III. — KYSTES HYDATIQUES

Chopart (1) réunissait déjà plusieurs cas de kystes hydatiques développés entre la vessie et le rectum. Charcot (2), dans son remarquable travail sur les kystes hydatiquesdu bassin, place leur point de départ dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Nicaise (3), à propos d'un rapport sur une observation du D" Millet, signalait à la Société de chirurgie, en 1884, 33 cas de kystes intervésico-rectaux parmi lesquels 4 développés dans la prostate : depuis, il a été publié plusieurs autres observations de kystes hydatiques péri- ou intraprostatiques, et j'en ai moi-même (4) observé trois, mais aucun nouvel exemple indiscutable de kyste hydatique né dans l'intérieur de la prostate n'a été rapporté. Les quatre observations du travail de Nicaise sont :

!• L'observation de Lodwell (5) concernant un homme âgé do soixante-quatre ans qui présenta pendant quatre ans des phénomènes de dysurie et de rétention d'urine et mourut d'infection.

(1) Chopart, Traité des mal. des voies urin., p. iê3.

(2) Charcot, Sur les kystes hydatiques du petit bassin, 1852.

(3) Nicaise, Soc. de chir.^ 25^ juin 1884.

(4) Albahran, Tumeurs de la vessie, 1892, p. 138, et Herbsco, Asêoe. franc d'nrol., 1809, p. 315.

(5) Lodwell, Med, Chir. Trans., vol. XXIX.

A Tautopsie, on trouva au niveau de la prostate un kyste hydatique plus gros qu'une lôte de fœtus : la substance de la proslate était perdue au sein de ce kyste. — On ne peut dire avec certitude que le kyste s'était développé dans ce cas dans l'intérieur de la prostate; il aurait fallu constater l'existence du tissu glandulaire entourant le kyste et on doit conclure, avec Le Dentu, que la prostate a pu être aplatie et dissociée par la tumeur sans que celle-ci s'y fût développée.

2o La seconde observation est due à Butreuille (1): Hopime de soixante-neuf ans. Rétention d'urine, pneumonie, mort.

A l'autopsie, kyste multiloculaire à la partie antérieure du lobe gauche de la prostate, compris dans les limites de la loge prostatique, n'ayant pas détruit tout le lobe ; une bande de tissu glandulaire restait en avant et en arrière du kyste qui contenait un liquide citrin, sans crochets. Il existait en môme temps à la base du poumon droit un kyste hydatique dont on ne fit pas l'examen histologique. — Dans cette observation, il s'agit bien d'un kyste intraprostatique, mais il n'est pas démontré que ce kyste fût un kyste hydatique.

3*" La troisième observation est due à Tiilaux (2) : Homme de quarante-trois ans. Rétention d'urine. Prostate volumineuse, lisse, rénitente. L'incision par le rectum donne issue à un liquide clair et plus tard à des hydatides. — Les renseignements cliniques sont insuffisants dans ce cas pour trancher la question de siège intra- ou périprostatique du kyste.

4^" La quatrième observation enfin est celle de Millet (3) : Homme de cinquante-neuf ans. Rétention d'urine ; prostate volumineuse, régulière, tendue, rénitente ; muqueuse rectale mobile et souple. Cathétérisme avec une sonde métallique qui pénètre par effraction dans une poche remplie de 700 grammes de liquide clair contenant des crochets. Disparition de la tumeur; guérison. — Cette observation démontre qu'un kyste hydatique, comme d'autres kystes, peut se mettre en rapport direct avec la muqueuse de l'urètre prostatique, mais elle ne saurait prouver l'existence des kystes hydatiques nés dans l'intérieur de la prostate.

Depuis le travail de Nicaise, Winterberg (4) a publié un nouveau cas de kyste hydatique de la prostate.

Il s'agit d'un homme de cinquante-sept ans souffrant depuis longtemps de troubles vésicaux. A l'examen, on trouva avec de la cystite une tumeur prostatique, qui fut prise pour de l'hypertrophie, et on pratiqua sans résultat la castration. Le cathétérisme devint ensuite de

(1) BuTRBUiLLB, BulL de la Soc, anaty 1878, p. 265.

(2) TiLLAUx, Soe. de chir., 1883, p. 143.

(3) Millet, Bii{{. de la Soe. de chir., Paris, 1884, p. 551.

(4) WiNTBRBBRo. Medîcal Newê, nov. 1896, résumé in Cenlralbl. fur Harn nnd S$x. Org., 1897, p. 157.

