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majorité des auteurs ont traité les uns de la tuberculose génitourinaire, les autres de la phymatose génitale, et n'ont rencontré la tuberculose de la prostate que comme une étape, importante il est vrai, de cette tuberculose localisée à tout un appareil. Dans ces dernières années, les perfectionnements de l'exploration clinique et de Texamen histologique ont permis de saisir les débuts de la maladie, et montré qu'à côté de la tuberculose génitale ou urinaire ayant envahi la prostate, il existe une tuberculose primitive de la glande péri-urétrale, susceptible, soit d'évoluer isolément, fait rare, soit, fait plus fréquent, d'être le point de départ d'une généralisation secondaire.

Historique. — Bayle (1808), James Wilson, Louis (1825-1843), sont les premiers auteurs qui étudient la question, encore que très incidemment, au cours de la phtisie pulmonaire. Viennent ensuite Dupuytren, Ammon (de Dresde), Rayer, Verdier (1838), Cruveilhier (1838-1842), qui donnent les premières descriptions anatomo-pathologiques.

En 1842, Velpeau, dans son article Prostate^ ne consacre à la tuberculose qu'une page, et reporte aux inflammations de la glande les « cavernes urineuses de la prostate ».

En 1853, après les observations de Marjolin, Durand-Logerais, Lefèvre, Viart, Bauchet et Bacquias, Lebert peut écrire un bon chapitre d'anatomie pathologique (1), si bien qu'en 18541a thèsedeDufour, inspirée des idées de son maître Ricord, résume toutes les connaissances de l'époque, et ciudie la tuberculose de la prostate au cours de la tuberculose des organes génilo-urinaires.

En Allemagne, Rokitansky, Virchow, Klebs, Cohnheim, étudient la question, mais la lésion prostatique n'est envisagée que comme étape de la tuberculose génito-urinaire.

Les travaux ultérieurs en France et à l'étranger marchent dans la même voie; il en est ainsi dans les publications de Deffau (1874), Reclus (1876), Bierry (1878), Verneuil (1879), Rég. Harrison (1882), Collinet(1883), EngHsh (1883), Zincke (1894), Feuchère (1895) (2).

Déjà pourtant ont paru quelques observations de tuberculose primitive et isolée de la prostate. Béraud, Robin et Vidal (1857), Thompson (1866), récemment Simmonds, Conitzer, Krywicki, Orth, puis Marwedel (1892), établissent définitivement la localisation primitive et isolée de la phymatose à la glande péri-urétrale.

La question est encore incidemment traitée au cours des études de la tuberculose rénale (Cohnheim, Jain, Cayla, Steinthal); le traite-

(1) Ledert, Traité des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris, 1853. — > Traité d'anatomie pathologique, avec planches.

(2) CoLLiKBT, Considérations sur la tuberculose des organes génito-urinaires chez l'homme, thèse de Paris, 1883, n» 2C6. — R. B. Zi.fCKB, Essai sur le traitement des abcès tuberculeux de la prostate, thèse de Paris, 1894, no 96. — Fbughèrk thèse de Paris, 1896.

ment enfln bénéficie des progrès de la chirurgie moderne, et depuis Dittel (1874), Bouilly (1885), Guyon, Albarran (1891), Zuckerkandl (1893), la tuberculose de la prostate est entrée dans le domaine chirurgical.

Ëtiologie. — Il nous faut envisager successivement la tuberculose primitive et la phymatose secondaire.

Certaines causes générales président pourtant à Tune comme à Tautre et la pathogénie de Tinfection ne diffère pas dans les deux variétés d'infection.

L'infection de la glande se fait, dans la très grande majorité des cas, par la voie sanguine; rarement par continuité directe ou par la voie glandulaire ascendante dans les cas de tuberculose génitale ou urinaireprimitive avec envahissement secondaire de la prostate. Même dans ces derniers cas, la localisation des bacilles dans la prostate se fait souvent par Tintermédiaire de la circulation générale.

L'infection primitive venant de l'extérieur par la voie urétrale directe a été soutenue par Verneuil et Cohnheim, par Fernet ; ces auteurs admettent que le coït avec une femme atteinte de tuberculose génitale infecterait l'urètre antérieur et de là les bacilles gagneraient la prostate. Fritsch accuse même les cathétérismes impurs et le port de vêtements souillés de bacilles tuberculeux. Les observations citées pour démontrer l'inoculation directe de la prostate par la voie urétrale, y compris celle de Bonis (de Montauban), ne me paraissent pas démonstratives.

La tuberculose de la prostate est une affection de l'âge adulte, de la période d'activité sexuelle, de vingt à quarante ans ; toutes les statistiques coïncident sur ce point. Exceptionnellement, elle frappe les âges extrêmes. Louis Jullien signale 1 cas à l'âge de soixantesept ans, Hoffmann à soixante-huit, Marwedel à soixante-trois, Verneuil un autre cas chez un jeune enfant. La prostate est rarement frappée dans le jeune âge ; ses dimensions rudimentaires, sa non-existence physiologique expliquent facilement ce fait. Hutinel et Deschamps ne la rencontrent pas à cet âge comme tuberculose secondaire à l'infection des testicules.

L'hérédité directe est notée par Desnos dans 16 cas sur 35. On a invoqué aussi certaines causes locales : la masturbation dans Je jeune âge, les excès de coït, la vie sédentaire, toutes les congestions pelviennes ; ces facteurs ont ici une valeur restreinte comme dans toute tuberculose.

La tuberculose primitive a une étiologie encore peu connue, comme celle d'ailleurs de toute tuberculose locale. Mais elle possède , une cause locale importante signalée déjà depuis longtemps, la blennorragie chronique.

L'urétrite postérieure chronique, rebelle à tout traitement, chez des prédisposés héréditaires ou personnels à la tuberculose, est sou-

vent la cause délerininante de la tuberculose prostatique. M. Guyon a longuement insisté sur ces « cas limités » ; le passage à la tuberculose est insensible chez les malades en puissance de bacilles.

Ricord avait déjà signalé la blennorrhée tuberculeuse. Comil et Babès avaient trouvé à lexamen de vieilles gouttes urétrales le bacille de Koch associé aux débris épithéliaux et à différents microorganismes.

La tuberculose prinxitive de la prostate serait rare, à en juger d'après le petit nombre d'observations publiées. Marwedel, à ce sujet, fail justement remarquer queTaffection latente, à son début, ne comporte qu'un examen tardif, et Conitzer que la clinique est impuissante à en révéler le début. Béraud, dans sa thèse, en rapporte un cas probant, puis Broca, Robin et Vidal; Krywicki cite un cas où seule la prostate était tuberculeuse, un autre où des lésions de tuberculose miliaire généralisée étaient associées à des tubercules anciens delà prostate.

Je citerai encore les deux cas de tuberculose génito-urinaîre dans lesquels Socin (de Bâle) a cru pouvoir affirmer le début par la prostate; l'observation d'Audin où la tuberculose généralisée fut consécutive à la phymatose prostatique et celle de Claude, qui vil la tuberculose évoluer localisée dans la prostate.

Il est probable qu'un examen plus précoce et plus attentif sur ce point multipliera les observations, puisqu'aucune raison n'existe qui empêche la prostate de devenir tuberculeuse, à Tégal de n'importe quel organe.

La tuberculose secondaire de la prostate éclate au cours d'une tuberculose primitive quelconque, affectant les poumons, les os, (Marwedel), les intestins, le cerveau, le foie, les capsules surrénales, les muscles (Jullien).

Reclus, chez 100 phtisiques, trouve deux localisations génitales ; d'autre part, chez 30 tuberculeux génitaux, 16 avaient des lésions pulmonaires. Louis Jullien sur 41 cas, Desnos sur 30 arrivent à la môme proportion ; Jani 4 fois sur 6 chez des tuberculeux pulmonaires a trouvé des bacilles dans les cellules épithéliales de la prostate sans lésions tuberculeuses, mais ses observations demandent à être confirmées.

Reste à étudier l'envahissement de la prostate dans la tuberculose génito-urinaire.

La prostate est fréquemment envahie, au point que certains auteurs (Virchow) regardent sa participation précoce ou tardive comme constante, opinion évidemment exagérée, puisque, parmi les pièces de tuberculose génito-urinaire du musée Guyon, il en existe plusieurs dans lesquelles la prostate n'est pas atteinte. .

Les différentes statistiques données sont les suivantes :

Simmonds, sur 35 cas de tuberculose testicul ire, trouve 26 fois la

prostate envahie; Oppenheim, sur 27 cas, 18 fois; Krywicki, sur 15 cas, 14 fois ; Collinet, sur 70, 44 fois.

