TRAUMATISMES DE LA VESSIE. S

La vessie est un des organes de Tabdomen qui sont le moins souvent lésés par les traumatismes extérieurs. Sa situation pelvienne la rend moins accessible, la ceinture osseuse du bassin lui sert de défense et la protège.

Pour atteindre la vessie, un agent traumatique, à moinsde fracturer le pubis, ne peut suivre que quatre voies : la voie ischiatique, la voie périnéale, la voie obturatrice et la voie hypogastrique ou abdominale. Par la voie ischiatique, la vessie est rarement atteinte: Soulié (1) a publié cependant une observation de plaie pénétrante de la région fessière avec perforation de la vessie. Par le périnée, la vessie est lésée seule ou en même temps que le vagin ou le rectum : il en existe quelques exemples. Par le trou obturateur, la vessie n'a été atteinte que quelquefois ; les observations se comptent (Larrey, Malherbe). La voie hypogastrique reste donc la voie habituelle : les traumatismes qui atteignent la vessie de ce côté sont de beaucoup les plus fréquents, et cette fréquence s'explique aisément lorsqu'on considère que la vessie en distension s'élève au-dessus de la symphyse, et vient s'étaler en arrière de la paroi abdominale antérieure.

Cependant la ceinture pelvienne, en même temps qu'elle protège la vessie, constitue aussi pour elle un danger; quand le pubis est fracturé, un fragment détaché ou seulement déplacé peut venir la blesser, et ces traumatismes indirects prennent une place importante à côté de ceux qui agissent directement sur la vessie.

L'histoire des traumatismes de la vessie ne commence qu'avec les guerres du premier Empire; et le travail de D. Larrey (2) est le premier vraiment sérieux qu'on trouve sur la question. A cinquante ans de distance, Demarquay (3) communique à la Société de chirurgie un travail qui fait l'objet d'un rapport de Larrey, et, à peu près à la même époque, Houel (4) présente dans sa thèse d'agrégation un exposé très détaillé des traumatismes de la vessie. Otis (5), en 1876, rassembla tous les faits intéressants de la guerre de sécession, et Bartels (6) écrivit, en 1878, sur ce sujet, la plus importante monographie, qui comprenait l'analyse de 504 observations.

(1) SouLié, Marêeille méd., 15 mars 1895.

(3) D. Larrbt, Mémoires de campagnes, t. IV, et Cliniques chirui^gicales.

(3) Dbmarquay, Mémoire sur les plaies de la vessie par armes à feu (Mém, de le Soc. de ehir,, t. Il, 1851).

(4) HouBL, Plaies et ruptures de la vessie, thèse d'agrég., 1857.

(5) Ons, Histoire méd.-chir. de la guerre de sécession, t. II, 1876. (e) BAaTBLi, Areh. fur klin. C/iîr., Bd. XXIf, 1878.

Dès lors la question est définie dans ses grandes lignes, et les \ travaux ultérieurs de Bernard (1), Vincent, Maltrais, Ferralon, Blum, Sexe et Sieur apportent seulement de nouveaux documents et envisagent surtout le traitement de ces traumatismes (2).

La rareté de ces traumatismes ressort bien nettement des chifTres suivants : au Bethanien-Spital de Berlin, on n'en a vu que 3 exemples en huit ans sur 10 867 cas chirurgicaux, et les registres de Saint- Bartholomew's Hospital, à Londres, n'en accusent que 2 en sept ans. Même en temps de guerre, les traumatismes de la vessie sont rares, car Otis, sur 408072 blessures, ne relève que 183 cas de lésions vésicales.

Les traumatismes de la vessie sont de deux ordres: il y a les contusions de la vessie, les ruptures sous-cutanées avec intégrité des téguments; il y a les plaies dans lesquelles les parties superficielles sont en même temps lésées. Une évolution différente justifie cette division classique.

Mais, qu'il s'agisse de contusion ou de plaie, la blessure est inira ou extra-périionéale^ et cette distinction a une importance capitale au point de vue de la gravité. Dans les deux cas, Tinfiltration de Turine au dehors de la vessie est le fait principal qui domine l'évolution de ces accidents. On n'admet plus aujourd'hui que le contact seul de l'urine extravasée avec les tissus soit susceptible de provoquer des accidents; l'urine aseptique est sans effet nocif sur l'organisme. Elle tue par intoxication, si elle est résorbée à doses massives; elle reste sans influence, si la quantité versée est minime et la résorption faible. 11 n'en est plus de hiême avec l'urine septique : la septicité de l'urine, qu'elle soit préexistante ou consécutive à la plaie et à l'épanchement, est le facteur dominant de la gravité de ces blessures, et tous les efforts de la thérapeutique devront viser ce double but : prévenir l'infection et assurer l'écoulement de l'urine par les voies naturelles.

Étiologie. — Les plaies de la vessie sont chirurgicales ou accidentelles.

Les plaies chirurgicales sont produites dans un but thérapeutique, comme les ponctions sus-pubiennes, qui, faites avec le trocart capil-

(1) BBRNARDf Étude sur le traitement des plaies par armes à feu, thèse de Paris, 1879. — Vincent, Bévue de c/iir., 1881. — Maltrais, Des traumatismes de la vessie, thèse de Lyon, 1887. — Ferraton, thèse de Paris, 1883. — Blum, Arch. gén, de mëcf., 1888. — Sexe, thèse de Lyon, 1894. — Sielr, Traitement chirurgical des ruptures de la vessie [Arch. gén. de méd.y t. I, 1894, p. 130).

(2) Consultez encore : BanuwEs, Arch. fur klin. C/iir., 1884. — Ei>dler, Arch, fur klin. C/iir., t. XXXIV, 1887. — Morton, Journ. of thc Amer. med. Assoc,^ janv. 1840. — SçHiAîfOE, Langenbeck's Arch. fiir klin. Chir., Bd. XLIII, p. 31. — Hache, Art. Vessie, du Dicl. encyclop. — Tuffier, Traité de chir.^ publié sous la direction de Duplay et Reclus, t. VII, p. 673. — Delorme, Traité de chirur^e de guerre, t. Il, p. 8S2*

laire, sont sans gravité si elles sont exécutées asepliquement; ou d'autres fois elles sont la conséquence d'une faute chirurgicale. La blessure de la vessie est un accident assez fréquent au cours de certaines opérations abdominales; dans les opérations de hernie, la vessie est souvent incisée par mégarde; de même, au cours d'une incision de laparotomie, il est arrivé de faire une entaille à la vessie. Ces plaies nettes, régulières, n'ont aucune gravité, et leur réparation instantanée met à l'abri de tout accident (1). D'autres fois la vessie est déchirée au cours d'une hystérectomie vaginale ou abdominale : les suppurations pelviennes par les adhérences qu'elles entraînent, les fibromes par les déplacements qu'ils impriment à la vessie, sont les causes habituelles de cet accident. Dans l'hystérectomie abdominale pour Gbrome, la vessie est étalée à la face antérieure de la tumeur : si on n'y pense pas, on peut méconnaître sa présence et l'inciser. Ces plaies chirurgicales sont trop spéciales; nous nous bornerons à les mentionner.

Les plaies accidentelles de la vessie sont produites par des instruments piquants, contondants, ou par des armes à feu. On n'a jamais observé de plaies par instruments tranchants. Bartcls n'a môme pas pu en produire sur le cadavre en situation verticale; la résistance de la paroi protège la vessie. Presque toujours donc ces plaies sont produites par des instruments piquants^ des coups d'épée, des coups de couteau; ceux-ci atteignent la vessie par la partie inférieure de l'abdomen (voie hypogastrique), ou par le trou obturateur (voie obturatrice) comme dans les cas de Larrey et de Malherbe, par le vagin (voie périnéale) comme dans le cas de Saucerotte, ou par la fesse (voie ischiatique) comme dans le cas de Soulié. D'autres fois la plaie résulte d'une chute sur un corps contondant, sur un barreau de chaise, un manche de fourche, un échalas, ou encore d'un coup de corne de taureau, qui pénètre par le périnée et atteint la vessie par sa face inférieure.

Les plaies par armes à feu sont les plus fréquentes : Bartels en a réuni 285 observations, dont 183 sont empruntées à la guerre de sécession. Elles sont dues alors à l'action directe des projectiles de divers calibres : balles de pistolet, de fusil, éclats d'obus. Mais, dans certains cas, la plaie vésicale est produite par les fragments osseux détachés dans sa course par le corps étranger. Sur un blessé, dont Bartels rapporte l'observation, un éclat de bombe fit une fracture comminutive du fémur, et envoya dans le bassin un morceau d'os qui traversa la vessie.

Quelles que soient la cause déterminante de la plaie et la voie par laquelle l'agent traumatique a pénétré, il est une cause prédisposante qui est commune à ces plaies, c'est la distension vésicale.

(i) Ricard, Réunion immédiate des plaies chirurgicales de la vessie [Gaz. des /idp., 2 mars 1889).

Plus la vessie est distendue, et plus elle est exposée, surtout par la voie sus-pubienne. Et celte influence, on la trouve au maximum chez les combattants à qui Tardeur de l'action ne permet pas de vider leur vessie (Houel).

Anatomie pathologique. — Les plaies de la vessie sont incomplètes ou complèUs,

l"" Les plaies incomplètes n'atteignent qu'une épaisseur des parois de la vessie, elles s'observent souvent dans la pratique chirurgicale : plaies de dedans en dehors, c'est l'ablation partielle de la muqueuse, c'est par exemple le pincement de cette muqueuse entre les mors du lithotriteur; plaies de dehors en dedans, c'est la dénudation de la vessie. Tuffler (1), dans ses expériences, a vu que dans ces cas la conservation de la muqueuse assurait l'intégrité du fonctionnement de la vessie, et laissait aux tuniques adjacentes le temps de se réparer par une cicatrice fibreuse et inextensible.

Les plaies incomplètes accidentelles sont rares : cependant une balle peut s'implanter dans la paroi vésicale et rester logée dans la paroi musculaire. Bartels et Larrey ont rapporté des faits de ce genre.

2° Les plaies complètes sont plus fréquentes : la vessie ouverte est en communication avec la plaie des téguments par un trajet pariétal, et ces trois éléments : plaie superficielle, trajet, plaie vésicale, sont à considérer isolément.

Lsi plaie des téguments a un siège variable : elle siège en général à l'hypogastre, à la région inguinale, au périnée, dans le vagin, dans le rectum. S'il s'agit d'une plaie par arme à feu, l'orifice d'entrée de la balle est parfois à grande distance : sur un blessé de Larrey, la balle était entrée au niveau de l'hypocondre gauche; Dupuytren, Thompson, Baudens ont rapporté des observations semblables.

Le trajet qui s'étend de la vessie à l'extérieur est souvent direct : il l'est au moins au moment de l'accident, alors que la vessie distendue répond exactement à la paroi. Une fois ouverte, la vessie se vide, ses tuniques se rétractent, les orifices ne se correspondent plus, et un trajet intermédiaire s'établit entre la plaie vésicale et la plaie superficielle, dans lequel vont s'accumuler le sang, l'urine, les corps étrangers, les fragments d'os détachés.

La plaie vésicale est constituée par un seul ou par plusieurs orifices : dans les plaies par armes à feu, la vessie est perforée de part en part, il y a toujours au moins deux orifices. Le siège de cet orifice est subordonné au point d'entrée de l'instrument ; sa form^ varie avec la nature de l'agent traumatique. Linéaire avec les instruments piquants, la plaie est taillée à l'emporte-pièce avec les balles, et mâchonnéee, contuse s'il s'agit d'un instrument conton-

(1) Lahiœy cl Maliirriib, Congrès de chir.y 1896.

(2) DiiiTz, thèse de Paris, 1890.

PLAIES DE Lk VESSIE. 59

dant. Dans certains cas, les balles pénétrant à grande vitesse et rencontrant une vessie distendue au maximum la font éclater; une large déchirure se produit au delà du point de pénétration. Mais si la vitesse est moindre, si la vessie est peu distqpdue, la balle fait un trou net et régulier, dont les dimensions sont seulement un peu supérieures à son diamètre.

La manière dont se comporte la plaie varie suivant les cas : dans les plaies linéaires, les bords sont nets, les lèvres s'accolent. Dans les plaies contuses, les lèvres de la plaie sont plus ou moins irrégulières ; les tuniques se rétractent inégalement, la musculeuse paraît plus largement entamée, parce qu'elle se rétracte davantage, la séreuse est la moins déchirée, la muqueuse Test davantage, et ses lambeaux viennent obturer plus ou moins exactement la large brèche créée dans la musculeuse.

Quelle qu'elle soit, la plaie de la vessie est inira ou exirapériio^ néale : Tévolutioti sera tout autre, et la gravité très différente suivant que la séreuse est ou non intéressée.

Lorsque la plaie est intrapérilonéale, les urines se déversent dans la séreuse : c'est là le danger. Si les urines sont septiques, la péritonite se déclare immédiatement; si elles sont aseptiques, elles ne tarderont pas cependant à s'infecter par la plaie, et une péritonite généralisée sera rapidement la conséquence de la plaie. Cependant la perforation peut se fermer spontanément, la séreuse s'adosse à la séreuse, des anses d'intestin, des fragments d'épiploon viennent obturer la perforation; cette heureuse évolution, dont l'expérimentation a montré la réalité, est absolument exceptionnelle, si môme elle a été jamais observée en clinique.

Quand la plaie est extrapéritonéale^ le danger est moindre : l'urine s'infiltre dans les tissus. Elle n'y développe d'abord aucune réaction tant qu'elle reste aseptique ; mais la plaie superficielle est une porte d'entrée largement ouverte à l'infection; l'urine s'infecte, la plaie suppure ; suivant les cas, l'abcès reste localisé, ou bien le phlegmon se diffuse et entraîne des décollements étendus, lorsque par exemple la plaie superficielle ne permet pas une issue facile de l'urine et du pus à l'extérieur. Si la plaie vésicale est étroite et linéaire, elle se ferme par réunion primitive ou secondaire : l'infiltration reste minime ou nulle, et la guérison se produit sans accidents.

Des lisions concomitantes modifient presque toujours l'évolution naturelle de ces plaies; ces lésions, presque constantes d'après Bartels, portent par ordre de fréquence sur les os (131 fois), Tintes- Un (70 fois), les vaisseaux (18 fois), les parties génitales (22 fois), les nerfs du bassin (9 fois), la hanche (3 fois), le rein et l'uretère (2 fois).

Les lésions des os comportent une gravité particulière : la fracture du bassin devient une fracture compliquée ouverte à toutes les

infections; la septicémie qui en résulte tue secondairement les malades, elle constitue le facteur principal de la gravité de ces lésions complexes.

Des corps étrangers de nature variable viennent souvent compliquer les plaies de la vessie, surtout les plaies par balles. Fragments d elofTe, boutons de vêlement, esquilles osseuses détachées, ils restent dans la plaie^ où ils appellent Tinfection, ou tombent dans la vessie; celle-ci les garde quelquefois aseptiquement et sans réaction ; plus souvent, sous Tintluence de Tinfection concomitante, ils deviendront le noyau de calculs secondaires.

Symptômes et marche . — Au moment de Taccident^ le blessé éprouve quelques symptômes généraux qui relèvent plus de la contusion de Tabdomen que de la blessure même de la vessie : en général, le blessé ressent une violente douleur dans le bas ventre, la face est pâle, le pouls petit, la tendance à la syncope très marquée. Ces symptômes cependant peuvent faire totalement défaut, et un sergent dont parle Larrey ne s'aperçut de sa blessure qu'à Thumidité dont sa chemise fut imprégnée.

Une fois constituée, la plaie de la vessie se caractérise par des symptômes immédiats et des symptômes secondaires.

Symptômes immédiats. — Ce sont d'abord des troubles de la miction : le blessé éprouve de violents besoins d'uriner, il ne peut les satisfaire. A peine parvient-il à rendre avec douleur quelques gouttes d'une urine fortement teintée de sang, ou du sang pur.

L'hémorragie est parfois extrêmement abondante, elle se fait à la fois par la plaie et par Turètre au moment des mictions. Le ténesme vésical, Toligurie et l'hémorragie sont les caractères dominants de. celte première période; il s'y joint en général un autre symptôme, qui à lui seul est palhognomonique de la plaie vésicale, c'est l'écoulement d'urine par la plaie.

Cependant ce signe peut faire défaut : si la plaie est étroite, oblique ou anfractueuse, l'urine s'accumule dans le trajet, et ne passe pas à l'extérieur. D'autres fois, cet écoulement est intermittent; il se manifeste au moment de l'accident alors que la vessie haute et distendue était largement en contact avec la paroi ; une fois la vessie rétractée, le paralléhsme n'existe plus et l'écoulement cesse. Mais si des ccdllots viennent à boucher l'uretère, l'urine repasse à nouveau parla plaie, et l'écoulement se manifeste par intervalles.

Enfin, quand la communication entre la vessie et Textérieur est large et directe, l'écoulement est continu. Il est à peine besoin de faire remarquer l'importance de ce signe au point de vue du diagnostic.

Symptômes SECONDAIRES. — Ils sont variables suivant que la plaie a ou non intéressé le péritoine.

Quand la plaie est intrapéritonéale^ les symptômes généraux du

début 8onl d'ordinaire plus accusés. Ils ne tardent pas à s'accentuer d*une façon sensible au bout de quelques heures ou de quelques jours. Le ventre se ballonne, le pouls devient petit, filiforme et rapide, le faciès grippé; la température s'élève à 38^ ou au-dessus, des vomissements significatifs indiquent Tapparition de la péritonite ; la mort survient dans les trois à quatre jours qui suivent Taccident, et Bartels ne relève aucun fait de guérison spontanée. La marche des accidents, quoique progressive, est quelquefois très lente : il en est ainsi souvent avec les plaies par armes à feu; un malade de Bartels survécut ainsi jusqu'au trente-quatrième jour.

Quand la plaie est seulement extrapéritonéale, les symptômes généraux du début ne tardent pas à se calmer. Tout peut se borner pendant quelques jours à Técoulement de l'urine par la plaie ; mais bientôt l'infection s'établit dans le foyer, et l'infiltration uropurulente se réalise. La fièvre s'allume, et des frissons, un abattement générai indiquent l'apparition de cette phase nouvelle.

Localement, l'étendue des désordres varie avec le siège de la perforation.

Si la vessie communique avec le vagin ou le rectum, il ne se produit aucune infiltration, et une fistule vésico-vaginale ou vésicorectale sera seulement la conséquence éloignée du traumatisme.

Si la vessie est atteinte par sa face profonde, l'urine s'épanche dans le petit bassin, sur les côtés du rectum, déterminant des décollements plus ou moins étendus. Si la plaie siège à l'hypogastre, c'est de ce côté que se réalise l'infiltration, sous forme de péricystite phlegmoneuse, de phlegmon sous-péritonéai.

