de prolifération épithéliale et d'infiltration péri-acineuse

acquièrent une grande intensité, comme Tavaient bien vu Segond et Brissaud. II se forme ainsi des abcès multiples, qui, en se réunissant, peuvent constituer un seul grand abcès.

Les abcès multiples sont parfois très nombreux; Lailemand a compté jusqu'à 30 petits abcès miliaires qui criblaient la glande ; j'ai vu moi-même une prostatite suppurée à abcès multiples dans un cas d'hypertrophie de la prostate où Ton pouvait compter un abcès assez gros et plus de 20 petits. Parfois il existe deux ou trois abcès plus importants qui occupent les lobes latéraux.

Il est important de remarquer ici qu'aussi bien les pseudo-abcès de la prostatite purement folliculaire, que les abcès miliaires ou les abcès plus gros, peuvent se développer dans les glandes qui se trouvent immédiatement autour de l'urètre ou dans celles plus éloignées qui constituent la prostate proprement dite : j'ai même vu, dans le cas déjà cité d'hypertrophie de la prostate suppurée, un abcès de la grosseur d'un pois siéger sur le lobe médian, c^est-à-dire dans le groupe de glandes sous-muqueuses du col.

Lorsque les abcès, peu développés, siègent immédiatement autour de l'urètre, ils passent souvent inaperçus, comme nous le verrons à propos du diagnostic.

Lorsque dans la prostatite suppurée il s'est formé un gros abcès, on le trouve presque toujours sur les lobes latéraux : il y est soit central, soit cortical, soit sous-muqueux. Heath (1) a vu un abcès siéger dans la bande prostatique pré-urétrale : ce fait est unique.

La forme de l'abcès est irrégulière; les parois anfractueuses présentent des brides saillantes qui cloisonnent plus ou moins complètement la cavité, disposition qui est bien en rapport avec le mode de formation de ces grands abcès par confluence de plusieurs petites collections.

Les rapports de la collection avec l'urètre sont très variables. Dans la très grande majorité des cas, l'abcès communique avec le canal par une ouverture large, unique, ou par de petits pertuits en pomme d'arrosoir. Dans des cas rares, Tabcès peut entourer l'urètre, le disséquer sur toutes ses parois sans le perforer. La prostate est alors le siège d'une excavation considérable, et l'urètre, indemne, la traverse en conservant sa forme tubulée (Guyon).

Les canaux éjaculateurs sont souvent altérés. Lailemand a noté l'ulcération et la dilatation dé leur orifice urétral, l'inflammation de leur muqueuse ; leur destruction complète a enfin été vue par Thompson.

Les vésicules séminales participent souvent à Tinflammation et peuvent être gorgées de pus. Golombini (2) a particulièrement insisté

(1) Hbath, Med, Times and Gazette, II, 1893, p. 463.

(3) Golombini, Il Policlinico, 1895, II-M., fasc. IV, et Inêtitnio êiftlopMiieo de U A. Universita di Siena (Lavori, p. 545).

PROSTATITE PARENCHYMATÊUSE. 535

sur la coexistence fréquente des prostatites et des vésiculites : sur 141 blennorragiques atteints de complications génitales, cet auteur trouve 88 fois la prostatite et 53 fois la vésiculite, en môme temps que la prostatite 48 cas, ou seule 5 cas.

Marche de rabcès. — Une fois bien constitué, Tabcès a une tendance manifeste à se porter au dehors et à déverser son contenu dans une des cavités naturelles qui Tentoufent. Si on a pu trouver dans de rares observations Vurèlre complètement indemne traverser un véritable lac purulent (Thompson, Civiale, Guyon), ordinairement il est perforé et du pus se déverse dans sa cavité. La perforation peut être de petites dimensions; elle siège dans les parties latérales du verumontanum et peut être multiple, donnant à la paroi urétrale Taspect d'une véritable écumoireparoù filtrent des gouttes purulentes (LallemandyChassaignac) ; ou bien Torifice est plus large, et c'est le cas ordinaire. Exceptionnellement, la communication de Tabcès avec l'urètre se trouve sur la ligne médiane.

L'ouverture de l'abcès du côté de la vessie n'a pas été rencontrée chez le cadavre; je parle de l'ouverture qui se ferait directement de la prostate dans le réservoir vésical sans intermédiaire de périprostatite suppurée.

Dans les cas de suppuration étendue, lesconduits éjaculaieurs peuvent être détruits, transformés en poche purulente (Thompson) ; il en est de même des vésicules séminales ou des canaux déférents (Pigeauxj. Mais il s'agit ici plutôt d'une inflammation abcédée voisine que de l'irruption môme du pus prostatique à l'intérieur de ces canaux.

J'ai réservé pour la fin l'étude de la propagation la plus fréquente après l'ouverture dans l'urètre ; je veux parler de la périproslalile suppurée^ que Civiale étudia pour la première fois en 1842 et qui a été bien décrite ensuite par Demarquay et par Segond (1).

Si la pÉRiPROSTATiTE pcut être primitive ; 8 fois sur 10 (Campenon) (2) elle est consécutive à la lésion prostatique ; sa fréquence et son siège se comprennent facilement par la disposition même des tissus qui entourent la glande ; tandis que la prostate est bridée en haut par la vessie, en bas par l'aponévrose moyenne, elle se trouve entourée de tous les autres côtés par du tissu cellulaire qui forme une couche bien mince en avant et sur les côtés, mais qui par contre en arrière a une épaisseur notable ; il s'ensuit que la périprostatite se développera facilement surtout en arrière du côté du rectum, si bien que sous le nom de périprostatite on n'entendra presque exclusivement, dans le langage ordinaire, que la périprostatite postérieure. Les voies d'infection ont été très discutées par les différents auteurs,

(1) Sboord, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon përiprostatiquo. Paris, 1878.

