MALADIES CHIRURGICALES DE LA VAGLNALE

VAGINALITES

Pathogênie. — Étiologie. — Dans la cavité d'une séreuse atteinte d mflammation, quand cette inflammation ne réalise pas ou quand des lésions antérieures n'ont pas réalisé l'adhérence des deux feuillets, on trouve toujours de la sérosité, du sang, ou du pus.

(i) BAïKasT, Areh, gin. de méd., l^f^*».

Lorsque rinflammalion est vive, aiguë, douloureuse, elle porte, pour ainsi dire, son diagnostic sur soi-même et s*impose tout à la fois au diagnostic et à la nomenclature : on dit alors qu'il y a inflammation de la séreuse. Quand, au contraire, la phlegmasie est peu accusée, qu'elle est lente, qu'elle détermine peu de réaction subjective, elle échappe, pour ainsi dire, au contrôle et, la cause disparaissant devant les eQets, elle n'offre plus à la désignation nosologique que le plus important des symptômes objectifs qui lui font cortège, à savoir la collection liquide : on dit alors qu'il y a épancliemenidans la séreuse.

Voilà pourquoi les inflammations aiguës de la vaginale, de quelque quantité de liquide qu'elles aient provoqué la formation, ne se sont jamais appelées autrement que des vaginaliies aiguës. Voilà, par contre, aussi comment, pour les inflammations chroniques, reflet dissimulant la cause, l'importance de l'épanchement masque aux yeux les lésions inflammatoires qui en sont la raison: aussi, de vaginalite chronique n'était-il autrefois nullement question; Ton parlait seulement d'hydrocèle et d'hématocële, suivant que le liquide contenu dans la vaginale était de la sérosité ou bien du sang. L'inflammation originelle était oubliée et la maladie ne s'appelait plus que du nom d'une de ses manifestations contingentes.

Et ce nom prit une telle importance que non seulement il désigna la maladie, mais encore qu'on l'utilisa dans les classifîcations nosologiques de celte maladie : l'on disait, par exemple, d'une hydpocèle qu elle était idiopàihique ou sijmplomalique^ suivant qu'on trouvait ou non de quoi en expliquer la formation par des lésions plus ou moins 'apparentes des orgahes sous-jacents, testicule et épididyme. Comme si l'on pouvait dire d'un épanchcment qu'il est idiopathique, c'està-dire malade pour son propre compte !

Cela est employer un langage absurde; de là sont nées beaucoup de confusions. Il convient donc que nous parlions seulement de vaginaliies. Étudions leur paUiogénie.

A. — YAGINALITES AIGUËS. — Voici comment P. Reclus (1) résume la palhogénic de l'inflammation des séreuses et de l'inflammation de la vaginale en particulier : « La division des vaginaliies en essentielles et deutéropathiques est surannée, car les vagiiialites traduisent une alloralion patente ou cachée de la glande spermatique et l'on peut dire que les vaginaliies sont toujours secondaires. La pathologie générale nous apprend que les séreuses, peu susceptibles par ellesmômes, sont, au contraire, très sensibles aux altérations des organes qu'elles enveloppent. »

La question devient ainsi très simple, mais je crois qu'elle est, en réalité, plus compliquée.

(1) P. Reclus, rt. Vaginalitbs du Traité de chinirpie de S. DuplaY et P. Reclus, 2'' édit., t. VII, p. 1016; chez Maison, Parii:, lS9î>.

PA.THOGÉME DES VAGINALITES. 843

L'infection des séreuses, en effet, ne s'opère pas toujours par le môme mécanisme : comme dit J. Girode (1), c'est quelquefois un accident, isolé qui se lie étroitement à la pathologie du parenchyme correspondant ; mais souvent aussi le microbe ou sa toxine s'abat d'une manière directe sur l'appareil séreux. A côté des pleurésies qui, dans le cours de la grippe, de la tuberculose, de la variole, du charbon et de plusieurs autres maladies infectieuses, se développent autour d'un foyer d'embolie, d'apoplexie, de gangrène pulmonaire, de broncho-pneumonie, de pneumonie lobaire ou d'abcès du poumon, existent les inflammations pleurales, sans altération du parenchyme splanchnique, qu'on voit éclater dans la tuberculose, la scarlatine, la grippe, l'érysipèle, le rhumatisme, les pyohémics, la fièvre typhoïde, la colibacillose et, très exceptionnellement, dans la blennorragie (2). Dans tous ces cas, ainsi que le montrait récemment Ch. Achard (3) pour la fièvre typhoïde, la complication séreuse relève d'une détermination secondaire sur la séreuse, soit de l'infection primitive, soit d'une infection étrangère, surajoutée. De l'invasion indépendante des séreuses par les microorganismes, on trouve encore la preuve dans l'endocardite, la péricardite, le pseudo-rhumatisme infectieux qui se manifestent à l'occasion de plusieurs maladies microbiennes, la scarlatine, la streptococcie, la colibacillose et les paracolibacilloses, la blennorragie, les oreillons, la pneumococcie, etc. La péritonite elle-même, qui semble liée d'une manière si étroite aux lésions des organes qu'enveloppe le péritoine, laisse de temps à autre éclater son indépendance. Que de péritonites tuberculeuses se déroulent sans que la moindre manifestation de même nature apparaisse sur l'intestin ou son épanouissement glandulaire, l'utérus ou ses annexes I A ce dernier exemple on peut objecter, sans doute, que la propagation n'est pas toujours facile à saisir et que les altérations séreuses peuvent provenir d'une plaie, d'une ulcération intestinale, ayant servi de porte d'entrée et ayant subi une cicatrisation rapide ; mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit. Il y a vraiment des péritonites tuberculeuses qui apparaissent cliniquemenl avec tous les caractères d'une affection essentielle, d'une localisation primitive du mal.

Les germes peuvent donc se développer, en dehors de toute atteinte splancbnique, dans les grandes fentes lymphatiques que sont les cavités séreuses, « s'infiltrer dans leurs parois et dans leurs radicules lymphatiques » et y provoquer des lésions de réaction défensive plus ou moins intenses suivant le degré de leur virulence : exsudât concret fibrineux leucocytaire, épanchement

(1^ J. GinoDBf art. Maladies microbibicubs du Traité de médecine et de thérà^ peutique de Brouardbl et Gilbert, t. I, p. 100; chez J.-B. Bailliëre, 1895.

(2) P. Faitout, La pleurésie blennorragique {Gaz. méd. de Pari», 5 oct. 1895, no 40, p. 470j.

(3) Ch. Achard, Pleurésies typhoïdiqnes {Sem, méd,, 19 oct. 1898, n» 52, p. 417).

8'i4 PIERRE SEBILEAU. — MALADIES DE LA VAGINALE.

séro-fibrineux, épanchement purulent, épanchement hémorragique.

Ainsi Tinflammation aiguë des séreuses reconnait deux modes paihogéniques : dans Tun, les microbes pénètrent dans la cavité close par une véritable effraction viscérale, et les lésions de l'appareil de recouvrement sont dues soit à des altérations importantes et apparentes de l'organe sous-jacent (embolies, abcès, gangrènes), soit au développement de petits foyers d'inflammation aiguë superficielle, capables d'échapper à l'investigation clinique et analogues à ceux que A. Charrin et H. Claude (1) ont signalés dans le cours des septicémies pyocyaniques expérimentales, soit peut-être à de simples lymphangites viscéro-périviscérales ; dans l'autre, la séreuse est frappée d'emblée et organise pour son propre compte sa défense organique contre les microbes qui lui viennent par les vaisseaux ou les lymphatiques, sans atteinte de l'organe sous-jacent.

La vaginale n'échappe pas à cette loi commune : qu'il s'agisse de vaginalite aiguë ou de vaginalite chronique, l'inflammation est primitive ou secondaire, idiopathique ou symptomatique, essentielle ou deutéropathique. Mais, en pratique, il est souvent difficile de mettre une étiquette sur chacun des cas qui se présentent. Et cela tient à plusieurs causes que voici : 1** l'épanchement peut être abondant et masquer des altérations même importantes du testicule et de l'épididyme; 2°ceslésionsépididymo-teslicuIairespeuventse réduire à une manifestation inflammatoire très atténuée et échapper à l'observateur, même quand elles ne sont enveloppées que d'une mince couche de liquide ; 3^ de même que les infections du testicule et de l'épididyme se propagent à la vaginale avec une telle facilité que certains auteurs considèrent, non sans apparence de raison, toutes les vaginalites comme consécutives à des orchi-épididymites, de même les infections de la vaginale exercent une action rapide sur l'appareil glandulaire sous-jacent, si bien qu'il est souventes fois impossible de dire lequel a été frappé le premier, du viscère ou de son enveloppe. I. Straus (2) a bien démontré, par exemple, que le gonflement testiculaire qui survient après l'inoculation sous-cutanée de la morve et qui se termine par une véritable évacuation purulente, ne frappe, en réalité, le testicule, dans une proportion de 38 fois sur 40, qu'après avoir exercé son action sur la vaginale où la maladie fait son apparition sous forme d'un semis confluent de petits grains blanc jaunâtre, gros comme une tête d'épingle.