La mort survient par septicémie ou par péritonite : le voisinage du péritoine constitue en effet un danger pour ces infiltrations profondes, et une péritonite secondaire, par propagation, c'est-à-dire par contamination de dehors en dedans, peut en être la conséquence.

Quand le blessé a échappé aux premiers accidents, il reste encore exposé aux inconvénients d'une suppuration de longue durée, nécessitée par la réparation de désordres étendus.

Dans des cas heureux, la guérison spontanée s'observe : un abcès localisé se développe sur le trajet de la plaie, et après quelques mois de fistule, tout se répare. La guérison par première intention n'est même pas impossible : s'il n'y a pas d'infiltration étendue, si l'urine n'est pas septique, et si la vessie ni la plaie ne sont infectées, la plaie pariétale et v^icale se réunit par première intention et la guérison survient en quelques jours.

L'infiltration de l'urine constitue donc le grand danger des plaies de la vessie ; la fistule est une de leurs conséquences éloignées.

La fistule est rare après les plaies par instruments piquants ou contondants : Bartels n'en rapporte pas un exemple. Elle est au contraire très fréquente à la suite des plaies par armes à feu.

Ce sont des fistules vésico-uaginales, vésico-reciales^ ou vésicocutanées. Ces dernières ont un trajet quelquefois très long qu'explique rétendue des décollements qui en précèdent rétablissement : l'orifice superficiel unique ou multiple siège, par ordre de fréquence, à rhypogastre, à la région inguinale, à la fesse, au périnée, à la cuisse. Des clapiers, des diverticules secondaires compliquent souvent le trajet de ces fistules, toujours longues à guérir. Sur 38 blessés observés à ce point de vue par Otis, 20 fois la fistule dura plus d'une année, 5 fois de un à deux ans, 6 fois de trois à six ans, 6 fois de huit à dix ans, une fois elle dura plus de dix ans.

Complications. — Nous avons déjà signalé la blessure du péritoine, l'infiltration d'urine et les fistules.

V hémorragie est rarement abondante lorsqu'elle prend sa source dans les vaisseaux de la vessie : dans certains cas, on a vu l'artère épigastrique, l'obturatrice, les vaisseaux hypogastriques déchirés, et le malade mourir d'hémorragie ; Bartels rapporte 18 cas de ce genre.

Les corps étrangers sont une complication fréquente des plaies par armes à feu : c'est le projectile lui-même, ou ce sont encore des fragments d'os entraînés par la balle, des morceaux de drap, des boutons d'uniforme, des pièces de monnaie.

Leur pénétration dans la vessie est primitive ou secondaire ; dans ce dernier cas, le corps étranger reste pendant un certain temps au contact de la surface extérieure de la vessie, et n'y pénètre que plus tard après ulcération de la paroi de dehors en dedans (Otis).

Une fois dans la vessie, le corps étranger, quel qu'il soit, peut y être toléré indéfiniment sans accident, à condition que le milieu soit aseptique. Un des plus beaux exemples de celte tolérance est fourni par l'observation de Forwood, rapportée par Hache : un Indien fit pendant cinq ans la guerre, et chassa le bison sans sentir une pointe de flèche cassée dans sa vessie ; la taille latérale lui fut faite la septième année, et permit d'extraire un calcul de 16 onces (453 grammes) développé autour du corps étranger. Ces faits ne doivent plus étonner; la tolérance de la vessie est indéfinie pour les corps étrangerst M. Guyon l'a bien établi, tant que le milieu reste aseptique.

Mais l'infection est appelée par le corps étranger, qui agit à la manière d'un traumatisme : la cystite s'installe, et la suppuration parait dans les urines. Le corps étranger s'incruste au contact des urines altérées, et devient le noyau d'un calcul. Quand il est petit, il sort par l'urètre : Bartels a noté cette terminaison 28 fois sur 87 ; il s'agissait 7 fois de débris d'uniforme ou de peau, 15 fois d'esquilles, et 7 fois de projectiles; et Bonnet, Landerdale ont vu des blessés expulser par l'urètre de petites balles de pistolet. Plus souvent, le volume du corps étranger ne lui permet pas de sortir spontanément par les voies naturelles et le calcul secondaire devra ôtre enlevé par la taille hypogaslrique.

La blessure des organes voisins s'observe souvent en même temps que les plaies de la vessie.

Les lésions osseuses sont signalées dans plus de la moitié des plaies par armes à feu, 131 fois sur 285 (Bartels). Tantôt la lésion osseuse et la plaié vésicale sont indépendantes, bien que relevant de la même cause ; tantôt, au contraire, c'est la fracture qui a perforé la vessie. Le foyer de la fracture communique à la fois avec la vessie et avec l'extérieur.

Le cordon peut être déchiré ou sectionné, et le testicule contusionné. La blessure du vagin et du rectum a été déjà mentionnée. La blessure du rectum n'est pas grave par elle-même, si elle est faite en dehors du péritoine; il en résuite une fistule, très difficile à guérir.

Uurèire est quelquefois atteint par l'agent traumatique dans les plaies périnéales: il est sectionné ou contusionné. D'autres fois, la blessure est produite par une fracture du bassin.

La blessure la plus grave est celle de l'intestin : elle est surtout fréquente lors de plaie par arme à feu.

Pronostic. — Les plaies chirurgicales sont sans gravité; elles se réparent facilement par réunion première.

Les plaies accidentelles intrapéritonéales, abandonnées à ellesmêmes, sont absolument fatales; une statistique de Walter Rivington comporte 152 morts sur 152 cas; les plaies extrapéritonéales sont au contraire moins graves. Pour celles-ci, le pronostic est subordonné aux dimensions relatives de la plaie vésicale 61 de la plaie superficielle, et aux difficultés que l'urine aura à s'écouler au dehors.

Parmi les complications, celles du péritoine, de l'intestin, de l'uretère, du rein, de la hanche sont presque constamment fatales. Mais nous n'envisageons ici que le pronostic des plaies de la vessie abandonnées à elles-mêmes, et aujourd'hui la gravité de ces plaies est singulièrement atténuée par l'efficacité maintes fois confirmée d'un traitement bien dirigé.

Diagnostic. — Il se base sur trois signes: Psur le siège de la plaie; 2* sur l'écoulemçnt de l'urine par la plaie; 3° sur l'hématurie.

Le siège; est déjà un indice: une plaie de la région hypogastrique, une plaie dii périnée doit toujours éveiller Tidéc d'une blessure de la vessie. Quand il s'agit de plaie par arme à feu, il faut savoir qu'un projectile pénétrant loin de l'hypogastre peut cependant atteindre la vessie, après avoir suivi, dans l'abdomen, un trajet plus ou moins compliqué.

L'écoulement d'urine par la plaie est absolument caractéristique: si l'urine s'écoule par le vagin, par l'anus mélangé ou non à des matières fécales, c'est qu'il existe une plaie de la vessie en communication avec l'une ou laulre de ces cavités. Dans certains cas cependant, l'écoulement d'urine fait défaut, ou il est mtermittent; la

vessie s'est rétractée, le parallélisme n'existe plus. Dans ces cas rhématurie a une grande valeur.

L'hématurie indique à coup sûr une blessure de l'appareil urinaire, et le siège de la plaie superficielle permet de penser que c'est la vessie qui est atteinte. Les troubles concomitants de la miction, 1 oligurie, la dysurie sont autant de signes pathognomoniques de la plaie vésicale.

Malgré cela, le doute peut persister ; est-on autorisé à recourir au cathétérisme, à injecter du liquide dans la vessie? On peut sans inconvénient faire le cathétérisme qui montrera que la vessie est vide ou qu'elle contient peu d'urine et qu'il y a du sang. C'est une donnée de valeur qu'on doit toujours rechercher. Au besoin même, l'injection parla sonde d'un liquide aseptique montrera, par l'écoulement qui se fera au niveau de la plaie, que la vessie est ouverte. D'ailleurs, dans le doute, l'exploration de la plaie, soit au stylet si elle est étroite, soit avec le doigt si elle est large, est absolument légitime; pratiquée sous le couvert d'une rigoureuse antisepsie, elle est sans inconvénients, et constitue le premier temps de l'opération qui s'impose.

La plaie est reconnue, est-elle intra ou extrapériionéalet On dit, et le fait est certain dans la grande majorité des cas, que les plaies intrapériionéales déterminent de suite des phénomènes généraux graves : pûleur de la face, petitesse du pouls, tendance à la syncope; mais ils ne sont pas constants, ils s'observent, quoique plus rarement, avec les plaies extrapéritonéales. Les symptômes secondaires ont plus de valeur, ce sont les indices de la péritonite, mais il ne faut jamais les attendre, il serait trop tard pour opérer. Et en somme, il n'est aucun signe rationnel qui permette dans les premières heures de dire si la plaie est intra ou extrapéritonéale.

L'exploration de la vessie par le cathéter métallique a été recommandée : l'instrument vient à travers la perforation jusqu'à l'hypogastro où on le sent à la palpation, ou tombe dans le cul-de-sac de Douglas, où on le sent au toucher rectal. Mais si la perforation est petite, cette exploration ne donnera aucun renseignement, et je considère qu'une fois reconnue Texislence d'une plaie vésicale, s'il y a le moindre doute sur la communication avec le péritoine, une seule ligne de conduite s'impose : faire une laparotomie exploratrice, agrandir la plaie si elle est hypogaslrique, explorer et voir, ouvrir au besoin le péritoine si on ne trouve pas au-dessous de la séreuse la trace de la perforation. Le choc n'est pas une contreindication à l'opération, et celle-ci se fera d'autant plus hâtivement que chaque heure de retard est une chance de perdue pour la guérison.

Les corps étrangers ne seront reconnus que par l'exploration de la plaie telle que nous la comprenons : qu'il s'agisse de fragments de

▼êtement, de morceaux d'os ou de balle, c'est en ouvrant la plaie qu'on peut les rencontrer, les reconnaître et les extraire.

Traitement. — Les blessures chirurgicales sont simples à traiter et faciles à guérir : dans les plaies môme très étendues de la vessie, on doit tenter la suture immédiate avec une suture continue au catgut à deux ou trois étages superposés. Le catgut est préférable à la soie. Des . succès nombreux légitiment cette conduite, qu'aujourd'hui on ne discute plus: Pozzi, Reverdin, Ricard, Lucas-Championnière ont ainsi réparé avec succès de larges plaies de la vessie, faites au cours des laparotomies, ou de cures radicales de hernies. Lorsque, pendant une hystérectomie vaginale^ la vessie a été lésée, il faut s'efforcer de la réparer également séance tenante ; si l'opération a été longue, si la suture présente des difflcultés trop grandes, on se contente de faire un tamponnement, et la fistule sera réparée plus tard. Ces fistules consécutives à l'hystérectomie se comblent facilement d'elles-mêmes, lorsque la déchirure n'a pas été trop grande.

Dans les plaies accidentelles^ la thérapeutique répond à deux indications: il s'agit de prévenir l'infiltration de l'urine au dehors de la vessie, et d'assurer son évacuation par les voies naturelles. Divers moyens ont été employés dans ce but, suivant que la plaie est intra ou extra péritonéale.

Pour les plaies intrapéritonéclesy tous les chirurgiens reconnaissent actuellement la nécessité de la laparotomie, suivie de la suture de la vessie: celle-ci, préconisée par Pinel-Grandchamp, Larrey, Legouest, Le Dentu, Vincent, Duplay, permet seule de prévenir la contamination de la séreuse, d'y remédier si elle est déjà commencée, et de guérir les malades. Les expériences de Vincent ont montré les avantages et la supériorité de la suture de la vessie, et la statistique de Greig- Smith (1) qui comporte 49 ruptures intra-péritonéales, traitées chirurgicalement, avec 19 guérisons et 30 morts, montre bien les avantages indiscutés de l'intervention. Mais pour qu'elle réussisse, l'opération, est-il besoin de le dire, doit être précoce : pratiquée quelques instants après le traumatisme, elle assure le succès. Après vingt-quatre heures, les chances de guérison sont moindres. Après trente-six ou quarante heures l'insuccès serait la règle.

Pour les />/a/e« extrapériionéales, on a presque toujours eu recours à la sonde à demeure, seule ou combinée au drainage, lorsque l'infiltration d'urine rendait ce dernier nécessaire. Pinel-Granchamp le premier, cependant, a préconisé la suture môme pour les cas où le bas-fond de l'organe a été divisé ; mais Legouest, tout en étant favorable à cette pratique, ne l'admettait sans réserve que pour les plaies par armes blanches et pour celles qui sont facilement accessibles. Mais les blessures de la vessie ont été et sont encore assez rares,

(1) Grbig Smith, Chirurgie abdominale. Traduction Vallin et Duret, 1894, p. 776.

TRAiré DB CHmUROIB. IX. — 5

et Ton n'a guère Toccasion de leur appliquer une thérapeutique plus appropriée à leur nature. La suture de la vessie, si elle est réalisable, est préférable au drainage, et Ton doit chercher à la pratiquer aussi bien pour les plaies extrapéritonéales que pour celles qui intéressent la séreuse.

Indications. — Mais, en pratique, l'application de ces principes est loin d'être simple : une première difficulté qui se présente est l'hésitation du diagnostic pour affirmer le siège de la perforation intra ou extrapéritonéale. Attendre que les signes s'accentuent, c'est exposer le malade à un grave péril ; par contre, une opération exploratrice n'aggrave pas sérieusement le traumatisme. Nous proposons donc comme règle la formule suivante : toute plaie (Je la vessie doit être traitée par l'exploration avec ou sans débridement, et, s'il y a lieu, par la suture ; et pour les plaies par armes à feu, en particulier, cette règle ne comporte aucune exception.

Les plaies par armes à feu atteignent presque toujours la vessie par l'hypogastre ; ce sont des plaies de l'abdomen, elles sont toujours pénétrantes, elles causent des dégâts importants, ouvrent des vaisseaux et déterminent des hémorragies, ou laissent des corps étrangers dans la plaie. Aujourd'hui la laparotomie est admise sans conteste pour les plaies de l'abdomen : les plaies qui atteignent la vessie ne sauraient échapper à cette loi. La plaie sera agrandie, ou bien la laparotomie sera faite sur la ligne médiane ; si la plaie est intrapéritonéale, la vessie est suturée par deux plans, un plan de catgut pour la muqueuse et la musculeuse, un plan à la soie fine pour la séreuse.

Si par exception la blessure est extrapéritonéale — il est facile de le reconnaître à ce moment — la perforation sera avivée par régulari- . sation, et fermée par suture, si elle est accessible. Les vaisseaux saignants seront pinces, les corps étrangers, s'il y en a dans la plaie ou dans la vessie, seront de suite enlevés, et la désinfection soigneusement exécutée de ces tissus anfractueux, qui ne demandaient qu'à s'infecter.

Pour les plaies de la vessie autres que les plaies par armes à feu je pose également en principe la nécessité d'une exploration immédiate toutes les fois que la plaie est large, toutes les fois que la pénétration de la séreuse est seulement douteuse, toutes les fois qu'il y a hémorragie ou présence d'un corps étranger ou de fragments détachés de l'os iliaque. La plaie, suivant les cas, sera agrandie, ou on créera, au niveau de l'hypogastre, une incision plus régulière ; on explorera la vessie, on inspectera la séreuse, et on fermera, s'il est possible, la plaie par quelques points de catgut. Si la brèche vésicale est inaccessible, le drainage de la plaie désinfectée et la sonde à demeure assureront l'écoulement des urines.

Pour les plaies périnéales de la vessie, la suture est impraticable de

ce côté; mais une fois la vessie ouverte à Thypogastre, il est possible de chercher à suturer la vessie de haut en bas ainsi que Delagenière (1) essaya de le faire une fois, sans succès d*ailleurs.

Telle est à notre avis la conduite à tenir en présence d'une plaie de la vessie au début ; mais, lorsque Ton ne voit le blessé que trop tard, et que déjà l'infiltration uro-purulente s*est réalisée, il ne s'agit plus que de drainer et d'évacuer la suppuration en voie de diffusion par des incisions appropriées.

Le traitement des complications^ de l'hémorragie, des corps étrangers est déjà indiqué.

Parmi les complications éloignées cependant, il en est deux dont il nous reste à nous occuper.

La cystite ne présente ici rien de particulier : elle n'échappe pas aux lois générales du traitement des infections vésicales.

Les fistules sont souvent difficiles à guérir ; l'indication capitale qu'elles comportent, c'est le drainage de la vessie. Assurer par une sonde le libre écoulement des urines, tel est le premier devoir à remplir ; des incisions complémentaires de dégagement doivent être faites sur le trajet de ces fistules, pour supprimer les clapiers, en faire des fistules urinaires simples, qui guériront par la sonde à demeure. L'avivement et la suture ne seraient indiqués que pour les fistules sans trajet intermédiaire, c'est-à-dire pour les vésico-rectales ou les vésico-vaginales.

Les ruptures de la vessie sont spontanées ou traumatiques.

Spontanées^ elles sont le plus souvent la conséquence d'une altération propre de la paroi vésicale (néoplasme, cystite, amincissement d'une cellule) ; dans cette première catégorie, Wagner (2) établit encore une distinction, suivant que la rupture est produite de dedans en dehors (calculs, corps étrangers), ou de dehors en dedans (tumeur envahissant la vessie, abcès venant s'ouvrir dans sa cavité) ; mais, dans tous les cas, la lésion de la paroi vésicale est constante, elle constitue le fait dominant, la rupture n'est que secondaire, et sa pathogénie autant que son évolution en fait alors une catégorie à part.

Traumatiques^ elles sont au contraire la conséquence d'une intervention extérieure, et le traumatisme, tout en respectant les téguments, joue dans la production des lésions le rôle prédominant. Certains faits cependant semblent sur la limite des ruptures spontanées et des ruptures traumatiques; le traumatisme et l'altération de la paroi s'associent pour les réaliser ; ils établissent une sorte de transition entre des divisions qui paraissent très tranchées.

(1) DBLAOBififtRB, Areh, prov, de ehir,, 1898, p. 240.

(3) Waoiibr, Lungenbeeh^ê Areh. fur Min, Chir., Bd. XLIV, p. 803.

Étiologie. — Les ruptures de la vessie ne sont pas rares, Bartels (1) en 1878 en réunissait 169 observations, et Sieur (2), n'envisageant que les ruptures traitées chirurgicalement, arrive au chiffre respectable de 52 cas.

Elles se produisent dans trois conditions : elles sont la conséquence^ en effet, d'une injection, d'un effort ou d'un accident.

I. Ruptures par injections. — La distension de la vessie au cours d'une injection intempestive ou trop abondante, détermine la rupture. Dans certains cas, celle-ci scst produite sans qu'on ait eu à invoquer Tabondance du liquide ou la violence de l'impulsion.

Les grands lavages de la vessie au permanganate de potasse ont déterminé une fois la rupture de la vessie sur un malade de Audry (3).

