II. - TUMEURS Bénignes

LIPOMES DES BOURSES. — L*histoire du lipome des bourses est très confuse; les cas qui en ont été rapportés diffèrent beaucoup les uns des autres. Il convient d'abord d'éliminer de cette étude les lipomes du périnée qui, en augmentant de volume, peuvent secondairement afTecler des rapports avec le scrotum, comme cela est représenté sur une figure de la thèse de Bardon (2) (fig. 228).

On a classé les lipomes des bourses en deux catégories : lipomes du scrotum et lipomes de la vaginale. Les premiers me paraissent tout à fait exceptionnels et je n'en ai pas trouvé d'autre exemple que celui de Walther; je serais assez porté à dire des seconds qu'ils n'existent point et qu'on les a pris pour des néoplasmes de la vaginale alors qu'ils ne sont, en réalité, que des tumeurs développées autour de la vaginale, adhérentes à elle ou même faisant corps avec elle, ainsi qu'il arrive du péritoine dans certains fibromes de la paroi abdominale. Cette réserve faite, je pense qu'on peut classer les lipomes des bourses en : lipomes superficiels, lipomes intermédiaires et lipomes profonds.

(1) Cëlestin MootSARON, De rémaseulation totale, thèse de Toulouse, 1894-1895, tt« 70, p. 69.

(3) Adiien Bardozi, Les lipomes du périnée, thèse de Paris, 1898, no 609, p. 138

Fig. 228. — Lipome du périnée (Bardon).

Les lipomes superficiels sont de deux sortes : les uns sont difTus et, proprement, ne constituent pas une tumeur du scrotum; ils se continuent avec des masses lipomateuses occupant, sans limites précises, la partie inférieure de l^abdomen, du périnée, de la cuisse ou du pénis: ainsi se présentaient les choses sur le malade opéré par sir Henry Thompson (1) ; les autres constituent de véritables néoplasies sous-cutanées des bourses tout à fait isolées des régions voisines; dans cette catégorie, je ne vois à placer que le malade observé par Walther (2) : un lipome sous-cutané siégeait à la partie postérieure de la moitié gauche du scrotum; il était gros comme un œuf de poule, rénitent, un peu lobule, indolent, mobile sous les téguments ; il siégeait au-dessous et en arrière du testicule gauche, dont il avait la forme, si bien qu'on aurait pu le confondre avec co testicule lui-môme. L'observation de Gross ressemble beaucoup à celle de Walther.

Les lipomes intermédiaires sont des lipomes périvaginaux. Ils adhèrent à la vaginale et, secondairement, au testicule, au point que, le jour où on pratique leur extirpation, il est très difficile de dire exactement où ils ont pris naissance. C'est à cette variété que ressortissenl la plupart des cas qui ont été publiés et qu'on trouve cités dans l'article de Schwartz et dans celui de Reclus : telles se présentent les observations de Roussel (3), de Park (de BuiTalo) (4). Le malade de Jobertet Déguise portait une tumeur complexe, un fibro-myome kystique.

Les lipomes profonds sont des lipomes péri-herniaires ou périfuniculaires ; ils sont évidemment extra vaginaux, au sens anatomique du mot ; mais ils peuvent, au même titre que les hernies et que les kystes inféro-funiculaires, faire plus ou moins saillie dans la cavité vaginale en se coiflant du feuillet pariétal de la séreuse. J'étudierai plus tard leurs caractères, quand je décrirai les tumeurs du cordon spermatique.

Le diagnostic des lipomes du scrotum n'est pas difficile quand ceux-ci, affectant la forme diffuse, se continuent avec des infiltrations adipeuses du voisinage ou quand, reliés à la paroi abdominale par un pédicule facile à délimiter, ils portent, pour ainsi dire, la signature de leur origine ; mais il en va tout autrement dans les autres cas. Môme pour les premiers, d'ailleurs, la confusion est possible: si, en effet, on ne risque pas de les prendre pour une tumeur du testicule, on peut, tout au moins, les confondre avec une épiplocèle irréductible. Au résumé, il faut dire : lipome diffus, diagnostic

(1) Heniy Thompsou, Trantacl. of ihe path, Socieiy. Lond., voL VI, p 333. (3) G. Walthbr, Lipome des bourses (Bull, de U Sœ, ànài. de Paris, 65* année, 5« série, t. IV, faic. 6, cet. 1890, p. 430.

(3) Roussel, Annals ofSurgery^ III, 1886).

(4) Pare, Lipoma testis, etc. (PhiladelphU med. Timas, 15 mai 1880).

TTMITKS BES BOUKSES. <«7

fiKik : I^Kime arcoDscril, supftrficîri on pênvAinna], stns pédiculo!. confasion facQe avec im néoplasme t^isticialaire : liponio profond^ arec pêdicole. errcnir jioftsible en ce qui coDcenM unc" tumeur du coixk» ^cmiatiqiie on une épipiiocèle.

