TRAITEMENT CURATIF

pendant toute la durée de son application. L'importance du fonctionnement nous est montrée par le tracé des malades : chaque fois que la sonde se déplace, ou est obturée, Taccident se traduit sur sa courbe thermique par une ascension. Pour qu'elle fonctionne bien, il faut d'abord une certaine résislance de son tissu : souvent j'ai vu les sondes de Pezzer, à tous points de vue excellentes, s'affaisser chez les prostatiques à long canal : dans ces cas, la sonde dure, la sonde à béquille est infiniment préférable. De plus, la sonde doit ôtro exactement « mise au point » ; par des lavages répétés, on s'assurera qu'elle n'est pas oblitérée par des agglomérations du pus concrète.

{^'application de la sonde doit être antiseptique : le méat, le gland lavé et savonné avant l'introduction, et enveloppé après dans une compresse de gaze stérilisée (fig. 202, p. 740).

Le bout de la sonde plonge au fond d'un urinai dans une solution antiseptique. Enfin la sonde sera changée souvent, tous les quatre à cinq jours au maximum.

Grâce à ces précautions, la sonde à dcMueure est à l'abri des objections

740 P. LEGDEU. — INFLCTION URINA IRE.

qu'on lui a faites, et elle est un des moyens, je le répète^ les plus efficaces dontnous disposons dans la thérapeutique de Tinfection urinaire. > Si, malgré la sonde à demeure, Téiat général reste défectueux, la langue sèche, Tintelligence obtuse, si la fièvre persiste ou ne se modifie pas, si, à chaque changement de sonde, la température s'élève à nouveau sans retomber ensuite à la normale, alors, Tépreuvc est faite, la sonde est insuffisante, il faut ouvrir la vessie.

Fiç. 202. — Verge habillée et sonde à demeure plongeant dans rorinel antiseptique.

2^ De la cystostomie. — Si ridée d'ouvrir la vessie pour remédier à des accidenls de proslatisme n'appartient pas à Poncet, on doit reconnaître qu'à ce chirurgien émiuent revient tout entier le mérite d'avoir préconisé, vulgarisé et systématisé la pratique de cette opération. Sa première opération date du mois d'avril 1888 : sa première communication fut faite à la Société de médecine de Lyon le 4 avril 1889 : et depuis, par ses publications et les travaux de ses élèves (1), il a fait connaître les avantages d'une opération qui, d'abord très discutée, a fini par passer dans les mœurs. A peu près à la même époque, Mac Guire (de Richemond) avait eu la môme idée d'ouvrir la vessie chez les prostatiques infectés et la mettait en pratique (2). Albarran a donné l'historique de la question (art. Prostate, p. 646) : il s'agit ici seulement de la cystostomie dans l'infection urinaire.

La cystostomie, ou ouverture permanente de la vessie, n'est qu'un mode perfectionné du drainage. La sonde ne réussit pas toujours; malgré elle la vessie se vide mal et la fièvre persiste. Ouvrons alors la vessie, et la vessie laissée ouverte au-dessus du pubis se videra d'elle-même et d'une façon continue. Ce sera un drainage permanent établi à côté et au-dessus de l'urètre insuffisant.

Ainsi, la cystostomie agit sur la vessie qu'elle draine, sur l'urètre qu'elle protège indirectement, sur les reins dont elle facilite l'évacuation quand ils sont atteints de k^sions ascendantes, et qu'elle protège encore contre l'infection descendante. Ses résultats doivent être envi-

(1) BoNAN, De ta création d*un anus contre nature chez les prostatiques, thèse de Lyon, 1892. — PoNCExat Drlorb, Traité de la cystostomie sus-pubienne. Paris, 1899.

(2) Mac Guirb, Norfolk Virginia Journal^ octobre 1888.

traiti:ment curatif. 741

sages, comme le fait Michon (l) dans son excellente thèse inspirée par Guyon, suivant la forme de Pinfection urinaire.

