LUXATIONS DU PÉNIS

caverneux, à la façon d'un noyau de cerise, glissent sous leurs téguments et viennent se {loger dans les tissus sous-scrôtaux, audevant des pubis, dans lé pli de Taine. Ce déplacement, d'après

Fig. 303. — Luxation du pénis. — La verge luxiSe dans le scrotum a été libérée parTurine infiltrée; il s*C8t fait une fistule au niveau du méat et le gland estrecouvert de cetle dernière saillie presque comme à Tctat normal, tandis que la gaine culanéo-muqueutc est vide et flasque.

Fîg. 204. — Luxation du pénis dans le scrolum. — Il y avait une fistule urînaîre dans l'aine droite (S. W. Fbrgusson, Encyclopédie de chirurgie).

Brun et Monod, ne pourrait se produire que s'il y a préalablement rupture des liens qui unissent le fourreau de la verge à la base du gland. La peau de la verge pend, inhabitée, semblable à une baudruche soufflée. Le plus souvent, l'urètre est déchiré et rinfîllration

762r p. LEGUCU. — MALADIES DU PÉNIS.

d'urine vient masquer le déplacement des corps caverneux. Si ou cherche à sonder le malade, on ne peut y parvenir et^n constate la vacuité du fourreau pénien. .i: ^ ..

Le traitement consistera à débrider, à chercher les corps caverneux, à les ramener en place et à les maintenir par quelques points de suture.

IIL — LÉSIONS INFLAMMATOIRES.

A. Algrnës. — Balanite. Balano^postbite. — Le gland et le prépuce sont presque toujours atteints simultanément ; aussi n y a-t-il pas lieu de décrire à part l'inflammation du gland ou balanite et Tinflammation du prépuce ou posthite, car on rencontre ordinairement rinflammation des deux organes> ou balano-posthite.

Celle-ci reconnaît des causes prédisposantes, telles que la scrofule, Therpétisme et surtout le diabète. Les fermentations de Turine sucrée produisent en effet souvent des balano-pof^thiles à répétition. Mais il est une condition locale qui prédispose plus que tout le reste à Tinfection du gland et du prépuce, c'est le phimosis, qui favorise la stagnation du smegma prépulial, dessécrétionsvaginales^ qui empêche les lavages soigneux après les coïts infectants. Très souvent, en effet, le gonocoque est l'agent producteur de la balanoposthite, et dans 317 cas de chaudepisses, Sigmund a noté 59 fois cette complication; 14 fois même la balano-posthite à gonocoque existait sans propagation à l'urètre. C'est également dans les cas de phimosis que des chancres mous, des plaques muqueuses se compliquent le plus facilement de balano-posthite, et celle-ci masque la lésion principale.

Enfin, des excès de coït ou de masturbation chez des gens malpropres peuvent encore produire la balano-posthite.

La balanite chez les gens soigneux affecte ordinairement la forme suivante. Le malade ressent un léger prurit qui le porte à retourner son prépuce ; le gland est un peu rouge et présente au niveau de la base une petite érosion; il y a exagération de production du sébum. Si à ce moment il se lave avec un peu d'eau propre et s'il isole l'érosion avec un peu de poudre antiseptique, tout rentre en ordre en deux ou trois jours.

Il n'en est plus de même dans les cas plus avancés. Le gland est rouge, luisant, exfolié, excorié par places; il sécrète un liquide jaunâtre, parfois même muco-purulent ou franchement purulent. Après nettoyage de la région, on trouve alors de véritables ulcérations, ayant toujours leur prédominance vers le sillon balano-préputial.

Le prépuce est le plus souvent atteint ; augmenté de volume et œdématié, il recouvre le gland et donne à tout l'organe l'aspect d'une massue ou d'un battant de cloche. Parfois, par suite de l'in-

LÉSIONS INFLAMMATOlUES. T 763

flammation, le prépuce phimosique vient s'appliquer dur le méat et peut ràémè s'opposenr ^ la sortie des urines^

