ANEVRYSMES DE LA JAMBE

la iibiale postérieure. Les plus rares de tous et de beaucoup sont ceux du tronc tibio-péronier.

Tous ces anévrysmes étant profondément situés passent facilement inaperçus à leur début. Les troubles fonctionnels paraissent les premiers. C'est de Tengourdissement, de la gène dans le fonctionnement des muscles, des crampes, des douleurs souvent vives qui s'irradient dans la jambe et dans le pied. Si j'en crois ce que j'ai vu, le souffle est perceptible avant la tumeur. Dans le cas auquel je fais allusion, on percevait à peine un vague empâtement dans l'épaisseur du mollet et cependant il y avait un souffle très net. Le malade étant mort quelques jours après, de l'influenza, on a pu constater à Taulopsie l'existence d'un très petit anévrysme, gros comme une noisette, siégeant à l'origine de la iibiale postérieure.

Bientôt la tumeur se développe et devient perceptible ; mais comme on est toujours séparé d'elle, surtout dans les anévrysmes de la partie supéneure de la tibiale postérieure, par une épaisse couche musculaire, il est difficile d'en apprécier les limites. On sent plutôt un empâtement difl*us qu'une tumeur bien nette. A mesure que le volume s'accroît, les phénomènes de compression augmentent. Les veines satellites de l'artère, celles qui siègent dans l'épaisseur des muscles du mollet sont comprimées ; Toedème apparaît et quelquefois les veines superficielles se développent d'une manière exagérée. 11 n'est pas rare qu'il survienne du sphacèle, surtout sous forme de plaques.

Abandonnés à eux-mêmes, les anévrysmes de la jambe sont susceptibles d'ac(iuérir un gros volume et ils déterminent des altérations profondes du membre ; ils usent l'extrémité supérieure du péroné, amènent de Tosléite et déterminent des altérations profondes des deux os. Si la gangrène ne survient pas, la tumeur finit par se rompre avec ou sans phénomènes inflammatoires. La guérison spontanée est en effet une très rare exception.

Les anévrysmes de la jambe sont donc graves.

Le diagnostic est souvent malaisé. Au début, alors que le malade ne se plaint que de vagues fourmillements ou de de douleurs névralgiques, Tanévrysme peul parfaitement passer inaperçu. J'ai dit que le souffle est facilement perceptible avant que la tumeur soit nette. Il faut donc, dès qu'on sent un léger empâtement dans la masse du mollet, pratiquer attentivement l'auscultation.

Les sarcomes pulsatiles de l'exlrémité supérieure du tibia pourraient être pris pour des anévrysmes de la tibiale antérieure, car c'est toujours en avant qu'ils font saillie. La connexion de la tumeur avec l'os, l'absence ou l'imperfection de la réductibilité, l'inégalité de la consistance, la présence de lamelles osseuses, la crépitation parcheminée feront reconnaître les sarcomes.

L'erreur grave consiste à prendre l'anévrysme pour un abcès :

elle est difficile à éviter lorsque des phénomènes inflammatoires se sont développés autour de la lumeur et la masquent; elle est même presque inévitable si le malade n'est pas capable de fournir des renseignements précis sur l'évolution du mal. Vèzes signale dans sa thèse trois observations où elle a été commise.

Il est un autre point de diagnostic très délicat : c'est de reconnaître sur quelle artère siège Tanévrysme. Il n'est pas toujours facile de savoir si la tumeur s'est développée sur l'origine de la tibiale postérieure ou sur le tronc tibio-péronier : cependant cela est très important car les anévrysmes du tronc tibio-péronier sont incomparablement plus graves et plus difficilesà traiter que les autres. L'exploration du pouls ne peut fournir de renseignements sur ce point, car, dans les deux cas, il est normal dans la pédieuse, et altéré dans la tibiale postérieure derrière la malléole. C'est seulement lorsque l'anévrysme siège juste à l'origine de la tibiale antérieure que le pouls est modifié dans tous les vaisseaux du pied. Hormis ce cas, seule la topographie peut permettre de soupç^onner l'origine de l'anévrysme. Aussi, avais-je prié, il y a deux ans, M. Juvarra, alors externe dans mon service, de préciser par des mesures faites sur le cadavre le siège exact de la bifurcation du tronc tibio-péronier par rapport à des points fixes, interhgne articulaire, pointe de la rotule. On sait que le plan horizontal passant par la pointe de la rotule correspond à peu près à l'interligne articulaire lorsque la jambe est en extension. Le résultat de ces recherches est que le tronc tibio-péronier se termine en moyenne à dix ou onze centimètres au-dessous du plan indiqué. On pourra, le cas échéant, utiliser ces mensurations.

Traitement. — On ne peut envisager en bloc le traitement des anévrysmes de la jambe, car il n'y a aucun rapport à ce point de vue entre ceux de la tibiale antérieure et ceux du tronc tibio-péronier, par exemple. Les statistiques où Ton n'a pas fait le départ de ce qui revient à chaque artère, sont donc absolument inutilisables.

Les anévrysmes de la tibiale antérieure sont les moins graves et les plus faciles à traiter. La compression indirecte s'est montrée peu efficace. Quant à la méthode de Reid, sur deux cas que j'avais relevés dans ma première statistique, elle avait réussi dans un et amené la gangrène dans l'autre. Les faits sont trop rares pour qu*on puisse juger de la valeur de la ligature. Mais s'il est permis d'en parler a priori, on peut supposer qu'elle serait aléatoire et dangereuse. Elle serait aléatoire parce qu'il y a bien des chances pour que le cercle anaslomoti({ue périarticulaire du genou ramène le sang en abondance dans l'artère et empoche l'anévrysme de guérir. Elle serait dangereuse, parce que si l'anévrysme guérit, il est h craindre que le caillot remonte jusqu'au tronc tibio-péronier, ce qui expose singulièrement à la gangrène. Je crois donc que le meilleur mode de traitement des anévrysmes de la tibiale antérieure est Textirpation.

ANÉVRYSMES POPLITÉS. 22t

La question est plus embarrassante pour les anévrysmes de la tibiale postérieure, surtout pour ceux qui siègent haut. La compression de la fémorale a réussi trois fois sur cinq, ce qui est encourageant. Lorsqu'elle échoue, doit-on faire la ligature ou agir directement sur le sac? Quand Tanévrysme siège à la partie inférieure, il ne faut pas hésiter à inciser sur lui; mais quand il siège en haut, l'opération est évidemment plus compliquée. Toutefois, j'incline à penser qu'elle serait encore préférable.

Les anévrysmes du tronc tibio-péronier sont, de tous, ceux qui exposent le plus à la gangrène. Juvarra en a, paraît-il, extirpé un avec succès. L'extirpation est le traitement le plus rationnel, puisque c'est celui qui supprime la plus petite étendue d'artère au point de vue fonctionnel. Mais il n'a pas encore fait ses preuves, car je ne connais pas d'autre cas que celui de Juvarra.

ANÉVRTSMES POPLITÉS.

Les anévrysmes de l'artère poplitée sont de beaucoup les plus fréquents parmi ceux qui intéressent le chirurgien. Dans mes statistiques, qui ne comprennent que les anévrysmes chirurgicaux, ils comptent pour plus d'un tiers. Aussi toutes les fois que l'on discute un point quelconque de la pathologie des anévrysmes, c'est toujours sur ceux-là qu'on porte sa pensée.

Étiologie et pathogénie. — Les anévrysmes poplités sont presque toujours spontanés, en employant ce mot dans son sens ordinaire, c'est-à-dire qu'ils sont rarement consécutifs à des traumatismes portant directement sur l'artère. Celle-ci est en effet trop profondément située pour être facilement atteinte par les plaies : le squelette la protège. Elle est quelquefois lésée par les fragments osseux dans les fractures de l'extrémité inférieure du fémur, mais ce sont là de rares exceptions. Exceptionnels aussi sont les faits d'anévrysmes déterminés par des exostoses.

Quelle est donc la cause de la fréquence des anévrysmes dits spontanés de l'artère poplitée? On s'est appliqué à la trouver sans y avoir pleinement réussi jusqu'à présent. Guattani avait cru remarquer qu'ils se développent surtout chez les jockeys cl les valels qui montent derrière les voitures. Si je cite cette opinion, c'est uniquement parce qu'il est classique de le faire ; car elle est dénuée de fondement. Les valets de pied qui se tiennent debout derrière les voitures ont disparu, et on a remarqué que la profession de jockey est une de celles qui fournit le moins de cas d'anévrysmes, tant en France qu'en Angleterre.

