I. - VAGINALITE SÉREUSE

(Hydrocèle.)

Pour rintelligence de ce qui va suivre, je suis obligé de résumer en quelques mots le chapitre que j'ai écrit sur la pathogénie des vaginalites, chapitre auquel on voudra bien se reporter.

Les vaginalites chroniques — quelle que soit leur forme anatoinique — doivent être groupées sous trois étiquettes: \^ les premières sont ou, en tout cas, peuvent être réellement idiopalhiques (j'entends par là que les lésions de la vaginale n'y sont pas provoquées par des lésions des organes voisins) : ainsi certaines formes rares de vaginalite tuberculeuse ; 2° les secondes sont réellement deutéropathiques et consécutives à des troubles survenus dans l'appareil funiculotesticulaire ; elles se divisent en deux groupes : l'un comprend les vaginalites anatomiquement et cliniquement symptomatiques, dans lesquelles la réaction vaginale ne joue, vis-à-vis TafTection causale, qu'un rôle tout à fait effacé (ainsi l'hydrocèle qui se développe autour du cancer, de la tuberculose, de la syphilis épididymo-testiculaire) ; l'autre comprend les vaginalites qui sont anatomiquement symptomatiques, mais cUniquement essentielles, dans lesquelles la maladie originelle disparaît par sa bénignité devant les manifestations inflammatoires de la séreuse (ainsi l'hydrocèle qu'engendrent les petits kystes de l'épididyme) ; 3° les troisièmes, enfin, sont apparemment idiopalhiques, mais (tout porte à le croire) réellement deutéropathiques. Prouver cette dernière affirmation est chose impossible ; d'abord parce que les lésions épididymo-testiculaires peuvent être très légères et s*éteindre au point de ne laisser aucune trace ; ensuite parce que, parmi ces altérations, les unes sont tout à fait insignifiantes, en quelque sorle physiologiques, et ne sont justiciables que d'un diagnostic microscopique : telles se présentent beaucoup d'hydrocèles de vieillards, provoquées, sans aucun doute, par la transformation scléreuse de l'c'pididyme.

On voit par là combien grandes sonl les difficultés qui se présentent Traita db ghiruroib. IX. — 55

quand il s'agit de classer anatomiquement les vaginaliies chroniques; aussi est-on obligé de s'en rapporter à la clinique, laquelle juge toujours d'une manière un peu grossière. En langage courant, on dit d'une vaginalite chronique qu'elle est symptomatique quand la palpation des bourses permet de reconnaître sous celles-ci une lésion évidente du testicule, de l'épididyme ou du cordon ; on la dit idiopathique en tout autre cas. Mais il est certain que la plupart des vaginalites cliniquement essentielles sont anatomiquement deutéropathiques.

Ainsi s'explique la division de ce chapitre : je vais étudier successivement les vaginalites idiopathiques et les vaginalitessymptomatiques.

Vaginalite séreuse idiopatbique.

(Hydrocèle commune.)

Ëtiologie. — Peu de chose à dire. L'hydrocèle est une affection assez répandue ; parmi les malades qui se présentent aux consultations hospitalières de chirurgie, 1 environ sur 150 est atteint de vaginaKte séreuse.

Celle-ci, quand elle n'est pas symptomatique, est rarement bilatérale ; l'on ne sait de quel côté elle se développe de préférence quand elle est unilatérale, les statistiques n'étant pas d'accord sur ce point.

Un recensement opéré au Bengale par Dujat(l) indique que l'hydrocèle s'observe de vingt-six à trente-cinq ans bien plus fréquemment qu'à tout autre âge; sur 1000 cas : 41 de dix-huit à vingt ans; 173 de vingt et un à vingt-cinq ans; 473 de vingt-six à trente-cinq ans ; 257 de trente-six à quarante-cinq ans ; 43 de quarante-six à cinquante-neuf ans; 13 de soixante à soixante-dix ans. Cette statistique porte sur le millier de malades opéré en deux ans à Calcutta par le D'v Martin. Tel n'est pas le résultat de mon observation personnelle, inBniment plus modeste d'ailleurs ; d'abord, c'est sur les sujets de quarante à cinquante ans que m'a surtout paru sévir l'hydrocèle; ensuite, il n'est tenu aucun compte, dans le dénombrement précédent, des hydrocèles infantiles dont il n'est pas très rare d'observer des exemples, et qui se développent soit dans la première, soit dans la seconde enfance.

