MALADIES CHIRURGICALES DES BOURSES

Ëtiologie. Variétés. — La contusion du scrotum relève de causes diverses ; à noter parmi les plus fréquentes : le choc produit par un coup de pied, la chute sur un corps dur, les heurts de toutes sortes qui surviennent au cours des rixes et de Texercice des sports. A côté de cette contusion brusque, violente et unique, il convient de placer la contusion atténuée, multiple et répétée, qui constitue une sorte de froissement continu. Tel est le cas du cavalier dont les bourses, non protégées par le suspensoir, sont quelquefois pressées contre le pommeau de la selle et comme martelées par lui. Que le traumatisme soit intense ou léger, instantané ou successif, le testicule fuit par glissement devant Tagent de la contusion, tandis que les enveloppes, incapables de se dérober et prises entre deux résistances, celle des os du bassii^ et celle du corps de la vulnération, subissent seules l'effet du choc et des violences extérieures. 11 est à peine besoin de faire remarquer que la distension des enveloppes par une hydro-hématocèle vaginale ou un néoplasme du testicule les rend infiniment plus sensibles à Taction du traumatisme.

Les lésions produites par la contusion respectent ordinairement la peau, au scrotum comme partout ailleurs ; mais elles atteignent les couches profondes des enveloppes dont la résistance est moindre. Les petits vaisseaux se rompent ; leur déchirure donne issue au sang qui s'infiltre dans le tissu cellulaire des bourses, entre la doublure musculaire de la peau et la tunique vasrinale : ainsi se constitue Traité db chirurgib. IX. — 50

Vhémaiocèle pariétale. Quand le sang s'étale diffusément sous la peau, dans les mailles conjonctives, formant une sorte de nappe aréolée, on dit qu*il y SLhémaiocèle pariétale par infiltration ; quand, au contraire, Thémorragie se ramasse en un foyer limité, c'est d'hématocèle pariétale par épanchement qu'il s'agit.

A. HÉMATOCËLE PARIÉTALE PAR INFILTRATION.— Peu de choses à dire de l'hématocèle par infiltration ; son histoire anatomo-clinique est celle de l'ecchymose. Le scrotum est lisse, luisant, tendu; ses plis sont effacés ; il prend une teinte noire, ardoisée ou vineuse. L'ecchymose est, suivant les cas, unilatérale ou bilatérale. Parfois, le raphé médian du scrotum en limite brusquement les contours. Ailleurs elle franchit la ligne médiane et se termine au loin, en lignes irrégulières et sinueuses. Selon la violence de la contusion, rhémorragie interstitielle se cantonne dans la région des bourses, ou bien s'étend vers le pénis, le périnée, la face interne des cuisses et Thypogastre; en tous les cas, son apparition est rapide.

En palpant le scrotum (la palpation provoque une souffrance d'intensité variable, ordinairement très légère), on perçoit, sous le gonflement régulier et diffus, une résistance uniforme, sans fluctuation. Le malade n'éprouve point de douleur spontanée ; il se plaint d'une tension et d'une gêne qui sont proportionnelles à labondance du sang infiltré.

L'évolution de cette hématocèle pariétale par infiltration n'a rien de particulier. La tuméfaction des bourses diminue progressivement de volume, en môme temps que la coloration se modifie. D'abord noir et très foncé, le scrotum vire bientôt au violet, au rouge, au jaune, au vert, pour recouvrer enfin, quelquefois après un temps assez long, sa teinte normale. La résolution sans aucune complication est, en effet, la terminaison commune et, pour ainsi dire fatale, de l'hématocèle par infiltration .

Le diagnostic saute aux yeux.

Le traitement est nul. 11 n'est pas de jour où le chirurgien ne soit mis en présence de ces ecchymoses du scrotum et du pénis qui sont les compagnes habituelles des opérations pratiquées sur la région de l'aine. Il n'y prête aucune attention, et c'est justice. On relève quelquefois les bourses : c'est inoffensif.

B HÉMATOCËLE PARIÉTALE PAR ÉPANCHEMENT. — Plus intéressante est l'hématocèle pariétale par épanchement, l'hématome des bourses, véritable tumeur sanguine entourée d'une auréole plus ou moins large d'ecchymose. Sur son compte, il y a peu de choses à ajouter, si tant est qu'il n'y ait rien à retrancher, au travail de Baseil (1) qui, dans sa thèse, a fait, en 1890, une étude très complète de la question.

(1) Basbil, De rbëmatome du scrotum, thèse de Nancy, 1890.

Division. — Les hématomes du scrotum se divisent enhéma tomes puerpéraux, hématomes spontanés, hématomes traumatiquet et hématomes consécutifs.

Hématomea puerpéraux. — Les hématomes puerpéraux reconnaîtraient pour cause la compression de la racine du scrotum au cours du travail de Taccouchement dans une présentation par le mode des fesses. Ils ne sont pas toujours cantonnés au scrotum ; on en voit qui se développent autour du cordon spermatique. W. G. Spencer (1) en a signalé un cas fort intéressant qu'il prit pour un mélano-sarcome et qu'il opéra : il s'agissait d'une énorme tumeur sanguine produite par une rupture des veines sperma tiques. H. R. Spencer (2) pense que la rigidité du col utérin n'est pas étrangère à la genèse de ces accidents. Il considère l'atrophie du testicule comme une conséquence possible des hématomes funiculaires du nouveau-né et croit que ceux-ci ont pu, dans certains cas, exercer une influence sur la cryptorchidie dont ils ont été suivis. 11 est possible qu'il s'établisse ici une confusion. Les accoucheurs n'accordent pas, en effet, une grande importance à ce gonflement du scrotum et des testicules qui, à la suite de la présentation du siège, se montre pendant les jours qui suivent la naissance. Ribemont-Dessaignes et Lepage (3) paraissent le considérer comme très passager, puisqu'ils l'attribuent « à la simple congestion qui se produit sur les organes génitaux externes pendant l'accouchement ». Je pense donc que les cas graves révélés par W. G. et H. R. Spencer comme se terminant par l'atrophie du testicule, relèvent plutôt de la torsion du cordon spermatique que d'un simple hématome par compression, et c'est également l'opinion de Thomas Bryant (4).

On a pourtant signalé des cas où la contusion aurait été assez intense et l'épancheraent assez considérable pour déterminer le sphacèle du scrotum ; il s'agit là de faits exceptionnels.

Hématomes spontanés. — C'est à peine si les hématomes spontanés du scrotum méritent une mention : on les aurait observés dans l'orchite, dans l'érysipèle du scrotum, dans le scorbut, dans l'hémophilie, dans l'anémie, dans le purpura. Pour l'orchite et l'érysipèle, pas d'observations ; tout se borne à une ou deux phrases, en l'espèce insignifiantes, du Tribal à la chirurgie de Bouisson ; pour l'hémophilie, une observation de Thormann qui se rapporte à un malade

(1) W. G. Spbncbr, Hématome du cordon spermatique et de répididyme (Path^ Soe, of London, 2 févr. 1892 ; Sem. méd., 10 fëvr. 1892, no 7, p. 51).

(2) H. R. Spbncbr, Réponse à la communication de Bryant surTëtranglement du testicule par torsion du cordon spermatique {Soc. roy. de Londres^ 23 fëvr. 1892 ; Sem, méd., 23 févr. 1892, no 11, p. 82).

(3) A. Ribbmont-Dbssaionbs et G. Lbpaob, Précis d'obstétrique, p. 466. Masson, Paris, 2« édit., 1896.

(4) Th. BnYA>-T, Dti l'étranglement du testicule par torsion du cordon spermatique (Sem. méd,, 27 févr. 1892, n» 11, p. 82).

ayant reçu sur Taine droite un coup de pied de vache (Voilà au moins une hémophilie qui ne se manifestait pas pour rien I). Les cas signalés par Lallemand (hématome dans un accès de colère), par Rehn (hématocèle pariétale d*origine anémique), par Chaillous (1) (hémorragie scrotale de cause purpurique), paraissent tous ressortir à des faits de torsion du cordon spermatique. Ce sont choses, en tous cas, qui doivent être distraites de l'histoire des hématomes de la région scrotale, et qui semblent mériter plutôt un rapprochement avec les observations bizarres publiées par Volkmann (2) et par English (3) sous le nom d'infarctus hémorragique du testicule.

