IV. — FISTULES URÉTR0-PÉN1ENNE

Au voisinage du méat, à travers le gland se créent parfois des fistules, qui mettent en communication Turètre avec Texlérieur. Le

P4g. 701. — Fistule de la rainure, consécutive à un chancre urétral induré (d'après une photographie).

siège de ces fistules, une étiologie similaire permettent de tracer de ces lésions une description spéciale et assez diiïérentë des fistules urétràles consécutives aux rétrécissements.

Elles ont été décrites par Humbert (1) en 1890 et plus récemment par Saint-Hilaire (2).

Étiologie. — Pathogénie. — Les causes des fistules urétro-peniennessont de deux ordres; elles sont /7î^ca/2/(/wes ou inflammatoires.

!• Les causes mécaniques sont constituées par les plaies, les piqûres ou les sections de la verge et de l'urètre. Elles sont très rares.

Plus fréquentes sont celles qui succèdent à la constriction de la verge par un lien circulaire ou un anneau.

(1) HuMnBRT. Bull, de la Soc. franc, de derm. et de syph., 10 avril 1890

(2) A. Saint-IIilairB; Fistules urélro-pémennes, thèse de Paris, 1898.

FISTULES URÉTRO-PÉNIENNES.

2* Les causes inflammatoires sont représentées par les rétrécissements de Turètre et leurs complications, les abcès urineux par exemple, enfin par la blennorragie. Les fistules ont été étudiées ailleurs (p. 330).

Je n'ai pas à y revenir et j'envisagerai surtout les fistules d'origine vénérienne^ c'est-à-dire celles qui sont consécutives au chancre mou et à la syphilis. De toutes les causes signalées, ce sont les seules qui son^ absolument spéciales aux fistules de Turètre pénien proprement dit

Parmi les chancres mous, ceux qui sont le mieux à même d*entamer Turètre et de faire une fistule sont le chancre de la rainure, le chancre du frein et surtout les chancres phagédéniques.

Les fistules syphilitiques se produisent à toutes les périodes de la syphilis, mais surtout dans la première année ou dans les premiers mois. Elles sont consécutives aux syphilomes ulcéreux (primitifs, secondaires ou tertiaires) ou aux syphilômes phagédéniques ou ulcéreux de la rainure, du frein, de la face inférieure du gland en général et de rurètre.

Variétés anatomiqnes. — Au point de vue du siège, les fistules urétro-péniennes consécutives au chancre simple et à la syphilis présentent quatre variétés.

!• Les fistules de la rainure glando-prépuUale sont uniques oumultiples. Elles sont très petites, ce sont de simples pertuis (fig. 207).

2» Les fistules de la fosse navicuïaire sont les plus fréquentes. Leur étendue est variable, tantôt il y a un orifice circulaire de petit diamètre, tantôt la perforation occupe la totalité de la paroi inférieure de la fosse navicuïaire (fig. 208). D'autres fois enfin la fistule est plus large, elle empiète en avant sur Turètre balanique qui est plus ou moins détruit, ou en arrière sur l'urètre pénien. Dans ces cas compliqués, les téguments de la verge sont toujours altérés ou détruits. Au contraire, avec les fistules limitées, le prépuce reste intact et forme abot.

Fig 208. — Fistule de la fosse navicuïaire, produite par un chancre mou phagédënique qui a détruit une grande partie de la fate inférieure du gland (Musée de l'hôpital Ricord. Collection du Dr Humbert).

3* Les fistules de la partie moyenne ou du corps du pénis

sont beaucoup plus rares que les précédentes. Elles sont le résultat d'ulcérations phagédéniques qui ont produit des dégâts considérables et ont perforé Turclre au niveau du corps du pénis. Les téguments situés en avant de la fistule sont détruits. 4« Enfin Vbypospadias périoscrotal accidentel par perte de

substance de toute la partie pénienne de l'urètre constitue la quatrième variété, la plus grave, la plus compliquée. Elle résulte de chancres dits décoriicanis qui détruisent Turètre dans toute rétendue de la verge et ouvrent à la racine des bourses un méat anormal, sorte d'hypospadias accidentel.