Louis JuUien, sur 41 cas de tuberculose prostatique, trouve les associations suivantes : reins, 23 ; vésicules séminales, 20 ; testicules, 17; canal déférent, 14; épididyme, 13; vessie, 13. Desnos, de même, sur 16 cas, trouve : épididyme et testicule, 14; reins, 7; vésicules séminales, 12; vessie, 10. La tuberculose de la prostate s'accompagne donc le plus fréquemment de tuberculose génitourinaire.

II est important de connaître le point de départ de cet envahissement tuberculeux. Les opinions des auteurs à ce sujet peuvent être réparties en trois catégories. La tuberculose génito-urinaire débute pour les uns par le testicule, pour les autres par le rein, pour les derniers par la prostate.

1* Début par le testicule et envahissement secondaire de la prostate (Rokitansky, Virchow, Klebs, Weigert, Cruveilhier, Ricord, Dufour...). La prostate est envahie par voie ascendante de continuité par le canal déférent. Powel (de Breslau) a même prétendu qu*un seul testicule était primitivement envahi, puis le cordon et la vésicule correspondantes, la prostate et enfin les voies spermatiques du côté opposé.

2® Début par le rein (Rayer, Cohnheim, Steinthal, Tapret, Cayla...)» voie descendante par Turetère, la vessie, Turètre prostatique, la prostate, « le bacille de Koch descend le cours de Turine et remonte celui du sperme » (Cayla).

3'' Début par la prostate et généralisation secondaire à Tappareil génito-urinaire [Chambaud, d'après Cruveilhier, Vidal (de Cassis), Béraud, Robin, Simmonds, Krywicki, Marwedel, Conitzer].

Il est rationnel, avec les connaissances actuelles sur la tuberculose primitive du rein, du testicule, de la vessie et de la prostate, de conclure que le point de départ varie avec chaque cas. La constatation des lésions plus avancées dans un organe n'est pas une preuve absolue de la précocité de son atteinte; les lésions, du reste, dans de nombreux cas, ne sont pas continues dans les différents organes, et il faut non seulement admettre, avec Reclus et Le Dentu, une inoculation à distance qui ne permet point de suivre la marche de l'infection, mais encore l'infection successive ou simultanée par la voie circulatoire des différentes parties de l'appareil génito-urinaire.

La conclusion générale est que la tuberculose de la prostate peut être primitive et rentrer dans le groupe des tuberculoses locales de Friedlender, ou secondaire et dans ce cas succéder à un envahissement d'un autre organe et principalement d'une portion quelconque des voies génito-urinaires.

Anatomie pathologique. — La tuberculose présente dans la prostate la même évolution anatomique que dans tout organe. On y

rencontre les deux grandes formes anatomiques, la granulation grise, le tubercule congloméré, et les dualistes avaient voulu les différencier, là comme partout ailleurs (Virchow).

La tuberculose aiguë est rare. Klebs en cite un cas, encore que douteux, et les observations nécropsiques de granulie aiguë sont muettes sur la participation de la prostate.

Le tubercule évolue dans la prostate comme partout ailleurs, soit vers la caséification, soit vers la transformation fibreuse, altérations ultimes dans le premier cas, processus de guérison spontanée dans le second.

Au point de vue msTOLOGiguE, la tuberculose prostatique ne présente guère de particularités intéressantes. Le point de départ des altérations tuberculeuses paraît se trouver • au niveau même des acini glandulaires, dans leur épithélium ou dans le stroma immédiatement en contact avec les culs-de-sac. Simmonds a vu dans les premiers stades de Taffection une prolifération abondante de Tépithélium glandulaire, le tissu conjonctif infiltré de cellules rondes et les bacilles logés avec prédilection entre Tépithélium et les couches sous-jacentes de tissu conjonctif. Marwedel place, lui aussi, le point de départ dans les culs-de-sac glandulaires.

J*ai eu moi-même occasion d'étudier deux prostates tuberculeuses au début de l'évolution morbide, et j'ai été frappé de la part importante que prend Tépilhélium des acini dans la néoformation : dans les jeunes tubercules se voient englobés les culs-de-sac dilatés, remplis de cellules épilhéliales proliférées et dégénérées mêlées à des leucocytes : l'infiltration embryonnaire siège presque exclusivement autour des acini et ce n'est que par exception qu'on trouve des tubercules jeunes entre les glandes, sans rapport direct avec elles ; j'ai pourtant vu de ces tubercules interglandulaires. On peut conclure de ces différentes observations que la tuberculose prostatique commence le plus souvent au niveau des glandes, dans leur épithélium acineux, mais qu elle peut débuter aussi par le stroma, se localisant alors autour des culs-de-sac ou même entre ceux-ci.

Étude macroscopique. — On peut distinguer plusieurs formes : l'infiltration nodulaire; les cavernules et cavernes prostatiques ; la dégénérescence massive; la forme périprostatique.

Forme nodulaire. — Lorsque les lésions sont encore peu avancées, le volume de la prostate peut être à peu près normal, mais dans un grand nombre de cas l'augmentation de volume de la glande est évidente, quoi qu'en aient dit Ricord, Dufour et Marwedel. Le volume de la prostate est dû aux lésions de la glande elle-même, et, dans certains cas, à Tinfillration périprostatique. Socin a vu une prostate large de 44 millimètres et Reclus en signale une de 64 millimètres : j'ai vu souvent des prostates ayant plus de 5 centimètres. Chez le vivant, les dimensions peuvent être accrues par les phéno-

mènes congestifs, dès le début même des lésions : c'est ainsi que j'ai vu une prostate manifestement augmentée de volume, lisse, régulière, chez un tuberculeux de trente-deux ans et qu'à Tautopsie je n'ai trouvé que des noyaux très petits visibles à l'œil nu sur les coupes fines.

Les tubercules envahissent la glande dans sa totalité ou en partie seulement. Souvent un des lobes est seul atteint, ce qui tiendrait, d'après Simmonds, à une tuberculose primitive du testicule homologue. Les faits sont loin de démontrer cette hypothèse.

Dans la forme nodulaire,la glande apparaît à la coupe comme criblée de masses tuberculeuses entourées de zones glandulaires sclérosées; les tubercules présentent, suivant l'âge de leur évolution, la transformation vitreuse ou caséeuse ; leur volume varie, leur nombre aussi ; tantôt ils sont peu nombreux, tantôt la glande en est comme infiltrée. — Lloyd en a compté plus de 30.

Cette tuberculose nodulaire se présente sous deux aspects: elle envahit soit la région péri-uréirale de la prostate, soit sa face rectale ou son centre. Dans le premier cas, les granulations se développent sous la muqueuse urétrale (Dolbeau), puis' des masses caséeuses soulèvent par places Tépithélium (Guyon), parfois un abcès soulève la paroi postérieure de l'urètre et oblitère sa lumière.

Lorsque la tuberculose se développe en arrière, qu'elle est excentrique, le canal est libre, mais le corps même de la glande est envahi : sa face postérieure est soulevée , bosselée, et les lésions peuvent se propager à la paroi rectale.

Forme caverneuse. — Lorsque la tuberculose marche vers la caséification, les cavernules. et les cavernes succèdent à la forme nodulaire. Les tubercules abcédés s'ouvrent en avant dans l'urètre et la paroi postérieure du canal est percée de multiples orifices par où s'écoule le pus des cavernules sous-jacentes. Parfois un gros tubercule évacué laisse sur la paroi urétrale une seule et large perforation, ou plusieurs tubercules en se réunissant forment une caverne • de dimensions considérables. Thompson en signale une pouvant contenir 30 grammes de liquide. Dans ces cas, il ne reste rien de la prostate ; elle est remplacée par une caverne limitée seulement par sa capsule fibreuse, souvent traversée par des brides qui la cloisonnent et dans laquelle l'urine stagne. C'est une véritable poche urineuse, comme en ont décrit Bauchet, Guyon et Le Denlu. J'ai opéré moimême un malade dont la caverne prostatique s'étendait en arrière de la vessie jusqu'auprès des uretères, qui avait respecté la paroi vésicale et s'ouvrait largement dans Turètre en avant du col; sa capacité était de 45 grammes ; et je connais comme pièce d'autopsie la remarquable pièce représentée dans la figure 156, p. 568.

L'orifice de communication des cavernes prostatiques varie : tantôt l'urètre traverse la poche et ne communique avec elle que par un

mt

J. ALBARRâH. — MALADIES DE LA PROSTATE.

patit orifice de sa paroi postérieure; Lanlôt celle paroi môme e^l entièreraeiit détruite ; tantôt enfin le bas-fond vésical est complètement ulcéré et il se forme un cloaque vésîco-proslalique.