Broca pensait que l'anneau fibreux du soléaire étranglait en quelque sorte l'artère, lors de la contraction du muscle. 11 est possible que cet anneau joue un rôle; cependant, comme il est fibreux, il doit

222 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

proléger l'artère plutôt que la gôner ; et quant à la contraction du muscle, si elle a une action sur cet anneau c'est plutôt de Téloignerquede le rapprocher du vaisseau.

La plupart des chirurgiens, remarquant que les anévrysmes poplités s'observent avec une certaine fréquence chez les cochers, les tailleurs, les cordonniers, c'csl-à-dire dans les professions où la flexion de la jambe est une altitude ordinaire, ont pensé que Tarière raccourcie par la flexion habituelle se rompait dans un mouvement d^extension forcée. FoUin a objecté à cette manière de voir que le raccourcissement de Tarière est une hypothèse absolument gratuite, qu'on ne l'observe que bien rarement, mOme dans les ankyloses angulaires et très anciennes du genou ; que la flexion de la jambe sur la cuisse est une posilion au moins aussi habituelle chez la femme que chez Thomme, tandis que l'anévrysme poplité se rencontre presque exclusivement chez l'homme. Ces arguments contradicloires ont une grande valeur. Le raccourcissement analomique de Tarière est, en elTel, une pure hypothèse. Il faut ajouter à cola que la fréquence des anévrysmes poplités chez les tailleurs et les cordonniers n'est pas très bien démontrée.

Mais on peut comprendre aulremont le rôle de la flexion. Il est certain que la flexion forcée de la jambe sur la cuisse g(^ne plus ou moins la circulation du sang dans la poplitée, surtout quand elle est due à une contraction violente, qui augmente Tépaisseur des masses musculaires. Adelmann (1) s'est etTorré de montrer expérimentalement que cette gêne de la circulation n'existe pas. Pour cela, il a fléchi la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, et poussé une injection dans l'aorte. Le liquide a pénétré dans les artères du pied. Cette expérience montre ((ue l'obstacle au passage d'un liquide injecté avec force n'est pas insurmontable; mais rien déplus. Prouvet-elle que la pression n'a pas été très élevée dans l'artère poplitée? En aucune façon. 11 aurait fallu mesurer celle pression. Et encore, ce qui achève d'enlever toute valeur à ces expériences, c'est qu'elles ont été faites sur le cadavre avec des muscles mous, biendilTérents et comme forme et comme consistance dos globes musculaires violemment contractés. Comment nier d'ailleurs que la flexion gène la circulation dans Tartère poplitée, puisque Tun des modes de traitement des anévrysmes est basé justement sur ce fait.

Je crois donc (ju'on doit comprendre la pathogénie des anévrysmes poplités de la manière suivante. Pendant un mouvement de flexion forcé et volontaire de la jambe sur la cuisse, un brusque et violent elTorl amène une augmentation considérable de la pression artérielle. L'ondée sanguine, chassée avec force du thorax, arrive buter contre l'obstacle causé par l'aplatissement de Tarière, la distend et rompt

(1) Adulmann, Archiv fur klin. Chir., Bd. XVI, 1874, p. 5H8.

ANÉVRYSMES POPLITÉS. 223

les deux tuniques internes. Si la rupture est étendue, que les lambeaux déchirés flottent, que le sang se coagule, alors paraissent les phénomènes redoutables que j'ai décrits ailleurs. Si, au contraire, la rupture est petite, l'accident passe à peu près inaperçu, et il se développe plus tard un anévrysme. Ce qui corrobore encore cette manière de voir, c'est que précisément les accidents de rupture artérielle sont particulièrement fréquents sur cette même artère poplitée, qui est le siège le plus fréquent des anévrysmes. L'effort intervient donc dans ce mécanisme pour une part considérable; et c'est ce qui explique que les hommes sont bien plus souvent atteints que les femmes, et parmi les hommes ceux des classes laborieuses.

Les lésions préexistantes de l'artère, dues à Tathérome, à l'alcoolisme, h la syphilis jouent-elles un rôle? Quoi qu'on en pense d'ordinaire, j'ai de la peine à l'accepter. La majorité des malades sont jeunes et n'ont pas l'âge de l'athérome. Les deux que j'ai opérés avaient l'un trente, et l'autre trente-deux ans. La syphilis n'est pas notée avec une fréquence spéciale dans les antécédents. Dans aucun des cas où l'extirpation a été pratiquée, on n'a trouvé l'artère malade au voisinage de l'anévrysme. Si ceslésions jouent quelquefois un rôle, ce qu'on ne peut nier d'une manière absolue, il est rare, exceptionnel. Il faut cependant qu'il y ait une cause prédisposante, la fréquence relative des anévrysmes poplités doubles le prouve. Mais quelle est cette cause? Il e«t probable qu'elle est, dans certains cas, professionnelle. Mais je suis tenté de croire qu'elle est souvent aussi congénitale, et qu'elle consiste en une insuffisance de la tunique moyenne des artères, ainsi qu'Eppinger l'a constaté dans un certain nombre de cas.

Anatomie pathologique. — 11 n'est pas rare, je viens de le dire, i[\xc les deux artères soient atteintes simultanément ou successivement chez le mOme individu.

Les auteurs classiques disent que l'anévrysme « occupe parfois toute l'étendue de l'artère ». Dans mes deux statisti((ues, (jui comprennent 358 cas d'anévrysmes poplités, je n'ai pas trouvé un seul fait de ce genre. Ils sont donc singulièrementrares. Au contraire, quand on fait l'autopsie ou l'extirpation, on constate que la portion d'artère atteinte est en général extrêmement limitée, même lorsque l'anévrysme est volumineux. Sur un anévrysme que j'ai extirpé et qui mesurait après ablation, par conséquent vide de sang et considérablement rétracté, 52 millimètres, la portion d'artère qu(» j'ai enlevée avec lui avait à peine 2 centimètres.

Suivant le siège de la rupture artérielle qui lui donne naissance, l'anévrysme se développe tantôt en avant du vaisseau, entre lui et le squelette, tantôt en arrière, vers l'aponévrose. Cette dernière disposition est peut-être plus fréquente; elle est en tout cas plus

embarrassante au point de vue opératoire, et peut rendre la flexion inefficace.

Une autre division d'une importance extrême, et qu'il faudrait s'habiluer à noter dans les observations, est basée sur le siège non pas par rapport à la circonférence de Tarière, mais par rapport à sa longueur. Les uns, anévrysmes fëmoro-poplilés, siègent à la partie supérieure de Tarière, les autres siègent tout en bas et sont surtout jambiers. Les premiers sont moins graves que les seconds. Situées dans la partie la plus vaste et la moins résistante du creux poplité, ils compriment moins facilement et moins rapidement la veine. En outre, ils siègent sur une partie du vaisseau qui ne donne pas de branches; en effet, il ne naît pas de collatérales de la poplitée entre la grande anastomotique et les articulaires supérieures. Les seconds, au contraire, occupent cette partie du vaisseau qui donne naissance aux cinq articulaires et aux deux jumelles; quelquefois ils s'étendent jusque sur le tronc tibio-péronier et la tibiale antérieure. Ils sont situés au centre d'un véritable rendez- vous d'artères; leur guérison ne peut s'obtenir sans l'oblitération de toutes ces branches, et cette oblitération expose singulièrement à la gangrène. Gancel (1) a bien mis ces particularités en lumière dans sa thèse inaugurale. « Lorsque Tanévrysme occupe le triangle inférieur, les artères articulaires inférieures ne peuvent occuper que deux positions. Ou bien elles seront comprises dans la poche, ou bien elles seront au-dessus, si Tanévrysme est situé au-dessous de leur émergence. Mais, dans aucun cas, elles ne seront situées au-dessous. 11 ne reste alors pour la circulation collatérale que la récurrente tibiale antérieure et la récurrente interne du tronc tibio-péronier. Enfin si le tronc tibio-péronier est oblitéré, il ne reste que la récurrente tibiale antérieure. Celle dernière voiepeulmôme être supprimée si le caillot s*étend dans Tarière tibiale antérieure. » Les anévrysmes inférieurs exposent donc bien plus (jue les autres à la gangrène. Malheureusement on ne les a pas, juscju'ici, suffisamment distingués des supérieurs, de telle sorte qu'il est impossible de les étudier à part, comme il faudrait le faire.

