III. — TROUBLES TROPIIIOUKS

Plusieurs causes, et de nature très difl^érente, engendrent les ulcérations du scrotum.

En tète, le traumatisme. Toute plaie par instrument tranchant qui manque sa réunion per primam, toule plaie contuse qui, après sphacèleel suppuration, accomplit sa cicatrisation par formation de bourgeons charnus, constitue, au sens le plus compréhensif du mot, une ulcération.

Viennent ensuite les maladies inflammatoires. La lymphangite, avec les abcès qui la terminent et qui s'ouvrent à Textérieur, les furoncles et les anthrax, les phlegmons et les gangrènes des bourses déterminent encore des ulcérations du scrotum.

Puis, les tumeurs. Celles-ci attaquent la peau de deux manières tout à fait difTérentes : les tumeurs malignes font corps avec elle, la pénètrent, bourgeonnent dans sa trame et Tulcèrent par un véritable envahissement; les tumeurs bénignes troublent sa vascularisation par compression, Tanémient, Tusent, la nécrosent, et Tulcèrent par gangrène.

A citer encore les dermatoses. La peau des bourses est fine, pourvue d'un riche appareil sudoripare; les afl'eclions cutanées l'attaquent volontiers; les érylhèmes, l'eczéma s'y rencontrent souvent cl le grattage y provoque facilement des lésions surajoutées.

Je ne puis ici entrer dans le délai! des érosions, exulcérations, ulcérations que produisent sur la peau des bourses les diiïérentcs maladies que je viens d'énumérer : aussi bien un certain nombre de ces ulcérations ne sont-elles pas du ressort de la chirurgie, et d'autres, ainsi celle du cancer, seront-elles ultérieurement décrites par moi dans cet article.

Je veux seulement dire quchiues mots des ulcérations tubercu- Traitk db r.iiiilunaiB. IX. — 52

818 PIERRE SEBILEâU. — MALADIES DES BOURSES.

leiises, des ulcérations syphilitiques, et de ce qu'on appelle le granulome des organes génitaux.

ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES. — Los ulcérations tuberculeuses du scrotum sont presque toujours secondaires ; elles sont la dernière expression de la tuberculose épididymo-tesliculaire. Quelques rares exemples, cependant, ont été observés de lésions tuberculeuses primilivcs des bourses. Rochetle (l)en a rapporté quatre faits en 1885; Reclus (2), avant lui, en 1882 et en 1883, en avait suivi plusieurs cas dont il a fait le sujet d'une intéressante communication au Congrès français de chirurgie en 1886.

Quel est alors le mécanisme de la contagion? Cela est difficile à éta blir. La peau des bourses est fine, sans cesse humectée; les excoria tions épidermiques y sont fréquentes. Le germe contage peut y être porté par les ongles ; il peut s'y déposer spontanément au cours d'un coït avec une femme ayant des sécrétions vagino-utérines bacillifères.

Les ulcérations tuberculeuses primitives des bourses succèdent au ramollissement des gommes qui, suivant les cas, sont dermiques ou sous-cutanées. Ces ulcérations sont souvent multiples, sinueuses, superficielles ou caverneuses, limitées par des bords dentelés, quelquefois taillés à pic, souvent décollés.

Cliniquoment, les ulcérations primitives des bourses se présentent sous deux formes tout à fait différentes : ou bien la gomme est petite et, par sa fonte, détermine la formation d'une ulcération étroite et superficielle; aucune complication locale ne surgit alors; ou bien la gomme est volumineuse, détruit largement les tissus à cAlé d'elle, et laisse sur le scrotum, après ramollissement et évacuation de son contenu, une perte de substance large et profonde ; alors, à la faveur du vaste trou dont est creusé le suspensoir du testicule, celui-ci peut émerger de la profondeur et faire hernie.

Il est à noter qu'il s'agit là d'une conception nouvelle. Jusqu'au mémoire de Reclus, nous avions accoutumé de penser et de dire, avec Deville, que la tuberculose rentrait parmi les causes capables de produire ce qu'on appelle le fongus du testicule ; mais les lésions étaient considérées comme naissant dans le testicule et l'épididyme, comme évoluant de la profondeur vers la superficie, comme n'atteignant les enveloppes qu'après la glande, si bien que tout fongus d'origine tuberculeuse n'était autre chose que le fongus d'une glande très malade. C'est d'une tout autre manière, d'après Reclus, qu'il faut comprendre les choses.