Hématomea traumatiques. — Les hématomes traumatiques du scrotum sont, à coup sûr, ceux qu'on observe le plus fréquemment; les autres sont, à côté d'eux, chose négligeable. Ils sont la conséquence des traumatismes qui intéressent les bourses (ponction chirurgicale d'hydro-hématocèle, coups de pied, chutes à califourchon, coups de bftton), et aussi des traumatismes qui frappent les régions voisines, ainsi qu'on l'observe dans la contusion du périnée.

Aujourd'hui qu'on réserve exclusivement la ponction aux vaginalites à parois minces, dont les vaisseaux sont rares et au travers desquelles on peut marquer la place occupée par le testicule, cette ponction des hydrocèles ne joue plus, à beaucoup près, dans la pathogénie des hématocèles pariétales, le rôle qu'elle jouait autrefois, soit par l'ouverture des vaisseaux des néomembranes, soit parla blessure de la glande génitale.

L'hématome apparaît encore dans le scrotum, soit comme manifestation d'un traumatisme plus important, soit comme complication d'une opération chirurgicale pratiquée dans la zone périgénitale. Dans la première catégorie se placent les hémorragies interstitielles qui accompagnent les fractures du bassin, la déchirure des adducteurs de la cuisse près de leur insertion pubienne et la rupture du canal de l'urètre ; dans la seconde, celles qui s'observent après la cure radicale de la hernie inguinale et du varicocèle. Je dirai plus loin l'importance qu'il convient d'attacher aux hématomes de celte dernière catégorie.

Hématomes consécutifs. — Dans la classe des hématomes consécutifs du scrotum rentrent des faits disparates. Les uns ressortissent à la pathologie des veines funiculaires : tels les hématomes consécutifs à la rupture d'un varicocèle, véritable « coup de fouet » périnéal, analogue à celui du membre inférieur, et à l'occasion duquel le malade éprouve un craquement douloureux dans les bourses,

(1) Chaillous, in thèse Pierre Maheu, Hématomes spontanés de la région scrotale, thèse de Paris, 1898, n« 650.

(2) Richard Volkmann, Un cas d'infarctus hémorragique aigu et de gangrène spontanée du testicule.

(3) J P^NGLisii, Sur Tinfarctus hémorragique du testicule et de Tépididyme (Wiemrklin, Wochenschr., VI, 1893, p. 603, 625).

bientôt suivi du développemeDt à leur niveau d'un énorme. Les autres relèvent des maladies de la tuniqu< tels les épanchements de sang consécutifs à la rupture hématocèles. Cette rupture s'explique par Thypertens à laquelle se trouve soumis, chez certains malades, pariétal d'une vaginale dont l'élasticité est enfin débordé résistance est presque toujours altérée par des lésions inflammatoires de vieille date. Le sang de la pachyvaginalite chronique et celui qui vient des vaisseaux que la rupture a ouverts se répandent alors dans le scrotum et s'y creusent une .véritable poche qui reste en communication avec la cavité vaginale, réalisant ainsi une sorte de bosse sanguine en bouton de chemise.

A signaler encore, parmi les hématomes consécutifs du scrotum, les hémorragies qui se produisent dans la cavité d'abcès ayant évacué déjà leur contenu purulent. Il n'est pas besoin d'ajouter que les traumatismes de toutes sortes et, à la grande rigueur, les efl'orts violents, jouent un rôle considérable dans la pathogénie de toiïs ces hématomes secondaires.

Anatomie pathologique. — Tout l'intérêt de Thématome des bourses, au point de vue anatomique, réside dans la localisation de Tépanchement sanguin. Cet épanchement peut occuper, en effet, quatre sièges absolument distincts :

V Dans une première variété, qui est la plus commune, le sang inonde Vespace acrotal, c'est-à-dire les mailles de cette lamelle très ténue et très mince de tissu cellulaire qui, dans presque toute l'étendue du scrotum, s'est ennoblie pour former le dartos, mais dont, en certains points, à la racine des bourses en particulier, il subsiste quelques vestiges sous forme d'une traînée celluleuse qui, dans ce que l'on appelle les enveloppes communes du testicule, sépare le système cutané du système musculo-aponévrotique. Disse (1) en Allemagne, Mathieu Baseil (2) et Vires (3) en France, ont discuté, non sans puérilité, sur les limites précises imposées à ce <( scrotale spaltraume» parles plans fibreux du voisinage, et ont employé, pour éclairer leur religion sur ce point, les injections interstitielles de liquides coagulables. Ainsi que cela est arrivé à tous ceux qui, en anatomie, ont usé d'une pareille technique, leurs rechercher ont donné à ces auteurs des résultats partiels contradictoires. Peu importe, au reste. Les grandes lignes sont celles-ci : le sac scrotal est unilatéral ; intermédiaire entre le dartos et la lame éraillée du crémaster, il est borné en dedans par la cloison des bourses, en dehors par les branches ischio-pubiennes, en haut et en avant par le dartos

(1) Disse, Der scrotale Spaltraume {ATchiv von His, und Braune. Leipzig, 1889 ; vol. suppl., p. 222).

(2) Mathieu Basbil, loc. cit.

(3; ViRBS, L'espace scrotal [Nonv. Montpellier méd., 1894, n« 33, p. 649).

pénien, en haut et en arrière par le dartos périnéal. Cela revient à dire que cette espèce déloge Active n'est, au sens propre du mot, en communication avec l'assise sous-cutanée ni du côté de la verge, ni du côté du périnée, ni du côté de Tabdomen, et qu'elle est close de toutes parts par cette formation darloïque qui constitue l'appareil de suspension des organes génitaux externes et qui n'est, d'ailleurs, que la différenciation par ennoblissement de la lame de tissu cellulaire dont les mailles forment précisément cette sorte de cavité virtuelle qu'on dénomme l'espace scrotal.

D'une manière générale, on peut dire que les injections poussées dans cet espace scrotal refoulent le testicule en bas et en arrière.

2* Dans une deuxième variété y c'est le septum scrotal, la cloison des bourses, qui rniai^B^ -g^i constitue le siège de l'héma-

\ MmP ^^ tome. Cette variété est rare et

W ^P * ^} d'un diagnostic difficile. On

V J| ^ S ^'^^ cite que trois exemples,

dont l'un, rapporté par Berger, fut tout d'abord confondu, en raison de son siège médian et de son évolution lente, avec un kyste dermoïde du scrotum ; dont l'autre, rapporté par Reclus, fut opéré sans diagnostic précis, et dont le troisième (le premier en date) fut observé par Jullien (1), lequel examina, dans le service de M. Le Dentu, un malade dont les deux testicules étaient séparés par une véritable muraille résistante, élastique, uniformément épaisse de près de 2 centimètres.

3** Dans une troisième variété^ non moins rare que la précédente l'hématome est dit paravaginal ou extravaginal. Cet épanchement de sang siège entre la vaginale et la fibreuse commune. En même temps que lui, on a pu rencontrer quelquefois, favorisée par des éraillures de la fibreuse, une infiltration de sang dans l'espace scrotal. Ainsi que l'écrivait récemment Voituriez (T) dans une revue générale de cette question, l'espace paravaginal est démontré : !• par

(1) Louis Jullien, art. Scrotum du Nouv, Dict, de méd. et de chir^praL^ i, XXXII, p. 768. J.-B. Baillière, Paris.

(2) Voituriez, L'espace paravaginal et les hématomes péri vaginaux (i4 nn. des mal, des org, gén^-nrin.t 1899, n^ 2, p. 136, et Presse méd.^ 4 nov. 1899, n» 88, p. 269).

Fig. 313. — Aspect extérieur des bourses chez un individu porteur d'une hématocèle paravaginale consécutive à une ponction d'hydrocèle (Lbiiichez).

l'existence d*un plan de clivage entre la vaginale pariétale et la tunique fibreuse, plan qui permet la facile décortication de la séreuse dans les cures radicales d'hydrocèle; 2^ par le dépôt en ce point de collections sanguines; 3^ par les recherches expérimentales de

HPV

Fiy. 214. — Hématocèle vaginale prétesUculaire (fig. schém.)-

Fig. 315. — Hématocèle vaginale sous-testiculaire (fig. schém.).

