I. — De la lithotritie

L'idée de broyer la pierre dans la vessie remonte aux temps les plus reculés : Hippocrate, Celse, Paul d'Égine, Albucasis, Marianus Sanctus, Ambroise Paré, Franco en ont parlé dans leurs ouvrages. Mais l'idée ne reçut une solution vraiment pratique qu'à la fin du dernier siècle et au commencement du nôtre. Le perfectionnement d'instruments jusqu'alors défectueux fut la raison de ce progrès, dont la priorité a été si longtemps et si gravement discutée (1). Toujours est-il que c'est à Civiale que revint l'honneur d'avoir pratiqué le premier avec succès sur le vivant, le 13 janvier 1824, le broiement de la pierre dans la vessie. C'est depuis cette époque que l'opération, avec des fortunes diverses, il est vrai, est enfin passée dans la pratique.

Elle a subi de nombreux perfectionnements : d'abord on substitua

(1) Consultez sur ce sujet : Rochard, Histoire de la chirurgie au xix« siècle. Paris, 1875. — Des^tos, Etude sur la lithotritie à séances prolongées, thèse de Paris, 1882. — Guyon et Desnos, De l'aspiration des fragments après la lithotritie {Ann, des mal, des org. gén.-urin., février-mars 1883). — GuYOïf, Des limites de la lithotritie {Congrès fr&nç. de chir., 1886). — Guyon, Leçons cHniques des maladies sur les voies urinaires, t. III, 3* édit., 1897. — Mayet, Anatomie et chirurgie de la vessie chez lenfant. Taille et lithotritie, thèse de Paris, 1896. J.-B. Baillière.

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à la liihotrilie par percussion^ telle que la pratiquait Heurteloup avec un appareil instrumental très compliqué, la lithotritie par compression^ et Charrière, en ajoutant au brise-pierre Técrou brisé, simplifia beaucoup le fonctionnement et la manipulation du lithotriteur.

Avec ces appareils perfectionnés, la lithotritie entra dans la période moderne de son histoire, et Bigelow, Thompson et Guyon s'attachèrent à préciser la technique des manœuvres et les règles de l'évacuation.

Bigelow, en 1875, inventa son aspirateur; il pouvait, gr&ce à lui, extraire de gros fragments. Il prolongeait ses séances durant une heure et demie, deux heures, broyant peu et évacuant beaucoup, mais cherchant à débarrasser le malade en une seule séance. Pour lui Taspiration devenait en quelque sorte Tacte principal de son opération, qu'il appelait pour cela iitkolapaxie.

M. Guyon, au contraire, tout en se servant de Taspirateur de Bigelow modifié, procède d'une autre façon que le chirurgien américain: le broiement est efi'ectué jusqu'aux plus extrêmes limites, les instruments d'évacuation ont un calibre moindre, ce qui évite pour l'urètre et la vessie des traumatismes inutiles.

Les séances ne dépassent pas une demi-heure, mais sont répétées s'il y a lieu. Tandis que, pour Bigelow, l'évacuation est l'acte principal de son opération, M. Guyon considère le broiement comme l'acte principal, essentiel, et traduit sa pensée par cet aphorisme : « L'évacuation, c'est le broiement. » L'opération de M. Guyon n'est pas une litholapaxie, c'est une lithotrilie à séances prolongées.

Nous exposerons la technique de la lithotritie telle qu'elle se pratique en France, telle que M. Guyon Ta réglée et définie. En 1893 et 1894, notre mattre a fait à la clinique de Necker une série de leçons magistrales sur ce sujet. C'est à cette source autorisée que nous empruntons la totalité des documents qui vont suivre.

Instruments, — Pour faire la lithotritie il faut des lithotriteurs ou brise-pierres, un aspirateur et une grosse sonde évacuatrice. Les autres instruments sont accessoires : ce sont les seringues et les sondes en gomme.

Fig. 26. •» Manche du lithotriteur.