La tumeur en se développant arrive à remplir complètement le creux poplité, mais il est très rare qu'elle envoie des prolongements au travers des anneaux aponévrotiques (jui le limitent. Elle s'insinue bien sous les jumeaux, mais sans se prolonger dans Tanneau du soléaire. A l'autre extrémité, quelques-uns s'engagent sous Tanneau de l'adducteur et forment alors une tumeur bilobée dont une partie fait saillie à la face interne de la cuisse, tandis que l'autre est dans le creux du jarret.

En règle générale, la tumeur reste renfermée dans le creux poplité et,

(1) Gancel, thèse de Pari», n. 79, 1879.

ANÉVRYSMES POPLITÉS. 225

comme les parois en sont assez résistantes, les autres organes qui y sont contenus souffrent rapidement. La veine poplitée et la terminaison de la saphène externe sont comprimées de bonne heure. Dès que Tanévrysme est un peu volumineux, on les trouve adhérentes à la paroi du sac et aplaties ; mais il est rare qu'elles soient oblitérées. 11 y a donc grand intérêt à les ménager lorsqu'on extirpe la tumeur. Les nerfs sont également atteints. D'abord comprimés, ils sont ensuite englobés dans le sac. J'ai déjà expliqué le mécanisme de cet englobement, et c'est précisément sur une pièce d'anévrysme du creux poplité que j'ai pu en démontrer l'existence par la dissection.

Lorsque la tumeur devient volumineuse, elle tend à faire saillie sur les parties latérales et surtout en dedans. L'aponévrose en arrière, les os et les ligaments en avant, résistent plus que les muscles situés sur les côtés. On sent quelquefois les battements avec une extraordinaire netteté à la face interne du genou.

Il se forme autour des anévrysmes une sorte de gangue inflammatoire. C'est elle qui emprisonne les nerfs et les veines. Elle a pour résultat de rendre le sac adhérent aux tissus voisins. Aussi ne faut-il pas s'attendre, lorsqu'on veut extirper un anévrysme un peu volumineux, à trouver une tumeur lisse et facilement isolable. Non, elle adhère toujours, surtout dans la profondeur du côté des ligaments lorsque Tanévrysme s'est développé sur la paroi antérieure de Tarière, et il faut le disséquer avec soin pour le libérer.

Cette sorte d'inflammation chronique retentit parfois sur l'articulation voisine. Il se développe un peu d'arthrite dans le genou avec un épanchemenl plus ou moins abondant.

Lorsque Tanévrysme est abandonné à lui-même, dans les phases plus avancées, les ligaments sont détruits, les os raréfiés, et lanévrysme peut se rompre dans l'articulation, qui devient un diverticule du sac. C'est là un accident heureusement fort rare car c'est plutôt l'aponévrose qui cède. La rupture se fait alors soit dans le tissu cellulaire, soit même à l'extérieur lorscjne la peau est devenue adhérente.

Il est un fait important, un peu singulier, qu'il faut signaler d'une manière spéciale, car il peut donner lieu à des erreurs de diagnostic : c'est que les ganglions du creux poplité sont presque toujours engorgés. Il n'est pas rare non plus (jue les ganglions du pli de l'aine présentent une certaine augmentation de volume, qui peut même être considérable. Ces adénopathies locales et à distance pourraient facilement faire croire à l'existence d'un tumeur maligne.

Quant aux phénomènes inflammatoires, ils sont là ce qu'ils sont ailleurs ; je n'ai rien à ajouter sur ce sujet à ce que j'ai dit dans le chapitre consacré aux anévrysmes en général.

Symptomatologie. — La profondeur à laquelle l'artère poplitée est située rend obscur le début de ses anévrysmes. Ils se manifestent en

Traita db chiburoib. IV. — 15

général pardes symptômes iiidireclsavanl que la tumeursoilelle-mème reconnue par le malade. Tantôt c'est un peu de gêne dans les mouvements du genou: Textension complète devient difficile, douloureuse, petits accidents qui sont trop facilement mis sur le compte du rhumatisme. Tantôt c'est un œdème léger du membre, qui s'accuse surtout le soir et qui est dû à la compression de la veine. Tantôt ce sont des fourmillements, des élancements douloureux, quelquefois même un peu de parésie de certains muscles, qui attirent Tattention.

A ce moment, la tumeur, môme si elle a échappé au malade, est perceptible au médecin, qui songe à explorer le creux poplité. Cette tumeur jeune présente avec la plus grande netteté les signes caractéristiques des anévrysmes, réductibilité partielle, battements, expansion, souffle.

Elle ne tarde pas à augmenter de volume, car la marche des anévrysmes poplités est d'ordinaire rapide et les symptômes s'aggravent. La gêne dans les mouvements du genou se prononce davantage. La flexion forcée est impossible, mais les malades ne s'en aperçoivent guère, car c'est un mouvement rare. Ils se plaignent surtout de douleurs dans l'extension ; ils tiennent la jambe demi-fléchie, ce qui gêne la marche.

L'œdème s'accentue aussi ; c'est souvent un œdème dur, peu apparent, (|ui ne saute pas aux yeux, qu'il faut chercher. Mais il est rare que la circonférence du mollet du côté malade ne soit pas plus considérable que celle du côté sain. Quelquefois Tœdème devient très notable et les veines superficielles se développent pour remplacer la poplitée comprimée.

Les troubles nerveux sont fréquents dans les anévrysmes poplités, et ils sont de trois ordres : troubles sensitifs, troubles moteurs, troubles trophi(iues. Les troubles sensitifs consistent en fourmillements et en élancements douloureux. Ceux-ci acquièrent parfois une grande acuité et deviennent une véritable torture pour le malade. Les phénomènes de paralysie sensitive sont plus rares. Les troubles moteurs frappent les muscles d'une manière un peu irrégulière. Tantôt ce sont les extenseurs (jui sont atteints, domaine du sciatique poplité externe, mais tous les muscles innervés par le mrme nerf ne sont pas toujours frappés au même degré. Dans le cas de Pollosson, rapporté par Comte, c'est au moment où le sac commence à se rétracter sous l'influence de la compression indirecte, que les extenseurs se paralysent ; mais seul l'extenseur commun est complètement paralysé. Tantôt ce sont les fléchisseurs ; tantôt les fléchisseurs et les extenseurs sont également atteints comme dans le cas de Maundner. Les troubles trophiques consistent surtout en ulcérarations. Celles-ci peuvent prendre le caractère du mal perforant, plus ou moins précédées de petits troubles : hypertrophie irrégulière des

ANÉVRYSMKS POPLITES. 227

ongles, chule des poils. Souvent les ulcéralions débutent par des plaques de sphacèle très circonscrites, puis elles s'élendent et couvrent parfois de grandes étendues. Elles deviennent telles, dans certains cas, qu'elles peuvent nécessiter l'amputation, même après que Tanévrysme a guéri sous Tinfluence de la compression ou de la ligature. Liston (1) a pensé que ces troubles pouvaientôtre dus au développement des vaisseaux dans Tintérieur des nerfs. C'est àcctte pathogénie que M. Quénu a attribué certaines sciatiques ; mais, pour ces dernières, il s'agit de veines variqueuses, tandis que dans les anévrysmes ce seraient de petites artérioles dilatées pour servir à l'établissement de la circulation collatérale. La présence d'une vascularisation nerveuse très développée a été constatée deux fois par Desault et par Porta. Je ne pense pas cependant que celte théorie soit exacte, ou du moins qu'elle s'applique à beaucoup de cas, car si elle explique bien que les troubles nerveux puissent augmenter et même débuter après la guérison de l'anévrysme, elle n'explique pas du tout qu'ils guérissent toujours après l'extirpation. La véritable pathogénie me parait être celle que j'ai développée, et qui attribue les troubles à l'cnglobemeut et à l'enserrement des nerfs dans les tissus d'inflammation chronique périsacculaires.

La gangrène est plus fréquente dans les anévrysmes poplités qu'à la suite d'aucune autre tumeur anévrysmale. On en observe deux types principaux au point de vue de la circonscription. Tantôt elle frappe seulement le pied ou même une partie du pied; tantôt elle envahit la jambe jusqu'au genou. Follin l'attribuait à Toblitérationde la veine poplitée, empêchant la circulation en retour. Cette hypothèse ne peut s'appliquer qu'aux cas où la gangrène est humide, et ce ne sont pas les plus fréquents. En règle générale la gangrène est due aux troubles de la circulation artérielle et elle reconnaît deux mécanismes. Celle qui frappe tout le membre est due à l'envahissement de l'artère par les caillots ; elle se produit surtout quand l'anévrysme occupe la partie inférieure du vaisseau pour des raisons qui ont été exposées à l'anatomie pathologique. Celle au contraire qui ne porte que sur une partie limitée du pied ou de la jambe est due probablement à des embolies, caillots détachés du sac et qui vont s'arrêter plus loin dans une artère plus petile. Ce qui le prouve, c'est que la gangrène peut survenir sans que l'anévrysme cesse de battre.

