II. — PROSTATITES CHRONIQUES
Les prostatites chroniques n'étaient guère étudiées il y a quelques années. Des travaux récents que j'aurai à citer, et en première ligne ceux de Finger, ont démontré le rôle considérable que joue l'inflammation de la prostate dans la persistance des vieilles urétrites ; d'un autre côté, on commence à entrevoir une relation possible entre l'inflammation chronique et l'hypertrophie de la prostate. Il est aujourd'hui indispensable de bien connaître les prostatites chroniques qui sont parmi les plus fréquentes des maladies génito-urinaires.
550 J. ALBARRAN. - MALADIES DE LA PRÔSTAT]?.
Étiologie. — Toutes les prosiaiites catarrhales ou parenchymateuses d'origine hémaiogène ou glandulaire ascendante, dont nous avons étudié la forme aiguë, peuvent passer à Tétat chronique; elles laissent souvent comme reliquat des lésions à longue évolution. Mais la prostatite peut être subaiguê ou chronique d*emblée, ne se manifestant pas au début par les caractères de la forme aiguë : ces cas sont d'ailleurs les plus fréquents.
La prostatite chronique d'emblée est presque toujours d'origine glandulaire ascendante. Pousson (1) cite bien Ledwich et Harrison comme rapportant des observations chez des jeunes g^ns à la puberté, la prostatite étant occasionnée par Tarthritisme ou la scrofule, mais les cas de Harrison (2) forment une variété bien spéciale de prostatite goutteuse. Goldberg (3), Scharff (4) pensent aussi qu'il existe un certain nombre de prostatites sans que l'urètre soit altéré. De nouvelles recherches feront mieux connaître ces cas obscurs ; au point de vue de notre pratique actuelle, l'inflammation de l'urètre postérieur est le point de départ de l'immense majorité des prostatites chroniques.
L'infection des glandes peut être la conséquence de toutes les variétés durétrite postérieure.
D'après Oberlânder (5), la moitié des prostatites chroniques ne serait pas d'origine blcnnorragique : cette opinion est contraire à ce que disent les auteurs et à ce que montre l'observation journalière. Dans la presque totalité des cas, Turétrite postérieure cause de la prostatite est d'origine blcnnorragique, mais le microbe pathogène de l'infection glandulaire est très rarement le gonocoque, qui a pourtant été vu par Finger (6) et souvent constaté après lui. Dans la plupart des cas, il s*agit d'une infection secondaire post-gonococcique : c'est ainsi que Cohn (7), en étudiant 30 cas d'urétrite postérieure et de prostatite, ne trouve qu'une fois le gonocoque, 11 fois des staphylocoques, 3 fois le streptocoque, 1 fois le colibacille, 2 fois des diplocoques et 1 fois des bactéries indéterminées.
Parmi les urétrites postérieures, je dois une mention spéciale aux urélrites des rétrécis : l'infection de la prostate est dans ces cas constante à des degrés divers, et cette notion doit être bien présente à l'esprit pour ne pas oublier, dans le traitement des rétrécissements, les lésions prostatiques.
Immédiatement après les urétrites post-gonococciques vient, par son importance étiologique, l'hypertrophie de la prostate: il est probable que chez les vieux prostatiques la cause de l'infection glandu-
(1) Pousson, Précis des maladies des voies urinaires, 1899, p. 301.
(2) Harrison, Surgical Disorders of ihe gen.-urin. Organs^ 4*»» édit., 1893, p. 245.
(3) (ioLDDERo, Mtze Oberlânder CentralbL, 1899, Heft 6. (A) Scharff, cité par Hoooe.
(5) Oberlânder, Journ, of Cut. and gen.-unn. Diseases^ juillet 1891. (6 FiNGKR, Centralbl. fur Ilarn. und Sex, Org,, 1893, p. 117. (7) CoHN, Cenlralbl. fur Ilarn und Sex. Org., 1898, p. 229.
PROSTATITES CHRONIQUES. 551
laîre réside le plus souvent dans rurétrile postérieure provoquée par le cathétérisme, et que dans d'autres cas Tinfection hémalogène est en cause ; mais ce qui pour moi est un fait certain, c*est l'existence fréquente delà prostalite chronique dans l'hypertrophie de la prostate. Ce point est à peu près négligé par les auteurs ; j'ai pourtant vu souvent chez les prostatiques vivants de Tinflammation chronique non douteuse delà glande, et dans toutes les prostates hypertrophiées que j'ai examinées au microscope, au nombre d'une centaine, j'ai trouvé des traces indiscutables d'inflammation chronique. Nous discuterons ce point important à propos de l'anatomie pathologique des hypertrophies.