Telles sont les difficultés qui se présentent quand il s'agit de classer anatomiquement les vaginalites : aussi est-on obligé de s en

(1) A. Charrin et H. Claudb, Note sur le développement des néomembranes péritonéales périviscérales au cours des septicémies aiguës (C. R. hebd, des séancet de la Soc. de bioloffie^ 17 juin 1898, n» 21, p. 646).

(2) I. Straus, Morve. Diagnostic par inoculation dans le péritoine du cobaye mâle [Arch, de méd. expér, etd'&nat. pa(/i., 1'* série, t I, 1889, p.. 460).

PATHOGÉNIE DES VAGINALITES. 845

rapporter à la clinique, laquelle juge toujours d^une manière un peu grossière. En langage courant, on dit donc d'une vaginalite qu'elle est symptomalique quand la palpation des bourses permet au praticien de reconnaître sous elles une lésion évidente du testicule ou de Tépididyme ; on la dit idiopathique en toute autre occurrence ; mais il n'est pas douteux qu'un bon nombre de vaginalites cliniquement essentielles sont anatomiquement deutéropathiques.

Je vais donc, dans Tétude étiologique qui va suivre, diviser les vaginalites en deux groupes : le groupe des vaginaliles aiguës et le groupe des vaginalites chroniques. Chacun d'eux sera subdivisé en deux variétés : celle des vaginalites essentielles ou primitives et celle des vaginalites sgmptomatiques ou secondaires. Les secondes, je le répète, sont celles qui se développent à la suite d*une manifestation pathologique d'unoi^ane du voisinage : testicule, épididyme, péritoine, peau et tissu cellulaire; elles apparaissent comme fonction de Tinfection par continuité ou, tout au moins, par contiguïté. Les premières se développent en dehors de toute lésion du voisinage, au cours de quelques états infectieux ; elles apparaissent comme fonction de l'infection par la voie sanguine. J'y comprendrai la vaginalite traumatique, laquelle se développe par contagion directe.

i* Vaflrinalites aig^aês essentielles.

l"" Traumatismes. — Je laisse de côté les prétendues vaginalites par effort : c'est là une fiction qui est née de faits mal interprétés et à laquelle quelques observations imparfaitement étudiées ont pu donner une apparence de réalité ; il n'y a pas lieu de s*y arrêter davantage.

Il existe des vaginalites traumatiques : j'entends par là qu'une contusion violente est capable de déterminer une poussée d'inflammation aiguë sur une vaginale déjà malade, ou que celle-ci peut être infectée, à la faveur d'une plaie pénétrante, de quelque nature qu'elle soit, par un pathogène ambiant. Les vaginalites consécutives aux explorations et aux interventions chirurgicales étaient autrefois fréquentes; elles sont rares aujourd'hui. On en observe quelquefois à la suite de la cure radicale de la hernie inguinale et de la fixation opératoire du testicule. Ce sont, la plupart du temps, des réactions légères, conséquence d'infections atténuées. La présence d'un hématome vaginal dans lequel les microorganismes * cultivent avec tant de bonheur, favorise singulièrement cette complication que prévient très facilement une hémostase bien faite.

Je ne parle pas des vaginalites artificiellement produites, pour raison thérapeutique, par les injections irritantes : celles-ci n^agissent évidemment qu'en engendrant une vaginalite aiguë à forme plastique et adhésive ; c'est une inflammation d'ordre chimique.

8'i6 PIERRE SEBILEâU. — MALADIES DE LA VAGINALE.

2* InfecUona générales. — Les maladies au cours desquelles a été noté le développement d'une inflammation isolée de la tunique vaginale sont : la variole, la scarlatine, le rhumatisme, les angines, la blennorragie, la tuberculose et la morve. La plupart des observalions sur lesquelles repose cette étiologie sont vieilles pour la plupart et incomplètes; elles constituent, sauf pour ce qui concerne la tuberculose et la morve, des documents à coup sûr imparfaits. Pour s'en convaincre, il suffit délire le mémoire oùRochoux(l) prétendait, il y a quelques années, démontrer que la prétendue orchi-épididymite blennorragique n'était rien autre chose qu'une simple vaginalite.

a. Variole. — Je ne crois pas que les observations déjà anciennes de Faneuil (2) sur Yorchite variolique aient été confirmées. Sur 24 cas de complications génitales survenues dans le cours de la variole, Faneuil aurait observé 17 fois la vaginalite avec épanchement, 5 fois Torchite avec ou sans vaginalite, et 2 fois seulement Tépididymile seule, le tout siégeant presque toujours d'un seul côté. Cette surprenante statistique attribue à la vaginalite sans lésions épididymolesticulaires une part proportionnelle certainement trop considérable : c'est ce qui ressort de la lecture du mémoire déjà ancien de Béraud (3) et du travail plus récent de Chiari (4). Là où ceux-ci ont observé de la vaginalite, il y avait orchite parenchymateuse ou épididymite avec lésions péri-épididymaires plus ou moins marquées. Mais l'inflammation peut se cantonner à la queue de Tépididyme, ainsi que Quinquaud (5) en a publié deux exemples, et on s'explique ainsi combien est facile l'erreur clinique qui consiste à méconnaître, sous des lésions séreuses importantes, une manifestation splanchnique réduite à si peu de chose.

6. Scarlatine. — Je ne connais que 5 cas d'accidents survenus, au cours de lascarlaiine, à l'appareil génital. Les voici: l'observation d'Hénoch (6) est nulle ; un enfant mourut qui, au huitième jour d'une scarlatine, avait été atteint d'une double vaginalite volumineuse; on en pratiqua la nécropsie, mais on n'ouvrit pas la cavité vaginale (I); l'observation d'Horteloup (7) se"rapporte à une vaginalite scarlatineuse consécutive à une inflammation épididymaire ; l'observation de Dépasse (8), très intéressante (si tant est que l'auteur ait

(1) HocHOux, Du siège et de la nature de la maladie appelée improprement orchite blennorragique {Arch, gén. de méd.^ 2« série, t. II, 1833).

(2) E. Fanbdil, Recherches sur Torchite varioleuse, thèse de Paris, 1873, n» 433. (3i J.-B. BéRAUD, Recherches sur l'orchite et l'o vante varioleuses (Arch. gén. de

méd., 5« série, t. XIII, 1859, p. 274).

(4) Chiari, Weitere Beitrage zur Lehre von der Orchites variolosa {Zeitschr, fur Heilkunde, Bd X, 1889, p. 340).

(5) O. QuixQUAUD, Arch, gén. de méd., t. XVI, 1870, p. 329.

[0] Hî:noch, in thèse de Chbynkt, Étude sur la vaginalite aiguë, Paris, 1876, n* 270.

(7) HoRTBLOup, Observation rapportée par V. Augaonbur et D. Mollièrb (Diet. encyclop. des se. méd.^ t. XVI, p. 578).

(8) Dbpasib, Revue des mal. de V enfance.

PATHOGÉNIE DES VAGINALITES. 847

bien su se mettre à Tabri des causes d'erreur), concerne aussi un malade atteint d^'épididymo-vaginalite scarlatineuse ; Tobservation de Faugère (1) paraît se rapporter plutôt à une vaginalite sans lésions viscérales; Tobservation de Millien (2) a trait à une orchiépididymite compliquée de vaginalite aiguë ; sauf pour ce dernier cas, qui se termina par suppuration, les lésions furent bénignes et de courte durée. En résumé, la vaginalite scarlatineuse ne paraît être qu'à titre tout à fait exceptionnel une vaginalite primitive.

c. Rhumatisme. — Parmi les observations sur lesquelles s'étaie le mémoire de Bouisson (3), il en est deux qui se rapportent à une lluxion assez légère et assez éphémère de la vaginale pendant une attaque de rhumatisme articulaire aigu, Dhomont(4), dans sa Ihèse, en cite un fait intéressant : un jeune homme est atteint d'un rhumatisme polyarticulaire très aigu ; avec les arthrites coexistent des fluxions séreuses (endocardite, pleurésie) ; au septième jour survient une douleur dans les bourses ; celles-ci gonflent et la vaginale se remplit de liquide; au bout de quinze jours, tout rentre dans Tordre et l'exploration ne décèle aucune modification du côté de la glande ou de Tépididyme.

Ces différentes observations se présentent — autant qu'il est possible de le dire — avec les caractères de simples fluxions vaginales. D. Mollière et V. Augagneur (5) pensent même que le rhumatisme articulaire aigu est incapable d'engendrer sur l'appareil génital autre chose qu'une vaginalite séreuse et considèrent, avec Schwarlz (6), qu'il convient d'insérer dans le cadre des pseudo-rhumatismes infectieux toutes les affections signalées par Bouisson comme du rhumatisme vrai au cours duquel se serait développée une véritable orchite. Faidherbe (de Roubaix) (7) me paraît avoir commis la môme confusion que Bouisson ; je reviendrai sur ce point à Toccasion des orchites.