Les ganglions du creux poplité s'engorgent habituellement et quelquefois ceux du pli de l'aine, ce qui peut être fort gênanl <(uand on veut pratiquer la compression en ce dernier point. 11 est très rare que les ganglions suppurent: on observe quehjuefois cependant des abcès autour de ranévrysme. Ceux-ci ne présentent rien <le spéci.il au creux poplité. Ils s'ouvrent au dehors, et l'anévrysme, dont le sac a été plus

(l) LisTOif, Edinb. med. and phys. Journal^ 1827, vol. XXVIII, p. 2.

ou moins altéré par rinflammalion, se rompt en même temps ou bien seulement quelques heures et même parfois quelques jours après.

11 n'est pas rare de trouver Tarticulalion du genou distendue par une hydarlhrose réactionnelle. Bien plus grave est la rupture dan& la synoviale, et Ténarthrose pulsatile qui lui succède. Toute Tarticulalion, devenue un diverticule du sac, est animée des mômes mouvemenls de battements et d'expansion que Tanévrysme lui-même. A chaque pulsation la rotule est soulevée. Mais il n'en e^t pas toujours ainsi. Les battements peuvent manquer et il est alors fort difficile de reconnaître si Tarliculation contient du sang ou de la sérosité.

La rupture dans l'article est rare, bien plus rare que dans le tissu cellulaire ou à l'extérieur. O^^'q^c^^'s, exceptionnellement, Tanévrysme se rompt dans la loge poplitée et le sang s'infiltre profondément dans les interstices musculaires. D'ordinaire, l'aponévrose usée cède avant que Tanévrysme se rompe. Dès que l'aponévrose a cédé^ la résistance diminuant, l'augmentation de volume devient extrêmement rapide et la rupture ne tarde pas à se produire. Le sang pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané en grande quantité et chemine au loin ; il se fait un énorme hématome qui entraîne presque inévitablement la gangrène. Knfin, dans d'autres cas, la peau devient adhérente à la tumeur ; elle se sphacèle, s'ulcère ou se déchire et la rupture se fait à l'extérieur, amenant une hémorragie mortelle.

Pronostic. — La marche des anévrysmes poplités est rapide. Elle subit quelquefois un moment d'arrêt lorsque la tumeur est arrivée à remplir la loge ; mais dès que l'aponévrose a cédé, elle reprend et devient alors bien plus rapide. La guérison spontanée est d'une extrême rareté. Le pronostic est donc très grave. Douleurs et paralysies pendant l'évolution ; gangrène ou hémorragies mortelles comme terminaison, tel est le bilan de ces anévrvsmes.

Diagnostic. — En général, rien n'est plus facile que de diagnostiquer un auévrysme poplité. Mais dans certains cas les difficultés deviennent telles qu'elles déroutent les plus habiles.

On observe parfois dans celle région des tumeurs pulsatilcs autres que les anévrysmes poplités : ce sont les sarcomes tétangiectasiques (anévrysmes des os) de l'extrémité supérieure du tibia. Mais ces tumeurs ne donnent pas lieu à de grandes difficultés de diagnostic, car elles se développent de préférence vers la face antérieure de Tos.

Les kysles du creux poplité ne causent pas non plus d'embarras bien sérieux. Leur rénitence, leur siège latéral ne permettent guère de les confondre avec un anévrysme. Quant à ceux qui communiquent avec l'articulation et (fui sont réductibles, ils sont encore moins embarrassants, car un anévrysme réductible bat toujours très nettement. Il est d'ailleurs facile de constater en cas de kyste qu*au moment de la réduction, l'articulation se distend.

ANÉVRYSMES POPLITES. 221>

Les abcès froids, les adénites suppurécs pourraient devenir trompeurs si Tarière leur communiquait ses battements. Mais ce phénomène est très rare dans le creux poplité. Plus embarrassant sont les cas ou un abcès siège au-dessus d'un anévrysme qui a cessé de battre. En Tabsence d'antécédents, le diagnostic serait impossible.

Les difficultés sont encore très considérables quand on se trouve <ïn présence d'un de ces anévrysmes irréguliers qui, bien qu'ayant cessé -de battre, augmentent de volume. Ils ont tout à fait l'aspect de sarcomes ou de fibro-sarcomes et l'erreur est d'autant plus difficile à •éviter que des tumeurs de ce genre, analogues aux fibromes de la paroi abdominale, se développent quelquefois dans l'aponévrose poplitée.

Quand l'articulation contient du liquide, il faut reconnaître si ce liquide est de la sérosité ou du sang. C'est d'ordinaire très facile, car •dans les cas où l'anévrysme s'est rompu dans l'articulation, celle-ci présente des phénomènes de battements et d'expansion très nets. Broca signale cependant un fait où il n'y avait aucune espèce debattements, bien que l'articulation fût remplie de sang. Il attribue ce fait, dont il connaissait plusieurs exemples, à ce que la perforation est très étroite. « Le sang, dit-il, admis dans la cavité articulaire à travers un petit pertuis, distend promptement la synoviale, mais la petite ondée sanguine qui pénètre dans la jointure à chaque diastole est trop peu considérable pour communiquer à cette immense capsule articulaire des pulsations appréciables. » Pour éviter Terreur dans les cas de ce genre, il suffit, comme le fait remarquer Follin, de chercher à réduire Tépanchement pendant qu'un aide comqrime la fémorale pour empêcher le sang de pénétrera nouveau dans Tarticulation. Si Tépanchement se laisse réduire, c'est qu'il s'agit d'un anévrysme rompu dans Tarticulation.

Le diagnostic fait, il faut encore déterminer aux dépens de quelle partie de l'artère l'anévrysme s'est développé, puiscju'il y a une grande différence de pronostic entre les anévrysmes de la partie •supérieure et ceux de la partie inférieure. Quand la tumeur remplit tout le creux poplité, le souffle est pour cela d'un grand secours. Son maximum siège un peu au-dessous de Torifice de communication de Tartère et du sac.

Traitement. — Pendant longtemps l'amputation a été le seul traitement des anévrysmes poplités. On craignait, en liant Tartère, •d'amener la gangrène du membre. En 1712, Guénault et Vandemesse proposèrent la ligature, mais sans être écoutés. En 174 i, Keyslere eut Taudace de pratiquer l'ouverture du sac. Il guérit successivement trois malades, mais le quatrième succomba. Les accidents septiquos rendaient alors cette méthode très meurtrière et on ne tarda pas à Taban donner pour revenir à l'amputation. En 1785, à six mois de distance, Desaull d'abord, Hunter, ensuite pratiquèrent et conseillèrent la

ligature, qui fut définitivement adoptée. Desault lia près du sac ; Hunter plaça le fil plus haut dans le canal de Tadductcur. On sait que cette méthode de ligature à distance porte son nom.

Nous allons voir quels résultats ont donné les diverses méthodes de traitement appliquées aux anévrysmes poplités.

Les diiïérentes méthodes de compression prises en bloc n'ont donné que des résultats bien médiocres. Sur deux cent vingt- trois faits que j'ai réunis dans ma statistique de 1888, il n'y a que 51,6-i p. 100 de succès ; encore faut-il faire remarquer que deux de ces succès ont été des désastres, puisque dans Tun il s'est développé un anévrysme au siège de la compression, et que dans Tautre il survint une paralysie des fléchisseurs et des extenseurs de la jambe. Lorsque la compression n'a pas réussi, elle n'a pas toujours été simplement inutile : dans seize cas elle a été funeste. Je compte trois ruptures du sac dans Tarticle, qui ont conduit à autant d'amputations; une suppuration du sac, il est vrai qu'on avait fait une injection de sérum ; sept gangrènes, dont cinq au moins ont nécessité l'amputation. Dans deux autres cas on a fait l'amputation à la suite de la compression sans que les raisons de cette mutilation soient données ; il est bien probable qu'il s'agissait encore de gangrène; une fois la compression a déterminé la paralysie des extenseurs. Un malade est mort d'accidents cardiaques ; un autre a succombé à la suite d'une application trop prolongée de la bande d'Esmarch. Ces résultats dans leur ensemble sont effroyables et bien inférieurs à ceux des méthodes sanglantes. Mais étudions séparément les diverses méthodes de compression.

