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C'est la théorie que Guyon a toujours soutenue avanila démonstration de la nature microbienne de Tempoisonnement urineox. Les lésions rénales peuvent guérir dans un grand nombre de cas. C*est cependant la persistance et la profondeur de ces lésions qui causent la mort, quand elle survient à la suite de cette forme grave de la fièvre urineuse.

Enfin la forme chronique^ avec ses troubles fonctionnels généraux, mul tiples,reconnaîtrait plus particulièrement pour cause rintoxication lente par Tabsorption réitérée des produits microbiens toxiques, l'altération progressive des éléments du rein et TafTaiblissement de son pouvoir éliminateur. C*est alors à la cachexie urinaire et à sa forme septique que succombent les malades.

Une dernière question doit être abordée. L'apparition des accidents urineux n'est pas constante dans des cas en apparence identiques. Certains malades, dont les urines sont à peine troublées par de rares microorganismes, sont atteints de fièvre à la moindre occasion ; d'autres, dont la vessie suppure abondamment et contient un grand nombre de microbes, supportent sans fièvre les manœuvres chirurgicales les plus offensives.

Ces contradictions apparentes trouvent leur explication dans ce fait, que les deux termes de Tinfection, le microbe et le terrain, sont sujets à des variations étendues. Bien n'est moins constant que la virulence du microbe et que Tétatde réceptivité du malade. Dans des conditions difTérentes d'origine, d'âge, de milieu, de culture, un même microbe sous une forme identique pourra être doué de propriétés pathogènes très inégales. Ici il produira tout au plus une cystite très légère; là, il pourra provoquer une inflammation suppurative intense de l'appareil urinaire et même déterminer la gangrène ; dans un autre cas, il aura la propriété de faire naître à la moindre inoculation l'infection générale la plus grave.

De même la réceptivité du malade est essentiellement variable : l'un se montre terrain propice, Tautre terrain réfractaire à l'invasion microbienne. Le pouvoir absorbant de la vessie n'est lui-même pas constant : pour que la vessie absorbe, il lui faut, même à l'état pathologique, des conditions adjuvantes; c'est parce qu'elle fait défaut que certains malades restent indemnes ; on dirait de certains rétentionnistes, qui se sondent chaque jour sans accidents, on dirait qu'ils bénéficient dune sorte d'immunité. Immunité apparente seulement, car si on les suit, on les voit devenir fébriles à de certains moments ; et dans l'intervalle de ces crises, s'ils sont indemnes, c'est que leur vessie absorbe peu et que leurs reins sont bons.

Quoi qu'il en soit, ces deux éléments, virulence du microbe et réceptivité du malade, sont les points sur lesquels devront porter les recherches à l'avenir.

Jusqu'ici, il n'a été parlé que de l'infection etde ses conséquences :

TRAITEMENT PREVENTIF. 785

elle a certainement la part prépondérante. Mais cependant, dans Thistoire de l'empoisonnement urincux il est aussi une part à faire à V intoxication. Quand les reins altérés fonctionnent mal, les produits toxiques normaux de l'organisme ne sont plus éliminés : ils s'accumulent dans le sang et y déterminent une auto-intoxication. Chez les urinaires, il en est ainsi : Tinsuffisance rénale conduit à l'intoxication, et celle-ci est causée et par les produits normaux de l'organisme et par les produits microbiens qui sont mal ou insuffisamment éliminés.

L'intoxication vient donc, lorsqu'elle s'ajoute à l'infection, aggraver ses effets; lorsqu'au contraire elle la précède, elle en favorise la production en lui préparant le terrain, et c'est ce qui explique la gravité d'une contamination chez des malades qui sont pendant longtemps restés en état de rétention aseptique. Chez ces malades, la plus petite faute de cathétérisme entraîne des conséquences immédiatement mortelles : ce sont des intoxiqués, et chez eux l'intoxication a préparé le terrain à l'infection (Guyon). Les expériences de Bouchard, celles de Charrin et Duclert (1) n'ont- elles pas démontré comment les substances toxiques introduites dans l'organisme entravaient et . compromettaient la phagocytose?

Le processus pathogénique de l'infection est donc complexe : l'intoxication vient toujours en aide à l'infection, et si ses manifestations sont masquées et restent au second plan, son influence ne doit cependant pas être méconnue.

Traitement. — P Traitement préventif. — Le traitement de l'infection urinairc est préventif ou curatif.

Prévenir l'infection, tel doit être avant tout l'objectif du chirurgien qui a à opérer sur l'appareil urinaire ; ce ne serait là qu'un précepte banal applicable à la chirurgie générale, s'il suffisait toujours d'opérer aseptiquement pour éviter des accidents. Il n'en est rien : la plupart des malades sont déjà en éliit d'infection latente avant l'opération, et la plus minime opération exécutée sur eux avec toutes les précautions possibles d'asepsie peut cependant réveiller une poussée nouvelle, être le point de départ ou l'occasion d'accidents graves ou même mortels.