HPV

Koeher et de Lemichez qui ont pu injecter cet espace paravaginal et en étudier les prolongements. Aimable-Firmin Lemichez (1), enelTet, ayant poussé des injections coagulables dans la vaginale après avoir dilacéré le feuillet pariétal antérieur de celle-ci, a constaté que Thématome pouvait occuper, en avant du testicule et de la séreuse, trois sièges différents : préfuniculaire, prétesticulaire et sous-testiculaire, ce que marquent les Figures schématiques 214, 215, 216. Cela n'est pas sans quelque importance clinique. La forme du scrotum est, en effet, modifiée d'une manière différente suivant la région qu'occupe Thématocèle paravaginale (fig. 213).

4* Dans une quatrième variété^ enfin, l'hématome est intravaginal.

Il s'agit ici d'un épanchcment de sang dans une vaginale saine ou, tout au moins, dans une vaginale ne contenant que de la sérosité, d'une véritable hématocèle sans pachyvagfnalite. L'hémorragie provient d'une blessure du testicule, opératoire ou fortuite. Les ponc-

(J) Paul-Aimable -Firmin Lemichkz, De l'hématocèle paravaginale, thés* do Paris, 1897, n** 208, p. 82; chez L. Danel, à Lille.

Fig. 216. — Hématocèle vaginale préfuniculaire \fi^. schém.). — LG, iigament gubernaculaire ; II PV, hématocèle paravaginale ; CS, cordon spermatique ; T, testicule ; TE, tète de l'épididyme ; V, vaginale.

lions d*hydrocèle maladroitement exécutées et les contusions graves de la glande génitale en sont la cause la plus commune. Quand le sac de la séreuse est inondé, le sang, faisant irruption par la plaie vaginale, se répiand dans Tespace sous-vaginal. Quelquefois la Gbreuse est éraillée ou déchirée : alors le sang s*infiltre dans Tespace scrotal ; MM. Reclus et Lapointe en ont publié un cas intéressant (1). Je reviendrai sur cette question des hématocèles traumatiques quand je décrirai les complications des plaies des bourses ; je prie qu'on se reporte à ce dernier article.

Au scrotum, comme ailleurs, le sang subit les transformations auxquelles le condamne sa sortie des vaisseaux: il est d'abord fluide, puis il s'épaissit, prend une consistance sirupeuse, se coagule enfin, et se dépose sous forme de caillots noirs autour desquels le tissu cellulaire réagit et forme comme une sorte d'encadrement fibreux d'une extrême dureté.

Symptômes. — Le tableau clinique et l'évolution de l'hématome des bourses ne sont guère différents de ceux de l'hématocèle pariétale par infiltration. Le scrotum devient subitement noir, vineux, tendu, luisant ; il perd ses plis et ses rugosités, et la peau sa mobilité. Les bourses se tuméfient partiellement en une sorte de saillie circonscrite, ou bien, dans leur totalité, en une tumeur piriforme dont le pédicule répond au cordon et dont la grosse extrémité pend, comme dans rhydrocèle, entre les cuisses. La masse, capable d'acquérir, dans certains cas, un volume énorme, est de consistance molle, fluctuante au centre, plus dure à la périphérie, animée, quand on la percute, d'une sorte de tremblotement qu'on n'observe pas chez tous les malades, et quelquefois recouverte de phlyctènes. Le testicule est toujours en bas, en arrière et en dedans, absolument libre et indépendant de la tumeur dont on le sépare facilement, sauf dans les cas exceptionnels où coexiste, avec un hématome scrotal, une orchivaginalite adhérente.

D'une manière générale, l'hématome du scrotum se termine par résolution. La masse perd un peu de sa mollesse ; la fluctuation l'abandonne ; elle devient crépitante; puis elle prend une consistance ferme, très dure quelquefois ; la résorption se fait avec lenteur ; souvent, même, elle demeure incomplète et il persiste, au niveau du scrotum, une petite tumeur, molle ou dure, qui s'enkyste et nécessite une intervention opératoire. Faut-il ajouter que, pendant les premiers jours de cette pénible résorption, la peau du scrotum, d'abord noire et vineuse, passe par tous les tons de coloration habituels à l'ecchymose en rétrogradation ?

La lenteur de ce processus de résolution des hématomes du scrotum mérite qu'on y insiste un peu. Sur un de ses blessés, Velpeau,

(1) Paul Reclus et A. Lapointe, Hématome du testicule {Presse méd,^ 12 janvier 1895).

quatre semaines après Taccident, dut ouvrir une tumeur fluctuante de la bourse droite d'où s'écoula un liquide épais et noirfttre. Schwartz (1) dut pratiquer Tablation totale d'une tumeur sanguine remplie de sang noir et coagulé, dont la poche avait en certains points 1 centimètre d'épaisseur, chez un enfant de seize ans qui, cinq semaines auparavant, était tombé à califourchon sur un corps dur. Personnellement, il m'a fallu, une fois à la suite d'une incision d'hydrocèle vaginale et, une autre fois, à la suite d'une cure radicale de hernie inguinale, ouvrir, plusieurs semaines après l'opération, un foyer d'hématome scrotal qui ne marquait aucune tendance à la résolution spontanée.

Lorsque le traumatisme qui a produit l'hématome a entamé les téguments, le pronostic se modifie sensiblement ; la pénétration de la bosse sanguine par les microbes pyogènes est alors à craindre. Dans certains cas, l'infection est relativement atténuée, la suppuration reste circonscrite et les choses ne vont pas au delà d'une simple transformation purulente de l'hématome. Dans d'autres cas, au contraire, l'inflammation s'étend à toute la région, prend un caractère gangreneux et se développe en un véritable phlegmon diffus du scrotum. C'est surtout après les opérations pratiquées dans la zone périgénitale (varicocèle, hernie inguinale) que la formation de ces hématomes du scrotum prend une grande importance. Les épanchements de sang forment un excellent milieu de culture pour les microorganismes, et comme il n'est pas un chirurgien qui puisse se vanter de n'en jamais introduire dans l'intérieur d'une plaie opératoire, on voit le rôle considérable qu'une hémostase imparfaite peut jouer et joue, en réalité, dans la suppuration de celle-ci. La Société de chirurgie, dans une discussion récente, accusait les soies. C'était justice. Il aurait été bon de dire que les soies ne faisaient la plupart du temps du mal que par l'intermédiaire des hématomes.

C'est quelquefois par le torrent circulatoire que sont apportés les germes qui entraînent la transformation pyogénique de la bosse sanguine. Halban (2) en a signalé récemment un cas très intéressant : un homme, âgé de cinquante-trois ans, ayant reçu un coup sur le scrotum, rentra à l'hôpital avec de la fièvre et tous les signes d'un hématome suppuré du côté gauche du scrotum. Une incision donna, en effet, issue à du pus. Pendant cinq jours tout alla bien. Puis, brusquement, une péritonite survint qui emporta le malade au bout du dixième jour. L'autopsie révéla l'existence d'une péritonite suppurée et d'un abcès du testicule gauche ; dans le pus, l'examen bactério-

(1) Ed. Schwartz, art. Scrotum de V Encyclopédie internat, de c/i»r., t. VII, p. 438. J.-B. Baillière, Paris, 1889.

(2) Halban, Pneumobacilles de Friediaender dans un hëmalome suppuré du scrotum (VVien. klin. Wochenschr., 22 oct. 1896, no 44, p. 1002, et Presse méd., 7 déc. Ib96, no 101, p. 666).

logique découvrit le pneumobacille de Friedlaender à Téiat de culture pure.

Une autre complication mérite d'ôtre signalée : il se peut qu'une distension du. scrotum poussée à Textrême provoque, sous Tinfluence de la pression de Tépanchement, la destruction mécanique de la peau et l'ouverture des bourses. Cet accident se serait certainement produit chez un petit malade à qui j'ai pratiqué, il y a quelques années, la cure radicale du varicocèle, si je n'avais pas tari, par une intervention hfttive, la source de l'hémorragie. Trois heures après l'opération, je le trouvai en proie à d'horribles douleurs. Le scrotum était extrêmement tuméfié et le sang, qui, en s'infiltrant au travers des mailles du tissu cellulaire, avait fusé jusque dans le pli inguinal, formait une tumeur plus grosse qu'un œuf de dinde ; le pénis était dans un état de priapisme très douloureux. Je dus couper tous les crins, nettoyer le champ opératoire rempli de gros caillots et faire sur les vaisseaux qui saignaient plus de quinze ligatures. A la vérité, ces gangrènes mécaniques, protégées par les pansements actuels, n'ont plus la gravité qu'elles présentaient autrefois. Le sphacèle, quand il se produit, reste limité et n'a point de conséquences fâcheuses, à moins d'une altération de la santé générale ou d'une infection ultérieure du foyer morbide; il ne fait que retarder le moment de la guérison définitive.

