PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQCANTS ET TRANCHANTS

quée (lu pied. Le membre est remarquablement alropbié dans toute SOD étendue; M. Vigoureux n'a cependant pu retrouver là la moindre ■race de réaction de dégénérescence : il faut donc admettre que si ici, comme je suppose que cela a lieu d'ordinaire dans les cas de ce genre, l'atrophie a été la conséquence d'une propagation du processus myéliUque h la colonne des cornes antérieures delà substance prise du cdté de la lésion, il faut admettre, dis-je, que cette altération n'a pas amené la destruction complète des cellules nerveuses de la région, et que la resUtutio ad inlegrum a été possible pour la plupart d'entre elles. Si maintenant, de l'examen du membre inférieur gauche, nous passons à l'examen du membre inférieur droit, nous constatons qu'il n'est le siège, pas plus aujourd'hui qu'autrefois, d'aucun trouble du mouvement : les réflexes tendineux y sont normaux, mais la sensibilité de la peau y est profondément modifiée. A proprement parler, ce n'est pas l'anes- Ihésie proprement dite qu'on y rencontre, mais bien de la dyses- Ihésie : le malade sent quand on le pique, quelquefois avec un retard notable, mais sans pouvoir préci»r exaclc^nl le li«„ oC, on 't V,r.'"r';é°Sr*E

a porté l'excitation : de plus la monti-anl un couteau qui s'e^t briid sensation produite est diffuse en "l"*» ■™"' traiemi le canal >erté-

, , bral et la moelle cpinierc

quelque sorte au-dessus ou au-dessous du point piqué ou pincé; enfin le froid, le chaud ne sont pas reconnus comme tels et donnent également naissanceà celle même vibration douloureuse. Enfm, J'ajoute, et c'est un point sur lequel il ne faut pas glisser, c'est que, du côté du Ironc, la ligne qui limite l'anesthésie dysesthésiquc ne remonte pas aussi haut, il s'en faut de beaucoup, que cela devrait être dans les cas, comme le nôtre, 0(1 la lésion est supposée avoir porté au niveau des troisiî-me ou quatrième vertèbres dorsales. Ainsi, dans un ras de MUllcr, cette ligne remontait jusqu'au niveau de l'aisselle, tandis que chez notre malade elle passe en avant par le pli de l'aine et en arrière ne remonte pas jusqu'à la taille : on peut donc admettre très légitimement ici que ces modifications relatives à la distribution de l'anesthésie qui à l'origine devait s'étendre par en haut jusqu'au voisinage de l'aisselle, est une conséquence de la restitution des parties lésées de la moelle, h Pronostic. — Le pronostic vital des plaies de la moelle est grave. Au début, cette gravité est due à la gène des fonctions médullaires lorsque la lésion est haut placée, et à l'infection méningée possible, tant que la plaie n'est pas fermée. Plus tard, elle est proportionnelle à la gravité des accidents fonctionnels primitifs, mais il ne faut pas

oublier que ceux-ci subissent, dans la très grande majorité des cas, une atténuation progressive, et susceptible de s'accentuer jusqu'au sixième ou septième mois après l'accident.

Diagnostic. — Le diagnostic est très facile ; il n'a guère à être fait qu'avec des accidents hystéro-traumatiques, qui n'apparaîtraient qu'après une période d'incubation bien nette, s'accompagneraient d'autres signes de la neurose et n'auraient pas la même évolution lentement progressive.

Traitement. — « La conduite du chirurgien dans les plaies de la moelle par instruments piquants ou tranchants, disions-nous dans notre Traité de chirurgie médullaire, doit avoir pour but d'éviter l'infection des méninges et de mettre la moelle dans les meilleures conditions pour une réparation possiblej

« La première indication est seule à remplir dans les faits où, sans lésion médullaire, le sac méningé est ouvert par l'arme et où s'est constituée une fistule céphalo-rachidienne. Dans un cas de Gibbon, cet accident, en apparence minime, entraîna la mort par infection méningée : on ne devra donc pas négliger une sévère antisepsie de la plaie. Quelques sutures au fil d'argent dans un cas de Holmes, la cautérisation du trajet dans un cas de Palle, le simple décubitus dorsal rapprochant la moelle de l'ouverture durale postérieure dans le c^s de Vorster, ont suffi pour amener une guérison complète.