Les lîlhoiriieurs^ dont la figure 26 représente le modèle définitif, se composent de deux branches glissant 1 une dans l'autre; la branche femelle reçoit dans sa coulisse la branche mâle. Une ingénieuse

modification, adoptée par Collin, a remplacé par une bascule rancien écrou brisé de Charrière. Lorsque la bascule est levée, la branche mâle oscille à volonté dans la branche femelle : une fois la bascule abaissée, il faut, pour faire avancer la branche m&le, tourner le volant. Les lithotriteurs ont les uns les mors fenêtres^ les autres les mors plats. Les mors fenêtres (fig. 27 et 28), dont Tidée appartient à Reliquet, permettent à l'instrument de broyer sans s'encrasser; les dents, en s'engrenant, chassent les débris de pierre arrêtés dans la branche femelle.

Fig. ^7. — Brise-pierre de Reliquet Fig. 28. — Brise-pierre à mors fenêtres

à dents alternantes. du lithotriteur.

11 y a plusieurs numéros de lilholritcurs à mors fenêtres et plats; ils correspondent à des calibres différents. Le n" 0 correspond au n* 18 de la filière Charrière, le n*» 1 au n° 22, le n*» 2 au n* 26, le n« 3 au n* 30. Entre ces numéros, il y a des intermédiaires, mais on ne s'en sert que rarement. Les numéros dont l'usage est le plus courant sont le n* 1 et le n° 2 ; à ce dernier correspondent deux modèles qui diffèrent un peu par la longueur de leurs mors. Le n* 2, à mors longs, sert pour les prostates grosses et les pierres volumineuses; l'emploi du n^ 3 devient ainsi absolument exceptionnel.

En général, donc, il suffit, pour une lithotritie, d'avoir à sa disposition trois lithotriteurs à mors fenêtres : le n° 1, le n** 2 à mors courts et le no 2 à mors longs, et deux lithotriteurs à mors plats : le n* 1 et le n* 2.

\J aspirateur dont on se sert est celui de Bigelow, avec les modifications que M. Guyon y a apportées; il présente, entre autres, cette particularité d'être absolument dépourvu de soupape (fig. 29).

La sonde évacuatrice est destinée à s'adapter à l'aspirateur ; on se sert ordinairement d'un calibre correspondant au n^ 25 de la filière Charrière (fig. 30). La sonde est munie d'un mandrin métallique souple; il est important que la courbure de la sonde soit à petit rayon afin de pouvoir facilement tourner dans la vessie suivant les besoins.

Préparation du malade et des instruments. — Les instruments sont désinfectés à l'étuve sèche à 140^ ou à l'eau bouillante; l'aspirateur , composé de verre et de caoulchouc, ne peut être soumis ni à

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létuve nia Tébullition. On le désinfecte en le démontant et en lavant chaque pièce à Teau phéniquée forte, et eu le remplissant à l'avance d'une solution de nitrate d'argent au millième.

La préparation du malade est un des temps préliminaires de Topération les plus importants ; sans la préparation préalable de Turèlre et de la vessie l'opération serait dans certains cas impraticable.

Fig. 39. — Aspirateur nouveau modèle et sonde évacuatrice en position.

Fig. 30. — Videur du baron Heurteloup.

Le passage de gros instruments suppose en eiïet un calibre urétral suffisant : si le malade a des rétrécissements, il doit donc à l'avance , subir l'urétrotomie ou la dilatation jusqu'au Béniqué 51 ou 56. | Lorsque, malgré un calibre suffisant, le canal reste dur et difficile à franchir, ou lorsque la prostate est grosse, il est un moyen simple de« tourner la difficulté et de rendre à ce canal la souplesse et l'élasticité .; voulue, c'est de mettre une sonde à demeure. Mise à l'avance, deux jours, la veille ou seulement quelques heures avant l'opération, la sonde à demeure facilite singulièrement le passage d'instruments qu'on aurait souvent les plus grosses difficultés à faire passer sans cela. On met à demeure autant que possible une grosse sonde, une Traita db ghiruroib. IX. — 8

sonde à béquille n* 19 ou n° 20 ; et celle sonde ne sera enlevée qu*au moment môme de Topéralion. Si on Tenlevait trop tôt, le canal perdrait vite tout le bénéfice de sa préparation.