En résumé, la vaginalite essentielle, sans orchi-épididymile, si rare qu'elle soit, paraît être la localisation ordinaire, sinon exclusive, du rhumatisme à l'appareil génital. Nous sommes loin, on le voit, de Topinion que le professeur Panas (8) défendait récemment encore, à savoir que bien des épididymites blennorragiques ou seulement urélrales sont d'ordre purement rhumatismal. C'est une thèse qui trouverait, je crois, peu de défenseurs.

(1) Fauo&rb, Orclii te scarlatineuse [Journ. de méd. de Bordeaux^ 26 juillet 1896).

(2) M -G. MiLLiBif, Contribution à Tétude de Torchite scarlatineuse, thèse de Paris, 1897, n« 553.

(3) Bouisson, Orchite rhumatismale {Montpellier médical^ t. IV, 1860, p. 336f.

(4) Dhomont, Du rhumatisme aigu polymorphe, thèse de Paris, 1880. *f5) Daniel Molliârb et V. Auoaonbur, loc. cit,y p. 578.

(6) E. ScHWARTz, Encycl, intern, de chir., t. Vil, p. 498.

(7) A. FAmHBRBB, Contribution à Télude deTorchite rhumatismale (Ann. des mnL des org, gén.-nrin.^ 1894, n» 4, p. 306).

(8) Paxcas, Tënonile et orchite doubles (Sem. méd.^ 13 janv. 1897, n^ 2, p. 10).

d. Angines. — Verneuil (1) a signalé que des « épanchements dans la tunique vaginale » pouvaient compliquer quelquefois des angineSy môme des angines d'allure bénigne.

Les observations de son mémoire manquent vraiment un peu trop de précision, et il est difficile de dire si elles se rapportent à de simples vaginalites ou bien à des orchites légères accompagnées d'hydrocèle. Les cas qui ont été publiés depuis le travail de Verneuil ont Irait à des inflammations testiculo-épididymaires avec réaction de la séreuse. Je reviendrai donc sur cette question quand je traiterai des orchites.

e. Blennorragie. — Je ne dirai rien non plus de la vaginalile biennorragique ; je ne crois pas qu'elle existe isolément, à moins que ce ne soit à titre tout à fait exceptionnel. Mais elle complique si régulièrement Tépididymite blennorragique et en masque parfois si bien les signes, qu'on a pu se méprendre au point de lui donner la place prépondérante. C*est ce qu'a fait Rochoux dans un travail dont les conclusions sont aujourd'hui universellement reconnues pour fausses.

J'entends bien que la blennorragie peut être considérée comme une maladie générale — ainsi que je le dirai plus loin — et que telle infection est théoriquement capable d'engendrer une vaginalite qui,, ainsi que cela ressort d'une revue de P. Faitout (2), est capable de produire la pleurésie ; mais je ne connais pas un seul fait sur lequel puisse s'étayer cette hypothèse. Au reste, une légère réaction épididymaire échappe si facilement à l'investigation clinique que c'est une objection qui se dresse contre tous les exemples qu'on a prétendu donner de vaginalite blennorragique sans altération des organes sous* jacents, et d'une manière générale, ainsi que je le disais plus haut, contre toutes les vaginalites essentielles.

A plus forte raison me paraît-il qu'il ne faut attacher aucun crédit à cette opinion d'après laquelle une vaginalite pourrait succéder, sans lésion épididymaire, à un simple cathétérisme de l'urètre et môme à l'inofTensive (sur ce point, du moins) masturbation.

f. Grippe. — Tous les cas de vaginalite grippale dont j'ai lu la relation étaient secondaires à des orchi-épididymites; je ne m'y arrête pas.

g. Tuberculose. — La tuberculose, dont je place ici l'étude parce qu'elle peut indifféremment affecter une marche aiguë ou chronique et que cela dégagera le chapitre des vaginalites chroniques simples dont la pathogénie n'a pas besoin d'être compliquée, ne sévit pas d'une manière indépendante sur la vaginale; dans l'état ordinaire des

(1) Vbrnbuil, Les épanchements dans la tunique vaginale métasta tiques de rarrièrebouche {Arch. gén. de mëcf., ISM).

(2) P. Faitout, La pleurésie blennorragique (Gaz. méd. de Part», 5 oct. 1895^ no 40, p. 471}.

PATHOGÉNIE DES YAGINALITES. 8^9

choses, les lésions qu elle présente sont toujours consécutives à des altérations épidiclymaires ou teslîculaires.

E. Goldmann ( 1 ) a publié une observation de vaginalite tuberculeuse primitive qu'on ne saurait accepter sans réserves : un jeune homme de vingt-trois ans portait, à droite, dans le scrotum, une tumeur piriforme, non douloureuse, fluctuante, transparente et présentant une crépitation molle, comme en donneraient de petits corps mobiles libres dans la cavité vaginale. On pratiqua Touverture de la vaginale: elle était rempHe d'un liquide clair, jaune rougeûtre; il y avait quelques végétations saignantes sur Talbuginée et, sur le feuillet pariétal de la séreuse, de nombreux tubercules gros comme une léte d'épingle. Le testicule et Tépididyme n'offraient aucune lésion appréciable. L'examen microscopicjue démontra la nature tuberculeuse de laffeclion. Dix-huit mois après l'opération, le malade se portait très bien.

Après Pilliet et Broca (2), Raymond Petit (3), dans un intéressant travail sur la tuberculose péritonéo-vaginale ch^^z l'enfant, a montré que cette tuberculose n'était pas toujours consécutive à la péritonite, qu elle se développait qucKjuefois primitivement et, suivant les cas, qu'elle restait isolée ou bien qu'elle gagnait peu à peu la cavité péritonéale. Il en est ainsi, d'ailleurs, de la tuberculose herniaire, dont les lésions semblent toujours naître sur le sac, atteindre ensuite les viscères ectopiés"et, plus tard, dans certains cas seulement, s'étendre jusqu'à la grande cavité péritonéale.

Il ne semble donc pas qu'on puisse révoquer en doute l'existence de latuberculoseherniaireetpérilonéo-vaginale primitive; par contre, la tuberculose primitive de la va>2^inale fermée paraît extrêmement rare ; ainsi que le fait observer Tuffier (4), les nombreuses cures radicales qu'on a pratiquées depuis une vingtaine d'années ont pleinement infirmé les conclusionsdu travail de Simonds (de Hambourg) (5) qui, dans sa thèse, dit avoir observé douze fois la tuberculose primitive de la vaginale pour un nombre assez restreint d'observations, et fait jouer à celle-ci un rôle important dans la formation du fongus bénin du testicule.

Dans ces conditions, il est permis de se demander, puisque, d'une part, Hutinel et Deschamps ont montré que la tuberculose vaginale

(1) E. GoLDMANif, De la lubcrculose de la tunique vaginale {Sem. méd.^ 11 sept. 1895, no 46, p. 404).

(î) PiLLiRT et Broca, Tuberculose du conduit vagino-pcritonéal (BulL de la Soc. «naf.. 69« année, 5« série, l. VIlï, nov. 1894, fasc. 24, p. 794).

(3) Raymond Petit. Tuberculose péri tonéo- vaginale chez Tenfant {Bull, de L\ Soc. anal., 1898, p. 219).

(i) Tlfkier, Delà virulence du liquide de l'hydrocèle symptoniatique delà tuberculose testiculaire [Conffrès pour Vélude de la tuberculose chez Vhomnie et les anifiuiax, 2^ session, 1891. p. ftSV,

Ib) SiMONns, Sur la tuberculose de la tunique vaginale {Deulêches Arch.fùr klin. Med., Leipzig, t. XVIII, 1882-1883, p. 153).

Traité db chirurgib. JX, — 54

n'est pas rare dans les premières années de la vie où la communication vagino-péritonéale est précisément fréquente ; puisque, d'autre part, Broca et Pilliet, Phocas, ont constaté la tuberculisation du canal vagino-péritonéal ; puisque, enfin, le sac herniaire présente quelque^ fois des lésions de môme nature ; dans ces conditions, dis-je, il est permis de se demander si, en réalité, tous les cas qu'on a donnés comme exemple de tuberculose primitive apparente de la vaginale ne sont pas, en réalité, la conséquence de lésions péritonéales ayant passé inaperçues et s'élant inoculées, à distance, parla sécrétion ascitique. En fait, les cas de tuberculose primitive dans les vaginales fermées paraissent si exceptionnels qu'on peut en révoquer l'existence en doute.

h. Morve. — Je dirai peu de choses de la vaginaliie morveuse. J'ai déjà rappelé comment Straus avait constaté que, non seulement après l'injection intrapérilonéale, mais encore après l'inoculation sousculanéede la morve, les altérations qui frappent les organes génitaux font leur apparition sur la vaginale et envahissent ensuite le testicule.

En réalité, on voit combien il est difficile, pour toutes les infections que je viens de passer en revue, d'établir d'une manière absolue quelle importance proportionnelle il convient d'attacher aux manifestations inflammatoires purement vaginales et aux manifestations vaginales secondaires à des lésions plus ou moins apparentes du testicule et de l'épididymc. Et c'est précisément cette difficulté d'établir le départ entre les unes et les autres qui, en se renouvelante propos des vaginalites chroniques, complique le problème pathogénique des hydro-hémalocèles de la tunique vaginale.