Dans les cas très graves, où les lésions sont complexes, où la suppuration se développe sur plusieurs points, la cystostomie est impuissante. L'infection est trop virulente, le poison trop vite disséminé pour que Torganisme puisse être protégé : ici, rien ne peut réussir.

Dans les cas aigus, les résultats ne sont pas toujours très favorables. En 1893 et 1894, j'ai opéré 8 prostatiques infectés et j'ai eu 7 morts : ces résultats concordent avec ceux relatés par Michon pour l'ensemble des opérations pratiquées à la clinique de Necker. Ils sont très différents des chiffres fournis par les autres auteurs : Lagoutte, par exemple, n'arrive qu'à une mortalité de 36 p. 100 (2). Cette différence vient de ceci : à Necker, on traite toutes les infections par la sonde à demeure, et on en guérit un grand nombre; la cystostomie n'est pratiquée qu'après échec de la sonde à demeure, sur des malades grave^ ment atteints, avec des lésions anciennes et accentuées des reins et des uretères, et des lésions descendantes surajoutées, et pour lesquelles ni la sonde, ni l'opération ne peuvent rien Ailleurs, au contraire, on opère plus tôt : et si les résultants de la cystostomie sont meilleurs, il est incontestable que l'opération bénéficie d'un certain nombre de cas qui auraient guéri par la sonde à demeure.

Pour les formes d'infection chronique, dans lesquelles la cachexie urinaire s'installe sans grande élévation de la température, les statistiques sont meilleures : la guérison s'obtient dans 63 p. 100 des cas ; mais c'est une guérison << à condition »; dès que la fistule fonctionne moins bien, les troubles urinaires reparaissent et la fièvre reprend ses droits.

Malgré cela, un grand nombre de malades sont appelés à bénéficier de cette opération, qui reste, en l'espèce, la dernière ressource de la thérapeutique chirurgicale contre l'infection urinaire.

Traitement sérothérapiqne de rinfection. — Depuis plusieurs années, Albarran et Mosny (3) poursuivent l'application à l'infection urinaire de la sérothérapie colibacillaire. A l'aide de sérum provenant d animaux vaccinés, ils ont pratiqué des inoculations souscutanées et des injections dans la vessie. Ils ont remarqué, en effet, qu'une très faible quantité de sérum mélangé avec la culture en détruit l'action expérimentale.

Ces recherches ont déjà donné de bons résultats.

Cette sérothérapie anlicolibacillaire pourra être utilisée, non seulement pour combattre l'infection déjà développée, mais encore pour empêcher son éclosion presque certaine.

(1) MiCHOif, Valeur thérapeutique de Tincision hypogastrique de la vessie, thèse de Paris, 1895, p. 67.

(3) Lagoutte, Des résultats éloignés de la cystostomie sus-puhienne, thèse de Lyon, 1894.

(3) Albarran et Mosny, Acàd, des sciences^ 1896, ei Ann deâ maL des org, gén," orin., 1896, p. 903.

umm m Hw

PAR

F. LEGUEU

Professeur agrégé, chimrgisn des hdpilaaz.

Le pénis est constitué anatoraiqucmeni par le corps spongieux et les corps caverneux engainés par une enveloppe fibreuse et recouverts par la peau.

Ce sont les lésions de ces différentes parties que nous décrirons ici. L*urètre, il est vrai, court au milieu du corps spongieux, mais ses maladies présentent un intérêt spécial et ont été décrites ailleurs.

Les maladies du pénis n'avaient donné lieu à aucun travail d'ensemble, quand en 1877 parut la monographie remarquable de Demarquay. Depuis, les différentes encyclopédies françaises et étrangères ont consacré à ce point de la pathologie chirurgicale des articles importants auxquels nous ferons de fréquents emprunts.

Elles sont de deux ordres, suivant qu'elles portent sur la totalité de la verge, ou seulement sur un de ses segments. Les premières sont plus rares ; les secondes plus fréquentes.