De même, l'injection de la vessie au débutd'une taille hypogastrique a causé, un certain nombre de fois, la rupture sans que la quantité du liquide injecté ait été trop considérable. Verneuil a vu la rupture se faire à 125 grammes. Sur 9 cas réunis par Uhlmann (4), la quantité avait varié entre 100 et 250 grammes. Uhlmann faitjouer avec raison un rôle principal à la cystite. Mais il est des cas où la cystite n'est certainement pas en cause. Nous avons vu au début d'une taille la rupture se produire entre les mains de M. Guyon pour une injection qui n'atteignait pas 200 grammes; le malade n'avait pas de cystite, et pour qui a vu opérer M. Guyon, il n'y a pas à suspecter la façon dont fut faite l'injection. Notre maître nous a dit avoir observé deux fois cet accident, dont Monod et Delaunay (5) ont également cité des exemples.

C'est encore l'injection qui est responsable de certaines ruptures observées au cours de la lithotritie (6). Celles-ci sont bien plus souvent la conséquence d'une injection violente que du pincement dans les mors des parois de la vessie.

Il est vrai que, dans un certain nombre de ces cas, sinon dans tous, une lésion vésicale, la cystite, préexiste à la production de ces ruptures : mais cette lésion n'intervient qu'à titre de cause prédisposante, le traumatisme, la distension joue le rôle principal et ces ruptures sont en réalité bien différentes des ruptures vraiment spontanées.

II. Ruptures par effort. — La contraction musculaire de l'effort suffit à rompre la vessie distendue : quelques observations au moins tendent à le prouver. Harrisson, Jouley, Cruse (7), ont vu la rupture

(1) Cité par Blum, Des ruptures de la vessie {Arch. gén. de méd.^ 1888).

(2) SiEun, loc, cit.

(3) AuDHY, Rupture extra-péritonéale de la vessie par lavau^c (Arch, prov. de chir., 1896, p. 168).

U) Uhlmann, Wien. med. Woch., 1887.

(5) Cités par Blum, loc. cit.

(6) Capot, Ann. des mnl. des org. gén. nrm., 189 i, p. 131. ("} Crusb, Med. Record, 1871.

^ se produire chezdes sujets jeunes en étal de rétention ; Pousson (1), i pour l'expliquer, fait intervenir les contractions propres de la tunique musculaire de la vessie. Le rôle des muscles de la paroi abdominale nous semble plus important, la vessie cède au point faible sous rinfluence d'une pression abdominale trop forte.

Ainsi s'expliquent les ruptures obstétricales delà vessie : celle-ci, le plus souvent distendue, est comprimée entre l'utérus qui résiste et la paroi abdominale qui la presse, et les tuniques vésicales se rompent au point où leur résistance est réduite à son minimum.

III. Ruptures accidentelles. — Les ruptures accidentelles sont le résultat d'un coup, d'un choc, d'une chute, d'un écrasement.

Elles reconnaissent certaines causes prédisposantespsLvmi lesquelles la distension vésicale joue le rôle le plus important. Il n'est pasnéces* saire que cette distension soit portée au maximum, il suffit que se soit accumulée dans la vessie une quantité d'urine correspondant à troisou quatre heures de continence. L'ivresse, qui annihile le besoin d'uriner, en même temps qu'elle expose à toutes sortes d'accidents, constitue une condition prédisposante de premier ordre.

Cependant la distension de la vessie n'est pas nécessaire et dans les fractures du bassin, la vessie, bien que vide, est facilement déchirée ou perforée par un fragment.

Les ruptures de la vessie s'observent presque exclusivement chez l'homme, dans la proportion de 90 p. 100 environ : elles sont également plus fréquentes en Amérique et en Angleterre, où l'habitude de l'alcoolisme et de la boxe constituent les facteurs de cette prédominance.

Les causes déterminantes agisseni indirectement par l'intermédiaire d'une fracture du bassin, ou bien.d'autresfoisle choc agit directement sur la vessie. Le mécanisme est différent dans ces deux cas.

Les ruptures de la vessie par fracture du bassin (2) se produisent elles-mêmes de deux façons : le bassin est fracturé par un choc transversal, la ceinture pelvienne se brise au voisinage du pubis, et un fragment projeté en dedans vient perforer l'urètre ou la vessie, ou les deux à la fois. D'autres fois, la disjonction porte sur la symphyse; le déplacement du pubis entraîne la dislocation des ligaments antérieurs de la vessie et secondairement la déchirure de celle-ci, déchirure extra-péritonéale le plus souvent. Perforation dans un cas, déchirure dans l'autre, tel est le mécanisme de ces ruptures par fractures du bassin. Dans ces conditions, la rupture siège dans 63 p. 100 des cas, d'après Mitchell, sur la paroi antérieure et est en communication avec la cavité de Retzius (3).

(1) Pous«0!f, Revue de chir., nov. 1885.

(2) Chabourbau, Des ruptures de la vessie dans leurs rapports avec les fractaroi du bassin, thèse de Paris, 1878, et Astruc, thèse de Montpellier, 1805.

(3)MiTCHBLL, Annals ofSurgery, fév. 1898.

Dans d'autres circonstances, les ruptures vésicales sont la conséquence d'un coup porté à Vhypogaslre^ et Bartels a classé en trois groupes les accidents qui la déterminent : il distingue le groupe des ivrognes, l'individu tombe sur un corps résistant ; le groupe des batailleurs, le blessé reçoit un coup de bâton, un coup de poing à l'hypogastre; le groupe des écrasés, une voiture, un corps pesant, une masse de terre dans un éboulement porte sur Tabdomen.

Dans toutes ces circonstances le mécanisme est identique. Une puissance, représentée par le corps contondant, accrue par le poids et la vitesse du sujet, s'il y a chute, porte sur la vessie distendue : un point d'appui, le promontoire, le plancher pelvien, la symphyse pubienne limite son déplacement et facilite sa compression. Et la vessie, prise entre deux forces opposées, cède par éclatement, si la résistance des muscles abdominaux est prise en défaut (sommeil, ivresse) et si l'élasticité de la paroi vésicale est elle-même vaincue (1).

Le mécanisme est plus obscur pour certaines variétés de ruptures de la vessie, appelées indirectes ou par contre-coup : elles se produiraient en dehors de toute contusion de la région hypogastrique, à la suite d'une chute sur les pieds ou sur les ischions. C'est peut-être tout simplement par dislocation des articulations du bassin, et distension des ligaments antérieurs de la vessie : il est des ruptures de l'urètre qui ne reconnaissent pas d'autre mécanisme. Pourquoi la même interprétation ne conviendrait-elle pas aux ruptures vésicales?

Anatomie pathologique. — On a signalé des ruptures incomplètes de la vessie : elles sont caractérisées par une déchirure partielle de la paroi et par des ecchymoses interstitielles. Ces contusions n'ont été que rarement vérifiées à l'autopsie; elles sont le premier degré de la rupture complète, qui se fait toujours de dedans en dehors (2); c'est là leur seul côté intéressant.

Les ruptures de la vessie sont presque toujours complètes; la paroi est déchirée dans toute son épaisseur et la cavité vésicale est ouverte.

La perforation est en général unique; quelquefois cependant la vessie a éclaté en plusieurs points à la fois et on trouve deux ou trois déchirures difl'érentes de siège et de conformation.

Vétendue de la déchirure varie de 1 à 5 centimètres : elle dépasse rarement cette longueur d'après Bartels. Les ruptures les plus étendues sont celles qui se font du côté de la séreuse; elles atteignent jusqu'à 10 et 12 centimètres, et le péritoine est alors plus largement déchiré que la paroi musculaire.

En général de forme linéaire, la déchirure présente des bords

(1) On ne sait pas exactement quelle est la limite de Tëlasticitë des parois vésicales : il est difficile de conclure du cadavre à Thomme vivant, de la fibre morte à la fibre active. D'après les expériences de Duchastelet, la vessie se rompt sous une pression de 1™,25, 1™,50, 2 mètres, 2»,35 (thèse de Paris, 1886).

(2) Studbnrauch, Ueber die Festigkeit und Elasticitàt der Harnblase [Arch. fur klin, Chir., Bd. LI, 1895, p. 386).

déchiquetés, irréguliers ; leur vitalité est amoindrie, ils se sphacèlent facilement.

Tous les points de la surface vésicale ne sont pas également exposés à la rupture, et voici, d'après Rivington (1), quelle serait la fré quence des déchirures suivant les diverses régions de la vessie.

Ruptures en arrière et en bas 44 p. 100.

— en arrière et en haut 22 —

— au sommet 22 —

— en avant et en haut 3 ^

— en avant 9 —

Sieur, analysant 42 observations, trouve la proportion suivante :

Ruptures postérieures et inférieures 17

— et supérieures 10

— antérieures 15

Suivant qu'elle se fait ou non du côté de la séreuse, la rupture est dite intra ou exirapériionéale. Dans le premier cas, la séreuse est ouverte, Turine s'y épanche ; dans le second cas, le péritoine reste intact, l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire périvésical, et la nature des accidents qui en seront la conséquence sera très différente dans un cas comme dans l'autre.

a. Les ruptures inirapéritonéales sont les plus fréquentes ; elles s'observent par rapport aux autres dans la proportion de 80 p. 100. Elles sont surtout la conséquence des chocs portés sur l'hypogaslre, et ne sont que rarement produites par des fractures du bassin.

L'urine est versée dans le péritoine et résorbée en partie: la toxicité de l'urine normale, dont les travaux de Feltz et Ritter, de Bouchard (2), ont démontré la réalité et le degré, se manifeste alors par des accidents graves, qui dans certains cas rares entraînent rapidement la mort sans qu'à l'autopsie on trouve toujours de péritonite. En général cette résorption n'est ni assez rapide ni assez abondante pour qu'il y ait intoxication, et les accidents à redouter dépendent beaucoup plus de la septicité de l'urine.

On sait, depuis les travaux de Guyon (3), que l'urine aseptique injectée dans le tissu cellulaire n'y détermine aucun accident : pour qu'elle soit nocive, il faut qu'elle soit septique. Les recherches de Strauss (4) et de Tuffier ont bien mis en relief l'influence de la septicité de l'urine, sur le péritoine en particulier. Une injection d'urine aseptique dans le péritoine ne détermine pas de péritonite, et la clinique nous montre souvent des malades atteints depuis cinq, six

(1) RivofOTON, The Lancet, 1883, vol. IF, et vol. I, 1883. (3) Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications, 1887.

(3) GuYOTT, Leçons cliniques, 3« édit., t. I, p. 368.

(4) Straus, Soc, de bioLy 1891«

jours ou plus de rupture inlrapéritonéale de la vessie, sans qu'il y ail de péritonite.

Mais aussi, l'apport incessant d'urine dans le péritoine devient à la longue une cause de péritonite (Strauss). Quand on ouvre un uretère dans la cavité abdominale, au lieu de voir Tanimal résister comme après la ligature d'un uretère, on le voit succomber du cinquième au huitième jour, sans qu'on ait pu obtenir une réunion par première intention de la plaie opératoire. L'infiltration appelle l'infection et les agents de cette infection viennent ou de l'extérieur par la plaie ou de l'intestin à travers ses parois. De là la fréquence de la péritonite à la suite des plaies intrapéritonéales de la vessie.

6. Les ruptures extrapéritonéales se produisent par ordre de fréquence à la partie antérieure, dans la région postérieure, ou sur les parois latérales.

Elles sont relativement moins graves; leur évolution est subordonnée aux lois que nous venons d'énoncer. Aseptique, l'urine se répand dans le tissu cellulaire, suivant la disposition des gaines aponévrotiques, et il n'y aura pas d'accidents généraux. Septique, elle détermine immédiatement des lésions de péricystite phlegmoneuse ou gangreneuse. En général, il n'y a pas d'accidents pendant les premiers jours, mais l'infection s'établit secondairement dans ce milieu favorable de culture, et l'infiltration uropurulente se réalise. Lorsque la perforation est de minime étendue, les désordres se localisent, et un abcès simple, un phlegmon circonscrit en est la conséquence.

S'il existe en même temps une fracture du bassin, le foyer de la fracture communique avec l'épanchement, l'infection s'y propage, et l'ostéomyélite qui en résulte laissera à sa suite, si le malade guérit, des séquestres et une suppuration interminable.

Symptômes et marche. — Deux ordres de symptômes caractérisent les ruptures de la vessie : des signes généraux et des signes locaux.

Les symptômes généraux tiennent au shock, à la contusion abdominale : au moment de l'accident, le blessé perd connaissance, la face est pâle, le pouls petit, dépressible et fréquent, la respiration superficielle, il y a des nausées et les extrémités se refroidissent. L'intensité de ces manifestations n'est pas toujours en rapport avec l'étendue des lésions. Otis et Poland les ont observées sans qu'il y ait de lésions viscérales. Inversement, le shock peut manquer absolument, bien que la vessie soit rompue. Sieur rapporte quatre observations dans lesquelles, malgré la rupture, aucun symptôme général ne se manifesta.

Dans les cas graves, ces premiers phénomènes ne font que s'accentuer ; la température s'abaisse au-dessous de la normale, le pouls devient filiforme et imperceptible, et la mort peut survenir en quelques heures.

Dans les cas plus heureux, au bout de quelques heures, la réaction s'opère, le pouls se relève, la respiration se régularise, et c'est au cours de ce complexus symptomatique que se déroule le tableau clinique appartenant en propre à la rupture.

Les symptômes locaux sont représentés par la douleur et les troubles de la miction.

Quelquefois les malades ont éprouvé au moment de Taccident une sensation de déchirure; le fait est rare. Cependant une douleur assez vague, mais constante, caractérise la rupture au début ; si la rupture est intrapéritonéale, la douleur se diffuse bien vile à toutTabdomen, et perd ses caractères propres; si elle est extrapéritonéale, la douleur est souvent marquée par les signes concomitants de la fracture du bassin, ou n^est représentée que par une sorte de tension au niveau du périnée, de la racine des bourses, et une sensation de plénitude existant sur la paroi antérieure du rectum.

Les blessés éprouvent en général un pressant besoin d'uriner^ mais ne parviennent pas à le satisfaire. Alors même que la miction est possible, la force de projection de Turine est plus faible. La quantité d'urine rendue est absolument insignifiante. Les urines contiennent quelquefois, mais pas toujours, une certaine quantité de sang.

Lorsque la rupture est intrapéritonéale, le ventre est ordinairement tendu, ballonné, douloureux; à la région hypogastrique, on constate une zone de matité d'étendue variable, et quelquefois on trouve de l'ascite dans les flancs. Puis peu à peu, au bout de trois à cinq jours, se déroulent les degrés delà péritonite ; la sensibilité du ventre s'exagère et se diffuse, le pouls s'accélère, la température s'élève, des vomissements porracés, bilieux ou fécaloïdes complètent ce tableau, qui se déroule par la mort en quelques jours, si Ion n'intervient pas. Cependant la péritonite n'est pas fatale: Hamilton, Bricheti, Brown ont vu la mort survenir au cinquième jour sans péritonite. Dans un fait de Knox, un caillot avait obturé la perforation et prévenu l'épanchement de l'urine dans le péritoine. La péritonite peut-elle guérir? Ce n*estpas impossible. Morris, en 1887, a rapporté un exemple qui tend à le prouver, mais on ne doit pas compter sur cette terminaison exceptionnelle, et le vieil adage d'Hippocrate : « Gui persecta vesica, lethale », conserve toute sa rigueur désespérante.

Lorsque la rupture est extrapéritonéale, on voit rapidement se manifester à la région hypogastrique un gonflement, bientôt suivi de * l'apparition d'une ecchymose. L'infiltration gagne la paroi abdominale, s'étend à la racine des cuisses, au petit bassin, où elle est plus difficile à reconnaître ; elle se caractérise localement par un empâtement douloureux et par les signes généraux de la suppuration, fièvre, abattement, anorexie.

Dans certains cas, la perforation est petite, l'infection tardive, les désordres se localisent : au lieu d'une infiltration, c'est un abcès pel-

vien que Ton voit se former; Duplay (1) en rapporte un exemple: Tabcès vint s'ouvrir à Tarcade crurale, mais le malade mourut cependant plus tard des suites d'une suppuration prolongée.

Pronostic. — Pour les ruptures intrapéritonéales, le pronostic est extrêmement grave, la terminaison funeste est la règle.

Les ruptures extrapéritonéales sont moins graves ; dans quelques cas heureux, on a vu la guérison survenir après des accidents de longue durée. Mais quand il existe en même temps une fracture du bassin, la mort en est presque toujours la conséquence.

Diagnostic. — Il n'est aucun signe caractéristique de la rupture traumatique de la vessie : elle ne se reconnaît qu'à un ensemble de symptômes, il faut y penser et savoir la rechercher, quand on se trouve en présence d'un malade atteint de contusion de l'abdomen et surtout de fracture du bassin.

Dans ces cas, on croit facilement à une simple rétention d'urine, si fréquente à la suite des chocs portés sur l'abdomen ; s'il y a hémorragie par l'urètre, on croit à une rupture de l'urètre, et dans un cas comme dans l'autre le cathétérisme lèvera tous les doutes.

Les ruptures de Furètre postérieur surtout sont assez délicates à distinguer de la rupture de la vessie : elles coïncident presque toujours avec une fracture du bassin, la rétention est complète, un peu de sang s'écoule au méat, et avant tout examen, on peut se demander si c'est la vessie ou l'urètre qui est rompu.

Dans ce dernier cas, le périnée est envahi par une ecchymose étendue en arrière du muscle transverse, s'infiltrant du côté des fosses ischiorectales, et n'atteignant au contraire ni le périnée antérieur, ni les bourses, ni la verge. Au toucher rectal, on trouve, en avant du rectum, un empâtement manifeste avec une douleur localisée, et surtout on perçoit un globe vésicai régulier, et plus ou moins accentué. Sur un malade que j'ai observé avec Michaux à Beaujon en 1893, on percevait assez nettement la distension vésicale ; je pensai avant le cathétérisme à une rupture plutôt de l'urètre que de la vessie, et l'opération confirma mon diagnostic. Dans ces cas, la sonde d'ailleurs, comme l'explorateur, s'arrête en avant de la vessie, et on peut ainsi, en combinant le toucher rectal et le cathétérisme, préciser le siège exact de la rupture. Quand enfîn on voit un malade, quelques jours après un traumatisme, présenter soit de l'infiltration d'urine, soit de la péritonite, seuls les commémoratifs fournis par le malade permettront de rattacher l'une ou l'autre à sa véritable cause.

En fin de compte, pour l'exploration de la ve.ssie, le cathétérisme donnera des renseignements très précieux, et on doit toujours y avoir recours quand on soupçonne une rupture.

Une fois arrivé dans la vessie, l'instrument se meut avec difficulté,

(1) FoLLU» et Duplay, Traité de pathol. externe, t. VI, p. 662.