2^ Vag^inaiites aig^uës secondaires.

L'infection peut être communiquée à la vaginale de plusieurs manières ; elle peut lui venir de trois sources : 1° du scrotum ; 2" du péritoine ; 3° de l'appareil funiculo-spermatique. Elles sont loin d'avoir toutes une égale importance.

1° Lésions des bourses. — Les vaginalites consécutives aux lésions inflammatoires du scrotum (érysipèle, gangrène foudroyante, phlegmon diffus) sont tout à fait exceptionnelles. Clugnet (1) en a cependant rapporté un exemple intéressant: à la suite d'un érysipèle à forme gangreneuse survint, chez un malade, une vaginalite aiguë suppurée; ce malade élait, à la vérité, porteur d'une hydrocèle.

2° Lésions du péritoine. — Les vaginalites d'origine périionéale sont moins rares ; on en connaît de plusieurs sortes: il y a des vaginalites suppurécs banales, d€s vaginalites tuberculeuses et des vaginalites morveuses.

a. Vaginalites suppurées. — Lorain (2) a montré depuis iong-

(1) Cluonbt, loc, cit., p. 36.

(2) P. LoRAiTf, De la fièvre puerpérale chec la femme, le fœtus et te nouveau né, thèse de Paris, 18û&.

PATHOGÉNIE DES VAGINALITES. 851

temps que chez les nouveau-nés atteints de péritonite puerpérale, le pus, traversant le défilé vagino-péritonéal, vient quelquefois remplir la cavité vaginale et inoculer la séreuse tesliculaire ; toute péritonite, de quelque variété qu^elle soit, peut réaliser la même complication sur un individu chez lequel l'oblitération ne s'est pas opérée.

6. Vasrinalites tuberculeuses. — La tuberculose, dans certains cas, évolue d'une manière identique, cheminant du péritoine vers les bourses. Phocas (1) a publié trois observations de vaginalite tuberculeuse consécutive à une péritonite de môme nature, et a inspiré, sur ce sujet, la thèse de François. Expérimentalement, Galavielle (2) a réalisé récemment ce mécanisme de la propagation des tubercules: ayant injecté dans le péritoine de cobayes mâles 25 centimètres cubes d'une culture en bouillon d'un bacille tubcrculigène d'origine féline, il vit se développer en trois jours une double vaginalite, avec orchite; il y eut formation de pus dans la vaginale et dans la glande, tandis qu'évoluait une péritonite suppurée mortelle.

c. Vaginalites morveuses. — Les vaginalites morveuses constituent un des points les plus intéressants de la pathogénie expérimentale : elles forment, en effet, pour l'étude de la morve, un véritable document de spécificité. Corrigeant et complétant les recherches de Loeffler (3), de qui nous savions déjà la vive réaction que produit dans l'appareil génit^il mâle de certains animaux l'inoculation expérimentale de la morve, I. Straus (4) a mou l ré ([ue les lésions provoquées par l'injection intrapéritonéale de virus farcineux naissent sur la vaginale et y produisent un semis confluent de petites granulations blanc jaunâtre, du volume d'une tête d'épingle, avec soudure des deux feuillets par un exsudât épais et purulent, que les altérations du testicule et delepididyme sont toujours secondaires et que, dans une proportion de 38 fois sur 40, la séreuse seule est atteinte. La genèse de cette vaginalite soulève un problème intéressant : celui de savoir si les lésions sont bien le fait d'une propagation directe, par continuité de tissu, du péritoine à la vajpnale, ou bien si elles ne réalisent pas le type de l'inflammation séreuse par embolie bactérienne, par infection vasculaire. Il est, en effet, à noter que l'orchi-vaginalite se développe non seulement après l'injection intrapéritonéale, mais encore après l'injection sous-cutanée, et que, même après la première, les granulations qui remplissent la vaginale, ainsi que l'a

(1) Phocas, Hydrocèlc congénitale tuberculeuse [Congrès franc, de chir., 1891, et Arch. prov. de chir., t. Il, p. 355).

(2) Galavibllb, Deuxième note sur un bacille tuberculigène d'origine féline ; orchite aiguë expérimentale déterminée par ce bacille (C. R. hebd. des séances de la Soc. de bioloyie, lO» série, t. V, 11 nov. 1898, n» 34, p. 1002).

(3) LoBKFLBR, Die Aetiologie der Rotzkiankheit [Arb. ans dem kaiserl. Gesandheitsamle, 1886, Bd I, p. 141%

(A) I. Straus, Morve. Diagnostic par inoculation dans le péritoine du cobaye mâle (Arch. de méd. expér, et paih., l'« série, t. I, 1889, p. 460).

observé Leredde ( i) ^paraissent avoir pourorigioe les vaisseaux sanguins dont elles infiltrent les parois et autour desquels elles se débordent. Mais deux caractères distinctifs subsistent entre Tune et rautreorchivaginalites expérimentales : d'abord, quand il s'agit de Tinoculation sous-cutanée, les symptômes d'orchi-vaginalite apparaissent seulement dix ou douze jours après Tinoculalion, tandis qu'ils se montrent au bout de quarante-huit heures si on a pratiqué Tinjection intrapcritonéale ; ensuite, sur les animaux chez lesquels Tinoculation a été faite dans le péritoine, on rencontre assez souvent des nodules péritonéaux confluents, gros comme des lentilles, formant de véritables plaques sur la séreuse pariétale.

La pathologie humaine réalise dans certains cas cette prédilection tout à fait particulière que Tinfection morveuse paraît avoir pour la vaginale et le testicule chez le cobaye (Straus, Brault et Rouget) (2), le lapin et Tâne (Lereddc); on la trouve signalée dans une intéressante observation de Duval, Gasne et Guillemot (3) ; celte obseï^ vation conflrme, d'ailleurs, la théorie de la vaginahte morveuse par voie vasculaire dont je parlais tout à Theure, puisque chez Thomme la séreuse péritesticulaire n'est pas en communication avec la cavité péritonéaie.

3» Lésions du testicule et de ïépididyme. — D'où qu'elles proviennent, de quelque infection qu'elles soient le reflet, toutes les épididymiieSy toutes les orchites peuvent provoquer la réaction inflammatoire de la vaginale et la formation d'un épanchement dans la cavité de celle-ci. Il y a encore beaucoup d'inconnues pour nous dans les conditions que doit réaliser l'inflammation du testicule ou de l'épididyme pour engendrer la vaginalite. La nature et le degré de l'infection, son siège et, sans doute aussi, la disposition anatomique de la vaginale jouent dans cette pathogénie des vaginalites symptomatiques un rôle important.

a. Nature et degré de V infection, — De l'influence qu'exercent la nature et le degré de l'inflammation orchi-épididymaire, nous savons seulement ceci : c'est que plus cette inflammation est vive (et on juge de son intensité par le gonflement, la douleur, la température, la réaction locale), plus la vaginalite a des chances de se produire ; mais là n'est pas évidemment toute la solution du problème, puisqu'on voit souvent des hydrocèles se développer pendant la lente évolution l'une maladie chronique du testicule ou de l'épididyme.

p. Siège, — La question de siège est importante ; il en est de la vaginale comme de toutes les séreuses : plus l'inflammation de l'or-

(1) E. LcRBDDB, Étude sur Tanatomie palhologique de la morve, thèse de Paris, 1893, n» 263.

(2) J. Brault et Rouobt, Sur un cas de morve humaine de forme anormale {GsLZ, hebd. de méd. el de chir,^ 20 déc. 1896, p. K13).

(3) Duval, Gasivb et Guillemot, Morve aiguë humaine {Areh, de méd. expér.^ mai X»H).

PAinOGENIE DES VAGINALITES. 853

gane qu'elle recouvre est superficielle, plus facile, pl«s rapide el plus intense est sa propre participation au processus infectieux. A cet égard, Tépididynie, mince et allongé et ne subissant, de ce fait, que des inflammations superficielles, à nu, semble plus capable d'agir sur la vaginale, par les lésions de son parenchyme, que le leslicule, qui est gros, massif, recouvert d'un puissant blindage fibreux el bien propre à inclure en lui-même des lésions profondes.

Schwartz et Terrillon (1), puis Reclus (2),scsonlallachésà démontrer rinfluence relative des altérations de Tépididyme et du leslicule dans la pathogénie des vaginalites secondaires. Cela mérite qu'on s'y arrête un instant. Les raisons qu'ils ont données pour expliquer le rôle important que joue dans la genèse des vaginalites la pathologie épididymaire sont de trois ordres : elles émanent de Tanatomie, de l'expérimentation, de la clinique.

