I. - TUMEURS MALIGNES

Les tumeurs malignes des bourses prennent naissance sur la peau ou sur la vaginale ; elles sont rares pour la première, tout à fait exceptionnelles pour la seconde.

CANCER DU SCROTUM. — Les néoplasies malignes du scrotum sont: 1» le sarcome mélanique; "2° Yépithélioma,

Le sarcome mélanlque est d'une extrême rareté; Reclus fait des réserves sur les deux observations qui ont été publiées par Curling et par Rouge, et ce n'est pas sans raison. J'ai vu, personnellement, à la Salpôtrière, un sarcome mélanique de la grande lèvre. Son évolution fut rapide : la malade mourut en quelques mois dans le service de mon maître Terrillon.

On peut donc dire qu'il n'y a pas, pour se développer sur le scrotum,

(1) Hbnybr et Daribh, Kystes congénitaux du scrotum iBuU. des séances de la Soc, franc, de derm, et de syph.^ 8 mai et 12 juin 1890, p. 143 et ]4i).

d'autre tumeur que le cancer, c'est-à-dire que l'épithélioma, le cancroïde cutané.

L'épithélioma des bourses est cependant rare ; beaucoup de chirurgiens n'en ont jamais observé. Il se raréfie, paraît-il, ce que les palhologistes attribuent aux progrès delà fumisterie. Depuis Pott, en effet, on a incriminé presq\je exclusivement Taction de la suie dans la genèse de Tépithélioma du scrotum. Et de ce que les ramoneurs, aujourd'hui plus civilisés, se servent d'ustensiles et ne montent plus comme autrefois dans les cheminées, on induit que là est l'explication de la décroissance subie par le coefficient de fréquence du « Chimney swesp's cancer ». Je n'y contredis pas. Je pense, néanmoins, qu'il doit y avoir quelque exagération à doter la suie d'une sorte d'action spécifique; je ne suis pas convaincu par cette fameuse histoire partout transcrite du jardinier de Earle, lequel, « ayant l'habitude de jeter de la suie autour des jeunes plantes pour les préserver des limaces », fut précisément atteint d'un cancroîde du dos de la main qui était en contact avec la suie. Il me semble que le plus sage est d'incriminer la saleté, l'action irritante des poussières mêlées à la sueur. Sur ce point, sans doute, les anciens ramoneurs étaient passés maîtres; à citer parmi leurs émules et les candidats au cancer da scrotum, les chauiïcurs, les fondeurs, les paraffineurs, les muleikrt du Mexique et les « remueurs de piano »>! juste en nombre safBi pour démontrer que la suie n'est pas tout.

Comme pour tous les cancers, l'influence de l'hérédité a été plusieuftf^^ fois notée ; un homme observé par Curling avait un cancer des bourses ; son grand-père, son père, son frère en étaient morts. L'enfance et l'adolescence sont à l'abri de l'épithélioma des bourses; Tâge adulte lui paie un tribut plus fort que la vieillesse.

Le cancer du scrotum est le type du cancroîde cutané : c'est un épithélioma pavimenteux. Il se comporte comme les tumeurs de son espèce, les cancroïdcs de la face en particulier, c'est-à-dire qu'il a ordinairement une marche lente, qu'il a peu de tendance à gagner en profondeur et en surface et qu'il reste longtemps justiciable de l'action chirurgicale.

II débute par un petit papillome verruqueux qui demeure de longs mois stationnaireetque le malade, poussé par la démangeaison, gratte, irrite et ulcère. Le cancroîde se présente alors sous des aspects divers : chez certains malades, c'est une sorte de petite verrue suintante, saignante, fendillée et exulcérée; chez d'autres, c'est une ulcération plate qui est alternativement h nu et humide, ou sèche et recouverte d'une croûte fragile que le frottement du pantalon détache; chez d'autres, enfin, les cellules gangrenées de l'épiderme s'amassent avec les sécrétions en une série de croûtes qui se dessèchent, durcissent, se stratifient et donnent au néoplasme l'aspect d'une véritable corne (fig. 224 et 225).

Mais, au bout d*un certain temps, verrue, croûtes, cornes, tout cela se détache; Tulcération cancéreuse, ainsi mise & nu, apparaît alors avec les caractères qui lui sont propres.

