LÉSIONS DU RACHIS ET DK LA MOELLE PAR ARMES A FEU

corps verlébraL On en a môme vu d'encastrés dans un trou de conjugaison en faisant saillie dans le canal. » (Delorme.) Les corps étrangers autres que le projectile, fragments de vi^tement et d'équipement, ne sont pas rares autour du rachis, mais à Tintérieur du canal ils sont tout à fait exceptionnels. En 1870, mon père, M. Chipault, a retrouvé dans le rachis d'un blessé, en môme temps que. la balle, le^ poils d*une brosse qu'il portait dans son sac au moment où il avait été frappé.

Ce sont ces es<|uilles et ces corps étrangers qui sont les agents des lésions des parties molles intra et extrarachidiennes.

a. Les LÉSIONS des parties molles intrarachidiennes ne sont pas constantes. Une balle peut frapper une apophyse épineuse (fig. 71) ou traverser transversalement un corps vertébral très saillant sans léser le canal (fig. 72, 73, 74), par elle-même ou par une esquille. Le contraire est du reste la règle (fig. 75, 76, 77). Les hémorragies péri ou intradurales sont alors rares, étant donné que le sang peut trouver issue au dehors ; ce que l'on observe, ce sont des lésions directes des méninges et de la moelle, soit contusion ou écrasement à travers le sac durai resté intact, soit plaie proprement dite. « Habituellement, dit Delorme, le projectile échancre près de sa surface, traverse, ouvre linéairement la dure-mère, près de sa périphérie ou de son centre, échancre le cordon médullaire en produisant une plaie unilatérale (trajet antéro-postérieur) ou bilatérale (trajet transversal), le traverse en partie, le perfore de part en part ou détruit sa continuité. D'après Fischer, et son assertion est affirmée parles faits qu'a recueillis Otis, cette division complète n'était pas très rare autrefois ; avec les projectiles actuels, elle sera plus exceptionnelle dans les conditions onlinaires du tir. Dans ces sections complètes, un intervalle d'un centimètre et demi (Fischer), pouvant aller jusqu'à 3 centimètres grûce à la rétraction élastique des méninges (Leyden), sépare les deux fragments médullaires; les méninges restent intactes et relient les fragments Tun à l'autre. Quand la balle a suivi un trajet très oblique, plus ou moins parallèle à la direction du canal rachidien, la destruction est plus étendue encore, mais nous douterions, avec Otis, qu'un de ces projectiles ail pu, comme on dit l'avoir observé sur un blessé américain, pénétrer le canal vertébral au niveau <Ie l'épine de la huitième vertèbre dorsale et cheminer dans ce canal, en détruisant la moelle jusqu'à la première cervicale. « Quoi qu'il en soit, une section médullaire incomplète anatomiqucmeul peut être complète physiologiquemenl, par suite de la contusion, et, au bout de quelques jours, du ramollissement de voisinage, («liez les blessés qui survivent, se produisent tardivement les mômes dégénéralions ascendantes et descendantes qu'à la suite de toute lésion transvei-se de la moelle. b. Les LKsioNs DES PARTIES* MOLLES EXTRARACHIDIENNES sout nécessairement constantes: ce qui varie c'est leur importance, moindre

. C — Fracture par Fif. 12. — Fracture jHir

1^ arme i, Teu de l'spophj'sc balle conoïde de la

i^pineuse. deuxième lom- troîsifmeverl^brtlom-

baire (Lidell), baire iLideIt).

ig. 13. — Fracture par bail plomb de l'apophyse tn veree gauche de la iieuvîi verttbre dorsale (lidell]

Fig. H, — Fraclure rlu ci.rps de lombaire par balle de pisU" aident Garfield).

— Balk d« pisloM II dans \e corps de la dotidi dorsale [Lidell).

LÉSIONS DU RACHIS ET DE LA MOELLE PAR ARMES A FEU. 885 (l'ordinaire lorsque le projectile a frappé le blessé en arrière qne lorsqu'il l'a frappé en avant. On peut voir dans ces derniers cas : au cou, des lésions de la face, des maxillaires, du tube larjngo-trachéal, de l'œsophage, des vaisseaux et des nerfs, surtout de l'artère vertébrale; au thorax, des lésions des poumons, du cœur, des gros vaisseaux ; à la n^ion lombaire, des lésions des intestins, du foie, des gros vaisseaux abdominaux: on conçoit quelle peut 6lrc la variété el la complexité de ces lésions, sur lesquelles nous Dc saurions insister.

