FORME CHRONIQUE OU LENTE

Pour rinfilliration d*urine, il est difficile de faire la part de ce qui revient à Tinfiltration elle-même et aux lésions préexistantes : les lésions, lorsqu'elle se produit, sont trop complexes, la rétention trop fréquente, les voies d'absorption trop nombreuses, pour qu'on puisse tirer une indication du tracé thermique.

Les affections chroniques de l'appareil urinaire sont de toutes celles qui s'accompagnent le plus souvent de la fièvre urineuse, parce que les lésions dont elles s'accompagpient facilitent la stagnation de l'urine et l'absorption de l'élément toxique.

Qu'il s*agisse de rétrécissement, d'hypertrophie prostatique ou de calculs, une influence causale domine à ce point de vue, en effet, c'est la rétention. Quelle que soit la lésion, pourvu qu'elle soit ancienne et que les urines soient infectées, la fièvre paraîtra le jour où la vessie fatiguée ne pourra plus lutter contre l'obstacle, le jour où la stagnation commencera. La fièvre paraîtra plus tard chez le rétréci, dont la vessie plus jeune reste plus contractile, plus tôt chez le prostatique, chez qui la sclérose s'ajoute de bonne heure à l'obstacle; chez les calculeux, enfin, la fièvre ne paraîtra non plus que lorsqu'à la cystite viendront s'adjoindre l'évacuation et le nettoyage imparfait de la vessie infectée.

A l'influence des lésions anciennes s'ajoute ainsi celle d'une urine infectée dont la virulence s'accroît, par le fait môme de son séjour prolongé dans un milieu de culture favorable. 11 en résulte que la fièvre spontanée trouve ici ses causes occasionnelles ; c'est aussi chez ces malades que la plus légère tentative chirurgicale amène parfois avec une nouvelle poussée les plus graves conséquences.

Pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires. — L'histoire de rinfection urinaire ne date que de la période bactériologique. Sans doute les accidents infectieux chez les urinaires ont été de tous temps observés; mais leur interprétation laissa le champ libre à toutes les hypothèses, jusqu'au jour où en 1859 Pasteur et Van Tieghem découvrirent l'agent de la transformation ammoniacale des urines, le Micrococcus iireœ. Ce fut le commencement d'une ère nouvelle : pendant quelques années encore, les recherches restent hésitantes, parce que la technique bactériologique est insuffisamment établie (1).

il) Glado, Étude sur une bactérie septique de la vessie, thèse de Paris, 1887, et Bull, de la Soc. anal., p. 290 et 339. — Hallk, Recherches bactériologiques sur un cas de fièvre urineuse (Bull, de la Soc. anat., 20 octobre 1887, p. 610). — Hart- MAifif et nB Gennes, Bull, de la Soc. anat., 20 oct. 1887. — Aldarran et Halle, Note sur une bactérie pyop:ène et son rôle dans l'infection urinaire {Bull, de VAcad. de méd.^ 21 août 1888). — Aluarran, L'infection urinaire et la bactérie pyogène {Bull, de lu Soc. anat., 28 dcc. 18HS, p. 1028). — Albarran, Le rein des unnaires, thèse de Paris, 1889. — Guyon, Note sur la réceptivité de Tappareil urinaire à l'invasion microbienne {Acad. des sciences, 9i avril 1889). — KrÔgius, Urobacillus liquefaciens septicus {Soc. de hiol., juillet 1 00;. — Guyon et Alrar- RAW, Gangrène urinaire d'origine microbienne {Congrès franc, de chir., 1891). —

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Mais à partir de 1885 commence une phase active, dans laquelle les travaux de M. Guyon et de ses élèves prennent la première place.

Infection locale. — L*urine normale contenue dans la vessie et les reins de Thomme en état de santé est aseptique : Pasteur a depuis longtemps établi ce fait, maintes fois vérifié depuis. L'urine prise aseptiquement, par ponction capillaire dans la vessie, pendant la vie, ou aussitôt après la mort ; Turine recueillie dans les bassinets à Tautopsie immédiate se montre, par la culture, privée de germes, chez rhomme indemne de toute infection urinaire ou générale. Si Turine humaine, normale en apparence, peut parfois contenir des germes (Enriquez) (l),il faut en accuser une infection générale latente et passagère, dont la sécrétion rénale élimine silencieusement les agents.