La méthode de Reid est, là comme ailleurs, la plus mauvaise de toutes. Sur soixante-treize cas, elle n'a donné que 49,33 p. 100 de succès et parmi les insuccès, il y a cinq désastres. Un malade est mort, mais on ne peut en accuser la méthode, qui avait été mal appliquée. Quatre ont eu de la gangrène ; un a guéri sans intervention, mais les trois autres ont dû être amputés. Parmi ceux chez qui la méthode avait échoué, vingt et un ont été traités par la ligature. Deux de ceux-là ont eu de la gangrène. Ces résultats sont tels, que personne, je pense, ne sera tenté d'employer cette méthode,

La compression digitale n'a pas été plus efficace. Elle n'a donnée que 19,15 p. 100 de succès et quatre désastres sur 59 cas. Une fois, un anévrysme s'est développé au siège de la compression qui n'avait duré que douze heures. Trois fois, il y eut de la gangrène.

Il est difficile d'apprécier la valeur de la flexion, car elle a été le plus souvent employée concurremment avec d'autres méthodes de compression. Toutefois elle n'a pas donné plus de 36 p. 100 de succès, et sur 19 cas, il y a eu deux ruptures du sac. Barwell (1) est arrivé à

(1) Hahwkll, Fncyclop. internat, de chir, Paris, t. III, p. 591.

ANÉVRYSMES POPLITÉS. 231

des résultats analogues. El même les faits qu'il a pris dans les comptes rendus des hôpitaux anglais, comprenant des statistiques intégrales, sont encore plus mauvais. Sur seize faits traités soit parla flexion seule, soit par la flexion combinée avec une variété de compression, il y a eu sept succès, six insuccès, deux amputations et une mort. Ces résultats ne sont pas encourageants, et pour ma part, à moins de circonstances bien exceptionnelles, je n'oserais pas employer une méthode à la fois aussi inefficace et aussi dangereuse, alors que les interventions sanglantes sont si bénignes.

On voit que les méthodes dites de douceur sont bien loin d'être douces au malade. Parmi elles, seule la compression digitale indirecte peut être encore employée. Comme le dit M. Kirmisson, elle peut constituer une ressource chez les malades âgés et cachectiques. Encore avant de l'employer faut-il examiner soigneusement Tanévrysme, puis le membre et enfin Tartère sur laquelle elle doit porter. Si Tanévrj'sme est enflammé ou menace de s'enflammer, il faut y renoncer; il faut y renoncer encore si la tumeur est très volumineuse, si ses parois sont minces. Du côté du membre, les moindres troubles de la motilité ou de la sensibilité contre-indiquenl toute compression. Enfin si l'artère fémorale présente la plus légère altération, il faut de même rejeter la compression qui pourrait déterminer un second anévrysme. En somme, si la proscription n'est pas absolue, il ne s'en faut pas de beaucoup.

Pour apprécier le résultat des méthodes sanglantes, qui sont aujourd'hui les vraies méthodes de douceur, je me servirai surtout de ma seconde statistique, qui comprend les faits de 1887 à 1894, faits qui nous renseignent mieux que les plus anciens sur ce qu'on peut obtenir actuellement.

Sur quarante-huit anévrysmes traités par la ligature, quarante-deux ont guéri, soit 87,50 p. 100. Mais sur ces quarante-huit malades guéris, il en est huit dont la guérison était bien imparfaite. Chez un malade, il reste une tumeur gênante ; chez un second il persiste des douleurs dans le genou et dans la jambe, treize mois après l'opération; chez le troisième les douleurs sont telles que le chirurgien se décide à pratiquer l'extirpation secondaire (1). Chez un quatrième, il reste une tumeur du volume d'un citron avec des phénomènes de paralysie dans la jambe, des troubles trophiques, un mal perforant. Chez le cinquième, un anévrysme se développe au niveau de la ligature. Chez un sixième, il survient du sphacèle du dos du pied et du gros orteil. Chez un septième les orteils se sphacèlcnt. Chez le huitième il persiste encore, quatre mois après, des raideurs articulaires et les orteils sont sur le point de se sphacéler. Qu'on ne l'oublie pas, tous ces cas dont rénumération précède, je les compte dans les succès, parce qu'en efl*et

(1) Cas de Chaput.

232 PIERRE DELBET. — MAL ADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

les anévrysmes ont guéri, mais on peut bien dire que les malades sont mal guéris.

Voyons maintenant les cas tout à fait mauvais. Il y a d'abord deux échecs simples; la ligature s'est montrée impuissante. La proportion de ces échecs simples est la môme dans mes deux statistiques, un peu moins de 5 p. 100. On peut donc admettre que le nombre des cas dans lesquels la ligature échoue est à peu près de 4,5 p. 100. Sans être très considérable, cette proportion mérite qu'on en tienne compte. Mais il y a des cas plus mauvais. Aux deux cas de gangrène des orteils dont j'ai déjà parlé, il faut ajouter trois autres faits plus graves où la gangrène a nécessité des amputations.

A ces 48 cas de ligatures, j'ai à opposer 19 cas d'extirpation et 13 d'incision, soit 32 cas d'action directe sur le sac.

Sur les 19 cas d'extirpation (1), il faut en éliminer un où la gangrène survenue après la ligature avait débuté avant l'extirpation. Restent donc 18 faits, avec un cas de gangrène grave ayant nécessité l'amputation. Dans deux cas, il y eut des plaques de sphacèle superficielles qui ont guéri spontanément. Tous les autres malades ont parfaitement et complètement guéri. Dans l'un de ces cas, les troubles trophiques antérieurs à l'opération ont complètement disparu; dans un autre, des douleurs que la ligature n'avait pas amendées ont été définitivement supprimées.

Sur les treize cas d'incision, il y a également un fait à retrancher, où la gangrène avait débuté avant l'opération. Restent douze cas. Onze malades ont bien guéri, mais le douzième a eu une gangrène grave qui a nécessité l'amputation. On avait lié dans ce cas la poplitée en haut et le tronc tibio-péronier en bas. Dans ces conditions, la gangrène est presque inévitable, je l'ai dit. Et ce sont précisément les faits de ce genre qui empêchent, pour les anévrysmes poplités, de tenir grand compte de la gangrène. Lorsqu'on fait la ligature, on ne sait pas exactement jusqu'où descend l'anévrysme, et on serait mal venu à mettre sur le compte de la méthode une gangrène, qui lient à la lésion.

En tout cas, on voit que, par les deux méthodes rivales, ligature à distance et action directe sur la tumeur, la mortalité dans ces der^ nières années est nulle. Mais la ligature échoue dans 4,5 p. 100 des cas, et elle ne donne qu'une guérison incomplète 15 fois sur 100. Ce sont là des raisons qui me paraissent suffisantes pour préférer l'action directe sur le sac. C'est donc sur la tumeur qu'il faut inciser. Cela fait, on pourra se contenter, dans certaines conditions exceptionnelles, que j'ai indiquées dans le chapitre consacré aux anévrysmes en général, de faire la double ligature; mais en général il vaut mieux faire l'extirpation. Celle-ci s'impose d'une manière toute

(1) Depuis que celle statistique est faite, j'ai opéré un second anëvrysme poplitë par rcxtirpation :.il a, comme le premier, parfaitement et complètement guéri.

ANÉVRYSMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE. 233

particulière toutes les fois que le sac menace de s'enflammer, toutes les fois que sa minceur peut faire craindre sa rupture, et surtout lorsqu'il existe des troubles sensilifs ou moteurs.

Quand Tanévrysme est ouvert dans l'articulation, tous les auteurs admettent que l'amputation est la seule ressource. Avant d'en venir à cette extrémité, il faudrait, à mon avis, tenter l'extirpation et vider la synoviale ouverte de tout le sang qu'elle contient.

De même, quand l'anévrysme s'est rompu dans le tissu cellulaire et qu'il s'est produit un vaste hématome difl^us, je pense qu'avant de recourir à l'amputation il faudrait inciser directement sur la tumeur, et enlever les caillots avec les débris du sac. Sans doute on n'évitera pas toujours la gangrène dans les cas de ce genre, mais il est probable qu'on l'évitera quelquefois.

Au point de vue de la technique opératoire, je n'ai pas besoin d'entrer dans de grands détails. Tout chirurgien sait enlever une tumeur du creux poplité.