Anatomie pathologique.

— Quels que soient leur siège et leurs variétés, les fistules urétro-péniennes sont des pertes de substance sans trajet, ce sont plutôt des trous. Elles se forment dans la majorité des cas de dehors en dedans. La perte de substance a Taspect d'un évidement en cuvette, en cratère. Leurs dimensions varient de quelques millimètres il plusieurs centimètres {i\y;. 209). L'orifice plus ou moins circulaire est formé par une membrane de nouvelle formation, lisse, épidermisée et mince. Les bords sont quelquefois calleux. Dans le fond de la fistule, on aperçoit la paroi supérieure de l'urètre conservé. Quelquefois, le canal est détruit ou oblitéré en avant de la fistule.

Le prépuce est détruit en totalité ou en partie : il en est de môme du fourreau de la verge. Le gland entamé, évidé sur une de ses faces, a la forme d'un haricot.

Clinique. — Les symptômes qui caractérisent ces fistules se résument dans les troubles apportés à la miction et à réjaculation, dans l'irrégularité de l'érection et dans l'impossibilité» du coït. Ces troubles varient naturellemeni avec le siège et la largeur de la fistule et sur toutavec les lésions secondaires dont elles s'accompagnent.

Fig. 209. — Fistule urcirale de la rainure consécutive à un chancre syphilitique ulcéreux du frein. — Destruction de l'urètre glandulaire par une syphilide secondaire ulcéreuse (d'après une photopxaphie).

Fig. 210. — Syphilide ulcéreuse secondaire. — Fistule urëtrale (diaprés un moulage de la collection de M. le D' Humbert).

Diagnostic. — Le diagnostic de la lésion s'impose. Les fistules blennqrragiques, en effet, sont différentes : elles s accusent à la peau par un petit oriGce caché dans un repli cutané, et souvent même dit- (icileà découvrir : ce sont le plus souvent de simples porluis différents des perforations que constituent les fistules urétro-pé niennes.

Celles-ci sont assez sp.^ciales pour qu'il soit toujours possible de dire qu'elles ont succédé au chancre simple ou à la syphilis. Mais il est le plus souvent impossible de dire quel est, du chancre simple ou de Tulcère syphilitique, celui qu'il faut incriminer.

Ces fistules comportent un pronostic sérieux en raison des obstacles multiples que Ton rencontre dans leur traitement et des difformités péniennes qu'elles laissent le plus souvent à leur suite.

Traitement. — Avant d'intervenir sur la fistule ello-mOme, il convient d'abord de s'assurer de la continuité de l'urètre, et s'il est oblitéré ou seulement rétréci.

Pour le traitement de la fistule, plusieurs moyens sont à notre disposition.

La cautérisation chimique ou physique ne convient qu'aux fistules récentes ou à celles qui sont très étroites.

Vurétrorraphie consiste à aviver le pourtour de la fistule et à la fermer par le rapprochement de ses bords à l'aide d'une suture à points séparés.

Enfin, si la fistule est trop InTge^Vurétro-plastie s'impose : il faut, avec des lambeaux appropriés, apportera l'urètre la pièce (|ui lui manque. Pour cela, on utilisera avec avantage les lambeaux détachés et flottants soit du prépuce, soit du fourreau.

En tous cas, ce n'est pas dans une seule séance qu'on arrivera au résultat cherché : il faut le concours de plusieurs opérations successives pour arriver à un bon résultat.

Sur la verge, comme dans le reste du trgnm(*nl externe, il peut survenir des kystes sébacés, des lipomes^ des fibromes; leur loca-

72a P. LEGUEU. — MALADIES DU PÉNIS.

lisalion spéciale ne présente d'ailleurs aucun intérêt. Aussi les laisserons-nous de côté. Nous étudierons seulement les kystes congénitaux et les tumeurs vascutaireSy les végétationSy les cornes et surtout le cancer.