Diagnostic. — Le diagnostic des hématomes du scrotum se pose dans deux ordres de cas : celui d*un hématome néoformé, et celui d'un hématome de vieille date.

Pour ce qui concerne les hématomes récents^ le problème se résume à découwir dans lequel des espaces conjonctifs des bourses le sang s'est infiltré. L'ecchymose superficielle et de venue rapide, sa diffusion, la manière dont elle envahit tout le scrotum, franchit le raphé et gagne les départements voisins, enfin l'absence de véritable collection, sont la signature de l'hématocèle sous-cutanée par infiltration.

L'enfouissement du testicule dans la masse de l'épanchement et la forme régulière de celui-ci sont la marque de l'hémorragie intravaginale.

Pour ce qui concerne le diagnostic des hématomes de l'espace scrolal et de l'espace périvaginal, il n'est pas toujours facile d'éviter l'erreur ; aussi bien coexistent-ils quelquefois, grâce à une déchirure de la membrane fibreuse. En tout état de cause, le caractère superficiel de la collection sanguine, sa fluctuation franche, nette et facile, son tremblotement, la minceur des parois qui la séparent des doigts explorateurs, tous ces caractères feront diagnostiquer l'hématocèle de a l'espace scrolal ».

Quant aux hématomes anciens, les questions que soulève leur diagnostic sont quelquefois un peu plus compliquées et l'on peut dire

que les difficultés augmentent en raison de l*abondance et de la profondeur de la collection. J*ailu, par exemple, qu'on pouvait confondre un hématome vieil et induré du scrotum avec une tumeur du testicule ou des bourses. L'indépendance absolue du testicule et son isolement sous la plaque d'induration scrotale, dans le premier cas; les commémoratifs, l'évolution des lésions et la participation ordinaire de la peau au processus envahissant, dans le second, sont là pour trancher une question qui, en fait, se pose, je crois, d'une manière tout à fait exceptionnelle.

Il n'y a pas lieu d'insister non plus davantage sur la confusion qu'on a pu faire d'un hématome paravaginal avec une hernie étranglée ; ce sont des bizarreries sans répétition probable.

Mais il peut arriver, quand on est imparfaitement documenté sur le passé d'un malade, qu'on confonde l'hématome des bourses avec la vaginalite chronique. On sait que le testicule est libre, indépendant, distinct de la tumeur dans le premier cas, qu'il est, au contraire, englobé par elle dans le second. Malheureusement, l'hématome marsupial est quelquefois assez volumineux pour rendre très difficile l'exploration de la glande génitale dont les rapports avec le bloc morbide se détachent avec obscurité : c'est précisément alors que se commet Terreur de diagnostic.

On a encore dit des hématocèles marsupiales qu'elles pouvaient être prises pour une hernie inguino-scrotale, ou même pour un kyste funiculaire à parois épaisses; je n'ai pas d'exemple que de semblables méprises aient été commises. Je reconnais, cependant, qu'à juger les choses par leur simple apparence, des cas analogues à celui qui est reproduit dans la thèse de Lemichez sont tout à fait capables de donner le change. Ce sont là des exceptions avec lesquelles on ne saurait compter.

Traitement. — Pour prévenir les hématomes puerpéraux du scrotum,ilfaut,d'après Le Royel Van Hasendruck, refouler entre lescuisses le scrotum procident et, dans la mesure du possible, le maintenir réduit par la compression d'un tampon d'ouate. Mais cela est du domaine de l'obstétrique ; éludions seulement les hématomes chirurgicaux.

Si, appelé près d'un malade quelques heures après l'accident, le chirurgien constate que la tuméfaction augmente d'une manière évidente, que la tension du scrotum prend des proportions inquiétantes pour la vitalité des bourses, si le malade souffre, il n'y a pas à hésiter : il faut ouvrir, enlever les caillots, fouiller le foyer de l'hémorragie, découvrir le vaisseau qui saigne et en pratiquer la ligature. Je l'ai fait une fois, et mon intervention a sauvé le malade de la gangrène du scrotum. Le sang coule quelquefois en nappe d'un très grand nombre de vaisseaux. Thiéry (1) a publié la relation d'une

(1) Paul TméRT, Fracture du bassin, hématocèle traumatique du scrotum, etc., p. 8. Chamerot, Paris, 1887.

opération où trente pinces hémostatiques ne suffirent pas à rendre la plaie étanche.

Les petits hématomes des bourses guérissent ordinairement seuls, par résolution lente ; il importe, avant tout, d'en prévenir TinfecUon en nettoyant et en pansant avec soin la région blessée, si elle est le siège de quelque plaie ou de quelque excoriation. On dit que la compression favorise la résorption des épanchements sanguins : aussi a-t-on coutume, le malade ayant été mis au repos, de relever le scrotum et de soutenir celui-ci par un suspensoir rempli d'ouate, par un caleçon de bain ou encore par un bandage en crépon de Velpeau. Quelques praticiens appliquent un pansement humide, des compresses dites — par habitude — résolutives.

Pour ma part, je crois, à moins qu'il ne s'agisse d'un très petit hématome, que la thérapeutique raisonnable est celle-ci : ouvrir, déterger, suturer, comprimer, sans drainage, bien entendu.

Les vieux hématomes du scrotum constituent cliniquement et au point de vue opératoire de véritables tumeurs; on en pratique tout simplement l'exérèse.

Molles et fuyantes, protégées par la saillie du bas-ventre et cachées sous la face interne des cuisses, les bourses, région de petite superficie, échappent facilement à l'action des instruments piquants, tranchants ou contondants ; leurs plaies sont le plus souvent d'ordre chirurgical. Mais leur forme, leur saillie, et aussi, il faut bien le dire, leur voisinage et leurs fonctions les exposent d'une manière toute particulière aux plaies par morsure, aux plaies par arrachement, aux mutilations (amour, vengeance et folie î). Un Chinois, qui ne pouvait plus rentrer en son pays, résolut de mourir ; mais, ne voulant pas laisser en terre étrangère sa dépouille armée des attributs delà virilité, il s'amputa les testicules et les mit dans sa poche. C'est là que nous les retrouvâmes, quand on porta à Cochin le pauvre diable en syncope.

PIQURES. — II est à peine besoin d'insister sur les plaies des bourses par instruments piquants. La ponction de Thydrocèle vaginale montre suffisamment, par sa bénignité, le peu d'importance de ces minuscules traumatismes. La solution de continuité est petite; les tissus sont élastiques: aussi, l'orifice de la piqûre se refernie-t-il de lui-même et se comble-t-il rapidement sans laisser aucune trace. Un écueil à prévoir; un danger à redouter. L'écueil, c'est ce riche appareil vasculaire des bourses qui, quand un de ses rameaux est blessé, donne naissance à un hématome plus ou moins étendu. Le danger, c'est la septicité de l'instrument vulnérant, septicité d'où peuvent naître la lymphangite, le phlegmon, le sphacèle

Thiriar (de Bruxelles) (1) a publié robservation d'un malade mort en deux jours, à la suite d'une ponction d'hydrocèle, avec des accidents de septicémie suraiguë, la gangrène ayant envahi en quelques heures îe scrotum, la verge et le bas-ventre.

Traitement simple : un petit tampon d'ouate recouvert d'adhésol, ou bien de collodion élastique.

COUPURES. — Quand elles sont petites et superGcielles, les plaies des bourses saignent peu. Quand elles sont étendues et profondes, elles déterminent souvent une hémorragie assez considérable. Dans un cas comme dans l'autre, elles présentent un caractère particulier: une tendance remarquable à se recroqueviller, à l'entropion. De ces deux caractères, hémorragie et enroulement, je veux dire quelques mots.