I. Anomalies par défaut — V absence de la verge est réelle ou apparente. Dans le premier cas, il n'existe aucune trace de membre viril, et l'excrétion des urines se fait, soit par l'ombilic (Ré volât), soit par le rectum (Demarquay). A côté de ces faits, il faut noter les absences seulement apparentes de la verge. Boutellier (de Rouen) (1875) vit un enfant dont les urines s'échappaient par un pertuis situé au-dessus du scrotum. A ce niveau existait un corps mobile. Dans la pensée qu'il pouvait s'agir là d'un pénis, Boutellier fit une incision et dégagea une verge rudimentaire. Chopart cite une observation analogue. Comme le disent Brun et Monod, ces cas seraient peut-être mieux décrits sous le nom d'atrophie congénitale du pénis.

Le pénis peut d'ailleurs exister manifestement et être frappé d'a/rophie véritable. Dans ces cas, il y a toujours en même temps atrophie

Jouble des testicules ; la verge reste petite, garde les caractères qu'elle avait dans renfance, elle est incapable dÏTcclion.

II. Anomalies par excès. — Les exemples de verge double sont incontestables, mais rares.

Les pénis bifides doivent être décrits à part. Y a-t-il d'ailleurs des cas debifidité vraie, avecbifurcalion du canal de Turètre? Nous n'en connaissons aucune observation. Comme exemple de bifidité, Reclus ne cite que celui de Forster et Klebs, et là il s'agit d'une fausse bifidité. Chez un adulte, la verge très courte était divisée verticalement dans sa partie antérieure en deux parties inégales; la gauche, la plus grosse, a un prépuce et un gland bien conformés; la droite, recourbée en S, présente un appendice érectile; le méat urinaire, en forme d'entonnoir, s'ouvre e/i/r^ les deux parties.

III. Anomalies par déformation. — a) Torsion congénitale de LA VERGE. — Elle accompagne la monorchidie ou la cryptorchidie. La torsion dans Thypospadias est bien connue; on Ta rencontrée aussi dans un cas d'épispadias (John Gay). Enfin, Guerlain a rapporté un cas de verge atrophiée ayant subi une torsion telle que sa face dorsale reposait sur les bourses et que sa face urétrale était tournée en avant et un peu à gauche. On ne doit songer à intervenir que lorsqu'il existe des troubles fonctionnels; or, comme ceux-ci dépendent de lésions concomitantes, hypospadias, épispadias, nous n'insisterons pas ici et renvoyons aux chapitres antérieurs.

6. Verge palmée. — Cette malformation, qui se montre parfois isolée, coïncide le plus souvent avec un hypospadias balanitjue et consiste en une large adhérence entre la face inférieure du pénis et les bourses. De la palmature résultent des difficultés de la miction et surtout de l'érection qui se fait coudée et permet mal le coït. II faut savoir d'ailleurs que ce fait tient moins à la palmature simple qu'à l'existence de lésions des corps caverneux (Voy. Hypospadias^ p, :290).

Le traitement chirurgical consiste à fendre l'adhérence et à placer ensuite quelques points de suture (Voy. Hypospadias, p. 300).

Anomalies partielles. Anomalies du prépuce. — Les anomalies partielles portent toutes sur le prépuce. Les anomalies qui intéressent l'urètre en même temps que la verge ont été étudiées ailleurs. Quant à l'absence ou à l'hypertrophie de l'un ou des doux corps caverneux, les auteurs les citent seulement sans on donner d'observation convaincante.

Les vices de conformation du propuce sont les suivants :

!• L'absence du prépuce, rare d'ailleurs, ne présente plus maintenant d'intérêt. Au temps de la persécution des Juifs par les Romains, on pouvait avoir à restaurer des prépuces, et Celse avait proposé une opération dans ce but.

2<* Le développement incomplet et irrég'aller : au lieu de recouvrir tout le gland, le prépuce peut ne se développer que d'un

côté, constituant un lambeau préputial qu*un coup de ciseaux enlèvera facilement.

