C.aeS.I.E.T

Yinl

Fig. 238. — Coupe frontale de la vaginale.

Fig. 239. — Coupe horizontale de la vaginale.

entouré par la séreuse. Alors le testicule devient inaccessible à l'exploration ; il est enfoui et perdu dans la tumeur (fig. 236).

2* cas. — La vaginale ne tapisse que partiellement la face interne du testicule et, sur la face externe, aboutit à peine à l'épididyme. Alors, s'il y a hydrocèle, la glande génitale reste libre par une

(1) Pierre Sbdilbau, La situation du testicule dans rhydro-hématooèle de la tu* Dique vaginale (Presse méd., 8 juin 1898, no 48, p. 305).

VAGINALITE SÉREUSE. 877

grande partie de sa surface et on la trouve, en quelque sorte, comme énucléée de la tumeur et faisant saillie au dehors d'elle (fig. 237).

3* cas. — Avec cette dernière disposition coexiste souvent celle dans laquelle on voit le pôle inférieur du testicule tout à fait dégagé de la cavité vaginale ; alors, en cas d'épanchement, on peut sentir et mobiliser le testicule en relief sur la tumeur et, môme, imprimer des mouvements à son pôle inférieur (fig. 238).

4* cas. — Enfin, mais tout à fait exceptionnellement, on peut voir le liquide de l'hydrocèle remplir un énorme cul-de-sac postérieur et externe et repousser le testicule en dedans et en avant (fig. 239).

Je reviendrai plus loin sur les conséquences cliniques de ces curieuses dispositions que font bien comprendre les quelques schémas ci-contre.

Telle est la topographie respective en laquelle peuvent se trouver Tépanchement et le testicule, celui-ci étant en position régulière. Je n'ai pas besoin de dire qu'àson tour Tinversion, c'est-à-dire l'orientation anormale du testicule, crée de nouveaux rapports entre celui-ci et la masse liquide. Je ne puis entrer ici dans des détails qui feraient double emploi avec ceux que je donnerai au chapitre des anomalies du testicule. Qu'il me suffise de dire que sur les sujets atteints d'inversion antérieure du testicule (c'est de beaucoup la plus répandue et la plus intéressante des inversions), la vaginale est située en arrière et en bas, si bien que, s'il y a formation de liquide, la glande est repoussée en avant.

Enfin, des adhérences pathologiques, ainsi que je l'ai déjà dit, peuvent s'établir entre les deux feuillets de la séreuse et faire occuper au testicule, par rapport à l'épanchement, une situation quelconque.

6. Topographie de rôpididyme par rapport au testicule. — Dans presque toutes les vieilles hydrocèles, à condition qu'elles aient atteint un certain volume, les relations topographiques du testicule et de répididyme subissent de sérieuses modifications. Ces moJiiicalions sont de deux sortes: V ou bien, comme l'a remarqué Curling, le cul de-sac interépididymo-testiculaire s enfonce, se distend sous la pression du liquide et forme une cavité profonde, une sorte d'hydrocèle partielle, de diverticule dont « le fond est dirigé en dedans et dont l'orifice, qui regarde en dehors, vient s'ouvrir dans la cavité vaginale entre le bord supérieur du testicule et le corps de l'épididyme »; 2° ou bien, comme l'a encore indiqué Curhng et comme l'ont bien étudié et expliqué plus tard Lannelongue (1) et son élève Marimon (2), Reclus et son élève Festal (3), si l'hydrocèle devient

(1) LANifBLOWOUB, Bull. dc U Soc, de c/iir., 16 juillet 1873.

(2) Marimon, Recherches sur l'anatomie pathologique des grosses hydrocèles, Uiëde de Paris, 1874.

(3) P. Reclus et Festal, Ilydrocèle vapinale. Déroulement de répididyme (i^all. de la Soc. anat., t. VIII, 18h3, 4« série, 2« fasc, p. 295).

PIERRE SEBILEâU. — MALADIES DE LA VAGINALE.

très volamîneuse» si rt^aslicité du feuillel pariétal est débordée ei si la teDaioû du liquide fait appel à la coni plaisance du feuillet viscéral, celui-ci obéit à la traction, entraînant avec Ïqi répididyrae dont le corps, qui est libre, s'écarte du testieuîe cl se développe en arc de cercle» en écharpe» tandis que la cavité interépididymo-lesticuîaîre disparaît par déplissement. Puis, peu à peu, la tête s'allonge, s amincit, se déroule, se sépare du testicule par éliremenl des vaisseaux eiVérenls, tandis que la queue, soiidemeni ûxéêy résiste. Alors le cordon épididjmaire s'étale sur la paroi ûEterne

i'iç^ 240, — Hydrocèle d« la tunique va^nalo. — T, tetticulc ; E, eorp« d« t'épfdh dy me tous forme d'ua ruban finement cUlè *ur le feuillet BOij»*aét*eiiï ; (,l^t* de Tépididyine de luqtielle pai-leiit des travée* qui sont le« c^oei «étninîfèFe* aUon^s ; C, canal déférent .MAniMoir).

de la poche avec laquelle il Tait corps, aous la forme d'un ruban «llongé presque méconnaissable (ûg^ 240).

c, Léslona ilu teationla et de Tépidldyiiia. — En dehors des lestons primitives qu'ils peuvent Tun et Taulre présenter et qui, précisémenlt ont pu provoquer la vaginalite, le lesticule et répididyme sont-ils atteints secondairement, du fait delà vagînalite? Poor répididyme, la

VAGINALITE SÉREUSE. 8 9

chose n*est pas douteuse ; les tubes e(Térents sont allongés et anoincis, d'où communication difficile ou impossible entre la glande et son appareil excréteur; Tépididymc lui-même, pris dans le travail de sclérose, s'atrophie. Quant au testicule, il paraît subir, suivant les cas, des altérations différentes : la plupart du temps, il conserve sa forme, son volume, son aspect normaux ; en certains cas, il serait « pâle et anémié », ditGosselin, par la pression du liquide; enfin, sur d autres sujets, on Ta trouvé affaissé, petit, dur, moins sous Tinfluence delà compression exercéesurluiparrépanchement,quesousrinfluence de Taction étouffante de la gangue conjonctive et des lésions de sclérose qui, à la longue, se développent dans son parenchyme. Je reviendrai sur cette question à propos de la pachyvaginalite.

4'' Organes en rapport avec l'épanchement. -~ L'intestin en hernie affecte quelquefois des rapports avec la poche de la vaginalite: c'est là un des points intéressants de l'histoire de celle-ci, et non des moins obscurs. Disons d'abord comment les choses se présentent ; nous les interpréterons ensuite.

Trois dispositions ont été observées :

/*'' cas. — Simples rapports de contiguïté plus ou moins proche entre le sac herniaire et la poche vaginale : ou bien la hernie est éloignée; ou bien elle est voisine; ou bien elle entre en contact avec l'hydrocèle.

2' cas. — La hernie se développe derrière le sac vaginal, en déprime la paroi postérieure qui s'affaisse et vient faire saillie dans l'intérieur de celui-ci. Ainsi, l'intestin se trouve renfermé dans un «ac péritonéal et, celui-ci s'insinuant dans la vaginale distendue, cette vaginale forme à l'intestin une seconde enveloppe. Le sac herniaire est donc renfermé dans la vaginale sans être contenu dans sa cavité : c'est la hernie à double sac, la hernie à sac iniravaginai, la hernie enkystée de la tunique vaginale de A. Cooper.

3* cas. — L'intestin pénètre véritablement dans la cavité vaginale elle-même, soit complètement à nu, soit encore recouvert de son sac.

L'interprétation de ces différents cas de topographie herniaire n'est pas facile et a siiscité beaucoup de discussions.

Pour ce qui concerne les faits du premier ordre, rien de plus simple : une hernie acquise ou congénilalement développée dans la partie supérieure d'un conduit vagino-péritonéal fermé dans le reste de son •étendue, vient se mettre en rapport plus ou moins proche avec une hydrocèle fermée.