Seul le canal de Turètre est, à Tétat normal, habité dans sa portion antérieure par des germes. 11 en contient presque toujours, aussi bien chez Tenfant que chez Thomme ou la femme, en dehors de toute urétrite. Ce fait a été bien établi par les recherches successives de Lustgarten et Mannaberg, de Giovannini, de Rovsing, de Legrain, de Wassermann et Petit (2). Aussi Turine saine recueillie directement d'une miction normale n'esl-elle pas toujours absolument stérile. Elle peut, dans certains cas, être contaminée par les microbes urétraux qu'elle entraîne à son passage.

A Tétat pathologique, Turine contient toujours des microbes. Les espèces rencontrées dans les urines sont fort nombreuses ; nous devons d'abord les passer en revue avant d'étudier leur mode de pénétration dans l'appareil urinaire et les lésions qu'ils y développent.

Microbes rencontrés dans les urines pathologiques. — Depuis le Micrococcus ureœ de Pasteur et Van Tieghem jusqu'au Colibacille, les auteurs ont signalé plus de trente espèces microbiennes auxquelles Max Melcinor (de Copenhague), dans son important travail, vient d'ajouter encore le Diplococcus ureœ liquefaciens^ et

MoRBi.LB, lUudo bactériologique sur les cystites [Ut Cellule, t. VII, 1891). — AcHARD et Renault, Sur les rapports du Bacterinm coli et du Bacteriam pyogenes des infections urinaircs {Soc. de biol., 22 déc. 1891). — Knooius, Rôle du Bàcierium coli dans IMnfection urinaire {Arch. de méd. expérim., 1892). — Reblauii, Étiologie et pathogënie des cystites non tuberculeuses chez la femme, thèse de Paris, 1892. — Kuôoius, Recherches sur l'infection urinaire. llelsingfors, 1892. — Guyon, Rapport sur la pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires {Congrès franc, de chir., 1892) et Leçons cliniques, 3» ëdit., Paris, 1895. — Mel- CHion, On Cyslog urininfcction klinike Exp. og ebast. Studien. Copenhague, 1893. — Rovsixo, Études cliniques et cxpérimentulcs sur les afTections infectieuses des voies urinaires {Ann, des mal. des org. gén.-urin., 1887 et 1898). — Jbanbrau. De la bactériurie Nouveau Montpellier médical (27 août et 3 sept 1899).

(1) ËNHiQUEE, Contribution à Tétude bactériologique des néphrites infectieuses, thèse de Paris, 1892.

^2) Wassermann et Petit, Les microbes de l'urètre normal {Ann. des mal. de$ org, gév.-nrin., 1897\

les Sireptobacillus anihracoides. Voici les principales, celles dont le rôle pathogène est prédominant et qu'on retrouve le plus souvent.

Ce sont d'abord les microcoques habituels de la suppuration : Siaphylococcus pijogenes aureus^ albuSy cereus, et le Streptocoque pyogèMy microbes pyogènes vulgaires, parmi lesquels YaureuB et le streptocoque tiennent le premier rang.

Puis ce sont des bactéries : YUrobacillus tique faciens septicua^ le bacille pyocyanique constaté par Le Noir, par Motz (1), et surtout une bactérie non liquéfiante dont le rôle est vraiment prépondérant dans rinfection urinaire.

Découverte par Bouchard en 1879, celle bactérie bacillaire a été de nouveau vue et très soigneusement étudiée par Clado sous le nom de bactérie scplique de la vessie (1887), puis par Halle (1887), parÂlbarran et Halle (1888), par Albarran (^1889), sous le nom de bactérie pyogène ; par Rovsing (1889), sous le nom de Cocco-bacUlus ureae pyogènes ; par Chabrié, dans une note inspirée par Bouchard (1892), sous le nom d'Urobacilius non tique faciens septicus. Cet organisme a perdu aujourd'hui cette trop riche synonymie : d'après les recherches simultanées de Morelle, Krôgius, Achard et Renault, Reblaub, Melchior, la bactérie pyogène n'est autre que le Bacterium coli commune. Les chiffres suivants donneront une idée de l'importance de cette bactérie. Elle a été rencontrée dans les urines pathologiques 47 fois sur 50 par Albarran et Halle; 15 fois à l'état de pureté sur 30 cas étudiés par cultures; 23 fois sur 25, dont 16 fois à l'état de pureté, par Albarran; 13 fois sur 15 par Morelle, dont 6 fois pure; 12 fois sur 17 par Krôgius, dont 11 à l'état de pureté; 17 fois sur 23, dont 15 fois pure, par Denys; 12 fois sur 14 par Schmidt et Aschoff; 5 fois sur 7 par Barlow, dans 6 cas de cystite sur 16 chez la femme, par Reblaub ; 25 fois sur 36 par Melchior, dont 17 fois en culture pure.