La vaginalite séreuse chronique existe en tous pays; elle est plus répandue en Egypte, dans les Indes, le Brésil ; mais il n'y a aucun compte à tenir de ce fdt, car il ne s'agit pas là d 'hydrocèle ordinaire, mais bien d'une manifestation de la filariose génitale. C'est peut-être pour la même raison que la statistique de Dujat concernant l'âge des individus frappés ne concorde pas avec ce qu'observent, à mon avis, les chirurgiens français.

(1) Dujat, Considërations sur Thydrocèle, au Bengale, et sur le traitement de cette maladie (Gmm, méd, de PariSt t. VI, 1838, p. 561).

VAGINALITE SÉREUSE. 867

Anatomie pathologique. — Je vais étudier successivement : Vie liquide que contient la poche; 2*» la poche et la structure de ses parois ; 3° le testicule et Tépididynie enfouis dans Tépanchement ; 4"* les organes qui, anormalement, peuvent se mettre en rapport avec cet épanchement.

l"* Liquide. — a. Quantité. — La quantité de liquide est très variable; dans certains cas elle est, pour ainsi dire, cliniquement négligeable; dansd*autres, elle s'élève à plusieurs litres (3, 7, 21, 26). Ce sont là des exceptions; en règle, elle oscille entre 100 et 500 grammes. Il n'y a jamais beaucoup de liquide dans les hydrocèles récentes, en raison de la résistance qu'oppose à la distension la doublure fibreuse de la vaginale; mais, peu à peu, Télasticité de cette membrane est vaincue; les parois du kyste se relâchent, se laissent dilater, et le liquide s'accumule en plus grande quantité dans la poche. Toute vieille hydrocèle n'atteint cependant pas les monstrueuses proportions de celles qu'on a vues « affleurer le sol » ; chaque vaginale paraît avoir sa limite d'élasticité, et, au bout de quelques mois, un équilibre presque définitif s'établit entre le relâchement des parois et la tension du liquide.

Tandis que j'étais prosecteur à Clamart, j'ai pris de nombreux moules de la cavité vaginale ; ces moules sont assez curieux en ce sens qu'ils donnent une idée, par la manière dont le teslicule et Tépididyme y laissent leur empreinte, des positions différentes que ces deux organes peuvent prendre vis-à-vis de l'épanchemenl; mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit. En pratiquant ces injections de matière solidifiante dans la cavité vaginale, j'ai pu me rendre compte qu'à l'état normal, même chez le vieillard, celle-ci ne contenait guère plus, en mettant en jeu toute son extensibilité, de 40 centimètres cubes de liquide. Pierre Sarrot (1) rapporte dans sa thèse que O. Pasteau est arrivé aux mêmes résultats. On voit par là l'influence énorme qu'exerce, sur la laxité de la séreuse, la distension lente et continue.

6. Caractères physiques. — Le liquide de l'hydrocèle a tous les caractères du liquide des épanchements séreux. C'est une sérosité transparente, colorée en jaune-paille ou en jaune citrin, remarquable par sa fluidité, et prenant exceptionnellement la consistance sirupeuse. A l'égal de toutes les humeurs de l'organisme, il se colore en vert sous l'influence de la rétention de la bile dans l'économie. Il peut même offrir une sorte de coloration verdâtre indépendamment de toute manifestation iclérique et sans que rien, jusqu'à ce jour, dans Texamen chimique, ait révélé la raison de cette particularité. Quelquefois, il se colore en brun et prend un aspect micacé, brillant, un miroitement tout à fait particulier ; il contient alors des pail-

(1) Pierre Sarrot, Contribution à 1 étude de la cure radicale de Thydrocèle, thèse de Paris, 1895, n» 61, p. 13.

lelles de cholesiérine. Celle-ci, qu'on trouve toujours en petite quantité, paraît se rencontrer particulièrement dans les hydrocëles des vieillards ; à faible dose, elle conununique au liquide un éclat qui est caractéristique de sa présence.