Quand raffection'attekit un tel degré, elle met longtemps à guérir, quelquefois deux et trois semaines; parfois même davantage si quelques complications surviennent: citons Térysipèle, la lymphangite, le paraphimosls. Reclus signale un cas de gangrène du prépuce avec issue du gland à travers TorilSce de l'escarre. Assez souvent, surtout dans les balano-posthites latentes, il peut s'établir des adhérences entre les muqueuses balanique et préputiale, rendant le coU douloureux et difficile. Parfois, à la suite de balano-posthites à répétition, le prépuce phimosique slndure et ne pe)rmet plus la découverte du gland. Enfin, Taccident le plus redoutofble eist certainement la présence d'un. chancre qui détruit le gland et qui infecte sournoisement l'organisme»

Le diagnostic de la balano-posthite et de ses complications est parfois très difficile, s'il existe un phimosis ; sinon, il sera toujours facile d'écarter Ip diagnostic d'herpès, de chancre mou ou induré, de plaques muqueuses.

. Le Irailement est simple. S'il n'y a pas de phimosis, on prescrira des lavages fréquents avec des liquides antiseptiques faibles et on recouvrira le gland avec de la poudre d'iodoPorme, de salol oud'aristol. S'il y a du phimosis, dans la plupart des cas, il faut se hâter d'inciser le prépucesur la face dorsale et traiter alors la Lalanoposthite comme précédemment. Si, en môme temps que le phimo- ^, il existe un chancre mou qu'on puisse diai^ostiquer, on tentera d'abord de faire des injections sous le prépuce, de désinfecter le chancre mou et on attendra saguérison avant do faire la circoncision. Si toutefois, môme dans ce cas, l'inflammation est trop intense et le phimosis trop serré, on en pratiquera l'incision, en se souvenant que l'inoculation de la chancrelle à la plaie a beaucoup de chances de se produire.

lymphangites. — L'infection des lymphatiques péniens succède à une érosion du prépuce, du gland, que cette érosion soit traumatique et consécutive au coït, ou au contraire la conséquence d'herpès, d'eczéma. Par cette porte d'entrée pénètrent les microbes bien connus des inflammations banales, de la blennorragie, le microbe moins connu du chancre mou, et le microorganisme encore ignoré de la syphilis. De cette variété d'agents infectants résultent plusieurs espèces de lymphangite que l'on peut ranger en trois groupes : V Lymphangite banale et blennorragique\ 2° chancreiieuse ; 3** syphilitique.

1® Les lymphangites banales et blennorragiques sont le plus souvent très limitées et n'atteignent que les réseaux voisins du point inoculé ; d'autres fois, elles sont tronculaires et atteignent les gros troncs lymphatiques du pénis. Inutile de décrire leurs symptômes: là comme dans toutes les lymphangites du corps, on observe de la rougeur

le long des vaisseaux lymphatiques, de l'œdème des parties malades, œdème surtout prononcé au niveau du prépuce, et enfin des indurations des lymphatiques qui vont se jeter dans des ganglions inguinaux, eux-mêmes augmentés de volume et douloureux. Ceslymphangites sont caractérisées par leur allure bénigne et leur tendance à la résolution. Jamais en effet on n'a noté leur suppuration.

'2"^ Il n'en est pas de môme de la lymphangite chancrelleuse. Celle-ci atteint moins les réseaux lymphatiques, mais beaucoup plus les troncs. C'est une lymphangite tronculaire, caractérisée par la présence de gros cordons noueux et indurés. Les renflements peuvent diminuer et même se résoudre; mais souvent ils augmentent de volume, suppurent, et la plaie qui résulte de leur ouverture spontanée se comporte comme un chancre mou.

3° La lymphangite syphilitique, contrairement aux précédentes, est indolente et il faut la chercher pour la reconnaître. Elle atteint ordinairement les lymphatiques dorsaux et latéraux de la verge. Ceux-ci forment des cordons indurés et moniliformes, quelquefois très volumineux, qui aboutissent dans l'aine à un ganglion très gros, très dur et indolent, le ganglion témoin de l'infection syphilitique.

La lymphangite de la vérole ne suppure pas, et si les anciens auteurs ont noté des cas de suppuration, c'est qu'ils ignoraient les associations de chancres, le chancre mixte,

Pénitis. — Celte affection est fort rare. Les descriptions qu en donnent les auteurs se resseiiienl de cette rareté et sont très obscures. Le pénitis pourrait succéder à des excès de coït ou de masturbation, mais le plus souvent il est secondaire à des manœuvres intraurélrales, ayant atteint le corps spongieux ou les corps caverneux, à une blennorragie, surtout quand l'organisme est prédisposé aux suppurations par une maladie grave, telle que la variole (Boyer), le scorbut (Orlowski). Dans ces cas, le traumatisme seul est incriminé; c'est le cas de Moulinié, où chez un cavalier la verge fut meurtrie par la pression de la selle.