Je ne reviendrai pas sur toute l'étiologie banale déjà exposée en parlant de la prostatite aiguë; mais j'insiste encore sur la très grande fréquence des prostatites chroniques, d'autant plus importante à connaître que le polymorphisme clinique rend souvent le diagnostic malaisé.
Les causes occasionnelles de la prostatite chronique échappent souvent ; d'autres fois, on peut incriminer les excès sexuels, en particulier le « coït réservé » qui n'arrive pas à'I'éjaculation, et la masturbation; on cite encore les excès de boisson, l'équitation, la bicyclette, surtout lorsque la selle, étroite, s'enfonce dans le périnée. White (1), président d'un cercle de cyclistes, ne croit pas à l'influence occasionnelle de ce sport ; mais j'ai souvent observé l'action nocive de la bicyclette.
Anatomie pathologique. — Nous avons dit que l'urétrile postérieure est la compagne habituelle de la prostatite chronique. Sans revenir ici sur ces lésions d'urétrite, je rappelle que, d'après Finger, l'inflammation chronique parcourt deux périodes, la première d'infiltration embryonnaire, la seconde de rétraction scléreuse: je n'insiste pas sur les lésions de la muqueuse elle-même, sur les modifications presque constantes du verumontanum, mais je dois rappeler que les glandes de la muqueuse urétrale sont toujours malades. Il s'agit ici des glandules propres de l'urètre et de l'utricule prostatique; les altérations portent sur les glandes du groupe central qui siègent immédiatement au-dessus de la muqueuse urétrale et atteignent peu les glandes sous-cervicales (Voy. p. 526). Ce n'est point là la vraie prostatite chronique ; celle-ci n'existe que lorsque les lésions atteignent les glandes du groupe périphérique qui constituent la prostate proprement dite.
Les altérations des glandes de la prostate et du tissu intermédiaire présentent de nombreuses variétés, non seulement quant à leur degré, mais encore dans leur siège. Les lésions ne se répartissent pas d*une manière uniforme dans tous les groupes glandulaires dont
(1) Wbitb, Jonm. of Cat, and gen.-nrin, Diseases, 1898, p. 391.
l*aggloméralion constitue la prostate : les groupes postérieurs, surtout les postéro-latéraux, sont le plus souvent pris ; dans la plupart des cas, on trouve des noyaux comprenant quelques glandes enflammées, d'autres glandes à côté conservant à peu près leurs caractères normaux.
Le degré des lésions varie du simple catarrhe pyo-desquamatif à la destruction suppurée et plus souvent à la sclérose périglandulaire qui étouffe l'élément épitliélial. On ne trouve parfois qu'une simple prolifération de Tépithélium des culs-de-sac qui remplit et dilate la cavité glandulaire. D'autresfois, de nombreux leucocytes encombrent la lumière des glandes avec Tépithélium ; ils dépassent les limites de la cavité et forment dans le tissu interstitiel une infiltration qui entoure les culs-de-sac et se prolonge souvent en manchon autour des canaux excréteurs. Ces lésions épithéliales et périglandulaires déterminent souvent un rétrécissement ou Toblitération des conduits excréteurs avec rétrodilatation kystique des culs-de-sac. Parfois encore j'ai cru constater dans mes préparations, à côté des phénomènes que je viens de signaler, une véritable néoformation de culsde-sac par prolifération excentrique de Tépithélium normal (1). En somme, du côté des épilhéliums glandulaires on voit de la prolifération intraglandulaire avec, dans certains cas, dégénérescence des cellules (Fûrbringer) ; dilatation kystique des culs de-sac ; néoformation de culs-de-sac (Albarran).
Dans le tissu interglandulaire, nous avons vu Tinfiltration embryonnaire autour des acini et des canaux ; dans des périodes plus avancées, on peut observer la sclérose péri-acineuse, la formation de bandes fibreuses qui parcourent la prostate en directions variées (Fiirbringer).