OD n'a pas cette impression de liberté absolue que donne une sonde parvenue dans une vessie distendue. Il ne s*écoule pas ou bien il s'écoule peu d'urine. Quand il en vient, la force de projection est très atténuée, lejet augmente un peu au momentde l'inspiration (Walsham). Lorsqu'on fait encore une injection dans la vessie, on voit, comme M. Guyon l'a remarqué à plusieurs reprises, se faire à la région hypogastrique un soulèvement qui presque de suite s'affaisse et disparait. Si la rupture est intrapéritonéale, le liquide ne revient pas, ou ne revient pas en aussi grande quantité qu'il a été injecté. Briddon s'est demandé si le lavage dans ces cas douteux ne devait pas être formellement interdit, sous prétexte qu'il pourrait contribuer en cas de rupture à infecter la séreuse. L'argument n'est pas sérieux : l'injection vésicale fournit un élément de grande valeur au diagnostic, et si la cavité vésicale est ouverte, l'injection d'un liquide aseptique ne peut pas infecter la séreuse. Weir et Hahn ont proposé des injections d'eau salée ; peu importe la solution, pourvu qu'elle soit aseptique. Walsham (1) une fois fit môme le diagnostic de rupture de la vessie au moyen d'une injection d'air stérilisé : le ventre se ballonna, la matité disparut au niveau du foie.

Le cathétérisme à l'aide de l'explorateur métallique fournit encore quelques indications, lorsque l'instrument, passant à travers la perforation, devient accessible au niveau du pubis ou dans le cul-de-sac vésico-rectal. Quant au diagnostic entre la rupture inira et la rupture ex/rap^ri7on^a/e, il se déduit des symptômes énumérés: s'il y a dans la région hypogastrique un empâtement accentué, c'est que la rupture est extrapéritonéale. Sinon, si le liquide injecté disparaît sans que se manifeste à la région hypogastrique ce soulèvement sur lequel a insisté notre maître, c'est que la rupture est très probablement intrapéritonéale. D'ailleurs, à l'une comme à l'autre, le même traitement convient, l'incision exploratrice sus-pubienne.

Traitement. — Toute rupture de la vessie doit être traitée par l'intervention immédiate. Abandonné à lui-môme, le blessé est exposé en effet à une série de complications graves, cl seule, l'intervention chirurgicale réalise les deux indications qui se présentent de suturer la perforation et d'assurer l'évacuation de l'infiltration.

Le principe de l'opération étant posé pour tous les cas, la conduite à tenir varie suivant que Ton se trouve en présence d'une rupture extra ou intrapéritonéate.

V Rupture extrapéritonéale. — Autrefois on pratiquait Vincision périnéale : à travers le périnée, on allait à la vessie par le procédé de la taille latérale ou médiolatérale.Talc(2), Briddon (3),Shraddy(4),

(1) Walsham, Royal medico-chirurg. Soc. of London^ 11 juin 1895.

(2) Pridoitt Talc, Bri^ Med. Journ., vol. I, 1887, p. 975.

(3) Briddon, New York med. Journ., t. XLV, 18S7, p. 482. {4} Shraddt, iVet47 York med, Journ., 1886, p. 494.

Thompson (l)opérèrent parcelle voie : mais alors ilne peut s'agir que de drainage. Il ne faut pas songer à la suture de la perforation qu*on ne trouve pas, et que d'ailleurs on ne pourrait aborder. L'opération n'est même pas sans danger : le malade de Talc mourut d'hémorragie. Aussi la voie périnéale est-elle aujourd'hui absolument abandonnée : l'incision périnéale reste le complément du drainage, dans les cas où l'incision haute ne paraîtrait pas suffisante pour évacuer les liquides infiltrés.

U incision hypogastrique est l'incision de choix : ouvrir par une large incision sus-pubienne la loge de Retzius, découvrir la vessie et chercher la perforation, pour la suturer s'il y a lieu, telle est l'opération dans ses grandes lignes. Une incision longitudinale et verticale est toujours suffisante pour commencer : au-dessous delà paroi se présente une accumulation de sang et d urine épanchée. On l'évacué, et on cherche la perforation.

Si elle est visible et accessible, si elle est récente, on la suture, comme l'ont fait Rieder, Âmheim (2), suivant la technique que nous étudierons à propos de la taille hypogaslrique, et on établit un drainage vésical par l'urètre, et un drainage prévésical par l'hypogastre. Dans un cas, M. Le Dentu sutura les lèvres de la rupture vésicale à l'incision de la paroi ; la rupture s'étendait du sommet de la vessie jusqu'à un centimètre du col (3),

Mais lorsque la perforation esl introuvable ou inaccessible, lorsqu'elle siège au bas-fond, au voisinage de la proslate ou des uretères, que faut-il faire? Cabot (4) propose deux moyens : le premier consiste à ouvrir la vessie sur la ligne médiane, à se rendre compte, à travers cette ouverture, de l'étendue et du siège de la perforation. Le moyen est d'ouvrir largement la cavité périlonéale et d'r inspecter et palper tou les les parties qui se trouvent auto a

vessie. Boud (5), il esl vrai, procéda autrement : ne sachaut si la rupture était intra ou extrapéritonéale, il fil sur le péritoine une incision exploratrice et, constatant l'intégrité de la vessie de ce côté, referma la séreuse avant d'explorer la portion extrapéritonéale.

Quand il y aura doute sur le siège inlra ou extrapéritonéal de la vessie, c'est ce qu'il y aura de plus simple à faire. Mais en général, une fois la région prévésicale incisée, il est facile de reconnaître à l'épanchement de sang et d'urine réalisé à ce niveau que la rupture est extrapéritonéale. En injectant du liquide par l'urètre, on le voit filtrer sous les yeux. Il s'agit alors de trouver la perforation pour la suturer ou drainer.

(1) Thompson. Brit. med, Journ., t. VIII, 1885, p. 738.

(2) Arnhbim, Deutsche med, Wochenschr., 18ft3.

(3. Petit. Ann. des mal. des orff. gén. urin.y 1897, p. 649.

(4) Cahot, J. of cutaneous and genito urinary Diseases^ nov. 1891,

(5) Boud, The Lancet, 1889, p. 260.

CONTUSIONS ET RUPTURES DE LA VESSiE. 77

Si elle est facilement accessible, après avoir enlevé les caillots qui remplissent là vessie, on suture. Mais si la fistule est trop loin située, on n'a que la ressource de drainer Thypogastre, à moins que par une incision de la taille on ne cherche à suturer la brèche vésicale du dedans vers le dehors.

L'incision périnéale ne doit intervenir que dans deux circonstances : quand Tinfiltration d'urine est déjà réalisée, des débridements larges sont nécessaires et il y a avantagea ajouter une incision périnéale à rincision hypogastrique. Mais même en dehors de ces cas, où l'incision périnéale sert à compléter le drainage, il peut y avoir nécessité de passer par le périnée pour drainer la vessie, quand, avec une rupture de la vessie coexiste une déchirure de l'urètre par fracture du bassin. Pour assurer le drainage de la vessie, et mettre une sonde à demeure, il est alors nécessaire de faire une urétrotomie externe sur l'urètre postérieur, comme le fit Guelliot( 1) dans d'autres circonstances il est vrai, et aussi Mollière (2) et Harrisson (3) avec succès pour des ruptures complexes de la vessie.

Ainsi comprise, l'intervention prévient les complications et assure la guérison : sur 7 opérations parla voie hypogastrique, Sieur compte 6 guérisons et une mort, et cependant une seule fois la suture de la vessie fut faite par Rieder (4) ; il est vrai que les opérés de Briddon et de Rose (5) ont gardé leur fistule pendant plus de six ans ; les opérations combinées par la voie hypogastrique et périnéale donnent une mortalité supérieure (4 morts contre 1 guérison) : c'est que les lésions étaient plus accentuées, et sans doute l'infiltration déjà étendue.

2° ^ ;>jURE iNTRAPÉRiTONÉALE. — Ici la laparotomie médiane

./avec suture complète de la perforation. Les expériences de

S) ont montré les avantages de la suture, et déjà Tapplica-

lio. -fomme en a été faite à plusieurs reprises. Keer (7) a réuni

dans son travail 39 cas de rupture intrapéritonéale traités par la

laparotomie.

L'opération, pour être efficace, doit être hâtive, et être faite dans les douze premières heures avant Tinfection de la séreuse. Le péritoine est ouvert; le malade est placé en situation déclive, la face postérieure de la vessie devient accessible et on peut procéder à la réparation de la déchirure. Dans ce but ou fait une suture à étage et au catgut sur la musculo-muqueuse et sur la séreuse, et une fois

(1) GuBLLiOT, Du drainage transvésical dans certains cas d'infiltration d*urine {Congrès franc, de chir., 1892, p. 708).

(S) MoLLiÀRB, Lyon médical, mars 1889, p. 386.

(3) HARROSOif, Ann, des jnal. des org. gén, urin.y 1892, p. 150.

(4) RiBDBR, Berl. Min. Wochenschr,, 1892.

(5) RosB, DenUehe Zeitschr, fur Chir., Bd. XKXI, 1897, p. 847.

(6) VwcBirr, loe, cii,

(7) Kbbb, Ann, ofSnrgery, 1893, vol. XVIII, p. 447.

la suture assurée, on la vérifie à laide d'une injection poussée lentement dans la cavité vésicale.

En toute occurrence, je considérerais comme plus prudent d'établir un drainage péritonéal soit à la gaze, soit avec des tubes, pour prévenir rinfiltration secondaire de Turine dans le péritoine ; une sonde à demeure devra en même temps toujours être installée dans Turètre.

L'infection de la séreuse est le danger le plus sérieux à redouter: c'est lui qui fait toute la gravité de ces lésions et de ces opérations. Sur 34 opérés, 14 seulement ont guéri (41 p. 100) d'après Sieur, et 20 sont morts (58 p. 100). Nous sommes déjà loin de la mortalité effrayante de 90 p. 100 attribuée par Bartels aux ruptures abandonnées à elles-mêmes.

La péritonite cependant est d'autant moins à craindre que Topération est plus précoce : sur 13 malades opérés dans les douze premières heures, 8 ont guéri; sur 21 opérés après la douzième heure, 6 seulement ont guéri et 15 sont morts. Les chances de survie sont donc d'autant plus sérieuses que l'opération est plus hâtive.

On comprend sous ce litre tous les corps étrangers qui ont pénétré dans la vessie à travers une perforation traumatique ou spontanée de ses parois, ou par les voies naturelles. Les calculs formés spontanément dans la vessie sont à part : leur <Mude sera faite ailleurs. Nous devons rappeler seulement que les calculs se développent souvent autour d'un corps étranger qui leur sert de noyau.

Ëtiologie. — La variété des corps étrangers qu'on rencontre dans la vessie est innombrable : au lieu de nous livrer à une fastidieuse énuméralion, nous les diviserons en trois groupes suivant qu'ils pénètrent dans la vessie à travers une plaie ^ à travers une fistule y ou () trarcrs r urètre (1).

P Corps étrangers ayant pénétré à travers une plaie. — Ce sont en général des fragments métalliques, des éclats d'obus, dos éclats de fer ou de fonte ; les balles, lorsqu'elles atteignent la vessie à la fin de leur course, n'ont pas la force de traverser deux fois ses parois, elles tombent dans sa cavité. Parfois, la balle resta incluse dans les parois mêmes de la vessie, et ne pénètre dans la cavité qu'à la faveur d'une inflammation ulcéreuse.

IVautres fois, ce sont des débris de vêtements que l'on rencontre ou encore des esquilles, entraînés parle projectile : Bartels, sur 82 cas lie corps étrangers de la vessie d'origine traumatique, signale 10 fois

vl) Gehhard Uviikx, !}tuUche ZtUschr, fur Chir,, t. XXXIII, 1891.

la présence de morceaux d'habits, 22 fois celle de fragments d'os; 40 fois il s'agissait de projectiles de divers calibres.

Dans certains cas c'est la pointe d'un instrument piquant ou contondant qui s'est brisée dans le choc et est restée dans la vessie ; il est encore plus exceptionnel qu'avec les plaies par armes à feu, de voir l'instrument entraîner dans la vessie des fragments de vêtement. Cependant, sur un malade observé par Thouvenin (1) et qui s'était empalé sur le pied d'une chaise, un morceau de pantalon avait été projeté dans la vessie et fut plus tard expulsé par l'urètre.

2"" Corps étrangrers ayant pénétré dans la vessie à travers une perforation lente des parois. — Lorsque l'intestin adhère à la vessie, qu'il s'agisse d'inflammation ou de néoplasme, la communication s'établira un jour entre les deux cavités, le contenu de l'intestin passera dans la vessie, et on verra s'éliminer par les urines ou des matières fécales ou des produits d'une digestion incomplète, des pépins de raisin ou d'orange, des vers intestinaux. Malgré que l'intestin soit le réceptacle habituel du coli bacille, l'infection de la vessie ne se réalise que très tard à la suite de ces fistules intestino-vésicales : nous avons vu plusieurs malades dans le service de M. Guyon, chez lesquels les urines restaient claires, malgré que la vessie communiquât largement avec l'intestin, et ce fait très curieux prouve une fois de plus qu'il faut à l'infection des conditions adjuvantes pour qu'elle s'installe dans la vessie.

Dans quelques cas rares, la vessie a été mise en communication avec le sac d'une grossesse extra-utérine, et des débris de fœtus, plus ou moins incrustés, ont été trouvés dans sa cavité.

De môme on a vu des kystes s'ouvrir dans la vessie et y déverser leur contenu : des kystes hydatiques leurs vésicules ; et des kystes dermoïdes, des dents, des cheveux surtout. La pilimiction dont Rayer (2), Broca (3) ont rapporté des exemples, reconnaît en général cette pathogénie.

Dans d'autres cas, c'est un abcès ossifluent qui s'ouvre dans la vessie et y entraîne avec son contenu des fragments osseux. La pénétration des fragments osseux se fait quelquefois longtemps après la guérison de TaiTection osseuse. Goullioud (4), Ungerer (5), Heydenreich (6), Desnos (7), Gayet (8) et Heresco (9), ont fait

(1) TBOUVBNnf, Bull, de U Soc. de chir.^ 1873, p. 513.

(2) Rater. Mém, de U Soc. de biol., 1850.

(3) Broca, Bull, et mém. de U Soc. de chir., 1868.

(4) Goullioud, Ostéites du bassin, thèse de Lyon, 1888.

(5) Unobrbr, Des fragments d*os comme corps étrangers des voies urinaires, thèse de Strasbourg, 1881.

(6) Hbtdbivrbich. Âevae méd. de VEst, 1 892.

(7) Desnos, Ann. des nul. des org. gin. urin,, 1893, p. 337.

(8) Gayet, Arch. prov. de c/iir., 1895, p. 621.

(9) Hfrbsgo, Calculs vésicaux formés autour des corps étrangers arriv((s dans la messie à travers la paroi vésicale {Ann. des mal. des org, gin. arm. 1898, p. 802).

connattre quelques exemples de ces migrations tardives et d^ailleurs exceptionnelles.

Enfln, depuis que les opérations gynécologiques se sont multipliées, on observe plus souvent une série de corps étrangers qui rentrent dans cette catégorie : ce sont les Gis de soie, utilisés dans la laparotomie pour la ligature d'un pédicule, et qu'on retrouve plus tard dans la vessie où ils sont devenus le noyau d'un calcul. Mandoch, Nitze, V. Dittel, Landau, Mankiewiz (1) ont observé des cas de ce genre. Pour expliquer leur présence dans la vessie, deux hypothèses sont possibles : on peut admettre ou bien que lors de la ligature la paroi vésicale a été saisie dans le fil, qui a fini par tomber dans la cavité vésicale, ou bien la présence du fil pédiculaire a été l'occasion d'un abcès qui s'est ouvert secondairement dans la vessie.

3^ Corps étrangrers ayant été introduits dans la vessie à travers l'urètre. — En première ligne se présentent ici les corps étrangers introduits dans la vessie dans un but chirurgical : fragments d'instrument brisé, morceaux de sonde, bougie conductrice de Béniqué. Les sondes molles, quand elles sont vieilles et altérées, se brisent facilement; les bougies conductrices doivent toujours être vérifiées avant leur introduction dans l'urètre ; elles se détachent facilement à la jonction de l'armature métallique et de la bougie ellemême.

Puis voici la série longue dos objets introduits dans l'urètre par les malades eux-mêmes et dans un but inavouable.

Ce sont en général des corps allongés, des porte-plume, des crayons, des aiguilles à tricoter, des baguettes de bois, des épis de graminées, des morceaux de paille, un tube de biberon (Guyon), une aiguille à repriser (Legueu) (2). Chez la femme, le plus souvent, ce sont des épingles à cheveux. Chez les enfants, ce sont plutôt des fèves, des haricots qu'ils s'introduisent dans l'urètre comme d'autres les mettent dans le nez ou dans l'oreille.

Certaines observations concernent des faits étranges : Voillemier eut à extraire de la vessie une boucle d'oreille et une lanière de crin de 12 centimètres de long; Bazy (3) trouva dans la vessie une verge de porc, que le malade s'était introduite dans l'urètre. Leuwenhœck trouva une touffe de laine contenant de la paille, et Vincent (4) un thermomètre médical.

Chez la femme, dont l'urètre est court, dont le sphincter est plus lAche, on comprend facilement comment se fait la pénétration de ces corps étrangers. Chez l'homme le mécanisme est plus complexe, mais

(1) Mankibwiz, Zur Kenntniss der Blasensteine bei Frauen {Berl. klin. Wachen- «c/ir., 1893, no 2).

(2) Legueu, BulL de la Soc. anat, fév. 1894.

(3) Bazy, Ann. des mal. des org. gén. urin., 1891.

(4; ViNCEîîT, cité par Hacub, Dict. encyclop. des se. méd., art. Vessie, p. 366.

se définit encore aisément; le corps étranger, Kauffmann Ta établi, chemine dans Turètre comme un épi de graminée qu'on met dans la manche et qui remonte presque au coude. L'extrémité mousse du corps étranger, quel qu'il soit, est toujours celle que Ton introduit la première ; l'autre extrémité, au contraire, pointue ou irrégulière, est introduite la dernière. Une fois abandonné par mégarde dans l'urètre, le corps étranger s'appuie par son extrémité pointue ou rugueuse sur la paroi urétrale, et tout ce qui viendra modifier la longueur de l'urùtre le fera progresser vers la profondeur. Les tractions exécutées sur la verge pour la ramener à l'extérieur, la rétraction qui fait suite à l'érection qui existait au moment de l'introduction n'ont pas d'autre cflet. Et une fois que le corps étranger a franchi l'urètre postérieur, les contractions de la portion membraneuse le pousseront d'autant plus facilement vers la vessie, que, de ce côté, il n'y a plus de résistance.

Anatomie pathologique. -— Trois éléments intéressent le chirurgien : 1** la position du corps étranger ; 2*» les modifications qu'il subit ; 3^ les lésions secondaires de la vessie.

