D. - TUBERCULOSE ISOLÉE DU SACRUM ET DU COCCYX

La tuberculose isolée du sacrum et du coccyx n'est pas absolument rare.

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P Lorsqu'elle slèg^e sur le sacrum, elle peut offrir les localisations et, dès lors, tous les aspects cliniques les plus variés : foyers postérieurs, foyers de l'aile avec collection ossifluente fusant dans la masse sacro-lombaire ou dans le psoas iliaque, foyers de la face antérieure, donnant naissance à des collections qui peuvent s'ouvrir dans les organes du bassin ou sur les côtés de rorifice anal, tous types que nous ne pouvons que noter.

Presque tous peuvent, par pénétration de fongosités dans le canal sacré, provoquer des accidents sensilifs ou moteurs, à topographie radiculaire bien entendu.

2° Lorsqu'elle sièg^e dans rarticulation sacro-coccyg^ienne, elle peut avoir pour point de départ un foyer sacré ou coccygien. Les caractères cliniques, tuméfaction, douleurs spontanées ou lors des mouvements communiqués, sont appréciables du côté de la région fessière et du rectum. Ils peuvent se compliquer, tôt ou tard, de l'apparition d'une collection ossifluente à fistulisation précoce. On distinguera sans peine cette tuberculose sacro-coccygienne d'une arthrite traumatique de même siège ou d'une coccyodynie. On la traitera par l'ablation totale des lésions, fongosités et séquestres, ablation qui sera facile et de résultats satisfaisants.

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A. - OSTËOMTËLITE.

L'ostéomyélite vertébrale est une afleclion peu commune : nous n'en connaissons, dans la science, qu'une trentaine de cas, dont trois qui nous sont personnels et auxquels nous avons consacré, dans la Gazelle des hôpilaux, une récente étude.

Anatomie pathologique. — L'ostéomyélite vertébrale ne diffère en rien, au point de vue de sa nature cl de ses caractères anatomiques, des autres localisations de cette affection.

Elles siège h peu près aussi souvent sur les arcs que sur les corps vertébraux.

La plupart des cas observés l'ont été à la région lombaire et lombosacrée ; les autres à la région dorsale.

Les collections purulentes ostéomyélitiques peuvent s'éloigner plus ou moins du rachis, en suivant les mêmes trajets que les collections tuberculeuses; elles peuvent s'ouvrir secondairement dans la plèvre (Morian) ou dans le péritoine. D'autre part, elles peuvent se diffuser dans l'espace périméningé intrarachidien et même perforer la dure-mère pour se répandre directement à la surface de la moelle.

Symptomatologie. — La symptomatologie de l'ostéomyélite vertébrale est constituée :

a. Par des phénomènes généraux extrêmement graves, et qui i

dominent le plus souvent la scène morbide;

6. Par des phénomènes locaux, rigidité et sensibilité de la région rachidienne atteinte, puis œdème local parfois énorme, remplacé, au bout de quelques heures ou de quelques jours, par des symptômes de collection purulente. O. Hahn a noté dans un cas une très légère gibbosité.

Poirier et Morian ont vu se développer, en même temps que les accidents locaux, des symptômes de compression médullaire.

Marche. — La marche est extrêmement rapide : Tostéomyélite vertébrale parcourt en quelques jours toutes les phases de son évolution.

Diagnostic. — Le diagnostic n'en est difficile qu*à cause de sa rareté. Avant l'apparition des symptômes rachidiens, elle peut être prise pour une pneumonie, une fièvre typhoïde, une méningite épidémique (Joël), une péritonite (Totherick) ; après leur apparition, pour un abcès périrachidien. La confusion avec la tuberculose vertébrale ne serait possible que si, en l'absence de commémoratifs précis, on avait devant soi une ostéomyélite passée à la phase chronique, phase non décrite jusqu'à présent au rachis.

Pronostic. — Le pronostic est des glus graves : tous les malades, sauf trois, qui ont pu être traités de bonne heure, ont succombé à la phase aiguë de l'affection.

Traitement. — Le seul traitement, c'est le traitement opératoire, immédiat et énergique, consistant dans l'ouverture large de la collection quelle que soit son étendue, et dans la ruginalion ou l'ablation, lorsqu'elle est possible, des parties osseuses malades: c'est ainsi que nous avons agi chez un de nos sujets qui, aujourd'hui, six après la phase aiguë de sa maladie, n'en garde d'autre trace qu'une cicatrice incroyablement longue, étendue de la neuvième vertèbre dorsale à la pointe de la fesse droite.

B. - OSTÉITE ACTINOMYCOTIQUE.

L'actinomycose vertébrale est extrêmement rare; elle est toujours secondaire à de raclinomycose cervicale ou thoracique : nous ne faisons donc que signaler son existence.

G. - OSTÉITE SYPHILITIQUE.

La syphilis peut produire du côté du rachis des altérations diverses, à peine entrevues par les anciens auteurs, et que les travaux de Virchow, Lcyden, Verneuil, Fournier, Jasinski ont établies sur des bases précises.

Elles sont de deux espèces bien différentes au point de vue clinique : les exostoses et la carie.

1° Exostose. — Les exostoses syphilitiques du rachis, développées soit sur la face externe des vertèbres, soit sur leurs faces qui regardent le canal rachidien, ont été vues par Cloquet, Virchow, Minich, Gode-

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lier, Michel, Fournicr. Elles sont d'ordinaire multiples. En dehors des antécédents ou des phénomènes concomitants dus à la diathèse, elles ont des symptômes identiques à ceux des tumeurs sarcomateuses du rachis, ou des tumeurs des méninges rachidiennes. Il est donc presque toujours impossible de les diagnostiquer. Quoi qu'il en soit, en présence de symptômes de compression radiculo-méduUaire localisée chez un syphilitique, on serait pleinement autorisé, après répreuve du traitement spécifique, à intervenir chirurgicalemenl.

2* Ostéite. — L'ostéite syphilitique du rachis est d allure toute différente. Son étude repose sur les observations, pour quelques-unes douteuses, d'Ollivier, Portai, Zambaco, Ogle, Beck, Authenrieth, Yvaren, Leyden, Fournier, Auffret, Paillard. Elle se localise presque toujours aux premières vertèbres cervicales, rarement aux vertèbres lombaires ou sacrées; elle produit la nécrose et la séquestration de fragments vertébraux souvent considérables; les collections ossifluentes y sont rares; d'ordinaire, au contraire, se forme, sur la périphérie de la dure-mère et à la face antérieure du rachis, une couche plus ou moins dense de tissu gommeux. A la région cervicale celui-ci ne tarde pas à envahir la paroi postérieure du pharynx et à produire à son niveau des perforations serpigineuses, par lesquelles font issue de la boue gommeuse et des débris osseux, parfois volumineux. Lorsque ces perforations pharyngées existent, leur aspect particulier, leur lorpidité, le peu d'abondance de la suppuration peuvent éveiller les soupçons du clinicien ; en leur absence, même si le sujet est un syphilitique, et un syphilique à lésions osseuses, il est tout à fait délicat de décider, en faveur de cette lésion rare, contre Tostéite tuberculeuse si fréquente : les symptômes de ces deux affections, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'accidents médullaires, sont en effet identiques. Ajoutons que le pronostic de la carie syphilitique des vertèbres est grave, que le traitement spécifique n'a guère d'action contre elle, le foyer étant presque toujours le siège d'infections secondaires et que son traitement opératoire, tenté par Auffret et par Paillard, n'a donné que des résultats tout à fait médiocres.