D'après ce que je viens de dire, on comprend la variété des lésions macroscopiques dans la proslatite chronique. Suivant le siège, la plus ou moins grande étendue des lésions, suivant leur degré, la prostate change d'aspect. Le plus souvent, le volume de la glande est augmenté ; d'autres fois, le volume est à peu près normal ou même, quoique rarement, diminué. Au toucher, le tissu de la prostate peut paraître mou, spongieux, mais presque toujours on sent des noyaux plus ou moins indurés dans certains points ; parfois, la consistance de la glande est partout augmentée. A la coupe, on peut voir un tissu plus rougeâtre, riche en sucs ou au contraire plus ferme, plus blanc; ailleurs encore, on rencontre des tractus fibreux, de petits kystes, de minimes abcès.
Symptômes. — Le polymorphisme clinique des proslatites chroniques est encore plus grand que ne sont variées leurs lésions anatomiques. On peut diviser ces symptômes en subjectifs, dont les
(1) Voy . à ce sm'et les rapports de rinflammation avec Thypertrophie de la prostate.
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Tariétés dépendent plutôt du malade que de la lésion, et objectifs, plus particulièrement en rapport avec Tanatomie pathologique de chaque cas.
Symptômes subjectifs. — Perdus dans le syndrome variable de Turétrite chronique postérieure, ces symptômes ne présentent rien de bien spécial. Ce qui préoccupe la grande majorité des malades, c'est Texistencc d'une goutte matinale qu'ils font aussi parfois sourdre du méat lorsque, dans la journée, ils sont restés longtemps sans uriner. D'autres sont surtout attristés par l'écoulement intermittent d'une sécrétion plus en rapport avec la maladie prostatique. Lorsque le malade va à la selle, parfois encore à la fin de la miction, il voit sortir en bavant du méat, en quantité souvent assez abondante ou par une sorte de petite éjaculation, un liquide blanchâtre d'odeur spermatique: parfois encore, pendant la miction, on voit brusquement sortir avec le jet d'urine un bouchon muco-purulent, et il n'est pas rare que son expulsion s'accompagne d*une sensation de brûlure gênante.
Ces différents écoulements sont en rapport avec l'urétrite postérieure ou avec la sécrétion anormale des glandes de la prostate; mais le malade pense souvent qu'il perd son sperme, qu'il s'affaiblit, et s'en préoccupe à un haut degré. De plus en plus il s'observe; il constate que ses mictions sont fréquentes, qu'elles s'accompagnent de sensations pénibles et, peu à peu, il finit par présenter des douleurs périnéales, des sensations pénibles dans des endroits variés. Les phénomènes de la neurasthénie urinaire s'accusent souvent à un haut degré; souvent encore quelques troubles génitaux s'ajoutent au syndrome urinaire : la puissance sexuelle est diminuée, parfois môme abolie ; d'autres fois, l'éjaculation s'accompagne de sensations pénibles ou encore le sperme contient un peu de sang. Cette hémospermie pourrait, d'après Keersmaecker (1), s'observer indépendamment de toute lésion des vésicules séminales.
Les symptômes subjectifs variés que je viens d'énumérer sont très accusés chez certains malades, tandis qu'il en est d'autres chez qui la maladie évolue sans guère occasionner de troubles. Dans tous les cas, les symptômes sont plus marqués lorsqu'une cause quelconque détermine des phénomènes congestifs dans la prostate, et on peut alors observer des poussées subaiguës: ainsi agissent le froid, les excès sexuels, les écarts de régime, etc. Pendant ces poussées, le malade présente des mictions fréquentes et douloureuses, des sensations pénibles dans l'anus et le périnée, etc.
Symptômes objectifs. — Nous étudierons les sécrétions de la prostate, et les renseignements fournis par le cathétérisme et par le toucher rectal.
(1) KitBMMABGKBR, Centràlbl. fur Harn und Sex. Org., 1899, p. 144.
P Écoulements prostatiques. — Il existe quelque confusion dans les auteurs au sujet des écoulements prostatiques dans la prostatite chronique : les uns entendent par prostatorrhée la sécrétion anormale, contenant des globules de pus, qui se voit dans les inflammations chroniques; d'autres, avec Sturgis (1), éliminent soigneusement de la prostatorrhée tout liquide contenant des leucocytes; il ne s'agit pour eux que d'une sécrétion exagérée des glandes non enflammées. Le nom importe peu, mais la distinction de Sturgis a sa raison d'être. J'y reviendrai en parlant du diagnostic.