Voici pour l'anatomie : « La propagation facile de l'inflammation épididymaire à la vaginale, disent Ch. Monod et 0. Terrillon (3), trouve une explication suffisante dans les connexions intimes qui existent entre la séreuse testiculaire et le tissu cellulo- graisseux péri-épididymaire, car le tissu cellulaire qui relie entre elles les flexuosités de Pépididyme est en relation directe avec celui qui double la vaginale. » Et P. Reclus ajoute : « Dans l'indépendance singulière, le défaut de solidarité qui existe entre les lymphatiques de Talbuginée et les lymphatiques du feuillet viscéral de la vaginale qui, les uns et les autres, convergent vers Tépididymc par un trajet distinct, sans réseaux communs et sans anastomoses. »

Voici pour l'expérimentation : Schwartz et Terrillon, ayant injecté successivement des substances irritantes dans le testicule (voie directe) et dans Tépididyme (voie déférentielle), sur le chien, constatèrent que chaque fois qu'il y eut phlegmasie épididymaire il y eut aussi réaction inflammatoire plus ou moins vive delà vaginale; au contraire, quand on provoquait une orchile vraie, la vaginale et les bourses restaient intactes (sauf, bien entendu, dans les cas oii un abcès lesliculaire perforait l'albuginée et pénétrait par efl'raclion dans la séreuse}.

Voici maintenant pour la clinique : les chirurgiens ont remarqué depuis longtemps, Gendrin, Curling, en particulier, que les inflammations del'épididyme paraissent se propager beaucoup plus facilement à la tunique vaginale que « celles dont le siège est la substance glanduleuse du testicule »; pour ce qui concerne l'épididymite blennorragique, en particulier, tous les auteurs signalent la fréquence de rbydrocèle concomitante (Sigmund plus de 8 fois sur 10, Ricord

(♦) SoHWARTZ et Tbbrillon, Ck)ntr1buUon8 expenmentales â IVtude de la pathogénie de la vaginalite (1879), m Œuvres de O. Terrillon, t. I, p. 748; â Paris, chez O. Doin, 1898).

(5) P. Reclus, loc.cit., t. VII, p. 1018.

(8) Ch. MoifOD etO. Terrillon, loe, cit. y p. 133.

854 PIERRE SEfilLEAU. — MALADILS D£ LA VAGINALE.

1 fois sur 5, Aubry 1 fois sur 4, Ilorlcloup 1 fois sur 2, Zapata 4 fois sur 10) ; d^autre part, dans les cas où Texamen anatomique a pu élre pratiqué, on a toujours constaté que cette épididymite s'accompagnait de vaginalite, alors que le « testicule était sain ou seulement vaguement congestionné ».

Je ne puis entrer ici dans la discussion que souffrirait chacune des considérations qui viennent d'être présentées. Je veux faire seulement quelques remarques.

Pour ce qui concerne Fanatomie, je dois dire d'abord que je ne me rends pas compte de Tinfluence que peut avoir la disposition des lymphatiques telle que la décrit M. Reclus, et ajouter ensuite qu'en faisant jouer un rôle si important à l'inflammation du tissu cellulaire péri-épididymaire, on cxpliciuebien comment se produit la péri-épididymitecelluleuse, le phlegmon péri-épididymaire, mais non pas la vaginahte.

Pour le résultat des très intéressantes expériences de Terrillon et Schwartz, il convient de faire des réserves; on ne saurait, sur ce point, assimiler Thomme au chien. Chez le chien, moins, sans doute, .que chez le taureau, le bélier, le cheval, mais cependant d'une manière très nette, Tépididyme est tout entier situé dans la cavité vaginale au milieu de laquelle il baigne; il en est tout autrement chez l'homme, ainsi que je le dirai tout à l'heure.

En ce qui se rapporte aux considérations cliniques, je ne puis m'empôcher de faire le rapprochement suivant, qui diminue consir dérablement la portée de l'argument donné. A la page 1018 dii Traité de chirurgie, M. Reclus, dans son article des Maladies du iesiicule, écrit ceci : contrairement à l'épididyme, « le testicule a peu d'action sur la vaginale et des altérations profondes, des néoplasmes étendus des testicules, ne provoquent parfois ni épanchement, ni épaississement ». Or, on lit précisément à la page 1017 : « Les noyaux caséeux de l'épididyme retentissent toujours sur la séreuse ; dans un tiers des cas, on a une hydrocèlc franche, dans les deux autres tiers un épaississement de la séreuse, une adhérence de ses deux feuillets. Mêmes lésions dans la syphilis (laquelle, ainsi qu'il f^ut le remarquer, frappe souvent le testicule seul) ; ici, même, l'hydrocèle est plus fréquente (la moitié des cas) ; aux périodes ultimes, ce sont les épaississements qui l'emportent : sur 23 dissections de vieilles orchites scléro-gommeuses, il y avait 3 hydroCèles et 21 fusions de la séreuse. La vaginalite séreuse et la vaginalite plastique sont les compagnes ordinaires des néoplasies de la glande. » Ainsi donc, M. Reclus considère que les tumeurs du testicule provoquent régulièrement la vaginalite et, sur 23 cas d'orcliite syphihtique, a observé 24 fois (soit 23 fois en corrigeant l'erreur de typographie), c'est-à-dire toujours, la réaction de la vaginale !

Y- Disposilion anatomique de la séreuse, — Le troisième élément qui entre en ligne de compte dans la manière dont les lésions épidi-

PAÏHOGÉNIE DES VAGINALITES. 855

dymo-iesiiculaires provoquent la vaginalilc est la disposition anatomique de la séreuse. Quel que soit le point où se réfléchisse le feuillet viscéral sur la face interne du testicule, on peut affirmer que ce teslicule est toujours, pour la plus grande partie de sa surface, inclus dans la cavité vaginale; de ce fait, il est impossible que la séreuse échappe à l'action d'une maladie orcbitique proprement dite, si cette maladie a, pour l'atteindre, un degré de superficialité (!) suffisant. Il en va tout autrement de Tépididyme. J'ai montré, dans un mémoire documenté de très nombreuses observations anatomiques, que l'épididyme est, à vrai dire, un organe extra vaginal, qu'il ne fait saillie que par une petite partie de sa surface dans la cavité séreuse et que même, dans un certain nombre de cas, il est complètement en •dehors d'elle. J'ai pu, sur plusieurs malades, pratiquer l'épididectomie atypique sans ouvrir la vaginale, ou en n'ouvrant celle-ci qu'au moment du curage des noyaux tuberculeux de la tête épididy maire. Il y a donc une chose certaine : c'est que si le testicule était, comme l'épididyme, dépourvu d'albuginée, les lésions du premier, en raison de la disposition de la vaginale, réagiraient beaucoup plus facilement que celles du second sur la séreuse. Or, c'est précisément le contraire qu'on écrit. Maintenant, dans quelle proportion la présence de Talbuginée compense-t-elle les désavantages de la disposition anatomique ? C'est ce qu'il me paraît impossible de dire.

En résumé, je crois que l'albuginée, et l'albuginée seule, entre en jeu dans la manière différente et dans l'inégale fréquence dont les maladies du testicule et de l'épididyme impressionnent la vaginale ; les maladies aiguës de l'épididyme qui est à nu sous la séreuse, et dont le petit volume rend, pour ainsi dire, toutes les lésions superficielles, provoquent très facilement la vaginalile, tandis que le testicule, au centre duquel peuvent, sous une épaisse aihuginée, s'isoler des altérations profondes, laisse la vaginale plus longtemps indifférente. Mais je pense qu'au bout d'un certain temps l'albuginée constitue une barrière tout à faitinsuffisante et qu'unjour vient fatalement où la maladie tesliculaire, quelle que soit sa nature, provoque la vaginalite adhésive, la vaginaUte séreuse, ou la pachyvaginalite.

B. - VAGINALITES CHRONIQUES. — S. Duplay (1), ayant examiné 59 testicules de vieillards morts à Bicétre, trouva que 44 de ces testicules étaient entourés d'une vaginale malade: 17 fois il y avait des a<lhérences; 12foisdesépaississements; 15foisdei'hydrocèle. P.Reclus('2), en ayant étudié 300 au point de vue des symphyses partielles ou totales de la séreuse, rencontra seulement 23 cas d'adhérences. Curling nota celles-ci dans une proportion de 9 sur 24. Félix Hegnault (3j,

(1) S. Duplay, Arch. gén. de méd., 1855, t. CXXIX.

(2) P. Hkclus, Bull, de la Soc. de chir., Il juillet 1K88, p. 597.

^3) Félix Reonault, De la va^jinnlitc chronique cause de riiydroccle (Bull, de IsL Soc. anal, de Paris, LXVI* année, 5» série, t. V, fasc. 22, cK'c. IWl, p. fl«2).

ayant fait des recherches sur 37 sujets, tant adultes que vieillards, remarqua que 30 fois il y avait soudure partielle ou totale de la vaginale. A prendre au pied de la lettre la proportionnalité qui ressort de ces chiffres (et il est vraisemblable qu'elle est au-dessous de la réalité, Texamen semblant avoir négligé les lésions autres que les adhérences), 22,5 individus sur 100, c'est-à-dire presque le quart des sujets qui abordent l'amphithéâtre d'anatomie, auraient une vaginale en souffrance. Regnault considère que, sur ce point, adultes et vieillards sont égaux ; ce n'est pas ce que j'ai observé. Comme les auteurs précédents, j'ai pu me rendre compte à mon tour que beaucoup d'hommes, arrivés à un âge avancé, présentaient des lésions de la vaginale, mais que celles-ci faisaient assez régulièrement défaut chez les hommes jeunes. Ces lésions, je les ai constatées aussi'* sur plusieurs chevaux, rarement sur le bélier et le taureau, au cours de mes recherches sur Tanatomie des bourses (on sait que le cheval est utilisé beaucoup plus vieux que le taureau et le bélier).