Je 3ab asnsare signaler, an jKÔni de rne du diagnostic des tumeurs àcB bourses, trok faits assez cnrienx, rèc«nment rapport iSs |>ar Flesscber 1 ^ de lnmenr£> de consistaDcse solide^ sans rapport aN-ec le testâmle ni ave>c réjôdidTine, obserrés chex dess jeunes iyens de TÎngt «l un «l de lingl-deux ans. Les malades accusaient comma cause une chute sur l'al-domen et un coup sur le testicule. Mais Fleîscber pense qu'il a eu affaire en Tespèce à de simples shuulatenrs «l qu'il ne s'agissait là que d'injections scrotales, à la (vamfRne ou à la dre, pratiquées sur leur propre personne par de^ jeunes recrues déâreuses de se soustraire au service militaire.

Le lipome est une tumeur bénigne : il importe donc, quand on en pratique Taidation. d'opérer d'une manière parcimonieuse, quoique cela soit souvent rendu difficile par le volume de la tumeur qui peut atteindre les proportions d'une tête d'enfant. Le chirui^en, comme dit P. Reclus, « réglera sa conduite d'après le volume^ la rapidité d'accroissement et les adhérences de la timieur », mais il devra tout faire pour séparer la tumeur du testicule ou du conlon spermatique et ne pratiquera la castration qu'en dernier ressort.

FIBROMES DES BOURSES. — Quelquefois se développent sn|>eiilciellement, dans les bourses, des tumeurs à évolution lente qui grossissent peu à peu, se pédiculisent et se comportent, |H>uiTait on dire, comme de vrais polypes de la peau : ce sont \k des molluncums, de véritables fîbro-lipo-myomes dermiques; (^.hallaud, Koi^ter» Reclus en ont observé quelques rares exemples. T.e sont de» tun^eur» bénignes qui n atteignent jamais un gros volume, ne dé|uit^Mnt |\aii celui d'un petit œuf de poule, et dont Textirpalion e!*t tout A fail facile.

Mais, en dehors de ces polypes cutanés, on a signalé, dnnu TéivAmseur des tuniques scrotales, de véritables tîbnunrs Inrgi*?», xohnui neux, ordinairement purs, quelquefois dégt^nôiH^. lue ohoî*e fr^pi^* quand on lit les observations publi^Vs ju>qu'À oo jour et In >ohM: presque toujours, il a été constaté que le ueopKiMue adhéi^H A la vaginale et môme, sur quelques sujets, quM étrtU do\vn\^ pour i\\\\^\ dire, intravaginal.

Les malades de M. C. Heath. de t;ri>ST*. de t^aiyiN^u, de Wi^uv^ou^ de Hilton étaient porteurs de tîbr\uueî» adhé^>i>ntm A la ^éwu^e , \\ eu était de même dans les cas observée \\av I édouAt et e^ppoHé* par

(1) Fleischer, Tumeurs de consintunoo «oliili» i<m\» IV^^m»«onv i<« ■«m-iM^ïw^ «*om munication à la Société de médecine de» Kiclî J^t^^f^ m«*f , tK«M» 1*» nxnï. «• *: p. 133).

Challiès (1) ; sur les patients opérés par Holmes et par Reclus (2), la tumeur était intravaginale. Aucune observation de fibrome des bourses n*est sur ce point plus intéressante que celle de Karewsky (3) : Un homme portait une tumeur des bourses si volumineuse qu'elle descendait jusqu'aux genoux, et si lourde que, pour faire quelques pas, le malade était obligé de la tenir suspendue au moyen d'une alèze fixée autour du cou ; pour s'asseoir, il devait la déposer d'abord à terre afin de ne pas être entraîné par son poids. Au cours delextirpation, Karewsky constata que le testicule était sain dans sa cavité vaginale, que le feuillet pariétal de la séreuse était libre et normal par sa face interne, tandis que sa face externe ne pouvait être séparée du néoplasme; on fut ainsi en droit d'affirmer que la tumeur s'était développée sur la tunique fibreuse qui double le feuillet pariétal de la vaginale. Cette tumeur était un fibro-sarcome.

Deux conclusions découlent de ces faits : la première, c^est que rien ne paraît justifier la division en tumeurs fibreuses du scrotum et tumeurs fibreuses de la vaginale que Poisson (4) a proposée et que Minet (5) a reprise — en la compliquant — puisqu'il n'a, pour ainsi dire, jamais été possible de définir, même pendant l'opération, le véritable point de départ du néoplasme ; la seconde, c'est qu'il est raisonnable de penser que ces fibromes prennent naissance dans la profondeur, tout contre la vaginale, non loin du testicule et de l'épididyme. A. Poncet a môme noté la situation péri-épididymaire d'un fibrome enlevé par lui. Poisson en avait déjà publié trois cas observés chez Ricord.