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plus en plus difficile et on Ot une incision périnéale : dans la partie prostatique de Turètre se trouvait une tumeur s'étendant du côté de la vessie et qui se montra être un kyste bydatique; il y avait en outre une fistule vésico-rectale. Quelque temps après, on pratiqua la cystostomie sus-pubienne et on trouva encore au niveau de la portion prostatique de Turètre quelques vésicules bydatiques qui furent enlevées. Ce malade fut encore opéré pour des kystes bydatiques de la fosse iliaque et de la face inférieure du foie et finit par guérir.

Pas plus que les observations précédentes, celle de Winterberg ne démontre d*une manière indiscutable Texistence de kystes bydatiques se développant primitivement dans Fintérieur de la prostate : dans tous les cas cités, la tumeur a pu prendre naissance dans le tissu cellulaire périprostatique et envabir secondairement la glande. En clinique, la distinction importe peu, et je crois utile de résumer en quelques lignes les principaux caractères des kystes hydatiques de la région prostatique.

Anatosîie pathologique. — Dans certains cas, les kystes occupent primitivement et exclusivement la région prostatique; dans d*autres, il existe en même temps des tumeurs à écbinocoques dans d^autres organes, surtout au niveau du foie ou dans les autres viscères abdominaux. Le kyste prostatique ou rétroprostatique est presque toujours unique ; dans deux cas il existait deux collections, une de cbaque côté du rectum (Beauvais) ou deux côte à côte, sous la vessie (Robin et Mercier).

La forme du kyste est variable avec son volume. D'abord arrondie, régulière, elle devient bosselée, à prolongements multiples lorsque la tumeur atteint de fortes proportions. C'est ainsi que les plus volumineux kystes atteignent le volume d'une tête de fœtus ou d'adulte et remontent plus ou moins haut dans la cavité abdominale.

Les rapports de la collection sont faciles à comprendre. Le kyste est toujours sous-péritonéal et soulève la séreuse qui se laisse en partie décoller de la vessie et du rectum : le kyste en grossissant vient faire saillie dans les fosses iliaques ou atteint la paroi abdominale, toujours coiffé par le péritoine qui souvent lui adhère intimement et le sépare toujours nettement de la cavité abdominale.

haprostate est, comme nous l'avons vu, refoulée, aplatie ou dissociée par le kyste, sans qu'on puisse déterminer dans certains cas si la tumeur s'est ou non développée dans son intérieur. Vurêtre est aplati, comprimé, resserré contre le pubis. La paroi du kyste venant se mettre en contact avec la muqueuse urétrale, le cathétérisme peut déterminer l'ouverture de la poche, comme dans les observations de Callawayetde Millet. La vessie est également déformée; repoussée d'abord en haut et en avant, elle vient déborder au-dessus du pubis où elle forme une saillie plus ou moins notable ; elle est parfois déjetée latéralement et déformée dans des sens variables : le kyste peut dissocier la

musculeuse vésicale et se mettre en rapport avec la muqueuse. Les rapports du kyste avec le rectum sont toujours intimes : souvent, le kyste y adhère et dissocie les fibres musculaires de Tintestin, mais il reste séparé de la cavité rectale par la muqueuse.

Sjrmptômes. — Ordinairement, les kystes hydatiques de la région prostatique restent méconnus pendant longtemps et ne se révèlent par aucun symptôme. Le plus souvent, le malade vient consulter pour des phénomènes de compression, surtout marqués du côté de l'urètre.

Même lorsque le kyste a acquis un grand volume, la douleur est ordinairement peu marquée : c'est plutôt une sensation de gêne, de plénitude, de pesanteur, au niveau du périnée ; cependant, les irradiations douloureuses peuvent prendre un caractère d'acuité douloureuse ; témoin le malade de Tillaux qui accusait une douleur intense dans la région sacrée.

Les phénomènes de compression du côté de Vurèlre peuvent donner lieu à de la fréquence et de la difficulté de la miction, souvent même à de la rétention d'urine. Du côté du rectum, on note la constipation, les douleurs, les épreintes, la difficulté de la défécation. Dans les observations de Tyson et de Jones, on note la compression des uretères, sur la gravité de laquelle il est inutile d'insister.

L'examen physique du malade permet souvent d'établir le diagnostic.

L'examen de Y urètre démontre que dans toute sa partie antérieure le canal est libre, mais que l'explorateur avance avec peine, ou n'avance plus, lorsqu'il a pénétré dans la région prostatique : on noie encore l'allongement de la traversée de la prostate.

Par le palper hypogastrique, on peut sentir au-dessus du pubis une tumeur volumineuse, parfois médiane, souvent plus développée sur l'un des côtés : la tumeur est lisse, arrondie, régulière, de consistance uniforme et plus ou moins vaguement rénitente. La masse est mmobile et ne change pas de place, quelle que soit la position donnée au malade: il y a matité complète à moins d'engagement d'anses intestinales entre la tumeur et la paroi abdominale.