Pour ce qui concerne les faits du second ordre , on ne peut les interpréter raisonnablement qu'en ayant présentes à l'esprit les notions suivantes : c'est que, dans certains cas, la dissection permet de distinguer très nettement la paroi herniaire et la paroi vaginale, séparées l'une de l'autre par une mince couche de tis^.u cellulaire, landis que, sur d'autres sujets, la membrane qui sépare l'intestin de

la cavité vaginale est fort mince, qu'elle se compose d'une seule couche de tissu fibreux doublée en haut, du côté de l'intestin, et en bas, du côté de la vaginale, d'un revêtement séreux, mais qu'il est impossible de trouver un clivage qui permette de croire à la pénétration réciproque de deux sacs à parois indépendantes. Dans ces conditions, il saute aux yeux que la hernie enkystée de la tunique vaginale ne reconnaît pas toujours la môme pathogénie. Pour les cas où il y a double paroi, il faut admettre qu'une hernie acquise est venue rencontrer, puis déprimer la paroi d'une hydrocèle remontant très haut, c'est-à-dire d'une hydrocèle congénitale vagino-funiculaire. Les cas où il y a paroi unique s'expliquent de la manière suivante : l'oblitération du conduit vagino-péritonéal s'est produite sur un seul point ; au-dessous, dans la portion inférieure, s'est développée une hydrocèle; au-dessus, dans la portion supérieure, s'est développée une hernie péritonéo-funiculaire congénitale qui, déprimant peu à peu le diaphragme d'oblitération, s'est lentement insinuée dans la poche de l'hydrocèle, tout en restant séparée du liquide par ce diaphragme distendu et déprimé en doigt de gant.

Pour les faits du troisième ordre, ils sont également justiciables de deux interprétations : ou bien — dans l'hypothèse précédente d'un double sac — par la rupture seule de la paroi de l'hydrocèle, si l'intestin baigne habillé dans le liquide, et concurremment par la rupture de la paroi du sac herniaire et de la paroi de l'hydrocèle (Dupuytren, P. Broca, Tripier) si l'intestin plonge à nu dans la cavité ; ou bien — dans l'autre hypothèse, celle d'up simple diaphragme séparant la vaginale de l'intestin — par la déchirure de ce diaphragme, ou même par Texislence, sur lui, d'une perforation, résultat d'une oblitération membraneuse incomplète du canal vagino-péritonéal (Trélat, A. Broca); ce dernier mécanisme paraît devoir s'adapter à la majoritédes cas.

Ce qu'il faut, en résumé, retenir de tout cela, c'est la coexistence assez fréquente de la vaginalite et de la hernie inguinale. C'est cette coexistence qui constitue ce qu'on dénomme la hernie compliquée. On a interprété cette coïncidence de deux manières : comme Reclus, on peut considérer la hernie comme le premier accident et faire jouer à rintestin le rôle dun irritant de la vaginale quand il vient à son contact; l'hydrocèle serait en ce cas postérieure à la hernie et engendrée par elle; on peut, au contraire, comme Curling, Sarrazin, Heckel, faire de l'hydrocèle le premier accident et dire que, par la traction qu'elle exerce sur le cordon spermatique, celle-ci déprime la fossette inguinale externe, dissoci(^ les éléments du cordon et prédispose à la hernie; la vaginalite serait donc, en ce cas, antérieure à la hernie et l'engendrerait. A. Broca (1} pense que pour un bon nombre de cas cette seconde hypothèse est réfutée par les faits et la date.

^1) A. Broca, Pièces relatives aux hernies infruinales conp^ënitales et acquises {Bull, de U Soc. anat, de Paria, LXIII« année, U^' fasc, mars 1888, p.372j.

VAGINALITE SÉREUSE. 881

Symptômes. — La symptomatologie de Thydrocèle vulgaire est des plus simples. C*est, le plus habituellement du moins, une tumeur dont la tension masque souvent la mollesse, fluctuante, irréductible et transparente. On a donc tôt fait de reconnaître ses cara Aères fondamentaux et le diagnostic de Thydrocèle est, en général, un jeu de débutant.

Le malade présente, au niveau des bourses, le plus habituellement d'un seul côté, une tumeur ovoïde, légèrement piriforme, à grosse extrémité inférieure, dont le grand axe est à peu près vertical et dont le pôle inférieur se redresse quelquefois pour se pointer en avant. Le volume de cette tumeur offre des dimensions très variables : son sommet peut s*élever, dans certains cas, jusqu'au niveau de l'anneau inguinal externe, tandis que le fond c n peut descendre plus ou moins bas le long des cuisses. Alors, pour se développer ainsi, l'hydrocèle fait appel à l'élasticité de la peau des régions voisines; les téguments de la verge sont attirés vers le scrotum, le pénis s'enfouit sous le prépuce et, de l'organe copulateur, il ne reste plus en apparence que l'orifice de l'opercule balanique plus ou moins déformé, rouge et excorié par l'urine.

La peau du scrotum, plus ou moins tendue suivant Icb cas, conserve sa coloration habituelle ; elle est comme amincie, transparente et sillonnée de petites veines bleuâtres quand la tumeur est volumineuse et tendue; du côté opposé à l'hydrocèle, le scrotum, qui reste petit mais saillant, laisse ordinairement deviner, par sa forme, ^a présence du testicule sain refoulé par la masse et plaqué sur le fond de celle-ci.

Mais il faut palper la tumeur pour constater les caractères objectifs fondamentaux de l'hydrocèle.

Le scrotum est indépendant de la tumeur. Il n'est ni chaud, ni rouge, ni altéré ; il conserve, au-dessus des couches profondes, sa mobilité habituelle. Si l'on prend la masse des bourses à pleine main, et que, de lautre, on explore leur surface, on remarque que la tumeur offre des contours le plus souvent lisses et réguliers. Pas de bosselures, pas de saillies, à moins qu'il n'y ait hernie de la séreuse au travers delà fibreuse éraillée. Dans l'ensemble, elle se laisse déprimer très légèrement par les doigts, et donne ordinairement la sensation de fluctuation.

Mais les notions que le chirurgien tire de l'examen objectif varient suivant deux conditions que voici : V l'épaisseur des parois de la poche; 2^ la tension du liquide.

A un épaississement uniforme et peu marqué correspondent des sensations très nettes de mollesse, de dépression et de fluctuation ; un épaississement uniforme et notable, comme c'est habituellement le cas dans les hydrocèles très anciennes, correspondent des sensations de rénitence, d'élasticité, de tension ; à un épaississement irré^ulier correspondent des sensations, ici de fluctuation, là de rénitence, Traitû db chiruroib. IX. — 56

ailleurs de fermeté et de dureté. Il importe que, sur tous ces points, le clinicien, pour chaque cas particulier, se documente : c'est le seul moyen pour lui d'instituer un traitement irréprochable. En résumé, les hydrocèlcs jeunes ont tous les caractères des tumeurs liquides; les hydroccles vieilles, dans leur évolution vers la pachyvaginalite, prennent peu à peu des caractères qui, cliniquement, les rapprochent des tumeurs solides.

La tension du liquide dans la poche joue un grand rôle dans les données de Texamen ; il peut y avoir une si petite quantité de sérosité que la iluctuation vraie ne saurait être perçue; il ne reste alors que la sensation de flot et de ballottement testiculaire ; quand h poche se remplit sans pression, la tumeur est molle et fluctuante; quand elle est bien pleine, elle devient résistante, élastique, mais reste fluctuante ; quand le contenu y séjourne sous forte tension, la fluctuation elle-mnme disparaît et la masse devient rénitente.

A litre exceptionnel, quand Tépanchement est assez peu abondant pour (pfon puisse doi)rimer la tumeur et mettre en contact les deux parois Tune contre Tautre, on peut percevoir un frottement, une crépitation particulière dus au dépoli des surfaces. Une fausse membrane plus ou moins détachée de la paroi, un corps flottant, un détroit séparant deux poches liquides, peuvent faire naître pendant Texploration des sensations diverses (froissements, susurrus, etc.).