La verge atteinte de pénitis est augmentée de volume, rouge et tendue. L'érection est constante, permanente, et fait souffrir atrocement le patient. Parfois, l'émission des urines est difficile et il y a môme une rétention complète.

Le pénitis vrai, c'est-à-dire l'inflammation totale de la verge, ne tend jamais h la résolution, mais il marche rapidement à la suppuration et môme à la gangrène partielle ou complète du membre. La structure de la verge permet de comprendre les cas assez fréquents d'infection purulente généralisée et de mort.

Comment lutter contre celte dangereuse infection ? Au début, quand il n'y a pas encore de suppuration, les longues incisions et l'application de pansements antiseptiques humides nous paraissent nécessaires ; plus lard, quanti la suppuration survient, la môme

conduite s'impose. EnGn, quand il y a gangrène, on ne peut essayer d'agir contre elle qu'après sa limitation spontanée. Suivant le conseil de Monod et Brun, on pourra, selon les cas, avoir recours à la régularisation delà plaie détergée, ou à une amputation véritable.

Gangrr^nes da pénis. — Connues depuis de longues années, les gangrènes de la verge ont été étudiées au point de vue clinique, dans plusieurs travaux importants. La bactériologie est venue modifier quelque peu les idées courantes sur ce sujet, et le chaos de ces gangrènes commence à se débrouiller, depuis que Ton a reconnu qu'elles sont toutes fonctions d'un microbe, et que toutes ont pour point de départ une fissure urétrale ou balanique.

Entre la lymphangite gangreneuse dont Fournier, Jalaguier, ont rapporté des exemples; entre les gangrènes foudroyantes décrites par Fournier et par Émery, et les gangrènes survenant chez les uhnaires, en dehors de l'infiltration, gangrènes dont Guyon et Albarran ont rapporté les premières observations, il existe une analogie frappante; la pathogénie esta peu de chose près identique, et il n est plus désormais de raison d'étudier à part et en autant de chapitres distincts des variétés ou plutôt des modalités d'une m^me aflection.

Pathogénie. — Variétés. — Les gangrènes de la verge doivent être divisées en deux classes : 1** les gangrènes aseptiques^ et i*» les gangrènes septiques.

I. Gangrènes aseptiques. — Elles reconnaissent les unes des causes locales^ les autres des causes générales.

Parmi les premières, se trouvent les traumatismes, les contusions, la compression déterminée par un anneau. Dans d'autres observations, on trouve incriminées la torsion de la verge, Tinfluence du froid (Verchère).

Les causes générales susceptibles de produire la gangrène de la verge sont la fièvre typhoïde, la variole, le diabète, l'alcoolisme, Fartério-sclérose, le paludisme.

II. Gangrènes sepUquês. — Ici, il ne faut plus invoquer un trouble circulatoire : il y a, au contraire, intervention microbienne

.primitive, la gangrène est fonction du microbe.

Ces gangrènes s'observent dans deux circonstances.

!• Tantôt elle n'est que l'aboutissant, la complication d'une affection en cours; ainsi, le phimosis, le'paraphimosis, la balanite, l'herpès préputial, le chancre mou peuvent être l'occasion ou la cause de la gangrène de la verge.

Kœhler, par exemple, a rapporté dernièrement un cas très curieux <ie gangrène pénienne terminé par la mort. A l'autopsie, on trouva un ^aste abcès prostatique et périprostatique, avec thrombose des veines pelviennes et surtout des veines honteuses internes, cette thrombose ayant été évidemment la cause du sphacèle de la verge.

L'infiltration d'urine, (\m onlirainMnont provoque seulement le

«phacèle des enveloppes de la verge, peut; comme dans le cas de Lejars, frapper cet organe de gangrène totale.

El il ne serait pas étonnant que dans le groupe des gangrènes qu'il nous reste à décrire, dans ces gangrènes spontanées, on ait rangé à tort des gangrènes qui n'étaient que^de .rinfiltration d'urine, c'est-à-dire des gangrènes à point de départ iirétral avec 4ésion préexistante urétrale. L'analogie clinique, la similitude d'évolution entre ces deux accidents expliquent jusqu*à un certain point cette confusion.