Quand on a libéré les nerfs, s'ils sont adhérents, le mieux est de les récliner tous les deux, sciatique poplité interne, sciatique poplité externe, en dehors. Tous les opérateurs ont fait ainsi et c'est ce qu'il y a de plus commode.

Je rappelle que Kœhler a indiqué un excellent moyen pour reconnaître la veine. Quand celle-ci est très adhérente, comme elle est rarement oblitérée, il ne faut pas hésiter, au lieu de la sacrifier, à tailler en plein sac une lanière qu'on lui laisse adhérente. C'est ce que j'ai fait dans un de mes cas.

L'anévrysme mis à nu, il faut disséquer au ras du sac, et chercher celui des deux bouts de Tartère qui est le plus accessible. Dès qu'on l'a trouvé, on le suit jusqu'à sa pénétration dans la tumeur. Là on le lie et on le sectionne. On peut alors faire basculer la tumeur, et l'extirpation devient très facile. On lie également l'autre bout de l'artère près du sac. Il est possible, comme je l'ai dit, de ne réséquer qu'un très court segment d'artère, môme avec de gros anévrysmes. La suppression des collatérales est ainsi réduite au minimum, et les chances de gangrène sont d'autant diminuées.

ANËVRTSMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE.

J'étudierai seulement ici les anévrysmes qui occupent la partie moyenne de la fémorale superficielle. J'ai montré, en 1888, qu'il y avait avantage à rapprocher les anévrysmes qui siègent sur la première partie de Tartère de ceuxqui ont pour origine la fémorale commune.

Dans mes deux statistiques, j'ai relevé quatre- vingt cinq anévrysmes de la fémorale superficielle. Ils sont donc quatre fois moins fréquents que les anévrjsmes poplités (358 cas). Beaucoup d'entre eux ont une origine traumatique. Mais il en est sans doute qui sont déterminés ou

favorisés par des lésions préexistantes de Tarière, artérite ou insuffisance congénitale de la tunique moyenne, car il n'est pas très rare de trouver plusieurs anévrysmes échelonnés le long du tronc artériel du membre inférieur. George Lowe (1) en a vu trois chez un homme de vingt-sept ans, un inguino-fémoral, un fémoral et un poplité. Le même malade avait un quatrième anévrysme sur la poplitée, du côté opposé. Scarpa a vu également un malade qui avait quatre anévrysmes disposés à peu près de la môme façon. J ai déjà parlé du cas de Monro (Voy. fig. 7, p. 175) où il y avait quatre anévrysmes du môme côté, un sur Tiliaque externe, deux sur la fémorale et le quatrième sur la poplitée. J'étudierai dans un chapitre spécial ces cas d'anévrysmes multiples.

Les anévrysmes qui se développent vers la pointe du triangle de Scarpa sont généralement globuleux; ceux qui siègent plus bas tendent à prendre une forme aplatie.

La veine fémorale échappe assez facilement à la compression, aussi l'œdème est-il bien plus rare que dans les anévrysmes poplités. En fait de nerfs, seul le saphène interne est menacé. On observe quelquefois des phénomènes douloureux, fourmillements, élancements sur son trajet. Mais il ne saurait y avoir de paralysie motrice, puisque ce nerf est purement sensitif.

Ces anévrysmes, comme tous les autres, augmentent progressivement de volume et tendent vers la rupture, mais leur marche est peutêtre moins rapide que celle des anévrysmes poplités, et on a observé quelques cas de guérison spontanée. Toutefois celle-ci est beaucoup trop rare pour qu'on puisse en tenir le moindre compte dans le pronostic. Encore que ces anévrysmes soient moins graves que ceux du creux poplité, il n'en est pas moins vrai que la nécessité de les traiter s'impose dès qu'ils sont reconnus.

Mais les anévrysmes de la cuisse ne siègent pas toujours sur la fémorale elle-môme : ils peuvent avoir pour origine une de ses branches. Ainsi dans un cas de Canton ci), il s'était développé, à la suite d'une contusion, un anévrysme gros comme une noix sur une branche musculaire du couturier. Dans un autre fait de Letenneur, communiqué par Chassaignac à la Société de chirurgie en 1854, la tumeur avait probablement pour origine la grande musculaire.

Les anévrysmes de la cuisse sont en général très faciles à diagnostiquer. Le seul point délicat, c'est de reconnaître ceux qui siègent sur les branches de la fémorale et non sur le tronc lui-môme. Cela est fort difficile, quand la tumeur est situé sur le trajet de l'artère principale; on doit cependant pouvoir y arriver, au moins dans un certain nombre do cas. Quehjuefoison peut sentir la fémorale indépendante de la tumeur ; dans le cas de Letenneur et Chassaignac, on

(1) Gf.ohgk Lowr, Med, Times and Gaz., 1862, vol. II, p. 383. (2; Ca>to>-, The Lancel, IxiK, vol. ï, p. 258.

ANEYRYSMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE. 235

pouvait suivre par la palpalion un cordon arlériel pulsatile (jui s'étendait de la fémorale à ranévrysme. EnOn l'exploration du pouls des artères de la jambe fournit de précieux renseignements. Quand Tanévrj'sme siège sur une collatérale on n'y trouve pas les modifications qui sont constantes lorsque la tumeur s'est développée aux dépens du tronc principal.

Traitement. — Je suis très embarrassé pour parler de la compres sion appliquée au traitement des anévrysmes fémoraux. Dans ma première statistique, elle avait donné d'excellents résultats, près de 70 p. 100 de guérison. Dans la seconde elle en a donné de déplorables. Sur onze cas, six seulement ont guéri, et parmi les cinq autres il y a eu une rupture du sac. C'est le seul point sur lequel mes deux statistiques ne concordent pas. A quoi peut tenir une pareille différence? Peut-être à ce qu'on fait aujourd'hui la compression avec moins de conviction et de patience qu'autrefois. En tout cas, la compression indirecte ne paraît pas avoir d'autre inconvénient, dans les anévrysmes fémoraux, que sa faible efficacité.

La ligature n'a jamais donné que des résultats médiocres pour ces anévi'j'smes. Dans ma première statisti(iue, elle n'avait amené que onze guérisons sur vingt cas et encore, dans deux de ces cas guéris, le remède a été pire que le mal, car il s'est développé un second anévrysme au siège de la ligature. Parmi les neuf autres faits, il y a eu deux cas de gangrène ; il est vrai cjue dans l'un de ceux-ci il s'agissait d'un anévrysme diffus.

Ma nouvelle statistique comprend onze cas traités par la ligature. L'un est à éliminer, car la poche avait commencé à s'enflammer avant l'opération. Restent dix cas, sur lesquels six seulement ont guéri. Parmi les quatre autres, il y a eu deux gangrènes ayant nécessité des amputations, mais il s'agissait, dans les deux cas, d'anévrysmes diffus. Je laisse de côté un cas de mort dont la ligature n'est pas responsable. On avait ponctionné le sac : pour arrêter l'hémorragie formidable qui se produisit, on pratiqua la ligature de la fémorale. Malgré celte ligature et un tamponnement, l'hémorragie se reproduisit et le malade succomba le quatrième jour.

L'extirpation du sac a été faite sept fois et l'incision neuf. Si on y ajoute deux cas d'extirpation qui font partie de ma première statistique, cela porte à dix-huit le nombre des cas d'intervention directe sur le sac. Tous les malades ont parfaitement guéri, bien que dans un cas on ait lié la veine, et que dans deux on ait lié la fémorale profonde blessée par mégarde.

Ces chiffres parlent d'eux-mêmes. La ligature est infidèle et quelquefois dangereuse : l'extirpation est sûre et inoffensive. Nulle part il n'est plus formellement indiqué d'abandonner la première pour la seconde. Encore que Buchanan et Pereira Guimaraes aient trouvé des difficultés opératoires et blessé la fémorale profonde, l'extir-

pation a donné des résultats tellement supérieurs à ceux de la ligature qu'elle s'impose comme méthode de choix.

D'ailleurs il ne faut pas se laisser effrayer par ces deux cas, car l'opération est en général facile. Il n'y a en fait de nerfs que le «aphène interne à ménager, et le mal ne serait pas bien grand si on venait à le couper. C'est donc vers la veine que doivent converger les efforts. Il est presque toujours possible de la ménager, soit en la -disséquant complètement, soit en taillant une lanière à même le sac. D'ailleurs, si on venait à la blesser, c'est que, sans doute, elle serait singulièrement aplatie et à peu près perdue pour la circulation. Au reste, l'observation de Waren Collins montre que la résection simultanée de l'artère et de la veine n'est pas toujours suiWe d'accidents.