« La marche à suivre est plus délicate à déterminer lorsque, avec ou sans accidents médullaires, existe une fistule, non plus céphalorachidienne, mais purulente, entretenue par la fixation dans le rachis d'un fragment d'arme. Dans un cas de ce genre, où la fistule, siégeant à droite de la première apophyse épineuse lombaire, durait depuis deux ans, Fabrice de Hilden dilata le trajet, enleva les callosités qui recouvraient la lame, l'arracha de l'arc où elle était enfoncée, saupoudra la plaie de calomel et guérit l'opéré par première intention. Dans les cas analogues, il est évidemment à craindre que la pointe de l'arme n'ait pénétré le sac méningé, et que son ablation n'en facilite l'infection. C'est ce qui advint à Cuvillier dans le fait suivant : un soldat avait re^^u un coup d'épée dans la partie inférieure du dos, et, sa. plaie guérie, avait pu faire quatre-vingts lieues à pied pour rejoindre son régiment. Il éprouvait des douleurs violentes au. point blessé et l'on finit par découvrir en cet endroit une fluctuation profonde. La poche fut ouverte, et il en sortit un bon verre de liqueur séreuse rousse. « L'index et le pouce, introduits dans la plaie, purent tirer un bout d'épée long de deux pouces qui y était resté et qui fut enlevé. Le malade fut saisi de mouvements convulsifs très violents, et se vida beaucoup par toutes les voies. Douze heures après, il tomba dans un état léthargique et mourut dans la trentesixième heure, malgré la saignée. A l'autopsie, on vit que l'épée avait traversé le rachis et transfixé la moelle au nrveau de la douzième dor-

LÉSIONS DU RACIIIS ET Di: I.A MOFLLK PAR ARMES A FEU. 881

sale. La pointe était venue s'implanter dans le corpsde cette vertèbre. » « Les faits que nous venons de raconter rentrent, nous l'avons déjà «dit, dans des catégories exceptionnelles : d'ordinaire, les accidents médullaires dominent la scène et ce sont eux qui appellent l'attention ■<le l'opérateur. Kirmisson, dans un cas de plaie par coup de couteau <le la région dorsale moyenne avec paraplégie sensitivo-motrice put, vingt-quatre heures après l'accident, retirer la lame qui « n'avait fait iians doute que refouler la moelle sans la sectionner » ; le résultat fonctionnel fut aussi satisfaisant que possible. Avec le même résultat fut enlevée, chez la malade «le Viry, une épingle à cheveux pénétrée dans la moelle cervicale. Moins heureux devait être et fut Schœnborn dans un cas de section de la moelle par un soc de «harrue avec infection méningée préopératoire : son malade mourut en quelques jours d'accidents septiques. On le voit, la conduite des ^chirurgiens plus hardis, dans les traumatismes du rachis par instruments piquants ou tranchants avec lésion de la moelle, est la suivante : lorsqu'un fragment de l'arme est resté dans la plaie, l'enlever; autrement se contenter d'une antisepsie superficielle. Sans doute, nous Pavons vu, d'ordinaire et à moins de lésion élevée, étendue, par une arme infectée, le résultat vital ainsi obtenu est bon et le résultat fonctionnel finalement possible. Nous croyons pourtant que l'on pourrait encore restreindre le nombre des morts par méningite et peul-étre même rendre plus fré(iuemment et plus largement satisfaisant le pronostic fonctionnel, par une intervention constante, précoce et plus complète, comprenant, outre, bien entendu, l'extraction de Parme si elle est restée dans la plaie, l'agrandissement de celle-ci, l'ablation ■des esquilles exceptionnelles, des caillots extra et intraméningés ; enfin, qu'il s'agisse de section totale ou partielle, la suture des racines -coupées et le rapprochement des tranches médullaires par des •sutures piemériennes : en eiïet, les recherches expérimentales démontrent que dans ces conditions les premières se régénéraient, et, tout •en ne laissant pas grand espoir, ne permettent pas de préjuger ce qui se passerait, avec cet accollement immédiat et parfait, au point <le vue de la régénération des éléments médullaires. »

