II. — LÉSIONS TRAUMATIQUES

lo CONTUSIONS.

La mobilité extrême de la verge et sa mollesse habituelle expliquent la grande rareté des contusions. Pour que celles-ci puissent se produire, il faut que le pénis soit en érection. Les causes les plus diverses peuvent alors contusionner cet organe : des coups de pied d'homme ou de cheval, le passage d'une roue de voiture, un choc contre un bois de lit, etc.

Dufour rapporte l'histoire d'un jeune homme sur les genoux duquel tomba une jeune fille : il y eut rupture de la veine dorsale et production d'un hématome considérable.

Parfois cependant, mais exceptionnellement, un pénis flaccide peut être contusionné. Voillemier raconte qu'un homme en chemise

(1) Pbltrb, Traitement du paraphimosis par la circoncision d'urg^ence, thèse de Paris, 1890.

enferma son pénis dans un tiroir de commode, et se produisit une contusion grave.

Tous les degrés peuvent exister entre une contusion légère qiii passe inaperçue, et une véritable attrition de tous les tissus péniens, qui constitue un accident très grave. Le plus souvent il se produit au moment même de Taccident une extravasation sanguine. Si 1 érection était très prononcée à Tinstant de la contusion, on voit la verge augmenter encore de volume, mais devenir beaucoup plus molle et violacée.

L^hémalome est produit. Comment va-t-il évoluer? Comme dans les autres tissus, il se résorbera complètement, ou bien il persistera une induration plus ou moins prononcée, et ce dernier cas se présente surtout quand les corps caverneux ont été atteints. Dans d'autres cas, la tumeur hématique n'a aucune tendance à la résorption. Elle peut alors rester longtemps telle, ou bien au contraire s'infecter et suppurer.

Le traitement de ces contusions ne prête à aucune discussion. L'hématome simple est recouvert de pansements humides ; vient-il à suppurer, il doit être ouvert rapidement. Persiste-t-il sans diminution, on ne doit pas craindre, malgré les conseils d'Albinus, d'ouvrir la tumeur hématique ; les caillots sont ensuite enlevés et la suture complète est pratiquée. Enfin nous avons dit qu'une induration variable d'étendue pouvait ne pas se résorber, et s'accompagner parfois de phénomènes douloureux, de véritables névralgies du pénis. Contre ces « ganglions ou nœuds » douloureux des corps caverneux, il convient de se comporter comme pour un névrome^* c'est-à-dire les aborder après incision delà tunique fibreuse et les enlever (Verneuilj.

Suivant la nature de l'instrument, suivant le siège et la forme des plaies, on distingue plusieurs espèces : plaies par insirumenis piquants ou iranchanis, plaies coniuses, morsures cTanimaux, plaies par armes à feu^ plaies par arrachement,

1** Piqûres, — Ces lésions, plus rares que les contusions, sont dues à des coups d'épée, de fleuret, à des chutes sur des clous, etc. Ordinairement une douleur vive accompagne la piqûre; l'hémorragie varie d'importance suivant la grosseur de l'instrument piquant et suivant le volume du vaisseau atteint. Le plus souvent elle est minime, car les vaisseaux dorsaux échappent facilement à la piqûre qui atteint seulement les aréoles des corps caverneux. Si la piqûre intéresse l'urètre, on peut noter une urétrorragie le plus ordinairement légère, ou inversement l'issue de l'urine par la plaie; mais çc dernier fait est très rare dans les vraies piqûres.

La guérison des piqûres est rapide, pourvu qu'une antisepsie

sérieuse soit pratiquée. Des ennuis peuvent résulter de Théniorragie si elle est abondante. Il faut alors agrandir la plaie et chercher parfois très loin le vaisseau qui saigne. Malgaigne, pour une piqûre du prépuce compliquée d'hématome suppuré et d'hémorragie secondaire, dut lier Tartère dorsale très loin en arrière de la piqûre. On a conseillé de tenter d'abord la compression sur une sonde. Il vaut beaucoup mieux, à l'aide d'un peu de cocaïne, chercher toujours et lier l'artère qui donne.

t 2'' Plaies par instruments tranchants. — Ce sont les plus fréquentes des lésions traumatiques.