La ûégénérBBcence mBSsivB est un envahissemeEl total de k glande : la tuberculose « iûllUre tout, remplit tout, remplace tout « (Grancher). On trouve un énorme bloc caséeuK limité par la capsule périprostaiique parsemée parfois de concrétions calcaires. Ce fover est isolé, ne communique ni avec Furet re ni avec la vessie ni avec le rectum: cest une tuberculose éteinte, une sorte de guérison spon-

lanée. Elle est analogue à

la tuberculose massivie du rein accompagnée d*oblitération de l'uretère. Klebs, Marwedel en ont rapporté chacun un bel exemple*

La tranBformaUùQ fibreuse répond aux tubercules de guérison de Cruveilhier, aux granulations fibreuses de Grancher ; c*cst une tuberculose spontanément guérie. Les observations de sir Henry Thompson (1), Le Detilu, Ùitlel en affirment Texistence ; Broca a même rapporté un cas de tra n sf o r ma ti o n c a Icai re.

La forme périprosiatique d'Englisb est un envahissement du tissu cellulaire pelvien sans altérations de la glande ou avec lésions glandulaires minimes i elle évolue soit vers le rectum, soit vers le périnée. J ai vu chez un malade la périprostatîte tuberculeuse constituer une énorme tumeur remplissant presque le petit bassin et simulant à s'y méprendre un sarcome de la prostate.

Lesiésions de voisinage^ de propagation, sont fréquentes; nous laissons de côté les allérations des voies génitales et vésicales, étu* diées dans ce Traité par Legueu (article Vessie) et par Pierre Sebileau; elles sont très fréquentes*

La tuberculose centrale de la prostat» évolue soit vers le rectum^ soit vers le périnée.

Dans le premier cas, les lésions gagnent la paroi rectale, puis la

(1) Henrj^ Taani'soif, Traiié des maladie ûe^ voies urintires, port. UI, U*«diiict

Fi^. 1&6-'

' CavL^j ne Lubercuteu90 de ï& prostate ^Musëe Gu^'od),

muqueuse; celle-ci, d'abord simplementadhérente, finit par s'ulctVer; ilsecréeunefisiuIeprostfifio-rectale;parfoislesIésionsnese bornent pas là; une redite tuberculeuse secondaire se déclare par propagation.

Dans sa marche vers le périnée, la tuberculose donne lieu à des abcès froids des espaces pelvi-rectaux supérieur et inférieur qui, «'ouvrant à la peau du périnée, créent des fistules prostatiques, urinaires parfois. Ricord insistait déjà sur Torigine prostatique des fistules tuberculeuses de la région anale.

L'infiltration du bas-fond vésical est maintes fois signalée, mais le péritoine vésico-rectal semble être une véritable barrière. Le cul-desac de Douglas n*est jamais envahi, la pelvi-péritonite ne semble presque jamais présenter une origine prostatique. Un seul cas de Socin mentionne l'ouverture d'un foyer tuberculeux dans le cul-desac vésico-rectal, suivie de péritonite généralisée. Tout récemment pourtant, au treizième Congrès français de chirui^ie. Doyen vient d'attirer rapidement l'attention sur la pelvi-péritonite tuberculeuse d'origine prostatique ou vésiculaire.

D'autres propagations plus rares sont à signaler. Le Dentu a vu un abcès tuberculeux d'origine prostatique gagner le périnée, suivre les corps caverneux et s'ouvrir à la face inférieure de la verge. Durand, Le Dentu ont signalé des abcès froids ilio-abdominaux bilatéraux consécutifs à une tuberculose prostatique et suivis de fistules urinaires. Petit et Jamin ont vu un abcès froid prostatique s'ouvrir à la fois dans la vessie et le rectum, créant une large fistule vésico-prostato-rectale.

Les lésions prostatiques enfin se généralisent soit à l'appareil génital et urinaire, soit aux poumons; nous verrons qu'elles peuvent être le point de départ d'une tuberculose miliaire. Mais la généralisation est loin d'être la règle ; cliniquement, elle ne s'observe que chez la moitié des malades vivants; les constatations nécropsiques ne la mentionnent que dans les deux tiers des cas.

Symptômes, marche, complications. — La tuberculose de la prostate est souvent latente (dans un tiers des cas, Marwedel) ; les débuts en sont toujours insidieux, incertains.

Elle se présente sous deux formes bien distinctes correspondant aux deux variétés anatomiques que nous avons décrites : une forme urétrale ou urétro-cystique, une forme rectale ou circonférenlielle.

Dans la première, le début par la région urétrale de la prostate, l'altération concomitante de l'urètre, du col de la vessie, donnent naissance à un syndrome urétro-cystique ; dans la seconde, le début par la circonférence de la glande crée au contraire un syndrome de compression rectale ou recto-périnéale ; ce sont là les deux grandes classes de symptômes que le professeur Guyon a signalées dans la sémiologie générale de la prostate.

La forme urétro-cystique débute par des troubles de la mie-

tion, par une véritable urétrite postérieure subaiguë; douleurs à rémission des urines, douleurs initiales et terminales, fréquence des mictions et souvent mictions « à vide » plus ou moins impérieuses, parfois intolérance urétro-cystique telle que les malades sont incontinents.

A ce cortège de douleurs se joignent des écoulements urétraux, soit séro-purulents, soit hémorragiques. Les écoulements séropurulents présentent plusieurs variétés. D*abord un suintement séreux du canal qui, lorsqu'on va u traire la goutte au périnée », forme une goutte opaque peu volumineuse ; c'est la blennorrhée tuberculeuse de Ricord; sans phénomènes inflammatoires, sans douleurs, la muqueuse seule de Turètre prostatique est altérée et suinte. Si, au contraire, Félément glandulaire de la prostate est envahi, on assiste à de véritables décharges dans lesquelles le pus se mêle au liquide prostatique; rarement spontanées, ces décharges isont provoquées surtout par l'expression de la prostate lors du passage du bol fécal dans la défécation ou par le toucher digital recto-prostatique.

Enfin l'écoulement peut être franchement purulent^ lorsque les tubercules prostatiques abcédés se vident dans l'urètre. Cette évacualion est souvent spontanée, les malades pissent au début de la miclion une quantité de pus variable avec le volume de l'abcès prostaliifue ; puis à chaque miclion les gouttes initiales sont chargées de pus. Souvent aussi l'évacuation des abcès u rétro-prostatiques est provoquée par le cathétérisme. L'abcès bombe dans le canal et la sonde en passant Touvre ; c'est du pus pur qui s'écoule par son extrémité, pus suivi d'urine si l'on pénètre ensuite dans la vessie.

En cas de cavernes proslato-urétrales, l'urine sort constamment intimement mélangée à du pus, et la sonde introduite peut s'arrêter dans la caverne, elle vide non la vessie, mais le cloaque prostato-urétral.

Les écoulemenls hémorragiques ont été signalés, avec une valeur différente pour chaque auteur. En réalité, l'écoulement par le méat d'un liquide sanglant n'existe guère en dehors de la miction; Thématuric est fréquente, Turétrorragie d'une grande rareté. L'écoulement purulent peut être occasionnellement teinté de sang lorsqu'un abcès s'est récemment ouvert dans l'urètre, ou encore dans certains cas de cavernes prostatiques qui rejettent leur contenu dans l'urètre pendant la défécation : plus fréquemment, le contenu des cavernes prostatiques paraît se déverser dans la vessie et n'est expulsé que pendant la miction.

Les troubles de la miclion sont toujours accusés dans la forme urétro-cystique de la tuberculose prostatique. Je n'insiste pas sur la fréquence extrt^me, arrivant à la fausse incontinence, sur les douleurs très vives qui tourmentent ces malheureux malades, sur la purulence des urines et leur teneur en microbes variés {bacilles de Koclî, microbes d'infection secondaire). Tout cela est plutôt en rap-

porl avec les lésions vésico-urétrales qu'avec les altérations de la prostate elle-même. J'étudierai comme présentant une réelle importance dans la tuberculose prostatique la miction en deux temps, la rétention d'urine et Thématurie.

La miction en deux temps peut s'observer dans les cas de cavernes prostatiques ouvertes dans le canal ; la vessie se vide d'abord en jet, puis la caverne laisse couler en bavant l'urine qu'elle contenait. Parfois même, lorsqu'on essaye de sonder le malade, on pénètre dans la caverne et on vide une certaine quantité d'urine retenue. Chez un de mes opérés, la caverne prostatique contenait 45 grammes de liquide. La rétention partielle d'urine n'est pas rare chez les malades atteints de cystite et de prostatite tuberculeuse : lorsqu'on pratique le cathétérisme chez ces malades, il n'est pas rare de constater, malgré l'extrême fréquence des mictions, que la vessie se vide incomplètement, qu'il reste un résidu de 30 à 50 ou 60 grammes. La rétention complète peut être observée lorsqu'un foyer prostatique, sur le point de s'ouvrir dans l'urètre, bombe dans l'intérieur du canal: cette rétention passagère disparaît par ouverture spontanée du foyer ou par son ouverture artificielle par le cathétérisme évacuateur ou pendant l'exploration rectale de la prostate.

