FORME AIGUË

malades que j'ai vus à la clinique de Necker, en infection grave, présentaient une éruption de « purpura » généralisé.

Ce sont des indurations phlegmoneuses du tissu cellulaire souscutané j siégeant de préférence au membre supérieur; elles se manifestent sous forme de plaques irrégulièrement circonscrites, à limites indécises, mais elles ne suppurent presque jamais.

La suppuration se développe parfois dans le plein des masses musculaires ou dans les articulations. Les muscles de la jambe, de la cuisse, de la fesse, de Thypogastre, sont les plus souvent atteints, et parmi les articulations ce sont le genou, Tépaule, le cou-de-pied qui en sont le siège de préférence. Toutefois ces accidents sont rares : en dix ans, Guyon n'a vu qu'une suppuration articulaire, et 5 fois des suppurations dans le tissu cellulaire ou les muscles. Pendant mon clinicat, j'ai pu suivre deux de ces malades dans le service de mon maître : Tun d'eux, un de ceux-là mêmes qui avaient une éruption de purpura généralisé, eut des abcès symétriques développés dans les bourses séreuses olécraniennes : il mourut. L'autre, qui était également un prostatique gravement infecté, présenta un abcès dans Tépaisseur du deltoïde: il guérit. Dans les deux cas, on trouva dans le pus de ces abcès des staphylocoques et des streptocoques, que Ton retrouvait d'ailleurs dans l'urine associés au colibacille. J'ai soigné récemment un malade, avec mon collègue Danlos, qui, à la suite d'un sphacèle de la verge, a eu deux abcès symétriques dans la cuisse, un abcès à l'avant-bras, un phlegmon profond de la fesse que j'ai ouvert successivement, une pneumonie et un abcès du cerveau dont il mourut. Dans le pus des abcès, on ne trouvait que des staphylocoques. Ces abcèsà distance sont la conséquence d'embolies microbiennes, et font de l'infection urinaireà ce moment une véritable infection purulente, une pyohémie.

EnGn, la parotidite est souvent la complication finale d'un élat grave, ces infections salivaires relevant moins de l'infection urinaire môme que des conditions déplorables que celle-ci a faites à l'organisme, et de l'état défectueux du milieu buccal.

De ces accidents, quelle est l'évolution, quelle en est la durée? Malgré la dissémination des abcès, le malade guérit quelquefois ; la guérison dans les cas moins graves survient au bout de cinq, de dix, de vingt jour» ou davantage ; elle survient malgré la prolongation de la fièvre. La guérison s'annonce par une défervescence lente et régulière.

Le pronostic est beaucoup plus réservé que pour les accès francs ; ici la violence de la réaction, l'élévation considérable de la température ne comportent pas nécessairement un pronostic grave. Au contraire, plus l'élévation est brusque, et plus est accentuée la défervescence. Mais dans les accès du second lype, la durée de la fièvre est un élément pronostique bien plus important que l'élévation

F. LEGUEU. — INFECTION URINAIRE.

momentanée du plateau thermique ; un malade dont la température s'accroît chaque jour, fût-ce seulement de quelques dixièmes de degré, est sous la menace d'accidents graves. Au contraire, la diminution progressive et régulière de la température est Tannonce d'une issue favorable.

II. Forme chronique on lente. — Cette seconde forme de Tinfection urinaire s'établit d'emblée, ou bien succède au second type, dont elle est la terminaison. Signalée parCiviale chez les calcule ux, étudiée par Perrève chez les rétrécis, elle est restée cependant moins connue que les autres, jusqu'à ce que Guyon ait montré sa fréquence, son importance prépondérante, et en ait tracé dans ses leçons une description clinique à laquelle il ne reste plus rien à ajouter.

f/évr^ uri'r>9usc forme hnte.

Fig. 199. ~ Fièvre urineuse, forme lenle.

La fièvre ei^iste, mais pas toujours : elle peut manquer totiilomont. Quand elle existe, elle est latente, elle doit être cherchée (Guyon). La fièvre en effet ne se caractérise plus par ces accès bruyants, par ces élévations brusques et répétées qui caractérisaient les deux premiers types : c*est une fièvre rémittente à plateau peu élevé, à oscillations régulières au-dessous ou auiour de SS"", que le thermomètre seul révèle (fig. 199).

Ce qui caractérise encore cette forme, ce sont surtout les troubles digestifs : ils ont ici une importance de premier ordre, ils sont constants, et alors que dans les premiers types ils sont une complication, ici ils sont bien un symptôme.

L'ensemble des troubles digestifs, joints à un état général mauvais, constitue la cachexie urinaire, qui peut évoluer complètement sans fièvre, tant il est vrai qu'ici le symptôme « fièvre » est loin d'avoir toute l'importance qu'il a dans les autres formes (fig. 200).

L'appétit diminue ou disparaît : les digestions sont difficiles, la langue saburrale, recouverte d'un enduit épais, jaunâtre; la bouche est pâteuse, souvent sèche ; le malade maigrit et jaunit.