En ajoutant à cette statistique celle des malades atteints d'hydrocèle et d'hydro- hématocèle qu'on opère et dont un bon nombre échappent à la dissection, on obtient en définitive un sérieux pourcentage de vaginalites, appréciables ou non, cliniquement.

Ces vaginalites clironiques se divisent en deux groupes : les unes sont consécutives à une lésion évidente du testicule, de Tépididyme ou du cordon ; les autres se développent spontanément ou, si elles sont provoquées par une lésion de l'appareil sous-jacent, ne le sont que par une altération invisible et intangible de cet appareil. Je vais étudier Tune après l'autre ces deux variétés : vaginalites deutéropathiques; vaginalites essentielles.

1" Vaginalites deutéropathiquea, —Toutes les affections du testicule, de l'épididyme et du cordon peuvent provoquer et provoquent, en réalité, la vaginalite.

a. Tuberculose. — La séreuse est toujours altérée au cours de l'épididymite tuberculeuse. La vaginalite y affecte plusieurs formes: la forme plaslique (épaississement, vascularisation, pigmentation); la forme adhésive totale (symphyse vaginale) ; la forme ad hésive partielle (vaginale cloisonnée et aréolée) ; la forme séreuse (hydrocèle vaginale); la forme adhéso-séreuse (petites cavités avec liquide enkysté). Dans le liquide cultivent quelquefois des bacilles ; d'autres fois, ce liquide inoculé peut communiquer la tuberculose à l'animal, môme quand il ne renferme pas de bacilles, ainsi que l'expérimentation l'a démontré à Tuffier. Il est bon de noter que cette virulence du liquide, virulence que, d'ailleurs, ne laissait soupçonner aucun de ses caractères apparents, a été constatée par Tuffier dans trois cas où il y avait tuberculose épididymaire, mais où il n'existait aucune altération de la séreuse.

6. Syphilis. — L'orchile scléro-gommeuse a pour compagne habituelle, sinon obligatoire, Tin Hammation de la vaginale; mais cette

PATHOGÉNIE DES VAGINAMTES. 857

inflammation revêt moins souvent que dans la tuberculose la forme séreuse. A moins que cela ne soit au début de la maladie, Reclus considère que Thydrocèle n*est pas, ainsi qu*on le prétend, la complication régulière de la syphilis, mais qu*on observe plutôt, dans le cours de celle-ci, la vaginalite adhésive, la vaginalite plastique et môme la pachyvaginalite. Ces lésions se développent peu à peu, parallèlement à celles du testicule.

c. Cancer et tumeurs. — L'hydrocèle totale est assez rare dans le cancer du testicule; Boursier (1) en rapporte quelques cas; Reclus ne Ta observée qu'une fois sur 25 sujets. Je ne Tai notée qu'une seule fois, et il y avait peu de liquide, comme chez le malade de Reclus. Mais jamais ne manque la vaginalite ; celle-ci procède par adhérences et constitue de petites hydrocèles enkystées. Il y a, dans la thèse de Boursier, une remarque intéressante : c'est qu'au fureta mesure que le cancer fait des progrès, les adhérences gagnent du terrain, rétrécissant ainsi le champ del'épanchement.

Rareaussi l'hydrocèle, mais fréquentes, sinonconstantes, les lésions sèches de la vaginale dans les autres tumeurs du testicule.

d. Tumeurs du cordon. — Les tumeurs du cordon, quelles qu'elles soient, mais tout particulièrement les tumeurs softides de mauvaise nature, lesquelles, d'ailleurs, sont exceptionnelles, peuvent, si elles se développent dans la région funiculaire inférieure, près de la vaginale, provoquer de la part de celle-ci une réaction inflammatoire plus ou moins vive qui se traduit par Tépaississement ou la sécrétion de la séreuse. On a vu des kystes engendrer la môme complication, et il n'est pas jusqu'à la hernie inguinale qui n'ait été depuis longtemps accusée, quand elle descend dans les bourses, de produire la vaginalite (2).

e. Tumeurs de l'épididyme. — Toutes les tumeurs de l'épididyme, les fibro-myomes qui sont d'une excessive rareté et les kystes, petits ou gros, qui sont assez fréquents, engendrent la vaginalite — — forme séreuse ou forme sèche. — Comme ces kystes peuvent, avec la plus grande facilité, en raison de leurs petites dimensions ordinaires, se dissimuler sous la masse du liquide dont ils provoquent la formation, il arrive souvent, ainsi, qu'après Gosselin, l'a écrit Genzmer (3), qu'on considère comme le résultat d'une vaginalite primitive, essentielle, une hydrocèle qui n'est que la réponse d'une séreuse irritée par la présence d'une petite tumeur épididymaire cliniquement inappréciable.

f. Affections diverses. — Je signale, enfin, que la vaginalite

(1^ A.-P. Boursier, Élude sur les hydrocèles symptomatiques des tumeurs du teslicule, thèse de Paris, 1880, n» 8.

(2) BouissoN, De l'hydrocèle causée par une hernie volumineuse {Montpellier médical, févr. 1867).

(3) A. Genziibr, Causes de Thydrocèle (Sammlung klin. Yortrëeffey 1878).

coexiste quelquefois avec le varicocèle, qu'elle est la compagne ordinaire des corps étrangers libres ou pédicules de la tunique vaginale et qu'en réalité, ainsi que cela est le cas de toutes les séreuses, la séreuse péritesticulaire peut être considérée comme participant d'une manière constante, mais avec une intensité variable, à toutes les maladies qui s'abattent sur son voisinage et, tout particulièrement, à celles qui frappent le testicule et Tépididyme.

^'^ Vaginalitea vraiment ou apparemment essentielles. ~ Lorsque, sur le vivant, on explore les parois d'une hydrocèle qu'on vient d'ouvrir, ou lorsque, sur le cadavre, on examine les adhérences en lesquelles se fusionnent, par places, les deux feuillets de la vaginale, il semble qu'on doive, si on ne trouve aucune des lésions épididymaires, funiculaires ou testiculaires dont il a été question plus haut, considérer les lésions de vaginalite en présence desquelles on se trouve (épanchemenl, néomembranes) comme relevant d'une vaginalite proprement essentielle. Malheureusement, les choses ne sont pas aussi simples et, dans beaucoup de cas, le doute survit à 1 étude anatomique la plus attentive. Deux hypothèses peuvent, en effet, se .soutenir dans le cas particulier: ou bien l'on peut considérer les lésions de vaginalite chronique comme le reliquat de l'une quelconque des vaginalites aiguës sans altération épididymo-testiculaire que j'ai étudiées dans le chapitre précédent, ou encore comme le résultat de heurts, de chocs, de froissements répétés irritant la séreuse sans participation de l'appareil glandulaire [vaginalite primitive) ; ou .bien, au contraire, on peut interpréter les lésions de la vaginale comme étant la conséquence d'altérations peu apparentes, mais certaines, de la glande spermatique {vaginalite secondaire).

Dans un mémoire resté justement célèbre, le professeur Panas ( 1 ) se fit- le défenseur de cette seconde théorie qui, dans toutes les vaginalites chroniques, incrimine la glande, et affirma qu'en tous cas Texamen attentif peut arriver à déceler quelque induration, quelque .épaississement de l'épididyme. Marimon (2), reprenant la thèse de son maître Lannelongue (3), atténua, il est vrai, la portée des constatations cliniques du professeur Panas, en montrant que les lésions signalées par celui-ci dans les vieilles hydrocèles sont d'ordre purement mécanique et consécutives à l'épanchement lui-môme, que l'induration profonde observée par cet auteur appartient au tissu péri-épididymairc (tunique fibreuse et tissu conjonctif ) et non pas à l'épididyme lui-mérac, lequel, au contraire, est comme allongé, étiré, aminci par la surdistension de la séreuse. Mais, depuis lors, on a étudié avec plus de

(1) Panas, Sur les causes et la nalurc de l'hydrocèle vaginale simple {Arch. gén. de méd., 1872, 6e série, t. XIX, p. 5).

(3) Marimon, Recherches sur ranatomie paUiologiquc des {grosses hydrocèles, thèse de Paris, 1874, no 257.

(3) Lannblo7(oub, Bull, de la Soc. cfec/iir., 1873, t. II, 3« série, p. 451.