Je ne parlerai pas ici des indications opératoires dans les cas d'anévrysmes multiples, me réservant de leur consacrer un chapitre à part.

ANËVRTSMES INGUINAUX.

Je range sous cette dénomination les anévrysmes de la fémorale commune et ceux de l'origine des fémorales secondaires. Les anévrysmes qui siègent très haut sur la fémorale superficielle ou sur la fémorale profonde se rapprochent beaucoup des anévrysmes de la fémorale commune au point de vue du traitement. En effet, leur siège très élevé rend impossible la ligature des fémorales secondaires. On pourrait, il est vrai, lier la fémorale commune, mais celte ligature est si mauvaise, qu'ils ont presque tous été traités par la ligature de l'iliaque externe ; c'est en cela qu'ils se rapprochent des anévrysmes inguinaux classiques.

Ëtiologie. — Ces anévrysmes ne se rencontrent guère que chez l'homme. Dans les diverses statistiques, les femmes ne comptent pas pour plus de 3 p. 100.

Comme les autres anévrysmes chirurgicaux ils se développent surtout à l'Age de la force et des travaux : le maximum de fréquence est entre vingt-cinq et quarante ans.

Les deux côtés sont à peu près également atteints : cependant on trouve une légère prédominance pour le côté droit, 83 cas à droite, 71 à gauche, et 4 bilatéraux.

Au point de vue étiologiquc, les anévrysmes inguinaux reconnaissent deux principales causes déterminantes, les traumatismes et les érosions inflammatoires. Les traumatismes tiennent la tête et de beaucoup. Ils sont signalés dans un grand nombre d'observations. En dehors des traumatismes portant directement sur l'artère, coups, blessures, luxation comme dans le cas de Middleton Goldsmith (1),

(1) Middleton (ioldsmith, Louisville med, Journ.^ !«' fcvr. 1K60.

ANEVRYSMES INGUINAUX. 237

on trouve souvent incriminés des efforts, efforts considérables pour soulever ou remuer des fardeaux. Malgaigne y avait déjà insisté dansson Mémoire de 1846. Les anévrysmes inguinaux sont parmi ceux où la théorie pathogénique que j ai préalablement développée, et qui attribue la formation des anévrysmes à la rupture de deux tuniques internes des artères sous Tinfluence de brusques élévations de la pression sanguine, est la plus évidente. En seconde ligne, mais bien loin derrière, il faut placer parmi les circonstances étiologiques les inflammations propagées à Tarière à la suite d'abcès ou de bubons. Certains de ces anévrysmes rentrent donc dans la classe des anévrysmes par érosion (Voy. p. 189). Malgaigne se demandait déjà si chez son malade le bubon qu'il avait eu antérieurement n'avait pas eu quelque influence sur la production de Tanévrysme, et il faisait remarquer que dans les faits de Guattani, Salomon, Garvin, Bujalski, Déguise, des bubons avaient précédé Tanévrysme. M. Kirmisson(l) a justement insisté sur ces faits et en a relevé dans la statistique cinq du même genre.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes inguinaux siègent le plus souvent sur la fémorale commune. Ceux de l'origine de la fémorale superficielle sont rares, et ceux de la fémorale profonde exceptionnels. Mais il faut noter que les anévrysmes de cette région ne siègent pas forcément sur les gros troncs. Dans un cas de liradley,. Tanévrj'sme avait pour origine la circonflexe externe. On comprend que dans ces cas la ligature soit grandement exposée à échouer, puisque l'anévrysme se trouve justement sur le chemin des collatérales par où la circulation doit se rétablir.

En général les anévrysmes du pli de l'aine se développent du côté de la cuisse, et je crois (jue dans les cas où la tumeur a une forme bilobée, l'un de ses lobes occupant la fosse iliaque, et l'autre le triangle de Scarpa, c'est que l'anévrysme prend naissance juste sous l'arcade de Fallopc ou peut-être aux dépens de l'iliaque externe.

Les anévrysmes inguinaux acquièrent souvent un volume considérable. Ils compriment la veine, et peuvent altérer les tissus voisins. Dans un cas de James, il y avait de l'ostéite du pubis, et l'anévrysme avait à peine deux mois. Dans celui de Syme, outre l'ostéite, il y avait destruction de la partie antérieure de la capsule; dans celui de Langenbeck publié par Putiatzcki, le sac s'était rompu dans l'articu-^ lation de la hanche. Dans le cas de Middleton Goldsmith, déjà cité, le malade avait depuis deux mois une luxation non réduite du fémur. Il existait un vaste gonflement diffus dans lequel on ne sentait que de faibles pulsations. La ligature de l'iliaque primitive entraîna la mort en cinq jours. A l'autopsie, on trouve la tète du fémur dans un sac anévrvsmal.

(1) KiRMissoN, Bail, et mém. de la Soc. de chir., 11 juin 1884, p. 478.

Symptomatologie. — Nous avons vu que les anévrysmes inguinaux reconnaissent souvent pour origine de violents efforts. Les malades racontent qu'au moment de cet effort, ils ont ressenti une vive douleur dans la région de l'aine, douleur due sans doute à la rupture de Tartère. C'est quelques jours ou quelques mois après que la tumeur paraît.

Puis elle augmente vite de volume, car la marche de ces anévrysmes est presque toujours rapide. Quand la tumeur envoie un prolongement sous Tarcade de Fallope Tanévrysme mérite vraiment le nom d'iléo-inguinal ; en général elle se développe du côté du triangle de Scarpa. Elle présente les caractères ordinaires des anévrysmes. Malgaigne y a signalé le thrill, qui n'a d'ailleurs jamais eu l'intensité ni l'extension qu'il présente dans les anévrysmes artério-veineux.

La guérison spontanée est possible, mais très exceptionnelle. On cite toujours, depuis Malgaigne, les deux cas de M. A. Severinet celui d'Abernelhy où l'inflammation et le sphacèle du sac se sont terminés par la guérison. Mais ces complications se terminent bien plus souvent par la mort. 11 en fut ainsi dans le cas de Guattani et dans ceux de Ramsden et de Cooper.

Il arrive quelquefois que Tanévrysme cesse de battre tout en continuant à augmenter de volume. La cessation des battements n'est donc pas, je l'ai déjà dit, un gage assuré de guérison.

La compression de la veine détermine souvent un œdème marqué : il n'est pas rare qu'il y ait dans toute la région un empâtement considérable. La compression du génito-crural ou des branches du crural déterminent des douleurs parfois vives. Les troubles fonctionnels sont toujours accentués : la tumeur gônc les mouvements de la cuisse, ceux de flexion et ceux d'extension complète.

Les anévrysmes inguinaux sont avec les anévrysmes popli tés parmi ceux qui déterminent le plus souvent la gangrène. Lorsque ce terrible accident ne survient pas, leur marche naturelle les conduite la rupture. J'ai cité un cas où celle-ci s'est produite dans l'articulation; mais en général elle se fait h l'extérieur et comme partout elle peut être précédée de phénomènes inflammatoires.

Diagnostic. — Facile quand la tumeur bat et souffle, le diagnostic devient extrêmement difficile dès que ces phénomènes propres aux anévrysmes disparaissent. Dans le [)romier cas, on ne pourrait confondre Tanévrysme qu'avec un osléosarcome pulsatilc de la branche pubienne, mais la circonscription de la tumeur, sa fusion avec ros,son évolution, la présence de parcelles osseuses appréciables dans son épaisseur, la crépitation parcheminée, sont autant de signes qui permettent de reconnaître les sarcomes. Quand la tumeur cesse de battre tout en continuant à augmenter de volume, le diagnostic devient très difficile, si les antécédents ne sont pas précis. On peut prendre l'anévrysme soit pour un abcès froid, soit pour une hernie,

ANEVRYSMES INGUINAUX. 239

soil môme pour une tumeur solide de l'aine. Ces erreurs ont été faites plusieurs fois. Quand Tanévrysme est enllamnuS il est encore plus facile de croire qu'il s'agit d'un simple abcès.

L'anévrysme reconnu, il faut s'elTorcer de savoir oi'i il a pris naissance. Lorsque la tumeur est volumineuse, on ne peut avoir que des présomptions en se guidant sur le maximum du souffle. Le malade pourrait fournir de précieux renseignements sur le siège exact du mal à son début, mais on sait combien les renseignements fournis par les malades sont vagues et sujets à caution. 11 serait fort important de savoir si l'anévrysme a pour origine les troncs artériels principaux, ou s'il a pris naissance sur quelqu'une de leurs branches secondaires, mais cela est malaisé. Seule l'exploration du pouls au-dessous de la tumeur pourrait fournir des renseignements à ce sujet. Le pouls est modifié ([uand l'anévrysme siège sur le tronc principal ; il ne l'est pas quand il siège sur ses branches.