Pour les éviter, certaines précautions sont à prendre avant, pendant et après l'opéra lion.

Avant l'opération, les malades seront mis au repos. Guyon a depuis longtemps observé et signalé les inconvénients du cathétérisme sur des malades fatigués par un long voyage, et d'autant plus pressés d'arriver à une solution qu'ils ont plus longtemps attendu pour prendre leur détermination.

L'urètre, et j'ai surtout en vue ici la lithotrilie, «jui était autrefois l'occasion des accidents infectieux les plus sérieux, l'urètre sera pré-

(1) Charrin et Ducleut, Mécanisme de l'influence des substances toxiques agissant à titre de causes secondes dans la genèse de l'infection (C. R. de lAcad. des «ci«/ice», t. C.XIX, 1894, p. 344, et Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1896, p. 1081).

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paré progressivement au passage des instruments, afin qu'au moment de l'opération le canal subisse en quoique sorte un moindre traumatisme. Enfin, s'il y a de la cystite, celle-ci sera traitée d'abord pendant quelque temps par des instillations argentiqucs.

Dans la pratique du cathétérisme, plus que jamais on s*en tiendra à ces habitudes de douceur et de prudence qui sont la garantie de toute intervention sur Turètre ou par l'urètre. « L'instrument parle un langage très intelligible à celui qui se donne la peine de vouloir le comprendre. Il demande à avancer tout aussi nettement qu'il indique un obstacle » (Guyon), et devant un obstacle on saura redoubler de précaution pour le contourner sans blesser.

Pendant 1 opération, il est nécessaire d'obtenir par la morphine et le chloroforme l'insensibilité complète d'une vessie douloureuse : ses contractions atténuées rendront plus facile la prise du corps étranger, et le traumatisme sera moindre. En môme temps, la durée de Tacte opératoire sera réduite à son minimum, ce qui est d'une grande importance.

Après l'opération, enfin, c'est à la sonde à demeure qu*on demandera de protéger pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures Turètre en drainant la vessie. On évitera pour le blessé les préoccupations morales, les influences physiques néfastes, et surtout le refroidissement.

Voilà les grands principes qui, joints à la désinfection des instruments, à l'antisepsie de la vessie, ont fait d*une opération autrefois la plus grave, parce qu'elle est la plus traumatisante pour la vessie, une opération simple, efficace, sans mortalité, sans morbidité (Guyon).

2* Traitement cnratif. — L'infection est établie : il faut la combattre.

Quelles qu'en soient la forme et la manifestation, l'infection est la conséquence de l'absorption d'un poison ; deux indications s'imposent : favoriser l'élimination du poison absorbé, et empêcher l'absorption de nouvelles doses, en même temps que modifier, si possible, le foyer où il s'élabore. La médecine se charge de la première indication ; la pratique chirurgicale va répondre à la seconde.

Voici un malade en pleine période de frisson; il sera couvert de Hnges chauds, gavé de boissons alcooliques également très chaudes; tout cela pour favoriser la sudation, c'est-à-dire la « dépuration du sang par la peau ». Une dose légère de sulfate de quinine sera en môme tempsadministréele jour même et continuée les jours suivants; non pas qu'il soit un spécifique de la fièvre urineuse, mais parce qu'il est surtout un stimulant difîusible, énergique, à action rapide (Guyon).

Si à des accès succèdent des accès, si le malade présente la fièvre à oscillations variables, c'est qu'il existe en même temps des lésions

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rénales contre lesquelles il faut lutter. Des frictions sèches sur tout le corps, des ventouses, voire même des ventouses scarifiées, largement mises sur la région des reins, seront très heureuses; des injections sous-cutanées de caféine, de sérum artificiel, des inhalations d'oxygène viendront encore, en stimulant Torganisme, lui fournir des moyens de défense. Et à Tintérieur, le lait, s'il y a inappétence, Talcool et les toniques formeront la base de la médication.

Dans la forme chronique, c'est encore du c6té de l'appareil digestif qu'il faut diriger ses préoccupations. Des laxatifs répétés, le régime lacté non exclusif empêcheront à la fois la stagnation des matières et leur fermentation. L'alcool, les amers exciteront les fonctions digcstives. L'eau de Vichy maintiendra l'acidité des sécrétions: on ne négligera rien de ce qui peut exciter le fonctionnement de la peau, les frictions, les bains, la marche et l'exercice.

Jusqu'ici, je n'ai pas parlé de la médication interne antiseptique, on a, un moment, fondé sur elle de grandes espérances. On a employé les antiseptiques les plus variés, depuis l'acide borique, le biborate de soude, jusqu'à l'alcool. Leur utilité est plus que douteuse : M. Guyon, qui les a tous et depuis longtemps employés, conclut ù leur non-efficacité. Le salol, préconisé récemment par Denys et Sluyts (1), par Hogge dans la bactériurie, ne semble pas avoir une infiuence bien sérieuse; j'ai donné jusqu'à 8 grammes de salol à l'intérieur pendant dix jours sans voir aucunement se modifier une infection déjà établie. Les antiseptiques sont donc sans effet pour guérir l'infection, ils ne sont pas plus efficaces pour la prévenir.