La composition microbienne des urines infectées est d'ailleurs extrêmement variable suivant les cas et suivant les milieux; la répartition des différentes espèces microbiennes paraît élre assez inégale. Ces divers microbes, microcoques et bactéries, peuvent se rencontrer soit isolés, soit à Tétat de pureté, une seule espèce cultivant dans une urine, soit associées très diversement, deux ou trois espèces infectant la même vessie.

Tous sont doués de la propriété de produire le pus dans le tissu cellulaire sous-cutané, quoique avec quelques différences; tous sont capables de causer la cystite ; l'injection de leurs cultures pures dans la vessie de Tanimal, accompagnée de rétention passagère ou de traumatisme de la muqueuse, provoque la cystite.

Le gonocoque, pas plus que le bacille tuberculeux, ne figurent

(1) Motz, Soc. de biol, 1806

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dans celle énumération : les complications diverses de la blennorragie uréirale à gonocoques ne paraissent pas causées par ce microbe, mais semblent relever d'infections secondaires. Celte opinion, longtemps soulenue par Guyon, est vraie pour la majorité des cas. Cependant Melchior, dans un cas de cystite, et Wertheimer ont trouvé en culture pure le gonocoque de Neisser ; Halle a observé aussi chaque année quelques exemples de cystite blennorragique à gonocoques, mais en général les complications urinaires de cetlc affection sont dues à des infections par les microbes nombreux et variés qui existent dans le pus blennorragique.

Quant au bacille tuberculeux, les lésions qu'il cause et leur pathogénie sont trop spéciales pour que la tuberculose urinaire puisse être étudiée avec les infections urinaires banales.

Voies de l'infection. — Ces microbes, dont la présence est constatée dans Turine pathologique, d'où viennent-ils ? par quelle voie sont-ils parvenus à l'appareil urinaire?

Quatre voies peuvent les y conduire : la voie uréirale, la voie rénale, la voie circulatoire, et la voie iranspariéiale : je m'expliquerai sur ce mot.

1° V infection par voie urétrale est de toutes la plus fréquente; primitive, directe, l'infection vient alors de l'extérieur, et suit, pour arriver à la vessie, le chemin de l'urètre. De l'extérieur où ils existent partout, les organismes pathogènes, ou bien pénètrent seuls jusqu'à la vessie, ou bien ils y sont apportés par une intervention étrangère. En un mot, l'infection est spontanée ou provoquée.

Spontanée, l'infection de la vessie par l'urèlre est-elle possible? En l'absence de toute inflammation de l'urètre, des microbes peuventils spontanément remonter jusqu'à la vessie pour l'infecter? Oui, chez la femme, dont l'urètre plus court, moins exactement fermé, est plus accessible aux microbes qui fréquentent normalement le canal génital ; non chez l'homme, dont l'urètre est fermé par un sphincter puissant qui fait barrière.

Mais lorsque l'urètre est infecté et enflammé, aussi bien chez l'homme que chez la femme, l'infection peut être spontanée, c'està-dire que, sans provocation, la propagation de l'inflammation se fait de l'urètre à la vessie : il en est ainsi souvent dans la blennorragie aiguô : il ne suffit môme pas que l'infection soit récente, il suffit qu'elle ait existé autrefois, il suffit qu'il y ait eu dans le passé une blennorragie aujourd'hui disparue pour que l'infection de la vessie se produise. Reymond (1) a remarqué que tous les individus chez lesquels l'infection a été spontanée sont le plus souvent d'anciens blennorragiques, et la blennorragie est une cause de prolifération

(1) E. Rbtmond, Des cystites survenues chez des malades n'ayant jamais été sondés {Ann. des mal des org. gén.-urin., 1893, p. 734).

pour les microhes normaux de Turèlre. En arrière d'une sclérose localisée, Tinfection reste latente; un jour ou Tautre, elle se propagera à Turèlre, et, comme dit M. Guyon, en matière d'urétrite d*origine blennorragique, « la prescription n'existe pas ».