Leur mode de production est variable. Tantôt elles résultent de mutilations criminelles. Dans les faits souvent cités de Boyer, de Védrènes, d'Artaud, ce sont des femmes qui, pour se venger, sectionnent d'un coup de rasoir la verge de leur amant.

Tantôt ce sont des aliénés qui se mutilent eux-mêmes, soit pour se châtier, dans les formes religieuses de la folie, soit pour se donner la mort.

• Dans certaines sectes religieuses, l'ablation des parties génitales est exigée. Chez les Skoptzy, par exemple, il faut subir la castration pour être simplement initié et avoir le droit de monter le cheval pie ; mais si le néophyte veut mériter le sceau du czar, la deuxième purification, et être jugé digne de monter le cheval blanc, il doit accepter l'amputation de la verge, « la clef de l'abtme ».

La plaie est le plus souvent transversale ; à part les sections chirurgicales, il n'y a peut-être pas, en effet, un seul cas de plaie longitudinale.

La coupure peut être superficielle. Si la peau est seule atteinte, un ou plusieurs points de suture seront suffisants. Si une artère saigne, elle sera liée. Nous ne dirons qu'un mot également des coupures du gland (1). Celles-ci donnent lieu à une hémorragie très abondante, mais très facile à arrêter. Sont-elles superficielles, un simple pansement à la gaze suffit à faire l'hémostase; sont-elles plus profondes, la suture et le rapprochement des bords de la plaie arrêtent l'hémorragie.

Les plaies profondes du pénis se présentent sous trois formes (Monod et Brun) : 1** la plaie n'intéresse un corps caverneux que dans une partie de son étendue, le canal de l'urètre ayant conservé son intégrité; 2^ la verge est sectionnée d'une façon complète, comme après une amputation ; 3^* sans être absolument complète, la section est très étendue et la partie antérieure n'est reliée au tronçon pubien que par un étroit pédicule.

Dans le premier cas^ les phénomènes intéressants sont l'hémorragie

(1) On cite partout l'observation de Nottingham : un gentleman se coupant le gland à un bout de canule resté dans le vagin de sa femme. Des fils d'argent laissés après une colporraphie peuvent produire également des piqûres.

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lik F. LEGUEU. — MALADIES DU PÉNIS.

et récartemenl des bords de la plaie. Il faut, après une antisepsie soigneuse, faire la réunion complète de la plaie des corps caverneux avec des catguts forts. Celte conduite suffira à arrêter Thémorragie qui provient des aréoles caverneuses. Avant de suturer la peau, on recherchera Tarière dorsale pour la tordre ou la lier. Comme l'a fait remarquer Vemeuil, il est très important de suturer exactement la plaie des corps caverneux en comprenant Tenveloppe fibreuse dans les sutures. La réunion simple des parties molles par-dessus une plaie mal suturée des corps caverneux conduirait souvent à une cicatrisation vicieuse.

Dans les sections complètes de la verge^ il se produit une hémorragie considérable résultant de la division des artères dorsales, caverneuses, et des aréoles caverneuses elles-mêmes. La perte de sang peut amener la syncope et s'arrêter par ce seul moyen. D'ailleurs, comme ■Verneuil Ta écrit, l'abondance de l'hémorragie varie suivant l'état d'éréthisme du pénis. C'est ainsi que dans les observations d'Artaud et de Védrènes, la section de la verge, pratiquée au moment du coït, amena une hémorragie formidable. Au contraire, l'aliéné de Chevalier et l'alcoolique de Dupuy qui, dans un accès de délire, se sectionnèrent la verge, probablement flasque, n'eurent qu'une hémorragie sans importance.

Dans ces amputations de la verge, la section de l'urètre est la source de complications : aussitôt après l'accident, le bout urétral, ' en raison de son élasticité, se rétracte, et cela à tel point qu'il est parfois impossible de l'apercevoir au milieu des tissus sectionnés. Si, comme cela arrive parfois, la rétention d'urine s'installe, il devient absolument impossible de passer une sonde dans la vessie ; heureusement, cette rétention est toujours passagère.