V Kystes congrénitaox. — On observe au niveau du raphé médian périnéo-scrotal et pénien des kystes mucoïdes et dermoïdes. Au niveau du raphé pénien et à la face inférieure du prépuce, ils ont été observés par Fochier, Bruch, Lannelongue et Achard. Redard ^1; a publié la première observation de kyste mucoïde ; Dardignac (2} en 1894, Mermet (3) en 1895, Chavannaz (4) et Cestan en 1898 ont rapporté de nouvelles observations de kystes mucoïdes du prépuce.

Ils se développent aux dépens des débris épilhéliaux, vestiges du bouchon cloacal. Leur formation est liée intimement à celle des fistules urétrales sous-péniennes, ainsi qu'il résulte de la figure 78 (Voy. Développement de P urètre, p. 281). Suivant que Tépilhélium est eclodermique ou endodermique, le kyste est dermoïde ou mucoïde.

En général, ils sont uniques ; ils siègent sur la ligne médiane, an dessous de la peau. Tantôt circonscrits et formés d'une cavité unique, ils sont d'autres fois moniliformes et constitués par une série de cavités en communication les unes avec les autres par des trajets intermédiaires et rétrécis.

Le volume varie d'une lentille à une amande.

La paroi est libre d'adhérences; d'autres fois, elle adhère à la muqueuse préputiale, au gland, au corps caverneux; la surface interne a l'aspect d'une muqueuse lisse.

Le contenu présente toutes les variétés des kystes dermoïdes, celui des kystes mucoïdes est presque toujours liquide, blanc, visqueux, comme du sperme. Ces kystes peuvent se transformer, suppurer (Chavannaz), être le point de départ de fistules Balzer et Souplet).

La paroi est constituée par une trame mésodermique et un épithélium à caractère dermoïde ou mucoïde, suivant les cas.

C'est au niveau du prépuce que ces kystes sont le plus fréciueuls (7 fois sur 20, d'après la statistique de Mermet). Ils sont toujours médians, leur développement s'effectue sans réaction. Sessiles, ils soulèvent la peau, en formant au prépuce un jabot inférieur. Ils ne contractent d'adhérences ni avec la peau ni avec les parties profondes. Leur ouverture est parfois l'occasion d'une fistule.

Le traitement consiste dans l'ablation complète de la poche.

2» Tumeurs vasculaires. — Anévrysmes. — Le seul fait

(1) Hbdard, Revue mens, des mal. de Ven f Alice ^ l. VIII, 1800, pi 165.

(2) Dardignac, Arch. prov. de c/iir., l»»" octobre 1894.

(3) Mbrmijt, Kystes congénitaux du raphé génito-périnéal {Revue de chir.y 1S95, p. 382).

(4) Chava.nnaz, Kyste mucoïde du prépuce t.Gas. hebd., 1898, n» 3i, p. 397).

coDDU' est celui de Malgaigne ; encore s'agit-il ici, comme nous lavons vu, d'un anévrysme traumatique. Quant aux tumeurs sanguines résultant de la rupture de la coque des corps caverneux, c'est à tort qu'on leur donne le nom d*anévrysmes ; elles n'en ont ni la structure ni les signes cliniques.

Varices. — Elles peuvent occuper le gland ou les téguments. Les VARICES DU GLAND sout très rares. Demarquay en a néanmoins figuré un beau cas dans son livre. Rizet en rapporte aussi un cas consécutif à un coup de pied reçu vingt ans auparavant sur la verge. Ces varices du gland existent en nombre variable; elles peuvent atteindre le volume du petit doigt. Elles sont comme incrustées dans ie tissu du gland et disparaissent au moment de l'érection.