L'hydrocèle forme une tumeur transparente. Cette transparence se reconnaît parfois avec la plus grande facilité ; il suffit de tendre la peau du scrotum en « pédiculant », pour ainsi dire, le kyste, et de regarder au travers de la tumeur. Si la peau du scrotum est suffisamment fine el la paroi vaginale peu épaisse, la transparence éclate à la simples lumière solaire dilTuse; à plus forte raison, la tumeur se laisse-t-elle traverser par la lumière bien dirigée d'une bougie placée dans Tobscurité. Le procédé habituellement employé pour la recherche de cette transparence est le suivant : le malade étant, de préférence, couché, on applique la surface plane d'un stéthoscope sur la tumeur préalablement tendue et « prdiculée » avec la main gauche ; en face, se trouve placée la lumière d'une bougie tenue par un aide dont l'autre main, appliquée par son bord cubital sur le haut du scrotum, joue le rôle d'écran ; on regarde par l'autre extrémité du stéthoscope. Par ce procédé, il est facile de mesurer approximativement les qualités de la transparence dans les difl*érentes zones du bloc licjuide.

L'opacité se révèle non seulement en regard du testicule, dont c'est lîi un lîio^cn presipic sûr de déterminer la situation, mais encore là oii la vaginale présente un épaississement notable.

Il vaut la [)eine d'insjster sur une cause d'erreur assez commune aux débutants qui recherchent la transparence d'une hydrocèle à l'aide du stéthoscope. Si l'on n'a pas soin d'appliquer très exac-

VAGINALITE SÉREUSE. 883

iement rinstrumenl sur la surface scrotale, les rayons lumineux peuvent, s'insinuant entre la peau et la plaque de l'instrument, venir influencer la rétine et faire croire à une transparence qui n'existe pas. Il suffit d'être prévenu pour éviter la faute.

Est-ce à dire que la transparence ou Tabsence de transparence soient suffisantes pour affirmer qu'il y a ou qu'il n'y a pas d'hydrocèle ? A la vérité, ce signe présente, quand il existe, une valeur absolue pour le diagnostic d'une tumeur liquide, mais son absence n'a pas évidemment une égale signification négative. Il y a des cas, mais ils sont peu nombreux, où la vaginalite séreuse reste complètement opaque devant l'épreuve du stéthoscope, môme dans une chambre noire et avec une application rigoureuse du procédé. Cette opacité ressortit à la présence d'une poche épaissie. En ces cas, il appert clairement que la vaginalite séreuse évolue vers la pachyvaginalile. Je répète encore qu'il n'existe pas de limite entre l'une et l'autre affection et que la première n'est qu'une phase de la seconde. En d'autres cas, c'est à l'état trouble du liquide qui a perdu sa limpidité qu'il faut attribuer l'opacité de la tumeur. Une hémorragie dans la poche produit le même résultat ; mais nous envahissons ici le domaine de l'hématocèle.

Quand la transparence fait défaut, un inconvénient surgit : celui de ne pas pouvoir établir sûrement la topographie du testicule. Il est vrai que la sensation douloureuse très spéciale provoquée chez le malade par la pression de la glande permet, tant que le testicule n'est pas, confime dans la vaginalite proliférante, entouré d'une couche trop épaisse de néomembranes, de résoudre le problème.

Sur certains sujets, la transparence est totale : Boyer, Nélaton, Curling, Marcellin Duval (de Brest), son élève Orhond et, plus récemment, Tédenat, ont fait remarquer que d'une manière générale, la tache opaque sous forme de laquelle se projette le testicule est toujours inférieure à la surface mesurée par les contours de la glande. Il n'est pas douteux que cela tient à la réfraction subie par les rayons tangents aux bords de la glande. On conçoit dès lors qu'un testicule de petit volume, ou, ce qui revient au môme, un testicule situé presque complètement en dehors de la poche, ne trouble pas la transparence générale de la masse dans une étendue suffisante pour que la réduction de la quantité lumineuse soit appréciable à notre œil. En tout cas, quand il y a transparence totale, il est bon de pratiquer avec un soin particulier l'exploration digitale, pour ne pas méconnaître un testicule en inversion placé en avant, en bas et en dedans de la tumeur.

Peu de choses à dire des symptômes fonctionnels. D'une manière générale, la vaginalite séreuse ne provoque pas de douleurs, en dehors des poussées congestives auxquelles elle est exceptionnellement soumise. Par son poids, elle détermine des tiraillements pénibles dans le scrotum, l'aine, les lombes ; elle gêne dans la marche

par son poids et par son volume ; elle est disgracieuse, rend plus difficiles les soins de la toilette et facilite le développement de Tintcrtrigo. Elle trouble la miction et, de ce fait, le malade et ses vêtements sont souillés par Turine. Elle rend le sujet qui en est porteur mal« habile au coït qui devient difficile ou impossible.

La question des troubles apportés par Thydrocèle aux fonctions testiculairesn'est pas encore tirée au clair. Une chose paraît certaine: c'est que chez un certain nombre de malades, la minorité d'après Curling, la majorité d'après Gosselin, il y a absence de spermatozoïdes danslaliqueur sécrétée parle lesticuleducôtémalade. A quoi cela est-il dû? Gosselin en faisait un trouble delà spermatogénèse qu'il attribuait àl'influence de la compression exercée par Tépanchement sur la glande génitale ; Lannelongue et Marimon, au contraire, l'imputent à l'aplatissement des canaux efférents et du canal épididymaire qui, ainsi que je l'ai dcj;\ montré, subissent dans les hydrocèles volumineuses une élongation, un étirage capables de gêner ou d'empêcher la circulation dans leur cavité de la liqueur sperroatique. Il est difficile de trancher la question. La seule chose qui paraisse certaine, c'est que cette azoospermie ne constitue pas un trouble définitif. Sur ce point, les deux faits publiés par Roubaud (1) et par Desmaroux (2) ne souffrent aucune discussion. Un homme porteur d'une double hydrocèle était infécond ; son sperme ne contenait pas de spermatozoïdes. On ponctionne la poche: les cellules vibratiles apparaissent. La sérosité remplit de nouveau la vaginale : dès lors plus de spermatozoïdes. Enfin une ponction suivie d'injection iodée guérit le malade : avec la guérison, revient la fécondité. Ces intéressantes observations ne permettent cependant pas de résoudre le problème, Gosselin ayant précisément affirme que les troubles delà spermatogénèse sont produits, non pas par des lésions définitives du testicule, mais bien par un état anémique momentané de celui-ci, et qu'ils disparaissent dès que cesse la compression. Néanmoins, il ne me semble pas que cette hypothèse, basée sur des modifications circulatoires d'une constatation pour ainsi dire impossible,, soit de nature à satisfaire l'esprit, et je crois plus raisonnable de s'en tenir à l'interprétation donnée par Lannelongue et Marimon. Un seul fait ressort nettement de tout cela : c'est que la vaginalite séreuse ne provoque pas, au moins de longtemps, dans le parenchyme testiculaire, de lésions irrémédiables.

J'en dirai autant de la vaginalite adhésive. Depuis 1888 il semble établi par les observations de Reclus (3) que l'oblitération de la vaginale n'entrave pas la fonction spermatogénétique. Sur « onze cas où toute cavité vaginale avait disparu par une fusion absolue des deux

(1) HouBAUD, Traité de Timpuissance et de la stérilité, 3* édit. Paris, 1876, p. 576

(2) Dbsmarodx, Gas. des hôp,, 1883, p. 762.

(3) Rbclus, Cliniques chirurgicales do la Pitié. 1894, p. 436.

VAGINALITE SEREUSE. 885

feuillets épaissis, scléreux et d*une densité telle que, pour isoler le testicule, il fallait le sculpter dans sa gangue fibreuse, eh bien, huit fois les spermatozoïdes existaient sans conteste, et, s'ils manquaient trois fois, leur absence pouvait être expliquée par des lésions de Tépididyme ». D'expériences faites sur des lapins et qui, d'ailleurs, ne sauraient être considérées comme des documents sans réplique, Louis Perret (1) a conclu de son côté à l'intégrité du testicule. Sur quatre lapins et sur trois chiens il provoqua une vaginalite adhésive: les lapins restèrent féconds ; les chiens saillirent sans résultat les femelles qui furent confiées à leurs soins. A la vérité, ils étaient vieux; à l'autopsie, les testicules de tous les opérés contenaient des spermatozoïdes. D'autre part, sur 85 opérés dont Perret rapporte l'observation, la plupart avaient conservé un appétit génital normal; quelques-uns se marièrent et devinrent pères, ce qui, je le reconnais, n'est pas un argument péremptoire.