La hernie du testicule serait une complication de la lOoerculose des bourses, et non pas de la tuberculose de la glande;

(1) R0C11F.TTB, Essai sur la tuberculose primitive des bourses, thèse de Paris*

(2) P. Reclus, in Sem. méd., 27 oct. 1886, p. 428

ULCÉRATIONS DES BOUUSES. 8IÎ

le fongus tuberculeux serait la hernie d'une glande saine. De ceci, voici les preuves : 1* d'abord, les faits observés ; Reclus en rapporte deux; 2^ la rapidité avec laquelle se forment la collection purulente, l'ulcération des bourses et la hernie de la glande ; 3*» lé siège du fongus sur la face antérieure du scrotum, alors que les fistules cutanées produites par la fonte d'une tuberculose épididymaire se forment presque toujours sur la face postérieure des bourses; 4* Tunilatéralité des hernies tesliculaires d origine tuberculeuse, alors que les orchi-épididyinites bacillaires sont si fréquemment bilatérales; 5*^ le développement, au cours de révolution des lésions glandulaires, de phénomènes de péri-orchite et de péri-épididymile, formant des couches épaisses de néomembranes, des adhérences nombreuses, au travers desquelles se constitue un étroit trajet fistuleux incapable de laisser passer le testicule; O'' la facilité avec laquelle, après un simple débridcment, on peut faire rentrer le testicule dans la cavité vaginale et la régularité, après cette simple opération, d'une guérison sans suppuration, qui semblerait impossible au cas où il s'agirait d'un testicule « dégénéré, farci de granulations et de noyaux caséeux, et sillonné de fistules ».

Toutes ces raisons sont bonnes, à n'en pas douter. Suffisent-elles à miner complètement la théorie de Devillc? Je ne le pense pas. Disons seulement que, dans la plupart des cas, le fongus du testicule d'origine tuberculeuse est consécutif à des lésions purement marsupiales, et qu'il n'est autre chose que là hernie d'une glande saine ou, tout au moins, d'une glande dont les lésions, tout a fait fermées et atones, paraissent avoir éUî jusqu'alors incapables de se greffer sur les bourses.

Comme traitement, ablation large du foyer par le bistouri et réiinion par première intention. Au pis aller, destruction par le fer rouge.

ULCÉRATIONS SYPHILITIQUES.- Je ne puis m'étendre longuement sur ce sujet qu'on trouvera traité avec l'ampleur qu'il comporte dans les encyclopédies de syphiligraphie. Quelques mots nécessaires, seulement.

La syphilis peut frapper le scrotum à l'une quelconque de ses périodes d'évolution: au début, le chancre ; les syphilides, à la période secondaire; plus lard, les gommes, s'y localisent volontiers.

L'accident primitif delà, syphilis, le chancre, siège le plus souvent au niveau de l'angle péno-scrotal, en raison des rapports que celui-ci affecte, au cours de la cohabitation, avec la fourchette vulvairesouvei. es fois contaminée. Je rappelle les caractères de ce chancre : c'est une ulcération circonscrite, d'étendue très limitée, presque toujours orbiculaire ou ovalaire, ayant une surface plate et de niveau, simplement érodée, plus rarement ulcérée, n'ayant pour ainsi dire pas de bords et se continuant sans ressaut avec les tissus voisins,

PIERRE SEBÏLEAtr. — MAf.ADlES DES BOURSES,

pourvue d*un fond lis^se, égal, kmu, orilinaircrnciil roi]gï>, quelquefois grisâtre, sêcrélanl non pas du pus, mais sinipïcmcot un p(Mi de sérosité louche, raposaul sur une base résislaïite qui dounc au loucher une sensation d'inrliiralion noueuse ou lamellaire, remarquablement froide cl indolenle, ue provoquant sur place aucune réaction inflammatoîre, maïs delermiuaal la formation d'une adénopalhie constante, dure» polvgtinglioniiaire, indolente, aphlegtnasique, qui ne marqut^ aucuae lendaiice à la formation purulente (fi g, 219;.

ibf^K^

Fig. 219* - Cïliancrc syphilitique sur In fuce ntitt^rîmire û\i scroLam (d'aprèi Mreicek, trùduil poj- Étnepy),

Le diagnostic du chancre syphilitique, tel que je viens de le décrire d'à près le professeur Fournier(l), n'est pasdifficile; mais, entre autres formes qu'il peut revêtir, on le voit, dans eerlains cas, devenir croûleux. Les sécrétions qui se dessèchent à sa surface forment au-dessus de lui une escarre sèche, isolée, circonscrite, brunâtre, assez adhé-

(1) Mt Fouii^iMii. TrniLd éù la s^plulU, fise. 1, p. 33. RuciT, Ptrls, 1S9«.

rente, qui en masque la surface et les contours et autorise les erreurs de diagnostic. Alors, en eiïel, on peut confondre le chancre avec toutes les dermatoses croûteuses: Tecthyma, l'eczéma, l'herpès, Tecthyma chancriforme de la gale, etc., etc.