Dans les prostatites chroniques, on observe deux variétés d'écoulements urélraux : 1* l'écoulement de l'urétrite postérieure qui existe presque toujours, et dans la constitution duquel les glandes prostatiques jouent un certain rôle; 2*» l'écoulement du produit de sécrétion des glandes.
L'écoulement à l'extérieur du liquide altéré des glandes prostatiques se fait parfois spontanément pendant la défécation ou à la fin de la miction : les glandes se vident alors de leur contenu par la pression directe du bol fécal, ou par la contraction musculaire du sphincter prostatique. Lorsque le liquide sort ainsi spontanément, il est toujours mélangé aux produits de sécrétion des glandes de l'urètre, souvent même au contenu des vésicules séminales. On peut obtenir le liquide prostatique relativement pur en faisant uriner le malade, ou en lavant l'urètre et en pratiquant ensuite le massage rectal de la prostate pour vider les glandes par expression directe : on recueille le liquide au méat ou, à la manière de Cohn, directement dans l'urètre prostatique en se servant de l'endoscope.
L'écoulement spontané ou provoqué de liquide prostatique varie beaucoup en quantité, suivant les variétés de prostatite : il est très abondant lorsque la prostate est grosse, molle au toucher, et rare dans les cas de prostate noueuse, indurée, scléreuse.
Les caractères physiques du liquide prostatique dans les prostatites sont les suivants : il est épais, blanchâtre ou blanc jaunâtre, d'odeur spermatique, due à la lécithine qu'il contient, de réaction alcaline : ce liquide empèse le linge lorsqu'il sèche et forme des taches à contour régulier.
Au microscope, on trouve dans l'écoulement des cellules plus ou moins conservées, parmi lesquelles les cylindriques sont les plus caractéristiques; des leucocytes en nombre variable, mais toujours abondants; souvent des débris de spermatozoïdes, surtout des têtes; enfin, des corps amylacés et des cristaux de Bœttcher, caractéristiques de la sécrétion prostatique. L'importance de ces différents éléments est très variable, et tous existent dans le liquide prostatique normal.
Les éléments cellulaires peuvent n'être représentés que par des
(1) Sturgis, Journ. ofCut. and gen.'Urin, Diseases, 1898, p. 263.
PROSTATITES CHRONIQUES. 555
débris d*éléments, ou par quelques cellules cylindriques sans caractères disiinctifs. Les leucocytes^ surtout lorsqu'ils sont abondants et qu'on les constate après lavage de Turètre, indiquent bien que les glandes prostatiques sontenflammées,caril n'en existe quede très rares dans la sécrétion normale de la prostate.
Les corps amylacés se trouvent dans la prostate, mais on peut encore les rencontrer dans le liquide des vésicules séminales. Les cristaux de Bœttcher ne se trouvent spontanément dans le liquide prostatique que lorsqu'il est mélangé à la sécrétion des vésicules séminales : on détermine leur formation dans le liquide prostatique en y ajoutant une goutte de la solution de phosphate d'ammoniaque au 1 p. 100. Les débris de spermatozoïdes^ qu'on rencontre dans le liquide prostatique assez fréquemment, ne sont pas dus à de la spermatorrhée : Finger a constaté que dans les diverlicules des canaux éjaculateurs chroniquement enflammés on trouve des spermatozoïdes qui y séjournent ; ce sont eux que la pression fait sortir en même temps que les acini glandulaires évacuent leur contenu.
2® Cathétérisme. — Le cathétérisme explorateur ne donne en général que peu de renseignements dans les prostatites chroniques. On note bien l'existence d'une sensibilité exagérée de la portion prostatique, on constate que la boule exploratrice ramène en sortant un peu de pus de l'urètre postérieur, mais ce sont là les symptômes de l'urétrite postérieure. Dans d'autres cas, on note l'augmentation de longueur de la portion prostatique qui peut faire croire à l'hypertrophie de la prostate, surtout lorsqu'il existe en même temps de la rétention incomplète d'urine.
La rétention d'urine incomplète n'est pas très rare dans les prostatites chroniques : ce fait est signalé par Guyon et Harrison; Janet l'a de nouveau indiqué, et je l'ai moi-même observé assez souvent, même chez des individus jeunes. Il est difficile de faire la part, dans ces cas, à l'obstacle prostatique et à l'influence du système nerveux.