S** Tantôt, au contraire, celle-ci psLvatl primitive^ essentielle^ elle se développe d'emblée, sans lésions préexistantes, elle évolue comme une maladie particulière : la gangrène foudroyante.

Fournier, le premier, a donné la description, et Émery (1) a pu récemment établir nettement l'origine streptococcique, ainsi d'ailleurs que Pellizzari et Volterra (de Florence). Cette gangrène débute toujours chez les sujets jeunes, au milieu de la santé la plus parfaite : il n*y a aucune causé locale appréciable qui puisse expliquer celte gangrène. L'appareil urinaire est indemne, l'urine est normale. La gangrène, malgré son étendue, se termine par la guérison.

La gangrène spontanée, foudroyante, s'observe encore dans d'autres conditions. MM. Guyon et Albarran ont décrit en. 1891, au Congrès de chirurgie, une gangrène causée par la bactérie pyogène, spécialement viruliséc. Le microorganisme a été isolé en effet dans J'urine, dans riiifillration gangreneuse et dans le sang; et av^c les cultures obtenues on a pu reproduire le môme type de gangrène. - Elle a été observée chejs des prostaliques rélentionnistes, infectés et soumis tous les jours à raulo-cathétérisme malpropre: La gangrène reste superficielle : il n'y a pas de foyer péri-urétral. L'origine urinaire est indiscutable, puisque l'infection de l'urine produit lagangrène, et c'est au niveau du prépuce qu'il faut chercher la porte d'entrée. Ici la mort a toujours été la conséquence de l'affection. , Enfin Malherbe et Monnier [Société de biologie^ 4 mars 1899) ont trouvé dans une gangrène de la verge un diplobacille,^ très mobile, à forme parfois slrepto-bacillaire, ne liquéfiant pas la gélatine, neprenant pas le Qram.

Vagenl de la gangrèiie septique de la verge a donc varié, dans ces quelques cas, où l'observation a été positive à ce point de vue ; le streptocoque à été trouvé par Émery, le colibacille par Albarran. Les propriétés gangreneuses de ces agents sont-elles dues à un excès de virulence propre, ou à des associations variées? C'est ce que Ton ne saurait dire encore. Quoi qu'il en soit, il est très probable que des microbes anaérobies (2), donl l'influence dans rinfiltration t •

(1) Émery, Coniribution è l'étude de la fcanjj'rène foudroyante spontanée, thèse de Paris, 1896.

(2) CoTTET, thèse de Paris, 1899.

■.LÉSIONS II^FLAMMATOmiSS, 7$::

d^urine n-08t {Mis doiiteusc, exercent : ici une influence certaine et peut-être prépondérante. C'est sur ce point spécial que devront à l'avenir porter les recherches.»

' Un autre point discutable est celui qui a trait à. la porte d'entrée. •On ne peut faire que des hypothèses à. ce sujet. : Û est probable iju'une inoculation minime, en apparence insignifrante ou méconnue, «uffil k créer sur la verge une porte d'entrée, chez lea individus dont l'urètre parraitement indemne n'est pasL en cause.- Ainsi: s'explique l'influence des coïts excessifs, qui sont notés dans la plupart des obs^vationa.

€iiDiqae. — Au point de vue clinique, ces gangrènes* présentent

'des allures 'identiques. Deux catégories seulement sont à établir: la

gangrène iscbémique^ dont le type est la gangrène sèche, et la! gan-

' qréne sepiique, dont le type est la gangrène foudroyante de Fourriier.

La gangrène sèche évolue avec les mômes caractères que sur

d'autres régions ; sa description ne peut nous arrêter.

Quant aux gangrènes sepliques, qu'elles soient dues à une infiltration d'urine ou à une gangrène d'oidre urinaire, ou ù cette infection ' spontanée streptococcique dont Fournier a donné ta description, les phénomènes cliniques sont identiques.

On admettra, comme dans toute gangrène, trois périodes dans le développement de là gangrène du pénis : une période de début, une période dV/a/, une période &ciiminalion et de rtpavalion.