Elle revôt deux formes différentes : elle est végélante on creusante. Le cancer végétant se développe en un véritable chou-fleur fissuraire et crevassé, plaqué sur une base indurée el recouvert de fongosilés pâles ou rouges dont la couche superficielle se détache de temps à autre en lambeaux sphacélés, et d'où suint ) une sécrétion séro-purulente souvent mélangée de -sang. Quelquefois, le cancer forme une sorte de champignon plus régulier, tapissé de bourgeons atones, sans exubérance, à prolifération lente, à sécrétion moins fétide, à hémorragie plus rare, et appliqué sur une base moins large, moins indurée: on dirait d'une sorte de granulome simple. Cette variété est plus bénigne; son évolution est beaucoup plus lente; autour de la tumeur, les tissus périphériques s'infiltrent moins vite.

Fiy. 224. — Cancer du scrotum; ulcération à rebords induites reposant sur une tumeur épiUiëliale (d*après SciiWARTz).

Vi{:. 22'). — Cancer du scrotum ;d*uprès S<:HWAnTz, Encyclopédie de chirur' gie, t. VII).

L*èpithèlioma creusant du scrotum est une ulcération do consistance cartilagineuse, à bords durs, irréguliers, sinueux, surélevés. Le fond est anfractueux et végétant; la sécrétion est abondante et fétide; souvent éclatent des hémorragies.

Le cancer du scrotum, à la manière de presque tous les cancroïdes cutanés, est bérùn parmi les cancers; il reste longtemps superficiel, ne so généralise, pour ainsi dire, jamais, et no frappe pas trop vite les ganglions sur le territoire desquels il se développe. Mais un jour vient oii la vaginale, le testicule, les corps caverneux, l'appareil lympho-inguinal, le cordon spermatique lui-môme sont envahis

parle processus ; la cachexie guette alors le malade, avec la pneumonie, le muguet, la phlegmalia, etc. On a vu survenir des hémorragies par ulcération des vaisseaux fémoraux envahis par le néoplasme qui, par les lymphatiques, avait gagné les ganglions de Taine.

Je ne dis rien ici du diagnostic de Tépithélioma du scrotum ; le lecteur s'en référera sur ce point à la description que j'ai donnée des ulcérations tuberculeuses, des ulcératipns syphilitiques et des ulcérations spéciales qui, dans les pays chauds, peuvent se développer sur la peau des bourses.

CANCER DE LA VAGINALE. — Le canccr, je veux dire le sarcome de la vaginale, est très rare; il n'en a été publié que quelques observations. La plupart de ces observations, du reste, n'ont aucun caractère d'authenticité. Les unes semblent se rapporter à des tumeurs du cordon spermalique ; les autres ressemblent, à s'y méprendre, à des observations d'hématocèlcs. A presque toutes, du reste, manque la consécration de Texamen microscopique, ou, tout au moins, d'un examen microscopique sérieux. Peut-on, par exemple, prendre pour un document de quelque valeur cette constatation qu*une tumeur enlevée par Oré (de Bordeaux) présentait, au dire de Dudon (1), les caractères « du tissu cancéreux » ? Il paraît néanmoins certain que des tumeurs indépendantes du testicule, de Tépididyme et du pédicule vasculaire de ceux-ci peuvent se développer dans la cavité vaginale et récidiver après ablation.

L'observation de Curling (2) et celle de Craven rapportée par Klebs (3} ; les cas signalés par A. Reverdin (4) et par Adler (5), malgré les objections dont ils seraient passibles sur certains points, semblent assez démonstratifs pour ({u'il soit diffîcile de révoquer en doute l'existence du sarcome de la vaginale. Mais une question reste obscure: s'agit-il bien là d'un sarcome primitif de la vaginale? ou bien n'y faut-il pas voir, au contraire, soit la greffe d'une tumeur née dans le parenchyme tesliculaire, soit la greffe d'une tumeur intrapéritonéale? Il arrive chaque jour qu'un néoplasme secondaire se développe avec une grande rapidité, tandis que sommeille, dans une sorte de vie latente^ la tumeur originelle.

A cet égard, il convient d'abord de se rappeler le laps de temps extraordinairement court après lequel les opérateurs, la tumeur enlevée, purent, dans bon nombre de cas, constater le développement d'une néoplasie péritonéale, et, ensuite, de méditer l'observation de

(1) Dudon, Cancer de la tunique vaginale {Bord, méd., 1873, p. 259).