De temps en temps, mais très rarement, un accès fébrile détaché avec ses trois stades parait comme une crise aiguô dans es morne

FORME CHRONIQUIi: OU LENTE.

tableau : pendant un jour ou deux, le malade est terrassé, obligé de garder le lit. Après, il se relève, il est censé revenir à la santé, mais il reste jaune et dyspeptique, amaigri et épuisé, sans vie et sans force, îusqu'à la mort qui ne tarde pas.

Cependant la guérison peut venir ; les lésions ne sont pas toujours assez accentuées pour que le malade ne puisse revenir à la santé ; et l'évacuation régulière d'une vessie en rétention permet souvent chez un prostatique le retour à la santé.

CêcAêx/ê ari'/>êtr§ non fébrih.

Ntrieiittm9»t trêvmtttqvê êneieti . »toH êffBe fmpérsturê êfjgtOê

Fig. 200. — Cachexie urinaire.

Malgré cela, le pronostic reste toujours réservé; la durée et la terminaison delà fièvre urineuse à forme lenle restent toujours indéterminées, et ces malades restent sous le coup d'une atteinte plus grave, sous la menace d'un accès aigu qui peut les emporter.

Ëtiologie. — Les accidents d'infection urinaire se produisent dans deux conditions : ils apparaissent avec ou sans provocation, ils soni provoqués ou ils sont sponianés.

La fièvre provoquée est la conséquence d'une intcrvenlion même minime sur l'urètre ou sur la vessie; il faut sans doute un terrain préparé, mais le traumatisme est cependant l'occasion des accidents, qui ne se seraient pas produits sans lui.

Les dilatations de Turètre, surtout celles qui sont exécutées avec de grosses bougies, ou avec des bougies trop grosses pour le calibre d'un- rétrécissement, les dilatations brusques et intempestives, les simples explorations avec des bougies filiformes sont parfois l'occasion d'accidents fébriles très accentués. 11 en est de môme de la bougie à demeure, quoi(|ue plus rarement. De mcine encore pour l'urétrotomie interne : après cette opération, la fièvre paraît souvent de suite, lorsqu'il n'y a pas eu de sonde à demeure, ou seulement le jour, le soir de l'ablation de la sonde, lorsqu'elle a été laissée dans l'urètre. Tant (|ue la sonde reste à demeure, la fièvre ne paraît pas ; c'est tout au plus si (iuyon la note chez un dixième de ses opérés, et

Traité de chirurgib. TX,. 46

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encore faut-il que le malade ait fait une imprudence, se soit levé par exemple, comme cela arrive souvent.

Le cathétérisme évacuateur, mal fait, effectué après des manœuvres difficiles et avec saignement, sera suivi de fièvre si la sonde n'est pas laissée à demeure après Tévacuation.

Enfin la lithotritie était autrefois, beaucoup plus qu'elle ne Test aujourd'hui, la grande cause des accidents infectieux chez les urinaires. On voyait alors la fièvre paraître dans les sept ou huit heures qui suivaient la première séance, avec un frisson intense et prolongé ; plus tard, à chaque engagement d'un calcul dans l'urètre, un accès fébrile se reproduisait à nouveau. Et ces observations rétrospectives, que la pratique moderne de la lithotritie ne permet plus de faire, ces observations démontraient à la manière d'une expérience la part de la vessie et la pari de l'urètre dans l'infection urinaire : la part de la vessie, c'était l'absorption des urines septiques par la surface avivée d'une muqueuse traumatisée, c'était comme conséquence le frisson et la fièvre apparaissant sept à huit heures après, alors que la dose du poison était suffisante dans le sang. La part de l'urètre, c'étaient la fièvre et le frisson qui suivaient immédiatement l'engagement d'un calcul dans l'urètre, avec par derrière un flot d'urine empêchée dans son expulsion. Traumatisme urétral, «niction, et surtout miction avec effort, voilà les raisons d'une pénétration forte, massive en quelque sorte, du poison dans le sang. Et la fièvre paraissait de suite, comme on l'observe encore de nos jours, toutes les fois qu'une blessure insignifiante du canal n'est pas protégée contre le flot d'une urine septique.

Spontanée^ la fièvre se développe en dehors de toute provocation. Les inflammations aiguës de l'appareil urinaire, les urétrites, les cystites, les pyélonéphrites ne provoquent pas la fièvre si spéciale, qui traduit l'infection urinaire : si elles déterminent une faible élévation de la température, ce n'est rien de comparable, ni comme intensité, ni comme répétition, ni comme durée, aux accès de la fièvre urineuse. C'est un tracé analogue à celui que donneraient un panaris, une bronchite, un phlegmon, c'est-à-dire l'infection locale d'un autre organe ou d'un autre appareil. Et la réaction thermique varie avec la nature du microbe, avec sa virulence, sans qu'il soit possible de formuler un rapport précis entre ces deux facteurs (1).

Pour l'abcès urineux, il en est souvent ainsi : il s'accompagne rarement à son début d'un grand frisson initial, à moins qu'il ne soit la conséquence d'un traumatisme urétral; et lorsque la collection est formée, il n'y a rien qui rappelle le tracé de la fièvre urineuse ; l'incision provoque la défervescence, comme dans toute suppuration.

(1) Bakzbt, Conlribution à Télude des suppurations cnvisa^irées au point de vus de leurs formes et de leurs rapports avec la fièvre, thèse de Paris, 1K96.