IS hématurie dans la prostate tuberculeuse est regardée par les uns <;omme un symptôme fréquent, tandis que d'autres la considèrent comme assez rare.

Delfau et Verneuil pensaient que 1 hématurie était constante. English en fait un des premiers symptômes de l'affection, tandis que Socin et Voillemier ne lui accordent aucune valeur.

Dans la forme urétro-cystique que nous étudions ici, les lésions de l'urètre et du col de la vessie accompagnent habituellement celles de la prostate, et il n'est guère possible d'isoler les symptômes qui correspondent à l'urètre, à la vessie et à la proslate. Chez ces malades on voit, en somme, dans les premières périodes de l'affection, que le saignement est un symptôme fréquent ; rarement l'écoulement urétral est teinté de sang, mais très souvent on observe une petite hématurie au début et plus fréquemment à la fin de la miclion. Dans cette période, le saignement doit être mis en grande partie sur le compte des poussées congeslives fréquentes qui, comme l'a montré Guyon, accompagnent toutes les altérations de la prostate. Lorsque la tuberculose de la prostate arrive à déterminer de vastes cavernes en communication avec l'urètre, on peut observer des hémorragies très abondantes et prolongées. J'ai vu deux malades porteurs de semblables cavernes présenter des hémorragies profuses pendant plusieurs jours, aussi abondantes que celles des néoplasmes de la vessie ; chez un de ces malades je me vis obligé à ouvrir la caverne par le [)i*rinée et à pratiquer le tamponnement pour arrêter rhémorragie (jui menai^ait la vie.

A côlé des hémalurics, je dois signaler, comme phénomène plus rare et de moindre importance, Vliémaio-spermie : Péjaculation de sperme sanglant peut être due à une lésion tuberculeuse concomitante des vésicules séminales, mais je crois avec Fritsch qu'on peut l'observer lorsque les vésicules sont intactes et que seule la prostate est malade. J'ai constaté lexistence de ce symptôme chez des malades dont les vésicules séminales ne présentaient au toucher rectal ni sensibilité exagérée, ni déformations, ni augmentation de volume ou de consistance.

La forme circonférentielle de la tuberculose prostatique présente une symptomatologie différente, les voies urinaires sont respectées. Après une période de latence dont la durée est impossible à fixer, apparaissent des troubles de la défécation : pesanteur à l'anus, douleurs au périnée, défécations fréquentes et souvent à vide, ténesme ano-rectal. Vidal (de Cassis) et ses élèves ont nié cette symptomatologie initiale ; elle est pourtant fréquente. Frilsch a insisté récemment sur le symptôme douleur isolé. Deux de ses malades atteints de tuberculose circonférentielle initiale présentaient des douleurs spontanées et provoquées intolérables, ne leur laissant de repos ni jour ni nuit.

Si la tuberculose se cantonne à la prostate, ces symptômes existent seuls plus ou moins marqués; envahit-elle, au contraire, le tissu cellulaire périprostatique, alors se constituent les collections prérectales, puis celles-ci s'ouvrent soit dans le rectum, soit à la peau, des fistules se constituent, unique ou multiples, avec les caractères spéciaux des fistules tuberculeuses

Marwedel signale les symptômes psychiques; périodes intermittentes d'excitation pouvant aller jusqu'à la manie, dépression, tristesse, hypocondrie, suicide même ; ces symptômes psychiques peuvent se rencontrer, chez les prédisposés, dans des affections variées de l'appareil génital.

Exploration du malade. — L'examen physique de la prostate se fait par le cathétérisme explorateur, par l'endoscopie et par le toucher rectal.

Le toucher rectal doit être pratiqué dans toutes les maladies de la prostate; dans la tuberculose en particulier, il donne les résultats les plus positifs au point de vue du diagnostic.

Danslaforme urétro-cystique.Xes données acquises par le toucher rectal sont moins importantes, surtout au début. La prostate peut ne pas être augmentée de volume, sa surface est unie, sa consistance normale. Déjà pourtant la pression de la glande fait sourdre au méat ou permet de recueiUir directement dans l'urètre postérieur, le liquide prostatique mêlé de pus dans lequel on peut déceler le bacille de Koch. Dans des périodes plus avancées, les lésions ne sont plus limitées aux alentours du canal de l'urètre, des noyaux tuberculeux se

développent plus profondément et le toucher rectal permet de les sentir.

Dans la forme circontérenUelle de la tuberculose prostatique, le toucher rectal permet d'apprécier le volume augmenté de la glande et de sentir les noyaux nodulaires qui rendent sa surface irrégulière.

Lorsque les tubercules sont ramollis, le doigt perçoit une sensation spéciale bien décrite par Guyon : le doigt touche un cadre rigide dont le centre fuit sous la pulpe comme une étoffe encadrée et mal tendue. La glande est sensible à la pression, surtout au niveau des noyaux.

Dans la dégénérescence massive de la prostate, le doigt s'enfonce comme dans un bloc de suif, tandis que les formes fibreuses ou calcaires donnent naissance à des sensations inverses : prostate atrophiée dure non douloureuse.

Dans la forme périprostatique d'English, on ne peut délimiter la glande qui se confond avec Tinflammation périphérique.

Dans toutes les formes de tuberculose prostatique, le toucher rectal permet souvent de reconnaître des lésions périprosiaiiques dont le diagnostic est d'une grande utilité. Les vésicules séminales sont souvent injectées, mollasses ou présentant des noyaux irréguliers ; parfois, en s'aidant de pressions sur Thypogastre, on peut sentir des lésions analogues des canaux déférents et môme des uretères.

Le tissu cellulaire périprostatique peut être induré, adhérent à la muqueuse rectale qui ne peut plus glisser comme à Tétat normal sur la prostate. Parfois la muqueuse rectale est envahie elle-même ; on sent à sa surface des nodules tuberculeux ou, si la fistulisation est survenue, on peut la sentir irrégulière, déchiquetée, saignante, et sentir Torifice de la fistule.

Le cathétérisme peut donner quelques renseignements, notamment dans la forme urétro-cystique ; mais, dans la majorité des cas, son emploi est inutile et la manœuvre douloureuse. M. Guyon enseigne que le cathétérisme ne doit guère être pratiqué que lors d'indications spéciales (rétention) ou dans un but thérapeutique.

La traversée prostatique n'est pas allongée, mais le contact de l'instrument y est infiniment douloureux. En cas de cavernules ou de cavernes prostatiques, la sonde peut s'y engager, butter comme dans une véritable fausse route, et l'introduction dans la vessie être impossible. L'œil de la sonde revient alors chargé de pus, ou bien le cathétérisme évacue un abcès ou le contenu d'une caverne laissant couler une quantité de pus, ou un mélange fétide de pus et d'urine.

Si, dans ces cas, on veut pénétrer dans la vessie, il faut suivre la paroi supérieure du canal en se servant du mandrin à grande courbure : parfois même on devra guider et soulever le bec de la sonde avec l'index gauche introduit dans le rectum. Dans quelques cas, aucun artifice ne réussit, tous les instruments s'arrêtent dans la

caverne, sans qu'il soit possible de pénétrer dans la vessie. L'examen endoscopiqne ne présente généralement aucune utilité et doit Otre proscrit : il n'importe guère en général de constater le saignement facile, les irrégularités ou les ulcérations de l'urètre postérieur. Dans certains cas douteux, pourtant, Tendoscope peut être utile : il permet, après avoir lavé l'urètre, de recueillir directement les liquides que le massage rectal de la prostate fait sortir des glandes prostatiques: la constatation du bacille de Koch daos le liquide ainsi recueilli pourrait trancher la question parfois obscure de la participation de la prostate à l'infection tuberculeuse.

Évolution. — Formes cliniques. — On peut distinguer les formes chroniques et la prostatite tuberculeuse aiguë décrite par Reliquet. La forme chronique ordinaire correspond à la symptomatologie que je viens de décrire.

Puis la tuberculose va envahissant les différents organes, vessie, vésicules séminales, testicules, épididyme, reins, poumons ; chacun ajoute à la symptomatologie prostatique ses symptômes propres ; et la prostatite n'est plus qu'une localisation de la tuberculose générale. La mort survient soit du seul fait de la tuberculose génito-urinaire (un quart des cas), soit par suite de l'extension pulmonaire (trois quarts des cas). Une tuberculose miliaire aiguë est parfois le brusque épisode terminal (Krywicki, Audin, Weischselbaum). Weichselbaum dans son cas a trouvé un tubercule prostatique superficiel, ouvert dans une veine prostato-vésicale.