On a observé quelques cas tout à fait curieux d*hydrocèle gélatip^use ; le liquide, pris en gelée, forme alors une masse tremblotante, transparente, épaisse et onctueuse, adhérente aux parois du sac. 11 n^est pas facile d'interpréter de pareilles exceptions. S'agissait-il là d*liydrocèIes deutéropathiqueset, comme pour les ascites gélatineuses symptomatiques de certains kystes de Tovaire, la substance colloïde était-elle tout simplement le produit de sécrétion des cellules formant les végétations extérieures d'un néoplasme du testicule? ou bien peuton admettre que, sous une influence quelconque, il se soit développé dans le liquide de Thydrocèle un ferment soluble capable de provoquer la coagulation, dans la cavité vaginale môme, de la substance fibrinogène que contient toujours ce liquide? La première hypothèse me paraît plus vraisemblable que la seconde.

Je ne veux pas parler ici des hydrocèles graisseuses (galactocèles] ; elles appartiennent à l'histoire de la Glariose génitale ; j'y reviendrai plus tard.

c. Caractères microscopiques. — Le microscope ne révèle ordinaire* ment dans le liquide de Thydrocèle l'existence d'aucun élément figuré; à peine y trouve-t-on quelques cellules endothéliales, quelques hématies et quelques globules blancs. Dans certains cas, cependant, la quantité des globules rouges augmente sensiblement ; le Uquide prend alors une teinte rose; môme, il peut devenir rouge, brun, noir. Les hémorragies qui expliquent cette transformation sont dues à la rupture d'un vaisseau de la paroi et no s'observent que dans le» vaginalites qui prennent le type proliférant (pachyvaginalite). En tout autre cas, la présence du sang peut être considérée comme la signature d'une lésion splanchnique sous-jacente : la vaginalite est syinplomatique.

Enfin, le liquide de rhydrocêle contient quelquefois des spermatozoïdes; il s'agit alors, soit de la rupture d'un kyste spermatique dans la cavité vaginale, soit d'une communication entre cette cavité et un vas aberrans dn Tépididyme.

Il serait très intéressant pour le diagnostic et, par conséquent, très utile aux indications thérapeutiques, de savoir la flore bactérienne des liquides de Thydrocèle; mais je ne connais sur ce point aucun travail autre ((ue celui de Tuffîer dont j'aurai l'occasion de parler à propos des vaginalites tuberculeuses symptomatiques. Il est vraisemblable ({ue la sérosité des hydrocèles est ordinairement stérile ; sans cela, des publications n'auraient pas manqué de se produire sur ce point. En tout cas, j'ai fait examiner le liquide de trois hydrocèles opérées par moi; Texamen est toujours resté négatif.

VAGLNALITE SÉREUSE, 869

d. Caractères chimiques. — Le liquide de Thydrocèle, dont Id densité est de 1 ,025, a une réaction alcaline.

Ce liquide, à rencontre des liquides des hydropisies simples et à rimage des liquides d origine inflammatoire (pleurésie, arthrite, etc.), est remarquable par sa richesse en albumine, car il se prend en un coagulum épais sous Tinfluence de la chaleur ou de lacide nitrique. D'autre part, il renferme de la fibrine dissoute, ou plutôt une substance albuminoïde (plasmine, substance fibrinogène) capable de se transformer en fibrine concrète, des carbonates alcalins et du chlorure de sodium. Sa composition se rapproche donc beaucoup de la composition du sérum sanguin, quoique celui-ci contienne une proportion moins considérable d'éléments solides dissous (résidu sec). Les recherches de Méhu (1) et celles plus récentes qui ont été faites par Bréville dans le service de Reclus, justifient pleinement Topinion émise pour la première fois par Wirchow, que le liquide de Thydrocèle est de nature phlegmasique.