(2) Campb?(on, art. Abg6s db la prostate du DicL de méd, et de chir, de Jaccoud, t XXIX, p. 643.

sans parler de rinfeciion indirecte communiquée par une lésion secondaire de vésiculite par exemple. M. Guyon a insisté sur le rôle important de la propagation directe par infection de proche en proche; d*autre part, la voie vasculaire a été incriminée, soit la voie veineuse, soit la voie lymphatique; mais à celaCampenon fait justement observer avec Sappey que les lymphatiques de la glande ne vont pas en arrière sur les côtés du rectum et que la périphlébite, que nous avons vu donner naissance à des abcès multiples, ne peut expHquer les cas ordinaires caractérisés par une plaque phlegmoneuse unique aboutissant à une suppuration de bonne nature.

Le nombre des foyers est variable; on peut en trouver un seul, cas le plus ordinaire, ou plusieurs : 3(Demarquay), 4 (Guyon) ou plus (Moysant) (1); leur volume est aussi sujet à des variations considérables. Leur forme varie suivant la marche des lésions, suivant que Tinflammation reste localisée ou a une tendance à pousser en divers sens des fusées purulentes séparées par des lambeaux de tissus sphacélés (Demarquay). Ils siègent, je Taidit, ordinairement en arrière de la prostate ; dans un cas de Lebail (2), le foyer était latéral ; dans deux autres de Guyon, antérieur. Comme règle générale, on peut dire que Tabcès du tissu rétroprostatique est accolé à Tabcès prostatique dont il n est même pas séparé dans les cas les plus fréquents : ces deux cavités s*ouvrent Tune dans l'autre et communiquent par un orifice à bords déchiquetés, irréguliers, anfractueux, qui donne à la cavité générale une forme en bissac très importante à connaître si on veut pouvoir faire un bon drainage consécutivement à l'opération.

Une fois que la périprostatite suppurée est bien établie, le pus du nouveau foyer a une grande tendance à fuser de tous côtés, et c'est alors qu'il se porte en arrière vers le rectum ou bien forme des prolongements dans des directions variables en décollant les organes ou les muscles voisins.

Vout^erture rectale est peu fréquente et se comprendrait cependant par la situation de la collection qui entoure plus ou moins le rectum. L'orifice de communication qui tend à s'établir aura des dimensions qui ne seront pas toujours égales : tantôt très étroit, il se retrouve difficilement à l'autopsie (Desprez); tantôt largement ouvert^ il permet à la collection de se vider facilement. Lorsque l'abcès s'ouvre dans le rectum, il survient parfois une complication qui peut prendre une allure fort gênante plus tard ; les tissus peuvent s'indurer au niveau de l'orifice, et comme l'abcès communique d'autre part avec l'urètre, il peut se former une fistule urétro-rectale à laquelle il faudra remédier. L'évacuation spontanée des abcès de la prostate par le rectum est presque toujours incomplète; à plusieurs reprises, j'ai dû

(1) MoYSANT, Bull, de U Soc. anat., 1856.

(2) Lebail, liull. de la Soc. anal., 1870, p. 328.

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE. 537

inciser par le périnée des abcès prostatiques qui depuis plusieurs jours s'étaient ouverts dans le rectum.

La marche de V abcès proslalique vers le périnée est loin d*ôtre rare; la collection peut venir se faire jour en trois points différents, juste auprès de lanus, en avant de lui ou un peii en dehors de la ligne médiane, ou bien plus loin en arrière au niveau de la fosse ischio-rectalc ; dernièrement encore, j'ai eu à soigner un de ces cas chez un jeune homme de vingt-quatre ans ; plus rarement lé pus fuse sous le muscle transverse superficiel, et, rompant le feuillel inférieur de Taponévrose moyenne, vient faire saillie au périnée antérieur, h la racine des bourses, dans le triangle ischio-bulbaire,d*où des désordres assez graves.

Jusqu'ici la marche de la collection s'explique, mais il me reste encore à citer d'autres fusées purulentes plus difficiles à interpréter; très rarement, le pus perfore le péritoine ; généralement les tissus s'indurent de ce côté et forment une véritable barrière qui s'oppose à la perforation et à la péritonite qui en est la conséquence inâmédiate et inévitable (cas de Dransart)(l); mais alors le pus, ne pouvant se porter directement en haut, soulève le péritoine et contourne la vessie pour aller se faire jour soit au niveau de Vorifice inguinal [Segond et Guyon, Peter (2), Faucon (3)], soit dans la région obturatrice en suivant la gaine des vaisseaux obturateurs (Tillaux), soit vers V ombilic [Castafieda y Gampos (4) et Guyon]. Je ne parle que pour mémoire des fusées purulentes dans la région fessière par la grande échancrure sciatique (Guyon et Reverdin) ou dans la région costale en passant dans l'épaisseur môme de la paroi abdominale (Guyon et Campenon).

Segond classe ces cas en marche habituelle (rectum, périnée), en marche rare (fusée inguinale ou obturatrice), en marche exceptionnelle (ombilic, fesse, péritoine).

L'abcès une fois ouvert, il persiste une caverne prostatique limitée à la glande ou empiétant plus ou moins largement sur les tissus avoisinants. Dans certains cas, elle se présente comme un large diverticule urétro-prostatique ; dans d'autres, elle peut servir de carrefour à des trajets fistuleux qui, sillonnant le bassin et le périnée, font communiquer le rectum, le périnée, la vessie avec l'urètre.

La gangrène a été signalée par Velpeau comme terminaison de la prostatite. Béraud l'expliquait par « un étranglement sous-aponévrotique » ; Le Dentu par une infiltration d'urine.