3<* La division congrénitalc, exceptionnelle, analogue au bccdc-lièvre, consiste en une division médiane, complète ou incomplète, du prépuce. Cette malformation peut gêner le coït; le mieux est alors de la considérer comme le premier temps de la circoncision et de la compléter par Texcision des deux oreilles latérales.

4° La lirîèveté du frein, très fréquente, existe seule ou coïncide avec le phimosis. Sans inconvénients dans la plupart des cas, elle gêne d'autres fois Térection, rend le coït douloureux, est une cause de déchirures continuelles du frein et expose à des infections variées. Le seul traitement consiste à sectionner le frein.

5<* Le pliimosis. — C*est la seule anomalie vraiment importante. Elle consiste en une étroitesse anormale du prépuce qui ne lui permet pas d'être ramené en arrière du gland. Cette étroitesse est acquise ou congénitale. Cette dernière devrait seule nous occuper, mais comme, sauf Torigine, rien ne diffère entre les deux espèces, il y a intérêt à les réunir dans une même étude.

A. Le phimosis congénital peut présenter tous les degrés, depuis une ouverture à peine assez grande pour admettre une tête d'épingle (phimosis complet), jusqu'aux cas, voisins de la normale, dans lesquels l'ouverture du prépuce permet de découvrir une partie du gland (phimosis incomplet). Dans le phimosis complet, le prépuce affecte deux formes : ou bien il est court et les bords de l'orifice sont thinces, distendus qu'ils sont par le gland, ou bien il est long et pend au-devant du gland dans une longueur de 1, 2, 4 centimètres (élon* gation congénitale de quelques auteurs). Dans ce dernier cas, l'orifice préputial est situé en face du méat, ou au contraire est dévié de bas en haut (épispadias préputial de Chassaignac). A part l'étroitesse, le prépuce et le gland ne présentent le plus souvent aucune autre malformation ; d'autres fois ils sont réunis par des adhérences tantôt molles, tantôt assez épaisses et résistantes, saignant quand on les déchire. La brièveté du frein et l'étroitesse du méat urinaire coïncident souvent avec le phimosis.

Accidents et compiications. — Les symptômes ou accidents provoqués par le phimosis sont divisés par Mathieu en deux groupes : troubles de la miction^ troubles des fonctions de reproduction. Les premiers se montrent dans le jeune âge, les seconds ne peuvent se produire qu'au moment de la virilité.

a. Accidents urinairea. — l'' Stagnation sous-préputiale de r urine. — Cette complication survient quand l'orifice préputial est plus petit que le méat urinaire, ou (ju'il y a défaut de parallélisme entre les deux ouvertures. A chaque miction l'enfant pisse dans son prépuce, qui se gonfle d'abord et qui se vide ensuite, soit spontanément, soit à l'aide de la pression manuelle. Cet obstacle au libre cours des urines

ne fait qu'augmenter avec le temps, car les bords de l'ouverture prépuliale, sans cesse irrités, s'enflamment chroniquement, se fissurent, s'indureni et se rétrécissent à tel point qu'une oblitération complète peut survenir, entraînant la rétention. Dans quelques cas, le résultat de cette inflammation préputiale et de la poussée urinaire a été la gangrène du prépuce. II est vrai que parfois cet accident équivaut à une véritable circoncision et supprime par la suite tous les accidents.

2'' Calculs préputiaux, — La stagnation de l'urine en arrière du prépuce détermine une cavité balano-préputiale, véritable vessie préurétrale dans laquelle les sels urinaires se déposent et forment des calculs. Le calcul, au lieu de se former sur place, peut d'ailleurs provenir de la vessie ou des reins.

Quelle que soit son origine, son mode d'accroissement est analogue à celui des calculs vésicaux; il se développe par lé dépôt successif de couches concentriques, et il atteint parfois un volume relativement considérable: chez un enfant de six ans, J.-L. Petit en retira un de la grosseur d'une prune ; Noël, sous le prépuce d'un enfant de cinq ans, trouva une pierre pesant une once ; chez un homme de vingtcinq ans, Bégin en trouva une du volume d'un œuf de poule et pesant deux onces; Duméril aurait vu un calcul préputial énorme, du poids de 7 à 8 onces. Les calculs uniques sont le plus souvent moulés sur le gland et présentent même parfois une gouttière pour le passage de l'urine. Il peut y avoir plusieurs calculs : Demeaux en a trouvé 38, Brodie 60 ; ils sont alors taillés à facettes.