Ainsi donc, par la présence de substance fibrinogène, par sa richesse en sels et en albuminales alcalins, le liquide de Thydrocèle se rapproche du plasma sanguin. Ainsi donc, par sa richesse en albumine, en matières solides dissoutes, et par la présence de substance fibrinogène, il s'éloigne des liquides des hydropisies simples et ressemble aux liquides inflammatoires. Et pourtant, tandis que le sérum sanguin et les liquides inflammatoires se coagulent spontanément, aussitôt leur extraction, et se prennent en masse gélatineuse, le liquide de Thydrocèle ne se coagule pas, ou, tout au moins, ne se prend en gelée que lentement, après un séjour assez prolongé à l'air, en formant un caillot peu épais, « ténu et transparent », ce qui a fait méconnaître pendant longtemps la nature inflammatoire de l'hydrocèle. A quoi est dû ce caractère paradoxal ? Tous les liquides inflammatoires qui sont spontanément coagulables renfermeraient comme le sang une substance albuminoïde (plasmine au substance fibrinogène) et la coagulation ne serait pas autre chose que le dédoublement de cette plasmine; une partie resterait dissoute dans le sérum (fibrine liquide), l'autre se prendrait en gelée 'fibrine concrète). Ce dédoublement se produirait sous l'influence d'une ou de plusieurs substances jouant le rôle de ferment soluble. Or, si le liquide de l'hydrocèle se coagule lentement, cela tient, non pas à ce qu'il ne contient pas de substance fibrinogène, mais bien à ce que peu à peu se produisent dans son intimité, étant donnée la longue durée de son séjour dans la poche qui le contient, des « transformations moléculaires qui augmentent sa fluidité et font disparaître lentement les ferments capables de produire la coagulation spontanée », lesquels ferments seraient formés, d'après Alexandre Schmidt, par les pro-

(1) MÉHU, Des liquides de l'hydrocèle de la tunique vaginale {Arch. gén. deméd,, Paris, t. XXV, 1875, p. 527j.

duiis de destruction des éléments figurés. On trouverait enfin la preuve de tout ceci dans ce fait : V que le liquide des hydrocèles récentes se coagule très vile ; 2* qu'on active considérablement la coagulation du liquide des vieilles hydrocèles en y ajoutant une petite quantité de sang ou du sulfate de magnésie qui jouent le rôle de ferment soluble. Je ne puis insister davantage sur tous ces faits qui sortent de ma compétence et n ont, jusqu'à ce jour au moins, qu*un maigre intérêt clinique.

Un seul mot pour terminer: des analyses de Bréville, il appert clairement que, jusqu'à ce jour, aucun caractère chimique ne permet d'établir des groupements dans la classe des hydrocèles ; il y a des variations assez considérables dans la composition chimique du liquide, mais ces variations ne paraissent en rapport ni avec la cause, ni avec l'ancienneté, ni avec le volume de la vaginalite, ni avec l'âge ou les qualités physiques du sujet qui en est porteur.

2° Vaginale. — Ici, deux choses à étudier : !• la forme de la poche ; 2<» sa structure.

a. Forme de la poche. — Elle varie d'abord suivant l'âge de la maladie, ensuite suivant l'extensibilité de la vaginale et les dispositions anatomiques de celle-ci. Toute hydrocèle jeune est ovoïde, quelquefois presque ronde : son grand axe se dirige en avant et en bas. La surface en est lisse, régulière, sans bosselures. La plupart des vieilles hydrocèles sont piriformes, à grand axe vertical, à grosse extrémité inférieure; parfois, leur extrémité supérieure s'effile en pointe et paraît s'insinu(hr au milieu des éléments du cordon ; d'autres fois, au contraire, la tumeur est presque complètement cylindrique. En certains points, chez quelques sujets, en raison de l'inégale résistance <le la fi!)reuse, la pcfche dessine des bosselures; môme, il se peut que la séreuse, s'infiltrant au travers d'éraillures de cette fibreuse, vienne former sous les téguments des dilatations ampullaires molles et transparentes. Si celle disposition s'accentue, je veux dire si l'une de ces dilatations ampullaires prend un grand développement, l'hydrocèle affecte une forme plus curieuse encore, que Béraud (1) dit avoir observée plusieurs fois, mais que personne n'a vue depuis lui, comme le fait très judicieusement observer Schwartz (2) (fig. 230). Elle est caractérisée par la formation d'une véritable poche superficielle, molle, dépressible, très fluctuante, très transparente, qui communique avec la cavité vaginale par un orifice étroit et arrondi, ou bien par un canal plus ou moins long. Il y a là un véritable kyste en bouton de chemise dont la dilatation superficielle a toutes chances de devenir plus grande que la dilatation profonde. Ce n'est point à la présence

(1) J.-B. BéRAUD, Remarques sur Tanatomie patholo^que d'une forme de Thydro* cèle {Arch. gén. de méd., t. VII, 1856, 5« série, p. 670).