L'examen endoscopique montre les lésions variées de l'urétrite postérieure, mais ne fait rien voir qui indique avec certitude la propagation de l'inflammation aux glandes prostatiques proprement dites.
S' Toucher rectal. — Dans presque tous les cas de prostatite chronique, le volume de la glande est augmenté dans des proportions modérées; lorsque la prostate paraît très volumineuse, à contours peu nets, c'est qu'il existe en même temps de la périprostatile. L'augmentation de volume peut porter sur toute la glande d'une façon régulière, ou être plus accusée dans un des lobes. Rarement la prostate scléreuse est réellement diminuée de volume : personnellement, je n'ai vu l'atrophie que consécutivement à la destruction de la glande par la prostatite suppurée. Harrison la signale après le séjour prolongé d'une canule périnéale.
Les contours de la glande sont accessibles au doigt et généralement
nets, parfois un peu irréguliers sur les parties latérales. Souvent, du côté des vésicules séminales^ on sent un peu d^empâtement dans le tissu qui entoure leur sommet ; il n'est pas rare non plus de constater qu'une des vésicules est augmentée de volume, et que par la pression on vide mal son contenu. Souvent, en effet, avec la prostatite chronique coexiste l'inflammation chronique des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales.
La consistance de la prostate au toucher rectal est variable. Chez certains malades, la glande paraît grosse, lisse, tendue, molle au toucher, et chez eux, par la pression, on fait sourdre en abondance le liquide prostatique. Chez d'autres, la prostate est grosse dans son ensemble, plus ferme, plus dure qu'à l'état normal, quelque peu irrégulière : la pression donne peu ou pas de liquide. Souvent encore on remarque surtout l'existence de noyaux indurés, parfois très durs, siégeant plus particulièrement sur les parties latérales, mais pouvant se trouver dans un point quelconque de la glande.
La sensibilité de la glande à la pression est toujours augmentée, mais varie beaucoup d'un malade à l'autre. Généralement la pression est pénible et la sensation douloureuse est plus marquée dans certains points, surtout, mais non exclusivement, au niveau des noyaux plus indurés.
Diagnostic. — Le diagnostic des prostatites chroniques est basé sur l'existence d'une prostatite aiguë ou d'une blennorragie antérieure, sur les caractères des écoulements prostatiques et les résultats du loucher rectal.
On confond les prostatites avec les écoulements de l'urétrorrhée, de la prostatorrhée simple, de la spermatorrhée ; avec la prostatite tuberculeuse et l'hypertrophie de la prostate. Je renvoie aux chapitres sur la tuberculose et l'hypertrophie pour ces deux diagnostics (Voy. p. 575).
Vurétrorrhée n'est que cet écoulement de liquide transparent et filant, produit des glandes de Cowper et de Littre, que certains sujets remarquent pendant les érections. Point de ressemblance entre ce liquide et le liquide louche, blanc jaunâtre, des prostatites.
La prostatorrhée simple, confondue depuis Gros avec la prostatite, doit en être distinguée. Il n'y a pas ici d'inflammation, mais une sécrétion exagérée de liquide prostatique, qui s'écoule notamment pendant la défécation ou à la fin de la miction. On voit surtout cette prostatorrhée simple chez les individus adonnés à la masturbation, chez ceux qui font des excès sexuels et pratiquent le coït réservé, chez des névropathes. Les caractères de l'écoulement sont analogues à ceux qu'on observe dans les prostatites, mais le liquide prostatique conserve ici tous ses caractères normaux : il est acide et non alcalin; il ne contient pas, ou à peine, de leucocytes ; enfin on y trouve les corpuscules graisseux normaux qu'on ne voit plus dans laprostatite.
PROSTATITES CHRONIQUES. 557
Goldberg attribue une grande importance diagnostique à la disparition de la graisse, et il pense que lorsque dans une proslatite on la voit reparaître, la guérison est proche.
Le diagnostic s'appuie encore sur la non-existence de Turétrite postérieure et sur les caractères de la prostate au toucher rectal. La prostate peut être un peu plus grosse que d'habitude, mais elle est régulière, sans noyaux indurés.