La vessie a également besoin de quelques soins préliminaires. Si la vessie n'est ni sensible ni infeclée, elle n'a à la rigueur à subir aucune préparation. Mais si, comme il advient le plus souvent, elle est enflammée et douloureuse, il est indispensable de traiter d'abord la cystite pendant quelques jours avant de pratiquer la lithotritie; le repos au lit donne déjà beaucoup ; la substitution aux lavages des instillations de nitrate d'argent à 1 pour 50 fait encore bien mieux. Et, si ces moyens ne suffisent pas, la morphine en injections sous-cutanées, à raison de 1 ou 2 centigrammes par jour, donnera à la vessie le complément de repos qui lui est nécessaire pour subir des manœuvres forcément douloureuses. La morphine est l'anesthésique par excellence de la vessie, et, dans tous les cas où celle-ci est réellement sensible, il est indispensable de faire au malade, une heure tout au plus avant l'opération, une injection sous-cutanée de 1 ou 2 centigrammes ; la vessie cédera sous le chloroforme mieux qu'elle ne l'aurait fait sans la morphine, et, de plus, le malade absorbera moins de chloroforme, ce qui n'est pas L dédaigner chez un individu le plus souvent âgé et artério-scléreux.

Du CHLOROFORME DANS LA LITHOTRITIE. — Il cst possiblc de faire la lithotritie sans anesthésie; un petit calcul dans une vessie saine est très facilement broyé sans que le malade ressente une vive douleur. Pour éviter les ennuis du chloroforme, la cocaïne a été utilisée par certains chirurgiens : Bruns, Robert, Watson, Dubuc, Delafosse, Dubreuil, Grynfeld et Chalol ont pratiqué la lithotritie en employant des doses élevées de cocaïne (1), mais les dangers de ce médicament, lorsqu'il est introduit dans la vessie à dose élevée, ont fait rejeter cet anesthésique.

Le chloroforme (2) est, au contraire, un élément toujours utile, et souvent nécessaire pour la lithotritie. La manière d'administrer le chloroforme aux calculeux varie beaucoup; le degré d'anesthésie à obtenir dépend, avant tout, de la sensibilité de la vessie. Lorsque la vessie est peu sensible, qu'il n y a pas de cystite, mais que seule la sensibilité normale de la vessie a été mise en jeu par la présence du calcul, il n'est point besoin de morphine, il est à peine besoin de chlorofoimepour pratiquer l'opération; il suffit de donner le chloroforme k petite dose, « à la reine », en restant toujours en deçà de la période d'agitation. Le malade n'est endormi qu'incomplètement, il cause

(1) Brutys, Berl klin. Woch., 1883, p. 329. — Robert, The Lancet, janv. 1885. — Watsun, Boston med. Journ.^ novembre 1885. — CARRié, thèse de Montpellier,

(3) GuTox, La chloroformisation dans la lithotritie (A an. des mal. des org» gén.^ nrin., 1892, p. 443).

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avec le chirurgien, mais il ne souffre pas; la vessie^ malgré les mouvements des muscles volontaires, reste sans contraction, et, lorsque l'opération est terminée, le malade se réveille très vite, ne conservant aucun souvenir de ce qui s'est passé.

Au contraire, lorsque la vessie est sensible, lorsqu'il y a de la cystite, une anesthésie plus complète et plus profonde devient nécessaire. L'association de la morphine et du chloroforme devient indispensable; l'administration du chloroforme doit môme être poussée très loin, parce que la vessie résiste longtemps à l'action du chloroforme; le réflexe palpébral a depuis longtemps disparu que la vessie continue encore ses contractions partielles, gênantes pour l'opérateur. C'est surtout pendant le broiement et pendant l'aspiration, qu'il est indispensable d'avoir une vessie au repos complet : au contraire, pendant le lavage qui succède au broiement, ilvaut mieux laisser la vessie réagir et faciliter par ses contractions l'évacuation des fragments. D'ailleurs, le chirurgien est le meilleur juge du degré d'anesthésie à obtenir; la vessie, par l'intermédiaire du lithotriteur, lui transmet ses besoins, et c'est à lui qu'il appartient de dire au chloroformisateur quand et comment il faut varier la dose à donner.