C'est à tort qu'on dit quelquefois des plaies des bourses qu'elles saignent peu. C'est en s'appuyant sur cette erreur que des chirurgiens ont pu conseiller, pour la résection du scrotum, de laisser les pinces-clamps en place, une fois le lambeau de peau détaché, puis d'embrocher le scrotum avec une série de crins de Florence introduits à 1 centimètre en arrière de la concavité des pinces, au travers des deux lèvres du lambeau, et enfin, les clamps étant enlevés, de lier, séance tenante, tous les crins de suture, avec l'espoir d'exercer ainsi sur les vaisseaux sectionnés une compression suffisante. Méthode assurément condamnable. Quand, en eiïet, on pratique une large exérèse du scrotum, de grosses veines, qui cheminent dans l'épaisseur des enveloppes, et aussi des artérioles nombreuses sont tranchées; la suture ne suffit pas à assurer l'occlusion des vaisseaux, et il peut se faire une hémorragie sérieuse dans la plaie. Il y a quelques années, j'ai trouvé un de mes malades, trois heures après Topération (résection du scrotum), en proie à des douleurs extrêmement violentes, produites par le développement dans la région inguinoscrotale d'un très volumineux hématome. Je dus sectionner les crins, rendre la plaie béante, extraire une masse énorme de caillots qui couvrait le champ opératoire, et faire sur des vaisseaux qui saignaient plus de quinze ligatures.

Doublée du muscle dermo-scrotal et du dartos, la peau des bourses est très élastique : aussi renverse-t-elle obstinément en dedans les lèvres des plaies qui latleignent. C'est ainsi que, si l'on n'y prend garde, la suture, manquant son but, n'arrive souvent à affronter que deux surfaces épidermiques.

C'est précisément pour éviter que les bords des solutions de continuité du scrotum ne se recroquevillent, que 0. Guelliot (2) a proposé

(1) Thiriar, Septicémie gangreneuse produite par la ponction du scrotum (.47tyi. ée U Soc, belge de c/iir., 15 sept. 1893, p. 237).

(2) O. GuBLLiOT (de Reims), Suture du scrotum {Ann. des mal. des org. (jén.nrin., oct. 1895, n» 10, p. 926).

de les réunir, non seulement par une suture superficielle, mais encore par plusieurs fils en U formant capitons ; Tauteur se fait fort d'assurer ainsi le bon accolement des lèvres de la plaie et la suppression de toute hémorragie.

C'est la même idée qui a guidé Schwartz dans le choix et Tapplication de la suture renforcée que décrit son élève H. Goupil (1). Dans toute la longueur de la plaie, un bourdon de gaze est appliqué 8ur chacune des deux lèvres de la section ; quelques fils, passant au travers de celles-ci et les accolant Tune à Tautre, réunissent les deux bourdons.

Ces procédés qui, je pense qu'il est inutile de le dire, n'ont rien d'original (que de fois, pour ce qui me concerne, ne les ai-je pas appliqués ou vu appliquer ?), ces procédés, dis-je, ne sont pas mauvais. Il est certain que les capitons produisent une sorte de renversement en dehors des bords de la section cutanée et permettent au chirurgien d'en mieux exercer rafifronterie ; mais il n'est pas indispensable d'avoir recours à toutes ces manœuvres. La simple suture superficielle, à points passés ou en surjet, m'a toujours paru suffisante ; elle est, à la vérité, d'une exécution assez délicate : pour être bien faite, elle exige qu'un aide tende fortement les lèvres de la plaie dans le sens de leur longueur et que les fils soient engagés tout près de la ligne de section. U est bon que Taiguille soit assez fine.

PLAIES C0NTU8E8, PAR ARMES A FEU. PAR ARRACHEMENT. - Les

plaies contuses des bourses, celles, par exemple, qui sont causées par l'action directe d'un corps contondant (coup de pied d'homme et de cheval) ou par la projection du blessé sur l'angle saillant d'un objet résistant, sont, au total, assez rares. Les plaies par armes à feu le sont aussi. Bien autrement fréquentes sont les plaies par arrachement.

Les plaies contuses du scrotum sont irrégulières, déchiquetées, anfractueuses, mâchées ; leurs bords sont noirâtres, décollés, souvent à demi détachés et flottants, soulevés, dans certains cas, par une infiltration sanguine qui s'enfonce plus ou moins sous eux et s'étend sur toute la région en une sorte de gonflement diffus.

Les plaies par armes & feu sont si différentes d'aspect, d'étendue, de gravité, qu'elles échappent, pour ainsi dire, à toute description. Aussi bien est-il rare qu'un projectile atteigne le scrotum sans endommager plus ou moins les organes voisins : le testicule, le cordon spermaiique, le périnée. En ne tenant pas compte des perforations, lesquelles, simples ou doubles, et constituant, en ce dernier cas, un véritable séton, sont le résultat de la pénétration d'une balle de petit calibre, les plaies par armes à feu de la région scrotale consistent, quand elles sont produites par le choc d*un projectile important on

(1) Henri Goupil, Des accidents immédiats qui peuvent succéder aux opérations •ur le scrotum, d*un procédé qui tend A les prévenir, thèse de Paris, 1^96, n* 406.

réclat d*un obus, en délabrements étendus où se confondent la déchirure, la contusion, rattrition.

Les plaies par arrachement reconnaissent des causes multiples et diverses : c'est un coup de corne, un empalement du scrotum dans une chute sur un corps dur et pointu, la prise dans un engrenage de machine, une morsure de cheval, de chien, de femme... Un homme trompait son épouse; cette femme, tandis qu'une nuit le mari dormait» s'approcha de lui, s'empara du scrotum avec les dents, tira et détacha de celui-ci un respectable morceau. Je fis la restauration.

Il y a deux variétés de ces plaies par arrachement : ou bien un segment plus ou moins étendu des enveloppes est complètement détaché, et c'est d'une véritable perte de substance qu'il s'agit; ou bien il reste au lambeau, que l'avulsion n'a pas complètement déraciné, un pédicule qui l'unit aux portions des bourses que le traumatisme n'a pas atteintes. Est-il besoin de dire que la forme, les dimensions, l'aspect et les caractères de ces plaies varient beaucoup d'un sujet à l'autre? D'une manière générale, elles saignent assez abondamment.

Toutes les variétés de plaies contuses des bourses (plaies contuses simples, plaies par armes à feu, plaies par arrachement) sont, d'une manière générale, bénignes. Elles guérissent par seconde intention, toujours rapidement, le bourgeonnement scrotal étant parmi les plus féconds. Le plus souvent, c'est au moins le cas des plaies par armes à feu, quelques escarres superficielles se détachent durant les premiers jours; quelquefois, si copieux que soit l'appareil vasculaire du scrotum, des lambeaux assez étendus subissent la mortificalion et tombent tardivement, tandis que, sur plusieurs points déjà, la plaie, recouverte de bourgeons charnus, évolue vers la cicatrisation.

Quelques accidents peuvent survenir, cependant, qui entravent ou retardent la guérison : les uns constituent des complications immédiates ; les autres, des complications secondaires ; les derniers des complications tardives. Parmi les premiers, il faut noter : les hémorragies, les corps étrangers, Thématocèle traumalique et la hernie extemporanée du testicule. Parmi les seconds : l'infection, légère ou intense, de la plaie, suivie quelquefois de gangrène scrolale et de hernie secondaire de la glande séminale. Parmi les troisièmes : Tatrophie du testicule. Je fais sur ce point les plus expresses réserves.

a. Hémorragie. — J'ai déjà dit que les plaies des bourses, quand elles sont étendues, saignent assez abondamment, quelquefois môme beaucoup. Je n'y reviens pas. En tous cas, les vaisseaux n'ont pas une telle importance qu'il y ait quelque crainte sérieuse à avoir.

6. Corps étrangers. — Les plaies des bourses s'accompagnent exceptionnellement de la pénétration de corps étrangers. En dehors des projectiles qu'on a vus quelquefois s'y arrêter (Legouest en cite, dans sa Chirurgie d'armée, deux remarquables exemples), des parti-

cules de terre, des pierrailles, des fragments de vêtement peuvent slmplanter dans la blessure. On comprend le rôle important que jouent tous ces corps étrangers, gros et petits, par Tinfection qu'ils provoquent, dans révolution ultérieure de la plaie.

c. Hématocèle traumatique. — J'ai dit, en étudiant les contusions des bourses, que parmi les hématomes produits par ces contusions se trouvait Thématome de la vaginale. C'est à cette collection sanguine intraséreuse qu'on donne le nom d'hématocèle traumatique de la cavité vaginale. Les plaies des tuniques marsupiales peuvent lui donner naissance, au même titre que les contusions, à la condition, cela s'entend, d'être des plaies pénétrantes.