IlOl première période est caractérisée par les pbénomt-nes ordinaires

' des inflammations, revêtant le plus souvent une grande intensité.

Dans IsL période d'état, apparaissent des plilycttnes contenant un

.liquide rousafitre: Bientôt la peau devient noirâtre et l'escarre se

, constitue, sèche et molle suivant les cas; le sillon d'élimination

apparaît vers le dixième jour.

Lb période d'élimination et de réparation commence alors. Les "escarres se détachent suivant le mécanisme ordinaire, entraînant une partie plus ou moins grande de la verge, parfois, le pénis tout entier. C'est au moment de leur chute que se déclarent des hémor ragies plus ou moins graves, mortelles dons un cas de Doraarquay ; 'l'urètre peut être lui-même ouvert. La réparation se fait ordinairement avec une très grande rapidité et une perfection merveilleuse, à moins que des infeclions ne viennent la retarder

Le diagnostic de la gangrène n'est pas difficile, mais ce qui est difficile c'est de découvrir la cause; aussi les discussions sont-elles encore pendantes à ce sujet.

L'infiltration d'urine, péri-urétrite gangreneuse, se reconnaît à son début périnéal : l'urètre est brisé et souvent ouvert.

La gangrène spontanée survient chez des sujets jeunes . elle évolue rapidement, el avant rouverturc du foyer il est impossible de la distinguer de riufillration d'iii inc^

Les gangrènes urinaires surviennent chez des vieillards infectés : au contraire de la gangrène spontanée, elles ne guérissent pas, et les malades succombent rapidementr.

Quant à la lymphangite gangreneuse, dont les auteurs nous ont légué la description, je me demande comment on peut la distinguer de ces gangrènes : c'est une seule et môme affection, c'est un môme processus portant sur tous les tissus lymphatiques et tissu cellulaire avoisinant.

Le pronostic est le plus souvent d'une bénignité relative, mais il est des cas oii un seul corps caverneux est atteint, et alors des cicatrices vicieuses courberont la verge, gêneront ou empêcheront le coït. 11 peut persister des fistules urétrales. Enfin, la septicémie ou l'infection purulente peut dans ces cas rares emporter le malade. J'observe en ce moment un malade qui, à la suite d'une gangrène de la verge, fait des abcès multiples.

Le traitement consiste à faire le plus tôt possible de très larges et très profondes incisions sur toute l'étendue des parties modifiées, en dépassant môme la zone attemte, ou en pénétrant dans la zone œdémateuse. Des pansements humides, des pulvérisations au sublimé aideront à la désinfection du foyer.

Plus tard, lorsqu'il existe des cicatrisations vicieuses, on peut être oblige de recourir à lautoplastie.

B. Chroniques. — Indurations plastiques des corps caverneux. — Cette affection, qu'avec Monod et Brun, Reclus, nous rangeons parmi les inflammations chroniques, a été bien décrite pour la première fois en 1743, par La Peyronie. Puis de nombreux articles lui ont été consacrés par Boyer, Bérard, Lerminier, Vidal (de Cassis), Kirbey, Galligo, Paget, Cameroii, Verneuil, Demarquay. En 1885, Tuffier en a donné une étude à laquelle nous ferons de larges emprunts.

Tout d'abord, il faut nettement séparer le nodus plastique de toutes les autres indurations, traumatiques, syphilitiques, blennorragiques, des corps érectiles.

Anatomie pathologique. — Le nodus siège toujours dans le corps caverneux, et non en un point quelconque des tissus érectiles, comme le voulaient les anciens auteurs, confondant toutes les indurations. Sa situation est toujours superficielle et non interstitielle ; la mem* brane fibreuse et surtout la cloison sont les lieux d'élection.

Quanta l'histologie du nodus, nous n'en savons rien de bien précis, sinon qu'elle ressemble à celle des chéloïdes : du tissu fibreux presque pur, associé à des cellules embryonnaires en îlots, constitue la nodosité.

Étiologie. — L'affection est rare: Ricord, dans sa longue carrière, n'en aurait vu qu'une vingtaine de cas. Les anciens auteurs lui ont trouvé de nombreuses causes, telles (jue les inflammations de

Turètre, les traumalismcs, la syphilis. Mais ils avaient en vue des faits que nous avons étudiés ailleurs.