Provoquée, l'infection l'est bien plus souvent : c'est une injection à pression, c'est un cathétérisme malpropre, une intervention quelconque d'origine extérieure et de nature septique, qui transmet l'infection à l'urètre postérieur et à la vessie.

Mais puisque l'urètre est habité à l'état normal par des microbes, est-il besoin que le cathétérisme, pour être infectant, soit septique? dans la traversée urétrale, l'instrument ne va-t-il pas se charger des agents pathogènes qui existent dans l'urètce, et les entraîner avec lui jusqu'à la vessie?

Le fait est possible, Mclchior l'a même expérimentalement constaté ; mais la clinique nous montre aussi, avec les résultats merveilleux du cathétérisme aseptique, tel qu'on le pratique aujourd'hui, que cette infection d'un instrument dans l'urètre n'existe guère ou est au moins très rare (Guyon).

2*» L'infection par voie rénale suppose une infection du sang préexistante: elle est donc secondaire et indirecte. Des microbes, charriés par le courant sanguin au cours d'une maladie infectieuse, ou résorbés au niveau de l'intestin dans certaines conditions spéciales (1), sont éliminés par le rein où ils déterminent une néphrite, et passent dans les urines. C'est Bouchard qui le premier, au Congrès de Londres en 1881, a montré l'existence de ces néplirites infectieuses et interprété leur mécanisme.

Dans ces cas, la lésion rénale, la néphrite, n'est pas l'intermédiaire obligé entre l'infection du sang et l'infection de l'urine, contrairement à l'opinion de Wyssokovitsch (2), Berlioz.

Quoi qu'il en soit, des microorganismes arrivent à la vessie par cette voie, peuvent-ils l'infecter ?

Le fait n'est pas douteux : expérimentalement, Rovsing, Bazy (3) l'ont constaté, et des observations cliniques, rares il est vrai, ne laissent aucun doute à cet égard. M. Guyon considère ce mode d'infection comme exceptionnel ; il fait remarquer qu'au cours des

(1) Reblaub a montré nu Congrès de chirurgie en 1892, dans un travail sur les infections du rein et deVuretère chez les femmes enceintes^ que la compression de Tutérus gravide amenai l une stase intestinale : celle-ci favorise le passage dans le sang des microbes de Tintestin qui, éliminés par le rein, viennent Tinfecter.

Plus récemment, Posner et Lf.win {Berl. klin. VVoc/i., 1895, n» 6) ont également montré, par des expcrii'nccs ingénieuses, la réalité du passage des microbes de rintestin dans les voies urinaires. Ils admettent que c'est par la voie sanguine que se fait ce passage, mais ils ne nient pas la pénétration directe à travers la paroi vésicale ; ils estiment toutefois qu'elle est exceptionnelle.

(2) Wyssokovitsch, Ueber die Scliicksale dcr ins Blut injicirtenMikroorganismen im KOrper der WarmblDtter {Zcitschr. fur Hyg., Bd I, 1887V

(3) Bazy, Des cystites expérimentales par injection intraveineuse de culture de colibacille [Soc. de hiol. 12 mars 1802).

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maladies infectieuses, les urines sont bactérifères, sans qu'il y ait de cystite. N'est-ce pas parce que la vessie n'esl pas en rétention, n'estce pas parce qu'elle n'est pas en état de réceptivité, qu'il y a bactériurie et non cystite ? Je pense au contraire que bien des cystites observées chez des prostatiques indemnes de blennorragie et de cathétérisme ont pour cause une infection de ce genre, infection parle colibacille passé dans le sang au cours d'une infection digestive de courte durée et sans p^rande manifestation.

3° L'infection par la voie circulatoire consisterait dans le fait suivant : des microbes charriés par le sang sont amenés parles vaisseaux dans l'épaisseur dos parois vésicales. Peuvent-ils, ces microbes, s'approchant peu à peu de la muqueuse, infecter celle-ci et provoquer la cystite? C'est ainsi que se comporte, on le sait, le bacille tuberculeux ; pour les autres microbes, le fait n'est pas impossible à priori^ mais cliniquement on n'a jamais observé, au cours d'une maladie infectieuse, une cystite qui n'ait pas été précédée d'une néphrite. La voie circulatoire joue donc un rôle minime, si toutefois ce rôle existe ; elle peut être négligée au point de vue clinique (Reblaub).