En réalité, il n'est pas douteux que des lésions scléreuses centripètes se développent dans le parenchyme du testicule au cours des vaginalites chroniques, lésions qu'a étudiées Pilliet (2) et que F. Regnault (3) a observées après lui ; mais il est certain que ces lésions présentent, ainsi que l'a constaté ce dernier, une évolution très lente et qu'elles restent pendant longtemps partielles et périphériques, qu'elles ne prennent vraiment d'importance que dans les pachyvaginalites anciennes et qu'elles ne conduisent que lentement la glande génitale à la dégénérescence fibreuse totale et à l'atrophie. La plupart des malades atteints d'hydrocèle double marquent une diminution notable de « la capacité congressive » ; mais leur âge et les lésions scléreuses de Tépididyme qui lui sont physiologiquement inhérentes, peut-être aussi les difficultés mécaniques de la cohabitation, sont souvent une raison suffisante de cette diminution dans la puissance génitale, dont la thèse de Buisson (4) contient un nouvel exemple.

Marche. — Terminaison. — Complications. — La vaginalite séreuse a une marche lente ; suivant les cas, arrivée à un certain degré de développement, elle s'arrête et reste stationnaire, ou bien, au contraire, augmente de volume — ce qui n'a d'importance qu'au point de vue fonctionnel — mais surtout de consistance. C'est alors qu'elle évolue, en présentant de temps à autre de très légères poussées inflammatoires bien autrement bénignes que celles que je décrirai plus tard pour l'hématocèle, vers la vaginalite proliférante.

(1) Louis PsRRBTf Contribution à Tétude du traitement de Thydrocèle, thèse de doctorat, Lausanne, 1893.

(2) A. PiLLiBT, Note sur Tétatdu testicule dans Thydrocèle vaginale (C. R. de U Soc. de biologie, 1887. 8« série, t. IV, p. 324).

(3) P. Rbg:*aijlt, loc. cit., p. 821.

(4) Buissoir, Étude sur les hydrocèles doubles, thèse de Bordeaux, 1800, n» 41.

Il n'est pas rare de voir Thydrocèle passer par des phases d'hyper^ tension et d'hypotension du liquide qu'elles contiennent; on peut mène dire que la grande majorité des malades insistent sur la diminution de consistance et de volume que, de temps à autre, présente la tumeur.

A de très rares exceptions près, la vaginalite séreuse ne guérit pas spontanément; je dirai plus loin dans quels cas on a pu observer la résorption de Tépanchement.

II a plu à Kochcr d'établir la moyenne du temps après lequel les malades se sont décidés à subir l'opération ou, si l'on veut, l'époque à laquelle l'hydrocèle devient, en moyenne, véritablement gênante ; cela est peu intéressant et, du reste, ne constitue qu'une évaluation fort approximative : en ne tenant pas compte des quelques patients qui, soucieux de leur personne, viennent se présenter au chirurgien dans les six premiers mois de l'affection, on peut dire que c'est, en moyenne, après doux ans de maladie que les hydrocéliques font appel à la thérapeutique.

Mais trois sortes d'accidents viennent, chez un certain nombre de sujets, troubler l'évolution ordinairement si calme dé la vaginalite séreuse; ces accidents sont : l'infection, la rupture, l'hémorragie.

1° Infection. — Soit au cours d'une pyrexie (grippe, variole), soit à la suite d'un traumatisme local qui réveille quelque microbisme latent, soit à la suite d'une suppuration urétrale qui engendre la déférentite ou, mieux encore, à la suite d'une ponction septique de la poche, la vaginalite entre en réaction inflammatoire. Cette réaction est très variable d'intensité dans ses manifestations et dans ses conséquences.

Dans certains cas, tout se borne à une légère augmentation de vo* lume, à quelques douleurs, à un peu de chaleur locale ; le malade se repose, et tout rentre dans l'ordre sans laisser de traces apparentes. C'est à la suite de poussées inflammatoires de ce genre qu'on a pu observer — les exemples en sont rares — la résorption spontanée de l'épanchement. Dans cet ordre d'idées, il convient de signaler que la guérison de l'hydrocèle infantile par diminution progressive est très fréquente.

Ailleurs, les symptômes sont plus aigus ; la tumeur grossit nota* blement, devient rouge et chaude; le malade souffre; la fièvre s'allume. Après quelques jours, le calme renaît, mais rhydrocèle reste plus volumineuse, plus ferme, plus tendue; il y a eu, du môme coup, hypersécrétion de Hquide et formation de néomembranes; c'est de la sorte que, peu à peu, se constitue la pachyvaginalite.

Enfin, l'infection peut revêtir une forme plus grave et se terminer par suppuration. C'est, la plupart du temps, chez les vieillards qu'on a vu survenir cette complication ; il s'agit alors d'un véritable abcès chaud qu'il faut traiter comme tel. C'est, pour la vaginalite, une

VAGINALITE SEREUSE. 887

manière de guérir ou de conduire à la mort celui qui en est porteur.

2<» Rupture. — La rupture de la vaginale dans Thydrocèle n'est pas un accident rare. Elle survient, ainsi que le prouvent nombre d'observations, soit après un traumatisme, soit après un effort plus ou moins violent, soit môme spontanément, pendant le repos du malade. De constatations cliniques faites par lui, de travaux compulsés et d'expériences réalisées sur le cadavre, Saint-Martin (1) a conclu que Téclatement du feuillet pariétal se fait sur la face antérieure de la vaginale. Mais Xavier Dclore (de Lyon) (2) et François Burdet (3), son élève, dans de nouvelles expériences, ont constaté que la rupture provoquée de la tunique vaginale n'a pas de siège de prédilection, et conclu de cela que les ruptures spontanées doivent s'effectuer, au cours de Thydrocèle, là où les lésions de la séreuse constituent le point le plus faible. Dans des recherches que j'ai faites autrefois à Clamart et qui m'ont donné des résultats assez curieux sur les différentes formes que prennent les moules de substance solidifiante injectée dans la vaginale, j'ai pu constater, comme Saint-Martin, que la rupture expérimentale de la vaginale saine se produit ordinairement sur la face antérieure, mais observer, comme Delore, que ce n'est pas là un fait constant. Du reste, pour ce qui concerne les ruptures pathologiques, il y a lieu de tenir compte, non seulement des lésions régionales de la séreuse, mais encore du point d'application du traumatisme.

Cliniquement, la rupture de la vaginale se traduit par des phéno mènes douloureux brusques ; les autres symptômes varient suivant que là fibreuse a, ou n'a pas éclaté en même temps que la vaginale. Cette fibreuse est-elle rompue? Le liquide s'insinue dans le tissu cellulaire des bourses, puis du périnée, du pénis, des aines et de la paroi abdominale ; il s'agit là d'une véritable infiltration séreuse analogue comme siège, sinon comme évolution, aux infiltrations d'urine provenant d'une rupture de l'urètre antérieur. Du sang se mêle, d'ailleurs, à la sérosité et teinte les téguments. Celte collection hémo-séreuse au sein des tissus affecte quelquefois la forme, non pas d'une infiltration diffuse, mais d'un véritable épanchenient circonscrit. Ordinairement la résolution s'opère en quelques jours; la fissure vagino-fibreuse se cicatrise et la sérosité se reforme dans la poche de la vaginalile. Au contraire, la fibreuse est-elle intacte? Deux choses peuvent se produire : ou bien, la sérosité reste dans la cavité vaginale et se nitMe au sang qui, suintant des lèvres de la déchirure, tombe dans la poche; au point de vue de l'épanchement,

(1) Saikt-Martin, De la rupture de la vaginale dans Thydrocèle, liièse de Paris, 1883, no 44a.

(2) Xavier Dei.ore, Coniribulion A Tctude de la rupture de la tunique vaginale dans les hydrocèles (Gaz. hebd. de méd. et de cfiir., 5 juillet 1896, p. 637, no 54).

3) François Buri>rt, Des ruptures de la tunique vacinale dans les hydrocèle.n, thèse de Lyon, 1K05-1896, n° 1220.

rhydrohématocèle est alors constituée; ou bien une curieuse lésion intervient : une partie du liquide et du sang s'accumule entre la vaginale et la fibreuse, formant là une collection qu'isole complètement la cicatrisation ultérieure de la déchirure. Cette forme rare d'hématome para vaginal des bourses a été observée parJ. Brault(l); Jacques Reverdin (2) Tavait étudiée déjà et A. RafTray (3) en avait signalé un cas accompagné, sans doute par fissure de la fibreuse, d'une ecchymose scrotale.