LIthotrItle. — Le malade est couché sur le bord du lit, le bassin élevé sur un coussin, la tête basse. La verge est savonnée, brossée et lavée au sublimé, l'urètre également désinfecté. Le chirurgien se place à la droite du malade. La vessie, après lavage à l'eau boriquée, est remplie d'une certaine quantité de la même solution : on emploie Teau boriquée au lieu du nitrate d'argent, parce que ce dernier a la propriété de mettre en jeu l'irritabilité de la vessie. La quantité à injecter varie avec le degré de tolérance de la vessie : en général, il convient d'injecter de 130 à 150 grammes. Mais si la vessie refuse cette quantité, on peut encore opérer avec 80 grammes.

L'opération comprend : Pie broiement] 2« Y évacuation] S*» la vérification.

1« Le BROIEMENT s'cxécutc avcc le lithotriteur; l'instrument, préalablement graissé avec de l'huile phéniquée au 1/30, est introduit de la même façon que nous avons vu pour l'explorateur métallique (p. 10). Il peut rencontrer de la résistance en trois endroits: au méat, qui est souvent trop étroit — on l'agrandit alors au méatotome; à la portion membraneuse qui résiste — il suffit alors de presser doucement de la main droite sur la convexité de l'instrument pour le sentir, après quelques minutes de tâtonnement, s'engager progressivement ; à la prostate, enfin, se produit souvent encore un arrêt — on parvient à le franchir en déprimant fortement, avec la paume des deux mains, les téguments qui recouvrent le pubis; on abaisse ainsi le ligament suspenseur, et avec lui le manche de l'instrument. Un léger mouvement d'impulsion et de va-et-vient lui est imprimé, et il pénètre alors dans la vessie,

ce dont on se rend bien compte à la sensation de liberté qu^il donne à ce moment.

Alors commence le broiement. Les mors sont ouverts, et on trouve souvent la pierre du premier coup. Si elle ne vient pas d'elle-même, on va la chercher, surtout eq bas, au niveau du bas-fond, à droite ou à gauche. On reconnaît la pierre à la sensation de résistance qu^elIe donne entre les mors de Tinstrument. Lorsque la vessie est prise en môme temps que la pierre, la résistance est molle, élastique ; d'ailleurs, le meilleur moyen de s'assurer que la vessie n'est pas prise, c'est de déplacer la pierre une fois saisie, de l'amener au centre de la vessie par unmouvent de rotation de l'instrument. Si ce mouvement se fait librement, la vessie n'est pas prise; si, au contraire, on sent de la résistance aux mouvements qu'on imprime à l'instrument, c'est que la muqueuse est pincée. On abandonne la prise, et on la recommence sous un autre angle.

Lorsque la pierre est trop résistante, le broiement est difficile à réaliser avec le seul secours du volant. On se sert alors d'un marteau ; la pierre est maintenue entre les mors, et, la bascule étant levée, on applique à l'extrémité de la tige, sur le plateau du volant, quelques petits coups de marteau secs et légers; ceux-ci réussissent mieux que les coups violents, à briser la pierre par les ébranlements moléculaires qu'ils lui communiquent.

Après chaque broiement, on fait la reprise des fragments : il arrive souvent que, après quelques minutes de travail, on retrouve un fragment de dimensions plus étendues que le premier calcul qu'on avait saisi. C'est une des moitiés de ce calcul, qui, saisie sous son plus grand diamètre, parait ainsi plus volumineuse.

Le nombre des prises à faire varie avec le volume de la pierre : quand on ne trouve plus rien à broyer, lorsqu'on a l'impression de ne saisir que de la poussière, on ferme l'instrument après avoir vidé ses mors et on le retire.

Alors commence le second temps, l'évacuation.

2° Évacuation. — Le lithotriteur doit être retiré au moment où la vessie est très calme; il est important que le malade n'expulse pas dans l'urètre le sable ou les graviers dont sa vessie est chargée. L'ensablement de l'urètre rendrait difficiles les manœuvres ultérieures.