4*» L'infection Iranspariéiale se fait à travers les parois de l'appareil urinaire : des microbes existant dans un organe voisin, plus ou moins altéré, traversent les parois con ligues et infectent la vessie. Ce mode de pénétration a été mis hors de doute par les expériences de M. Guyon et de son élève Reyniond(l). Mais l'observation clinique témoigne de la grande rareté de cette propagation. La muqueuse de la vessie peut ôtre certainement attaquée par sa face profonde, Reymond le démontre ; mais il reste acquis que dans la majorité des cas c'est par sa face interne qu'elle est mise aux prises avec les agents pathogènes.

En résumé, des quatre voies qui peuvent conduire à la vessie ces agents microbiens, la voieurétrale a sur les antres un rôle prépondérant et primordial. L'infection urinaire est le type des infections canaliculaircs ascendantes.

Lésions consécutives. — Marche et évolution de rinfection locale. — Il ne suffit pas, pour que l'infection de la vessie soit établie, qu'un microbe y ait pénétré. Chaque jour, en clinique, on voit un cathétérisme malpropre laisser la vessie indemne, et l'expérimentation de môme a montré à Guyon et à Aibarran que l'injection d'une culture microbienne dans une vessie saine ne suffit pas à l'infecter. La résistance de ses cellules, l'intégrité de son muscle, l'évacuation régulière de l'urine la protègent suffisamment.

Il faut donc, pour que ces lésions se développent du côté de la vessie, des conditions prédisposantes qui afîaiblisscnt sa vitalité et

(1) Émilc Rkymomd, Des cystîtc-^ consécutives à une infeclion de la vessie à Iravers ses parois [Ann. des mal, des org. gén.-urin.j avril et mai 1893).

diminuent sa résistance. Parmi celles-ci, les plus actives sont la distension, la congestion, la rétention de Turine, les Iraumatismes de la muqueuse, les néoplasmes (Guyon).

Lorsque Tinfeclion est établie, la suppuration paraît. Celle-ci est due à Tactiondu microbe lui-même sur la paroi ; on pensa longtemps, et Rovsing le soutenait encore il y a quelque temps, que le microbe agissait d'abord sur Turine pour amener sa transformation ammoniacale, et que celle-ci modifiée agissait sur la paroi et y déterminait la suppuration.. Mais la plupart des urines infectées sont acides, et le Micrococcus nreœ a d^ailleurs aujourd'hui disparu de la liste des microbes urinaires pathogènes; la transformation ammoniacale des urines est donc loin d'avoir Timportance qu'on lui attribuait autrefois (Guyon).

La suppuration cependant peut manquer ; dans certains cas, rares il est vrai, on trouve dans les urines des bactéries en quantité, sans que Texamen histologique y révèle la suppuration. Cette forme particulière de rinfection urinaire, vue pour la première fois par Roberts en 1881, étudiée par Schottelius et Heinhold, par Ultzmann, Runeberg, Stenbeck, Melchior, a fait l'objet d'un intéressant travail de Krôgius (1), qui l'appelle bactériiuie^ et par Hogge (2).

Ces auteurs ont montré que cette forme de l'infection était beaucoup plus fréquente que l'on ne supposait. Le microbe de la bactériurie n'est pas toujours le coli bacille : Ilogge l'a vue conistituée par le streptocoque et le staphylococpie (3). Il n'y a jamais d'association microbienne, une seule variété existe à la fois. Pourquoi ces microbes divers, dont la propriété pyogène est si caractéristique, ne déterminent-ils pas la suppuration de la vessie? On ne peut actuellement, sur ce point, que faire des suppositions. Une première condition est nécessaire, c'est l'absence du côté de la vessie de toutes ces circonstances, telles que traumatisme, rétentions, que nous avons vu préexis-

(1) Kii(Voius. Ann. des nul. des org. gén.urin., mam 1894.

(5) HoooB, Ann, de U Soc. mÂdico-chir. de U^ge^ 1890.

(3) L*urine, dans la baclériurie, ett presque toujours acide (Melchior, Krof^ius, Schlifka), très rarement neutre ou alcaline (N. Ilallé).

Elle est toujours troahle, trouble d une façon Hpifciale, qui m: lui pcrincl pus d*abandonner par le repos un dépAt au fond du %'ase.

Elle dé^ge en général une ofleur désagréable, fétide ; enfln elle ne renferme point ou elle renferme fort peu des éléments figurés observés dans les cystites (pus, cellules épilhéliales .