S^ Transformation en hématooèle. — J*ai déjà dit qu'au point de vue des lésions de la séreuse, la vaginalite hydrocélique n'étai qu'une phase prémonitoire de la pachyvaginalite. Je ne reviens pas sur cette question. Mais puisque la pachyvaginalite s'accompagne le plus souvent d'un épanchement de sang dans la vaginale, comment et à quelle occasion s'opère la transformation de Tépanchement ? Comment, « liquidement » parlant, Thydrocèle devient-elle hématocèle? De plusieurs manières que voici : 1** lentement, sourdement, sans heurt ni violence, probablement sous l'influence des microtraumatismes répétés et des froissements qui font saigner les vaisseaux des néomembranes; 2^ à la suite d'un traumatisme violent qui produit une hémorragie brutale, venue des néocapillaires des végétations de la vaginale; 3"* par rupture de la poche; une doub!<^ hémorragie se produit alors au niveau des lèvres de la fissure; l'une émane des capillaires des néomembranes déchirées, l'autre du réseau veineux sous-séreux. Le sang s'accumule dans la cavité vaginale d'une part et, ainsi que je le disais plus haut, dans l'espace virtuel situé entre la séreuse et la fibreuse.

Dans le premier cas, il y a formation lente et inappréciable d'une hématocèle spontanée; dans le second, il y a formation brusque d'une hématocèle traumalique fermée; dans le troisième, il y a formation brusque d'une hématocèle traumatique en communication, au moins momentanée, avec un hématome extravaginal. Je n'ai pas besoin d'ajouter que la ponction chirurgicale d'une hydrocèle constitue un traumatisme parfaitement capable de réaliser l'hémorragie d'où naît l'hématocèle.

Diagnostic. — Ou bien la vaginalite séreuse est molle, fluctuante, transparente ; ou bien elle est ferme, rénitente, opaque.

Dans le second cas, elle ne peut être confondue qu'avec une pachyvaginalite, ce qui n'a aucune importance, puisque, je le répète, l'une est la suite de l'autre et que, le jour où on prend une vaginalite séreuse

(1) J. liRAULT, Quelques remarques de la chirurgie des bourses (Lyon médicÂl^ 6 déc. 1896, no 49, p. 476).

(2) Jacques Reverdin, De rhydro-hématocèle par rupture de la tunique vaginale (Ann. des mal. des ory. gén.-urin.y juin 1883, t. I, p. 417).

(3) A. Raffray, Hydro -hématocèle [BulL de la Soc, anat., 69* année, 5* série, t. VIII, janvier 1894, fasc. 1, p. 31).

VAGINALITE SÉREUSE. 889

pour une vaginalite proliférante, c*est que la première présente déjà tous les caractères de la ^onde et n'est, en réalité, que cette seconde elle-même. Je me demaiHie pourquoi les auteurs s'essaient à ce diagnostic de pure fantaisie. Est-ce, en effet, une question d'épanchement? Cela n*a aucune importance, car dans les vaginalites à parois minces c'est toujours de la sérosité, et dans les vaginalites à parois épaisses, que ce soit de la sérosité ou du sang, il ne chaut en aucune manière pour la décision opératoire. Une question de parois, alors? Sans doute. Mais ' qu'importe le nom, puisque, en somme, c'est précisément l'état des parois qui commande la nature de rintervention chirurgicale? Raisonnablement et pratiquement. Ton ne peut pas dire que Ton soit en présence d'une hydrocèle, au sens où nos anciens entendaient le mot, le jour où on a affaire à une tumeur qui n'est ni molle, ni fluctuante, ni transparente.

Dans le premier cas, au moins à ne tenir compte que des faitQ ordinaires et en négligeant les exceptions, une seule affection peut être confondue avec la vaginalite séreuse : c'est le kyste de l'épididyme. Mais ici la tumeur se superpose au testicule, s'isole de lui, donne au scrotum la forme d'une brioche renversée sur le pôle inférieur de laquelle on trouve la glande génitale indépendante, Ubre, mobile ; tandis que l'hydrocèle a une forme de poire, que le testicule est englobé par elle et fait corps, pour ainsi dire, avec elle, tout en restant fixé à la partie postérieure et interne de son segment inférieur. De plus, toutes les fois que la cavité vaginale est distendue par du liquide, il est impossible de pratiquer le « pincement du feuillet pariétal », ce qui, au contraire, peut toujours se faire en pratiquant cette exploration sur le bord antérieur du testicule, quand il s'agit d*un kyste de l'épididyme. Mais il est des cas où, à la suite d'une sorte d' « aberration de position du testicule par rapport à la vaginale », cette notion si importante de la topographie testiculaire se trouve prise en défaut. Dans ces cas, lorsqu'il y a hydrocèle, la glande, au lieu de baigner dans la masse liquide, d'être incluse au milieu d'elle et d'échapper en quelque sorte à l'exploration, se dégage de la cavité vaginale, s'énuclée et fait saillie en dehors de la tumeur sur laquelle on peut la sentir en relief, l'isoler et même lui imprimer des mouvements qui donnent au clinicien l'illusion d'une indépendance complète de l'une et de l'autre. Dans ces cas, le diagnostic s'éclaire de la ponction capillaire. Si celle-ci donne écoulement à un liquide absolument clair et blanc, ou bien encore à un liquide savonneux, blanchâtre, il s'agit d'un kyste aspermatiquc ou spermatique suivant les cas, tandis que la sérosité citrine appartient à la vaginalite séreuse.

Je n'insiste pas sur les erreurs de diagnostic que peuvent provoquer parleur forme les hydrocèles partielles produites par une vaginalite mi-séreuse, mi-adhésive ; ces cas particuliers, qui varient d'une nia-

nière individuelle, ne sauraient trouver place dans un chapitre de clinique générale comme celui-ci.

Je ne parle pas non plus de la coexistence d'une hydrocèle et d'un grand kyste épididymaire; on la méconnaît la plupart du temps. La bizarrerie de la forme, le ballottement du kyste dans les eaux vaginales, une double ponction bien réussie permettent quelquefois un heureux diagnostic.

Il arrive couramment, à Thôpital, des malades se disant atteints d'une hernie et, de ce fait, portant depuis longtemps bandage, qui, en réalité, ne sont atteints que d'une hydrocèle banale. Cest là une erreur presque inexcusable; elle émane presque toujours de l'officine du pharmacien ou du bandagiste que vont consulter, très régulièrement et très sottement, la plus grande partie des malades ayant une tumeur inguinale. Mais il est des hernies compliquées où chacun peut se tromper: ainsi sont d'un diagnostic difficile les formations liquidiennes sacculaires d'une hernie inguino-scrotale irréductible; ainsi encore, les hydrocèles des vieux sacs herniaires déshabités. Enfin, pour tomber dans l'exception, je rappellerai qu'au cours même de l'intervention chirurgicale, des méprises sont possibles dans certaines formes de hernie à double sac, enkystées dans la vaginale et étranglées. On ouvre un premier sac, contenant du liquide, que l'on prend pour le sac herniaire et qui n'est autre que la cavité vaginale. Le vrai sac apparaît en dessous, rougi et enflammé; il est confondu avec la paroi de l'intestin étranglé et on ne Touvre pas. Tous faits rares que je ne puis que signaler.

Traitement. — Au premier abord, il paraît difficile de s'orienter parmi les nombreuses méthodes qui ont été proposées pour traiter les hydrocèles. La connaissance de cette affection est, en effet, de date très ancienne et je ne crois pas qu'il soit de thérapeutique plus variée, sinon plus riche que la sienne. Les procédés qu'on a imaginés et employés pour guérir l'hydrocèle sont presque innombrables.

Ce chapitre, que je raccourcirai dans la mesure du possible, comprendra deux divisions : V l'exposé des méthodes jusqu'ici utilisées et les résultats qu'elles ont donnés; 2° la valeur comparée de celles qui ont résisté à l'épreuve du temps et le parti qu'on en peut tirer.

V Étude des méthodes employées. — Ch. Monod et O. Terrillon font très judicieusement observer que ces méthodes peuvent être réduites à quatre : 1° applications extérieures; 2® évacuation simple; 3° irritation de la surface intérieure du sac après évacuation ; 4° ouverture large de la tumeur.