Dans ces cas, le prépuce est épaissi et enflammé chroniquement ; le gland est déformé et parfois considérablement atrophié : l'aspect change d'ailleurs après l'ablation du corps étranger.

Le diagnostic s'impose ainsi que le traitement : celui-ci consistera simplement à fendre le prépuce et à enlever le corps du délit.

3" La dilatation de Vurètre et de la vessie aurait été rencontrée une fois par Vidal (de Cassis). On aurait aussi signalé l'incontinence par dilatation du col vésical. Ces accidents doivent être bien rares, s'ils existent.

Il n'en est pas de même de l'incontinence nocturne sur laquelle ont insisté Trousseau, Sourdier, Forné qui, sur 6 cas d'incontinence, a eu 4 guérisons à la suite de la circoncision ; Reclus a eu 7 succès sur 7 interventions. Comme le croit Duplay, ces incontinences sont probablement d'ordre réflexe et succèdent aux contractions de la vessie excitée par les irritations du prépuce.

4" Les balano-posthites sont déterminées par la fermentation des substances qui s'accumulent sous le prépuce, etc. (Voy. Balanoposthites). L'inflammation fréquente des muqueuses balanique et préputiale produit des ulcérations qui par leur cicatrisation amènent des adhérences, — Celles-ci peuvent être superficielles et ne causer qu'un léger suintement sanguin quand on les déchire. Parfois elles

sont au contraire 1res intimes, mais alors elles sont ordinairement partielles.

J.-L. Petit rapporte cependant un cas d'adhérences totales. Laugier a montré que chez de jeunes sujets les adhérences totales pouvaient ne manifester leur action que plus tard, et cela par le mécanisme suivant : « La muqueuse restant adhérente au gland, lorsque la verge et son enveloppe cutanée se développent, la peau du prépuce dépasse de plus en plus l'extrémité du gland, s'infléchit sur elle-même et forme un canal cutané qui fait suite au canal de l'urètre et qui, sous l'action irritante de l'urine, s'enflamme et tend à se rétrécir de plus en plus. »

b. Accidents génitaux. -— L'érection et le coït sont gônés, mais surtout quand le prépuce est très court; car s'il est long, il permet au gland de se développer dans sa cavité. Pendant le coït, si le prépuce est court, il pourra se déchirer et s'enflammer à la longue, devenant de plus en plus dur et cicatriciel; si son orifice n*est pas trop étroit, le gland pourra s'y engager tout entier, s'y étrangler : c'est le paraphimosis que nous étudierons plus loin. On a prétendu que le phimosis gênait la fécondation ; mais il n'y a aucune preuve certaine de ce fait.

Il faut citer encore, parmi les conséquences indirectes du phimosis, y onanisme occasionné par l'hyperesthésie de la muqueuse balanopréputiale et disparaissant souvent après l'opération; les pertes séminates] V apparition de troubles nerveux divers, tels que céphalalgie, migraine, accès hystériformes, voire môme l'épilepsie. Ces complications ne sauraient évidemment être imputées au phimosis luimême. Peut-être un certain nombre d'entre elles sont-elles dues à la masturbation, et cette hypothèse expliquerait leur disparition après la circoncision, qui guérit en même, temps l'onanisme.

Un phénomène plus grave est la prédisposition aux inoculations^ de quelque nature qu'elles soient : blennorragique, syphilitique, chancrelleuse. En effet, le prépuce et le frein sont fréquemment déchirés dans le coït; la muqueuse, protégée constamment parle prépuce, aurait également moins de résistance et perdrait plus facilement son épithélium.