Quand la plaie est cicatrisée, une autre complication peut survenir : c'est le rétrécissement progressif et rapide de l'orifice urétral, qui ne tarde pas à opposer un obstacle sérieux aux mictions. Celte strnose se laisse dilater, mais a les plus grandes tendances à se reproduire et nécessite des cathétérismes fréquents. Aussi devra-t-on chercher à l'éviter aussitôt que l'accident est produit.

Quelle conduite doit-on d'ailleurs suivre en face A' une section complète de la verge"! On doit combattre trois complications: deux immédiates, l'hémorragie et la rétention ; l'autre tardive, le rétrécissement.

Contre l'hémorragie, on fera la ligature des artères, qui en raison de leur rétraction seront souvent difficiles à atteindre, et on exercera une compression soignée sur la région, une fois que l'urètre aura été traité.

Le point important est la toilette de l'urètre. Nous posons en principe qu'il ne faut jamais laisser l'urètre au fond des tissus et qu'il faut au contraire toujours sortir son bout antérieur au milieu de la plaie. Deux cas peuvent se présenter : ou bien l'urètre n'est

pus rétracté et est facile à saisir, ou bien au contraire il est profondément caché et la plaie du pénis ne présente pas trace de muqueuse, mais seulement une surface saignante irrégulière dans laquelle la main la plus adroite aura peine à guider une sonde. Dans ce dernier cas, il faut d'abord chercher Turèire, soit en écartant les bords de la plaie après une hémostase soignée, soit le plus souvent en pratiquant une incision longitudinale à la face inférieure du moignon pénien.

Une fois Turètre trouvé, on le suturera autant que possible à la peau. On traitera, en un mot, Torifice urétral comme après une amputation régulière de la verge.

II est facile de saisir les avantages de cette méthode. L'hémorragie est facilement arrêtée par la suture des corps caverneux et par la suture plus superficielle de la muqueuse avec l&peau. D^autre part, comme on tient rorifice de Turètre sous sa main, il ne saurait exister de rétention durable. Enfin, la suture cutanée muqueuse produit une cicatrice non rétractile, à la place du tissu cicatriciel abondant qui, dans les anciennes méthodes, condamnait fatalement les malades à un rétrécissement ultérieur grave.

Les sections presque complètes^ où il n'existe plus qu'un isthme étroit entre les deux tronçons, méritent également notre attention. Nous ne dirons rien des symptômes ; ils sont les mêmes que dans la variété précédente. Mais les indications thérapeutiques peuvent être plus difficiles à poser, et on préconise encore des méthodes variables avec les cas. C'est ainsi que, dans les cas où ils ne peuvent trouver la muqueuse de Turèlre, certains pratiquent la suture des corps caverneux, mais en laissant une soupape de sûreté, une fistule dorsale. De plus, ils ne mettent pas de sonde à demeure. Aussi obtiennent-ils un résultat fâcheux : persistance d'une fistule qu'il faudra fermer, et cicatrisation vicieuse et trop étendue qui amènera d'une part des déformations de la verge, d'autre part des rétrécissements de l'urètre. Voilà pour quelles raisons nous conseillons de toujours trouver la muqueuse de l'urètre soit directement par la plaie, soit à l'aide d'incisions longitudinales. Cela fait, on pratiquera, par-dessus une sonde à demeure, la suture des deux tronçons d'urètre et, dans un second plan, des parties molles et la peau. Dans le cas très improbable où la muqueuse serait introuvable, il faudrait, avec des tâtonnements, introduire une sonde, et par-dessus refaire une paroi uré-

ftrale avec les parties molles sectionnées. 11 vaut mieux tenter la réunion totale, sans laisser de fistule dorsale. 11 sera toujours tempft

.de la constater, si quelques points de suture viennent à sauter.

3*» Plaies confuses. — Ce sont les plus fréquentes. Elles succèdent à un coup de pied de cheval, au passage d'une roue de voiture, à la

.chute d'une croisée sur la verge, à la pression dans un tiroir de commode, au coït, etc.