Le sang qui inonde la cavité vaginale peut venir de plusieurs sources : 1<> des vaisseaux qui rampent dans les couches sous-scrotales, si la plaie cutanée est petite, non juxtaposée à la solution de continuité de la séreuse; 2« des vaisseaux qui cheminent sous la vaginale, accotés à la surface extérieure de celle-ci ; 3» des vaisseaux du cordon spermalique blessés au point où ils abordent le bord postérieur de la glande génitale ; 4? des vaisseaux du parenchyme testiculaire lui-même, si l'instrument de la-vulnération a ouvert l'albuginée.

Dès que le sang s'est répandu dans la cavité vaginale, il s'y coagule : c'est, du reste, une loi absolue de physiologie que, sorti des vaisseaux, quelle que soit la région qu'il envahit, le sang se prenne en caillot. La coagulation est mOme très rapide ; Trousseau et Leblanc, les premiers, Nélaton depuis eux, ont bien mis ce fait en lumière pour ce qui concerne Thémorragie intra pleurale. Dès que le coagulum est formé, il se rétracte progressivement et, en se rétractant ainsi, il exprime lui-môme sa sérosité, suivant l'heureuse expression de Nélaton. De la sorte, le sang se dissocie en deux couches : Tune solide, le cruor, qui occupe les parties déclives de la vaginale; Tautre liquide, le liquor, qui recouvre la première et occupe audessus d'elle, dans la cavité péritesticulaire, tout l'espace que la première lui laisse libre.

Au bout de vingt-quatre heures, le poids de la sérosité sanglante et le poids du coagulum sont sensiblement égaux. Le caillot est noir, la fibrine emprisonnant dans les mailles de sa gelée la plus grande partie des globules rouges ; un certain nombre de ces derniers échappe pourtant au coagulum et colore en rouge la sérosité dans laquelle leur hémalinc se dissout.

Que va, maintenant, devenir cet épanchement? Les chirurgiens de l'époque (jui a précédé la nôtre, Boyer, Velpeau, Cloquet, pensaient que le sang, par les propriétés phlogogènes dont ils le croyaient doué, irritait la séreuse, créait la vaginalite chronique et, d'ailleurs, par sa propre transformation organique, contribuait à la formation des fausses membranes ; c*est ainsi qu*on interprétait la genèse de tous les cas dans lesquels se rencontraient les deux éléments suivants :

épaississement de la vaginale ; hémorragie intracavitaire. Nous n*en sommes plus là, à beaucoup près : les travaux dcGossclin (1\ venant après ceux de Calmeil et de Cruveilhier, puis suivis des mémoires de Lancereaux, de Tardieu et de Gallard, nous ont éclairés sur Tanalomie pathologique de Tinflammation chronique des séreuses.

Nous savons aujourd'hui qu'on prenait autrefois Teffet pour la cause, et que des deux lésions qui caractérisent la vaginalite chronique, celle qui est le facteur de l'autre est précisément celle qu'on disait autrefois être la conséquence, et que l'hémorragie vient do la vaginalite, mais non pas la vaginalite de l'hémorragie. Donc, sur ce point, pas de discussion pour ce qui concerne la pathogénie de la très grande majorité des cas. Mais ne peut-on pas adapter à une très petite minorité d'entre eux, à ceux où le traumatisme paraît jouer un rôle prépondérant, la théorie des anciens qui pensaient que la présence du sang peut devenir le point de départ d'altérations secondaires de la vaginale? C'est une thèse que Paul Reclus semble encore accepter aujourd'hui, non, il est vrai, sans quelque timidité (2). Je vais dire ce qu'il en faut penser.

Les expériences de Poncet (do Lyon), d'Arloing et Tripier, de Livon (de Marseille), de Toussaint (de Toulouse) montrent que, dans une séreuse saine, le sang se résorbe toujours d'une manière rapide, sans déterminer aucun phénomène inflammatoire aigu, ni, par conséquent, aucune néomembrane, aucune adhérence consécutive. Quand, en 1880, Nélaton ouvrait la plèvre de ses animaux en expérience pour y injecter du sang et qu'il observait « constamment » le développement de phénomènes inflammatoires, c'est qu'il infectait la séreuse. Quand, au contraire, Poncet et les expérimentateurs qui l'ont aidé « transfusaient, à l'abri de l'air », du sang qui passait directement, de la carotide d'un animal dans le péritoine d'un autre, et qu'ils ne constataient pas d'inflammation conséculive, c'est qu'ils mettaient la séreuse à l'abri de l'infection (3).

Donc, quand du sang s'est épandu dans la cavité vaginale à la suite d'une contusion ou d'une plaie des bourses, l'épanchement subit, ou non, l'action infectante de germes phlogogènes : tout est là, et c'est sur ce terrain que l'accord doit se faire entre les idées des anciens et les nôtres sur la pathogénie de quelques variétés de vaginalites chroniques accompagnées d'hématocèles.

Le caillot échappe-t-il à la contamination ? Sa résorption va bientôt commencer, à l'abri de tout accident, comme dans les expériences de Vulpian, de Laborde et de tant d'autres. Le liquor disparaît

(1) L. GossELiN, Clin. chir. de la ChariU^, 3« «îdit. Paris, 1879, t. II, p. 664; J.-B. Baitlière.

(2) Paul Reclus, art. Pach y vaginalite du Traité de cliir., Ire^îdit., t. VIIÏ, p. 63; MasBon.

(8) Ant. Poncet, De riiëmatocèle péri- utérine, thèse d'agrég., Paris, 1877

Traite DB CHiRunoiB. IX. — 51

802 PIERRE SEBILEAU. — MALADII-S DliS BOURSES.

d'abord, après avoir pris, peu à peu, par décoloration graduelle, les caractères d'un simple épanchemont séreux. Le cruor, qui s'était déposé en concrétions fibrineuses, se liquéfie, se transforme en un liquide épais, brunâtre, plus ou moins visqueux, entrant ainsi dans un état de fluidité qui lui permet d'être repris parles voies veineuses et lymphatiques. N'était la présence de la fibrine, la résorption de l'épanchement se ferait avec une grande rapidité, comme il arrive au sang défibriné injecté dans le péritoine et au contenu albumineux des kystes de l'ovaire accidentellement rompus dans la cavité abdominale. En résumé, toute hématocèle traumatique non infectée dans une vaginale non infectée se résorbe en quelques jours. Elle ne suppure ni ne détermine jamais aucune lésion de la vaginale ; elle disparaît sans laisser aucune trace.

Qu'arrive-t-il, au contraire, quand le caillot est soumis à l'influence des germes infectants ? Deux cas sont ici à considérer : à une infection bénigne, la séreuse répond par la production de néomembranes, c'est-à-dire par la formation d'une pachyvaginalite plus ou moins intense; à une infection sévère, elle répond par la suppuration

Dans le premier cas, de petits coagulums fibrineux se déposent à la surface ^e la vaginale irritée, sortes de petits foyers de leucocytes qui, par la transformation de ces derniers en cellules ramifiées de tissu conjonctif, deviennent de véritables lamelles néomembraneuses; peu à peu , celles-ci se confondent avec la vaginale, font corps avec elle, s'épaississent, subissent l'évolution fibreuse du tissu cellulaire qui vieillit et, peu à peu , constituent les parois plus ou moins épaisses d'une cavité dont la capacité varie suivant le siège, l'étendue, le nombre, la résistance des néoproductions, et au fond de laquelle est emprisonné le sang qui y subit une résorption plus lente et plus difficile.

Dans le second cas, la suppuration envahit le foyer de l'hémorragie; la cavité vaginale est transformée en un véritable abcès ; le caillot est évacué à l'extérieur, après transformation purulente; la séreuse subit, suivant l'intensité de l'infection, un processus nécrobiotique plus ou moins accentué qui, quelquefois, gagne les enveloppes scrotales, puis, quand tous les tissus gangreneux se sont détachés, elle bourgeonne et soude l'un à l'autre ses deux feuillets dans une symphyse définitive.