Le nodus spontané n'a aucun rapport avec ces nodosités secondaires, e( il ne reconnaît guère (|u*iine seule cause, Tinfluence de TAge. C'est en effet chez des vieillards de cinquante à soixantedix ans que le nodus plastique se rencontre presque exclusivement. Dans des cas très rares (Tuffier), des jeunes gens de vingt-cinq à trente ans ont pu en être atteints; c'est qu'ils étaient vieux par leurs tissus, que leurs organes en général et leur pénis en parliculier subissaient un travail de sclérose précoce.

On a beaucoup discuté l'influence des dialhèses, les uns la niant (ïrélat, Monod, Le Fort), les autres l'admettant (Kirby, Paget, Verneuil, Tuffier, Reclus). En faveur de ces derniers, la statistique de Tuffier parle éloquemment. Sur vingt-six malades, cet auteur a trouvé quinze goutteux et onze diaboliques.

L affection semble donc bien liée à la goutte et au diabète, et en dernier mol à l'arthritismo, la diathèse commune.

Si nous nous rappelons qu'à partir d'un certain âge les enveloppes et la cloison des corps caverneux s'épaississent et deviennent dures, , nous dirons que le nodus plasli(|uc est le résultat de la sclérose sénile, résultat inconstant, se produisant sous l'action combinée de Tarthritisme et de la vieillesse. Il n'y a là rien de coinparable aux nodosités des gommes sclérosées, des hématomes indurés, des phlébites de la verge.

Il peut y avoir une ou plusieurs nodosités.

Symptômes. — L'aspect de Tinduration varie: c'est tantôt un noyau assez saillant, tantôt une plaque à grand axe parallèle à la verge. Quand elle siège sur la cloison, elle se présente sous la forme d'un coin à base supérieure, répondant à la veine dorsale.

La consistance est toujours très dure, d'après Tuffier, et il n'y aurait pas lieu de distinguer des nodosités dures et molles, comme l'a fait Demarquay.

La peau est mobile sur le nodus qui est fixe, adhérent aux corps caverneux.

Les troubles fonctionnels sont nuls à fétat de flaccidité de la verge; il n'y a en effet ni douleur ni troubles de la miction. L'érection est au contraire fort gênée, déviée toujours du coté de l'induration, il y a un véritable strabisme pénien, le pénis louche , l^icord). Dans les cas de plaque latérale, il y a strabisme latéral ; dans les plaques dorsales, l'érection peut devenir u annulaire ». La plaque inférieure produit Verectis liumilis des anciens.

Avec des déviations pareilles, le coït est toujours difficile, parfois impossible.

L'éjaculation se fait parfois en deux temps ; d'abord intérieurement : « la semence darde intérieurement », dit La Peyronie; puis Traita de chiiiuroie. IX. — 49

F. liEGDEU. — MALADIES DU PÉMS.

en deliors, en bavant, quand réreclion a un peu dîmmué. Il esl vroi qn'h Fâge auquel apparall le vrai nodus plastique tes érections sont rares. Ouand par Hasard la nodosilé survient rhez un jeuDe homme, elle peut au conlraire cnlralner de graves inconvénient : névralgies, neurasihcnîe, conduisant au suicide.

Lc?!i indurations ont une éoùîuHon spéciale en ce sens qu'une foi*; un Certain volume alleint, elles restent slationnaires ; elles peuvent, dans des eas rares, subir la transformation calcaire. Le diagnodic mï facile ordinairement* La oodoslté se trouve facilement, et il ne s'agît plus que d*en déterminer la nature. Les nodosités cmicè* relises, qui peuvent avoir la même forme, sont beaucoup plus profondes, succèdent à un cancer du gland ou du fourreau, et oui une i5volution auLremeiiL rapide. Les iiidîjralions inflammatoires posl-hlennorragiques siègent autour de rurètre dans le corps spongieux, affectent souvent une forme annulaire ; il est de plus intéressant de remarquer qu'elles s'accompagnent surlonl (le troubles urinaires et non de troubles sexuels. Les indurations Iratimatiques ont leurs antécédents ; les dépôts calcaires sont plus longs, moins flexibles. Quant aux gommes des corps caverneux, elles sont superficielles, elles ont la môme forme, la même volume, la même indolence que le nodus proprement dit, et le diagnostic serait vraiineul impossible s'il n'y avait le tra i tem en t an tis^v pli i 1 i ti q ue ^

Traitement. — Chez les vieillards, il n'v a rien a faire. Quand, au contraire, cheit ^ un jeune homme, le nodus donne lieu à deâfl troubles Inquiétants, il peut y avoir lieu de Fenlever.