II De faut pas oublier enfln que les lésions rachidiennes par coups de feu, étant des lésions ouvertes avec pénétration de corps étrangers, ont les plus grandes chances dc s'infecter :

des méningites, des collections purulentes extra rachidiennes, des nécro-

s (fig. 78) peuvent Ctre la conséquence de celle infeclion. "SpîLTvS'iï^St"'",!

Symptomatologie. — Les sympto- sjcuUvcé uncoupdc reu(l.iiicllj. mes des lésions vertébrales par coup

de feu sont extrêmement variables suivant les cas, que l'on peut grouper en deux catégories principales : dans l'une il y a simplement des symptômes osseux, dans l'autre à ces sympidmes osseux s'associent des symptômes nerveux.

1° Catégorie a symi'tAmes iniquement osseux. — Dans cette catégorie, les symptômes vertébraux sont souvent très minimes; le palper relève un point douloureux, un fragment osseux mobile, le stylet arrive sur un point osseux dénudé: souvent le racbis est immobilisé sur une certaine étendue. Il ne présente jamais ou à peu prés jamais les signes de solution de continuité totale que nous aurons k noter ù propos des fractures ordinaires.

2* Catégoiue a symptô.hes osseux et nerveux. — Dans une deuxième catégorie, aux symptômes osseux précédents s'associent des symptômes nerveux, qui peuvent être de deux espèces dilTérentes.

a. L'une, duc ù la contusion médullaire simple, qui peut revêtir les deuxformescliniqucs que nous décrirons à propos de cette contusion.

A. L'autre, due aux lésions destructives directes des racines et de la moelle, dont l'aspect clinique varie nécessairement suivant que les lésions portent sur les unes ou sur l'autre ou sur les deux, suivant leur extension, unilatérale on bilnttVale, suivant leur niveau enfin. Nous ne saurions insister ni sur les caractères, ni sur l'étendue des symptômes moteurs, sensilifs, trophiqucs et réflexes qui en sont la conséquence, et que la connaissance dc la physiologie médullaire sufCl pour faire piTVoir.

Dans les deux catégories de lésions vertébrales que nous venons d'étudier, se renconlrent en outre, le plus souvent, les symptômes de complications paravertébrales traumatiques ou post-lraumatiques, symptômes qui pourront ôlre révélateurs de la lésion rachidienne, ou la voiler par^ leur intensité propre, si les soupçons du clinicien ne sont pas attirés de son côté.

Pronostic. — Les cas à symptômes uniquement osseux sont les plus bénins : ils peuvent cependant être graves, primitivement par les complications pararachidiennes, secondairement par Tinfection dû foyer osseux, qui entraîne des suppurations interminables.

Les cas à symptômes à la fois osseux et nerveux sont plus sévères : les blessés qui survivent au choc et aux complications traumatiques succombent, en effet, presque tous, au bout de quelques jours, à Tinfection méningée; ceux qui y échappent conservent toute leur vie les accidents fonctionnels les plus graves, sauf quelques heureux, pris tous parmi ceux qui n'avaient que de la contusion médullaire ou dont, mieux encore, la lésion rachidienne siégeait au-dessous de la terminaison de la moelle, au niveau de la queue de cheval.

Traitement. — Les lésions vertébrales par armes à feu ne nécessitent pas rimmobilisation du rachis, « troué », mais non rompu.

Presque toujours une intervention opératoire y est indiquée, intervention dont les résultats seront du reste très variables suivant les cas.

S'il s'agit d'une lésion sans ouverture du canal, ils seront généralement favorables. Parmi ces faits, les fractures des apophyses épineuses seront traitées avec succès par l'ablation précoce du projectile et des esquilles. Même conduite à suivre dans les fractures d'apophyses trans verses que guérirent Baudens, Larrey, d'autres encore. Enfin, la balle peut traverser un corps vertébral, ou s'y fixer, et la recherche en devenir beaucoup plus délicate : Jobert (de Lamballe) ne put extraire un projectile profondément pénétré dans un corps vertôbral lombaire et le malade garda des années une fistule purulente; Maisonneuve, dans un cas où la balle avait traversé le cou d'avant en arrière sans léser d'organe important, incisa sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien jusqu'au rachis et put extraire à l'aide d'une pince le corps étranger logé dans la troisième cervicale. Le cas de Hodolfi (1859) est presque identique. Chez le malade de Flunt (1881), la balle, entrée par une plaie du dos, était allée se fixer dans le troisième corps dorsal : son extraction permit une guérison complète.

S'il s'agit (l'une lésion avec ouverture du canal, deux circonstances bien différentes peuvent se présenter.

a. Le canal a été ouvert par le Iraiimalisme même. S'il y a simple et légère compression des organes nerveux par un épanchement sanguin,