1® Position du corps étranger. — Elle varie avec sa nature : à ce point de vue les corps étrangers se divisent en deux classes, les uns sont mous ou fiexibles, les autres sont rigides ; nous ne parlons pas des corps étrangers de petit volume, qui s'accrochent aux plis, se logent dans les cellules de la paroi, s'engagent dans l'urètre, ou flottent dans le liquide : nous avons surtout en vue les corps étrangers qui ont un certain volume.

Les corps mous, tels que les bouts de sonde, les bougies, se replient dans la vessie ; leur flexibilité leur permet de s'adapter ainsi aux dimensions de la vessie et ils prennent la même situation que les corps rigides dont la longueur n'excède pas 10 à 12 centimètres.

Les corps rigides au contraire ne peuvent se replier dans la vessie, et la position qu*ils prennent varie avec leur longueur.

Ceux dont la longueur n'excède pas 10 à 12 centimètres s'accommodent au diamètre transverse de la vessie et se placent suivant l'axe transversal de l'organe, près du col. MM. Guyon et Henriet (1) l'ont bien établi ; c'est au niveau de ce diamètre transverse et près du col qu'il convient de chercher ces corps étrangers rigides et aussi ceux dont la mollesse a permis l'inflexion, tels que les fragments de sonde ou de bougies.

Au contraire, les corps rigides et longs de 12 à 20 centimètres, fussent-ils parfaitement mousses à leurs extrémités, s'arcboutent nécessairement contre les parois de la vessie et ne peuvent évoluer ; il en est de même d'autres corps plus petits, mais dont les e^^trémités sont pointues, ils s'engrènent dans la paroi vésicale et ne peuvent non plus se mobiliser, pour prendre la place qui conviendrait à leur

(1) GuYOK, Leçons cliniques sur les aff. chirurg. de la vessie. Paris, J.-B. Bail lière et fils, 1888, et Hbnriet, Ann. des mal. des org, gén.-urin.^ 1884 et 1885.

Traita db chiauroib. IX — 6

loijgueur. En général, les corps étrangers de cette catégorie, les crayons, les thermomètres, les épingles à cheveux se fixent dans le sens de leur introduction, c'est-à-dire suivant le diamètre antéro-postérieur ou suivant un diamètre légèrement oblique.

Les épingles à cheveux, quand elles ne sont pas trop longues et quand elles sont introduites dans la vessie pleine, peuvent rester pendant quelque temps mobilisables et être refoulées par la première miction dans le diamètre transversal. Mais en général, elles restent implantées par leurs extrémités pointues au voisinage du col et arcboulées par leur extrémité mousse au contact de la paroi postérieure et plus ou moins haut (l). La cystoscopie a permis à Janei de se rendre compte des variations de position qu'elles subissent pendant les alternatives de réplélion et de vacuité de la vessie. Quand la vessie se remplit, elles se couchent sur le bas-fond vésical suivant le diamètre antéro-postérieur. Quand la vessie se vide, leur extrémité postérieure se soulève, le corps étranger se redresse en pivotant autour de son point d'appui antérieur, soit en restant dans le plan antéro-postérieur, soit en se rejetant à droite ou à gauche pour devenir oblique. Ces notions sont importantes à connaître pour pratiquer l'extraction de ces corps; celle-ci se fera en effet souvent plus facilement à vessie vide ou demi-pleine, pendant la phase de redressement, qu'à vessie très pleine, car alors les instruments d'extraction trouveraient le corps étranger dans le sens antéro-postérieur et n'auraient aucune prise sur lui; il n'en sera plus de môme lorsque, la vessie étant vidée, le corps étranger aura pris une situation oblique ou transversale.

2° Modifications ultérieures. — La plus constante et la plus importante des modifications que subit le corps étranger dans la vessie, c'est V incrustation. Elle commence peu de jours après l'introduclion et consiste en un dépôt de phosphate ammoniaco-magnésien. Les irrégularilcs de la surface du corps étranger facilitent cette incrustalion; ainsi les projccliles de fer et de fonte s'incrustent plus facilement que ceux de plomb. Une balle peut ôtre enveloppée totalement par l'incrustation et se présenter sous les apparences d'un véritable calcul. Lorsque le corps étranger est allongé, l'incrustation se développe surtout à sa partie moyenne et respecte ses extrémités; il prend une forme en fuseau, et même lorsque les dimensions de rincruslation lui donnent la configuration d*un calcul, on retrouve encore émergeant aux deux pôles de ce calcul les extrémités pointues du corps métallique (fig. 15).

3® Lésions consécutives. — La vessie peut ôtre perforée par un corps étranger au moment de son introduction; la perforation siège alors au milieu de la face postérieure dans Taxe du col. Péan en rapporte

* (1) GuYo>', Corps clrangcrs clo l'urètre et de la vessie {Ann. des mal, des orn^ tjén.'Urin.y 1895, p. 108).

un exemple. Plus souvent la perforation de la vessie est secondaire et résulte de la cystite.

La cysiiie cependant n'est ni fatale ni constante, et la vessie peut lolérer pendant longtemps un corps étranger comme elle tolère un calcul, sans réagir et sans s*enflammer; mais Tinfection se produit souvent, apportée elle-même par le corps étranger dès son introduction, ou appelée plus tard par Tirritation due à sa présence. Dès lors, les lésions se manifestent d'une façon d'autant plus intense que le corps étranger agit comme une cause persistante d'irritation. Des ulcérations se développent sur la muqueuse, aux points de contact avec le corps étranger, et ces ulcérations peuvent déterminer la perforation secondaire de la vessie.

La péricysiiie scléreuse ou suppurée

en est encore la con- Pig.lS. —Calcul autour d'une aigrunie (Musée de Nccker). séquence, ainsi que

les suppurations ureiéro^rénales ascendantes; ces complications ne présentent en l'espèce rien de particulier.

Évolution clinique. — Les corps étrangers de la vessie n'ont pas de symptômes propres. Tant que la vessie reste tolérante, ils ne se révèlent par aucun symptôme ; et lorsque la vessie s*enflamme, les malades qui en sont porteurs présentent simplement les signes d'une cystite plus ou moins intense.

Au moment de l'introduction, ou dans les jours qui la suivent, il existe souvent quelques symptômes d'intolérance vésicale; ceux-ci ne sont que passagers, ils s'effacent en quelques jours, et comme les malades n'ont aucune tendance à avouer leur aventure, ils se gardent bien d'en parler jusqu'au jour où des accidents graves se produisent.

La période de tolérance est parfois très longue ; des années se passent, sans que le corps étranger révèle sa présence : Slcinitz a vu une sonde rester pendant dix-sept ans dans la vessie sans y provoquer aucune réaction, et LetuUe a vu un porte-plume de 8 centimètres de long, rester, lui aussi, trois mois dans la vessie, sans provoquer le moindre phénomène ni le moindre accident. Ce sont des exceptions ; un jour la cystite s installe, et dès lors la marche des accidents devient fatale et progressive.

La cystite provoquée par un corps étranger s'installe quelquefois brusquement dès le moment où il a été introduit dans la vessie; plus souvent, elle survient à la suite d'une période assez longue de tolé-

rance. Les douleurs, la fréquence des mictions, le pus dans les urines, rhémalurie, rappellent la cystite des calculeux chez les vieux, la cystite tuberculeuse chez les jeunes, et c'est généralement comme atteints de Tune ou de l'autre de ces alTections que Ton considère au début ces malades.

Cependant, le corps étranger peut s'éliminer spontanément à Textérieur. Dans des cas rares, on a vu Télimination se faire au travers des parties molles , par Torifice d'une plaie ou d'une fistule vésico-vaginale spontanée, enfin par une fistule abdominale consécutive à la perforation de la vessie et à l'ouverture d'un phlegmon périvésîcal.

Plus souvent, l'élimination se fait par les voies naturelles, par l'urètre. Sur 87 cas de corps étrangers d'origine traumatique, Bartels a noté 28 fois cette expulsion spontanée par l'urètre, 7 fois il s'agissait de débris d'uniformes ou de morceaux de peau, 1 5 fois de coquilles et 7 fois de projectiles. Quant aux corps étrangers introduits par les voies naturelles, il en est un grand nombre qui s'éliminent spontanément, telles sont les aiguilles, les épingles, les morceaux de sonde, les bougies conductrices. Groslick (1) a vu une aiguille s'éliminer par l'anus. L'incrustation, si elle n'est pas très développée, n'est môme pas un obstacle à l'élimination spontanée, et Claudius, cité par Le Dentu, rapporte l'histoire d'un enfant qui rendit un calcul du volume d'une grosse olive développé autour d'une épingle à tête.

Chez la femme, dont l'urètre est à la fois plus large et plus court, l'élimination s'observe plus souvent et s'exécute plus facilement. Chez l'homme, les conditions sont tout autres ; le corps étranger s'arrête souvent dans l'urètre, et là il peut devenir l'occasion d'accidents variables.

Diagnostic. — En dehors du traumatisme, le diagnostic du corps étranger se pose dans des conditions différentes suivant que le malade fait ou non des aveux.

Lors(iue le malade raconte lui-môme qu'une sonde s'est prisée dans la vessie, le diagnostic de l'existence du corps étranger est de ce fait établi. 11 reste à savoir si le fragment n'est pas resté dans l'urètre, et sur ce point l'explorateur à boule donnera tous les renseignements désirables. Une fois qu'on est sûr qu'il est dans la vessie, il n'y a plus qu'à définir son siège. Sous ce rapport l'endoscope est bien supérieur à l'explorateur métallique. Celui-ci donne au contact du corps étranger une sensation particulière, mais il indique plus difficilement la position qu'il a prise dans la vessie. Cette notion, l'endoscope la fournit au contraire merveilleusement, et nous avons plusieurs fois pu vérifier de cette façon et définir la situation du corps étranger.

Cependant, lorsque le corps étranger est de petit volume et flotte dans le milieu vésical, le meilleur instrument pour constater sa pré-

(1) GnosLicii, Bcilrage zur Kasuislick dcr Frcmdkorpcr in der Uarnrdhre und Blase {Centralblatl fur C/iir., 1893, noi7, p. 372).

Corps étrangers de la Vessîé. 65

senco, c'est le lilholriteur à mors plats; cet instrument est alors supérieur à l'endoscope, qui ne trouve pas toujours le corps trop mobile, supérieur à l'explorateur métallique, qui ne donnerait aucun contact appréciable. Le lithotriteurau contraire saisit presque toujours après une ou deux prises le corps étranger entre ses mors et permettra d'en faire séance tenante l'extraction. Collin a construit dans le môme but un explorateur électrique : dès qu'un corps étranger s'interpose entre ses mors, une sonnerie électrique en prévient le chirurgien. Mais pour déterminer ce signal d'alarme, il suffit de l'interposition entre les deux mors d'un corps quelconque, la paroi vésicale saisie donnerait la même impression, el à ce point de vue le lithotritcur, pour quiconque A flne certaine habitude de cet instrument, est infiniment supérieur.

Lorsque le corps étranger a été introduit dans la vessie dans un L at inavouable, les malades ne viennent consulter que lorsque, souffrant de leur cystite, ils ne peuvent plus attendre. Ils n'a vouent jamais, et souvent on pense, d'après les symptômes, à une cystite tuberculeuse ou calculeuse. Le diagnostic ne peut se faire sans l'examen complet du malade. Le toucher vaginal chez la femme et le toucher rectal chez l'homme donneront des indications utiles, mais ù. ce point de vue l'exploration avec l'instrument métallique a souvent plus de valeur. L'année dernière, j'ai vu une jeune fille qui était soignée depuis six mois pour une cystite tuberculeuse ; et ce n'est qu'en faisant un examen complet que je pus reconnaître l'existence dans la vessie d'un calcul développé autour d'une épingle à cheveux. L'exploration métallique est en effet indispensable pour révéler la présence d'un corps étranger plus ou moins incrusté.

Entre un corps étranger et un calcul, quelle est la différence ? Estil possible de dire d'un calcul qu'il s'est développé autour d'un corps étranger? L'endoscope peut trancher la question, mais dans certains cas, môme avec l'explorateur métallique, il est certains indices qui suffisent à mettre en éveil. La fixité du calcul, son immobilité, sa situation élevée au-dessus du bas-fond sont des caractères propres aux calculs développés autour des corps étrangers. Dans un cas que j'ai observé à la clinique de Necker (fig. 13), M. Gnyon basa le diagnostic de corps étranger sur ce seul fait qu'à deux explorations successives il retrouva le calcul fixé au sommet de la vessie ; il renonça à la lithotritie et fit la taille, le calcul s'était développé autour d'une aiguille qui, par ses deux extrémités, était implantée dans la paroi vésicale.

S'il y a des doutes, d'ailleurs, l'examen endoscopique est trèsutile. Il devient nécessaire, lorsqu'il s'agit de préciser au moment de l'extraction la situation qu'a prise dans la vessie un corps étranger, une épingle à cheveux, par exemple.

Traitement. — Les corps étrangers d'origine traumatique doivent ôtre extraits au moment môme de l'accident ; ou bien, s'ils ne

sont reconnus que plus tard, on se conformera aux principes qui règlent Texlraction des corps étrangers dont Torigine est différente.

Pour ceux-ci, le procédé d'extraction varie suivant qu'ils sont ou non incrustés.

1** Corps non Incrustés. — Le procédé de choix est ici Texlraction par les voies naturelles : la taille est une intervention tout exceptionnelle et de nécessité. Les corps étrangers peuvent être extraits par les voies naturelles chez la femme comme chez l'homme : l'opération est plus facile, il est vrai, chez la femme, à cause de la brièveté, de la largeur, de la direction rectiligne de l'urèthre.

Divers moyens ont été proposés (1); ils ont les uns comme les autres leurs indications relatives, et il est nécessaire d'établir à ce point de vue plusieurs catégories, comme le faisait M. Guyon dans une intéressante leçon clinique.

a) Les fragments de sonde, les bougies conductrices sont extraits avec le lithotriteur à mors plats. Cet instrument extrait facilement la sonde, si elle est résistante ; il la broie, si elle est friable. On commence par injecter dans la vessie une faible quantité de liquide. La branche mâle du lithotriteur est appliquée contre le col, et la branche femelle repoussée légèrement ; on cherche ainsi au pourtour du col et aux deux extrémités du diamètre transverse. Il suffit le plus souvent d'incliner les mors de l'instrument à droite ou à gauche, il est quelquefois nécessaire de les renverser, et on saisit presque toujours par son extrémité le fragment de sonde recherché. L'extraction s'exécute ainsi simplement, et le lithotriteur à mors plats est de beaucoup supérieur à ce point de vue aux autres instruments proposés pour l'extraction des sondes, tels que le plicateur de Mercier et le crochet drague à tige flexible de CoUin. Si la sonde ou le fragment de sonde est friable et se brise, on l'extrait par morceaux ou bien on le broie, et les fragments sont retirés par aspiration comme dans la lithotritie.

6) Pour les corps étrangers, durs, ligneux ou métalliques, le lithotriteur ne suffit plus. Il est impossible de les broyer, impossible aussi de les saisir assez exactement par leur extrémité pour que celle-ci ne déborde pas les mors de l'instrument. 11 reste deux partis ù prendre : chercher à les redresser à l'aide d'instruments spéciaux, faire la taille.

On commence toujours par les instruments redresseurs; parmi ceuxci le plus ingénieux et le plus pratique est celui de M. Collin(fig. 16); quelle (jue soit la situation prise dans les mors de l'instrument par le corps étranger, la forme en cuiller de la branche femelle amène toujours l'instrument dans une direction parallèle. A l'aide d'une vis spéciale, on fait mouvoir une pointe qui repousse le fragment saisi de telle sorte qu'une seule de ses extrémités déborde les cuillers, et

(1) Bnissox, Des procédés d'extraction des corps étrangers intra-vésicaux, 1S93.

comme le fragment saisi a déjà une bonne direction, Texlraction en est opérée facilement.

Quand le corps étranger est trop long et quand la manœuvre ne réussit pas, il n'y a qu'à recourir à la taille, taille vaginale chez la femme (1), taille hypogastrique chez Thomme.

Fig. 16. — Inslrumcnt pour rextraction des corps étrangers (CoUin).

Une mention spéciale est à faire pour les épingles à cheveux^ qui rentrent dans ^ette catégorie; le mince volume de ces objets et leur flexibilité sont les conditions favorables pour l'extraction parles voies naturelles, au moins chez la femme. Il n'en est pas moins vrai que les manœuvres d'extraction sont parfois extrêmement délicates.

Lorsque l'épingle se présente au col par son anse, ce dont on s'assure par l'examen cystoscopique, on saisit cette anse avec un crochet comme celui de Collin (fig. 15) : l'épingle vient aisément.

Fig. 17. — Crochet pour extraire les épingles à cheveux.

Mais cette situation, l'épingle ne l'a presque jamais prise spontanément : elle est au contraire disposée de telle sorte que les pointes sont en avant, et comme on ne peut chercher à l'extraire par la pointe, le premier temps de l'extraction consiste d'abord à ramener l'extrémité mousse près du col ou à mettre au moins l'épingle dans une situation transversale ; ce premier temps s'exécute en saisissant une des branches de l'épingle soit avec une pince, soit avec un crochet.

Une fois placée en situation transversale et saisie en son milieu, l'épingle ne peut être retirée que si elle est repliée sur ellemême. Tirer sur l'épingle directement, ce serait faire supporter au col tout l'effort de la traction et s'exposer à des désordres graves.

(1) MoKTAz, Extraction d*un crayon de la vessie d'une jeune Ûlle {Dauphiné méd., juin 1895).

Pour tourner celle difficulté, Follin et Courty ont imaginé des duplicateurs, qui Tun et Taulre permettent de replier Fépingle, non plus sur le col de la vessie, mais sur Textrémité d'une gaine métallique. Mais ainsi que nous avons pu nous en assurer, ces instruments à Tair protecteur et d'apparences très rassurantes, sont en réalité assez dangereux. Une des pointes, pour se redresser, subit un mouvement étendu, dont on se rend bien compte en faisant fonctionner rinstrument, et la pointe s'enfonce dans le col ou dans la partie adjacente de la paroi vésicale. Aussi je rejette absolument l'emploi de ces instruments.

A défaut du crochet de Collin,avec lequel, après quelques tâtonnements, on parvient à ramener l'anse au col, la pince de Collin, dont la figure 16 donne l'idée, parvient à redresser l'aiguille dans l'axe du canal et à la retirer sans causer de lésions.

Pour les corps très petits et légers^ nos moyens d'action sont plus limités, car môme après les avoir vus au cystoscope, il n'est pas facile

Fig. 18. — Instrument pour redressement et extraction de Tëpingle.

de les saisir avec le lithotriteur. Nitze (1) a fait construire un cystoscope préhenseur qui permet de saisir sous le regard le corps étranger, grûce à une pince annexée à la tige de l'instrument; mais il faudrait que le corps étranger fût bien petit ou facilement compressible pour ne pas augmenter outre mesure le diamètre déjà considérable de l'instrument. Le plus souvent, ces petits corps étrangers sont incrustés ; ils doivent être traités comme des calculs et broyés; leurs fragments s'éliminent d'eux-mêmes ou bien sont retirés avec l'aspirateur.