(2) Ed. Schwartz, Encyclopédie ini. de c/iir., t. VII, p. 461; chei Bailli^re, Paris, 1889.

VAGINALIÏE SEREUSE.

d^éraillures, de points faibles de la tunique fibreuse, que Béraud attribuait la formation des ampoules superficielles dont je parlais plus haut, non plus que Tori^j^ne de Thydrocèle qui porte aujourd'hui son nom. Selon lui, il existerait, à la surface de certaines vaginales, des culs-de-sac à direction verticale, des infundibulums à parois minces, longs de 1 centimètre et larges de 2 à 3 millimètres, susceptibles, sous rinfluence d'une accumulation de liquide, de se laisser distendre plus facilement encore que la vaginale, n'étant pas, comme celle-ci, soutenus par la tunique fibreuse. Ce sont ces culs-de-sac

Fig. 230. — L*hydrocèle de Bëraud (d'après Bé- Fig. 231. — Les diverticules

raud). — 1, poche superAcielle de Thydrocèle (sous-cutanée); 2, oriAcc de communication entre les deux poches ; 8, poche profonde de Thydrocèle (vaginale) ; 4, espace sous-cutané ; 5, testicule; 6, épididyme; 7, cordon spermatique et canal déférent.

de la vaginale (d'après Béraud). — 1, divecticules supérieurs ; 2, diverticule inférieur; 3, cavité vaginale ; 4, épididyme.

qui, sous la poussée du liquide, se dilateraient en véritables bulles superficielles. Ch. Monod et Terrillon acceptent l'interprétation de Béraud et proposent de dénommer hydrocèle diverliculaire Thydrocèle que celui-ci a décrite, ce qui prête à confusion, comme je le dirai plus loin. Il est difficile d'apprécier la théorie de Béraud, aucune observation nouvelle n'étant venue confirmer ou infirmer la sienne. S'il n'avait parlé que de diverticules situés à la partie supérieure de la vaginale, on pourrait penser qu'il a simplement voulu décrire les vestiges de la partie inférieure du canal vagino-péritonéal et, peutêtre, ces prolongements tunnelliformes que A. Broca a disséqués ces dernières années; mais on peut voir, par la gravure ci-jointe que j'emprunte à son mémoire (fig. 231), que l'auteur figure encore un

appendice à la partie inférieure de la vaginale, ce qui reste pour moi incompréhensible. On ne peut s'empêcher d'être un peu impressionné par le caractère par trop schématique des choses qu'il représente et la rareté vraiment exceptionnelle des choses qu'il décrit. Il est donc impossible de se prononcer. Si vraiment Thydrocèle de Béraud n'était autre chose que la dilatation d'un*diverticule supérieur de la séreuse, elle devrait figurer parmi les hydrocèles congénitales dont il sera question plus loin. En tout cas, je ne pense pas qu'il y ait lieu de s'arrêter à cette hypothèse émise, sous réserves d'ailleurs, par S. Duplay (1), à savoir qu'on pourrait attribuer à la distension desdiverticules de Béraud une forme singulière d'hydrocèle observée et décrite parKraske, parE. Lessert, par Steinhal, laquelle hydrocèle consiste en la formation, dans l'épaisseur des bourses, d'une trentaine de poches indépendantes les unes des autres ainsi que de la vaginale, flasques, fluctuantes, transparentes, contenant un liquide citrin tout à fait comparable à celui de l'hydrocèle, et coiffant la face externe de la séreuse. Il est évident qu'il s'agit là d'un lymphangiome kystique, lequel n'a rien à voir avec l'hydrocèle.