A vrai dire, il existe une forme spéciale d'infection prostatique. Infection suraiguë, septique à un haut degré, infection gangreneuse

(1) Dransaut, Progrès méd., 1, 1873, p. 15.

(2) PsTBn, Union mid,, X, 1856, p. 562.

(3) Faucon, Arch. gén. de méd., t. XXX, 1877, p. 385-549.

(4) Castanbua y Campos, thèse de Paris, 1878.

qui, née dans la prostate, va détruisant et la glande et tout le tissu cellulaire du petit bassin ; c'est une véritable périprostatile gangreneuse diffuse. La pathogénie n*en est ni Tétranglement, ni Tinfiltration d'urine, mais la spécificité môme de Tinfection ; par analogie avec les phlegmons septiques péri-urétraux, nous pouvions déjà soupçonner la présence de microbes anaérobies (Voy. Infiltration d'urine) ; Texamen bactériologique du malade cité page 530 que j'ai dernièrement opéré à Necker, démontre d'une manière indiscutable que la périprostalite diffuse peut être déterminée par un bacille anaérobie.

A côté des phlegmons périprostatiques, il convient de signaler les foyers de suppuration éloignés de la prostate, sans phlegmon intermédiaire, et qui peuvent être consécutifs aux prostatites. Je signalerai les adénites suppurées et les infections d'origine veineuse.

Les adénites consécutives aux inflammations de la prostate sont fort rares. Segond ne relate qu'un cas de phlegmon iliaque consé* cutif à la prostatite. Bazy (1) a signalé un abcès de la fosse iliaque et de l'aine consécutif à l'infection de la prostate par le cathétérisme, et Loumeau (2) a publié une observation de phlegmon iliaque d*ori* gine prostatique.

S]rmptômes. — La prostatite aiguë peut revêtir suivant les cas des formes particulières qui impriment à son évolution un cachet spécial. Aussi est-il impossible de décrire en une seule fois tous les aspects que la maladie peut présenter. Je vais donc d'abord montrer comment évolue la prostatite aiguë suite de blennorragie^ c'està-dire la plus fréquente de toutes, quitte à revenir plus tard sur certains points particuliers et intéressants à d'autres titres.

Généralement rare comme complication de la période aiguë, elle arrive plutôt à la période de déclin, quinze jours ou trois semaines après le début de l'écoulement, dont la quantité n'a d'ailleurs aucune influence sur son apparition ; on a même pu dire que c'est surtout dans les cas où l'écoulement était peu abondant, les douleurs peu intenses, que Tinflammalion prostatique se développait le plus volontiers, car les malades se soigneraient alors moins bien et pourraient se livrer à des excès qui amènent l'éclosion du mal. Souvent après une injection mal conduite, comme je l'ai dit, ou un traumatisme, une fatigue, le malade ressent une douleur d'abord peu accusée, une sensation de gêne, de tension à la région périnéale; la miction devient plus fréquente et douloureuse, surtout à la fin; la prostatite se déclare, mais le toucher rectal ne démontre encore rien, car on en est seulement à la période de congestion ; c'est au plus de la douleur localisée à la pression du doigt. Donc, souvent, début insidieux.

Dans d'autres cas, il y a un frisson violent avec troubles graves de la miction, difficulté ou rétention complète, douleur vive et trou-

(1 Bazy, Mercredi médical^ 1893, p. 133.

(2) Loumeau, Policlinique de Bordeaux, 1899, p. 150.

PROSTATITL: PARENCHYMATEUSE. 539

blés de la défécation dès Tabord : c'est que la maladie va évoluer plus vite et avec plus de fracas.

Mais, dans tous les cas, au bout de quelques heures ou de quelques jours la douleur acquiert une grande intensité. Elle siège à la partie profonde du périnée et au niveau de lanus ; elle est sourde, gravative, intense ; exagérée par le moindre mouvement des cuisses et surtout par les efforts de miction ou de défécation qui sont involontaires, elle s'irradie jusque dans la verge et au niveau du gland, vers la partie postérieure des cuisses, dans la région lombaire et sacrée. Le malade, en proie à des souffrances très vives, ne sait quelle position prendre; il souffre debout et se tient courbé en avant; il souffre surtout assis et finit par se pelotonner dans son lit, coucli^ sur le côté en chien de fusil, dans Timmobilité la plus complète.

Les troubles de la miction ajoutent à ses douleurs; le besoin d'uriner est fréquent, impérieux, et il ne s'échappe au méat que quelques gouttes d'urine au prix des plus vives souffrances ; le jet, quand il y en a, est petit, peu élevé, tortillé. Parfois môme il y a de la rétention complète qui aggrave singulièrement les symptômes. 11 faut parfois ajouter à cela un priapisme douloureux avec un suintement léger au niveau du méat (Verdier, Lallemand).

Les urines sont claires à moins de complications; on les trouve cependant salies légèrement par l'écoulement urétral qui diminue dès l'apparition des accidents (Fournier). Parfois cependant il y a un peu de pus dans l'urine et môme du sang au début de la miction ; plus rarement les dernières gouttes sont teintées en rouge.

Les troubles de la défécation sont très caractéristiques, si on les ajoute au tableau que je viens de tracer ; d'abord il y a de la chaleur, de la constipation, puis du ténesme très douloureux, avec une sensation de corps étranger dans le rectum (Desault, Boyer). Si le malade cherche à aller à la garde-robe, les crises douloureuses s'exaspèrent, acquérant une intensité extrême.