2° Corps étrangfeps Incrustés. La conduite à tenir se résume en deux mots : si le corps étranger est friable, faire la lithotritie ; s'il est ligneux ou métallique, faire la taille.

Nous avons vu M. Guyon pratiquer la lithotritie pour un calcul développé autour d'une épingle à cheveux comme centre et extraire ensuite l'épingle restée intacte. Cependant l'opération de la lithotritie dans ces circonstances nécessite un doigté spécial, une habitude prononcée que tout le monde n'a pas, et je considère comme plus prudent de recourir d'emblée à la taille hypogastrique.

(1) Ann. des mal. des org. gén.-urin.f déc. 1891.

DES CALCULS VÉSICAUX. «9

DES CALCULS VÉSICAUX

Les calculs vésicaux viennent du rein ou se forment d*emblée dans la vessie : les premiers sont la conséquence d*une maladie générale, d*un trouble de la nutrition, on les dit calculs primitifs] les autres résultent d'une altération locale du réservoir urinaire, on les dit calculs secondaires. Malgré une origine et une composition difîérentes, ces deux sortes de calculs, que des formes mixtes et combinées relient Tune à Tautre, doivent être eomprises dans une seule et même description (1).

Anatomie pathologique. — I. Garaclères des calcols vésicaux. — Le nombre des calculs trouvés dans la vessie est variable, souvent il n'y en a qu'un seul, c'est même la règle pour les calculs uriques ou oxaliques. Mais il n'est pas rare de trouver deux ou trois pierres. Dans certaines vessies de vieillards, le nombre des calculs peut s'élever encore, et Roux, Desault, Ribes et Maisonneuve ont trouvé dans la vessie 193, 200, 300 et 307 calculs de volume variable. Une vessie conservée au musée de Necker est absolument remplie de graviers du volume d'une lentille ou d'un haricot, et Keen (2) a pu compter, au cours d'une taille hypogastrique, dans la vessie d'un vieillard de soixante-quinze ans, 495 calculs, dont le poids total, il est vrai, ne dépassait pas 20 grammes.

Le volume des calculs est en effet en raison inverse de leur nombre : quand ils sont multiples, ils sont de volume moindre. Cependant, sur une pièce déposée par Horteloup au musée de Necker, on voit dans une vessie trois pierres du volume d'un œuf de poule chacune : l'ensemble du calcul atteignait presque le volume des deux poings. En général, les calculs ne dépassent pas ce volume d'un œuf de poule. Le plus gros calcul observé est peut-être celui enlevé par Milton (3); il avait 15 centimètres de diamètre, pesait 978 grammes; on le sentait par le palper abdominal remonter jusqu'à l'ombilic. Ces énormes dimensions sont absolument exceptionnelles, et les calculs de 3 centimètres, de 2 centimètres et demi de diamètre, sont ceux que l'on rencontre le plus souvent.

(1) BiOBLOW, Recherches lur les calculs de la vessie, thèse de Paris, 1852. — DoLBBAU, Trailé de la pierre dans la vessie. Paris, 1864. — Guyon, Leçons cliniques sur les aff. chirurg. de la vessie et de la prostate, Paris, 1888. — Pousson, Encyclop. internât, de c/iir., t. VII, 1888. — Voillemier et Le Dentu, Traité des ra^l. des voies urin. — Eostbin, Natur und Behandlung der Harnsteine. Wiesbadcn, 1C84. — TuFFiER, Traité de c/iir., de Duplay et Reclus, t. VII, p. 736.

(3) Kbbx, Indian medico-chirurg. Review, mars 1894, vol. II, n«3, p. 101.

(3) MiLTOir, The Uncet, 16 sept 1893, p. 687.

Le poids des calculs varie avec leur volume et leur densité; le musée Dupuytren renferme des pierres qui pèsent jusqu'à 800 et 1 500 grammes. Le poids moyen est de 20 à 60 grammes.

Leur forme est en général ovoïde, mais ils sont en môme temps un peu aplatis, et ressemblent ainsi aux galets qu'on trouve sur les plages. Leur surface est assez lisse et régulière, pour les calculs uriques au moins ; au contraire, la caractéristique des calculs oxaliques est de présenter à leur surface une série de grains juxtaposés, qui forment autant de bosselures et leur donnent un aspect mùriforme : de là l'expression de calculs muraux sous laquelle ils sont généralement définis (fig.- 17). Les calculs phosphatiques sont ceux qui, au point de vue de la forme, présentent les plus grandes irrégularités : tantôt munis d'arêtes, de prolongements, ils sont d'autres fois pourvus de facettes lisses par lesquelles ils s'articulentpar juxtaposi- Uonavec une pierre voisine. lien est enfin qui présentent une conformation en bouton de chemise, en gourde ; ils sont formés de deux parties évasées, réunies par un pédicule rétréci. Une partie reste dans la vessie, et l'autre s'engage dans une cellule ou pénètre dans le col vésical.

Leur consistance varie avec leur structure; elle varie aussi pour les calculs de même composition dans de grandes proportions, sans qu'aucun caractère extérieur traduise ces différences. Lés pierres les plus dures sont celles qui sont formées d'oxalate de chaux; elles résistent presque toujours au lithotriteur ; puis viennent ensuite les calculs uriques. Malgré leur résistance, ils fournissent un fort contingent delalithotritie, il en est cependant qui résistent au broiement, même aidé du marteau. Les calculs phosphatiques sont au contraire les moins résistants ; ils se broient toujours facilement et sont quelquefois assez friables pour s'effriter même sous la pression du doigt.

A la coupe, les calculs se présentent sous deux aspects différents, qui correspondent à deux modes de développement. Les uns sont formés de grains isolés et juxtaposés. Les autres sont formés d'une série de couches concentriques, successivement et régulièrement apposées autour d'un centre commun, d'un noyau central (fig. 18). Ce noyau n'est pas toujours au centre même de la pierre ; il est souvent plus rapproché de l'un des pôles. En général, le noyau est unique, et les stratifications qui l'entourent se disposent régulièrement à sa périphérie. Il est cependant des pierres pourvues de plusieurs noyaux, disposés irrégulièrement (fig. 19). Le noyau est souvent constitué par une petite cavité, par un creux central, la matière organique qui. le formait primitivement ayant été peu à peu résorbée.

Au point de vue de leur composition, Fourcroy et Vauquelin ont divisé les calculs en simples et composés, suivant qu'une ou plusieurs' substances entrent dans leur composition. Tous les calculs sont formés autour d'un centre organique : les analyses minutieuses de

DES CALCULS VÉSICAUX. 91

Ebstein (1) ont révélé au centre de chaque calcul un noyau de matière organique, pus, sang, cellules épithéliales. On ne le retrouve pas dans toutes les pierres, parce qu'il disparaît, mais toujours on retrouve sa trace. D'autres fois, le noyau est constitué par un corps étranger introduit dans la vessie, un fil de soie, une balle, etc.

Autour de ce noyau central, la substance qui se dépose est constituée par un seul sel dans les calculs simples ; les substances dont l'analyse révèle le plus souvenl la présence, sont l'acide urique, l'urate d*ammoniaque, l'urate de magnésie, Toxalate de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien, la cystine, la xanthine et plus rarement les acides gras, la cholestérine (fig. 20) (2).

Les calculs composés soni formés par la combinaison de plusieurs substances, disposées en couches alternantes : il en est qui sont formés, au centre, d'un noyau d*acide urique, et qui, à la périphérie, se sont recouverts d'une couche de phosphate (fig. 21). Les autres associalions que l'on trouve le plus souvent dans les calculs de ce groupe sont celles de l'oxalateet du phosphate de chaux, del'oxalatedechaux et de l'acide urique, dé l'acide urique et de l'urate d'ammoniaque, de l'urate d'ammoniaque et des phosphates terreux (fig. 22).

Les caractères physiques de chaque calcul sont essentiellement subordonnés à ces variations dans leur composition.

Les calculs d'acide urique sont rouge brique ; ceux où les urates dominent soni gris cendré, grisâtres ou verdûires. Les calculs d'oxalaie de chaux sont bruns ou presque noirs. Les pierres formées de cystine ont une teinte gris jaunâtre, celles formées de xanthine une couleur cannelle ou jaunâtre très accentuée.

II. Sitoation des calculs dans la vessie. — Au point de vue de leur situation dans la vessie, je diviserai les calculs en trois catégories: les calculs vésicaux, les calculs diverliculaires et les calculs vésico-prostaliques. Les premiers sont libres dans la cavité vésicale ; ce sont ceux que l'on observe le plus souvent. Les deux autres catégories sont tout à fait exceptionnelles.

1" Calculs vésigaux. — Mobiles dans la vessie, les calculs se déplacent avec les mouvements du malade et peuvent occuper des situations très diiTérenles suivant les sujets, et pour le même sujet suivant les diverses attitudes. En général, ils habitent le bas-fond vésiçal, en arrière du col, au-dessous du relief prostatique, lorsque la prostate est hypertrophiée (fig. 23). Souvent le calcul semble affecter une prédilection marquée pour un endroit déterminé qu'il ne quitte pas, qu'il quitte peu, et où il revient presque toujours. Beaucoup de calculs affectionnent ainsi tout particulièrement le côté droit de la vessie; en faisant deux explorations successives, on retrouve presque toujoursle calcul à la place môme où on l'avait trouvé lors du premier

(1) EnsTBiif, loc, cit.

(3) HoRBACZBwsBi, DeuUche med. ZeiU.^ 1895, p. 1^"

92 p. LEGDEU. — MALADIES DE LA VÈSSlË.

examen. Il est rare que les calculs occupent la partie supérieure de la vessie ; cela ne se voit qu'avec les pierres volumineuses ou une vessie sensible (Guyon). De môme les pierres développées autour d'un corps étranger, d'une aiguille, occupent plus volontiers la partie

Fig. 17. — Calcul d^oxalate de chaux en Fig. 18. — Calcul à noyaux multiples pris forme de cristallisation. dans une gangue dWate disposée par

couches connectiques.

Fig. 19. — Calcul diacide urique, noyau Fig. 20. — Pierre diacide urique de d oxalate de chaux. moyenne taille.

Fig. 31. — Calcul de phosphate, noyau Fig. 22. — Calcul de phosphate, acide d'acide urique. uriquo, noyau d'oxalatc de chaux.

supérieure de la vessie, où elles sont fixées par l'implantation des pointes de l'aiguille dans les parois vésicales. Nous avons rapporté un exemple de cette curieuse disposition (1). On a appelé calculs adhérents ceux dans lesquels la muqueuse

(1) Lboubu, Ann. des mal. des org. gén.-urin,^ 1894, p. 599.

De ce nombre sont encore les calculs qui se développent dans une cellule vésicale, en large communication avec la vessie (1).

Au cours de la taille hypogaslrique, en effet, il est arrivé souvent de ne pas trouver la pierre dans la vessie ; on la trouvait dans un diverticule de la vessie, dans une grande cellule en large communication avec ce réservoir principal. La cellule existe sur les côtés ou en arrière, le plus souvent en arrière et en bas : Thompson, Brodie, Chopart, Deschamps, Maisonneuve, Dupuytren, Caudmon, et nous-méme,dans une taille faite avec M. Reynier, avons constaté cette disposition. Delassus (2), sur un de ses malades, a relire jusqu*à onze calculs d'une cavité semblable. Les calculs sont encore mobiles lorsque Torifice est large, et c*est Texplication de ces calculs intermittents que Ton retrouve à une exploration et qui souvent disparaissent plus tard. Sur un malade de Necker, j'avais ainsi trouvé une fois plusieurs calculs que jamais je ne pus retrouver lors des explorations ultérieures ; la vessie était à deux loges : à droite une loge énorme, presque aussi grande que la vessie, contenait cinq ou six calculs qui venaient de temps en temps dans la vessie.

Dans le groupe des calculs diverliculaires prennent place encore les calculs enchatonnés ; on désigne sous ce nom des calculs qui seraient fixés et resserrés dans une cellule vésicale, d'où ils ne peu* vent être délogés sans débridement de l'orifice de la cellule.

Leur existence a été longtemps admise et reconnue : Souberbielle, Franco, Morgagni en parlent dans leurs ouvrages. En 1743, Houstet les étudie plus complètement, et actuellement la fréquence de cette disposition des calculs serait telle que Bouley, dans sa thèse, sur 50 calculeux aurait trouvé 16 calculs adhérents, enkystés ou enchatonnés (3).

Il est curieux de comparer ces chiffres à ceux que donne la statistique personnelle de M. Guyon : notre maître n'a encore jamais rencontré de calculs enchatonnés, et, dans ses leçons, il a insisté à plusieurs reprises sur la facilité avec laquelle on est porté à conclure à tort à rcnchatonnemenl, lorsqu'une contraction partielle et momentanée immobilisant la pierre dans une région déterminée, rend k prise impossible en môme temps qu'elle gêne et compromet les manœuvres de l'instrument dans la vessie. L'enchatonnement disparaît avec la contraction de la vessie, et la pierre redevient libre. Celte disposition anatomique, l'enchatonnement, est donc absolument exceptionnelle. Mais elle existe cependant ; elle a été plusieurs fois constatée anatomiquement. Bazy (4), Ferria (5), Suarez de

(1) Vabnibr, Des cystocèles vaginales avec calculs [Ann. de gynéc^ 1885).

(2) Dui.Assus, Soc, des se. méd, de Lille^ 1895.

(3) DupoirR, Étude sur les calculs enchatonnés de la vessie chez rhomme, 1692.

(4) Bazy, Ann. des mal. des org. gén.'Urim.^ 1892, p. 681.

(5) FfiiiiiiA, Ann. des mai. des org. gén.-urin., 189 i, p. 652.

DES CALCULS VÉSICAUX.

Mendoza(l) ont rapporté quelques faits de ce genre et j'en ai moimême observé un exemple très net avec Malherbe (de Nantes). La pierre était cachée dans une cellule; elle ne montrait qu'une minime partie de sa surface à l'ouverture de ce foyer, et, une fois la vessie ouverte, on eut môme les plus grandes difflcultés pour la sortir de la cavité dans laquelle elle était incluse.

3** Calculs vésico-prostatiques. — Les calculs vésico-prostatiques siègent à la fois dans la vessie et dans Turètre prostatique (fig. 24): la portion prostatique élargie de l'urètre, évasée comme un entonnoir, se continue sans ligne de démarcation avec le fond de la vessie, et le col participe lui-môme à cette dilatation. C'est dans celte cavité que la pierre élit son domicile. Cette variété de calcul, intéressante par son siège et les indications pratiques qui s'en déduisent, n'est pas exceptionnelle; j'ai pu en réunir (2) trois observations dans le service de M. Guyon. Ce sont, en général, des calculs de la vessie remontant à Tenfance, c'est-àdire à une époque où la prostate n'est pas encore développée; ils s'engagent dans le col, qu'ils élargissent, et prennent ainsi cette situation particulière dans laquelle ils seront désormais immobilisés par leur accroissement.

IlL — Lésions concomitantes ou consécutives. — La vessie tolère longtemps les calculs, comme les corps étrangers, lorsqu'ils sont aseptiques. M. Guyon a depuis longtemps établi, à l'aide seule de la clinique, ce fait dont les expériences de Tuffier ont donné la confirmation, qu'un calcul peutrcster un certain temps dans la vessie sans que celle-ci soit enflammée. La cystite n'est pas un symptôme, elle n'est qu'une complicationdes calculs. Toutefois le calcul, s'il ne cause pas la cystite, y prédispose par le traumatisme qu'il occasionne et les cathétérismes explorateurs auxquels il oblige.

La cystite, une fois installée, persiste à l'état chronique, entretenue et exaspérée par ce calcul ; les parois de la vessie s'épaississent et se sclérosent, et des complications de péricystite et d'uretéro-pyélile ascendante s'établissent. à la longue chez ces malades, lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mômes.

Etiologie. — Patbogénie. — Primitifs ou secondaires, les calculs vésicaux ont une etiologie difl'érente.

Les calcuh primitifs se développent toujours sous l'influence d'une cause générale. Ils sont presque exclusivement constitués par l'acide

(1) SuARBZ DE Mbndoza, Anu. des mal. des org. gén,-urin.^ 1897, p. 700. ( ) Legueu, Ann. des mal. de* ôrg. gén.-urin., 1895, p. 769,

Fig. 24. — Calcul vésico-prostalique (Musée de Necker).

urique, Facide oxalique, la xanthine, la cysline ; qu'ils viennent du rein et descendent à l'étal de gravier dans la vessie où ils s'accroissent, ou qu'ils se forment d'emblée dans la vessie, ils résultent toujours d'une modification chimique apportée à la composition des urines par une maladie générale, par un trouble de la nutrition. Ce sont, selon l'expression de M. Guyon, des calculs cT organisme. Étudier les conditions de leur production, ce serait donc faire l'étude de la lithiase en général : nous ne pouvons qu'en indiquer les grandes lignes.

L'insuffisance des combustions organiques, l'excès d'acide urique dans le sang qui en est la conséquence, sont les facteurs principaux de la production des calculs urinaires. La goutte et la gravelle urique coexistent souvent ; elles sont du même ordre et relèvent de la même cause. Tout ce qui peut contribuer à augmenter la quantité des éléments azotés contenus dans le sang concourt ainsi plus ou moins directement à la formation des calculs : ainsi l'alimentation exclusivement animale, le défaut d'exercice. Le régime végétal, il est vrai, concourt également à la production de calculs, mais de calculs oxaliques. A l'état normal, cependant, un régime exclusivement végétal ou à prédominance oxalique ne suffit pas à faire passer dans l'urine l'acide oxalique ou l'oxalate de chaux. Les expériences de Chabrié sont, à ce point de vue, particulièrement instructives, et il faut pour l'oxalurie certaines prédispositions personnelles ou acquises. Quoi qu'il en soit, ces notions générales suffisent à nous faire comprendre rinOuence, sur la production des calculs primitifs, des causes prédisposantes^ du climat, du milieu, du sexe, de Tâge.

La répartition des calculeux est très inégale suivant les pays (1) : en Angleterre et en Hollande, en Egypte, en Asie-Mineure et en Perse, ils sont beaucoup plus fréquents que chez nous. Cette prédilection marquée trouve sa raison d'être plutôt dans le mode habituel d'alimentation, dans le genre de vie, que dans le climat.

L'homme est beaucoup plus atteint que la femme ; Civiale, sur 5900 calculeux, ne trouve que 309 femmes; la femme est d'ailleurs moins sujette à la goutte, et de plus la conformation de sa vessie, la brièveté de son urètre lui permettent d'éliminer facilement les calculs que l'homme est obligé de conserver pour des raisons inverses.