Les VARICES DU PRKPUCi: ET DU FOURREAU DE LA VERGE SOUt pluS

fréquentes. Elles sont souvent dues au cancer du pénis ou des régions voisines du pubis ; mais elles se montrent parfois aussi indépendantes de toute autre lésion. Elles ne donnent lieu à aucun trouble dans la plupart des cas. Parfois, cependant, elles semblent s'opposer àl'érec- Uon, et dans un cas Reclus fut amené, pour rendre de bonnes érections à son malade, à lui pratiquer Texcision des varices.

Varices lymphatiques. — Cette lésion, signalée pour la première fois par Beau en 1851, n'est pas d'une rareté exceptionnelle.

Elle peut succéder à une contusion (Trélat et Day), à une adénite inguinale. Parfois, c'est à la suite de froissements excessifs au cours d'un coït qu'elle apparaît subitement pour disparaître en un ou deux jours, mais pour reparaître ensuite à chaque coït.

D'abord intermittente, n'apparaissant qu'au moment des érections, elle devient ensuite permanente et l'eclasie peut atteindre le volume d'une plume de pigeon.

Elle se présente sous la forme d'un cordon arrondi, transparent, assez dur, qui naît sur les côtés du frein, contourne le gland pour aboutir à la face dorsale du pénis et atteint quelquefois la racine de la verge. Pour bien voir ces cordons, il faut ramener le fourreau en arrière, car ils sont cachés par le prépuce. Si on pique un des vaisseaux, il en sort, par gouttelettes, une sérosité limpide.

Cette affection gène à peine le coït par le gonnement du prépuce qu'elle entraîne. Dans les cas où elle devient gênante, l'excision ou môme l'incision simple suffira à la faire disparaître.

3"" Néoplasmes vrais. — i"" Les végétations ou papillomessoni des lésions fréquentes. Elles débutent ordinairement sous la forme de petites élevures coniques, situées à la base du gland ou dans le sillon balano-préputial. Tantôt dures, cornées, tantôt beaucoup plus rouges, plus molles, plus vasculaires et saignant à tous les contacts, les végétations prennent parfois des dimensions considérables, surtout chez les individus à herpès récidivant, à blennorragie rebelle. Dans ces cas, le gland ne tarde pas à se recouvrir de masses condylomaleuses.

Tse

F. LEGUEtf, - MALADIES DU PÉNIS.

de choux flctii*s énormes et suintants (fig. 211). Qu'avec ces lésions existe un préput;e long et trop étroit, iî se déreloppera une balano-

poslhite intense; le prépuce pourra, au bout d'un temps assez long, ôtro trayers** [tar les Vi^gétalions», et celies-ei, formant une masse bon rgeounante et saigna tite, peuvent ressenabler aIor*=î à une tumeur canctTeuse ulcérée. Le diaffiwsiic est d'au Ui ni plus difficile dans CCS conditions, que la R^rcftc cancéreuse sur de vieilles végétations est un fait bien connu aujourd'hui (Chaire t, B tache, Hoger, Fournier), L'examen htstologicjue dun petit morceau de ces végéialions suspectes lêvei^ les doutes*

Quant au iraiiemenl de?^ végétations, il consiste h les exciser au ciseau, à cautériser au thermocautère leur point d*imp1antaUoti et à maintenir ta région dans une propreté minuUeuse jusqu'à complète guénson. l*^lant données les récidives rapides, on aura souvent besoin dlnter venir à plusieurs reprises successives,

2*" Les cornes du gland sont semblables à celles qui peuvent se développer sur d'autres parties du tégument externe. Kilos siègent sur toute la surface du gland; elles choisissent cependant de préférence la base, au voisinage du sillon balano-prépulial. Le plus sou- ▼ent, il existe une corne unique, mais quelquefois il y en a plusieurs^ et Demarquay a vu un malade qui en portait trots.

Leur volume est variable, depuis 7 à 8 millimétrés Jusqu'à 2 A 3 centimètres,

L*histoiogie des cornes du gland montre leur parfaite ressemblance avec les autres cornes du corps. Elles sont généralement, à leur surface, rugueuses et fendillées comme Técorce d'un vieux chêne (Cru veil hier). Elles sont constituées par une série d'étuis épidermîques embonés à la façon de cornets d'oubliés, et semblent se développer en somme comme les dents, les potls ou les ongles.