Si à ce moment on cherche à pratiquer le toucher rectal^ on trouve généralement le sphincter fortement contracté ; l'introduction du doigt est très douloureuse alors môme qu'on ne touche pas encore la glande enflammée. Néanmoins, si l'index et le pourtour de l'orifice anal sont fortement enduits d'un corps gras quelconque, on arrive à pratiquer le toucher en employant le plus de douceur possible. La prostate est alors sentie augmentée fortement de volume. Cette augmentation de volume peut porter sur toute la masse ou seulement sur un seul lobe; dans le premier cas, le sillon médian postérieur n'existe plus ; tout est tendu, élastique, résistant, douloureux; la glande prend la forme d'un carré [Vidal (de Cassis)] dont on sent encore nettement les contours. Il faut dans certains cas ajouter à cela la perception d'une quantité de noyaux de consistance moindre, petits, nombreux, mamelonnés, qui correspondent à autant de petits foyers qui tendent à se collecter.

Faisant alors pénétrer le doigt plus profondément, on peut sentir les vésicules séminales, généralement douloureuses également et tendant à entrer dans le processus inflammatoire; celle qui correspond au côté le plus atteint est plus volumineuse, tendue, bosselée, irrégulière et particulièrement sensible.

La vessie est douloureuse à la pression au niveau du bas-fond, car ordinairement il existe bientôt en même temps un léger degré de périprostatite, de péricystite qui englobe le tout ; empâtant les contours, elle en diminue la netteté et accentue encore la douleur due à Texploration.

J'ai laissé pour la fin les renseignements fournis parle cathétérisme uréiral; en effet, on ne doit jamais faire la moindre exploration par le canal dans les cas ordinaires; on p'est autorisé à introduire une sonde que dans les seuls cas de rétention aiguë, quand on a essayé les moyens ordinaires anticongestifs^ bains, lavages rectaux, etc. ; dans ces seuls cas, on peut introduire un instrument dansTurètre et ce sera une sonde molle. Malheureusement, souvent il y a du spasme et on ne peut passer facilement ; au delà de la portion membraneuse, le canal est déformé, repoussé par la prostate enflammée. Les tentatives de cathétérisme sont très douloureuses et souvent dangereuses au point de vue des complications locales ou générales qu'elles peuvent entraîner à leur suite : le cathétérisme détermine facilement des érosions de la muqueuse urc traie et même des fausses routes qu'explique la friabihté des tissus : au niveau de ces solutions de continuité peuvent se faire des inoculations microbiennes, point de départ de l'infection générale . La mort peut être la conséquence d'un simple cathétérisme (cas de MûUer) (1).

Les symptômes généraux sont ordinairement assez marqués au moment où la lésion est arrivée à son plein développement ; la température est élevée à 39*, parfois plus; il peut y avoir des frissons; toujours l'état gastro-intestinal est très net ; la langue sale, parfois sèche, la soif vive; parfois môme on observe des vomissements. L'apparition de la fièvre est variable; tantôt elle arrive brusquement au début et on pourrait croire à un frisson de fièvre urineuse, tantôt elle monte en un ou deux jours pour restera peu près stationnaire jusqu'au moment où, l'abcès ouvert, elle va définitivement décroître.

Formes. — Voilà la forme ordinaire aiguë de la prostatite, dont la période d'état est d'environ cinq à six jours, dix jours au plus.

J'ai maintenant à décrire certaines formes plus spéciales.

L'évolution peut aller plus rapidement que je ne l'ai indiqué et revêtir une forme suraiguë ] cela arrive dans les cas où l'inflammation de la glande succède à un traumatisme infectant d'origine périnéale ou rectale ; il n'y a rien là qui puisse étonner : il s'agit d'un

(1) MuLLBR, Medic&l Record, vol. I, 1897, p. 216.

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE, 541

phlegmon qui peut se développer dans cette région comme dans les autres points de Téconomie ei qui revêt une marche qui ne dépend que de la virulence des microbes infectants et de la résistance générale de rindividu.

Il existe aussi une forme subaiguë de prostatite. M. Guyon a souvent montré des malades chez lesquels rafifeclion subaiguë met an temps assez long à évoluer sans s*accompagner d'infection générale intense, et son élève Mayet (1) en a rapporté une observation très nette il y a peu de temps; comme il le dit, il s'agit là de prostatite subaiguë d* emblée qui peut être totale ou partielle-, ici; « Tinflammation frappe toujours l'élément glandulaire, révolution est subaiguë d'emblée, ce n'est ni la prostatile chronique, ni l'abcès chaud de la prostate; on pourrait, se servant d'une expression connue, dire que c'est une prostatite tiède ».

Le volume de la masse peut d'ailleurs devenir très considérable et dans un cas M. Guyon l'a vu atteindre celui du poing : « c'était à penser à une tumeur maligne », si la marche et le traitement n'avaient pas jugé la question. John Lindsay(2] a publié un exemple de cesprostatites suppurées insidieuses qui peuvent facilement être méconnues.

Enfin, chez le vieillard, la prostatite, bien qu'ayant parfois une marche aiguë et même une évolution très rapide, peut revêtir une forme particulièrement trompeuse et avoir une évolution complètement froide, sans s'accompagner d'aucun symptôme qui attire spécialement Fattention; il s'agit alors de vieux urinaires chez lesquels « il semble qu'habitués dès longtemps à souffrir, les organes intrapelviens restent indiiïérents à l'inflammation nouvelle ». Il y a bien des symptômes généraux, qui revêtent même la forme adynamique (Desprez) ; il y a bien aussi des symptômes locaux, mais il faut les chercher; et si on ne pose pas en principe que chez tous les urinaires, surtout chez les vieillards, on doit examiner soigneusement la prostate, on s'expose à passer à côté du diagnostic et à faire, comme Civiale (3), des trouvailles d'autopsie qui, pour être intéressantes, n'en sont pas moins fort malheureuses.

Terminaisons. — Complications. — La prostatite aiguë peut se terminer de différentes façons, soit spontanément, soit sous l'influence des traitements employés.