Les OSSIFICATIONS du pénis aont exeep- Uonnelles. La première observation, partout citée, remonte à Î687 et se rapporte à un bouviivr de Hesse, dont le pénb comjfl plètcment osseux était par suite toujours en éreclîon et si dur que sa femme éprouvait pendant le coU les plus cruelles douleurs, tJn homme ûgé de cinqii a nie-deux ans avait le pénis recourbé en haut et le loucher y faisait reconnaître re.xistençe d*une espèce de corde dure et tendue. La distorsion était telle que rémission des

Fi^ îîOâ. — 0s*lcvelup|iédan3 le péfii§, d'apr'èa la t>ii:ce

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palbolof^iquu tir V^ietiiic,

urines ne pouvait avoir lieu sans des douleurs excessises et que le coït était devenu impossible. Max Glellan (18*28) disséqua et enleva un os étendu à toute la longueur du pénis. Velpeau cite deux cas d^ossification partielle; enfin, Demarquay représente dans son ouvrage un cas dont la pièce anatomique se trouve au musée de Vienne. Il s*agit d'un homme de cinquante ans, dont la verge contenait un os de 5-6 centimètres de long (fig. 205).

L'ÉLÉPHANTiASis localisé à la verge seule est infiniment nre. Cette

Fig. 206. — Élûpbanliaflis du prépuce.

forme pénienne serait d ailleurs plus fréquente ep Europe que la forme scrotalo pure.

Les téguments de la verge et surtout le prépuce sont hypertrophiés et Torgane tout entier prend des proportions considérables (6g. 206). Vadd a vu un nègre dont le pénis mesurait U pouces de long et 12 pouces et demi de circonférence; chez un malade opéré par Goyrand (d'Aix), l'organe descendait jusqu'aux genoux. Esdile parle d'une « véritable trompe d'éléphant » descendant également jusqu'aux genoux et se terminant par une verrue.

Ces « pénis de mulet » ne s'opposent que rarement à la miction, parfois cependant le prépuce hypertrophié forme un long canal qui entrave plus ou moins le cours des urines.

Le plus souvent, les désirs vénériens sont abolis. Gibcrt cite

cependant un malade qui avait conservé ses érections. Les dimensions du pénis s'opposent d'ailleurs à tout coït.

Le iraiiemenl est très difficile. La compression n*a été suivie de «uccès que très rarement et une opération est souvent nécessaire ; elle consistera à réséquer un lambeau de peau à la face dorsale de la verge et à réunir par des sutures les surfaces cruentées. Malheureusement, les résultats peuvent n'être que momentanés.

C. Infections spécifiques. — l"" Le chancre mou siège souvent au prépuce, dans la rainure balano-prcputiale. S'il y a phimosis, l'inflammation s'étend au prépuce qui se gonfle : il faut débrider le prépuce, pour laver, désinfecter et panser.

2*^ La syphilis se manifeste au niveau delà verge par la plupart de ses lésions, chancre induré^ plaques muqueuses et lésions terliaires. Celles-ci sont plus rares : Alfred Fournier cependant, en 1876, en avait observé plus de cinquante cas, et Ozenne, en 1883, en rapportait huit observations nouvelles. Sur la verge, elles se développent audessous de la peau à laquelle elles adhèrent ; uniques, quelquefois multiples, mobiles, elles se fixent, adhèrent, s'ouvrent en laissant à leur place un ulcère creux. De môme sur le gland et dans la rainure balano-préputiale, elles constituent ce que Fournier appelle les « cavernes gommeuses du gland ». Elles ont les caractères classiques des ulcérations gommeuses : bords taillés à pic, fond bourbillonneux jaunâtre, surface inégale. Elles ont quelquefois été prises pour un cancer, mais l'influence du traitement spécifique tranche rapidement les hésitations.