Vàge exerce une influence encore plus manifeste : les calculs se voient presque exclusivement chez les enfants et chez les vieillards. Les enfants pauvres, surtout en Orient, sont atteints dans une proportion considérable : ils ont plutôt des calculs d'oxalate. Par contre, ce sont surtout les vieillards de la classe riche qui présentent le plus fort contingent des calculs uriques.

Les calculs secondaires de la vessie reconnaissent des causes purement locales : ils se développent sous l'influence de deux facteurs

(1) Dagavarian, Étude sur Tcliologie et la paihogënie des calcalt urinairts, thèse de Paris, 1893.

DES CALCULS VÉSICAUX,

d'importance inégale, la cystile et la rétention. Ce sont, d'après M. Guyon, « des calculs d'organes ». La cysliie et Yinfection qui la détermine constituent le facteur principal, indispensable mOme, de la formation de ces calculs; les corps étrangers introduits dans la vessie ne s'incrustent que lorsqu'il y a infection. Une fois infectées, les urines deviennent facilement ammoniacales, et la décomposition de l'urée est le point de départ d'une série de transformations chimiques qui aboutit à la précipitation des phosphates. Le phosphate soluble de magnésie passe, en présence de l'ammonia que mis en liberté par la décomposition de l'urée, à Toiat de phosphate ammoniaco-magnésien, et celui-ci, insoluble dans les liquides alcalins, se précipite, ainsi que le phosphate de chaux (fig. 25). Aussi ces calculs secondaires sont-ils presque toujours formés de phosphate ou de carbonate de chaux, de magnésie ou d'ammoniaque. C'est de la même façon (jue se produit l'incrustation des corps étrangers introduits dans la vessie, des fragments de sonde, qui deviennent si facilement le noyau de calculs plus volumineux. En labsence de tout corps étranger, les sels se précipitent autour d'un amas de cellules et de leucocytes, et ainsi se constitue le noyau d'un calcul, qui s'augmentera rapidement.

Si la cystite est la condition indispensable de la précipitation des phosphates, la rétention de Vurine infectée constitue un facteur de second ordre, il est vrai, mais dont l'influence se manifeste d'une façon constante. Ainsi ces calculs secondaires se voient surtout chez les prostatiques infectés, qui ne vident pas leur vessie, chez les malades atteintes de cystocèle (Varnier), ou encore chez les paraplégiques, dont la vessie, paralysée, est incapable de la moindre contraction.

Certains auteurs, Bence Jones entre autres, ont admis que des concrétions phosphatiques pouvaient se développer sous l'influence d'un état général, d'une diathèse phosphatique. Cette hypothèse n'est pas démontrée et ne peut s'appliquer, en tout cas, qu'à des faits

TRAiré DE CHIPUROIB. IZ. -^ 7

Fig. 25. — Phosphate ammoniaco- magnésien, précipité rapidement des urines rendues alcalines par Tammoniaque (Ch. Robin).

98 F. LEGUEU. — BfALADIES DE LA VESSIE.

absolument exceptionnels, et dont on ne peut tenir compte dans la pratique. Mais des calculs phosphatiques peuvent venir du rein infecté et trouver dans la vessie également infectée des conditions favorables à leur accroissement.

Les calculs mixles participent des deux influences, locale et générale, que nous venons d*étudier. Un noyau formé d*urates et descendu du rein se recouvre dans la vessie infectée d'une couche phosphatique : que Tinfection diminue ou disparaisse plus tard, de nouvelles stratiGcations uratiques pourront se déposer à sa surface et rendre plus complexe encore sa composition.

Symptômes. — Le début des calculs vésicaux passe forcément inaperçu ; longtemps la pierre séjourne dans la vessie sans révéler sa présence, puis peu à peu, à mesure qu'elle se développe, les symptômes s'accusent.

Trois ordres de symptômes subjectifs caractérisent la pierre vésicale : rhéroaturie, la douleur et les troubles de la miction.

Uhématurie est souvent un des premiers, elle est toujours un des principaux symptômes. L'hématurie des calculeux est, par excellence, une hématurie provoquée par le mouvement : elle apparaît avec la marche, avec la fatigue, elle cesse avec le repos, et le calculeux ne saigne jamais la nuit. Tantôt ce sont les dernières gouttes seules de la miction, tantôt ce sont les urines de toute une miction qui sont colorées en rouge, mais les dernières gouttes d'urine sont toujours plus chargées, plus teintées. Dans certains cas plus rares, le calcul ne provoque pas seulement rhématurie par les mouvements qui lui sont imprimés, mais encore par sa présence seule (1) ; les hématuries sont alors continuelles, et relèvent de la congestion. Elles sont totales, toutes les urines sont colorées ; la crise de congestion dure quelques jours, puis Thématurie reprend plus tard les caractères d'intermittence, de provocation, qui la rendent si caractéristique. Chez Tenfant, l'hématurie fait habituellement défaut.

La douleur accompagne presque toujours, et souvent précède l'hématurie. Au début, cependant, les sensations éprouvées par le malade ne sont pas encore des douleurs : il éprouve dans le bas-ventre, du côté du rectum, une fatigue quand il a marché, une pesanteur qui le gêne, ou comme un choc quand il se remue ; ces sensations sont d'abord intermittentes : elles ne paraissent qu'avec la fatigue ou l'exercice, elles deviennent bientôt continuelles et se réveillent dès que le malade a mis le pied par terre au sortir du lit.

Plus tard, elles sont remplacées par de vraies douleurs, donile siège est variable : celles-ci se manifestent sous forme d'élancements, qui se font dans le bas-ventre, dans les aines, du côté du périnée et surtout au bout de la verge. Certains malades éprouvent à l'extrémité du

(1) GuYON, Des conditions dans hïsquclles se produisent les hématuries ▼ésîcales tAnn. des mal. des org. gén.-urin., 1897, p. 113).

DES CALCLXS ^-ÉSICAUX. 99

gland une douleur tellement cuisante, qull est difBcile de les persuader que leur mal n*est pas à cet endroit. Cette douleur au bout de la verge semble surtout accusée chez les enfants : ceux-ci, sans doute pour soulager cette douleur, exercent des tractions sur le pénis et sur le prépuce, qui s allongent. Certains auteurs ont signalé cet allongement de la verge comme un signe de calcul ; mais on l'observe tout aussi bien dans les cystites douloureuses, les cystites tuberculeuses en particulier: il n*a aucune valeur diagnostique.

La douleur du calculeux, comme Thématurie, est toujours provoquée ; elle cesse la nuit, et, à l'inverse du prostatique, le calculeux souffre le jour et se repose la nuit. Avec le lever, les douleurs paraissent : elles sont réveillées par la marche, les courses en voiture. Les chemins de fer, les tramways, les omnibus, en général toutes les voitures à rails ou très lourdes sont mieux supportées. Mais les voitures légères, surtout lorsqu'elles cheminent sur un sol rocailleux ou mal pavé, ne peuvent être tolérées, et on voit des malades à qui leur situation de fortune permettait d'avoir une Victoria, renoncer à leur voiture pour marcher soit à pied soit en omnibus. En général, tout ce qui déplace le calcul dans la vessie est une source d'élancements pénibles ; ainsi un heurt, un faux pas, le mouvement nécessaire pour monter dans son lit, le simple fait de s'asseoir est pour les calculeux l'occasion de vives douleurs. Ils ne s^assoient qu'avec prudence, en s appuyant sur les bras du fauteuil, sur le dossier de la chaise, et cherchant par la douceur du mouvement à atténuer la brusquerie du choc.

Enfin, cette douleur, la miction la réveille encore ; c*est surtout à la fin que la douleur se manifeste, au moment où la vessie se contracte à ^ide sur la pierre et la projette ou la serre contre le col.

L'i/i/e/i«i7^ des douleurs est très variable suivant la tolérance de la vessie : d*abord légères et supportables, les douleurs deviennent intolérables au bout d'un certain temps, et alors surtout que la vessie est infectée ; le moindre mouvement devient une cause de véritables souffrances ; le malade redoute les besoins d'uriner, et la plupart de ces malheureux se confinent au lit dans une immobilité presque absolue où ils parviennent à peine à trouver un bien-être relatif.

Les troubles de la miction sont d'ordre très secondaire : la suppression brusque du jet de Curine, surtout dans la station debout, a été considérée comme ayant une réelle valeur diagnostique. On suppose que ce phénomène est dû à la projection de la pierre contre le col. Mais cet arrêt du jet, on l'observe dans un trop grand nombre d affections pour qu'on y attache la valeur exagérée qu'il avait autrefois (Guyon).

La rétention est rare : elle est causée par l'engagement d'un calcul dans l'urètre, ou plus souvent par l'hypertrophie prostatique dont les calculeux âgés sont presque toujours affectés en même temps.

L'incontinence d'urine s'observe souvent, surtout chez les enfants. On la voit aussi chez Tadulte. Dans certains cas, elle est la manifestation d'une cystite intense, les besoins se répètent incessamment, et l'écoulement est presque continu ; il en est ainsi lorsque le calcul est volumineux et que, en même temps, la vessie est très irritée et très sensible. D'autres fois, l'incontinence se produit sous une influence mécanique: le calcul s'est engagé dans le col, qui ne peut plus se fermer, ou bien le calcul engagé fait obstacle ; la vessie se met en rétention et l'incontinence traduit cette rétention avec distension.

La fréquence des mictions est presque toujours augmentée, le jour surtout : le malade urine davantage quand il marche, et le déplacement de la pierre est sans doute la cause de ces besoins plus fréquents. La fréquence s'exagère encore lorsque la cystite apparaît ; et ce symptôme permet ainsi de juger avant toute exploration de l'état de la vessie et de sa sensibilité.

Les urines restent parfaitement limpides dans l'intervalle des hématuries : elles restent claires et aseptiques pendant un très long temps, et ce n'est parfois qu'au bout de plusieurs mois, d'une année ou plus, que Ton voit leur limpidité se troubler au moment où l'infection commence à s'établir. Les urines, en général, cessent de déposer du sable au moment où la pierre commence à se former; les malades ne manquent jamais de signaler cette particularité, qu'ils considèrent comme de bon augure. Mais k qui ne charrie pas, bâtit »; le dépôt se fait dans la vessie au lieu de se faire dans le vase.

Suivant les &ges, ces symptômes s'associent d'une façon variable. C'est ainsi que, chez les enfants, le premier symptôme est en général constitué par une incontinence d'urine rebelle à tous les traitements ordinaires et delà fréquence de la miction. Celle-ci est à la fois diurne et nocturne, mais il y a toujours une fréquence plus considérable le jour et en dehors du repos. Les douleurs affectent, à cet âge, quelques irradiations spéciales: douleur rectale à la défécation, sen* sation de pesanteur au périnée et surtout chatouillement doulou-* reux au niveau du gland et du prépuce, qui persistent un certain temps après la miction. L'hématurie est exceptionnelle ; l'interruption du jet de Turine est un symptôme très fréquent chezTenfant, ce qui s'explique par la conformation même de la vessie et la présence du calcul au voisinage même du col (1).

Marche et complications. — Une fois que s'est formé dans la vessie le noyau d'un calcul, la tendance de celui-ci est de s'accroître progressivement. La longue tolérance de la vessie pour ces corps étrangers aseptiques ne permet pas de se rendre un compte exact du temps que met un calcul à acquérir telles ou telles dimensions.

(1) D'Arbois db JuBAmviLLB, Étude des symptômes et du diagnostic des calculi vésicaux de lenfant, thèse de Paris, lvS98.

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Toutefois, on peut évaluer à plusieurs années le temps qu*il faut à un calcul pour acquérir 4 à 5 centimètres de diamètre.

L'accroissement des calculs primitifs se fait plus lentement, les calculs secondaires augmentent plus rapidement de volume.

Il est rare que les calculs se fragmentent ou s'éliminent d'euxmêmes: chez la femme, les dimensions plus larges de Turètre permettent encore l'expulsion de calculs assez volumineux, de la grosseur du petit doigt, d'une noisette. Une malade observée par Hybord (1) expulsa spontanément un calcul du poids de 100 grammes, et une autre, dont l'observation est rapportée par Castueil (2), rendit par l'urètre cinq gros calculs, dont le plus volumineux mesurait 5 centimètres de large. Mais, chez l'homme, la disposition de l'urètre ne permet pas cette heureuse évolution.

Dans quelques cas, cependant, on a vu des calculs, phosphatiques ou uriques, s'effriter, se morceler spontanément; Watson (3), Debout d'Estrée (4), en ont cité des exemples : les fragments s'éliminaient par l'urètre sous forme de graviers.

Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer cette fragmentation spontanée des calculs : on a invoqué tantôt un développement de gaz au centre du calcul, amenant un véritable éclatement, tantôt une variation dans la proportion des matières colloïdes de l'urine, variation qui amènerait la désagrégation du calcul. L'explication la plus simple, comme le fait remarquer Hache, dont je partage l'opinion, est celle qui invoque le dessèchement du centre de la pierre, qui n'est plus imbibé par l'urine ; la matière subirait alors un mouvement de retrait et se fendrait suivant différentes directions, du centre à la périphérie ; de même que l'on voit certaines pierres terrestres présenter cette disposition aux fissures spontanées par suite delà trop grande sécheresse de leur masse (Hache). Cette fragmentation spontanée, outre qu'elle est très rare, n'est pas toujours une circonstance heureuse pour le malade, car il est rare que les fragments soient assez petits pour être éliminés spontanément ; et la division du calcul ne met pas un terme aux souffrances du malade, ni aux dangers dont il est menacé.

L'évolution clinique des calculs vésicaux est donc régulièrement progressive dans sa marche : après une phase latente d'une durée indéterminée, pendant laquelle le calcul ne révèle sa présence par aucun phénomène assez important pour attirer l'attention, survient la phase de réaction^ caractérisée par ces hématuries intermittentes, ces douleurs vives réveillées par la marche ou la fatiffue. A cette

(1) Htbord, thèse de Paris, 1873.

(2) Gastvbil. Marseille mid,, 1894, p. 305.

(3) Watsok, Bo9ion med, Jonrn.y 2 décembre 1886.

(4) Debout D*EsTiiéBS, Fragmentation spontanée des calculs dans la vessie (Aca<f. de méd., 8 mai 1883).

période, cependant, il est des rémiltences assez curieuses : il est des calculeux qui présentent, pendantdessemaineseldesmois, une indemnité parfaite, malgré la présence déjà constatée d'un calcul d'un certain volume. Un des faits les plus curieux, sous ce rapport, est celui rapporté par Morand. Chez un malade tourmenté par des douleurs vésicales persistantes, Morand avait reconnu, par le cathétérisme, Texistence d'une pierre. Peu de temps après cette exploration, les douleurs disparurent subitement; aussi, croyant à une erreur de son chirurgien, le malade lui légua son corps pour lui donner une sévère leçon. A Tautopsie, on trouva trois calculs gros comme des noyaux d'abricot, placés sur les côtés de la vessie. 11 est rare, cependant, que la rémission dans les symptômes atteigne une aussi longue durée; mais il est très fréquent de voir alterner, sous l'influence du repos et de la fatigue, des périodes de bien-être relatif et de trouble ; les périodes de trouble correspondent à des poussées passagères de congestion ou d'inflammation, entretenues ou déterminées par la fatigue.

EnGn, tôt ou tard, survient la troisième phase, caractérisée par l'infection de la vessie et la cystite. Si la vessie est capable de résister longtemps à l'infection, la présence du calcul constitue toujours pour elle une condition susceptible d'amoindrir sa résistance et de la préparer à recevoir l'infection. « La locomotion répétée de la pierre entraîne la douleur, l'irritation, la congestion. Quelque peu sensible que soit la vessie saine à l'égard des contacts, elle est soumise, pour peu qu'ils se renouvellent avec une certaine fréquence, à une congestion habituelle qui rend imminente son inflammation. » (Guyon.) C'est ainsi que nombre de calculeux présentent, à l'occasion d'une locomotion exagérée, de véritables poussées de cystite, qui se dissipent d'abord très rapidement, mais tendent néanmoins à s'acclimater à mesure qu'elles se renouvellent. Enfin ces cathétérismes auxquels expose la recherche de la pierre étaient souvent autrefois et sont encore quelquefois aujourd'hui la cause déterminante de la cystite.

La cystite calculeusene difl'èrepas sensiblement, dans ses manifestations symptoma tiques, des autres formes de cystite. Elle se caractérise par la fréquence des mictions, par la douleur finale, par la purulence des urines. Celle-ci, caractérise surtout la cystite du calculeux; les autres se retrouvent, en effet, quoique à un moindre degré, chez le calculeux encore indemne de toute infection. Ils persistent lorsque la cystite s'installe, mais ils persistent avec une intensité nouvelle, et aussi avec une durée plus longue. Les douleurs acquièrent souvent un degré d'acuité extrême; alors que le repos, le lit, amenaient du soulagement, le malade atteint de cystite n'est plus même en repos la nuit; les douleurs s'accompagnent souvent de poussées douloureuses du côté du rectum; il y a des épreintes, du ténesme, de faux besoins d'aller à la selle ; les veines rectales se

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congestionnent, et la plupart de ces malades présentent des bourrelets hémorroîdaires saillants et douloureux.

La cystite calculeuse procède par crises, par accès : les accès sont presque toujours provoqués par la marche, par la fatigue. Ils s'atténuent sous rinfluence du repos ; le calculeux redoute le mouvement, il se confine dans une immobilité presque absolue, et il n'y trouve même pas la tranquillité désirable. D'une manière générale, on peut dire que, à partir du jour où la vessie est infectée, tous les troubles fonctionnels deviendront de plus en plus marqués jusqu'au jour où le malade, fatigué de ses longues souffrances, se décidera à un traitement rationnel.

Lorsque la cystite préexiste au calcul, lorsque le calcul n*est que secondaire, on observe seulement une recrudescence des phénomènes douloureux ; c'est souvent le seul indice qui mette sur la voie du diagnostic. « Les grands mouvements, qui n'étaient cause auparavant que d'une gêne médiocre, deviennent de plus en plus pénibles. La fin de la miction s'accompagne de poussées violentes du côté du rectum. Par le fait des mouvements, il survient des hématuries. Enfin, si le malade, ce qui arrive très souvent, est obligé de se sonder, soit pour évacuer régulièrement sa vessie, soit pour pratiquer des lavages, il est obligé de le faire beaucoup plus fréquemment, et, s'il emploie une sonde en gomme, il ressent une douleur de plus en plus vive au moment où il retire l'instrument ; on éprouve en même temps une sensation de frottement rugueux. » (Guyon.)

Une fois la cystite établie, le malade est exposé, de ce fait, à une série de complications infectieuses. Vuretéropy élite ascendante, la pyélonéphrile^ sont à peu près constantes chez les calculeux depuis longtemps infectés et distendus ; la fièvre urinaire se révèle par des poussées intermittentes et traduit l'insuffisance du filtre rénal. Localement, l'inflammation peut se diffuser aux couches cellulaires périvésicales : la/>^ric^«/i7escléreuse, lipomateuse ou suppurée n'est pas rare.