La prostate tuberculeuse peut être secondairement infectée et la maladie évolue alors comme l'a décrit Guyon. Au cours d'une tuberculose prostatique chonique éclatent des accidents aigus avec exacerbation brusque des symptômes prostatiques et urétraux : rétention d'urine, douleurs rectales, parfois formation d'un abcès aigu qui s'ouvre dans l'urètre ou au périnée. Dans un cas de Hande, un phlegmon septico-gangreneux périprostatique se développa dans le cours d'une tuberculose chronique ; après avoir envahi et désorganisé les loges périnéales supérieure et inférieure, après s'être ouvert dans le rectum, il entraîna la mort par septicémie. Dans les fistules prostato-rectales, cette infection secondaire d'origine intestinale est fréquente.

Le pronostic de la tuberculose prostatique est donc grave ; il doit être en tout cas réservé comme celui de toute tuberculose locale. Nous avons signalé quelques guérisons ; nous verrons le traitement donner quelques succès. Des tuberculoses déjà assez avancées ont pu guérir : Fritsch a vu des cavernules prostatiques aboutir à la sclérose générale de la glande, de môme Bryson, Keyes» Fiiller. La guérison est rare et la tuberculose de la prostate doit être considérée comme une affection grave par elle-même et parla menace constante de la généralisation.

La forme aiguë de la tuberculose prostatique a été observée par Reliquet chez un jeune homme de dix-neuf ans. Il existait des symptômes de prostatite aiguë avec hématurie terminale importante. La mort survint dans l'espace de deux mois. Dans ce cas, la glande était uniformément augmentée de volume, œdématiée, très douloureuse à la pression comme dans la prostatite blennorragique aiguë.

Diagnostic. — Le diagnostic est presque toujours facile dans la tuberculose quelque peu avancée, mais, au début de la maladie, surtout dans la forme urétro-vésicale, il peut être entouré de grandes difOcultés.

Dans la forme urélro-vésicale^ la prostatite tuberculeuse est souvent confondue avec la cystite du col accompagnée d'urétrite postérieure : les symptômes dont le malade se plaint sont les mêmes dans les deux cas. On pensera à la tuberculose lorsqu'il n'a pas existé de blennorf ragie antérieure; la spontanéité dans l'apparition de la maladie est un de ses meilleurs caractères. Les petites hémorragies du début, en dehors du syndrome d'une cystite blennorragique suraiguë, est aussi en faveur de la tuberculose que pourra confirmer la présence dans les urines du bacille de Koch ; enfin la constatation d'une localisation tuberculeuse dans les épididymes ou les vésicules séminales aidera puissamment à trancher le problème diagnostique.

Lorsque la nature tuberculeuse de la maladie a pu être déterminée, il n'est pas toujours facile de dire si la prostate est elle-même tuberculeuse ; dans les formes urétro-cystiques, le loucher reclal peut ne donner aucun renseignement et, dans ce cas, seul l'examen de l'écoulement urétral pourra donner quelque certitude. Comme je Tai dit à propos des prostatites ordinaires, il serait nécessaire pour se procurer du liquide venant de la prostate, sans mélange des sécrétions de l'urètre, de laver largement le canal, de masser ensuite la prostate et de cueillir le liquide exprimé des glandes au niveau du méatt ou mieux, directement, à laide de l'endoscope, dans la portion prostatique. Sauf dans des cas exceptionnels, il vaudra mieux s'abstenir de ce mode d'exploration, très douloureux et d'utilité contestable.

La forme circonférentielle de la tuberculose prostatique peut être confondue avec la prostatite chronique, la syphilis et le cancer de la prostate.

La prostatite chronique simple peut prêter à la confusion, mais la glande est de consistance plus uniforme, la surface en est plus régulière ; ces nuances dans les sensations du toucher rectal sont souvent assez peu accusées pour que le diagnostic doive surtout s'appuyer sur la constatation d'autres lésions tuberculeuses, notamment de celles qui siègent dans la vessie, les épididymes ou les vésicules séminales.

La syphilis de la prostate est si peu connue que son histoire repose tout entière sur les trois seules observations de Grosglick,de Rochon et de Reliquet. Dans ces cas, on a noté que la prostate augmentée

de volume était irrégulière au toucher rectal. Les testicules gros cl indurés, manifestement syphilitiques, et les canaux déférents indurés, ont fait penser à la syphilis qui s'est trouvée démontrée par la guérison parfaite des lésions à la suite du traitement mercuriel.

Le cancer de la prostate peut être confondu avec la tuberculose, au* début de son évolution ou, plus rarement, lorsque la périprostatite tuberculeuse indure les tissus périprostatiques et fait songer à un néoplasme diffus. Ce diagnostic sera étudié à propos du cancer de la prostate (Voy. p. 704).

Traitement. — Le traitement est prophylactique, palliatif et curatif.

Traitement prophylactique. — Il consiste en la prophylaxie générale de la tuberculose ; chez les prédisposés, en particulier, j'insiste avec Marwedel sur la nécessité de traiter les vieilles urétrites postérieures sans les laisser s'installer à demeure.

Le traitementpaiiiatif consiste dans le soulagement des douleurs surtout pénibles dans la forme urétro-cystique. Les suppositoires oa les petits lavements calmants, en particulier les lavements d'antipyrine, les instillations trouvent ici leur indication. Les meilleures instillations sont celles de sublimé faible (1/4000» à l/5000«) et d'huile gaïacolée au 5 p. 100. On recommande encore Tichtyol, employé par Vogues ; Tiodoforme vanté par Berkeley Hill, mais qui ne m'a donné aucun résultat. Les crayons d'iodoforme portés dans la portion prostatique, que Fritsch conseille, me paraissent nuisibles; il en est de môme des instillations de nitrate d'argent.

Certains malades éprouvent des souffrances atroces que rien ne peut soulager ; dans ces cas, la création d'une boutonnière périnéale avec drainage de la vessie peut trouver son indication (Voy. Tuberculose vésicale, p. 168).

Traitement curatif. — Il comprend les injections sclérogènes, le grattage et la proslalectomie.

La méthode sclérogène a été employée pour la première fois par Horleloup (1), puis par Wickham (2), Ozenne (3), Desnos (4) et Haraonic (5). Horleloup eut deux succès en injectant dans chaque lobe prostatique six gouttes de chlorure de zinc : Taiguille était introduite dans la prostate à travers une boutonnière périnéale faite dans l'urètre. Wickham et Ozenne ont suivi ce procédé. Desnos et Hamonic ont employé la voie rectale : un des malades de Desnos eut un abcès ; celui d'Hamonic guérit localement, mais mourut d'hémoptysie. Chez un autre malade, Desnos fit, par la taille hypo-

(1^ HoRTBLOUP, Gaz. méd. de Paris^ 2 janvier 1892. (2;: Wickham in Zinckb, thèse de Paris, 1894. (3, OZEXNB, Ibid.

(4) Desîcos, Congrès de la tuberculose, 1803.

(5) Hamonic, thèse de Zincke, Paris, lb94.

gastrique, le curettage de la vessie et injecta directement le chlorure de zinc à travers la muqueuse vésicale.

Malgré les quelques succès obtenus par ces différents auteurs, je préfère, en cas d'intervention, agir plus franchement parle curettage ou la prostatectomie.

Le traitement chirurgical proprement dit date de loin déjà. Les abcès prostatiques ou périprostatiques ont été de tout temps ouverts par la voie périnéale, mais en cas d'urgence, d'indication absolue seulement. Dittel en 1874 préconise le premier la taille prérectale pour aborder la face postérieure de la prostate.

La première application à la tuberculose prostatique est due au professeur Guyon (1) qui ouvrit par le périnée un abcès tuberculeux de la prostate. Le premier curettage de la prostate a été pratiqué par M. Bouilly. Le 29 juillet 1895, Bouilly présenta à la Société de chirurgie un malade, châtré déjà par Ed. Schwartz, et atteint de prostatite tuberculeuse suppurée et fistuleuse, auquel, par voie périnéale, il avait curette largement la prostate. Le résultat était excellent.

En 1889, Dittel (2), dans un nouveau mémoire, cite l'observation d'un malade atteint de tuberculose prostatique non fistulisée chez qui il cureltala glande par voie périnéale. Guérison complète en trois semaines.

Dans cette même année 1889, Le Dentu (3) publie l'observation d'une tuberculose prostatique ouverte spontanément par le périnée; la fistule est agrandie, la prostate est curettée. Guérison.