Cliniquement. elle ne s'accompagne pas de troubles locaux : il n'y a pas de fn'quence ni de douleur des mictions, et quand ces troubbss se produisent, ils sont très peu marqués. Ces malades cependant hont sujets à rertains troubles généraux, tels que : accès de fièvre, troubles difre^^tirs, maux de tAte, malaise général.

La bactériune dérive le plus souvent de caUiétérismcs, de blennorragies ant/*rienres, particulièrement de blennorragies compliquées de ryntite ou de prostatite, ou subsiste comme reliquat d'iine cystite quelconque. Klle peut aus^i survenir chex des persimnes n'ayant jamaÏK «oiifTert de l'appareil urinaire rt n*ayant jamais été sondées fllopr^e . La pcnéliatiun des microbes n'éctiappe pas alors aux prin* d^i» que nous avons étudiés.

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1er à rinfection. Mais cela ne suffll pas, puisque en Tabsence de ces circonstances la baclériurie ne se produit pas toujours.

Dans certains cas, où la bactériuric persiste à la suite d'une cystite, on admet que les microbes en quelque sorte épuisés ont perdu leur propriété pyogène; ils se montrent en effet sous une forme différente de ce qu'ils sont d'habitude : le colibacille, par exemple, y est représenté par une forme courte, ovalaire, au lieu d un bâtonnet bien caractérisé (Hogge).

Pour d'autres cas, on invoque une altération préalable de l'urine, exagérant son pouvoir nutritif ou diminuant sa toxicité ; on y a souvent trouvé de l'albuminurie.

Enfin on peut admettre, comme Schlifka (1) l'admet dans la biennorragie,qu'une source extra vésicale,la prostate par exemple, dé verse continuellement dans la vessie ou dans l'urètre des -microbes qui sont constamment éliminés, mais aussi constamment remplacés.

Quoi qu'il en soit, la suppuration est la règle, et une fois établie dans la vessie elle y reste cantonnée, ou bien s'étend vers le rein.

Elle reste cantonnée, tant que par l'intégrité de son muscle, par la régularité de son évacuation, la vessie continue à exercer sa fonction de « gardienne des uretères » (Guyon).

Mais à cette phase il est un terme : la rétention dans une vessie infectée expose presque fatalement à l'infection de l'uretère, et une fois que celui-ci est atteint l'infection monte de proche en proche vers le rein où elle déterminera des lésions variables, à travers l'uretère et le bassinet où elle laissera comme traces de son passage des lésions accentuées d'uretérite et de pyélite. Le mécanisme de ces infections ascendantes est aujourd'hui bien établi, grâce aux recherches expérimentales d'Albarran, et la loi qui préside à cet envahissement a été appliquée par d'autres observateurs à l'appareil biliaire (Dupré), à l'appareil salivaire (Claisse et Dupré), à l'appareil bronchique (Claisse) ; et la loi des infections canaliculaires ascendantes est une des mieux établies de la pathologie générale.

Lorsque l'infection est parvenue jusqu'au rein dans sa marche ascendante, elle produit la néphrite ; dans certains cas rares, c'est une néphrite scléreuse sans suppuration, dont l'origine microbienne a été démontrée cependant par Albarran.

Plus souvent, ce qu'on observe c'est une néphrite rayonnante, diffuse, suppurée, dont on peut reproduire le type expérimenUilement en faisant dans l'uretère une injection de culture pure, suivie de ligature de ce conduit.

Les microbes que Ion rencontre le plus souvent dans ces pyéloiiéphrites d'origine ascendante sont les microcoques ordinaires de la suppuration (Doyen, Clado, Hartmann et de Gennes, Albarran), la bac-

(1) ^'cuLrFKA, La baclériurie dans la blennorragie [Sent, méd.^ l^r avril 1896).

térie pyogène ou colibacille (Halle, Albarran et Halle, Marelle, Krôgius), un bacille liquéfiant et le streptocoque pyogène (Albarran). Tantôt le pus ne contient qu'une seule espèce microbienne ; tantôt Tinrection rénale est due à Taction combinée de plusieurs microbes associés.

Le microbe qui joue le principal rôle est le colibacille. Sur 25 cas, il a causé à lui seul 16 infections; les 9 autres ont été produites sept fois par le môme bacille associé à un bacille liquéfiant, à des microcogènes ou au streptocoque pyogène, deux fois par le seul streptocoque (Albarran).