La résolution est assez fréquente ; nombreux sont les malades chez qui j'ai constaté des lésions de prostatite au déclin d'une blennorragie et qui ont guéri sans arrivera la phase de la suppuration. Cette guérison peut arriver spontanément, mais elle est plus fréquente lorsque les malades sont bien soignés dès le début.

(1) Matbt, Prostatite glandulaire subaiguê d*emblée totale ou partielle {Ann, de» mal. des org. gén.'Urin., mars 1896, p. 193). , (2) John LiifDSAT, The Med. and surgical Reporter, 1896, p. 390.

(3) CiviALB, Traité des maladies des organes génito- urinaires, t. II, p. 819.

5'i2 J. AL6ÂRRÂN. — MALADIES DE LA PROSTATE.

La température baisse, les douleurs s*amendent, la miction devient plus facile, la défécation est de moins en moins sensible; le malade se croit rapidement guéri ; il faut veiller pour loi et pratiquer le toucher rectal régulièrement pendant quelque temps encore, car la prostate est encore dure, et, bien que complètement revenue sur ellemême, elle pourrait à la moindre cause être le théâtre d*une nouvelle infection.

U induration persiste parfois longtemps, et plusieurs mois après que tous les symptômes avaient disparu j*ai pu constater encore la présence de noyaux durs. L'induration peut quelquefois être le signe de la permanence de lésions qui prouvent le passage de la forme aiguë de rinflammation à la chronicité^ comme j*aurai Toccasion d'y revenir plus loin (Voy. p. 549).

La suppuration enfin est fréquente et mérite, par son importance, d'être étudiée en détail.

Symptômes de l'abcès prostatique. — J'ai dit précédemment que, quand on se trouve en présence d'un malade atteint de prostatite, il faut toucher souvent sa prostate. L'examen souvent répété est seul capable d'empêcher de méconnaître une lésion dont les caractères s'aggravent et il n'est pas de malade atteint d'une inflammation aiguë de la prostate qu'on ne doive examiner quotidiennement, surtout si les douleurs augmentent ou prennent un caractère d'élancements douloureux, de battements sourds et répétés, si les phénomènes de rétention surviennent ou si les troubles du côté du rectum s'accroissent notablement. C'est par le toucher rectal seul qu'on peut se rendre compte de l'état des lésions et de la marche de raffection. D'abord la prostate augmentée de volume a une consistance plus ferme, plus tendue qu'à l'état normal, puis, en môme temps que le volume augmente, la consistance change en cas de suppuration.

La sensibilité est toujours vive et le toucher, extrêmement douloureux, doit être fait avec beaucoup de douceur ; mais de plus la douleur devient exquise en un point bien localisé et à la moindre pression le malade se plaint vivement; chez certains malades on sent à la face antérieure du rectum des battements vasculaires très notables ; on a la sensation de la présence de vaisseaux qui paraissent parfois atteindre le volume d'une radiale, qui soulèvent le doigt, s'étendant verticalement à la face postérieure de la prostate en croisant la ligne médiane à angle aigu pour aller se perdre sur les parties latérales. C/est là un très bon signe de la suppuration qui s'établit ou qui déjà est faite.

La glande est augmentée de volume dans son ensemble, mais toujours un des lobes s'est surtout développé, repoussant devant lui la muqueuse rectale chaude et mobile sur les parties profondes.

Quant aux caractères mômes fournis par la collection purulente, ils sont variables suivant le point exact où le pus s'est collecté :

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE. b'^

t® Si le pus est sous la muqueuse urétrale, il est séparé du (loi«^l explorateur par tout le tissu glandulaire enflammé, épaissi, et à pro~ prement parler, si on constate une inflammation franche, il est impossible de dire qu'on sent Tabcès.

2» S'il se fait jour au contraire à la partie postérieure et soulève la paroi prostatique en repoussant le rectujn, on peut sentir nettement la collection sous la forme d'une zone moins résistante, se laissant déprimer légèrement au milieu du tissu périphérique plus ferme; on bien môme on peut déprimer franchement la petite collection qui donne la sensation d'un morceau de caoutchouc peu épais se laissant refouler facilement et revenant rapidement à sa position première ; il est rare qu'on puisse constater une véritable fluctuation, car il faut alors une collection assez considérable et bien limitée.

3"^ Enfln, lorsque le pus se trouve emprisonné au milieu d'un des lobes et séparé du doigt par une épaisseur de tissu peu considérable, on a une sensation caractéristique de mollesse et de tension profonde ; suivant l'expression de M. Guyon, le doigt semble déprimer un morceau a d'étofl*e peu épaisse et souple, mal tendue sur un cadre épais et dur » ( 1 ).

En cas de périprostatite, j'ai à peine besoin de le dire, les renseignements recueillis par le doigt explorateur sont bien moins nets ; il y a un empâtement général qui masque les caractères vrais de l'alTection ; les organes sont déformés et on peut s'en laisser imposer pour une collection très considérable, alors quele pus estpeuabondant, mais entouré d'un tissu inflammatoire dense, serré, élendu, qui peut <i'ailleurs disparaître après quelques jours; si plus tard, au contraire, la périprostatite est arrivée à la période de suppuration, les caractères que j'ai relevés en cas de collection superficielle près du rectum sont -de plus en plus nets ; il y a de la mollesse, de la dépressibilité comme précédemment et très nettement constalables. Si la collection est grande, étendue, on peut, et c'est rare, sentir une vraie fluctuation.

Voilà les renseignements que donne le toucher au point de vue de l'abcès lui-môme; je dois ajouter qu'il renseigne également sur les lésions voisines des vésicules par exemple, et est d'un précieux secours pour l'examen des fusées purulentes possibles.