En 1891 (4), j'opère par la voie périnéale une prostate tuberculeuse avec fistule : le curage très complet ramena beaucoup de fongosités et des masses caséeuses. La guérison se fit rapidement et se maintenait encore quatre ans après.

En 1893, Zuckerkandl (5), dans un important travail sur le traiteipent des abcès de la prostate, cite un cas de tuberculose épididymaire et prostatique. Il châtra son malade, et lui curetta la prostate par voie périnéale; résultat satisfaisant, malgré la persistance d'une fistulette périnéq-urétrale.

En 1892, le travail de Marwedel (6) pose définitivement les indications du traitement opératoire. Il cite deux succès personnels, et conclue que l'indication est formelle dans la tuberculose prostatique isolée et que dans la phymatose prostato-vésicale elle donne aussi de bons résultats. Zincke (1894), dans sa thèse, reprend ces idées sans ajouter de fait personnel. En 1894, Gaudier (7) (de Lille) a un beau succès opératoire par le curettage périnéal.

(1) GmroN ÎTi GuiLLAi?r, thèse de Paris, 1885.

(2) DiTTBL, Wiener Wm. Wochenschr., 18^9, p. 438.

(3) Le Dbntu, Congrès franc, de chir., 8 octobre 188SL

(4) Albarran, thèse de Zimckb.

(5) Zuckerkandl, Wiener klin. Wochenschr., 1891, p, 504.

(6) Marwedel, beiiràge zar klin. Chir,^ 1892, p. 537.

(7) Gaudier in Feuchkhb, thèse de Paris, 1895.

Traité de chirurgie. IX. — 37

Guterbock a fail la taille hypogastrique pour aborder la face supérieure de la prostate et Mayer et Hanel conseillent la boutonnière périnéale combinée à la taille haute.

Depuis Topération de curettage que j'ai citée plus haut, j'ai ea occasion d'intervenir deux fois dans des cas de tuberculose prostatique. Chez un malade, atteint d'une très grosse caverne prostatique donnant lieu à de très fortes hémorragies, je fis par une incisico prérectale demi-circulaire le curettage et l'extirpation partielle de la prostate presque entièrement détruite ; je déviai le cours des urines par le drainage hypogastrique de la vessie et mon malade guérit. Dans ce cas la vessie, quoique rouge et tomenteuse, ne présentait pas de lésions tuberculeuses certaines.

Prostatectomie. — Marwedel cite l'observation d'un malade âgé de quarante et un ans atteint d'épididymite, de cystite et de prostatite tuberculeuses, chez qui il pratiqua l'opération suivante : incision semi-circulaire à 1 centimètre en avant de l'anus; « après section du fascia superficiel et de la couche musculaire, on peut avec le doigt arriver sur la prostate. Après introduction d'une sonde dans l'urètre, on fait l'urétrotoniie externe de la portion prostatique. On peut avec le doigt mobiliser facilement la prostate de sa loge cellulcuse, de sorte qu'il est facile de l'extraire avec une pince comme un polype. On enlève d'abord des morceaux, et bientôt la totalité de la glande ». Ce malade guérit localement avec persistance d'une fistule ; il mourut quelques mois après de tuberculose pulmonaire. Malgré le peu de précision du texte, il s'agit bien dans ce cas d'une prostatectomie périnéale.

Baudet a pratiqué avec succès la prostatectomie périnéale totale chez un malade dont le diagnostic resta douteux entre l'hypertrophie et la tuberculose : je décrirai son procédé à propos de Thypertrophie, (Voy. p. 662).

Dernièrement Doyen (1) a publié un procédé d'extirpation de la prostate et des vésicules séminales tuberculeuses, dans lequel on aborde la proslale par le périnée à la faveur d'une incision longitudinale : on coupe tous les tissus du triangle recto-urétral et on fend la paroi rectale antérieure juscju'au niveau de la prostate; lorsque la prostate est enlevée, l'orifice déterminé par son extirpation dans la paroi inférieure de l'urètre est suturé à la vessie ; la paroi rectale est suturée et la plaie tamponnée. Doyen a opéré ainsi deux malades : le premier, qui avait une fistule reclo-urétrale, guérit en conservant une fistule recto-cutanée qui donnait passage à une petite quantité d'urino. Le résultat de l'opération du second malade n'a pas été publié.

J'ai pratiqué moi-môme la prostatectomie périnéale dans un cas

(1) DoYEX, Assoc. franc, de c/iir., INUO. p. 588.

de caverne tuberculeuse de la prostate sans fistule périnéale. J abor dai la glande par une incision prérectale bi-ischiatique et, après avoir refoulé le rectum en arrière, j'incisai la prostate. Les parois de la caverne, d'épaisseur variable suivant les endroits, furent enlevées par morcellement ; je plaçai une sonde à demeure et la plaie périnéale laissée ouverte fut tamponnée. Le malade guérit sans fistule.

Les résultats obtenus dans le traitement opératoire de la tuberculose prostatique sont assez encourageants. On peut, au point de vue des indications opératoires, distinguer trois cas principaux :

1* // n'existe pas d'abcès prostatique. — Dans ce cas, si les lésions tuberculeuses ne s*étendent qu'à la prostate, aux vésicules séminales et aux épididymes, si la vessie est indemne et Tétat général bon, on est justifié à pratiquer la prostatectomie et, suivant les cas, à enlever une plus ou moins grande portion des voies spermatiques. L'incision de choix serait celle proposée par Gosset et Proust dans la prostatectomie pour hypertropliie. Il est inutile de fendre le rectum à la manière de Demarquay et de Doyen.

2* // existe un abcès prostatique encore contenu dans la glande ; ouvert dans Purètre, dans le rectum ou dans le périnée, — Dans ces cas, quel que soit Tétat de l'appareil urinaire et même avec un état général mauvais, on doit, je crois, intervenir. L'étendue des lésions de l'appareil urinaire et les forces du sujet indiqueront, soit l'ouverture périnéale avec grattage et tamponnement, soit la prostatectomie périnéale.

3* // existe une fistule urëtro-rectale. — Par la voie périnéale on extirpera la prostate et les vésicules si besoin est : le rectum sera refoulé en arrière sans être fendu et son orifice fistuleux suturé après avivement; on fermera de même, si possible, l'orifice urétral et on tamponnera la plaie périnéale.

La prostate contient normalement des concrétions. Traversée par l'urètre, elle peut contenir indirectement les calculs arrêtés dans la traversée prostatique de ce canal. Nous n'avons à étudier ni les unes ni les autres, ni les concrétions normales de la glande ni les calculs urétro-prosta tiques.

Dans ce chapitre, nous n'envisagerons que les calculs proprement dits delà glande, les pierres situées en pleine masse prostatique.

La formation de concrétions dan^ la prostate est un phénomène physiologique, normal, mais ces concrétions peuvent devenir le point

de départ d*accidenis pathologiques,par la multiplicité de leur nombre, par leur conglomération en un« seule masse, en une seule pierre, par les complications enfin que leur présence peut faire naître du côté de la glande.

Quelques mots sur les concrétions prostatiques. Morgagni les découvre en 1723 dans les culs-de-sac glandulaires comme aussi dans Turètre prostatique, et leurs caractères sont les suivants. Elles sont présentes à tout âge. Eatsmann en a trouvé dans une prostate âgée de quatorze mois. Elles se développent à la puberté, puis augmentent parallèlement à Tâge et la prostate des vieux hommes en est normalement criblée. Logées sous la muqueuse urétrale, aux alentours du vcrumontanum, ce sont des petits grains, de petits corps ovoïdes, arrondis, prismatiques, épousant tout d'abord la forme des cryptes glandulaires. Souvent ils présentent des facettes de contact, d'articulation. Sur la coupe, un noyau central se détache tantôt clair, tantôt foncé, toujours mou, entouré de stratifications concentriques claires qui les font comparer à des grains d'amidon (corpuscula amylecea). Us contiennent souvent des débris épithéliaux visibles au microscope ; souvent, les noyaux se sont multipliés, la même concrétion en contient deux et même trois, trace évidente d'un processus de fusion. Les corpuscules se laissent facilement écraser en une bouillie cohérente.

Virchow les a trouvés dans les glandes péri-urétrales de la femme que Kuttner a assimilées à la prostate.

L'analyse chimique a donné les résultats suivants :

Traités par l'iode, ils se colorent en violet bleu comme les grains d'amidon. Ji'irgen (1875) obtient par le violet de méthyle la réaction amyloïde. Posnera montré, à l'aide des réactions colorantes, que ces concrétions contiennent deux substances bien distinctes, une substance albumineuse et de la lécithine. (La lécithine a été trouvée par r^iirbringer dans le liquide prostatique.) La lécithine devient bleue par l'iode, rouge par le violet de méthyle.