S"" La tuberculose du pénis est un fait extrêmement rare. En ce qui concerne la verge môme et ses téguments. Reclus ne cite que les deux observations relevées par Brun et Monod, l'observation de Hillairet (1875) et celle de Fournier (thèse de Looten). Dans ce dernier cas, il s'agit d'un tubercule manifeste de la verge; ce tubercule avait suppuré et s'était ulcéré. Il en était résulté une perte de substance, qui mit trois mois à se réparer, sans aucun traitement. Plus tard, l'affection reparut avec les caractères du pus tuberculeux.

Polarca (1) a publié dernièrement une autre observation : à la face postérieure du pénis se trouvait une tumeur développée dans l'épaisseur de la paroi inférieure, longue de 12 centimètres, large de 6, douloureuse à la pression. Au niveau de cette tumeur, la palpation indiquait la présence de noyaux indurés, séparés par des points fluctuants, où les téguments présentaient une coloration et une épaisseur normales, sans lui adliérer.

Cette tumeur fut enlevée ; elle contenait à son centre quelques foyers fluctuants, qui laissaient échapper un pus séreux, jaunâtre ; les foyers vides formaient de petites cavernes anfractueusee, présen»

(1) PoTARCA, Un cas de tuberculose du pénis opéré (Arch. des se» mid.^ 1897 n»!, p. 25).

tant de8 foyers caséeux et des fongosités. C'était une production tuberculeuse.

La tuberculose siège moins rarement sur le gland, au niveau du méat ; elle constitue le chancre tuberculeux proprement dit (1).

Chez Tadulte, le chancre tuberculeux de la verge est parfois associé à la tuberculose géniio-urinaire; il coïncide alors avec d'autres ulcérations tuberculeuses de Turèlre.

D'autres fois, il est primitif ; il constitue la première et seule manifestation de la tuberculose.

Pour expliquer sa production, deux théories sont en présence : pour les uns, cet accident résulterait d'une infection par le coU avec une femme atteinte de tuberculose génitale (Cohnheim, Verneuil) ; pour les autres, il aurait une origine hématique (Guyon, Slrauss); l'infection reconnaîtrait pour point de départ un foyer tuberculeux commun ou ignoré, et viendrait se fixer sur la verge comm en un lieu de moindre résistance.

Chez les enfants, la pathogénie est plus claire à élucider ; le chancre tuberculeux résulte souvent, chez les israélitesen particulier, d'une inoculation directe au moment de la circoncision. Par exemple, Lehmann, Elsenberg, Lœvenstein ont publié des observations où la circoncision et la succion de la verge par des rabbins atteints de tuberculose pulmonaire ont déterminé des ulcères, que les recherches histologiques et bactériologiques ont démontrés de nature tuberculeuse. Dans ces cas, la plaie opératoire ne se cicatrise que lentement et incomplètement; il reaie toujours un point non cicatrisé, sur lequel s'établit plus tard un ulcère à fond grisâtre et purulent, à bords rouges, infiltrés, soulevés. Deux ou trois semaines après, les ganglions de l'anus se tuméfient et suppurent, l'enfant maigrit et succombe souvent à la généralisation de la tuberculose.

Le caractère du chancre tuberculeux, c'est d'être un ulcère atone, indolent. Les bords sont irréguliers, dentelés, souvent décollés ; son fond est recouvert de détritus caséeux, laissant voir par places un semis de grains jaunâtres. De ce fond grisâtre suinte une sécrétion purulente plus ou moins abondante. La peau environnante a une coloration violacée ou brunâtre. Les ganglions inguinaux ne tardent pas à se ramollir et à suppurer.

A côté de cette forme type du chancre tuberculeux, il est des modalités plus trompeuses; souvent il simule, à s'y méprendre, le chancre syphilitique; j'en ai vu un exemple très net avec Gaston à Saint-Louis en 1897 (2j, et l'inoculation à l'animal peut être nécessaire pour trancher une question embarrassante.

(1) Barbet, Uièse de Lyon, 1892-93, et MouTiF.n, Chancre tut)crculeux de 1q verpe, Uièsc de Pans, 1896.

(î) Gastou, Tuberculose ulcéreuse ohuncriforine de la verge ^Presse méd.^ 1«97, p. »06).

Çiu^nd la tuberculose de la verge n'est que secondaire, le traitement ne peut être que palliatif.

Quand au contraire elle est primitive, on peut enrayer scm développement par une exérèse étendue et par une médication générale énergique.