Après le toucher rectal, c'est V examen clireci du périnée par la vue et la palpation qui donne les plus utiles renseignements en ras de collection déjà avancée ; l'œdème, l'empûtement, la douleur localisée, la rougeur, sont d'un premier secours; mais je dois dire que ces signes n'ont de valeur que s'ils se trouvent localisés aux points voulus, caractéristiques en quelque sorte, marge de l'anus ou fosse ischio-rectale. S'ils siègent plus en avant, ils sont peut-être et peuvent ôtre dus à l'inflammation des glandes de Cowper. Aussi le meilleur moyen de les localiser est-il de combiner avec la pal-

(l)Gi7TON, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, p. 869.

pation périnéale le toucher rectal ; on prend alors entre les doigts la tuméfaction, on la limite, on suit ses contours et généralement on peut déterminer son point de départ.

Les symptômes généraux sont les mêmes que dans la prostatite et la périprostatite phlegmoneuse, mais ils sont plus accentués ordinairement; la fièvre, qui a pu cesser ou diminuer au moment où Tabcès s'est collecté, remonte vite et se maintient ; les frissons apparaissent, surtout si le malade est aiïaibli et la suppuration vaste ; la forme ataxique peut exister dans ces cas et aggraver le pronostic.

Évolution des abcès. — J ai décrit la marche la plus fréquente, aiguës où les accidents se poursuivent sans interruption, toujours plus accentués. Mais à côté de cette forme je dois signaler une marche subaiguè'y fréquente également. La période phlegmoneuse a pu évoluer rapidement et, le pus collecté, la collection mettra des semaines, des mois avant de sortir de la glande, de se propager au tissu cellulaire voisin, de s'ouvrir dans l'urètre ou le rectum ; cette marche torpide peut changer tout à coup d'allure et revêtir des caractères menaçants sous l'influence d'une cause légère ou même sans cause déterminée.

Enfin, j'ai déjà dit -que chez les vieillards, et surtout les vieux urinaires, la maladie peut être latente très longtemps et déterminer tout d'un coup des accidents brusques qui emportent le malade par pyohémie.

La guérison est la règle, à moins de complication grave ; elle peut se faire de difîérentes façons :

La résolution pure et simple est admise par quelques auteurs ; je ne l'ai point observée et je crois qu'on s'est fait illusion en diagnostiquant abcès de la prostate dans des cas de simple prostatite folliculaire. En bonne clinique, lorsque les symptômes de suppuration sont nets, on ne doit pas escompter la résolution.

La terminaison par ouverture à l'extérieur est de règle. Voici un tableau de 93 cas livrés à eux-mêmes, observés par Campenon, que je liens à citer :

35 ouverts dans l'urètre seul.

6 — — le rectum seul.

20 — — le rectum et l'urètre.

2 — — la vessie (1 douteux).

12 — — l'urètre et compliqués de fusées purulentes.

4 — — le rectum et compliqués de fusées purulentes.

14 — — Textérieur par voie absolument détournée.

L'ouverture urélrale est la plus ordinaire; j'ai dit comment elle arrive ; il me reste à indiquer les symptômes qui la font reconnaître. Parrois le malade ressent une sensation de déchirure profonde ; au moment d'un efîort de miction, le plus souvent au moment d'une miction difficile, apparaît au méat une quantité de pus variable, puis la miclion s'effectue et devient de plus en plus facile ; .dès lors, les

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE. 545

accidents s*amendent et il ne reste qu^un signe particulier à noter, mais très caractéristique: le malade continue à pisser du pus; Técoulement est intermittent, n'arrire qu'au moment de la miction ; le premier jet est complètement purulent ou simplement trouble, tandis que la portion d'urine émise à la suite est claire à moins de cystite concomitante. Le toucher peut rendre encore ici des services pour le diagnostic, car si on appuie sur la région prostatique avec le doigt, on voit du pus s'écouler par le méat, pus louable qui présente les caractères ordinaires du pus phlegmoneux ou pus d'aspect plus grisâtre, d'odeur plus forte et qui correspond alors à un mélange de pus vrai et d'urine qui s'est inflltrée dans la cavité de l'abcès au cours d'une miction; cette caverne urinaire présente des caractères de gravité assez sérieux quand elle est étendue et qu'en même temps que l'abcès prostatique il existe une périprostatite suppurée qui communique avec lui.

Au bout d'un temps plus ou moins long, l'écoulement purulent urétral peut diminuer, se tarir complètement; la cavité, abcédée, s'est obstruée peu à peu et la guérison pure et simple survient. Mais la guérison est loin d'être constante et on voit assez souvent, après une période de répit, revenir les phénomènes du début et une nouvelle collection se former.

L'ouverture rectale peut aussi être d'un bon augure et il est de nombreux abcès qui guérissent ainsi quand l'orifice de communication est large. Les symptômes provoqués par Tarrivée du pus dans le rectum sont des besoins d'aller à la selle, des sensations de chaleur, de cuisson ; puis l'écoulement du pus se fait par suintement ou par périodes et dans les efforts de défécation ; le toucher rectal peut faire sentir la communication si elle est d'un diamètre assez considérable. J'ai vu plus fréquemment que ne le disent les auteurs l'abcès persister après ouverture, môme large, dans le rectum : il s'écoule du pus par l'anus, mais la masse phlegmoneuse persiste, le malade souffre toujours et ne guérit que lorsque le foyer est largement ouvert par le chirurgien. Reliquet (1), Léon Labbé ont vu aussi des abcès ouverts dans le rectum qui ont dû être incisés au niveau de la région inguinale. Les ouvertures à la peau^ au niveau du périnée par exemple, peuvent aussi être un mode de terminaison heureux ; mais, plus encore que les autres ouvertures spontanées, celles qui se font à la peau sont généralement insuffisantes et l'intervention chirurgicale -est nécessaire.