La spermaiorrhée se reconnaît bien à Texistence en quantité considérable de spermatozoïdes bien formés, souvent doués de mouvements. Dans la prostatite, lorsqu'on a soin d'examiner le liquide sans masser les vésicules séminales et quelques jours après tout coït, on ne trouve pas de spermatozoïdes, ou on n'en voit dans le liquide que de rares débris, en particulier des têtes. La spcrmatorrhée est d'ailleurs beaucoup plus rare que ne le croient les malades.
Pronostic. — Les prostatites chroniques ne doivent pas être négligées. Par elles l'infection urétrale renaît sans cesse et les urétrites chroniques s'éternisent par auto-infection. D'un autre côté, les lésions des canaux éjaculateurs, si fréquentes, peuvent conduire à la stérilité. Notons encore la possibilité de poussées subaiguës ou même aiguës, les infections vcsicales et testiculaires. Enfin, je dois ajouter que la prostatite chronique paraît jouer un rôle dans le développement de certaines hypertrophies et que l'inflammation chronique de la glande hypertrophiée est la source de nombreux accidents.
Traitement. — Au point de vue pratique, il ne faut jamais oublier que la prostatite chronique est presque toujours accompagnée d'urétrite postérieure, que les vésicules séminales sont très souvent malades en môme temps que la prostate, que parfois encore la vessie est infectée. Toutes ces infections paraprostatiques demandent à être soignées en même temps que la prostate elle-même, sous peine d'échec dansle traitement par auto-infection des glandes. Pour soigner l'urétrite postérieure, on emploiera, suivant les cas, comme il a été déjà dit, les grands lavages avec du permanganate de potasse, de l'oxycyanure de mercure, du sublimé, les instillations variées ; dans certains cas, les difl'érents traitements locaux que permet l'endoscopie urétrale. Je ne reviens pas sur ces différents points.
Les lésions de la prostate elle-même seront traitées par différents moyens locaux et généraux.
V hygiène du malade présente une réelle importance. On évitera toute cause de congestion prostatique, notamment les excès de table, la constipation, les abus sexuels; on défendra l'équitation et la bicyclette. Pour lutter contre la constipation et diminuer la congestion pelvienne, le massage abdominal rend de réels services, comme l'a dit Noguès (1). En ce qui regarde le coït, je crois qu'on doit le
(1) Noouès, iinn. du mal, des org. gén.-urin., 1898, p. 6S2.
proscrire dans les cas subaigus, mais qu'on doit le permettre dans les cas franchement chroniques. Je conseille à mes malades de pratiquer assez régulièrement le coït en se servant d'un condometen évitant les longues excitations ; beaucoup se trouvent mieux après avoir eu des rapports sexuels.
A côté de ces mesures hygiéniques, il est nécessaire, dans un grand nombre de cas, de s'occuper sérieusement de la neurasthénie des malades ; le traitement psychique, les douches, rélectrisation statique, la vie au grand air, l'exercice modéré, sont les agents les plus puissants de ce traitement.
Je n'emploie guère de médicaments donnés à l'intérieur; l'iodure de potassium, souvent employé, ne me paraît donner aucun résultat el je n'ai guère vu non plus les effets utiles de la strychnine qui provoquerait la contraction des fibres lisses de la prostate (?;. Vopothérapie est très vantée par Oppenheimer, qui dit avoir obtenu d'excellents résultats chez dix-sept malades : il administre 15 centigrammes d'extrait prostatique par jour. D'après Oppenheimer (1), ri, après une semaine de traitement, on ne remarque pas de résultat sensible, il faut abandonner ce médicament.
La médication locale peut se faire par la voie urétrale ou par la voie rectale.
La médication topique par la voie urétrale a une réelle importance pour l'urétrite postérieure, et, celle-ci disparue, on voit souvent la prostatite subaiguë guérir, surtout la prostatite gonocôccique. Dans les cas de prostatites chroniques invétérées, ce» moyens ne suffisent plus et les manœuvres préconisées : le cathétérisme avec des instruments métalliques, les bougies médicamenteuses, sont plutôt nuisibles qu'utiles. En ce qui regarde les différentes instillations, elles n'agissent guère sur les lésions des glandes prostatiques : leur action s'épuise dans la muqueuse urétrale.