Le développement d'une hématocèle traumatique vaginale provoque dans les bourses la formation d'une tumeur piriforme, de volume et de poids variables, mais qui n'atteint jamais, à beaucoup près, les dimcnsionsdcquclquesvieilleshydro-hématocèles inflammatoires; les limites d'élasticité de la vaginale, quand celle-ci n'est pas travaillée par la formation lente d'un épanchement qui la dilate peu à peu, sont, en en*et, vite atteintes. La tumeur est ordinairement rénitenle, tendue, de consistance inégale, chez quelques-uns molle et fluctuante, chez d'autres presque dure par hypertension du liquide, douloureuse ou

t>LAIES DtS lîorKSi:S. 803

pas, suivant les cas. Tous les points de sa surface ne aonncnt pas au doigt la même impression, ce (jui dépend évidemment de la répartition du coagulum et de la sérosité. Le testicule est perdu dans la masse; on ne le retrouve que dans les hématocèles molles, quand la cavité de la séreuse n'est qu'incomplètement remplie.

J*ai déjà ditque la tumeur pouvait disparaître au bout de quelques jours par résorption simple, sans provoquer aucun phénomène inflammatoire, ou bien, légèrement infectée, provoquer une véritable vaginalite chronique, ou enfin, ce qui est plus rare, subir la transformation purulente, quand elle est gravement contaminée.

Si répanchement est peu douloureux, peu abondant, et marque une tendance à la résolution rapide, il faut se contenter de laisser le malade au repos, de relever le scrotum, d'y faire des applications de glace, ou bien de la compression. Si Tépanchement est gros, s'il est douloureux, s'il se résorbe difficilement, si des sympt(^mes inflammatoires éclatent, môme légers, à plus forte raison si la suppuration menace, il n'y a pas à hésiter : il importe d'ouvrir largement la vaginale, d'évacuer le sang qu'elle contient, de suturer et d'enfouir pendant quelques jours le scrotum dans un pansement sec.

d. Hernie traumatique du testicule. — II existe deux sortes de hernie du testicule : la hernie spontanée et la hernie iraumalique,

La première s'observe dans les vastes pertes de substance du scrotum qui sont la terminaison habituelle des lymphangites graves, des phlegmons diffus et des infiltrations urineuscs du périnée.

La seconde, qui succède aux traumatismes de la région, comprend deux variétés: la hernie primitive et la hernie secondaire. Celle-là se produit d'une manière pour ainsi dire extcmporanée, à la faveur de la plaie faite par l'agent de la blessure; celle-ci ne survient que plus tard, quand tombent les escarres qu'une contusion, qu'une plaie contuse, plus ou moins graves, ont engendrées; elle ressemble par conséquent beaucoup à la hernie spontanée.

Comme il arrive quelquefois au testicule de faire hernie par une plaie relativement petite du scrotum, on a, pour expliquer la chose, voulu faire jouer un rôle important à l'élasticité et à la contractilité des téguments de la région. Cette élasticité est due en partie, et cette contractilité est due en entier au muscle dermo-scrotal et à l'assise darloïque. Kocher pense que les plaies transversales du scrotum sont plus exposées que les plaies anléro-poslérieures à lecartement de leurs deux lèvres et, comme telles, favorisent la hernie du testicule, sous prétexte qu'elles divisent perpendiculairement à leur longueur les fibres du darlos. Je pense, comme Duplay (1), qu'une telle opinion est contestable, et ce, pour la raison suivante, entre autres : c'est que, s'il est vrai que les faisceaux du muscle

(1) E. FoLLix et Simon Duplay, Traité clciii. de path. ext. Paris. 1885, t. VII, S* fascicule, p. 291 ; Masson*

804 PIERRE SEBtLEAO. — MALADIES DES BOURSES.

dartos et du muscle scrotal s allongent les uns et les autres parallèlement à la surface de la peau, le premier est orienté dans le sens antéro-postéricur, et le second dans le sens transversal. Ces deux lames contractiles se font donc, dans une certaine mesure, équilibre.

Au reste, les plaies de la peau scrotale, précisément parce que celle-ci ne repose pas sur un plan résistant, tendent à se recroqueviller plutôt qu'à entre-bâiller leurs lèvres. C'est bien plutôt Taction directe du traumatisme que les qualités du tégument qu'il convient de rendre responsable de Tectopie de la glande génitale : à preuve, la coexistence possible d'une hernie du testicule et d'une plaie relativement très petite des enveloppes. Ainsi, une balle ou un projectile quelconque, une compression violente, peuvent projeter, pour ainsi dire, le testicule en dehors du sac scrotal ; ainsi encore, un instrument acéré et recourbé, pénétrant dans la vaginale, peut accrocher e testicule et l'entraîner avec lui quand il abandonne la plaie.

De tout cela voici quelques exemples. Une balle frappe le périnée et pénètre dans le scrotum d'où elle chasse, à la faveur d'une plaie produite par sa propre action, le testicule ainsi délogé : expulsion par projection (cas de Kocher). Un jeune homme est saisi par les bourses entre une poulie et une pièce de bois; par une petite fistule nettement découpée émergent le cordon spermatique et le testicule déchiqueté et saignant: expulsion par compression (cas de Van Ilassell). Un boucher tombe sur un crochet à suspendre la viande. Ce crochet pénètre dans le scrotum en arrière du testicule et entraîne celui-ci à travers la peau des bourses : expulsion par arrachement (cas de Duplay).

Suivant que la vaginale est ou n'est pas intéressée et que le testicule se dégage libre ou entouré de sa gaine séreuse, on dit que la hernie est incomplète ou complète. Dans la hernie complète, le testicule, soutenu par le fond du cul-de-sac vaginal, émerge à peine delà plaie ; dans la hernie incomplète, privé de soutien périnéal, il n'a plus d'autre tuteur que le cordon spermatique; celui-ci, dans sa complaisante extensibilité, le laisse quelquefois pendre très bas, vers le miheu de la cuisse.

Dans un cas comme dans l'autre, le testicule n'a aucune tendance à réintégrer la loge d'où le traumatisme Ta expulsé; deux éléments s'y opposent : d'abord, la rétraction des deux lèvres de la plaie autour du pédicule testiculaire, lequel est ainsi entouré d'un véritable anneau élastique ; ensuite, la formation, quand il s'agit d'une hernie complète, d'un épanchement de sang ou de sérositi dans la vaginale, ou bien, quand il s'agit d une hernie incomplète, l'apparition des troubles congestifs, par gêne de la circulation en retour, qui éclatent dans le parenchyme delà glande. De telle manière que les deux causes, constriction de l'orifice herniaire et augmentation de volume de l'organe hernie, s'influcnçant réciproquemenli

8*opposent de plus en plus fortement à la réduction du testicule.

Que devient donc ce testicule?

S'il est réduit, tout rentre dans Tordre, réserves faites pour les accidents infectieux, locaux et généraux, qui peuvent survenir et qui sont sous la dépendance des contacts auxquels ont été soumises, avant la réduction, la plaie des bourses, la plaie vaginale, la surface testiculaire. II saute aux yeux que toutes les complications sont ici possibles; on a observé la septicémie.

Si le testicule n'est pas remis en place, cinq éventualités peuvent se produire : il peut se gangrener en totalité ; subir seulement une sorte de nécrose superficielle et demeurer au-dessous du scrotum, à l'état de corps vivant, infecté et suintant, capable de produire tous les accidents que peuvent engendrer les foyers de suppuration locale ; se recouvrir de bourgeons charnus et former comme une espèce de fongus, de tumeur granuleuse qui, peu à peu, marche vers la cicatrisation; souffrir une sorte de réduction spontanée et lente qui, peu à peu, l'attire dans l'intérieur du sac scrotal ; ces deux derniers processus évoluent, d'habitude, d'une manière parallèle, dans la simultanéité du temps. Enfin, chose curieuse, on l'a vu subir une véritable greffe extravaginale dans une région voisine du scrotum. En résumé, le testicule peut : 1** se gangrener; 2° se réduire ; 3° se greffer. Étudions cela.

!• Se gangrener, — Les lèvres de la plaie scrotalc n'exercent jamais sur le cordon spermatique une conslriction telle que s'ensuive le sphacèle total du testicule. Cet accident ne survient que quand le traumatisme a détermine une attrition, un écrasement de la glande génitale, qui en ont à tout jamais compromis la vitalité.