Tous ces moyens thérapeutiques ne sont qu'indirects dans leur action sur l'infection ; le traitement chirurgical se présente au contraire avec une efficacité plus réelle, son action est plus directe. C'est à lui que nous devons demander la protection de l'urètre, l'évacuation et la désinfection de la vessie. Pour cela, deux moyens s'olTrent à nous, la sonde à demeure^ et la cysiosiomie.

V La SONDE A DEMEURE cst, cutrc Ics maius du chirurgien, l'antiseptique par excellence de l'infection urinaire (Guyon). En 1893 (2), j'ai signalé les bienfaits de son application suivant la pratique de mon maître. M. Guyon (3) a signalé longuement ses avantages dans ses Leçons cliniques.

La sonde à demeure est également efficace, que la fièvre soit provoquée, ou qu'elle soit spontanée.

Provoquée, la fièvre est la conséquence d'un cathétérisme, d'une exploration, d'une fausse route. La porte est ouverte à l'infection

.^l) Dbntb et Sluyts, Bull, de VAcad. roy. de méd. de Belgique, 1892.

(2) Lboitbu, Sonde à demeure et infection urinaire {Ann. des mal. des org. gén.nrin.. 1893).

(3) Guyon et Michon, Contribution à Tëtude de la sonde à demeure (Ann. des nuLl. des org. gén.-urin., 1895, p. 385).

Traita db ciiihuroib. IX. — 47

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dans Turèlre : il faut la fermer. La sonde à demeure suffît pour cela : elle protège l'urètre contre Turine venant de la vessie, en même temps qu'elle permet, avec des lavages, la désinfection du milieu vésical. Chez les rétrécis qui ont de la fièvre, à la suite des cathétérismes ou des dilatations, elle fait tomber la fièvre. Un jour, deux jours suffisent : la température revient à la normale.

Spontanée, la fièvre se voit surtout chez les prostatiques en rétention, ou encore chez les rétrécis distendus. La vessie est aseptique et ne peut se vider ; il faut suppléer à son insuffisance par l'évacuation régulière. Si dans quelques cas des cathétérismes réguliers amènent la cessation de la fièvre, il en est d'autres où, malgré des sondages opérés deux fois par jour et suivis de lavages, la fièvre persiste ou s'exagère. C'est alors que la sonde à demeure est utile.

Quels en sont les résultats ? 49 prostatiques sont soignés par Guyon et Michon par la sonde à demeure pour des accidents infectieux aigus caractérisés par des accès de fièvre variant de 38<* à 40*,3 avec état général plus ou moins grave. La guérison fut obtenue 38 fois, soit dans 77 p. 100 des cas : chez 33 d'entre eux, nous n'avons observé aucun accident intercurrent. Dans les 11 autres, soit 23 p. 100, les accidents ont persisté.

Dans les cas où la guérison fut obtenue, la chute de la fièvre s'observe dans l'espace de deux à dix jours après la mise à demeure de la sonde (fig. 201). Et quand on l'enlève, la température reste à la normale; il ne s'agit donc pas seulement d'une amélioration temporaire.

Chez les rétrécis, le résultat n'est pas moins heureux : en pleine fièvre on fait l'urétrotomie interne, et on met une sonde à demeure. La température tombe à 37", deux jours se passent et souvent la fièvre ne reparaît pas. Si elle reparaît, ce n'est que le troisième jour, le jour où la sonde est enlevée. Rien ne peut mieux démontrer l'efficacité de la sonde à demeure. Que se passe-t-il en effet ? Tant que la sonde est en place, la vessie est drainée et l'urètre protégé : dès qu'on l'enlève, la protection n'existe plus et la fièvre reparaît. Il suffit de remettre la sonde en place, de la laisser quelque temps encore, jusqu'à ce que la désinfection soit complète et la plaie fermée.

Le bénéfice de la sonde à demeure ne se fait pas seulement sentir sur la fièvre, mais aussi sur l'état général. Avec la fièvre qui disparaît, disparaissent encore ou s'atténuent les troubles digestifs qui sont l'apanage obligé des urinaires infectés. La langue redevient humide, l'appétit renaît ; l'estomac etl'intestin fonctionnent, les malades reprennent une alimentation appropriée et reviennent à la santé.

La sonde à demeure n'agit en somme que comme un drainage de foyer septique : l'ouverture d'un abcès fait tomber la fièvre, il en est de môme pour la vessie.

Pour qu'elle soit efficace, la sonde à demeure doit remplir deuj conditions : un fonctionnement parfait et une antisepsie continuée