PATHOGÉNIE DES VAGINALITES. 859

soin les altérations sénilcs du teslicule et de Tépididynie ; les recherches microscopiques de Ch. Monod et Arlhaud (1), en montrant la transformation scléreuse deTépididyme et la genèse, par étranglement tubulaire, de certains petits kystes lenticulaires de cet organe ; celles de Pawloff 2) sur les altérations des testicules dans Tâge mur et dans la vieillesse, sont venues confirmer dans leur sens, sinon dans leur forme absolue, les idées de M. Panas. Au reste, il faut bien dire que cette conception s'accommode heureusement à Tobservation commune : de quel vieillard peut-on dire que Tépklidyme n*est pas suspect quand il y a, pour accuser cet épididyme, un passé urétral toujours plus ou moins chargé (blennorragies antérieures) et souvent un présent (hypertrophie prostatique) par lesquels s'expliquent sans peine les fluxions, les congestions passagères et les inflammations vraies de cet organe ?

En regard de ceux qui incriminent Tappareil épididymo-testiculaire, se trouvent les auteurs qui pensent que dans la vaginalite chronique la séreuse est, au moins dans un certain nombre de cas, malade pour elle-même : Genzmer, disantavoir trouvé dans la cavité vaginale d*yn grand nombre d'hydrocèleâ la trace d'un ancien épanchement, ressuscite, presque la vieille théorie de Yelpeau (inflammation desr séreuses par le caillot) et considère que la vaginalite chrorniqueà forme séreuse est très souvent la conséquence du trauma* iisme de la vaginale. P. Reclus (3), lui-môme, après s'être employé à défendre le caractère constamment secondaire des vaginalites, incrimine le traumatisme, l'hémorragie et l'irritation produite par le caillot sur la séreuse, dans la pathogénie de la vaginalite, abandonnant ainsi sa propre thèse.

Dans une revue sur les adhérences de la vaginale tesliculaire, P. Regnault (4) s'est eflbrcé de défendre cette idée de l'indépendance des lésions épididymo-testiculaires et -des lésions de la vaginalite chronique. Voici les raisons qu'il donne à l'appui de son opinion : 1** la |>roportion des adhérences vaginales rencontrées à l'autopsie est très supérieure à celle des épididy mites qu'on observe sur le vivant; 2° on pourrait observer, au cours de la blennorragie, une vaginalite (?) sans épididymite ; 3* sur 10 cas de vagino-symphyse totale ou partielle, un seul coexisterait avec des lésions épididymaires appréciables à la vue ou à la loupe, et même au microscope. Il n'est pas douteux qu'une de ces constatations, au moins, a une certaine portée: celle de l'intégrité épididymaire constatée au microscope. Si vraiment il n'y

'1) Ch. Monod et Arthaud, Pathogénie et structure des petits kystes de Tépididyme {Arch. de phyt. norm. et path.j 1885, 3« série, t. V, p. 233).

(2j Pawloff, Altération des testicules dans loge mûr et dans la vieillesse (Trih. méd., 8 mars 1894, et Ann. des mal. des org. gèn.-urin.^ avril 1894, n® 4, p. 291).

(3) P. Reclus, Inc. cit., t. VllI. 1"» édit.,'p. 62.

{A) Félix Rkgnault, Des adhérences de la vaginale testiculaire {Gaz. de9 hàp,^ 80 juillet 1892, n» 87, p. 817^.

a pas là d erreur, il faul donc admettre, ou bien que les traumatismes répétés, la blennorragie et toutes autres maladies infectieuses, sont capables de provoquer directement, sans participation de Tappareil spcrmatique, après une attaque de vaginalite aiguë souvent assez légère pour passer inaperçue, peut-être même sans attaque aiguë, des lésions chroniques de la séreuse, ou bien que les altérations de répididyme à la suite desquelles éclate tout d'abord la réaction vaginale peuvent être assez superficielles pour disparaître sans laisser aucune trace, tandis qù*au contraire subsistent les restes de cette réaction vaginale.

Voilà comment se complique le problème de la pathogénie des vaginalites chroniques et comment, par exemple, en présence d'une hydrocèle dont une lésion évidente de Tappareil funiculo-testiculaire n*est pas la compagne, il est impossible de dire s'il s'agit d'une vaginalite primitive ou secondaire, idiopathique ou deutéropathique, d'une vaginalite vraiment ou apparemment essentielle.

Il est cependant un fait qu'on ne peut s'empêcher d'envisager comme corroborant puissamment l'opinion de ceux qui se refusent à considérer les vaginalites comme toujours consécutives à des lésions épididymotesticulaires : c'est l'existence d'hydrocèles développées dans des vaginales ayant accompli sans le testicule leur migration dans les bourses, et l'existence de kystes nés dans les vestiges du canal vagino-péritonéal. Sans doute, on peut dire de ces hydrocèles qu'elles ne sont rien autre chose que la marque de péritonites extérieurisées (!) et que l'inflammation de la séreuse n'est dans ces cas qu'une inflammation propagée du péritoine, mais on ne saurait objecter un pareil argument contre les hydrocèles enkystées du cordon. Or, si le canal vagino-péritonéal peut, loin du testicule, s'enflammer pour former une hydro-vaginalite funiculaire enkystée, pourquoi la vaginale ellemême, près du testicule, ne pourrait-elle pas s'enflammer, sans participation de ce teslicule, pour former une hydro-vaginalite scrotale?

Au total, voici comment on peut résumer tout ce que je viens de dire de la pathogénie des vaginalites chroniques. Celles-ci, quelle que forme qu'elles affectent (adhésive, plastique, séreuse) se divisent en trois catégories : P les unes apparaissent vraiment comme idiopathiques : ainsi quelques rares vaginalites tuberculeuses, la vaginalite rhumatismale et, peut-être, les vaginalites de quelques grandes pyrexies ; 2<^ les autres sont certainement deutéropathiques et consécutives à une lésion de l'appareil épididymo-testiculaire. Ces dernières se divisent en deux groupes : le premier renferme les vaginalites dont on peut dire qu'elles sont anatomiquement et cliniquement symptomatiques, la réaction vaginale n'occupant vis-à-vis la maladie principale que le second plan : ainsi l'hydrocèle du cancer, de la tuberculose épididymaire ; le second renferme les vaginalites qui sont anatomiquement symptomatiques, mais cliniquement easen-

VAGINALITES AIGUËS. 8$i

lielles, rafTcction causale disparaissant par sa bénignité devant les manifestations inflammatoires de la séreuse : ainsi Phydrocèle que provoquent les petits kystes de Tépididyme; 3*^ les dernières enfln, dont il est impossible de déterminer exactement la nature, qui se présentent cliniquement comme des vaginalites primitives, mais qui, si on les étudie attentivement, au point de vue anatomique, paraissent, au moins pour un certain nombre de cas, se développer autour de lésions insignifiantes et quasi physiologiques de Tépididyme et du testicule : ainsi apparaissent un certain nombre d'hydrocèles de vieillards, dont on peut dire que si toutes sont apparemment essentielles, quelques-unes seulement le sont en réalité.

A. — VAGINALITES AIGUËS.

Anatomie pathologique. — Dans la vaginalite aiguë, les dtux Teuillets de la vaginale sont congestionnés ; on y voit se dessiner une arborisation vasculaire en foyers ; la séreuse est épaissie, dépolie et rugueuse, en raison de la desquamation endolhéliale, et pointillée de rouge. Une mince couche de fibrine jaunâtre recouvre les deux feuillets; en certains points, près du ligament gubernaculaire surtout, cette couche s*épaissit; on la voit, par exemple, former, au niveau de la queue de Tépididyme et de Torigino du canal déférent, une sorte de gangue plastique qui se moule sur les organes et les masque ; cette gangue est formée de plusieurs couches stratifiées qu'on peut décortiquer en lambeaux ; quelquefois les assises superûcielles s*en détachent complètement ou partiellement et flottent plus ou moins librement dans le liquide qui, d'une manière constante, se forme, mais quelquefois en très minime quantité, dans la cavité vaginale. La trame delà séreuse est infiltrée de globules blancs; les capillaires sanguins sont dilatés; les capillaires lymphatiques sont larges et bourrés de leucocytes. Le liquide est transparent, fibrineux ; il se prend en masse gélatiniforme dans le vase où on le dépose après l'avoir retiré par ponction. Tordu dans un linge, il se change en a une sorte de résidu fibrineux, de membrane que teintent en rose les globules rouges contenus dans ses mailles».

En résumé, voici comment évoluent les lésions. Autour de Tépididyme ou du testicule malade, les vaisseaux dilatés de la séreuse laissent exsuder la fibrine qui se répand à la surface de la membrane; cette fibrine forme une mince pellicule sans cellules. Mais Tendothélium réagit; ses cellules apparaissent tuméfiées, avec un protoplasma plus abondant, un noyau plus gros. Les cellules conjonctives sous-endothéliales et les leucocytes mono- et polynucléaires prolifèrent, pénétrant les uns et les autres la fibrine.

Telles sont les lésions invariables du début ; elles évoluent, suivant les cas, d'une manière très différente.

862 PIERRS SEBIL£ÂU. — MALADIES DE LA VAGINALE.

Premier cas : évolution résolutive : les sécrétions inflammaloires, liquide et fausses membranes, disparaissent par résorption définitive.