La perforation de la vessie peut être le résultat de Tulcération de la vessie. Chapplain (1) rapporte vingt-neuf exemples de cette complication, qui affecte à peu près exclusivement la paroi inférieure et est ordinairement mortelle. La péritonite peut en être la conséquence. Chez la femme, cependant, on a vu sans incident le calcul's'éliminer par le vagin, laissant à sa suite une fistule vésico- vaginale.

Acôté de ces complications, quirelèvent deTinfeclion, on est exposé à voir se produire quelques accidents qui relèvent plus particulièrement d'une cause mécanique. Nous avons déjà parlé de la rétention (Turine, celle-ci reconnaît souvent pour cause la congestion prostatique ou le spasme de la portion membraneuse. Mais, d'autres fois, la rétention est produite par l'obstacle mécanique apporté par le calcul

^1) Chapplain, Des perforations vésicales par calculs, thèse de Montpellier, 1890-

à Texpulsion des urines. La rétention, en effet, est presque constante lorsque le calcul s'est développé à la fois dans la vessie et dans la prostate. Sur les trois malades que nous avons observés à Necker {i) dans ces conditions, la vessie était en rétention, et les mictions se faisaient par regorgement.

L'incontinence d'urine est presque toujours appareoie : elle tient à la cystite, qui détermine des besoins incessants, ou à la rétention.

Enfin, lorsque le calcul est petit, ou lorsqu'il y en a plusieurs, il s'engage parfois dans Turètre postérieur et s'y arrête. Celte émigration du calcul est le plus souvent sans inconvénient, et il est facile d y remédier.

Pronostic. — Le calculeux est exposé à une série de complications qui, tôt ou tard, compromettent son existence. La cystite, la pyélonéphrite, l'infection urinaire senties complications les plus redoutables. Malgré toutes les précautions, elles deviennent à la longue inévitables. Par contre, la gravité du pronostic est singulièrement atténuée par la bénignité des interventions, qui ont pour but d'extraire le calcul, de la lithotritie en particulier, qui, pratiquée de bonne heure et dans une vessie non contaminée, assure une guérison rapide et complète.

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic du calcul, deux moyens s'offrent au chirurgien : l'étude des symptômes fonctionnels présentés par le malade, et l'examen physique de la vessie. Les signes fonctionnels, lorsqu'ils sont bien accusés, sont simplement suffisants pour que l'on puisse à coup sûr affirmer la présence d'une pierre dans la vessie : la modalité si particulière de ces symptômes, telleque l'a tracée M. Guyon dans ses Cliniques, est tellement caractéristique qu'ils confèrent à eux seuls une presque certitude. L'exploration du malade est un élément de confirmation ; elle permet d'apprécier le nombre, le volume, la résistance des calculs, l'état de la vessie, toutes questions sur lesquelles il est indispensable d'être renseigné avant de se livrer à une intervention.

Le diagnostic des calculs vésicaux se présente dans deux conditions différentes suivant qu'il y a ou qu'il n'y a pas de cystite.

1° Il YA CYSTITE. — Dèslorslcs phénomènes symptomatiques peuvent être à ce point masqués que l'on croit à une cystite simple, spécifique ou non. C'est surtout chez l'enfant et chez le vieillard que ces difficultés cliniques se présentent. Chez l'enfant^ qui présente de la fré* quence des mictions, de la douleur et des urines troubles, on croit volontiers à une cystite tuberculeuse, et, dans certains cas, on a cru à l'existence d'un calcul alors qu'il s'agissait d'une cystite bacillaire. A cet &ge, les deux affections ont une symptomatologie presque identique et dans laquelle l'élément douleur domine. Les hématuries sont rares et toujours moins abondantes que chez l'adulte. L'analyse bac*

(1) Lboubu, loc, cit.f p. 778.

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tériologique des urines et surtout l'exploration du malade, au besoin sous le chloroforme, lèveront tous les doutes.

Chez le vieillard, Terreur le plus souvent commise consiste à attribuer les douleurs, les petites hématuries à la cystite de prostatique dont ces malades sont affligés. A plusieurs reprises, il m*est arrivé de surprendre en traitement de cystite des malades chez lesquels une pierre méconnue entretenait avec une ténacité persistante Tirritabilité de la vessie. Lorsqu'un calcul secondaire se développe dans une vessie infectée, il ne révèle sa présence que par une exagération des douleursf, par une fréquence plus accentuée des mictions et seulement par de petites hématuries. Aussi, lorsque, chez un prostatique en traitement, on voit, malgré les lavages ou les instillations, persister des douleursvives, réveillées parles moindres mouvements, et les besoins d'uriner se répéter avec fréquence, est-il indiqué d'explorer la vessie: il est rare que l'on n'y découvre pas le corps étranger qui entretient l'irritation.

Chez VaduUe, il sera plus simple encore de distinguer la cystite calculeuse de la cystite tuberculeuse ou de la cystite occasionnée par un rétrécissement. L'étude minutieuse des symptômes fournira des indications assez précises : si les premières douleurs, si les premières hématuries provoquées sont apparues avant la cystite, on peut, avant l'exploration, supposer d'après ce passé l'existence d'un calcul ; d'ailleurs l'exploration lèvera tous les doutes.

2« Il n'y a pas de cystite. — En l'absence de la cystite, les difficultés du diagnostic sont bien simplifiées. Si les signes du calcul existent au complet, si l'hémorragie intermittente s'associe à la douleur, si ces symptômes sont nettement provoqués, sont réveillés par la marche et sont apparus peu de temps après une colique néphrétique, dont le calcul n'a pas été expulsé, le diagnostic se fait aisément. Les difficultés ne viennent que lorsque l'un ou l'autre des symptômes fait défaut ou se présente avec des caractères exceptionnels. Seuls les calculs du rein donnent lieu à des symptômes identiques, que le mouvement provoque également ; mais les douleurs rénales ont un siège tout autre, et ce n'est que dans des cas très exceptionnels qu'il peut y avoir hésitation sur la localisation dans la vessie ou dans le rein d'un calcul dont on soupçonne l'existence. Dans certains cas, Hartmann (1) en rapporte des exemples, on a pu croire à l'existence de calculs vésicaux cdors qu'il n'y avait que des calculs rénaux. En vertu du réflexe réno-vésical, la douleur partie du rein s'irradiait à la vessie, et ce fut la cause de l'erreur ; mais quand il y a un calcul dans la vessie, l'hématurie est une hématurie terminale : il n'en est pas demême quand le sang vientdu rein. Ce sont là d'ailleurs des faits exceptionnels, et l'exploration de la vessie devra toujours être faite.

(1) HARTMANif, Des névralgies vésicales. Paris, 1889.

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L'erreur in verse serait, au dire de Morris, tout aussi fréquente ; c'est celle qui consiste à croire à un calcul du rein alors qu'il y a calcul vésical. Le chirurgien de Middlesex Hospital (1) a rapporté trois cas où des malades étaient à la veille de subir une incision rénale exploratrice lorsqu'un examen de la vessie sous chloroforme révéla Texistence d'une pierre jusqu'alors méconnue.

Lorsque, par exception, l'hématurie ou les douleurs existent seules, isolées et non plus associées comme elles le sont d'ordinaire, il n*est pas toujours facile de se prononcer en toute certitude avant l'examen du malade. Les néoplasmes vésicaux ressemblent peu, dans leurs allures initiales, aux calculs ; et cependant j'ai commis surun de mes malades une erreur réparable en croyant, avant l'exploration métallique, à une tumeur, alors qu'il y avait calcul. C'était un vieillard de soixante-quinze ans, quiavait des hématuries absolument spontanées, des hématuries totales, intermittentes à longue échéance et sans douleurs; mais l'exploration révéla l'existence d'un calcul. La coexistence d'un calcul et d'un néoplasme a été quelquefois signalée (2) ; le diagnostic me semble difficile en dehors de l'examen endoscopique.

Quand la douleur existe seule ou que les hématuries sont assez légères pour passer inaperçues, on pourrait penser à une névralgie vésicale. L'exploration de la vessie répétée au besoin sous le chloroforme est la condition du diagnostic.

Exploration da calculeux. — Les moyens d'exploration destinés à la recherche de la pierre sont le toucher rectal eile toucher vaginal^ Vexploration avec la boule olivaire, l'exploration avec le cathéter métallique et Vendoscopie,

Le TOUCHER RECTAL constituc un moyen accessoire, qu'on a complètement laissé de côté : il me semble cependant qu'il peut rendre des services, autant que le loucher vaginal, chez la femme, sinon pour faire découvrir la pierre, au moins pour en définir la grosseur. 11 s'agit, bien entendu, du toucher rectal combiné au palper hypogastrique, car le toucher rectal seul ne donnerait rien. Ainsi combinée, la palpalion bimanuelle chez Tenfant permet toujours de sentir la pierre : celle-ci, à cet âge, a une situation élevée ; elle est souvent au-dessus du pubis. A plusieurs reprises, nous l'avons sentie par le seul palper hypogastrique et par le palper combiné, que l'absence de prostate rend encore plus facile; on apprécie très bien son volume. Chez l'adulte, il en est de même, et le toucher rectal précise encore la localisation des calculs dansla prostate. Enfin, même chez le vieillard, avec une prostate grosse, le palper combiné permet de délimiter le volume de la pierre. Il y a donc dans ce moyen un élément d'appréciation dont on ne doit pas se passer.

(1) RécAMiBR, thèse de Paris, 18S9.

(2) rtocHKT, De Tassociation des calculs avec les tumeurs de la vessie (iire/^ prou, de c/ier., 1894, p. 227).

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L'explorateur a boule doit toujours être introduit avant tout autre instrument :il renseigne d*abord, comme nous Pavons vu, sur Tétat du canal, la longueur et le volume de la prostate. 11 permet souvent de sentir la pierre du premier coup, dès que l'extrémité de rinstrument entre dans la vessie. Dès que la boule a touché le calcul, on sent un frottement caractéristique. 11 est facile de distinguer de cette sensation certains frottements que la boule développe dans la traversée d'une prostate hypertrophiée et scléreuse. De même, les colonnes de la vessie donnent une impression tout autre, et ne trompent guère une main exercée. Lorsque l'explorateur à boule rencontre de suite la pierre dans la vessie au contact du col, on peut déjà conclure qu'elle a un certain volume, surtout si la vessie n'est pas vide.

A l'aide de I'explorateur métallique, les sensations sont encore plus nettes et plus précises. Le bec de l'instrument, lorsqu'il rencontre la pierre, donne un bruit sec, qui s'entend à distance, que le malade lui-même peut entendre. En même temps la main qui explore perçoit très nettement la sensation du contact avec un corps rugueux et résistant. Pour introduire l'instrument, on se conforme aux préceptes que nous avons indiqués plus haut (Voy. Exploration de la vessie^ p. 10). La vessie a été d'abord déplissée par une injection de liquide de 50 à 150 grammes; il est indispensable, avant tout, de ne pas injecter trop de liquide, car la mise en tension de la vessie déterminerait de la douleur et des contractions partielles qui gêneraient l'exploration en masquant la pierre.

Le choix du numéro de l'instrument est subordonné au volume et à la longueur de la prostate. Une fois l'instrument parvenu à la vessie, on tourne le bec à droite, puis à gauche, puis en bas, et on cherche dans tous les coins de la vessie, surtout dans la zone inférieure, le ou les calculs qui s'y trouvent. Dans une vessie tolérante, la manœuvre est aisée; dans une vessie douloureuse, elle l'est beaucoup moins. D'abord la douleur provoquée est vive: les contractions de la vessie immobilisent le bec de l'instrument, qui ne peut tourner librement, et on ne trouve pas la pierre. Aussi, dans ces vessies très douloureuses, est-il bon de ne pas faire l'exploration métallicjue sans avoir imposé au préalable à la vessie un traitement calmant : sans cette précaution, le chloroforme n'aurait même pas d'action sur ces contractions douloureuses, et l'exploration se ferait en pure perte.

L'usage de l'explorateur métallique expose à quelques erreurs. D'abord, on peut méconnaître l'existence d'une pierre dont la présence est révélée ultérieurement. Cela tient très souvent à ce que la vessie est trop sensible, et, si les signes qui caractérisent sa présence sont bien accentués, on ne doit pas hésiter A affirmer quand môme l'existence du calcul, qu on retrouvera lors d'un prochain examen.

D*autrés fois la pierre est méconnue parce qu'elle est en situation anormale : sur un malade, je pratiquai, à deux reprises consécutives, l'exploration de la vessie sans trouver la pierre, que Tun des internes avait antérieurement constatée. Le calcul occupait le sommet de la vessie, et il fallait incliner très fortement le manche de Tinstniment pour porter le bec tout au haut de la vessie, derrière le pubis.

Enfin lexplorateur métallique ne permet pas de déceler les petits calculs : ceux-ci flottent dans le liquide ; ils sont trop légers pour donner un choc sérieux, et M. Guyon a donné le conseil de renoncer à Texplorateur pour ces très petits calculs; il recourt d*emblée au lithotriteur à mors plats, qu'on ouvre et qu'on ferme dans la vessie, et qui, après deux ou trois tentatives et souvent du premier coup, saisit le corps étranger.

Les sensations fournies par l'explorateur métallique peuvent tromper : des incrustations de la paroi vésicale, des colonnes saillantes, un néoplasme vésical calcifié à sa surface peuvent en imposer au premier abord. En général ces sensations sont cependant bien différentes ; les irrégularités delà vessie ne sont pas localisées en un point, mais se retrouvent sur les diverses parois; leur consistance, malgré une certaine fermeté, n'atteint jamais celle du calcul. Il est nécessaire cependant, s'il y a doute, d'y revenir à plusieurs reprises.

C'est dans des cas de ce genre qu'il y a avantage à se servir de Vendoscopie vésicale : avec l'endoscope on a la vision nette du calcul, mais il faut une bonne vessie, et, dans les cas difficiles auxquels je fais allusion en ce moment, la vessie est trop sensible ou trop saignante pour que l'exploration électrique se fasse dans de bonnes conditions.

La radiographie serait également susceptible de donner de bons résultats pour la découverte des calculs, surtout chez les enfants, à paroi souple et peu épaisse: Brun (1) a publié un bel exemple do radiographie pour calcul vésical. Mais, chez l'adulte et le vieillard, le moyen est très infidèle et pourrait, comme je l'ai vu une fois, induire en erreur.

L'explorateur métallique reste donc le révélateur par excellence de la pierre : si la boule exploratrice suffit très souvent à en confirmer l'existence, elle ne donne pas tous les renseignements queTinstrunient métallique est à même de fournir.

Olui-ci définit le siège de la pierre, sa situation haute ou basse : lors(ju<» la pierre est haute, surtout chez l'adulte, c'est qu'elle est volumineuse, ou qu'une circonstance exceptionnelle, une cause anormale, un corps étranger, par exemple, la maintient dans cette situation.

Le volume de la pierre se mesure aisément : après l'avoir une

(1) Brun, Presse méd., Hî mars 1808.

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première fois sentie, on enfonce Tinstrumenl jusqu'à ce qu'on ne sente plus le choc. Alors, mettant un doigt comme point de repère sur la tige de Tinstrument au niveau du méat, on ramène peu à peu l'instrument, en s'assurant, par de petits coups, qu'il prend toujours contact avec la pierre. Quand on ne sent plus le frottement, on mesure à Tœil la distance qui sépare le doigt qui a suivi la tige de Tinstrument du méat, et s'il s'est écarté de 1, 2, 3 centimètres, c'est là le diamètre de la pierre.

Le nombre se définit par la multiplicité des contacts en différentes régions. Quand il y a plusieurs calculs, on perçoit à la fois plusieurs bruits métalliques, il y a comme un cliquetis. Mais deux pierres juxtaposées peuvent très bien donner l'impression d'une seule, ce qui d'ailleurs ne comporte aucune conséquence.

La consistance^ la résistance du calcul s'apprécie à la netteté du bruit que l'explorateur développe à son contact. Un bruit sec indique une pierre dure, formée d'acide urique ou d'urate ; une pierre molle, phosphatique, donne un son plus terne. Mais cette appréciation n'est encore que très approximative. Parmi les pierres dures, il y a des degrés, et l'on ne peut jamais dire d'une pierre sentie à l'explorateur métallique qu'elle ne pourra être broyée; seul le lithrotriteur, par la résistance qu'il donnera, permettra de dire si elle peut ou non être broyée.

L'exploration de la vessie présente parfois des difficultés particulières, qui tiennent à une situation anormale du calcul : les pierres vésico-prostaiiques font le plus souvent obstacle à l'entrée des instruments. Les explorateurs à boule s'arrêtent à la prostate, en donnant un frottement calculeux ; les explorateurs métalliques s'arrêtent également. C'est par le toucher rectal surtout que ces calculs se reconnaissent facilement : la prostate est dure et résistante ; on sent, pour ainsi dire, la pierre sous la paroi rectale, et, lorsque les calculs sont multiples, ils crépitent sous le doigt par un frottement très significatif.

Les calculs diverîiculaires se reconnaissent à l'exploration : lorsqu'ils sont mobiles dans un diverticule de la vessie, on les trouve à une exploration, alors que, à un examen ultérieur, il sera impossible de les rencontrer. Si la vessie est peu sensible, c'est là une constata lion importante. Quand le calcul est fixé dans une cellule, l'explora teui le retrouve à la même place, fixe et immobile, sans que la préparation de la vessie et l'atténuation de sa sensibilité modifient cette situation.

Diagnostic des complications. — Une fois reconnue l'existence de la pierre, il faut encore préciser l'état de la vessie, rechercher les complications locales ou générales, susceptibles de modifier l'indication thérapeutique, h'éîat de la vessie se reconnaît à l'exploration : déjà l'intensité des douleurs, la fréquence extrême des besoins d'uriner sont des indices qui font penser à une sensibilité vésicale

excessive. L'examen de la vessie complétera ces notions indispensables.

Vétai des reins se définit d'après la quantité des urines, d'après leur nature ; les accès fébriles, les troubles digestifs seront interprétés dans un mauvais sens. On recherchera toujours le diabète^ car si la quantité de sucre est abondante, il est nécessaire de la réduire sensiblement avant d'opérer.

Traitement. — Le traitement des calculs vésicaux ressortit exclusivement à la chirurgie ; nous ne sommes plus au temps où Ton espérait dissocier la pierre à l'aide de médicaments dissolvants ; et actuellement le seul moyen de guérir un calculeux est d'extraire le corps étranger trop volumineux pour s'échapper de lui-même.

Pour cela deux moyens sont à notre disposition : broyer la pierre et évacuer ses fragments par les voies naturelles, ou l'extraire en entier par une ouverture faite à la vessie. La première opération, c'est la lithotritie ; la seconde, c'est la taille. Celle-ci se pratique par le périnée ou par la voie hypogastrique. Chez la femme, elle se pratique encore par le vagin. La technique de ces diverses opérations sera étudiée plus loin ; nous devons ici décrire seulement la lithotritie et poser les indications de chaque opération.