II est évident qu'avec des causes aussi différentes les plaies con* tuses de la verge se présenteront sous de nombreux aspects. >

Les plus légères sont les excoriations du gland, du prépuce et du frein qui se produisent pendant le coït. Parfois pourtant la déchirure du frein donne lieu à une hémorragie abondante.

A un degré plus prononcé, il existe une attrition plus ou moins considérable des corps spongieux et caverneux.

Enfin, dans les cas les plus graves, la verge peut être complètement sectionnée.

La plaie, toujours irrégulière, mais variable d'étendue, saigne ordinairement fort peu. Mais à côté de cette hémorragie externe, il s'en fait une autre dans les tissus de la verge qui devient le siège d'hématomes quelquefois considérables.

L'urètre est souvent intéressé par la plaie, mais, alors même qu'il est indemne, on peut observer de la rétention d'urine. Celle-ci s'explique soit par la compression de l'urètre provenant de l'épanchement sanguin, soit par action réflexe, comme toutes ces rétentions qui surviennent après une opération sur la verge ou même sur le prépuce. La rétention est ordinairement passagère et ne dure qu'un jour ou deux.

Parfois, à travers la plaie urélrale, l'urine s'infiltre dans les tissus on tus et il peut s'ensuivre, si elle est septique, des accidents graves, la gangrène de la verge par exemple.

Arrêter l'hémorragie immédiate, traiter les hématomes suppures ou non, assurer le libre écoulement des urines au moyen d'une sonde à demeure, entretenir la plus stricte antisepsie autour de la région, ouvrir largement les régions infiltrées : telle devra être la conduite du chirurgien. Dans les plaies contuses légères, susceptibles d'être régularisées, il pourra cependant tenter la réunion.

4'» Plaies par armes à feu. — Elles ont été assez souvent observées par les chirurgiens d'armée, et pendant la guerre de Sécession Otis en a relevé 309 cas.

Elles varient depuis la simple éraillure de la peau jusqu'à l'amputation totale du pénis. Dupuytren et Larrey ont en effet rapporté deux observations de verges fauchées à leur racine. Parfois la balle passe entre la peau et la membrane fibreuse sans intéresser cette dernière. D'autres fois, au contraire, les corps caverneux sont sectionnés d'un seul ou des deux côtés ; tantôt ils présentent de larges pertes de substance, tantôt ils sont traversés par un vrai trajet en séton. Quant à l'urètre, il peut évidemment être atteint, mais il n*est pas fait mention de cette blessure urétrale dans les 309 observations d'Otis.

On note souvent la lésion d'organes voisins, des plaies des pubis, des cuisses, de la fesse, de la vessie et du rectum, et dans tous ces cas le pronostic des plaies péniennes devient plus sombre.

Le projectile ne fait que traverser la verge dans le plus graqd nombre des cas ; il peut toutefois y demeurer et s enchâsser dans les corps caverneux ou leur enveloppe fibreuse.

Les symptômes de ces sortes de plaies ne doivent pas nous arrêter. L'hémorragie est rarement abondante au moment de Taccident, ce qui tient à Tattrition des tissus; plus tard, quand les escarres tombent, des hémorragies secondaires peuvent se produire : leur fréquence diminuera d'ailleurs avec Temploi des pansements actuels. La rétention d^urine, les vastes infiltrations de la verge et du scrotum, les déviations post-ciçalricielles avec leurs conséquences pour là miction et le coït, se rencontrent dans les plaies par armes à feu comme dans toutes les plaies contuses.

Quand la balle reste dans Torgane, ou bien elle est mal supportée et les tissus plus ou moins altérés qui Tentourent suppurent; dans ce cas, il ne faut pas hésiter, et, après débridements larges, enlever le projectile. Ou bien au contraire celui-ci s'est enkysté et ne donne lieu qu'à peu de troubles ; il deviendra cependant le plus souvent une source de gêne dans le coït, et on devra procéder à son extirpation.

ô"" Plaies par arrachement et par morsure. — Les plaies par arrachement sont le plus souvent, comme les arrachements des membres, le résultat d'accident de machine. Des rouages saisissent les vêtements, puis les téguments des organes génitaux externes, et les arrachent. Ce qui caractérise ce genre d'accident, c'est, en même temps que la largeur des plaies, leur peu de profondeur. En raison de leur extrême mobilité sous la peau, les corps caverneux échappent à la constriction et les téguments saisis sont décollés, arrachés, parfois dans une étendue considérable.

