OSTËOARTHRITES RHUMATISMALES

Les ostéoarthrites rhumatismales du rachis peuvent être aiguës ou chroniques.

Nous allons étudier rapidement celles de leurs variétés qui présentent le plus d'intérêt pour le chirurgien.

1*^ Les ostéoarihrites rhumatismales généralisées ne rentrent que peu dans son domaine.

A. La FORME AIGUË, cu particulier, est à peu près exclusivement médicale, par son diagnostic à faire avec une méningite aiguë, une polynévrite, et par son traitement.

B. La FORME CHRONIQUE u'intércssc guère non plus le chirurgien.

956 A. GHIPAULT. - MALADIES DU RACHÏS E-^ ^A MOELLE.

b. Par des phénomène» locaux, rigidité ./ïumalisme chronique

rachidienne alleinte, puiii oedème ' . d peu près, qu'elle déter-

au bout de quelque» heures o- - /'«^ cl n offre malheureuse-

ptômes de collection purulo- ...

légère gibboailé. y>ale8 looaUsécB sont singulic-

Poirier et Mori?'

accidents locaur - ,>^ P^"^ ^'""^ «'«"^ ^" chronique.

iffarftliA .■''''/. *''^ AiGUE cst UHc aiTection très com-

verlébrale r " w/i*'''^"^ ^Jcnionlré le professeur Lannelongue.

I ij ' , * wi^i'^ ^'^^^ 'c^ fillettes. Nous en avons, pour

-1/ : — .1 conditions.

m ; .,>■ '^jjfii-c cas au moins, dans ces ce

ràU ^' ■'^''ii'rt*'"^"' ^^^ niveau des arliculali(

^- ^ .• r^.flU niveau des apophyses articulaires des troisième,

5r^ ". V»A'''^''iViJi^ vertèbres régionales, d'un côté seulement.

<•" ^i"' c^^ bru scpie, fébrile. En même temps que cet étal • ■'.// '^'/U''*' "" torticolis apparaît, soit avec extension de la i7'^' ^nïiiraclure des muscles de la nuijue, soit avec inclinaison V- '*'^'^'i s»*"* ""^ ^^^ épaules et direction de la face du côté opposé j,'. <•* .piclnrodu slerno-mastoïdien ; les mouvements spontanés du

ureuses. Le

'*'^j'ivean du muscle, mais au niveau d*une ou de plusieurs apophyses ' yical(»s, <[ue Ton trouve parfois un peu tuméfiées.

Assez rarement, à ces symptômes s'ajoutent des douleurs irradiées ,lnns les membres supérieurs et des arthrites à siège varié.

Abandonnée à elle-même, celte forme aiguë se calme au bout de huit ou (jninze jours, pour aboutir, après une série de poussées successives, i\ la forme chronique (jue nous allons étudier dans un instant.

Son diagnostic est facile : avec le rhumatisme cervical scarlatin «|ui n'en est, somme toute, qu'une variété étiologique ; avec le mal dV Poil cervical qui n'a pas ce déijut aigu, est moins douloureux, laisse possibles cpielipies niouviMiienls, provoque un empiUement osseux plus considérable et plus mou ; avec les divers torticolis : les tortiiroiis par contracture d'origine hystérique, mastoïdienne, adénitiqncs se distingueront à la notion de. liMir cause ; ([uant au torticolis par contracture rluinialisniale du slerno-mastoïdien ou des muscles de la nuque, il semble bien nt* |>as exister à l'état primitif et n'éln» jauïais que la conséquenee d'une arthrite cervicale méconnue: r'cst, quoiqu'on dise bien souvent le contraire, une contracture d'origine articulaire comme il en existe tant d'autres, et non une alïection dislincte.

Le trail(»menl d(»it être actif et consister <lans le redressement de la léte, suivi de son immobilisation |)ar les ligatun^s apophysaires. Vax faissant h; n^dresemenl prudemment, en plusieurs séances sui-

MALADIES INFECTIEUSES INTRARACHIDIENNES. 959

vies chacune d'immobilisation, on n'a rien à craindre ; les vertèbres ont gardé toute leur solidité et Ton n'a pas à redouter une compression brusque du bulbe, comme dans les réductions de luxations ou de tuberculoses sous-occipitales. Ajoutons que ce redressement sera d'autant plus facile et d'autant plus fructueux qu'il sera fait plus vite après le début des accidents.

b. L'osTÉoARTHRiTE CERVicvLE CHRONIQUE cst, soitla conséqucncc dcs ostéoarlhrites aiguës que nous venons d'étudier, soit l'aboutissant d'ostéoarthritesde même nature, mais subaiguës ou tout à fait frustes.

Elle se manifeste cliniquement par un torticolis chronique, postérieur ou sterno-mastoïdien avec rétraction fibreuse des muscles autrefois contractures, atrophie des muscles antagonistes, immobilisation par ankylose fibreuse unilatérale de tout ou partie des vertèbres cervicales.

Comme dans tout torticolis chronique, il existe des déformations secondaires de la face, des épaules et du thorax.

Le diagnostic se fera d'ordinaire sans peine avec une ancienne fracture ou fracture-luxation cervicale, dont les antécédents sont tout autres, et avec un ancien mal de Pott cervical, rare au niveau des vertèbres cervicales moyennes presque seules atteintes par le rhumatisme ankylosant, ou lorsqu'il s'y localise, bilatéral et accompagné non de déviation oblique, mais de déviation cyphotique du cou.

Le redressement, suivi de ligatures, devra, ici encore, être tenté : si on ne peut le mener à bien en tout ou partie, on essayera des massages, de l'électrisation des muscles, du traitement général, rarement avec de très bons résultats.