Elles se rencontrent à tous les âges: dix-neuf ans (L, Lévi), vingtdeux ans, quarante-cinq ans, soixante ans, soixante* sept ans el plus; leur patliof^^énie est obscure, Pent*étre riiritrdîon répétée du gland joue-telle un certain rôle. Le malade de Jewet (vingt-deux

F%. 211. — V^cliiUoiiB non ooncûreuses.

ans) avait vu sa corne succéder à des végétations vulgaires.

Sur une corne de 2 centimètres et demi de longueur, enlevée chez un homme de dix-neuf ans, L. Lévi constata qu'il s*agissait d'une vulgaire verrue ayant une forte tendance à l'hyperkératose. Les éléments malpighiens étaient pour la plupart en voie de karyokinèse : cette production de cellules nouvelles correspondrait à une transformation exagérée de cellules en éléments cornés. Cette pathogénie d'ailleurs n'est pas admise par tout le monde. Moraggia a trouvé VAcarus syro dans la cavité d'une corne ; d'autres auteurs admettent l'action de cocci ou de champignons.

Ces cornes peuvent garder des dimensions restreintes pendant très longtemps, ou au contraire prendre un accroissement rapide. D'ailleurs, non douloureuses par elles-mêmes, elles n'occasionnent aucune gêne à l'état de flaccidité de la verge. Au contraire, elles peuvent considérablement gêner le coït. Autre complication, et celle-ci plus redoutable, elles se transforment quelquefois en cancroïdes.

Aussi, dès qu'une corne apparaît, tout à fait indolente ou au contraire gênante, il faut dans tous les cas procéder à son extirpation. Avec le bistouri, on circonscrit sa base et on enlève la production cornée en taillant en plein tissu sain pour éviter les récidives.

4" Cancer de la vergue. — C'est une affection de l'ftge mûr et de la vieillesse : c'est, avec les végétations, la plus fréquente des tumeurs de la verge, et celle qui offre le plus d'intérêt pour le chirurgien.

Le cancer de la verge s'observe autour de quarante à soixantedix ans, avec un maximum de fréquence de cinquante à soixante ans.

Le traumatisme joue un rôle occasionnel manifeste; l'action des traumatismes répétés surtout est indéniable, ainsi qu en témoigne l'histoire classique de l'homme au cadenas d'os, rapportée par Dupuytren. Enfin le phimosis, en occasionnant des irritations locales dues à la malpropreté, les végétations, sont aussi une cause prédisposante de premier ordre.

Le cancer de la verge débute toujours par l'extrémité terminale du pénis et se locahse soit au prépuce, soit au gland (fig. 212). Je laisse de côté l'épithélioma de l'urôtre, qui a été étudié ailleurs (p. 109). Dans quelques cas rares rapportés par Poncet, Guiard, l'épithéHoma avait pris naissance sur les végétations épithéliales développées sur de vieux trajets fisluleux. Ce sont là des faits exceptionnels, et en général c'est par la peau du fourreau, surtout du prépuce ou du gland, que débute le cancer. Quand la lésion a débuté par la peau, l'envahissement se fait surtout en surface, les corps caverneux et le gland restent longtemps indemnes. Quand l'affection débute par le gland, l'envahissement des corps caverneux est au contraire imminent.

LesN cancers du fourreau et du prépuce gagnent plutôt en surface ; la gaine des corps caverneux oppose d'abord une solide barrière.

Les cancers du gland envahisscnl plus facilemeni en prorondeur que les précédents; la propagation dans les corps caverneux a Ijeti

soîl par conlinuité directe, soit par !raîn6es cancéreuses pénétrant dans le tissu caverneux el dont le microscope seul révèle la présence» Les espaces érectiles se trou vent bourrés de produits épiihéliaux sous forrai^ de petits noyaux blanchâtres, gros comme des grains de mil, constituaiil comme autant de traînées canci^reuses, véritable graine de récidtvr rapide. Cette production de no)aux à distance montre le danger dej ablations parcimonieuses,

A ses dernières limites, le cancer de la verge atteint les tissus environnants, les bourses» la partie inférieure de Tabdomen, la face interne des cuisses.