Il importe de déterminer les rapports de la tumeur avec la vessie. - Parfois on réussit aisément à sentir que la vessie est en avant de la tumeur en remplissant le réservoir de liquide pendant qu'on explore la région abdominale : on peut voir alors le globe vésical venir faire saillie à l'hypogastre. D'autres fois, on ne voit pas la vessie remplie, mais la pression exercée doucement avec la main sur un point de l'hypogastre vide aisément la vessie du liquide injecté par la sonde. Dans tous les cas enfin, si on introduit un doigt dans le rectum pendant qu'on remplit la vessie de liquide, on note bien que ce n'est point en arrière que le réservoir se développe.

Le toucher rectal permet de reconnaître, dans les tumeurs encore

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peu développées, rexistence d'une tumeur lisse, arrondie, rénilente, siégeant au niveau de la prostate ou un peu au-dessus, sur la ligne médiane ou sur un des côtés. La paroi rectale est déprimée par une masse régulière; il n'y a pas d'adhérence de la muqueuse rectale qui glisse sur la masse sous-jacente et on ne constate pas d'empâtement autour de la tumeur. Si on a eu soin d'introduire dans l'urètre un cathéter métallique et qu'on pratique ensuite le toucher rectal, on constate l'impossibilité de sentir l'instrument avec le aoigt rectal : il en est séparé par le kyste. Enfin le toucher rectal combiné au palper abdominal donne des renseignements très précis sur le volume, la forme, la consistance du kyste.

Diagnostic. — Les kystes hydatiques peu volumineux de la région prostatique peuvent être confondus avec les kystes glandulaires et utriculaires, que nous avons étudiés. Le diagnostic n'est guère possible qu*avec les kystes sacculaires développés au-dessus de la prostate, entre les vésicules séminales, et rattachés à la glande par un pédicule. On pourrait encore confondre les kystes hydatiques avec les kystes embryonnaires rétrovésicaux développés aux dépens des canaux de MoUer ou de Wolff,qui sont d'ailleurs extrêmement rares, ou avec les kystes demoïdes rétrovésicaux qui ne peuvent guère être reconnus que lorsqu'ils s'ouvrent dans la vessie ou dans l'urètre et laissent sortir leur contenu. J'ai vu encore un kyste hydatique suppuré de la région prostatique confondu avec un abcès prostatique.

Lorsque le kyste est volumineux, on arrive assez bien à constater qu'il s'agit d'une tumeur rélrovésicale ou rétroprostatique, mais on est exposé à le confondre avec certains sarcomes du bassin qui en présentent tous les symptômes. J'ai môme vu un sarcome, développé entre la vessie et le rectum, sans aucun rapport avec les os du bassin, donner pendant quelques jours des doutes légitimes sur l'existence d'un kyste hydatique.

Malgré ces difficultés, on arrive assez souvent à établir le diagnostic de kyste hydatique probable, d'après les symptômes décrits : dans tous les cas, il importe d'examiner soigneusement le malade pour essayer de découvrir dans d'autres organes, surtout dans les viscères abdominaux et dans les poumons, des kystes similaires dont l'existence peut beaucoup éclairer le diagnostic.

Traitement. — L'ouverture accidentelle de la tumeur par l'urètre a pu amener la guérison; l'ouverture par le rectum a pu donner le même bon résultat 11 n'en faut pas moins repousser d'une manière absolue >jute tentative chirurgicale par les voies urétrale ou rectale.

La «redoutable complication d'infection de la poche, toujours à cr-^'-iidre dans ces cas, suffit à justifier cette condamnation.

Il faut opérer les kystes hydatiques par le périnée ou par l'abdomen en choisissant, suivant les cas, l'une ou l'autre de ces voies. Le choix

sera basé sur la facilité plus grande d'accès: souvent la voie abdominale, plus large, permettra de mieux opérer, parce que les kystes hydatiques sont plus fréquemment situés assez haut derrière la vessie, qu'en bas, vers le périnée.

Actuellement, la seule opération qui me semble indiquée est l'ouverture du kyste avec extirpation de la membrane germinative et suture de la paroi propre, sans drainage, suivant le procédé de Pierre Delbet. Ce procédé a fait ses preuves dans un très grand nombre de cas de kystes hydatiques d'autres régions et il présente, sur le procédé usuel de drainage après ouverture de la poche, les grands avantages de la simplicité des suites opératoires et de la rapidité de la guérison.

imillIlO!! MIHAIEI

F. LEQUEU

Professeur agrégé, chirurgien des hôpitaux.