En somme, le phimosis prédispose à la création de portes d'entrée pour des infections multiples. Quelques chirurgiens, en particulier les auteurs anglais, étendent cette prédisposition au cancer, et Holmes, de nos jours, prétend que la plupart des victimes du cancer pénien ont présenté antérieurement un phimosis congénital.

Terminaison. — La guérison spontanée est la règle et cette proposition devient évidente quand on sait que presque tous les enfants ont un phimosis à leur naissance, et que pourtant à la revision il n'y a plus que 3 p. 100 de phimosis. La dilatation spontanée du prépuce est un phénomène mécanique : le gland se développant force

peu à peu l'ouverlure préputiale ; il est souvent aidé par la masturbation ou un peu plus tard par les premiers coïts, il est vrai que ces actes dépassent parfois le but et produisent le paraphimosis.

Le phimosis peut persister malgré les progrès de Tâge, et cette persistance tient à trois causes (J.-L. Petit) : étroitesse du méat prépu tial, brièveté du frein et trop grande longueurdu prépuce. A partir de la puberté, le phimosis n'a plus aucune chance de guérir spontanément, et, par suite des déchirures, des inflammations à répétition, il devient plus dur et comme scléreux, la sclérose étant surtout développée au niveau de l'ouverture préputiale. Là se forme en effet un anneau inextensible (Bégin).

Traitement. — Le traitement est simple : c'est la circoncision. La seule question à discuter, c'est celle de l'ftge auquel on doit opérer. Comme de nombreux phimosis guérissent naturellement, il faut attendre pour intervenir qu'une complication survienne, et a l'intervention devient opportune dès que l'individu éprouve quelque dommage de sa malformation » (Reclus).

La dilatation, préconisée par Verneuil et de Saint-Germain, réussit dans quelques cas ; mais à la suite les récidives ne sont pas rares; elle est à peu près abandonnée.

La circoncision a suscité un grand nombre de procédés et de variantes sans importance ; non seulement en ce qui concerne les sutures, mais aussi au sujet de la section du prépuce, il est entre les chirurgiens des divergences très marquées.

Pour que le résultat soit bon, voici ce qu'il faut obtenir : il faut que la couronne du gland soit après l'opération recouverte par une zone mobile de peau, il faut que la continuité de la peau et de la muqueuse se fasse au-dessous de ce bourrelet, dans le sillon balanopréputial, pour n'être pas appréciable. L'écueil à éviter, c'est d'une part de trop enlever, et d'autre part de ne pas enlever assez

Le procédé auquel j'ai recours est le suivant : l'anesthésie chloroformique est préférable chez l'enfant, moinsdocile; chez l'adulte, je me contente de l'anesthésie à l'eucaïne, injectée soit au niveau du prépuce, soit circulairement à la racine de la verge. Au lieu de ces pinces, entre les mors desquelles certains prennent le prépuce pour couper tout ce qui est au delà, je saisis le prépuce dans deux pinces à forcipressure de chaque côté, qui attirent le plus possible la peau et la muqueuse. A quelques millimètres au delà de la saillie constituée par la couronne du gland, je fais au bistouri une incision circulaire de la peau seule. Elle se rétracte, et le manchon de muqueuse se montre à vif au delà de la peau rétractée. Alors, de deux coups de ciseaux, je fends en deux valves cette muqueuse ; et chaque lambeau est excisé aux ciseaux, au ras de la rétraction cutanée. Ainsi on obtient un résultat parfait au point de vue plastique.

Après hémostase, et décollement des adhérences, s'il y en a, après

748 F. LE6UEU. — MÂt.ADIES DU PÉNIS.

nettoyage du gland, je place des [)oints séparés de catgut fin, qui seront laissés en place et se résorberont spontanément. L*usagc des serre-fines est abandonné ù juste titre, et Tusage du catgut a cet avantage qu'on n'a pas à enlever les fils.

B. Le phimosis accidentel ou acquis est le résultat de la coarctation d'un prépuce sain d'abord. L'étroitesse du prépuce peut être seulement relative et tenir au développement du gland enflammé. C'est là un phimosis faux, bien dilVérent du rétrécissement vrai et pro^ gressif du prépuce, ou phimosis vrai.