Les lésions du rachis et de la moelle par armes à feu ne sont très -communes, ni en chirurgie de guerre ni en praticjue civile ; elles n'y sont pas non plus extrêmement rares, et il n'est guère de chirurgien qui n'ait eu l\»ccasion d'en observer un ou plusieurs exemples.

Anatomie pathologique. — L'étude anatomo-pathologique des lésions du rachis et de la moelle par armes à feu a été faite avec jioin par Delorme : nous lui emprunterons la plupart des détails qui vont suivre.

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Les lésions osseuses proprement dites peuvent porter sur toutes les parties des vertèbres : les apophyses épineuses sont fêlées, fissurées, échancrées, perforées, détachées ; quand la balle a suivi un trajet plus ou moins parallèle au rachis, un certain nombre d'entre elles peut être fracturé. Les lames sont simplement fracturées verticalement, contuses, échancrées avec ou sans fissures verticales ou obliques; le plus souvent, elles sont perforées ou fracturées en éclats; les fissures qui compliquent leurs perforations sont d'ordinaire radiées ; les lames vertébrales sus et sous-jacentes à celles qui ont été directement touchées par le projectile sont parfois fracturées obliquement ou verticalement par les lames voisines déplacées. Les corps vertébraux peuvent être creusés en gouttière, parfois d'avant en arrière ou transversalement, soit incomplètement, soit de part en part: Torifice d'entrée de la perforation est en partie masqué par le surtout ligamenteux ou le périoste, dont la perte de substance est plus étroite que celle de Tos sous-jacent ; les dimensions de cet orifice sont inférieures ou égales à celles de la balle, suivant la vitesse de cette dernière ; le trajet, légèrement conique, a presque les dimensions de Forifice d'entrée; de Torifice de sortie, tantôt net, tantôt prolongé par des fissures radiées ou circulaires, peu étendues, sont parfois séparées quelques esquilles lamellaires. Quant aux perforations comminutives, déjà rares avec les projectiles anciens, elles sont aujourd'hui absolument exceptionnelles.

Quel que soit le siège de la lésion, la colonne vertébrale conserve SA coNTiNciTÉ, Contrairement à ce qui a lieu dans les fractures ordinaires; « la lésion ne doit en rien éveiller Tidée d'un fracas, d'une fracture, suivie d'un déplacement analogue à celui auquel donnent lieu les fractures communes. » (Delorme.)

D'autre part, la présence d'esquilles déplacées ou de corps étrangers EST PRESQUE LA RÈGLE. Lcs esquHles soul bcaucoup plus petites avec les armes à feu actuelles à grande vitesse et à petits projectiles : elles peuvent dépendre de n'importe quelle partie du rachis et être entraînées soit dans les parties molles qui l'environnent, soit dans le canal rachidien. Les projectiles, qui peuvent aussi se rencontrer à plus ou moins grande distance de la colonne vertébrale, y sont d'autres fois arrêtés. « On en a vu qui étaient accolés à une apophyse, à \me lame, k un corps vertébral ; d'autres étaient cachés par leur pointe dans un corps de vertèbre ou un ménisque. Certains, logés en presque totalité dans un corps de vertèbre, faisaient saillie dans la cavité rachidiennc» ou s'étaient fixés contre une lame a[)rès avoir traversé le corps vertébral ; ces projectiles animés- (Tune faible vitesse, sont retrouvés parfois dans un foyer d'esquilles fourni parles apophyses épineuses, les apophyses transverses ou les lames vertébrales. D'autres, ayant suivi un trajet inverse, après avoir traversé l'arc des vertèbres, se cachent dans le canal ou dans un