Les ganglions lymptiatiques sont allé in ts de bonne lïcure ; à une phase ultime, ils s ulcèrent et constituent autant de foyers secondaires* L*urétrc reste longtemps intaet, mémo dans les cas avancés ou la verge est c^implètement désorganisée. Les troubles de la miction ne résultent pas, au début au moins, de renvaliissement, mais du refou lement de la muc|ueusc urélrale par le néoplasme.

Histologiqncinent, le cancer de la verge e§t presque toujours im épiihélioma pavimenteux lobule ; on a signalé cependant quelques cas de sarcome : Fournier et Daricr, en 18^3, ont publié un cas très curieux d'épi thélioma pa pi II aire auquel ils ont donné le nomd'épdbé* tioma bénin syplulolde.

Le sarcome de la verge intéresse plus particulièrement les corps caverneux, et non pas le fourreau et le gland comme répithélioma* Dans ce cas, la généralisation ganglionnaire et viscérale se produit souvent d'une façon très rapide.

Enfin, à côté de ces tumeurs primitives, il y a Heu de signaler lea tumeurs seconda iies, par exemple le sarcome secondaire th la verge censée uLif à des tumeurs identiques des testicules, et encore le cancer secondaire à une infiltration de même nature de la vessie, de la prostate, du rectum : dans tous les cas il y avait en même temps généralisation vii^céralCp

Kjf, 2I3#— Cancer de la vcr^^c.

Symptdmes. — Les symptômes initiaux varient avec la loeallsntioD

primiliTe du mal. Quand le cancer débute par le prépuce, on observe dans Tépaisseur du repli prépuiial un noyau dur qui œdématie les parties voisines et constitue un phimosis cancéreux de la consistance du carton. Au gland, le cancer débute par une petite fente en coup (l'ongle dont les bords sont indurés ou par une petite élevure verruqueuse. Quand Tépithéliomadu gland se développe sous un phimosis, il se révèle au début par les signes de balano-posthite avec écoulement sanieux, d*une fétidité repoussante; puis apparaissent des bosselures qui soulèvent le prépuce et s'ulcèrent.

A ce moment, quelle que soit la forme du début, Torgane tout entier est augmenté de volume, couvert de bourgeons fongueux qui s'ulcèrent, se creusent de cratères et détruisent une grande partie du pénis.

Des hémorragies se produisent spontanément, ou se révèlent au moindre contact. Une suppuration abondante et fétide inonde la région ; la miction est difficile jusqu'à la rétention complète. Le cathétérisme est parfois même difficile : Demarquay ne put franchir l'urètre; des abcès et des fistules se constituent en arrière de l'obstacle. Les ganglions sont. engorgés.

La durée de l'affection est assez longue : en moyenne deux à quatre ans.

Le diagnostic est en général facile ; au début cependant, et surtout lorsque le prépuce recouvre la lésion, on peut croire à une balanoposthite simple. Il ne faut pas hésiter alors à inciser le prépuce pour mettre à nu la lésion et permettre d'en vérifier les caractères.

Plus tard, à la période d'ulcération, on peut confondre le cancer de la verge avec les gommes syphilitiques ulcérées. L'aspect de l'ulcération, avec ses bords en cratère, l'absence d'hémorragies et de sécrétion ichoreuse fétide, l'absence de ganglions, suffiraient pour indiquer un diagnostic qu'appuieraient au besoin l'influence du traitement spécifique en cas de gomme et l'examen histologique.