Pour l'évacuation, la grosse sonde évacualrice est introduite avec son mandrin ; on laisse le malade se réveiller un peu et on procède au lavage de la vessie à la seringue, d'abord avec de l'eau boriquée, puis avec la solution de nitrate au millième. Le liquide est poussé vigoureusement, puis la seringue est brusquement dégagée de la sonde et la contraction de la vessie rejette aussitôt, avec le liquide injecté, un© quantité considérable de fragments. Le lavage en ramène toujours plus que l'aspiration; M. Guyon attache à ce détail une importance

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considérable; ce n'est que lorsqu'on a fait passer dix ou douze seringues de liquide que l'on s'arrête pour passer à l'aspiration.

La vessie est à nouveau garnie de liquide, mais cette fois on substitue à l'eau boriquée la solution de nitrate d'argent au 1/1000; Taspirateur a été préalablement rempli de la môme solution. Dans la vessie, on injecte assez de liquide pour la mettre en tension ; on sent à la résistance du piston que la vessie a reçu tout ce qu'elle peut contenir, environ 150 à 200 grammes. Alors se fait l'aspiration à l'aide de pincements secs et brusques imprimés à la poire en caoutchouc. 11 arrive parfois que la poire déprimée ne revient pas sur elle-même ; c'est que la sonde n'est pas assez enfoncée et qu'un des yeux est dans la prostate. Il suffit de l'enfoncer un peu pour que l'aspiration se fasse régulièrement.

Le bec de la sonde est alternativement tourné en haut, en bas, à droite et à gauche. Les fragments se déposent lentement au fond du récipient, d'où malgré l'absence de soupape ils ne sortent plus pour rentrer dans la vessie.

Quand il persiste des fragments dans la vessie, à chaque mouve* ment d'aspiration on les sent venir frapper contre l'extrémité de la sonde, où ils provoquent un cliquetis caractéristique.

Une fois l'aspiration exécutée, on introduit dans la vessie une nou* velle quantité de liquide, cette fois de la solution boriquée, et on va procéder au troisième temps, à la vérification.

3« Vérification. — M. Guyon a l'habitude, en effet, de faire toujours dans la même séance une seconde séance de broiement, qui est le complément de la première, s'il reste des fragments, et qui est toujours une vérification de l'état de la vessie.

Lorsque l'on sait qu'il reste encore des fragments assez gros, on se sert du lithotriteur à mors fenêtres, et on répète les mêmes manœuvres que plus haut : celles-ci sont devenues plus faciles, dans une vessie débarrassée de la poussière et des graviers, qui gênaient l'action de l'instrument. Lorsqu'on suppose qu'il ne reste plus rien, ou qu'il ne reste que peu de chose, on n'introduit que le mors plat; à l'aide de celui-ci on explore à nouveau les différents recoins de la vessie Pour trouver ces fragments, M. Guyon recourt souvent à la manœuvre suivante : les mors du lithotriteur sont maintenus ouverts, auniveau du bas-fond, qu'ils dépriment; quelques mouvements d'oscillation brusque sont imprimés au bassin du malade; très souvent le fragment, déplacé par ces mouvements, vient se placer dans les mors mêmes de l'instrument. Pour bien explorer soigneusement le bas-fond vésical, il est un coin qu'il ne faut pas négliger, c'est la partie immédiatement sous-jacente à la prostate. Lorsque celle-ci fait une saillie volumineuse dans la vessie, des fragments se logent volontiers sous a saillie prostatique et sont assez difficiles à atteindre. Pour cela, M. Guyon retourne en bas les mors de l'instrument, la branche mâle

est attirée la première au contact de la prostate, et alors, en ramenant la branche femelle vers le col, on parvient à saisir des calculs ainsi, logés dansi cette situation difficile à atteindre.

Si, dans cette nouvelle séance de broiement, on a trouvé quelques calculs importants, on fait un nouveau lavage et une nouvelle aspiration. Sinon, on se contente de laver la vessie, et de mettre une sonde à demeure.