Les réactions acides sont les suivantes : Les acides nitrique, acétique, chlorhydrique ne les attaquent pas à froid. L'acide nitrique les dissout à chaud. La coction les détruit entièrement et il ne reste pas de résidu. De ces diverses réactions (Robin), on peut conclure que ce sont des corps azotés.

Les concrétions passent toujours inaperçues; corps étrangers aseptiques, olles habitent sans bruit la prostate.

Les calculs prostatiques proprement dits sont formés soit parleur congloniéralion, soit par l'addition excentrique de phosphates calci(]ues. Les calculs ])rostati({ues sont rares, les observations publiées se laissent facilement compter. Cruveilhier, dans son Atias d'analomie paihologûjiie, en figure un bel exemple, et Civiale,

un dans son Traité. Depuis 1826, les Bulletins de ta Société anatomique en contiennent 5 ou 6 cas seulement [Camus, 1830 ; Larcher, 1 834 ; Leroy (d'ÉtioUes), 1855; A. Robin, 1873; Longuet, 1874; A. Jean, 1878].

Dans sa très riche collection, le musée Guyon (Hôpital Necker) n'en contient que 4 (A. Jean, 1878; Chevalier, 1890; Albarran, 1898; Gosset, 1898) ; encore le dernier est-il une trouvaille d'amphithé&tre.

Ferreri a trouvé un calcul de 102 grammes. Goyrand a enlevé à un jeune homme un calcul gros comme un œuf de poule ; Gooch, Barker, Warner, Livingstone, ont extrait de ces volumineuses pierres prostatiques.

Parmi les observations de calculs multiples, citons les suivantes : H. rarker( de Bedford),29fragments; Benjamin Gooch fdeNorwich), 16; Maunder, 50; S. Cooper, 84; Marcel, 100; Golding Bird, 130. Ils occupaient soit toute la glande, soit un de ses lobes latéraux seulement. J'ai moi-même opéré un malade dont la prostate contenait 57 calculs de différent volume.

Les calculs simples sont formés parla congloméralîon de concrétions prostatiques; les calculs mixtes par l'addition de phosphates, résultat d'une infection secondaire de la glande. Les calculs occupent alors de véritables cavernes prostatiques, baignant dans le pus. Leroy (d'ÉtioUes), Malleste, Segond ont rapporté des cas où la prostate entièrement disparue formait une énorme caverne bourrée de calculs et de débris purulents. Chez les deux malades que j*ai opérés, j'ai trouvé des cavernes prostatiques avec des débris de la glande qui les cloisonnaient en leur donnant une forme irrégulière.

Symptômes. — Les symptômes sont généralement nuls ; deux accidents peuvent survenir : l'issue des calculs dans l'urètre provoquant soit le « pissemenl de pierres », soit la rétention complète ou incomplète; l'infection secondaire.

Les gros calculs donnent parfois naissance à un « syndrome prostatique », douleurs au périnée, pesanteurs à l'anus, troubles légers de la miction portant et sur sa fréquence et sur sa sensibilité. Au loucher rectal, on a quelquefois la chance de sentir une prostate grosse de consistance irrégulière et crépitant à la pression. Ce symptôme était des plus nets chez mes deux malades.

La rétention provient soit de l'engagement du calcul dans l'urètre : elle est alors brusque et complète (Maunder); soit de son accroissement sous-muqueux progressif : elle est alors progressive et incomplète.

Les accidents infectieux donnent naissance à une proslatile subaiguë, chronique ou franchement aiguë ; si le foyer constitué n'évolue pas vers l'urètre, mais vers la périphérie de la glande, abcès et Gstules périnéales se constituent (Malleste, Duplay).

Le cathétérisme ne permet pas toujours de sentir le calcul. La sonde ne le rencontre que s'il fait saillie dans le canal, et les calculs 80us-muqueux et intraprostatiques échappent complètement à ce

mode d'exploration. Chez un de mes malades, on sentait parfois les calculs avec Texplorateur, tandis que d*autres fois on arrivait à la vessie sans rien sentir.

Traitement. — Le traitement consiste en Textraction des calculs dont la présence est nuisible.

Certains auteurs, Brodie entre autres, sont intervenus par voie urétrale : ils s'adressaient probablement à des calculs urétro-prostaliqucs et non à des calculs logés dans le parenchyme glandulaire.

La voie de choix est ïincision périnéale. Mazzoni, Maunder ont pratiqué la taille recto-prostatique, procédé justement abandonné.

Socin recommande Tincision périnéale médiane, Bergmann la taille latérale. L'incision de choix, celle quej*ai suivie dans deux cas, est Tincision prérectale curviligne allant de Tun à Tautre ischion. L'extraction des calculs se fait avec le doigt, avec des tenettes ou avec une curette mousse; je me suis bien trouvé de fortes injections poussées avec la seringue pour faire sortir les petites concrétions. Je crois utile de laisser la plaie périnéale largement ouverte en la bourrant avec de la gaze et, si la muqueuse urétrale est détruite et Turine infectée, je recommande de drainer directement la vessie par la plaie. On évitera ainsi de redoutables accidents infectieux que la sonde à demeure aussi bien que la cystostomie peuvent être impuissantes à faire disparaître lorsqu'ils se sont développés.

L'hypertrophie de la prostate est, parmi les maladies de lappareil urinaire, celle ([ui a provoqué le plus de controverses aux points de vue anatomique, palhogénique et thérapeutique. Les auteurs s'accordent à désigner sous le nom d'hypertrophie l'augmentation de volume partielle ou totale de la prostate qui survient chez les individus âgés et s'accompagne de troubles urinaires à lente évolution, allant de la dysurie à la rétention chronique d'urine. Je pense démontrer qu'à cette définition descriptive on peut substituer une définition anatomique. L'hypertrophie de la prostate est une néoplasie d'origine glandulaire se présentant sous des formes anatomiques variées qui sont l'adénome, l'adéno-fi brome et le fibrome glandulaire.

Historique. — Riolan, le premier, signala l'obstruction du col de la vessie déterminée par l'augmentation de volume de la prostate, mais il faut arriver à Morgagni pour voir attribuer à l'augmentation de la prostate l'obstacle à la miction et au calliélérisme chez les vieillards et pour trouver une bonne description anatomique .de la maladie :

prosiaiae excrescentia ad pyri formam, caruncola^ durities magna uiroque superficies nigricans, etc. Morgagni reconnatl que Vuvola ou caroncula était uoe production pathologique et inclique les altérations secondaires de la vessie et des reins. Au commencement de ce siècle, Everard Home décrit Taugmentation de volume du lobe médian et Amussat étudie bien la rétention d'urine dans la maladie que Baillie avait nommée hypertrophie de la prostate. En 1841, paraissent les remarquables travaux de Mercier qui fixe Tanatomie pathologique macroscopique et préconise les premières tentatives opératoires.

En môme temps, Civiale insiste sur l'importance de Tinertie vésicale, qui n'est pas toujours secondaire à la lésion prostatique, et montre le grand rôle des altérations rénales. Velpeau assimile ensuite l'hypertrophie prostatique aux fibromes utérins et Thompson, dans ses beaux travaux, confirme cette manière de voir. A Guyon revient le grand mérite d'une étude si approfondie de l'hypertrophie prostatique que son étude d'anatomie macroscopique, le tableau clinique par lui tracé de main de maître et ses indications pour le traitement palliatif n'ont pas été surpassés ni même égalés. D*un autre côté, avec son élève Launois, Guyon soutint au point de vue pathogénique le rôle prépondérant de Tartério-sclérose, et, accentuant les idées de Civiale, il pensa que les lésions vésicales et rénales relevaient, au môme titre que rhypertrophie prostatique, d'une altération primordiale des vaisseaux sanguins. La théorie de Guyon, acceptée partout en France et très répandue à l'étranger, n'est plus guère admise ; elle était basée sur les travaux histologiques de Launois qui ont été infirmés un peu partout, par Casper en Allemagne, par Griffiths en Angleterre, par CaminittietSalomonien Italie, par Motz, Albarran et HalIé en France.

Si on ne s'entend pas encore sur la nature de l'hypertrophie, on revient de plus en plus à considérer le rôle primordial de l'augmentation de volume de la prostate et la thérapeutique active reprend ses droits : au traitement palliatif succèdent la méthode de Bottini, la prostatectomie avec Mac Gill et Dittel, la castration avec Ramm et White : pourtant l'École lyonnaise, suivant Poncet, ne voit guère de" salut que dans la cystostomie, opération palliative. En ce moment, on peut dire que l'accord n'est point fait en anatomie microscopique ; qu'au point de vue pathogénique les théories sont très nombreuses et peu satisfaisantes, que la thérapeutique, enfin, ne s'appuyant pas sur des bases solides, reste incertaine. La symptomatologie seule est bien connue et le diagnostic lui -môme, qui paraissait si bien établi, vient se compliquer depuis les travaux d'Albarranet Halle avco la difficulté de distinguer certaines formes d'épithélioma prostatique jusqu'alors négligées.