Les syphilides secondaires du scrotum n'alTectent ordinairement ni la forme érosive, ni la forme ulcéreuse qu'elles ont l'habitude de revêtir sur les muqueuses. Voici, toujours d'après le professeur Fournier, leurs variétés ordinaires : 1^ lenticulaire (papules isolées et distinctes, arrondies, discoïdes, sèches et légèrement squameuses) ; S*" papulO'Croâteuse (papules surmontées de croûtelles ou de croûtes peu adhérentes) ; 3^ impitigineuse (lésions spéciales au scrotum et aux régions velues) ; 4« papuleuse en nappe (ici la syphilide est constituée par une nappe papuleuse, uniforme, lisse, légèrement saillante, rosée ou rougeâtre, sèche et recouverte d'une desquamation légère ; c'est d'un vrai néoplasme papuleux étalé qu'il s'agit) (iig. 220).

Fig. 220. — Syphilides érosives hypcrCropniques et diphtéroïdes (d'après Mracek, traduit par I^nicry).

Les lésions tertiaires des bourses (j'entends les lésions primitivement marsupiales, celles qui ne suivent pas la fonte d'une gomme testiculaire) sont rares et mal connues.

Elles n'ont, au reste, aucun caractère qui soit propre à la région,

elles se présentent, ici comme ailleurs, sous la forme d'une tumeur alone, indolente, qui se ramollit peu à peu, attaque la peau, lui adhère, la fait rougir, la nécrose et se vide à Textérieur sous forme d'une masse jaune grisâtre, bourbillonneuse. Quand tout est éliminé, reste une ulcération, une caverne plus ou moins profonde, qui se recouvre de bourgeons charnus et se comble.

Reclus, par induction, croit qu'il faut attribuer à la syphilis tertiaire primitive des bourses, et non pas à la syphilis testiculo-marsupiale, la genèse du fongus syphiliti(iue.

GRANULOME DES ORGANES GÉNITAUX. — James Gallowaj (I) a décrit récemment, sous le nom de « granulome ulcéreux des organes génitaux », et après Congers et Daniel, une ulcération de forme lupo'ide siégeant sur le scrotum, la vulve, les aines, le pubis, débutant par des papules intradermiques qui se réunissent en placards, s'ulcèrent par nécrose ou traumatisme épidermique, suppurent, végètent d'une manière granuleuse, saignent facilement, sécrètent une abondante sérosité d'odeur presque spécifique, et, finalement, guérissent par formation de cicatrices pigmentées, très épaisses, qui tendent forlcment la peau du voisinage et y produisent des jplicatures, quelquefois même un véritable état élépliantiasique.

Je me contente de donner ces quelques indications générales sur une affection qu'on n'a guère trouvée jusqu'à ce jour que dans les Indes occidentales, qui ne paraît frapper que les nègres et qui ne semble encore bien dissociée ni do la tuberculose, ni de la syphilis, ni de la frambœsia.

On observe dans les bourses, indépendamment de la participation qu'elles peuvent prendre à l'évolution des néoplasmes du testicule, deux sortes de tumeurs: P des tumeurs congénitales^ les kystes dermoïdes; 2*» des tumeurs acquises, lesquelles n'ont, ou, plus exactement, ne paraissent avoir aucune relation avec le développement de l'individu, et qu'on peut diviser en tumeurs de type épithélial (kyste sébacé, cancroïde) et tumeurs de type vasculo-conjonctif, riches en variétés, inégales de gravité et de fréquence, parmi lesquelles se trouvent le lipome, le fibrome, le myome, le sarcome et les angiomes. On a encore observé sur le scrotum des kystes sur la nature et le développement desquels nous sommes loin d'être actuellement fixés. Je diviserai toutes ces tumeurs, sans préoccupation de leur nature, en tumeurs malignes et tumeurs bénignes.

(1) James Galloway, Granulome ulcéreux des organes génitaux {Presse méd.^ 23 juin 1897, no51, p. 393).

TUMEUKS DES BOURSES. 823