Ce dernier reconnaît un grand nombre de causes :

1° Les inflammations, on balano-posihites, dans lesquelles le prépuce est gonflé et forme pour ainsi dire un phimosis aigu. Quand Tinflammation est tombée, le prépuce reste le siège d'un œdème dur qui augmente ses dimensions et rétrécit son orifice.

2* Lès accidents vénériens (chancre mou, chancre induré, plaques muqueuses) peuvent produire aussi un engorgement durable du tissu cellulaire du prépuce.

3<* Chez les diabétiques enfin, par suite des fermentations de l'urine sucrée, se développent des balano-posthites à répétition qui amènent peu à peu le phimosis.

Une fois produit, le phimosis acquis détermine les mêmes accidents que le phimosis congénital, et en particulier le paraphimosis.

Paraphimosis. — C'est l'étranglement de Textrémité antérieure de la verge par le limbe d'un prépuce trop étroit, porté en arrière de la couronne du gland et ne pouvant pas être ramené en avant.

Ëtiologie. — Pour produire un paraphimosis, il faut deux conditions : P l'existence antérieure d'un phimosis; 2*^ une force qui fait sortir le gland. Celui-ci peut en effet s'engager dans l'orifice préputial qu'il traverse, grâce à sa forme ; mais une fois là il ne pourra plus rentrer, à cause de l'évasement de sa base. Cette sortie du gland se fait dans des conditions bien difl^érentes : c'est un enfant curieux de voir son gland, c'est un adulte qui veut laver sa rainure balanopréputiale; de môme un mouvement énergique de masturbation, un coït avec une femme trop étroite le produisent encore.

A côté de ce paraphimosis, qu'on pourrait appeler primitif puisr qu'il survient sur des organes non enflammés, il en est un autre secondaire aux infections : blennorragie, chancrelle ou chancre induré du gland et du prépuce. 11 se produit alors un phimosis accidentel, et si pour une cause quelconque, pour des soins de [propreté par exemple, ou môme spontanément, le prépuce est refoulé en arrière du gland, le paraphimosis s'ensuit.

SymptAmes. — Le gland est passé à travers les bords de l'orifice préputial : celui-ci exerce alors une çpnslriction suffisante pour arrêter le cours du sang veineux, insuffisante pour arrêter le courant artériel : aussi le gland se gonfle-t-il de plus en plus, augmentant

progressivement son irréductibilité. Par suite de la gêne des circulations veineuse et lymphatique, il se fait bientôt dans le prépuce une abondante sufTusion séreuse qui en modifle profondément la forme. En avant et en arrière de Tanneau constricteur, le prépuce forme des bourrelets limités par des sillons. Le premier des sillons sépare la base du gland du premier bourrelet ou bourrelet antérieur. Celui-ci, formé par la muqueuse, est dur, quelquefois très prononcé chez les sujets à prépuce long; il s'élève alors à 1, 2 centimètres au-dessus de la surface du gland.

Le second bourrelet formé par la peau est moins gros et moins dur : il est séparé du précédent par un second sillon très profond qui répond naturellement au limbe préputial.

A la face inférieure, le prépuce présente une saillie très volumineuse, dure et transparente : c'est le jabot préputial de Mauriac.

En même temps, la verge augmente de volume, et subit parfois un mouvement de torsion.

Pendant trois ou quatre jours, l'étal s'aggrave : le gland, énorme, repose sur la verge distendue elle-même, « comme un chapiteau renversé sur un fût de colonne » (Bardinet). Dans quelques cas assez rares, la compression de l'urètre amène de la dysuric et provoque môme la rétention complète d'urine. Les douleurs très vives, l'insomnie, la fièvre dans les formes graves, persistent jusqu'à ce que le limbe préputial soit ulcéré ou gangrené.

La destruction de la bride d'étranglement s'effectue soit par ulcération, soit par gangrène.