Le pronostic est grave, quel que soit le siège du cnncer ; les quelques exemples de survie longue ne diminuent pas la gravité réelle de ce néoplasme ; abandonné à lui-môme, il amène fatalement la mort au bout d'un temps qui varie entre deux mois et plusieurs années. Après l'opération, lorsque celle-ci a été large, la survie peut être de plusieurs années sans récidive.

Traitement (J). — L'ablation est la seule méthode de traitement qui convienne au cancer de la verge. L'ablation doit être large et s'étendre en même temps aux ganglions altérés.

Suivant l'étendue et l'ancienneté du mal, l'opération consistera dans l'amputation de la verge ou dans l'émasculation totale (Voy. fig. 226 et 227, art. de M. Sebileau).

(1) Lassbrhe, Traitement chirurgical du cancer du pénis, thèse de Bordeaux, 1893-94. — Chalot, Congrès de ckir. Lyon, 1891. — Gaiinjbr, thèse de Paris, 1894. — MdussARON, De rémasculation totale, thèse de Toulouse, 1895, figures.

78i F. LE6UEU. — MALADIES DU PÉNIS.

Amputation de la verge. — Celle-ci sora totale ou partielle suivant que la verge est plus ou moins lésée et envahie.

L'hémostase se pratique soit avec un lien de caoutchouc serré à la base de la verge, soit simplement avec les doigts d'un aide qui comprime la verge à sa racine {1).

La peau est tendue également sur toute la circonférence de la verge : à Taide du bistouri, on fait une incision en raquette à ({ueue inférieure correspondant à Turètre. La peau est incisée, puis les corps caverneux coupés horizontalement : Turètre, plus rétractile, doit être sectionné à un bon centimètre en avant des corps caverneux. Ceux-ci sont suturés au niveau de la section par des points séparés de catgut qui affrontent leurs gaines fibreuses ; c'est le moyen le plus sur et le plus simple d'obtenir l'hémostase; ces fils sont disposés de haut en bas et après qu'ils sont serrés la verge se termine en cône.

La confection du méat urinaire doit être faite de telle façon qu'elle évite le rétrécissemimt consécutif. Pour cela, l'urètre est fendu sur la paroi inférieure dans l'étendue d'un bon centimètre, et chacune des lèvres muqueuses de cette incision est suturée aux lèvres correspondantes de la raquette cutanée. 11 est préférable de mettre une sonde à demeure dans l'urètre. La partie dorsale du méat urinaire est achevée par la juxtaposition de la muqueuse urétrale avec la pe^m de la face dorsale de la verge, ramenée sur l'extrémité suturée des corps caverneux.

L'amputation simple de la verge suffit dans tous les cas où la tumeur est assez limitée pour que l'ablation soit complète. On enlève au besoin les ganglions inguinaux s'ils paraissent suspects.

Mais lorsque la tumeur a envahi la verge sur toute son étendue, ou bien lorsqu'il existe des noyaux à distance, il est indispensable de supprimer à la fois la verge et les racines des corps caverneux ; les testicules seront laissés toutes les fois que cela sera possible. Mais lorsque l'étendue envahie du scrotum est assez considérable pour rendre impossible la conservation des testicules, ceux-ci seront enlevés, et l'opération prend alors le nom iVémasculation totale (2).

Cette opération a été décrite à propos du cancer de l'urètre (p. 413). Elle peut fournir une assez longue survie, ainsi qu'en témoigne une de mes observations.

Enfin, dans les cas où la tumeur étendue à l'urètre, au scrotum, rendrait la miction difficile ou s'accompagnerait de fistules, de suppuration intarissable, il reste encore dans la cystotomie suspubienne une dernière ressource palliative.

(1) Pt»i:sso>-, Nouvelle méthode d'amputation du pénis [Ann. des mal, deê org, gèn.-urin.^ 189 i, p. 828. — Vihely, Contribution à l'élude du cancer de la verge, thèse de Paris, 1X96.

(2) Legl'uu, Émasculation totale (Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897).

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PAR

PIERRE SEBILEAU

Professeur agrégé à la Faculté de médecine; Chirurgien des hôpitaux.