Durée des séances. — Avec la lithotritie telle que la pratique M. Guyon, le broiement est presque toujours effectué en une seule séance.

La durée de l'opération varie avec le volume de la pierre, avec sa résistance, et surtout avec Tétat de la vessie. Dans une bonne vessie, un calcul de 3 et 4 centimètres est broyé en moins de dix minutes, et la durée totale de l'opération ne dure pas vingt minutes. Dans une mauvaise vessie, les manœuvres sont plus difficiles : les contractions partielles du muscle vésical sont telles qu'elles peuvent masquer des fragments volumineux; aussi, dans ces cas, M. Guyon a-t-il rhabitude de s'arrêter lorsque au bout d'une demi-heure il a fait le plus gros de la besogne, pour remettre à huit jours une nouvelle inspection de la vessie sous le chloroforme et une nouvelle séance de broiement.

Cette nouvelle séance d'exploration, de vérification, est une bonne précaution à prendre pour éviter l'abandon dans la vessie d'un fragment de calcul, si petit qu'il soit, et qui pourrait devenir plus tard le noyau d'une récidive rapide. L'endoscopie est encore un bon moyen de faire une inspection minutieuse de la vessie ; nous y avons recours habituellement. Mais ce moyen d'exploration n*est pas toujours pratique, et, avec un lithotriteur et un peu d'habitude, on arrive à débarrasser complètement et facilement la vessie de ses plus petits fragments.

Soins consécutifs. — Une sonde à demeure est laissée dans la vessie; elle reste un jour ou deux suivant l'état du canal, le volume de la prostate, la marche de la température. S'il y a de la fièvre, on la laisse plus longtemps, mais, en général, on peut l'enlever au bout de deux jours.

Pendant les deux premiers jours, la vessie saigne plus ou moins; par des lavages répétés, boriques ou nitrates suivant le degré de tolérance de la vessie, on s'oppose à l'oblitération de la sonde, et on assure l'asepsie du milieu vésical. Après l'ablation de la sonde, on continuera les lavages matin et soir pendant plusieurs jours.

En général, les malades se lèvent le troisième jour; souvent ils rompent la surveillance et se lèvent plus tôt.

Accidents. — Suites opératoires. — Gravité. — Les accidents auxquels on est exposé pendant l'opération sont tellement rares qu'il est inutile d'y insister ; on a rapporté quelques faits de ruptures de

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la vessie, dus plutôt à une injection intempestive qu'au pincement de la paroi dans les mors du lilholriteur. La rupture du iithotriteur est également exceptionnelle. Le spasme de la portion membraneuse peut, au cours de l'opération, gêner le passage de la sonde évacuatrice : avec de la prudence et de l'attention, on en triomphe facilement. Enfin le volume de la prostate peut également gêner le passage de la sonde évacuatrice ou de la sonde à demeure, après cependant que les litholriteurs avaient passé facilement. En général, avec le mandrin courbe, on parvient aisément à franchir l'obstacle et à placer la sonde. Celle-ci est absolument nécessaire, si l'on ne peut faire l'évacuation. Avec la lithotritie moderne, en effet, le broiement est tellement parfait,que l'évacuation est assurée. « L'évacuation, c'est le broiement,» a dit M. Guyon; mais pour que cette évacuation se fasse progressivement, il est nécessaire qu'il y ait une sonde à demeure. Sans cela, les fragments expulsés au moment de la miction blesseraient l'urètre et exposeraient le malade aux complications d'une infection urinaire aiguë. Aussi, toutes les fois que, à la suite d'une lithotritie incomplète on ne peut ni faire l'évacuation, ni mettre une sonde à demeure, nous croyons qu'il faudrait recourir de suite à la taille hypogastrique.

Les complications post-opératoires sont presque toutes de nature infectieuse, et l'antisepsie en a diminué l'importance et la fréquence dans une sérieuse proportion.

L'infection urinaire suraiguë^ avec ses accès de fièvre, ses frissons, ne se voit plus aujourd'hui. Une légère élévation thermique s'observe quelquefois, quoique rarement, lorsque la sonde fonctionne mal ou est enlevée.