L'hydrocèle affecte assez souvent la forme suivante : à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, un étranglement, qui n*est jamais complètement circulaire, déprime le kyste et lui donne plus ou moins l'aspect d'un rein, d'un haricot ; quand cette disposition, qu'on peut considérer comme normale, s'accentue, l'hydrocèle prend la forme d'une calebasse, d un sablier; on dit alors qu'elle est bilobée. Béraud, qui a bien décrit ce caractère, l'attribue à la présence, sur la face extérieure de la vaginale, d'une sorte de ceinture inextensible qui, sous forme d'un ruban de 7 à 8 millimètres de hauteur et de 1 millimètre d'épaisseur, se présente comme un simple épaississement de la fibreuse commune ;Ch. MonodetTerrillon (2) pensentque la dépression « correspond au point où cette tunique fibreuse, qui n'adhère pas à la vaginale par sa partie supérieure, vient s'étaler à sa surface en se confondant avec elle ». Je ne partage pas cette opinion. Béraud est dans le vrai.

6. Structure de la poche. — Les lésions de la vaginalite séreuse sont loin de se traduire toujours sous le même aspect. Dans certains cas, la face endothéliale de la séreuse est lisse, lavée, blanche, comme exsangue ; il n'y a aucune néomembrane à sa surface et l'épaisseur de la trame conjonctive sur laquelle repose l'endot hélium^ loin de s'épaissir, a elle-même diminué d'épaisseur sous l'influence de la surdistension : les phénomènes inflammatoires sont alors réduits à leur minimum; il semble qu'à l'irritation produite par quelque lésion épididymo-testiculaire sous-jacente, visible ou non, la séreuse ait répondu sans participation phlegmasique véritable, par la simple

(1) E. FoLLiN et Duplay, Traité de path. externe, t. VU, fasc. S, p. 344.

(2) Ch. MoNOD et O. Terrillon, loc, cit.j p. 170.

VAGINALITE SÉREUSE. 873

sécrétion d'une quantité plus ou moins considérable de liquide. C est là l'exception ; d'une manière générale, la vaginale porte les traces d'une inflammation plus ou moins vive; or, en matière d'inflammation, Ton peut observer tous lesdegrés entre les lésions les plusbénignes de la vaginalite séreuse, simple dépoli de la surface endothéliale, et les altérations les plus sérieuses de la pachyvaginalite qui, peu à peu, conduisent à la transformation calcaire de la poche. Dans les cas légers, il y a simple aspect trouble de la vaginale par îlots ; des taches rouillées se développent à sa surface où s'établissent de véritables nids de néoformation cellulaire qui sont la première étape de la sclérose. Sur d'autres sujets, les lésions sont plus marquées : il y a formation de brides, de cloisonnements^ d'adhérences, surtout au niveau des points où la vaginale subit sa réflexion ; c'est la forme plastique de l'inflammation, laquelle, au résumé, se traduit par des lésions conjonctives de deux formes : V adhérences en surface; 2® adhérences par brides. Ailleurs apparaît la signature de la vaginalite byperplasique ou végétante, sous la double formation d'un épaississement total ou segmentaire, avec sa densité, sa rigidité, ses plaques fibreuses, ses zones d'induration massive, ses placages calcaires ou cartilagineux, et d'une réaction endothéliale qui produit d'abord l'état rugueux, tomenteux de la surface, et se prépare pour la future production de néomembranes stratifiées. Par endroits, des végéta^ tions pédiculées se montrent, véritables petits appendices flottants qui restent suspendus à la place où ils sont nés, ou bien tombent dans la cavité et nagent dans le liquide qu'elle contient sous forme de corps libres de la tunique vaginale.

Parmi ces altérations multiples, il n'en est pas, au point de vue de la vaginalite séreuse, qui soit plus intéressante que la formation des brides et des cloisons de la vaginale. C'est à elle qu'on doit les hijdrocèles muUiloculaires, Circonscrites par des adhérences, des lamelles, de simples tractus plus ou moins larges, plus, ou moins ténus et plus ou moins longs, on trouve incluses dans la grande cavité des cavités secondaires, des logettes complètement ou incomplètement fermées, dont le nombre peut ôtre assez considérable.

Ces vésicules ont des dimensions, une forme, un siège très variables; parmi elles, une variété curieuse est à signaler : ce sont es hydrocèles sous-épididyniaires, qui résultent de la production, sur le bord externe de Tépididyme, d'adhérences qui ferment et isolent cette partie de la vaginale qui s'engage dans le sillon interépididymo-testiculaire et y forme un cul-de-sac plus ou moins profond.