Par la voie rectale, on emploie avec avantage les grands lavages intestinaux avec 1 ou 2 litres de liquide très chatid, de 45* à 50*. Les irrigations rectales, avec des canules à double courant, faites avec des liquides chauds, peuvent aussi ôtre utiles. Scharff a conseillé de faire alterner dans la même séance des courants chauds et froids. Les suppositoires, les petits lavements contenant de Tichtyol, sont souvent employés : on fait encore les suppositoires avec de Tiodo-forme, de l'onguent napolitain, etc. Pour mon compte, j'ai renoncé à ces moyens qui ne me paraissent guère donner de résultats : les seuls suppositoires ou petits lavements que j'emploie, au besoin, sont des suppositoires calmants. J'ai obtenu au contraire de bons effets avec les irrigations très chaudes que je pratique avec la canule que Collin m'a construite à cet effet.
(1) OppBifHBiMBR, Dermat CentralbL^ 1899, no 4, eiDeatsche med. Zsit, 20 février
PROSTATITES CHRONIQUES. 559
Les moyens diététiques et médicamenteux que je viens d'énumérer suffisent souvent pour guérir les prostatites subaiguës et même certaines prostatites chroniques lorsque le liquide exprimé de la prostate contient encore des gonocoques. DiiTérents autres praticiens, récemment encore Hogge et Janet, ont constaté comme moi que les prostatites à gonocoques guérissent mieux et plus vite que les autres : la raison est, je crois, que les gonocoques ne se trouvent guère que dans les prostatites encore récentes.
Même dans les prostatites subaiguës à évolution très torpide et dans les chroniques à gonocoques, il convient d'employer, avec le traitement indiqué, le massage rectal de la prostate. La durée de la maladie s'en trouve très diminuée, et c'est surtout dans ces cas que le massage donne de bons résultats.
Le massage est encore le principal moyen thérapeutique dans la plupart des prostatites chroniques non gonococciques. D'après Frisch (1), Lowenfeld en 1858 et Estlander en 1879 avaient déjà employé le massage prostatique préconisé depuis par Thure-Brandt et entré définitivement dans la pratique après les travaux d'Ebermann (2), de Rosenberg (3), Finger, etc. En France, l'enseignement de M. Guyon et le mien ont, depuis plusieurs années, préconisé le massage; dernièrement, Aubry (4) l'étudié dans sa thèse. Après avoir été employé un peu dans tous les cas, on a constaté que le massage échouait parfois ; récemment, ce moyen de traitement a été assez critiqué dans de très bons travaux par Goldberg (5) et par Hogge (6). Ce dernier auteur ne croit guère que le massage serve à vider les glandes de leur contenu ; il pourrait même les faire éclater : « le petit abcès crèvera, semant dans la sphère ambiante les germes qu*il recelait » ; enfin, le massage n'agirait pas sur les glandes de la partie anté-urétrale de la prostate ni sur celles, du lobe médian. Ces critiques me paraissent exagérées et Hogge lui-même le reconnaît, puisque, en somme, il emploie le massage chez la plupart de ses malades : le massage, il est vrai, n'agit pas sur les glandes de la portion antérieure ni sur celles dites du lobe médian (glandes souscervicales, sous-muqueuses), mais précisément l'inflammation chronique n'atteint qu'assez rarement ces groupes glandulaires : les « petits abcès » sont rares dans les prostatites chroniques et le massage n'a pas pour but que de vider les glandes; il agit encore en activant la résorption des exsudats interglandulaires. Que d'ailleurs, dans beaucoup de cas, le massage serve en réalité à vider de leur contenu un certain nombre de culs-de-sac glandulaires, cela est
(1) Frisch, Loe. cit., p. 74.
(2) EsBiiMANN, Wien. med. Presse, 1895, p. 48. •
(3) RosBicBBRO, Nitxe Oberlinder Centralbl,, 1895, p. 87.
(4) AuBRT, ThèM de Paris, 1899.
(5) GoLDBBRo, Nitxe Oberlânder Centr&lbl, 1899, Hefl 6.
(6) HoooB, Asioc, franc, d'urol, 1900, p. 268.
amplement démontré par le liquide qu'on recueille après ravoir pratiqué. La vérité est que le massage, très utile dans un grand nombre de prostaiites chroniques, ne suffît pas à les guérir toutes, qu'il est nuisible dans les cas aigus et ne doit être employé qu'avec prudence dans les cas subaigus. Rarement, dans les cas chroniques, il est mal supporté, et il se montre surtout utile dans les cas de prostates molles, lorsque les glandes peuvent encore se vider, lorsque les exsudats interstitiels n'ont pas encore abouti à la formation de tissu fibreux. J'ai vu encore d'excellents résultats lorsque la prostate est dure dans son ensemble, ou lorsqu'il existe des noyaux indurés, et j'ai constaté chez certains malades que, après deux ou trois séances, on obtenait plus de liquide que la première fois. Dans d'autres cas, malgré le massage, on n'obtient pas de liquide et la glande ne se modifie guère: alors la prostatite est très rebelle à toute thérapeutique.