A un moment quelconque, les microbes pathogènes peuvent traverser, grftcè à une minime etîraction, la paroi des voies urinaires, pour se répandre, seuls ou mélangés à Turine, dans le tissu cellulaire voisin : ils y développent la suppuration, Tabcès urineux. Dans le pus de ces abcès péri-urélraux, périvésicaux et périnéphrétiques, on retrouve les microbes de Turine , colibacille pur (Albarran et Halle, Albarran, Tuffier et Albarran) associé à des microcoques (Tuffier et Albarran), ou, seuls, les microcoques pyogènes ordinaires (Clado, Horteloup, Bordas, Albarran et Banzet).

Infection générale. — Tant que Tinfection reste localisée à la vessie, la santé générale est conservée ; au contraire, lorsque Tinfection a gagné le rein, ou lorsqu'une solution de continuité pathologique ou traumatique a permis Tissue de Turine septique, on voit se dérouler les accidents généraux qui sont en clinique la caractéristique de Tinfection urinaire. Les différentes hypothèses émises pour expliquer ces accidents, la théorie nerveuse [Reybard, A.Bonnet(de Lyon)], la théorie de la phlébite (Chassaignac), la théorie rénale (Vemeuil, Mauvais, Marc, Malherbe), qui dans le courant du siècle furent tour à tour adoptées et combattues, n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique.

Seule la théorie de l'absorption urineuse, de Tempoisonnement urineux, entrevue par Velpeau, défendue par Civiale, se mainlicnl : c'est à V absorption de Purine^ mais de V urine seplique^ que sont dus les accidents, et l'infection urinaire est la conséquence du passage dans le sang des microbes contenus dans l'urine ou des produits toxiques qu'ils élaborent. Ainsi se trouve légitimée l'assertion de Velpeau, qui disait : « L'urine est un des liquides les plus dangereux de l'économie ».

Cette théorie de l'infection urinaire, deux ordres de preuves viennent l'appuyer, des preuves cliniques et des preuves expérimentales.

Des preuves cliniques : on retrouve dans le sang des urinaires infectés ou dans leurs divers organes les mômes microbes que dans les urines. Leur présence a été constatée dans un certain nombre de cas de fièvre urineuse îiprès la mort (Albarran et Halle), et pendant la vie (Clado), au début d'un frisson (Hartmann), quelques heures avant la mort (Albarran). Les microbes rencontrés dans le sang ont

r. LEGOEO. — INFECTION UMINAIRE.

été 'le plus souireDl le colibacille, trois fois un bacille llquéfiiDl (Clado); dans tous les cas, il 9 agissait dlufecUon unoaire TraDchâ, Dans d'autres cas, on trouve dans le sang les mêmes bactérie associées aux microcoques de la suppuration ou aux streptocoques (Âlbarran); le tableau clinique tïifîère alors par quelques ireits de Tin f ec l io n u ri n a 1 1^ 1 é gî U m e ,

EnOn, dans les cas où les microcoques pyogènes oràinmreB {Staphtj hcoccns auteitê, slreptocoquesi ont Me seuls constali^, la nialadît; présentait dans un cas les allures dt* la pyoliémie avec abcès mu lUples, tandis que dans les autres il s'agissait d'une forme grave d'tnfeclian uriaaîriî byperLhermiquesans infarctus (Albarran), 11 y a donc, àcètt* de la fièvre urine use franche, qui semble iMre surtoul ilétermiaée par le coUbacille, d'autres fornnes exception nelks qui sont sous la dépendance des microcoques et du ?^lreplocoque pyogène ou d infectrons combinées dues à ces différents micnibes. Il est enfin des cas fort tlisLincis, qui sont nettement de Tin fec Lion purulente. Son poiol de départ est habituellement alors une phlébite pén*urélraleou périprostatique, ainsi que Guyon Ta démontré : il en est ainsi surloul dans les infections àslreplocoques.

Des prettve« expérimenlalea ; Finjection d'une culture pure des microbes urina ires habituels (colibacille, Urobaciila» Hquefaciem] dans les cavités séreuses» plèvre et périlonito, détermine le plus souvent k mort rapide de l'animaK A Tautopsie, on conslate la dilTusion du microorganisme dans le sang et tous les organes. L*injection dans le sang produit la même infection générale et souvent aussi la néphrite infectieuse.