Si la maladie ne se termine pas par la mort, il ne s'ensuit pas pour cela que le malade soit complètement indemne ; en plus des troubles d'incontinence, qui sont rares, de douleur sourde, d'état fiubinflammatoire chronique persistant, il peut y avoir des fistules

(1) Rbuqubt, Union méd.^ 1878, p. 289 et 32b.

Traita db CBiRURats. IX. — 39

rebelles dont la ténacité désespère le malade et épuise les ressources de Tart chirurgical.

Ces fistules sont de divers ordres : recio-périnéaleSy ureiro-périnéales ou recio-urélrales ; je ne parle pas ici de ces cas rares où il s'établit une Gstule inguinale par exemple, mais des cas ordinaires; sur les 93 de Campenon, 10 se sont terminés par Gstule persistante : en cas de fistule cutanée, Torifice profond peut être situé plus ou moins haut; j'ai dit que dans Turètre l'ouverture se fait ordinairement sur les côtés du verumontanum ; dans le rectum, c'est à la face antérieure au niveau de l'ampoule ; l'orifice cutané est ordinairement juxta-anal; le trajet est tortueux, induré, avec des clapiers diverticulaires où stagne le pus. Le symptôme capital consiste dans le passage d'urine ou de gaz par l'orifice fistulaire cutané; le passage de l'urine est intermittent, ne se fait qu'à l'occasion des mictions, c'est-à dire au moment même de la miction et un peu après. Il est rare de voir une fistule laisser passer des matières fécales proprement dites, car la fistule n'est jamais très large.

S'il y a fistule recto-urétrale, l'urine peut passer dans le rectum et s'échapper par l'anus en donnant lieu à des fréquents besoins de défécation ; il est rare de voir les gaz intestinaux s'échapper par l'urètre (obs. de Segond et Guyon, deux observations personnelles).

Mais il s'en faut qu'une terminaison heureuse soit toujours la règle ; la mort peut arriver. Campenon trouve 24 décès sur 93 cas. La mort arrive à la suite de la formation des fusées purulentes dans la forme diffuse : les malades succombent d'infection purulente, de septicémie, rarement par infection urinaire; \dL périlonite par perforation est exceptionnelle ; il me faut ajouter ici les cas A' hémorragie rebelle (ErichsenJ (1) par ulcération vasculaire, et les accideats pulmonaires, cérébraux, etc.

Diagnostic. — Dans la plupart des cas, le diagnostic de la prostatite parenchymateuse est simple. Tout malade qui, au cours d'une blennorragie, présente des troubles mécaniques de la miction, de la rétention d'urine, des douleurs périnéales et rectales, doit être soupçonné de prostatite et le toucher rectal vient préciser le diagnostic. C'est par le toucher rectal et par lui seul qu'on différencie assurément la prostatite de la cystite ; c'est en le pratiquant qu'on reconnaîtra les formv^s insidieuses des prostatites, dont j'ai parlé plus haut.

Les néoplasmes de la prostate, la tuberculose de la glande, V hypertrophie, présentent des caractères trop tranchés au toucher rectal pour que le diagnostic puisse hésiter.

Chez les vieillards atteints d'hypertrophie de la prostate, la prostatite subaiguë, aboutissant lentement à la suppuration, peut être facilement méconnue ou faire croire à l'existence d'un néoplasme de

(1) EnicHSEN, Med. Times &nd Gazelle, II, 1860, p. 79.

PROSTATITE PARENCHYMATEUSE. 547

la prostate. Je reviendrai sur ce diagnostic à propos deThypertrophie; pour le moment, je me borne à indiquer que Tinflammalion de la glande hypertrophiée se distingue surtout par les inégalités de consistance des différentes parties, et par la sensibilité plus vive à la pression localisée dans certains endroits.

Vabcés aigu des prostatites se reconnatt presque toujours facilement parles sensations que le toucher rectal fournit, et parle cortège des symptômes généraux. La cowpérile suppurée peut bien donner lieu aux mêmes symptômes subjectifs, mais le siège de la tuméfaction au périnée, Tabsence d'augmentation de volume de la prostate, sont des éléments décisifs du diagnostic.

La gravité du phlegmon périprostaiique impose Texamen journalier de tout malade atteint de prostatite ; on reconnaîtra que l'inflammation a franchi les limites de la prostate par Tempâtement œdémateux des tissus périphériques, parce que les contours de la glande, jusqu'alors nets et précis, deviennent flous, parce que la paroi rectale ne glisse plus comme auparavant sur la prostate sous-jacente.

Pronostic. — Le pronostic de la prostatite parenchymateuse est toujours sérieux, parfois grave. Dans les cas les plus simples, lorsque la résolution survient, la maladie traîne souvent et conduit à la forme chronique généralisée ou partielle. Lorsque la suppuration est survenue, la termir/aison spontanée la plus favorable est l'ouverture urétrale. Souvent l'abcès se vide bien ainsi, mais il reste encore des indurations de la glande qu'il faudra soigner ; d'autres fois, l'évacuation est incomplète et il faut quand môme intervenir. Lorsque le phlegmon périprostatique se développe, il faut craindre les fusées purulentes, les ouvertures qui restent fistuleuses, les formes envahissantes et gangreneuses.

11 faut retenir surtout que toute prostatite demande à être soignée rigoureusement dès le début, que tout abcès de la prostate doit être rapidement ouvert s'il est encore contenu dans la glande ; qu'il doit l'être sans délai lorsque le pus envahit le tissu cellulaire périprostatique.

Traitement. — Lorsqu'il n'existe pas de rétention d'uqne et que la prostatite n'est pas suppurée, le traitement est simple.