Les morsures sont très différentes suivant les animaux. C est ainsi que les chevaux, les ânes sectionnent le fourreau de la verge et le décollent, absolument comme dans les arrachements par machine. Les chiens, par contre, produisent des morsures plus profondes qui atteignent les corps caverneux, qui peuvent même les sectionner. Ces morsures de chien sont de véritables plaies contuses.

Un caractère commun à toutes les plaies par décollement, c'est l'absence d'hémorragie immédiate; c'est aussi leur tendance à la guérison rapide, malgré l'extrême étendue des dégâts. On connaît la rapidité de réparation des téguments scrotaux après les gangrènes des bourses. Au niveau du pénis, il se produit un phénomène analogue ; les tissus cicatriciels attirent de plus en plus à eux la peau mobile des parties voisines, si bien qu'au bout d'un temps variable, mais toujours relativement court, le fourreau de la verge est reconstruit.

La thérapeutique consistera donc à éviter les infections au cours de la cicatrisation. Si toutefois celle-ci était trop lente ou se faisait dans un mauvais sens, il y aurait lieu de pratiquer des autoplastiea ou des greffes.

Cet accident n'est pas rare, et on en trouve de nombreux exemples dans'un mémoire de Morand auquel tous les auteurs parus ont largement puisé.

Quelquefois Tetra nglement est produit par une ficelle ou un ruban passé autour de la verge dans le but de s^opposer à une incontinence nocturne.

Mais le plus souvent c'est dans un but lubrique qu'un adulte s'introduit le pénis dans une bobèche de chandelier, dans l'anneau d'or de sa femme, dans une douille de baïonnette ou de pelle à feu, dans le goulot d'une bouteille, dans le robinet d'une baignoire, daujs un anneau de clef, dans une massette (Poncet).

Voici ce qu'on observe ordinairement : le pénis entre en érection, et, l'agent constricteur exerçant une compression de plus en plus marquée, la partie inférieure de la verge se tuméfie rapidement et le corps étranger se trouve profondément caché dans les parties molles. La portion de la verge qui est située en avant du point comprimé devient de plus en plus grosse et livide et marche rapidement à la gangrène si on n'intervient pas. Le malade est en proie à de vives souffrances que vient encore exagérer la rétention d'urine.

Le lien est>il mince, il se produit une section nette des parties molles et de l'urètre. Quand c'est un corps large, la gangrène s'étend à toute la partie antérieure du pénis. Souvent il se fait en arrière de l'agent constricteur des plaques de sphacèle et des infiltrations d'urine. Lorsque le corps étranger est enlevé à temps, tout rentre dans l'ordre sans laisser de trace. Il ne saurait en être de même lorsque des gangrènes étendues ont profondément mortifié le pénis et l'ont exposé, par suite de la cicatrisation, à des déviations considérables et définitives.

Pour enlever un corps enserrant la verge, on ne saurait donner un procédé : le chirurgien doit suivre l'inspiration du moment. Il doit d'abord essayer de faire glisser l'anneau à l'aide de corps gras, après avoir massé, comprimé méthodiquement la partie antérieure de la verge. Dans le même but de diminuer le volume du pénis, des scarifications seront faites avec avantage.

Si l'agent constricteur est impossible à retirer de cette façon, il faut le scier, le sectionner et le dissoudre.

Les meilleurs instruments sont la pince coupante très forte, en cas de petits anneaux, ou la scie à métaux. Mais leur application est souvent très difficile, en raison du gonflement des tissus qu'il faut éviter de blesser. Aussi faut-il prendre la précaution de passer sous l'anneau un petit corps protecteur quelconque, un petit morceau de bois, une lame de carton.

Un ingénieux moyen, mais d'application restreinte, c'est la dissolution du corps étranger métallique à l'aide de mercure. Natalis Guillol a fait fondre un anneau d'or par un bain de mercure, et Bou-