(2) Curling, Traité des maladies du testicule, 1857, p. 406.

(3) Kleiis, Sarcome de la va^nalc {Handb. der Paih. Anût., 1876, et m Aug. Challiès, Des tumeurs de la tunique vaginale, thèse de Montpellier, 1896, n^ §9, p. 61.

(4) A. RevEnniN, Sarcome de la tunique vaginale chez un enfant (Revue de U Suisse romande, t. VI, 1886, p. 205).

(5) Adlbr, Sarcome de la tunique vaginale (5em. mëd., 1894, p. 815)

Cauchois (1) : celui-ci observa dans le service de Verneuil un sarcome névroglique de la vaginale qui fut opéré deux fois : le testicule, qui parut sain tout d*abord, fut ensuite reconnu frappé du môme mal que la séreuse.

En tous cas, il ne semble pas impossible, je le répète, qu'un sarcome naisse de la vaginale. Je n*en dirai pas autant de Tépithélioma. Je ne pense pas qu'on puisse considérer comme inattaquable Tobservation d'épithélioma primitif de la vaginale publiée par Constantin Nicolopoulo (2). En admettant que la nature épithéliale des végétations rosées, framboisées, dures, sessiles, qui, dans le cas particulier, étaient irrégulièrement distribuées, grosses comme la tête d'une épingle ou un pois, sur les deux feuillets de la séreuse, ne puisse être révoquée en doute, Texamen en ayant été pratiqué par Pilliet, rien, absolument rien ne prouve qu'il s'agisse là d'un néoplasme primitif ; même, on peut affirmer que ces végétations ressemblent tout à fait à des greffes cancéreuses. Au reste, ne sait-on pas que l'épithélioma ne saurait naître ailleurs que dans une région où préexiste un épithélium, et qu'aucun fait jusqu'à ce jour n est venu détruire le caractère en quelque sorte spécifique qu'on reconnaît à ce genre de néoplasmes? Je sais bien que Nicolopoulo, après avoir rappelé que les formations papillaires qui se développent à la surface de l'ovaire résultent d'une perturbation dans le travail d'invagination de l'épithélium germinatif de la surface ovarienne, fait remonter à une prolifération de l'épithélium germinatif périlcsliculaire l'origine de l'épithélioma de la vaginale dont le malade de son maître Reclus était porteur. Mais est-il vraiment possible d'établir une pareille comparaison, quand, pour de si nombreuses tumeurs végétantes de l'ovaire, on en est encore à signaler un fait péremptoire d'épithélioma péritesticulaire ? Pour ma pari, je doute encore.

Le traitement du cancer des bourses se résume en ceci : enle* ver la tumeur le plus rapidement et le plus complètement possible. On conçoit qu'à chaque cas particulier convienne une opération spéciale; une seule indication subsiste en tous cas : celle de ne pas craindre des sacrifices étendus. Chez certains malades, pour un cancer de la face antérieure du scrotum ayant envahi les testicules et la verge, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer u Témasculation totale ». Je rappelle en deux mots les temps dont se compose cette opération réglée par D. Morisani (3) : 1® section et ligature des cordons spermatiques ; 2® ablation en bloc de la verge et des bourses ; 3* dissection de la racine des corps caverneux et suture au périnée

(1) Cauchois, Sarcome névroglique de la tunique vaginale et du testicule (BulL de U Soc. anat de Paris^ 1872, 3« série, t. VII, p. 389).

(2) Constantin Nicolopoulo, Sur un cas d*épithélium primitif de la séreuse vaginale, thèse de Paris, 1895.

(3) D. MoRisAM, Énucléation de la sphère externe des organes génitaux mâles {Journ. intern. des se. méd., 14« année, 1892} (en italien).

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de la surface de section urétrale ; 4"* évidement ganglionnaire des deux aines et suture. Les figures ci-contre, empruntées à Moussaron (1), montrent le résultat obtenu par Chalot (de Montpellier) sur un de ses malades (fig. 226 et 227).

Le sarcome de la vaginale n*est justiciable de rien autre chose pour le moment que d*une extirpation large. Jusqu'à ce jour, du reste, les diagnostics Tout toujours méconnu. Il a toujours récidivé très rapidement dans la cavité abdominale.