Il convient tout d'abord de ne plus faire aucune manœuvre intraurélrale ; si le malade a une chaudepisse, on ne fera plus ni lavages ni injections ; s'il s* agit d'un prostatique qu'on sonde habituellement^ on supprimera les cathétérismes ou on les espacera autant que possible. Dans tous les cas, on aura recours à une médication antiphlogistique : repos au lit ; diète légère, boissons abondantes ; matia et soir, lavement évacuant suivi d'un petit lavement très chaud à 50<», qu'on conservera autant que possible ; au besoin, la nuit, si les douleurs sont vives, suppositoires belladones ; les bains généraux, tièdes, un peu prolongés, sont aussi fort utiles. On a conseillé encore les cataplasmes rectaux, les irrigations rectales très chaudes faites

avec une canule à double courant ; les sangsues au périnée, qu'on n'emploie plus guère.

Lorsque la période aiguë est passée, Turétrite postérieure doit être méthodiquement traitée par les lavages et on activera la fin traînante de la maladie en faisant précéder les lavages de séances de massage pratiquées comme il sera dit au sujet des prostatites chroniques (p. 559).

La rétention d'urine commande le cathétérisme, mais cette manœuvre comporte ici quelques règles.

Il faut autant que possible éviter l'ouverture de Tabcès dans l'urètre, parce que, s'il est vrai que cette ouverture peut conduire à la guérison, il faut savoir que dans un grand nombre de cas l'ouverture est insuffisante et la maladie traîne en longueur ; souvent encore on est obligé d'ouvrir ensuite par le périnée et le passage de l'urine par la plaie allonge beaucoup le traitement. Voici la pratique que je suis en cas de rétention dans le cours d'une prostatite. Si Vexamen attentif du malade révèle la présence d'un abcès, je pratique d'abord l'ouverture de la collection au bistouri et je ne fais le cathétérisme qu'après l'opération; en agissant ainsi, on ne passe la sonde que lorsque la collection, déjà vidée, ne bombe plus dans l'intérieur du canal. Lorsqu'il n'existe pas d'abcès, le cathétérisme est pratiqué avec douceur, en se servant d'une sonde en caoutchouc (de Nélaton) du n° 15 ou 16 : lorsque, ce qui est rare, cet instrument ne parvient pas à pénétrer jusque dans la vessie, on se sert d'une sonde en gomme à béquille des mêmes numéros. Si la rétention d'urine est survenue avant que le traitement antiphlogistique indiqué plus haut ait été appliqué, on doit sans retard l'instituer, ce qui évitera souvent de nouveaux sondages ; si le traitement est déjà commencé, il faut le continuer rigoureusement et surveiller attentivement le malade, en pratiquant le toucher rectal tous les jours, pour surprendre la formation probable d'un abcès.

Vabcès de la prostate ou périprostatique doit toujours être ouvert aussitôt reconnu. Trois voies ont été successivement proposées et employées : la voie urétrale, la voie rectale, la voie périnéale, sans compter la voie vésicale préconisée par J.-L. Petit et suivie par quelques chirurgiens de son époque, mais définitivement condamnée depuis longtemps.

La voie urétrale^ voie accidentelle presque toujours, a été suivie parfois de parti pris. Velpeau avait même fait construire une sonde conique spéciale. Le doigt dans le rectum, on pousse la prostate en avant, tandis que le cathéter introduit dans l'urètre est enfoncé directement et avec force sur la paroi postérieure de l'urètre prostatique ; l'abcès est ainsi évacué par la sonde. Ce mauvais et dangereux procédé n'a plus qu'un intérêt historique.

La voie rectale, la plus anciennement suivie, présente de nombreux inconvénients, parmi lesquels il faut surtout noter, en dehors des

ï>ROSTATITES CHRONIQUES. 549

hémorragies qui ne sont guère à craindre, Tinsuffisance de l'ouverture et rinfection secondaire du foyer par toute la flore microbienne du rectum. Ce procédé, encore employé par quelques chirurgiens lorsque la collection fait une saillie nette dans le rectum, doit être à mon avis définitivement abandonné.

La voie périnéale comporte plusieurs procédés. D*abord les très courtes incisions, les ponctions périnéales que recommandait Otto Stoll. Inutiles souvent, toujours dangereuses et insuffisantes, elles doivent céder la place à Tincision franche, large. Celle-ci se fait suivant le procédé de Dittel et Segond ou avec le lambeau périnéal de Zuckerkandl.

Le malade est placé dans la position de la taille et on pratique, d*un ischion à l'autre, une incision curviligne à concavité postérieure dont le milieu passe à un travers de doigt au-devant de Tanus. On sectionne au bistouri jusqu'à ce qu'on arrive sur le bord postérieur du muscle transverse du périnée, et on décolle ensuite avec le doigt le rectum en arrière ; on reconnaît alors facilement la face postérieure de la prostate, qu'on ponctionne avec le bistouri ou avec une sonde cannelée : le pus jaillit alors, l'ouveriure est agrandie et, avec le doigt introduit dans le foyer, on déchire les brides qui le cloisonnent, de manière qu'il ne reste plus qu'une seule cavité communiquant largement avec l'extérieur. 11 suffit alors de drainer et de tamponner la cavité avec de la gaze antiseptique : le pansement est ensuite renouvelé tous les jours et le drain raccourci prudemment, de manière à obtenir une bonne cicatrisation du fond à la surface.

Les fistules consécutives aux abcès prostatiques et périprostatiques commandent des procédés variables suivant les cas.

En cas de fistule urétro-cutanée, la sonde à demeure seule peut suffire ; plus souvent on aura recours à l'extirpation large du trajet fistuleux, au bourrage delà cavité avec de la gaze et à l'emploi simultané de la sonde à demeure. Dans les fistules recto-urétrales, le mieux est encore d'intervenir par le périnée, d'isoler le rectum en suturant sa paroi, de placer une sonde à demeure dans l'urètre et de panser la plaie périnéale par bourrage, sans faire de sutures.