Cette localisation secondaire sur le rein de l'agent iofecUeuiE répandu dans le sang, cette néphrite infectieuse descendante avec des abcès miliaires corticaux, prouvée par rcxpérimentaiion et pii Télude bactériologique du rein desuriaaires (Albarran), joue un rôle très unportant dans la pathologie humaine et dans la pathologie urinaire en particulier. Quand elle vient comf^liqucr les lésions dty'à profondes de la néphrite infectieuse ascendante, le foncLionnemeat du rein est gravement troublé, son pouvoir éJiminatetir corapromia, et la vie est directement menaeée. Incapables d'expliquer à elles seules la fièvre urineuse, les lésions rénales, on le voit, la favorisent, k compliciuent et Taggravent.

A cûtéde Taction directe du microbe, quelle est la part à faire aux produits toxiques qu'il élabore dans Turine vésjcale où il culUve? Ces produits solubles passant par absorption dans la circulation gént*raie, sont-ils capables de donnernaissance à la fièvre et aux accidents généraux sans que la diffusion el la pulliilation du microbe qui caractérisent la vraie infection soient nécessaires? C'est très vTaisemblôblej mais actuellement la part qu^il faut réserver à une intoxication dans la nalhoKéniedesaccîdentsurineux n'est paseuGoresuffisammentétab lie.

INFECTION GÉNÈBALE,

ToxiDesou microbes, peu importe d'ailleurs; laclôduclion pratique "qui s impose comme la conséquence naturelle de ces considérations, c*eBt que la ves&ic est le réservoir principal oii s*élaborent le^ produits de rinreclion* C'est de là que Finfection va partir pour se répandre dans Forganisme ; suivant les cas, Tabsorption se f^ra à dose massive dans l'urètre lésé, ou à dose minime et plus lentement à la surface altérée d'une vessie malade; d'où, dans les deux cas, adultération du sang et infection généraJe, Le rein intervient alors pour 1 élimination des produits toxiques- mais il se trouve lui-même depuis longtemps altéré déjà par rinfection asc€n<laute, qui a compromis son fonctionnement et diminué sa résii^tsmce. Ainsi amoindri, le rein de Turinaire ne peut lutter contre les nouvelles lésions que Féli mi nation de ces produits va créer dans son parenchyme, et, comme le dit (juyon, si le rein sain se défend contre rinfection, le rein malade esl obligé de la subir. Aussi la néphrite descendante est- elle fréquente chez les urioaires parce que le rein est préparé à rinfection par la propagation ascendante de rinflammation septique venue de la vessie- Mats, dans révolution de ces lésions, la part prépondérante appartient h la vessie; et cette donnée comporte au point de vu© thérapeutique des apphca lions capitales.

Suivant les modes divers de pénétration du poison dans la circulation, suivant que le passage s*eiïectue au niveau de Turètre ou delà vessie, suivant riraportance des doses absorbées, suivant le degré relatif d'intégrité du filtre rénal, les accidents qui sont la conséquence de l'infection varient.

Voici toutefois comment, à l'heure présente, on peut interpréter, à Taide de la théorie de rinfection que nous venons d'exposer, leê formes ciiniqnes illyerses que présentent les accidents urineux :

La forme aiguë gmve de la fièvre urineuse est celle qui relève le plus certainement de rinfection sanguine vraie. C'est dans les cas aigus foudroyants, rapidement mortels, que la présence du microorganisme a été le plus fréquemment constatée dans le sang. Cette constata* lion a été faite dans des accès aigus, francs, suivis de guérison (Albarran, Hartmann). Cependant l'apparition si rapide, presque instantanée dans quelques cas, des accidents fébriles, à la suite de mictions opérées à travers un urètre lésé, leur très courte durée, leur disparition complète, permettent de penser qu*une part d'action revient alors aux produits solubles. Dans ces cas, la victoire de Torgantsme, lorsqu'elle est complète, est, entre autres conditions, due à l'intégrité et au bon foneliOnncnient de Tappareil rénal. Dans les cas rares où la mort survient d'une façon foudroyante, c'est à la dose massive des microbes absorbés et à leur grande virulence qu*il faut attribuer la terminaison funeste.

La fièvre urineuse aiguë prolongée, avec ses accès répétés, indique que Flnfeclioû sanguine a été suivie de lésions rénales secondaires.