A. Applications extérieures. — En matière d'applications extérieures, on a essayé bien des choses. Badigeonnages du scrotum avec de la teinture d'iode, applications de compresses trempées dans une solution concentrée de chlorhydrate d'ammoniaque, vésication,

VAGINALITE SÉREUSE.

emploi de courants électriques à la surface du scrotum, compression prolongée des bourses, soit à Taide du suspensoir en tissu élastique employé par Blackwood (1), soit à Taide de bandelettes de diachylon imbriquées : tout cela est également inutile, mais diversement inoffensif.

B. Évacuation par ponction. — Les chirurgiens se sont contentés, pendant longtemps, de Tévacuation simple du liquide; ce n'est qu'au milieu du siècle dernier qu'ils associèrent à la ponction, Tinjection,

Fiff. 241. — Ponction de l'hydrocèle. — 1, manière de prendre la tumeur; S, manière de tenir le trocart

dans la vaginale, de liquidés destinés à modifier la surface de celle-ci. Mais n'anticipons pas.

Il y a deux sortes de ponction de la vaginale : l'une est évacuative au sens propre du mot; elle se pratique avec un trocart ou une aiguille creuse et conduit à l'extérieur le liquide contenu dans la poche; l'autre est proprement une ponction blanche ; elle se pratique avec une aiguille pleine ou le ténotome, et permet la diffusion dans le tissu cellulaire des bourses du contenu de l'hydrocèle.

Voici les règles qu'on a coutume d'appliquer à la pratique de la ponction vaginale. On s'assure, d'abord, de la position de la glande, laquelle siège presque toujours en arrière, en bas et en dedans : c'est donc sur la face antérieure de la tumeur que doit être pratiquée la ponction. L'on tend fortement, d'une main, la peau du scrotum, en énucléant, pour ainsi dire, la tumeur, par une manœuvre analogue à celle que l'on emploie dans la recherche de la transparence. La vagi-

(1) Blackwood, PhiUdelph. med. Time*^ 1879, t. IX, p. 151.

naleetles téguments, ainsi tendus au maximum, sont plus facilement traversés par Tinstrument piquant. Il faut enfoncer celui-ci perpendiculairement, d'un coup sec. Les débutants font toujours souffrir le malade parce qu'ils ont peur. Une précaution à prendre : celle d'éviter les veines superficielles quelquefois dilatées qui sillonnent la surface du scrotum; leur blessure pourrait provoquer la formation d'un hématome des bourses.

Donc, on enfonce le trocart, car c'est un trocart qu'on emploie, de 3 à 4 milimètres, perpendiculairement au scrotum tendu de la main gauche, et d'un coup sec, jusqu'à une profondeur auparavant limitée avec Tindex, laquelle est habituellement de 2 ou 3 centimètres. On se rend aisément compte que l'extrémité de l'instrument est libre dans la cavité liquide. Le mandrin est alors retiré et l'on continue d'enfoncer de quelques millimètres la canule mousse, non dangereuse, afin de bien plonger dans la poche. Cette dernière précaution prend une importance capitale lorsque l'on se propose, une fois le liquide évacué, de faire pénétrer, dans la vagipale, un liquide irritant qu'il ne faut, à aucun prix, injecter dans l'enveloppe celluleuse des bourses.

Il arrive souvent, à mesure que le liquide s'écoule, que l'extrémité de la canule vient buter le testicule; il suffit d'incliner légèrement le manche de l'instrument pour éviter le contact et rétablir l'écoulement.

L'opération terminée, la plaie est abandonnée à elle-même, ou bien mobilisée, massée entre deux doigts; on détruit ainsi le trajet régulier que le trocart a créé dans les bourses, de la peau à la vaginale. On peut encore obturer cette plaie avec un mince tampon d'ouate ou de gaze imprégnée de coUodion iodoformé, d'adhésol ou bien de stérésol.

Le malade garde le repos au lit, pendant un jour ou deux, avec un suspensoir compressif ou un bandage immobilisant et relevant les bourses.

Neumann (de Mûlheim-sur-la-Ruhr) (1) a eu l'idée bizarre, qu'il a érigée en pratique, de laisser, après ponction, la canule en place pendant deux jours, en la fixant au moyen d'un léger pansement compressif. Je pense qu'il suffit, pour en préserver les malades, de signaler cette dangereuse thérapeutique.

Je pense aussi qu'il est inutile de dire que peau du malade, mains de l'opérateur et instruments devront avoir reçu les soins les plus minutieux.

Je n'insiste pas davantage sur la pratique de cette opération de petite chirurgie élémentaire. Les livres s'étendent avec quelque complaisance sur la piqûre du testicule et les moyens de la prévenir. C'est

(i) Nbumahn, Un traitement de Thydrocèle (Sem. mëd., 26 juillet iSM, n» 46, p. 178).

YAGINALITE SÉREUSE. 898

un peu puéril. A moins d*une erreur de diagnostic, il est à peu près impossible de piquer le testicule en exécutant la ponction de rhydrocèle, à moins qu*on ne se soit promis à soi-même de le piquer.

Je ne veux pas qu*il soit davantage question des ponctions blanches : je les laisse donc de côté, elles et leurs dérivés qui sont : P le procédé de V acupuncture qui consiste à enfoncer sur plusieurs points dans Fintérieur de la poche une aiguille pleine, très fine, et à laisser la sérosité se résorber dans le tissu cellulaire au sein duquel elle pénètre; 2° la discission sous-cutanée de jobert (l), qui repose sur la même conception, mais qui utilise un ténotome. Celui-ci est introduit dans la tumeur à sa partie supérieure, poussé de bas en haut et « manœuvré de façon à diviser la vaginale de dedans en dehors sans intéresser la peau ». Ces méthodes sont d'un autre âge.

C. Irritation artificielle de ia vag^inaie. — Le procédé opératoire ne varie pas quand on fait suivre la ponction d'une injection modificatrice ; on a seulement soin d'enfoncer la canule du trocart assez profondément et de maintenir, exactement appliquées sur eUe, les enveloppes plissées entre le pouce et l'index, afin que l'orifice de la canule n'abandonne pas la cavité vaginale pendant tout le cours de l'opération.

a. Les différentes méthodes. — Les substances qu'on a introduites dans la vaginale sont des plus variées. On peut les classer en deux groupes, selon qu'elles sont utilisées à 1 état liquide ou à l'état solide. Je vais passer très rapidement en revue les différents agents modificateurs que l'on a jusqu'à ce jour employés, réservant la description du manuel opératoire de l'injection, de ses suites et de ses dangers, vrais ou fictifs, au procédé dit « procédé de la teinture d'iode », qui a toujours été et reste encore le procédé le plus en vogue.

On trouvera dans l'excellent livre de Ch. Monod etTerrillon (2), avec documents bibliographiques à l'appui, l'histoire de toutes les cures médicamenteuses de la vaginalite séreuse. Je me contente d'énumérer les topiques utilisés : l'alcool, le vin (froid ou chaud), l'eau chaude, le sulfate de zinc, Teau de chaux, les solutions d'alun, de chloral, le perchlorure de fer, l'acide chromique, l'ergotine, le chloroforme, les solutions de chlorure de zinc, l'iodoforme, le nitrate d'argent, le protoazotate de mercure. Est-ce bien tout? Et il n'est pas douteux que l'emploi de chacune de ces substances a dotmé d'heureux résultats. Je veux seulement signaler, parce que, ces années dernières, on a parlé d'eux : le sublimé, l'acide phénique, l'éther iodoformé et le nitrate d'argent.

(1) JoBBRT (de Lamballe), Nouveau procédé pour la cure radicale de l'hydrocèle {Gaz. des hôpitaux, 1S40, n^ K8}.

(2J Ch.MoNOD et O. Tbrrillon, Traité des maladies du testicule et de ses annexes, Paris, 1889, p. 202.

Le Boblimé avait été utilisé, df^jà au xvii« siècle, par Lambert, puis délaissé. Richet (1) le ressuscita en abandonnant une centaine de grammes de la solution de Van Svvieten dans la vaginale. Depuis, Wheatcroft Holmes (2) s'est contenté d'injecter 45 grammes d'une solution de sublimé à 0?^20 p. 1000, après évacuation. Etienne (de Toulouse) (3) a fait suivre l'injection de sublimé à 1 p, 1000 d'une injection boriquée, et Lawric (4) a préféré employer une solution saturée de sublimé dans la glycérine dont il faisait pénétrer environ 8 grammes dans la poche, après ponction et évacuation du liquide.