Dans le premier cas, le limbe préputial, extrêmement distendu et ischémie, subit en un ou plusieurs points de petites érosions qui, d'abord antéro-postérieures, ne tardent pas ù devenir transversales par suite de la traction continue. Ces érosions, qui siègent presque toujours au dos du prépuce, s'agrandissent et forment bientôt une véritable ulcération. Celle-ci, d'abord superficielle, gagne peu a peu le tissu cellulaire induré qui constitue un véritable anneau constricteur, et c'est seulement quand cet anneau est détruit par le processus ulcéreux que les symptômes s'amendent.

Parfois le travail destructeur prend la forme gangreneuse. Au niveau du limbe préputial apparaît une escarre dont la chute fait cesser les troubles circulatoires du pénis; mais cette escarre atteint rarement l'agent seul de l'étranglement; elle gagne le plus souvent les tissus voisins. L'élimination de cette escarre et la réparation de la plaie se font ordinairement avec rapidité.

Ou'il y ait ulcération ou gangrène, les symptômes aigus cessent vite; mais il persiste un œdème dur, quelquefois très lent à se résorber.

Formes. — D'ailleurs, il y a des formes plus ou moins graves de paraphimosis.

V Dans les degrés les plus légers, qui surviennent parfois à roccasion d^une inflammation légère du gland ou de Turètre balanique, on observe un gonflement, un œdème assez prononcés; mais il y a peu de rougeur, peu de douleur, presque pas d'érections ; ce paraphimosis œdémateux est très facile à réduire et il est même susceptible de résolution et de guérison spontanées.

2* Parfois, au contraire, l'inflammation prend les caractères du phlegmon aigu, et il se forme dans les bourrelets des abcès qui s'ouvrent le plus souvent au niveau du limbe préputial. Cette forme phlegmoneuse est la plus rare de toutes.

3® Un peu plus fréquente est la variété gangreneuse^ survenant surtout quand il y a des complications chancreuses (Voy. Gangrène de la verge).

Accidents consécutifs. — Dans cette forme, à la suite de Télimination des escarres, il se forme par places des lambeaux flottants^ et dans d'autres endroits, au contraire, des cicatrices vicieuses et adhérentes aux corps caverneux.

D'autres accidents sont consécutifs aux formes graves et prolongées du paraphimosis : ainsi il peut persister un bourrelet sous-préputial induré et volumineux, qui constitue une difformité choquante et apporte une gène au coït. Mais les ennuis viennent surtout des adhérences anormales. Celles-ci, d'abord molles, deviennent rapidement des brides cellulo-fibreuses qui unissent les téguments déplacés aux corps caverneux, et qui rendent le paraphimosis irréductible. Dès le quatrième jour, ces adhérences peuvent s'opposer à sa réduction.

Diagnostic. — Il ne présente le plus souvent aucune difficulté. On ne confondra pas un paraphimosis avec un étranglement par corps annulaire. Il faudra aussi dépister les complications chancreuses, et là deux erreurs peuvent se produire : ou bien l'ulcération du paraphimosis pourra être prise pour un chancre, ou bien, au milieu des tissus œdématiés et indurés du paraphimosis, un chancre existant réellement passera inaperçu.

Enfin, il y a intérêt à reconnaître les adhérences ; c'est assez facile, car s'il n'y en a pas, on pourra toujours déplisser les bourrelets en attirant la peau de la verge, du gland vers les pubis. ' Pronostic. — Il est bénin dans la plupart des cas : il comporte quelques réserves pour le bon aspect et le parfait fonctionnement du membre, dans les formes compliquées et chancreuses.

Traitement. — Il y a trois façons de traiter le paraphimosis, suivant qu'on pratique la réduction^ le débridement ou la circoncision.

Réduction. — Pour réduire le paraphimosis, on saisit la verge dans la main gauche : la main droite, munie d'une compresse aseptique, exerce sur le gland des pressions continues, lentes, régulières et progressives ; et lorsque l'on sait attendre quelques minutes, il est