Une variété très intéressante, autre conséquence des lésions symphysaires partielles de la vaginale, a été décrite par I. Brault (1) sous le nom d'hydrocèle à double fond. Sur un cadavre, celui-ci trouva le

(1) I. Brault, Quelques remarques sur la chirurgie des bourses (Lyon médical^ « déc. 1896, no 49, p. 476).

testicule serli par un bourrelet membraneux gonflé de liquide, et comme enchatonné dans une sorte de collerette godronnée, formant bourrelet polykystique. La figure 232 montre le curieux aspect

Fig. 232. — Ilydrocèle enkystée, forme godronnée (d'après Braull). — A, vaginale ouverte et érignée ; B, bourrelet pseudo-kystique ; G, lieu initial de Tincision de Tarrière-cavité ; D, hémisphère antérieur du testicule.

que présentait cette hydrocèle à double fond et le mécanisme adhésif par lequel s'était réalisée sa disposition.

3^ Testicule et épidldyme. — Une double question se pose pour le testicule et Tépididyme : 1* quelle est leur topographie par rapport à la masse liquide ? 2<' quelles lésions leur inflige et, conséquemment, quels troubles physiologiques provoque en eux l'évolution de la pachyvaginaiite ?

a. Topographie de l'appareil èpididymo-testioalaire par rapport à répanchemeiit. — D'une manière générale, on peut dire que, dans la pachyvaginaiite, l'appareil épididymo-testiculaire, quoique pour ainsi dire englobé par la tumeur, reste superficiellement fixé à la partie postérieure, inférieure et interne de celle-ci. En examinant les trois figures schématiques ci-jbintes, on comprend, sans qu'il soit besoin de plus amples explications : 1° comment la glande, baignant dans le liquide, est incluse en quelque sorte au milieu de lui et échappe en grande partie à l'exploration, mais aussi comment, fixée en bas à la face profonde des bourses par le ligament gubernaculaire, vestige du gubernaculura testis, elle ne sauraitse perdre complètement au milieu de la vaginale distendue (fig. 233) ; 2° comment le bord posltTieur du testicule étant dépourvu de vaginale, le liquide de

VAGINALITE SÉREUSE.

ITiydrocèle ne peut s'accumuler derrière lui, ni, par conséquent, en empêcher sur ce point Texploration (Gg. 234) ; 3* comment, au contraire, Tépanchement masque le bord antérieur et les deux faces de Torgane, et môme comment il en baigne complètement la face

Fig. 233. — Coupe frontale de la Fig.234.— Coupe anléro-postërieure de la vaginale (schématique). vaginale (schématique).

FeocT

Fig. 335. — Coupe transversale de la vaginale (schématique). — F.va»c.T, faisceau vasculaire du testicule; CV, cavité vaginale ; P. S, peau scrotaie ; T. testicule; B.an.T, bord antérieur du testicule ; B.Post.T, bord postérieur du testicule ; L.G, ligament gubemaculaire ; CD, canal déférent; E, épididyme ; Fi.T, face interne du testicule; F.ex.T, face cxleme du testicule; C de SIET, cul-de-sac interépididymo-lesticulaire. Les figures 233, 234 et 235 sont faites d'une manière schématique d'après une coupe pratiquée sur un testicule supposé vertical.

externe, tandis qu'il s'étend sur une bien moindre partie de la face interne (fig. 235).

Mais il arrive assez souvent que des dispositions anatomiques individuelles modifient cette topographie classiq du uetesticule par rapport au liquide de rhydrocèle. Le professeur Le Dentu (1), le premier, a

(1) A. Le Dentu, Des situations habituelles et exceptionnelles du testicule dans le cas de tumeurs des bourses {Éludes de clin, chir,^ p. 180; Masson, Paris, 1892).

signalé ces faits que j'ai étudiés plus coraplèteraeni et que mes tnivaux sur la vaginale ont permis d'interpréter (1). Plusieurs exceptions cliniques sont créées par les anomalies dont je parle. Les voici :

/•' cas. — Sur certains sujets, la vaginale recouvre to.ule la face externe du testicule, se développe même en arrière de l'épididyme et s'étend aussi sur tout le territoire de la face interne, si bien que le bord postérieur de Torganese trouve, comme le reste de sa surface