Second cas : évolution vers la vayinalite plastique adhésîve : sous la couche de fibrine qui la tapisse, la séreuse réagit ; des bourgeons se détachent de sa surface, formés de tissu embryonnaire et de capillaires néoformés ; ils pénètrent les travées fibrineuses, au milieu desquelles, par clivage, s^établissent des loges irrégulières; puis s*organisent en un véritable tissu conjonctif dont les expansions vont former les brides, les adhérences, les cloisons; à la fausse membrane sans organisation succède ainsi la néomembrane organisée. Chez certains malades, la cavité vaginale est complètement oblitérée; dans d*autres cas, elle est seulement clivée; on constale alors qu'elle renferme plusieurs cavités, plusieurs loges complètement ou imparfaitement fermées dans lesquelles s'accumule le liquide.

Troisième cas : évolution vers la vaginalite plastique hypertrophiante : au lieu de se souder l'un à l'autre en symphyse totale ou en adhérences partielles, les deux feuillets de la vaginale s'épaississent d'une manière uniforme et se recouvrent de néomembranes stratifiées qui font corps avec eux ; la cavité vaginale subsiste, large et pleine de liquide séreux quand les néomembranes sont minces, souples et ne saignent pas (vaginalite séreuse, hydrocèle), étroite et remplie de sang quand ces néomembranes sont épaisses, rigides ci saignent (pachyvaginalite, hémaiocèle).

Quatrième cas : évolution vers la vaginalite suppurée : le liquide devient louche et séro-purulent ; quelquefois il contient un peu de sang ; d'abondantes fausses membranes jaunâtres, fibrineuses, molles, sans adhérence, tapissent les deux feuillets de la vaginale et s'en détachent pour former dans la sérosité louche des flocons plus ou moins épais; sous elles, la vaginale est rouge, congestionnée, tomenteuse. Le testicule est enfoui au miheu du pus épais ou fluide qui remplit la cavité et des produits pseudomembraneux qui en tapissent les parois ; dans certains cas, il y a sur l'albuginée une perte de substance au travers de laquelle des tubes séminifères émergent de la profondeur du parenchyme. Cette perforation se fait de dedans en dehors; elle est consécutive à la suppuration du testicule. Les bourses sont œdémateuses, infiltrées,' rouges, puis violacées; elles font corps avec le feuillet pariétal de la vaginale, puis bombent et crèvent sur un ou plusieurs points, laissant écouler le pus qui distend la vaginale.

S3rmptômes. — On sait que, dans la grande majorité des cas, la vaginalite aiguë est consécutive à Torchi-épididymite ; aussi est-il impossible de dissocier les symptômes de l'une et Tautre affection. Les bourses sont chaudes, rouges, tendues, luisantes, déplissées, quelquefois œdémateuses ; elles doublent de volume, et marquent

YAGINALITES AIGUËS. 863

par leur asymétrie la localisation unilatérale du processus. Il y a de la douleur spontanée, dans les premières heures surtout ; cette douleur n'a pas toujours son maximum dans la région malade ; elle irradie vers la cuisse, Taine et les lombes, où elle atteint quelquefois son plus haut degré. Je l'ai vue si violente dans la région du flanc qu'elle simulait une péritonite péri-appendiculaire. Le plus petit attouchement, le seul poids des couvertures est intolérable ; le malade se défend contre toute exploration : celle-ci est donc impossible ou très difficile dans un bon nombre de cas. Il faut dire que cette réaction subjective est très variable ; l'épididymo-vaginalile aiguë provoque chez certains sujets des douleurs extrêmement vives ; chez d'autres, elle est presque indolore; affaire de susceptibilité individuelle et d'intensité inflammatoire.

Quand l'exploration est possible, voici ce qu'elle apprend : s'il n'y a pas de liquide dans la cavité vaginale, on perçoit un frottement sec, une sorte de crépitation neigeuse qui éclate quand on fait glisser l'un sur l'autre les deux feuillets de la séreuse. S'il y a formation de liquide, l'examen pratiqué, soit concurremment avec les deux mains, soit avec une seule main dont le pouce se met en opposition des autres doigts, tandis que la main opposée, maintenant la racine ,du scrotum, fixe la région malade, l'examen, dis-je, suivant le degré de tension du liquide dans la vaginale, fournit une des trois sensations suivantes : rénitence, fluctuation, ballottement testiculaire.

Soit en raison de l'épanchement qui en masque la surface, soit en raison de la douleur, l'examen de l'appareil épididymo-lesticulaire au cours d'une vaginalite aiguë est impossible ou infructueux dans un bon nombre de cas. C'est ordinairement au déclin de la maladie, quand les symptômes de réaction inflammatoire ont diminué et que le liquide a subi une résorption partielle, que l'exploration permet de découvrir la glande testiculaire et son épididyme plus ou moins malades.

Les symptômes généraux qui accompagnent la vaginalite aiguë dépendent de sa propre intensité et de son évolution. Ils sont nuls en certains cas; d'habitude, il y a de la fièvre au début, un état saburral marqué, de la céphalalgie ; j'ai observé des vomissements. Ces symptômes diminuent peu à peu d'intensité quand la vaginalite aiguë entre en résolution ou passe à Tétat chronique; mais si la transformation purulente survient, les signes de la résorption septiqiie éclatent : frissons, sueurs, fièvre à oscillations grandes et à exaspération vespérale, sécheresse de la langue, etc.

Évolution. — Trois terminaisons s'offrent, en effet, à la vaginalite aiguë: la résolution pure ei simple; le passagg à Vêlai chronique] la suppuralion.

Résolution. — La résolution s'opère plus ou moins vite suivant la

86'i PIERRE SEBILEAU. — MALADIES DE LA VAGINALE.

violence du processus et, surtout, suivant l'état de Tappareil spermatique ; elle est parfaite quand il ne reste aucune adhérence, incomplète quand se produisent dessynéchies. Les formes sèches produisent plutôt ces dernières que la forme séreuse.

Chronicité. — Quand les vaginalites aiguës avec ou sans épanchement passent à Fétat chronique, c'est-à-dire deviennent plastiques, elles déterminent des adhérences, ou bien des épaississements, des stratifications de néomembranes, qui augmentent considérablement l'épaisseur de la vaginale et diminuent proportionnellement la contenance de sa cavité.

Snppuratioii. — La transformation purulente est assez rare ; je crois n'en avoir observé que trois cas : deux fois il s'agissait d'une vaginalite consécutive à une épididymite urétrale chez de vieux prostatiques ; le troisième fait se rapporte à une vaginalite subaiguë survenue chez un homme vigoureux, récemment syphilisé, au cours d'une blennorragie peu violente. Les deux premiers ne sont pas sans quelque ressemblance avec l'intéressante observation publiée par Vignerot ( 1 )d'un homme de soixante-quatorzeans qui, ayant eu autrefois plusieurs blennorragies et ayant subi à plusieurs reprises la dilatation du canal de l'urètre, fut atteint, longtemps après, d'une vaginalite suppurée produite parla rupture, dans la cavité séreuse, d'un gros abcès testiculaire qui avait perforé l'albuginée. J'ai déjàdit par quels signes généraux s'annonce la suppuration de la vaginale ; localement, elle produit l'œdème du scrotum, la rougeur violacée et la tension de la peau des bourses, puis une tuméfaction localisée et fluctuante. Son évolution est très variable : l'ouverture est-elle large et la cavité bien drainée, le pus s'évacue facilement et la vaginale bourgeonne, comblant l'abcès ; quelquefois la glande est éliminée en totalité ou en partie. Quand, au lieu de trouver issue à l'extérieur, le pus fuse dans les régions voisines, remontant avec le cordon dans la région inguinale; ou bien quand, la cavité vaginale étant incomplètement ouverte, l'évacuation se fait mal et qu'il y a stagnation du pus, des accidents de septicémie grave peuvent apparaître qu'on a vus capables d'emporter le malade. Enfin, pendant longtemps, si le traitement chirurgical a été mal dirigé, peuvent subsister des fistules multiples du scrotum, avec abcès à répétition.

Traitement. — Qu'elle soit ou non compagne d'une orchi-épididymite, toute vaginalite aiguë qui n'est pas suppurée commande l'abstention chirurgicale; on a dit que l'évacuation du liquide, dans les cas très douloureux, produisait au malade un soulagement marqué ; comme Reclus, je crois cependant que les indications de la

(1) VioNBROT, Abcès du testicule. Vaginalite suppurée consécutive. Castration {Bail de la Soc. anat.de Paris, LXIV* année, 5« série, t. III, juillet 1889, 21* fasc, p. 486).

VAGINALITE SEREUSE. 865

ponction sont très rares ; personnellement, je n'ai jamais eu Toccasion de la pratiquer. Elle nécessite, bien entendu, lemploi de la plus stricte asepsie.

Comme un abcès chaud, la vaginalite suppurée est justiciable de rincision large suivie de drainage. Si raffection date de quelque temps déjà, un coup de curette détruira avantageusement les fongosites et les néomembranes des parois.

B. — VAGINALITES CHRONIQUES.