Eh bien, je ne puis m'empêcher de comparer ces fibromes des bourses aux fibromes de la paroi abdominale. Ceux-ci, comme on le sait, sont « Tapanage exclusif de la femme adulte » ; on ne les observe pas chez l'homme. Il n'est plus question, aujourd'hui, de l'origine ostéo-périoslique qu'Huguier leur avait assignée autrefois; on les considère comme une émanation pathologique du plan fibro«musculaire de la paroi abdominale. Pourquoi ne donnerait-on pas des fibromes marsupiaux la môme interprétation? Ne trouve-t-on pas dans les bourses les assises fibreuses qui se superposent dans la sangle abdomino-pariétale?

Je sais bien qu'A. Guinard (6), dans une autre partie de ce Traité^ a émis l'opinion tout à fait raisonnable que les fibromes de la paroi

(1) Aug. Chalmbs, Des tumeurs de la tunique vaginale, thèse de Montpellier, 1896, no 59, p. 27.

(2) P. Rbclus, Traité de chir., 2» ëdit., t. VII, p. 1080. Masson, Paris, 1899.

(3) Karewsky, Sur un cas de tumeur géante de la tunique vaginale {Soc. de méd, de Berlin, séance du 13 juin 1894 ; anal, in Sem. méd., 4 juillet 1894, p. 314).

(4) Poisson, Fibromes de la vaginale, thèse de Paris, 1858.

(5) Alfred- Jules-Paul Mlnet, Sur les tumeurs solides des tuniques du scrotum, thèse de Lille, 1896, n» 139, p. 20.

(6) Aimé Giiinard, Traité de chir. clin., publié sous la direction de Lb Dbktu et P. Dblbbt, t. VII, p. 416. J.-B. Baillière, Paris, 1809.

abdominale n'étaient rien autre chose que des fibromes du segment intrapariétal du ligament rond. Cette hypothèse n'est pas faite, au contraire, pour infirmer la comparaison que je faisais enti'e les fibromes abdomino-pariétaux et les fibromes des bourses. Dans celles-ci, Ton rencontre le ligament gubernaculaire, le crémaster moyen et le crémaster interne, tous vestige3 du gubernaculum testis, image du ligament rond. «N'est-ce pas un brevet d'origine pour les fibromes abdomino-pariétaux qu'ils contiennent des fibres musculaires lisses, dit Guinard, et ne voit-on pas là comme la signature du . ligament rond? » Assurément. Et moi d'ajouter: « Les fibres musculaires lisses qu'on trouve au sein des fibromes des bourses n'accusent-elles pas une formation gubernaculaire? »

Concluons : aux dépens des vestiges du gubernaculum testis, peuvent se développer, chez les deux sexes, des tumeurs fibro-myomaleuses; ces tumeurs forment chez la femme les flbro-myomes abdomino-pariétaux nés sur le ligament rond ; et, chez l'homme, les "fibro-myomes des bourses, nés sur le ligament gubernaculaire ou sur le crémaster interne.

En tenant pour non avenue la thèse de Guinard, il reste toujours, pour justifier la comparaison du fibrome des bourses chez Thomme avec le fibrome de la paroi abdominale chez la femme l'identité des assises abdomino-pariétales et des couches marsupiales.

Les fibromes des bourses forment des « tumeurs dures, lobuléea, encapsulées, sans transparence ni fluctuation ». Elles se développent lentement, mais elles peuvent acquérir un volume considérable. On en a vu de 25 livres. Pendant un certain temps, elles restent tout à fait libres vis-à-vis des téguments et, sans nul doute aussi. Vis-à-vis de la vaginale ; mais, bientôt, elles adhèrent à celle-ci, dont on ouvre largement la cavité quand on les opère, puis, plus tard, à la peau que, "dans un certain nombre de cas, elles ont pu amincir, user, nécroser et ulcérer : de là sont venues des hémorragies, des suppurations.

Ces tumeurs sont bénignes ; elles ne récidivent pas. Elles sont indolentes et ne gênent que par leur volume ou leur poids ; c'est, sans doute, pour cela que les malades tardent généralement à en solliciter l'extirpation. Leur développement est lent, mais continu ; on les a vues s'infecter : alors elles augmentent de volume, adhèrent à la peau, l'ulcèrent, suppurent et, quelquefois, saignent abondamment. Les malades d'O. Ferrar et de Paget sont morts d'hémorragie.