L'acide phéniqne a été mis en honneur par Levis (5) qui injectait dans la vaginale 2 grammes d'acide phénique pur liquéGé. Les résultais de cette pratique, très goûtée en Amérique, ont été désastreux dans les mains de quelques chirurgiens. P. TikholT G) lui reprochait récemment de produire des phénomènes d'intoxication aiguë et des abcès du scrotum ainsi que de ne pas toujours mettre le patient à l'abri des récidives. Aussi, en vint-on àl'usagedessolutionsfaibles. Schœtzke(7) abandonne dans la cavité vaginale 15 grammes d'une solution titrée à 3 ou 8 p. 100 suivant les cas (celte dernière proportion est déjà forte) et Pilate (8j, dont la pratique est longuement décrite dans la thèse d'Audouin (9), fait une grande irrigation de la vaginale avec une solution à 3 p. 100 jusqu'à ce que le liquide ressorte parfaitement clair.

L'éther iodoformé. — Je n'ai pas vu qu'il fût, ailleurs que dans la thèse de Ponsard (10), fait mention du traitement de la vaginalite séreuse par l'injection d'éther iodoformé. C'est, paraît-il, le procédé employé par Dury (du Havre). On ponctionne la poche avec une aiguille de Pravaz ; quand le liquide s'est écoulé, on injecte 3 à 8 grammes de solution d'éther iodoformé au 1/ 10«. « L'éther se volatilise, bouillonne, projette l'iodoforme de tous côtés et la poche se tend. » Naturellement, le malade ne souffre pas, peut marcher de suite

(1) Richet, Voy. Th. Sarrazin, Paris, 1885, n<> 190.

(2) Wheatcroft Holmes, Guérison de Thydrocële par une solution faible de sublimé abandonnée dans le sac après Tii^jection (Sem. méd., 20 nov. 1895, n« 58,

(3) ÉTiBNifB, Traitement de rhydrocële simple {Soc. de chirurgie, séancM du 29 décembre 1897).

(4) Lawric, Sem. méd,, 17 juin 1896, no 31, annexes, p. 122.

. (5) Levis, The treatment of hydrocele and serons cysts in gênerai by the injection of carbolic acid {Boston med. and surg. Journ.y 8 déc. 1881, t. CV, p. 540).

(6) TiKHorr, Traitement de l'hydrocèïe {Presse méd.^ 15 février 1896, n« 14, p. 83).

(7) SciioETZKB, Zur Heilung der Hydrocele {Berlin, klin. Wochenschr.^ sept. 1879, no 39, p. 588).

(8) Pilate, Traitement de Thydrocèle par les grands lavages phëniquës (Sem, méd., 28 juillet 1897, no 35, p. 284).

(9) AuDouiN, Du traitement de Thydrocèle par les grands lavages phëniqués dû la tunique vaginale, thèse de Paris, 1K97, no 523.

(10) Louis Ponsard, Traitement de Thydrocùle par les injections d'éther iodoformé, thèse de Paris, 1895, n© 26; analyse in Presse méd., 8 jany. 1896; no 3, p. 16.

YAGINALITE SÉREUSE. 89S

et guérit à tout coup ; rien ne résisterait à Tefficacité de cette thérapeutique, pas même les hydrocèles ayant essuyé en vain tous les traitements. En cela, le procédé ressemble aux autres....

Le nitrate d^argent. — Un procédé excellent, trop négligé, je crois, est le procédé de Defer, que Desormeaux ( i ) a longtemps employé avec succès. Il consiste à vider la poche par ponction, à y introduire par la canule du trocart un stylet dont on charge la cannelure d'une petite quantité de nitrate d'argent et à toucher avec ce caustique, en tournant plusieurs fois Tinstrument, différents points de la vaginale. J'ai modifié ce procédé, qui est très simple et qui donne d'excellents résultats, de la manière suivante. Je ponctionne et je laisse écouler une certaine quantité de sérosité. J'introduis alors dans la canule un porte-causlique nasal garni de nitrate d'argent fondu à la flamme d'une lampe à alcool. A ce stylet, j'adapte un petit bouchon placé à une longueur telle du bout libre de l'instrument que, quand ce bouchon vient fermer la canule, l'extrémité chargée du caustique en dépasse le bec. De la sorte, l'introduction du stylet produit un double résultat : 1' elle forme barrage au liquide ; 2" elle porte à ce liquide un fragment de nitrate d'argent qui ne tarde pas à s'y dissoudre. Au bout de quinze minutes, je retire le stylet; la solution naturelle de nitrate d'argent s'écoule, après avoir produit son action sur l'endolhélium. Je lave la poche par deux ou trois irrigations successives. Les jours suivants, il ne se produit qu'une réaction inflammatoire très atténuée; à peine le scrotum augmente-t-il un peu de volume. Rien n'est plus simple que cette petite opération à laquelle le procédé que je viens de décrire enlève le seul inconvénient qu'on ail mis à sa charge : la chute du caustique dans une vaginale vide et l'intensité du processus inflammatoire consécutif. On la considère généralement, et non sans raison, comme très efficace.

6. La méthode de rinjection iodée. — Mais, soit routine des chirurgiens, soit supériorité de l'agent chimique, rien n'a encore détrôné la teinture d'iode et ne paraît sur le point de le faire. Martin (de Calcutta) semble en avoir fait la première application systématique. Velpeau employa, fit connaître et vulgarisa en France la pratique de Martin. Je ne puis m'élendre sur les dilTérenlcs manières d'employer la teinture d'iode ; je vais dire commenlj'opère.

Je considère qu'il y a deux choses très importantes à faire : l'* injecter de la teinture d'iode pure, pour exercer sur l'endolhélium une action certaine ; 2° après l'injection, pratiquer un grand lavage de la poche dans le double but — qu'on atteint toujours — d'éviter tout accident d'iodisme et de préserver la vaginale contre la réaction inflammatoire que provoque régulièrement la mise en œuvre des procédés ordinaires. Tous mes opérés se lèvent le lendemain ou le sur-

(1) Desormbaux, Revue de Ihér. méd.-chir.^ 15 fcvr. 1875, n* 4, p. 88.

lendemain deTopération et n*abandonnenileursoccupations que pour trois ou quatre jours. Les bourses ne gonflent ni ne rougissent, ou cela est à peine.

Voici donc la technique : 1* anesthésie de la vaginale ; 2*^ évacuation du liquide ; 3*^ irritation de la vaginale ; 4<^ lavage de la poche.

1« Anesthésie de la vaginale. — L*injection de teinture d'iode pure dans la vaginale est douloureuse : il faut donc anesthésier celle-ci.

Burdel (de Vierzon) (1), en 1884, utilisa le premier la cocaïne pour produire Fanesthésie de la séreuse péritesticulaire ; après lui Bazy et Thiéry (2) s'en servirent avec succès concurremment avec Périer. Puis le procédé se généralisa rapidement.

Burdel et Périer se servaient d'une solution à 1 p. 100 ou 2 p. 100 de chlorhydrate de cocaïne. Ils en injectaient 30 à 40 centimètres cubes, aprèsévacuationduliquide,laissaientlemédicament en contact pendant quatre à cinq minutes avec la vaginale et évacuaient l'agent anesthésique avant de procéder à l'injection iodée. Bazy et Thiéry commençaient par faii*e pénétrer dans la poche, avant toute ponction, 10 à 30 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne en solution concentrée au [jb* ou au 1/10". Cette instillation était faite avec une seringue de Pravaz dont l'aiguille restait en place. Une demi-heure plus tard, on pratiquait la ponction évacuative et l'injection de teinture d'iode.