Malgaigne a bien montré comment, dans certains cas, le testicule demeure réfractaire à la réduction spontanée, comment sa surface subit une mortification parcellaire et comment l'albuginée s'élimine en pellicules blanchâtres détachées p,ar l'exsudation ; il a décrit aussi les accidents généraux qui peuvent rayonner de ce foyer de suppuration locale.

2* Se réduire. — La manière dont s'opère la guérison spontanée du testicule hernie a été interprétée de deux façons différentes et je crois, en effet, que les deux processus qu'on a invoqués pour l'expliquer contribuent, chacun pour sa part, à cette guérison. Boycr pensait qu'il s'agissait là d'une simple floraison de bourgeons charnus à la surface de l'albuginée et d'une véritable formation cicatricielle enveloppant peu à peu le testicule. Kocher croit, au contraire, que celui-ci se recouvre de la peau du voisinage attirée lentement vers lui et au-dessus de lui par la rétraction des bourgeons charnus subissant leur évolution fibreuse (fig. 217) (1). Il s'agirait en ce cas, comme

(1) KocHBR, Handbttch der àllgemeinen und speciellen Chirurgie, Stuttgart.

je le disais tout à Theure, d'une réduction spontanée, ou, plus exactement, d'une fausse réduction spontanée. Il est difficile de dire quelle part revient, dans la guérison de la hernie testiculaire, à chacun de ces deux processus qui, en réalité, n'en font peut-être qu'un seul. Les bourgeons charnus naissent en effet au niveau de la plaie du scrotum et, sans aucun doute, de cette plaie elle-même. Ils rayonnent de ses lèvres vers le testicule qu'ils enchâssent d'abord, qu'ils enveloppent ensuite. La formation cicatricielle commence donc au niveau delà solution des téguments, et, de là, gagne la surface du testicule. Dans ces conditions, comment faire la part entre l'influence de l'engoncement du testicule dans la peau du voisinage, peu à peu attirée au-dessus de la glande, et la création d'une peau cicatricielle, née, autour de cette glande, sur les confins mêmes de la plaie tégumentaire?

Fi g. — 217. Réduction spontanée de la hernie testiculaire (Kocher).

3** Se greffer. — Je ne parle que pour mémoire de la grefTe accidentelle du testicule hernie. Duplay rapporte le cas suivant observé par Maunoury : une balle blessa le scrotum et la région crurale d'un soldat ; une hernie du testicule se produisit ; la hernie ne fut pas réduite ; quarante jours après le traumatisme, le testicule avait pris des adhérences solides avec la région crurale et s'était positivement greiïé sur elle. Il fallut, pour le réintégrer dans la cavité scrotale, sectionner les adhérences avec le bistouri.

Mis en présence d'une hernie traumalique du testicule, le chirurgien peut et doit opter pour l'une des quatre solutions suivantes : 1** laisser les choses en place, en confiant à la nature le soin d'une réduction spontanée ; 2° pratiquer l'ablation de l'organe hernie ; 3° opérer la réduction chirurgicale extemporanée; 4*» attendre et faire la réduction tardive.

L'abstention est déraisonnable; c'est une pratique vieillie que Kocher n'a pas pu laver, même avec une théorie nouvelle de réduction spontanée, de la condamnation dont Malgaigne l'avait frappée. Elle n'est de mise que pour les cas où on est appelé à soigner, plusieurs jours après l'accident, un malade dont le testicule hernie est déjà en voie de sphacèle. Le mieux alors — à moins qu'il n'y ait des accidents inflammatoires forçant la main — est de recouvrir la région d'un pansement humide et d'attendre, après la chute des

escarres, la rentrée nalurelle du pédicule et le bourgeonnement de la plaie.

La castration sur place n*a que des indications exceptionnelles; elle n*est justifiée que par Técrasementde la glande, par une attrilion si profonde de son parenchyme que toute chance de vitalité ait disparu pour lui.

La réduction chirurgicale du testicule, pratiquée extemporanément (j'entends par là le plus tôl possible), est évidemment la méthode de choix, que Porgane ectopié soit, ou non, recouvert de sa vaginale; mais il ne faut pas perdre de temps à tenter, à la faveur do la plaie accidentelle, une réduction qui ne s'opère pas très facilement. Pour peu que le scrotum se soit recroquevillé autour du pédicule herniaire et que le malade éprouve quelque douleur, il faut, sous Tanesthésie locale, avec fanesthésie générale, au besoin, agrandir la plaie, rentrer alors sans peine la glande génitale et suturer la vaginale d'abord, les bourses ensuite. Il va sans dire que deux précautions s'imposent : d'abord, nettoyeri arroser le testicule avant de le réintégrer dans sa loge; ensuite, assurer pour vingt-quatre ou quarante-huit heures, dans la plupart des cas, au moins, le drainage de la vaginale. Dans certains cas, même, il peut paraître nécessaire, si la plaie contient des corps étrangers, des poussières, si la surface testiculaire n'est pas nette, de pratiquer pendant quelques heures l'irrigation continue ou de maintenir la région sous un pansement humide : cette pratique est tout à fait recommandable.

La réduction tardive présente de grands inconvénients : d'abord, en laissant s'exercer sur le pédicule vasculaire du testicule la compression qui résulte de la mise en œuvre de l'élasticité scrolale, elle favorise le sphacèle de ce testicule; ensuite, elle fait courir à la glande, si celle-ci n'est pas enfouie sous des pansements très bien faits, des risques d'infection; enfin, cette abstention laisse s'établir profondément des adhérences entre les deux feuillets de la vaginale, et aussi entre le pédicule et la plaie scrotale, adhérences d'où résultent, pour une intervention tardive, quelques difficultés opératoires. Aussi mon opinion est-elle qu'il ne faut que très exceptionnellement avoir recours à cette pratique.. Le cas échéant, je lui préférerais de beaucoup la réduction extemporanée sans fermeture de la vaginale. Kn tout état de cause, elle doit être réservée aux cas où la plaie est souillée, le testicule fortement contus, et où une double indication se présente au chirurgien : nettoyer longuement le champ opératoire et le débarrasser de ses corps étrangers; laisser le départ s'établir naturellement entre ce que la contusion aura frappé de gangrène et ce dont la vitahté n'aura rien souiïerl du traumatisme. C'est dans ces conditions que Van Hassell (de Pâturages) (1) a pratiqué

(1) Van Hassell, Hernie testiculaire Irnumatiquc {Soc. belge de chir,^ séance du 12 mai 1894 *, in Ann. det mal, du or(j. (jén,'Uvin.j t. IX, 18<Ji. p. 7|3|,

naguère une heureuse opération de réduction lardive, à laquelle personnellement j*aurais préféré, me semble-l-il, la réduction immédiate avec drainage.

Je ne puis envisager ici toutes les éventualités qui peuvent se présenter quand on est appelé à soigner un malade plusieurs jours après le traumatisme. En résumé, Ton peut appliquer aux différents cas qui se présentent alors les trois préceptes suivants : !• réduire, en agrandissant la plaie, en disséquant les adhérences et en ouvrant la vaginale hydrocélique, s il n'y a ni signes inflammatoires ni processus gangreneux; 2* en toute autre occurrence, attendre, avant de réduire, la disparition des phénomènes phlegmoneux ou la limitation du sphacèle et la séparation des escarres; 3* enOn, ainsi que je le disais plus haut, il peut môme y avoir intérêt, pour quelques malades, à laisser s'opérer seuls, après la chute des escarres, la rétraction de la glande séminale, le bourgeonnement de sa surface et la cicatrisation des téguments.

e. Complications iDfectieases. — Je n ai que deux mots à en dire. Une solution de continuité du scrotum peut, à la manière de toute aulre plaie, devenir Torigine d'accidents infectieux plus ou moins graves. J'ai déjà parlé de la lymphangite, de l'érysipèle, du phlegmon gangreneux. Je rappelle l'observation plus haut citée de Thiriar (de Bruxelles) : un malade mourant de septicémie gangreneuse quarantehuit heures après une ponction d'hydrocèle (1).

f. Atrophie du testicule. — Elle est la marque d'une orchite concomitante ; elle dépend des lésions traumatiques (écrasement) ou inflammatoires (complications infectieuses locales) qui, à la suite d'un traumatisme du scrotum, peuvent atteindre le testicule.