Il faut donc opérer. L'ablation doit être pratiquée avec quelque circonspection, en raison des adhérences de la tumeur avec la vaginale et, secondairement, avec le cordon spermatique, l'épididyme et le testicule. Le sacrifice de la glande ne doit être consenti qu'à titre tout à fait exceptionnel, pour les cas d'adhérences intimes et étendues.

A l'exemple de certains fibromes naso -pharyngiens, les fibromes

8'fO PIERRE SEBILEAU. — MALADIES DES BOURSES.

des bourses renferment quelquefois, dans la profondeur de leur parenchyme, des nids de cellules conjonctives qui en modiGent la nature et révolution. Il arrive alors qu'à un moment donné la tumeur se développe rapidement, comme un vrai sarcome : on dit, en ces cas, qu'elle se transforme. Il serait plus sage de. penser que, sous une influence quelconque, le plus souvent méconnue, les éléments cellulaires jeunes qui, au sein du flbrome, vivaient d'une vie latente, prolifèrent tout d*un coup abondamment et envahissent, émergeant du néoplasme, les tissus du voisinage.

L'observation de Karewsky (1), dont je parlais page 838, est un très intéressant exemple de ces tumeurs complexes : Ténorme néoplasme dont il pratiqua Textirpation avait Taspect d'un gros myome utérin ; sa surface extérieure, grossièrement lobée, avait la structure du lipome ; plus profondément , le tissu devenait plus compact, plus dur et prenait les caractères du flbrome ; mais, au centre, la consistance diminuait et le parenchyme n*était plus formé lue par du sarcome à cellules fusiformes creusé de cavités irré- ^lières remplies des déchets ramollis du néoplasme.

ANGIOMES. — Quelques observations ont été rapportées d'angiomes veineux ; Tun d'eux s'est transformé en anévrysme cirsoïde. L'angiome se manifeste ordinairement au moment de la puberté, le plus souvent à l'occasion d'un traumatisme ; il s'accroît d'une manière intermittente, par poussées ; dans un cas de Ricord rapporté par Verneuil (2), de véritables phénomènes inflammatoires éclataient par crises. C'est de l'extirpation au bistouri que sont justiciables ces tumeurs.

KYSTES. — Les kystes qui se développent sur les bourses sont de deux sortes : sébacés ou séreux. Leur contenu justifie cette classification.

Des kystes sébacés, plus fréquemment observés que les autres, je dirai peu de chose : ils sont là ce qu'ils sont partout ailleurs. Deux caractère^ seulement sont à noter : la prédilection de ces tumeurs pour la région médiane du scrotum et, sur certains malades, leur multiplicité. Schwartz a compté une quarantaine de petites tumeurs sébacées, dont la plus grosse avait le volume d'une noisette, chez un malade de Labbé; Galippe(3) a observé un cas analogue. Quand la tumeur est jeune, le contenu en est liquide ; il prend plus tard une consistance crémeuse; en vieillissant, le kyste devient quel-

(1) F. Karewsky, Contribution à Tétude des tumeurs de la tunique vft^'nsie {Arch. fûrklin, Chir.^ XLIX, 3, p. 95 ; anal, dans Sem. méd., 18 déc. 1895, n» o3,

(S'i Vrrnbuil, Gàz. des hôp.y 1859.

(3) Gaupfb, Journ. de» conn, méd,, 26 févr. 1891.

PATHOGÉNIE DES YAGINALITES.

quefoîs dur par calcification de la paroi. A son niveau, il n'est pas rare que la peau se pigmente et prenne une teinte gris bleuâtre.

Les kystes séreux sont tout à fait rares, et leur pathogénie est entourée d'obscurité. Les uns semblent n'être qu'une forme kystique d'adénome sudoripare ou sébacé : par exemple, les cas de Kocher et de Curling (fig. 229); d'autres paraissent provenir simplement de la dégénérescence des cellules et de la substance intercellulaire d'une tumeur solide, d'un sar- •come en particulier; ce sont comme des cystosarcomes : tel le cas publié par Crampton et analysé par Curling; d'autres peuvent être considérés comme le vestige d'une hématocèle pariétale : par exemple, celui dont Bauchet (1) a rapporté l'observation, et qui contenait un liquide jaunfttre et filant; quelques-uns, enfin, résulteraient de la transformation d'un kyste sébacé; c'est, au moins, l'opinion de Kocher.

Je me demande s'il ne convien- Fi?* 939.— Kyste du scrotum CmLi^o.) drait pas d'établir une analogie

entre les kystes multiloculaires du scrotum et certains kystes du eou et d*en rechercher l'origine dans un angiome congénital.

L'examen anatomique pratiqué par Vemeuil sur l'angiome dont je parlais plus haut justifie complètement cette manière de voir : la -tumeur était formée « d'un substratum fibreux avec de petites masses graisseuses, des veines dilatées comme des hémorroïdes et, dans le centre, des kystes transparents, à contenu séreux ».