Ces derniers auteurs, en faisant précéder la ponction par l'injection aneslhcsique, essayaient de prévenir les accidents que l'absorption de la cocaïne est capable de provoquer. Nicaise (3) prenait les mômes précautions en vidant, au tiers seulement, la poche liquide et en injectant, par la lumière de la canule, 3 ou 4 centimètres cubes d'une solution de cocaïne à 1 p. 100 qu'il abandonnait avant d'achever l'évacuation et de faire l'injection iodée. Manget (4) a fait à ce sujet une remarque qui a quelque importance. En mélangeant une solution de cocaïne à 2 p. 100 à de la sérosité d'hydrocèle fraîchement recueillie, il détermina immédiatement la formation d'un précipité abondant de fibro-albuminate de cocaïne insoluble dans la solution iodo-iodurée. Ce môme précipité se formant dans la vaginale, au contact de la sérosité, quand on y introduit la solution de cocaïne, diminue beaucoup l'action analgésiante du médicament. D'après Manget, il suffirait de faire précéder l'injection de cocaïne d'un lavage de la vaginale avec la solution stérilisée tiède de chlorure de sodium à 5 p. 100, pour éviter la formation du précipité ; on sait, du reste,

(1) Burdel, Union médicale^ 1886, 3« série, t. XLIT, p. J85.

(2) Thiéry, De Temploi de la cocaïne dans le traitement de Thydrocèle par Tinjection iodée {Gaz. méd. de Paris, 1887, 7* série, t. IV, p. 208 et 217, n»* 18 et 19).

(3) NiCAiSB, De ranesthésie de la vaginale dans le traitement de rhydrocèle par les injections irritantes {Acad, de méd.^ séance du 4 juin 1895. Voy. Sem. méd., 1895, no 29, p. 246).

(4) Manobt, Moyen de remédier à Tinsuffisance d'analgésie cocaïnique dans le traitement de Thydrocèle par Tinjection iodée {Sem» méd., 2oct. 1895, n« 49, p. 194).

VAGINALITE SÉREUSE. 897

qu*en mélangeant une solution de chlorure de sodium à une solution de chlorhydrate de cocaïne, on peut obtenir Tanalgésie avec une dose bien moindre de ce dernier.

Pousson (1) a remplact^ la cocaïne par Tantipyrine. Ayant d'abord aneslhésié la peau par une pulvérisation de chloréthyle pratiquée à la faveur d'un trou creusé dans une pluquellc de colon, il ponctionne, évacue le liquide et injecte dans la poche loul ce qu'elle peut contenir d'une solution d'anlipyrine à 2 ou 3 p. 100.

Personncllenienl, je me sers de cocaïne : avec la seringue de Liier, j'injecte dans la cavité vaginale 15 ou 20 centimètres cubes de la solution suivante : eau slérihsée 10 ce. ; chlorure de sodium, 0,10 cent.; chlorhydrate de cocaïne 0,25 milligr. ; cela suffit; je laisse Taction se prolonger pendant une dizaine de minutes.

2'' ËTacuation du liquide. — J'ai déjà dit comment il fallait pratiquer la ponction ; je n'y reviens pas. Le trocart de 3 millimètres de diamètre me parait suffisant. Je préfère que la canule ait un robinet ; cela facihle les manœuvres ulléri(Mires.

3* Irritation de la vaginale. — Je me sers de préférence dun petit entonnoir, terminé par un tube de caoutchouc auquel s'adapte l'armature de la canule. Souventes fois j'ai utiUsé la seringue; c'e^^t moins bon : il est si rare que le piston fonctionne bien et ne frotte ni trop ni trop peu, si rare que l'embout de Tinstrument s'adapte exactement à la canule! On souille ses doigts, le malade, les draps. L'injection de teinture d'iode mal faite est dégoûtante ; je comprends que les amateurs d'opérations sanglantes trouvent qu'elle manque d'élégance. C'est souvent vrai.

J'introduis dans la poche une petite quantité de liquide: 30, 10, 50 centimètres cubes suffisent, et au delà. Comme, dans la grande majorité des cas, cela ne distend pas la vaginale et comme, d'autre part, j'ai soin de toujours bien enfoncer le trocart, je ne prends pas l'inutile peine de plisser les enveloppes contre ce trocart pour éviter une « prétendue pénétration de la teinture dans le tissu cellulaire des bourses ». Le cas échéant, cela n'éviterait rien. Je malaxe doucement les bourses, tapotant le fond du sac ; au reste, il se produit toujours un tel rabougrissement du scrotum par contraction réflexe du dartos, que le liquide, même en petite quantité, se met sans peine en contact avec toute la surface de la poche. J'y laisse la teinture d'iode séjourner une dizaine de minutes ; puis, le robinet ayant été ouvert, tandis que l'entonnoir est abaissé grandement, ainsi qu'on fait pour le lavage de l'estomac, clh s'écoule dans ledit entonnoir qu'on vide ensuite par inclinaison. 11 vaut mieux n'exercer aucune pression sur les bourses ; l'irrigation va tout enlever.

4"" Lavage de la vaginale. — Je remplis l'entonnoir d'eau stérilisée

'1) Pousson, Note sur la technique opératoire du traitement de l'iiydrocèle par l'injection iodée [Ann. des mal. des org. gén.-uriiUj sept. 1895, no 9, p. 798}.

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chaude et je transfuse celle-ci dans la poche vaginale que je vide ensuite par abaissemeiil de renlonnoir. De la même manière, je pratique Tirrigation répétée jusqu'à ce que le liquide sorte parfaitement clair.

D'un coup sec, je retire la canule ; je froisse un peu les enveloppes à la place de la pi(|iirc et j'applique ou n'applique pas un petit tampon d'ouate collodionnéc. Wickham (1) fait un gros i>ansemeDl ouaté compressif du scrotum ; cela ne sert à rien, mais gône beaucoup le malade.

D. Ouverture large de la vaginale. — Je n'aurais rien dit dans ce paragraphe — ni ailleurs — du traitement de l'hydrocèle par le drainage et le séton que je croyais définitivement tombés dans le bienfaisant oubli, si Hclferich, professeur de chirurgie à la Faculté de Greifswald, son assistant A. Buschke el, après eux, Herbing (de Stetlin) (2), n'avaient essayé de rihabiliter la méthode en imaginant le procédé suivant : on fait passer du pôle supérieur au pôle inférieur de la tumeur une grosse aiguille recourbée, munie d'un fort fil double stérilisé ; on évacue par la ponction le contenu de l'hydrocèle et on noue ensuite solidement, sur le scrotum, les extrémités du fil émergeant des deux pôles de Thydrocèle. Enfin, on obture au moyen de collodion les orifices des trois ponctions ou, mieux, on enduit d'une couche de cette substance toute la moitié correspondante du scrotum. Les fils sont enlevés au bout de six à huit jours. Il ne s'est produit, paraît-il, jusqu'à ce jour qu'une légère réaction inflammatoire. Ce n'est certes pas la faute de l'opération.

J'en reviens à l'ouverture large de la vaginale.

Cette ouverture large de la vaginale (suivie ou non d'excision) est de date très ancienne. Celsela pratiquait.

Celte « mauvaise opération » (Chassaignac), « à peine excusable chez les chirurgiens ignorants et barbares des temps passés «(Gerdy), fut, en effet, pratiquée par A. Paré, Monro, P. Potl, Douglas, et bien d'autres ; Ph. Boycr l'uLilisait vers le milieu du xvui" siècle ; mais elle fut abandonnée en raison des accidents qu'elle provoquait et Malgaigne, Richerand, Joberl, Breschel, Lisfranc, Nélaton, ne la réservaient plus, au dire de Gouffier (3), qu'à quelques cas spéciaux. C'est la méthode antiseptique qui l'a ressuscitée.

Depuis que Volkmann, en 1876 (4), a donné à l'opération de Celse (incision de la vaginale) le regain d'actualité auquel elle avait droit et

(l) Wickham, Note sur le traitement de riiydrocclc vaginale par rii\jocUon iodée et la compression {Gaz. hebd. de Paris, 7 mai 1886, no 19, p. 306).

(3) (îeorges Gouffibh, Contribution à l'étude des traitements de Thydrocèlc, thèse de Paris, 1898, no 34 S.

(4) VoLKMANx. Dcr Hydrocclenschnitt bci antiseptischer Nachbehaodlung (Berlin, klin. Wochenschr., 1876, no 3).

VAGINALITE SÉREUSE. 899

la place qu'elle mérite dans le traitement de Thydrocèle. la méthode a été modifiée maintes fois. On peut classer de la fatjon suivante les procédés dont Tincision constitue le temps fondamental :

a. Incision simple;