La prosiatite, Vorchite sont des complications locales sans gravité Enfin les complications pulmonaires, telles que congestion, bronchopneumonie, sont très rares, bien que l'on ait presque toujours affaire à des sujets avancés en âge.

Traitement post-opératoire. — Une fois débarrassé de son calcul, le malade n'est pas à l'abri des récidives. Suivant la nature du calcul, le traitement qui doit assurer l'indemnité pour l'avenir sera général ou local : les calculs primitifs relèvent d'une maladie générale, leur thérapeutique a été déjà étudiée à propos de la lithiase rénale. Les calculs secondaires relèvent de la cystite ; ici le traitement local est seul capable d'empêcher la récidive ; assurer l'évacuation de la vessie chez les prostatiques, empêcher, par des lavages répétés de solution argentique, l'infection des urines et maintenir leur acidité, telles sont les grandes lignes de la thérapeutique à laquelle doivent se soumettre pour longtemps ces malades.

Lithotritie chez la femme. — La lithotritie chez la femme est beaucoup plus difficile que chez l'homme; cela tient à l'absence de prostate. La prostate est un point de repère; sa saillie détermine

dans la vessie un bas-fond au niveau duquel on retrouve facilement le calcul. Chez la femme, il en est autrement; le broiement ne peut guère se faire que les mors en haut, le talon de Finstrument déprimant la paroi vésico-vaginale. Les manœuvres sont ainsi plus difficiles.

Lithotritle périnéale. — Dolbeau pratiquait autrefois la lithotritie à travers une incision faite au périnée; cette opération a été récemment reprise par Harrisson (1) et par Bazy (2), qui la conseillent chez des malades affectés de rétrécissement de l^urètre péno-scrotal. Mais, dans ces cas, Turétrotomie interne préalable assure au canal un calibre suffisant, et nous réservons la lithotritie périnéale pour les seuls cas où il existe à la fois des calculs dans Turëtre et dans la vessie. Par Turétrotomie externe, on enlève les calculs de Turètre, et, à travers la brèche ainsi créée, on fait dans la vessie le broiement des calculs qui s'y trouvent.

IL — De la taille pour calcnli.

La taille périnéale appliquée aux calculs ne présente aucune modification au manuel opératoire que nous étudierons plus loin. On a presque exclusivement recours à la taille prérectale de Nélaton, avec section bilatérale de la prostate.

La taille hypogastrique pratiquée pour calcul se trouve réduite, en général, à un minimum de simplicité. Elle se fait toujours longitudinale ; l'ouverture de la vessie est peu étendue. Le calcul, saisi dans une tenette droite ou courbe (fig. 31 et 32), est attiré lentement, doucement, comme « accouché au forceps » à travers Torifice vésical. Quelquefois Texlraction du calcul est plus difficile; la vessie se resserre sur les gros calculs, elle les enserre dans sa musculature sans qu'il y ait cependant adhérence, et Gangolphe (3) eut de grandes difficultés à extraire, dans ces conditions, un calcul qui mesurait 16 centimètres de circonférence.

Après l'extraction du calcul, la vessie est drainée et fistulisée lorsqu'il y a infection, fièvre, ou, ce qui est plus grave, danger d'hémorragie. En dehors de ces circonstances, la vessie sera toujours suturée complètement, après mise à demeure d'une sonde dans l'urètre. Cette précaution du drainage par l'urètre me semble indispensable pour assurer le succès de la suture, malgré les bons résultats obtenus autrefois par Lucas Ghampionnière et plus récemment par Rasumowski (4) et Jonnesco sans sonde à demeure.

(1) Harrisson, Ann, de» ïmlI, des org. gén.-urin.^ 1894, p. 390.

(2) Bazy, Sur la lithotritie périnéale {Ann. de» mal, de» org, gén^^nrin^ 189S| p. 336).

(3) Gaxoolphb, Soc, de» »c. méd. de Lyon, décembre 1895.

(4) Rasumowskt, Arch, fur clin, Chir., 1894, Bd XLVIII, p. 442.

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