B. Vostéoarthrite dorsale supérieure, dont l'évolution est très rarement aiguë, d'ordinaire subaiguë ou chronique, a pour caractère principal une cyphose irréductible, indolente, souvent accompagnée de fixation des omoplates au thorax et d'atrophie des muscles de l'épaule, quelquefois d^une paraplégie vraie, due sans doute à la compression de la moelle par l'évolution de produits rhumatismaux intrarachidiens. Cette cyphose peut n'être que le point de départ d'un rhumatisme ankylosant généralisé. Il suffit de la connaître pour la distinguer d'une tuberculose guérie ou d'une ancienne fracture, quoique cette dernière, au moins par le tassement secondaire et progressif des os qu'elle provoque dans certains cas, puisse susciter quelques doutes. Le massage et l'électrisation donnent des résultats parfois satisfaisants, surtout lorsque l'affection en est encore à ses premières étapes.

3« LÉSIONS LXFECTIEUSES INTRARACHIDIENNES.

Les lésions infectieuses intrarachidiennes sont très nombreuses. Celles qui se développent dans la moelle même (abcès, tubercules)

ne semblent susceptibles de provoquer aucune intervention , Celles qui se développent entre la moelle et les méninges sont raremont plus favorables : Page et Phelps ont fait, sans succès, dans des méningites suppurécs, le drainage intradural au niveau de la région cervicale inférieure ; Wliite et Derenne ont été, plus fructueusement, rompre, en cette même région, des adhérences mén in go-médullaires rhumatismales, trouvaille d'opération chez un paraplégique : il nous semble suffisant de signaler ces faits, sans insister.

Au contraire, nous croyons devoir décrire une affection qui, malgré sa rareté, présente un réel intérêt chirurgical, la périméningiie suppurée,

La pérîméningite suppurée est constituée par la suppuration du tissu graisseux périméningé.

Historique. — Elle semble avoir été entrevue dès le commencement de ce siècle, par Bergameschi (1820), Albert (1832), Constant (1835). Vers 1860, Traube, Millier, Leyden y reviennent. Enfin, tout récemment, elle a été l'objet de remarquables recherches de Lemoine et Launois (1882), Antony (1892), Meslier (1894). Nous en avons nous-même publié une intéressante observation, due à Delorme, dans notre Traité de chirurgie médullaire,

Ëtiologie. — La périméningite suppurée est très rare : on n'en connaît pas plus d'une vingtaine d'observations.

C'est une affection de l'âge adulte, plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Il en existe deux variétés bien distinctes (Meslier) : l"» Les périménitujiles aiguës spontanées^ qui apparaissent sans aucune cause appréciable ;

2° Les périméningites aiguës secondaires, qui sont consécutives aux suppurations des muscles périvertébraux (propagation directe) ou aux suppurations éloignées (propagation sanguine [Netter]).

L'agent patliogèno, trouvé dans les deux cas où un examen bactériologique a été fait, était le staphylocoque doré : il ne semble pas qu'un traumatisme rachidien antérieur, môme extrêmement léger, ait joué un rôle quelconque dans sa localisation.

Anatomie pathologique. — La périméningite suppurée peut être circonscrite ou diffuse. Dans le premier cas, elle se limite à la hauteur de deux ou trois vertèbres, généralement à la région lombaire. Dans le second cas, la diffusion du pus est absolument commandée par la distribution du tissu graisseux périméningé : il est donc localisé presque exclusivement en arrière du fourreau durai, puisque, en avant, celui-ci adhère au ligament vertébral commun antérieur; il y est plus abondant aux régions sacrée et lombaire, devient plus rare à la région dorsale, plus rare encore à la région cervicale, et ne remonte jamais au-dessus de l'atlas, où la dure-mère adhère au pourtour du tronc occipital.

Il existe en outre d'ordinaire des altérations infectieuses des méninges molles spinales, des poumons, de la plèvre.

Symptomatologie. — Après un début suraigu, aigu, ou lent, la périméningite suppurée peut ne se révéler que par des symptômes généraux derrière lesquels se cachent la rigidité rachidienne et les accidents radiculo-médullaires, mais d'ordinaire elle provoque, à côté de symptômes généraux toujours nets, de la rigidité et de la sensibilité rachidienne, de très vives douleurs avec hyperesthésie cutanée dans les membres inférieurs et autour du tronc, des contractures puis de la paralysie de mômes sièges.

Les symptômes sensitivo-moteurs s'étendent très rarement aux membres supérieurs.

La mort est constante, et survient en un laps de temps qui varie de dix jours à deux mois. (Meslier.)

Diagnostic. — La périméningite secondaire a une suppuration périvertébrale peut-être d'ordinaire soupçonnée. La périméningite primitive nous semble être, maigre Tavis de Leyden, d'un diagnostic smgulièrement plus difficile : les observations en sont encore trop rares pour permettre de dire si le syndrome qu'elle provoque est bien réellement distinct de celui des myélites ascendantes aiguës, des méningites spinales aiguës, et surtout de celui de Vostéomyélite rachidienne, que l'autopsie môme ne permet pas toujours d'en distinguer et qui n'est, somme toute, qu'une localisation bien peu différente d'une infection identique.

Traitement. — Nous pensons du reste que dès qu'il y a soupçon de périméningite, cette affection et toutes celles avec lesquelles on peut la confondre étant absolument fatales, on est autorisé à faire au canal rachidien une double ouverture, l'une à la région sacrolombaire, l'autre à la limite supérieure probable des lésions périméningées, et à tenter de Tune à l'autre le lavage et le drainage du foyer de suppuration.

m. — LÉSIONS NÉOPLASIQUES

Les lésions néoplasiques rachi-méduUaires comprennent : des tumeurs osseuses; des tumeurs méningées; des tumeurs médullaires.