Les séances de massage sont généralement pratiquées tous les deux jours et, si elles déterminent peu de réaction, peuvent être faites tous les jours. Dans chaque séance, j'ai l'habitude de procéder ainsi : V massage ; 2*^ faire uriner le malade pour entraîner les sécrétions; 3° lavage urétro-vésical sans sonde a vec de l'oxycyanure de mercure de 1 /4000* à 1/2000% laissant dans la vessie une partie du liquide; 4° massage ; 5° faire uriner le liquide antiseptique retenu dans la vessie. Les pressions sur la prostate doivent être Taites^ comme le conseille Hogge, de la périphérie au centre, ce qui permet, en suivant la direction des canaux excréteurs, de mieux vider les glandes.
Je rappelle encore la fréquence de la spermatocystite et l'utilité qu'il y a, dans un grand nombre de cas, à faire, en même temps que le massage de la prostate, celui des vésicules séminales. Pour ces dernières, on peut être obligé, non seulement de presser avec la main gauche sur Thypogastre, manœuvre toujours utile, rnaîs encore de faire usage d'un doigtier (Glenn) (1). On a recommandé aussi de conseiller au malade de se faire lui-même le massage avec le pouce de chaque main alternativement introduit dans le rectum : le pouce droit masse le lobe gauche de la prostate et le pouce gauche le lobe droit. 11 vaut mieux, je crois, ne pas donner ce conseil ; la manœuvre est tant soit peu ridicule et doit souvent être mal exécutée.
A côté du massage, on emploie assez souvent aujourd'hui Vélectriciié dans le traitement des prostatites chroniques rebelles. Tripier (2) avait déjà fait quelques essais dans ce sens, lorsque Chéron et Moreau Wolff (3) conseillèrent les courants continus. Popper (4) recommande la faradisation avec une électrode rectale en caoutchouc durci terminée
(1) GLBifif, Journ. of Cut, Mnd gen.-urin, Dlséaset, 1808, p. 275.
(2) Tripier, cité par Ghâron et Morbau Wolff.
(3) Cmbrox et Morbau Wolff, Gaz. des hôp., 1870.
(4) Poppbr, Wiêiier med, Blàller, 26 janvier 189D.
par une plaque métallique, l'autre électrode étant placée sur le ventre: d'après lui, on obtient ainsi dans la prostatorrhée, la spermalorrhée et la prostatite chronique, des résultats supérieurs à ceux du massage : mieux que celui-ci, la faradisation viderait les glandes prostatiques et donnerait delà tonicité aux muscles. J. Janet (1) a employé un procédé analogue avec des résultats assez encourageants. Récemment, Hogge (2) associe le massage à Télectrisation continue. Il se sert, pour pratiquer Télectro-massage, d'un doigtier en caout- ^ chouc à l'extrémité duquel se trouve
une mince feuille de platine dans laquelle vient s'épanouir un faisceau de fils conducteurs (fig. 154 et 155).
Le courant employé est de 5 à 10 mil-
Fig. 151. — DoigUer de Hogge pour rélec Irisation de la prostate. — A, plaque excitatrice ; B, fil conducteur.
Fig. 155. —a, rainure en caoutchouc; Jb, doigtier; c, disque de peau de chamois maintenu dans la rainure du doigtier; d, fils conducteurs allant s^épanouir dans le disque de platine.
liampères et pendant Télectrisation on exerce de légères pressions sur la prostate. Les résultats obtenus par Hogge dans des cas rebelles recommandent l'emploi de son procédé.
La tuberculose de la prostate est une maladie fréquente ; les très nombreux travaux qu'elle a suscités en ont décrit toutes les phases anatomiques et cliniques. Mais en elle-même la localisation de la tuberculose à la prostate n'a guère été étudiée isolément. La grande
(1) Jules Janbt, Assoc, franc, d'orol., 1900, p. (3) HoooB, Assoc. franc, d*aro2., 1900, p. 275.
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