LMnfectionuriDaire résulte de la péDéiration dans Tappareil urinaire d'organismes pathogènes, capables de cultiver dans Turine à Tabri de Tair.

Cette donnée, aujourd'hui bien établie, est une conquête de ces dernières années. Dès 1859, il est vrai. Pasteur avait découvert dans Turine Tagent de la transformation ammoniacale de Turine, le Micro- C0CCU8 ureœ, et montré déjà toute l'importance de l'examen bactériologique des urines. Mais il ne suffisait pas de constater dans les urines la présence de microorganismes pour conclure à leur action pathogène ; il fallait encore obtenir par l'expérimentation sur l'animal toutes les lésions anatomiques que l'on supposait produites par ces microorganismes.

Ce sont ces recherches qui depuis 1885 ont suscité un si grand nombre d'importants travaux, parmi lesquels ceux de M. Guyon et de ses élèves Clado, Albarran, Halle, tiennent une place prépondérante ; de leur ensemble est née la conception actuelle de l'infection urinaire, dont l'origine est toute française.

L'infection de l'appareil urinaire détermine des accidents locaux ou généraux : les accidents locaux ont déjà fait l'objet d'études spéciales; aux accidents généraux sera plus particulièrement consacré ce chapitre.

D'ailleurs, si au point de vue clinique ces deux groupes d'accidents sont différents, au point de vue pathogénique ils relèvent absolument d'une seule et môme cause, de l'infection de l'appareil urinaire : suivant que le microbe ou le poison reste localisé dans l'appareil, ou passe dans la circulation, les accidents restent localisés ou se généralisent. Mais le problème reste le môme : quelle est la voie d'infection de l'appareil urinaire et quels sont ses agents? quelles sont les conditions qui amènent sa pénétration dans le sang et quelles en Bontles conséquences?

716 F. LEGUEU. — INFECTION URINAIRE.

Dans la dernière édition de ses Leçons cliniques (1), mon maître M . Guyon a consacré un volume entier à Tétude de Tinfection urinaire : je ne saurais mieux faire que d'emprunter à cette œuvre vraiment magistrale, ainsi qu'au rapport (2) présenté par le même auteur au Congrès français de chirurgie en 1892, la plupart des éléments de ce chapitre.

Symptômes. — Les accidents généraux de rinfection urinaire se manifestent sous deux formes : la forme aiguë ou la forme chronique. Chacune de ces formes présente, suivant le type affecté par la fièvre etrimportance ou la prédominance des troubles digestifs, des variétés secondaires.

I. Forme aig^ë. — Elle se caractérise par des accès francs, isolés, ou par une série d'accès répétés avec persistance de la fièvre dans rintervalle.

Premier type : accès franc — En pleine santé apparente, un rétréci par exemple, après une exploration infructueuse ou môme sans provocation, est pris d'un violent frisson : tel est le début subit de l*accès dont les manifestations bruyantes vont se dérouler pendant quelques heures.

L'accès, comme celui de la fièvre intermittente, avec lequel il présente beaucoup d'analogies, parcourt dans son évolution trois périodes, de frisson, de chaleur, de sueurs] leur succession s'opère dans un ordre défini.

Le frisson varie d'intensité et de durée : il dure de une à trois heures. Il est assez violent pour agiter dans son lit le malade, dont les dents claquent et le corps grelotte sous l'impression d'un froid intense, alors que d'autres fois on en retrouve à peine la trace sous la forme de celte horripila tion de la peau que l'on dit « chair de poule ». Pendant le frisson, le faciès exprime l'angoisse : les yeux excavés, les traits tirés, le faciès grippé, la cyanose, le refroidissement des extrémités, tout est fait pour inquiéter le malade et effrayer son entourage. En général, la gravité de l'accès est en proportion de la durée du frisson.

Puis vient le stade de chaleur : au bout d'une heure, d'une heure et demie, la sensation de froid fait place à une sensation de chaleur; la face devient rouge et s'anime, les yeux sont brillants et injectés, la peau sèche, aride, ardente.

Bientôt une légère moiteur succède à la chaleur : c'est le stade final, ou stade de sueur; encore un instant et le malade sera w baigné » dans son lit au point que tous ses linges seront traversés.

Dès lors le calme renaît ; le malade conserve de cette secousse un sentiment de fatigue extrême, un peu de céphalalgie et un peu de

(1) F. GcYOïf, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 3« édition. Baillière, 1896, t. II.

(2) F. GuYo?(, Pathogénie des accidents infeclieux chez les urinaires {Congréê franc, de chir, Paris, 1892, p. 77-90).