Anatomie pathologique. — Dans toute hypertrophie de la prostate, la glande est augmentée de volume, mais cette augmentation peut porter uniquement sur la prostate elle-même ou atteindre en môme

temps ou isolément le groupe des glandes, indépendant de la pros- ' tate, qui se trouve placé au-dessous delà muqueuse au niveau du col de la vessie (Voy. p. 526). Dans le premier cas, il s'agit de la variété décrite par les auteurs sous le nom d'hypertrophie des lobes latéraux; dans le second, de la variété décrite comme hypertrophie du lobe moyen. Ce sont là de mauvaises dénominations consacrée par l'usage, mais basées sur une erreur anatomique. La prostate n'a que deux lobes latéraux et pas de lobe médian.

Depuis Everard Home, on désigne sous le nom de lobe médian la partie delà prostate qui se trouve comprise entre les canaux éjaculateurs et la muqueuse de Turètre ; on a attribué au développement de cette portion de la glande les saillies souvent pyriformes qu'on peut trouver au niveau du col de la vessie et qu'on désigne sous le nom d'hypertrophie du lobe médian. C'est là une erreur : ces formes d'hypertrophie se développent aux dépens des glandes situées au-dessous de la muqueuse du col de la vessie et non aux dépens de la prostate. Ce qu'on désigne en pathologie sous le nom d'hypertrophie du lobe médian ne correspond pas à l'augmentation de volume de la partie de la prostate qu'on dit en anatomie normale constituer le lobe médian. Il y a là une confusion regrettable et le mieux est d'abandonner celte expression de lobe médian.

Je décrirai séparément l'hypertrophie de la prostate proprement dite et celle des glandes cervicales sous-muqueuses. Ces deux localisations du même processus anatomique sont d'ailleurs souvent associées.

Étude macroscopique, — I. Hypertrophie de la prostate proprement dite (Groupe périphérique des glandes de la portion prostatique de l'urètre).

Cette variété correspond à ce que les auteurs décrivent sous le nom d' hypertrophie des lobes latéraux, mais elle comprend en réalité toute la prostate.

Volume. — Le volume de la prostate peut être accru dans des proportions consid('Tables. Dans la majorité des cas, la grosseur de la prostate ne représente guère que le double de l'état normal et son diamètre vertical ne passe que de 3 à 6 ou 8 centimètres, mais, chez d'autres malades, la prostate acquiert d'énormes dimensions : Ford, cité par Mercier, en a vu une pesant 270 grammes ; Thompson parle de 300 grammes de poids ; Walson a vu une prostate qui avait 18 cen-. timètres de long, 11 et demi dans son plus grand diamètre transversal et 10 dans le plus petit. Bartholin, dit-on, aurait vu une prostate de la grosseur d'une tète d'homme.

Forme. — La forme dé la glande varie suivant que l'hypertrophie l'atteint régulièrement dans son ensemble, ou que certaines portions sont plus développées que d'autres : cette dernière variété est la plus fréquente.

Dans l^bypertrophie régulière et totale, la glande conserve assez bien sa forme, mais elle devient plus globuleuse, plus arrondie ; le bec s emousse et devient moins pointu ; en arrière, le sillon normal qui sépare les deux lobes est moins prononcé, et le doigt parcourt une surface régulière ; la base de la prostate, en arrière de la vessie, perd sa légère échancrure de Tétai normal et paraît droite ou légèrement convexe en haut. Si pourtant, même dans ces hypertrophies régulières et totales, on ouvre la vessie, on voit rarement le réservoire soulevé dans sa paroi postérieure par une seule masse arrondie; le plus souvent deux lobes se dessinent séparés par une partie légèrement déprimée.

Fréquemment, une des deux moitiés de la prostate se développe plus que Tautre ; la forme de la tumeur prostatique devient alors irrégulière. Rarement, la portion pré-urétrale de la prostate s'hypertrophie d*une manière notable ; dans la majorité des cas, cette partie est peu ou pas augmentée de volume ; dans quelques-uns, pourtant, elle devient prépondérante. J'ai rencontré cette variété d'hypertrophie pré-urétrale chez un de mes opérés, et Rochet (1) en a figuré un bel exemple.

A côté des déformations de la prostate déterminées parla différence de volume d'une portion de la glande par rapport aux autres, il faut mentionner des irrégularités de la surface déterminées par des bosselures plus petites correspondant à la saillie que peuvent former les noyaux sphéroïdes que nous décrirons bientôt. Ces irrégularités sont plutôt senties au toucher que visibles à la surface de la glande ; Thompson a pourtant vu un de ces corps sphéroïdes énucléé et rattaché par un pédicule à la prostate.

Rapports de la prostate avec la vessie. — En augmentant de volume, la prostate doit forcément écarter les parois de sa loge. Le diamètre antéro-postérieur peut s'agrandir facilement, parce que, en arriére de la glande, l'aponévrose de Denonvilliers forme une faible barrière et la paroi rectale est dépressible ; le diamètre transverse s'accroît de môme aisément par la dépressibilité des bords du releveur de l'anus que doublent les lames aponévrotiques pubo-rectales. Le diamètre longitudinal ne peut s'agrandir que par en haut, du côté de la vessie ; en bas, la forte cloison que constitue l'aponévrose moyenne empêche la prostate de se développcM*. Il résulte de cette disposition anatomique que toute augmentation de volume de la prostate repousse l'extrémité inférieure de la vessie, et que, en remontant, la base élargie de la prostate soulève le col. Mais la prostate n'entoure qu'en arrière le col vésical;en avant, l'anneau prostatique manque; l'hypertrophie ne peut se développer que sur la face postérieure du col qui se trouve ainsi repoussé en avant parle développement exagéré de la prostate.

(1) RocHBT, Traité de ki dysurie sénilc. Paris, 1809, p. 79.

Lorsque Thypertrophie prostatique est totale et régulière, lorsqu elle atteint les lobes latéraux et la portion de la glande comprise au-dessus des canaux éjaculateurs (lobe moyen anatomique), on voit du côté de la vessie une surface plane ou convexe parfois irrégulière qu*un sillon médian peu prononcé partage en deux moitiés. La saillie

Fig. 157. — Hypertrophie des deux lobes iatt^raux de la prostate, surtout marquise dans le lobe droit. — Déviation du canal en forme de C. Barre au niveau du col formée par la muqueuse tendue entre les deux lobes (Musée Guyon, no 184).

formée dans Tintérieur de la cavité vésicale par les deux lobes, ou par un seul des lobes prostatiques, peut ôtre très considérable et se trouve recouverte par toute l'épaisseur de la paroi vésicale, c'està-dire par la muqueuse et la musculeuse. Je reviendrai sur ce point important.

Du côté du col, dans Thypertrophie des deux lobes latéraux, il

n^exisie pas de saillie médiane, mais la muqueuse cervicale, tendue entre les deux moitiés de la prostate, peut former un repli transversal : c'est là une variété de la déformation du col en barre (fig. 157). La barre dans ce cas est formée par un simple repli de la muaueuse et ne contient pas de tissu glandulaire hypertrophié.

Rapports de la prostate avec l'urètre. — Du fait de l'hypertrophie de la prostate, la portion de l'urètre que traverse la glande subit des modifications dans sa longueur, dans sa forme, dans sa direction.

La longueur de l'urètre prostatique est toujours augmentée; de 3 centimètres à l'état normal, la traversée prostatique atteint facilement 6^8 centimètres, souvent plus. La forme et le calibre du canal peuvent être grandement modifiés. Lorsque l'hypertrophie est régulière, nous avons déjà dit que la portion anté-urétrale de la prostate prend généralement peu

de part à l'augmentation de volume ; il en résulte que la paroi antéro-supérieure du canal n'est pas déformée et que les modiGcations portent sur la paroi postérieure. C'est là une notion de la plus haute importance pratique.

Fiç. 158. — Coupe transversale d'une prostate normale au niveau du veruroontanum.

Fig. 159. — Déviation du canal par hypertrophie d*un seul lobe latéral 'schéma).

Fig. 160. — Coupe transversale de la prostate. — Hypertrophie d'un seul lobe (schéma).

La prostate en augmentant de volume se développe du côté du rectum, la paroi postérieure de l'urètre se trouve ainsi entraînée et le calibre du canal augmente d'avant en arrière : il est fréquent de voir un diamètre antéro-postérieur de 20 à 30 millimètres. La gouttière ainsi formée peut présenter des parois latérales verticales ou encore