Traitement. — La compression appliquée au traitement des anévrysmes inguinaux a donné des résultats absolument déplorables. Sur trente et un faits où elle a été employée, il n'y a eu que cinq guérisons et vingt-six échecs, soit 16,18 p. 100 de succès. Et parmi les échecs, je compte quatre inflammations ou ruptures du sac dont trois se sont terminées par la morL

Voyons les résultats de chacun des modes de compression pris isolément. La flexion, employée cinq fois, n'a pas donné un seul succès, mais elle a déterminé trois inflammations ou ruptures du sac dont deux se sont terminées par la mort. On imaginerait difficilement une méthode plus inefficace et plus meurtrière.

La méthode de Heid est inapplicable pour les anévrysmes inguinaux, puis(|u'il est impossible de placer la seconde bande élastique au-dessus de la tumeur. On trouve cependant un certain nombre de faits publiés sous cette rubrique. En réalité on a, dans ces cas, appliqué la bande élastique au-dessous de la tumeur et fait de la compression indirecte sur l'iliaque externe. Dans ces conditions il est douteux que l'application périphéri(iue de la bande ait aucun effet. En tout cas ce n'est plus la méthode de Reid. Quoi qu'il en soit, sur sept cas où cette méthode bâtarde a été employée, je compte deux guérisons (l'un des malades est mort huit jours après de la rupture d'un anévrysme de l'aorte) ; une récidive rapide, trois échecs simples et une rupture du sac. Ce n'est pas encourageant.

La compression indirecte, soit mécanique, soit digitale, est moins dangereuse, mais elle n'est pas plus efficace. Employée dans seize cas, elle n'a pas déterminé d'accident grave, mais elle n'a procuré que trois guérisons.

Il n'y a donc aucune méthode de compression qui vaille la peine d'être tentée pour les anévrysmes inguinaux.

La ligature de la fémorale commune a été faite trois fois. Sans

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entrer dans les détails, je me bornerai à dire que deux malades sont morLs et que le troisième n'a guéri qu'après avoir subi une ligature de l'iliaque externe. Il est inutile d'insister : les travaux de Morris^ Porta, Erichsen, Turetta ont fait la lumière sur ce point. Tout le monde sait aujourd'hui que la ligature de la fémorale commune est une mauvaise opération.

C'est la ligature de l'iliaque externe qui est généralement considérée comme la méthode de choix dans le traitement des anévrysmes inguinaux. Nous allons voir si celte préférence est justifiée. Longtemps la discussion a porté sur la mortalité. M. Kirmisson avait trouvé qu'elle était de 12,50 p. 100. D'après ma première statistique, qui comprenait un plus grand nombre de faits de la môme période, elle s'élevait à 16,90 p. 100. Mais je n'insiste pas sur ces chiffres; ces mortalités brutes ne nous enseignent pas grand'chose, car il est bien évident qu'aujourd'hui la mortalité directement imputable à l'acte opératoire lui-même doit être à peu près nulle. Ce qui nous intéresse, ce sont les résultats obtenus sur l'anévrysme et sur la circulation du membre.

Voici, d'après ma nouvelle statistique, qui ne comprend que des faits récents, ce que donne la ligature de l'iliaque externe. Sur seize observations qui restent après élimination d'un cas inutilisable, il y a eu trois cas de gangrène, soit 18,75 p. 100. Les trois malades ont été amputés et deux sont morts. A côté de ces cas graves, je dois signaler le cas de Latimer où il survint une légère gangrène du pied. Enfin, dans un cas de Bryant, le péroné se nécrosa. Il est difficile de dire quel rapport il y a bien pu y avoir entre la ligature et cette nécrose. On voit que la gangrène est le grand danger de la ligature de l'iliaque externe appliquée au traitement des anévrysmes inguinaux.

Voyons les faits d'action directe sur le sac. Ma première statistique, qui ne contient que des faits antérieurs à 1887 et par conséquent nullement comparables aux cas de ligature que je viens ^e citer, renferme neufcas d'incisions du sac. Trois malades sont morts, mais il faut voir dans quelles circonstances. Chez l'un le sac était ouvert dans l'articulation : en même temps que l'incision du sac, on fit la résection de la hanche. Dans l'autre cas, qui est de M. Desprès, le sac s'était enflammé après la ligature; on l'incise, il se produit une hémorragie : pour parer à cette dernière, on lie la fémorale profonde et le malade meurt de pyohémie. C'est la ligature qui est responsable de l'inflammation, et le chirurgien de la pyohémie. La méthode de l'incision n'a rien à voir là dedans. Chez le troisième malade, une hémorragie se produisit après l'incision du sac et l'iliaque externe fut liée sans succès. L'hémorragie est toujours le grand danger de l'incision du sac ; et ici plus cju'ailleurs, car souvent l'énorme fémorale profonde donne dans l'anévrysme. Dans ma nouvelle statistique, je n'ai trouvé que quatre cas d'action directe sur le sac, encore l'un d'eux est-il à éli-

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miner, car la gangrène avait débuté avant l'opération. Restent trois malades qui tous les trois ont parfaitement guéri. II faut y ajouter le fait antérieur de Rose, qui est également un succès.

Dans ce dernier, il s'agissait d*un anévrysme récidivé deux ans après la ligature de l'iliaque externe. La veine fut ouverte au cours de l'opération, ce qui n'a pas empêché le malade de très bien guérir. Dans le cas de Bazy, la fémorale profonde s'ouvrait dans le sac et dut être liée. Quénu, dans son beau cas (il avait extirpé au même malade quinze jours avant un anévrysme iliaque du volume d'une tête d'enfant), a lié la fémorale profonde et la veine fémorale. Son malade n'en a pas moins bien guéri. Knox lia l'iliaque externe en haut et la fémorale commune en bas.

L'extirpation d'un anévrysme inguinal est évidemment une opération considérable qui exige de l'habileté et du sang-froid. Il est impo.ssible d'employer la bande d'Esmarch et il n'y a d'autre ressource en fait d'hémostase préventive que la compression de l'aorte; la veine peut être difficile à disséquer : enfin on est fréquemment obligé de lier la fémorale profonde, qui peut s'ouvrir dans le sac, ou être elle-même atteinte. Mais ces éventualités, bien que fâcheuses, ne doivent pas effrayer ; les cas de Bazy et de Quénu montrent qu'elles n'empêchent pas la guérison de se produire très régulièrement. La blessure de la veine fémorale, j'y ai déjà insisté en 1887, n'a pas la gravité qu'on lui avait attribuée autrefois. D'ailleurs on pourra souvent l'éviter dans les cas où elle est encore perméable, dût-on, pour y réussir, tailler une lanière en plein sac. Quant à la ligature de la fémorale profonde, c'est certainement une circonstance fâcheuse au point de vue de la gangrène, mais on ne lie cette artère que dans les cas où elle s'ouvre dans le sac ; or, dans les cas de ce genre, le résultat est exactement le même avec la ligature à distance. La guérison ne peut en effet se produire sans que la fémorale profonde soit oblitérée par des caillots. Mais la guérison après la ligature est bien problématique, car si la circulation collatérale s'établit vite, le sang revient dans l'anévrysme en grande quantité par la fémorale profonde. Si, ■d'autre part, la circulation collatérale tarde un peu à se faire, le Ilot de sang arrivant dans le sac par cette voie détournée y rencontrera des caillots mous qui, désagrégés, pourront être entraînés et aller former des embolies. N'est-ce pas là ce qui explique la fréquence de la gangrène dans les anévrysmes inguinaux traités par la ligature ?

Quoi qu'il en soit, si délicate, si difficile même que puisse être l'extirpation des anévrysmes inguinaux, c'est la méthode de choix. On dit, on écrit quelquefois qu'une opération aussi « grave » ne saurait constituer la méthode de choix. Qu'est-ce que veut dire aussi grave? Je ne comprends pas bien, je l'avoue, cette objection. Elle aurait eu un sens au temps où la gravité d'une opération se mesurait

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à la longueur et à la profondeur de Tincision, au nombre de cenlimiMres carrés de la surface crueniée. Mais, aujourd'hui, est-ce qu'un chirurgien digne de ce nom hésite jamais dans une opération sur les membres à agrandir une incision pour se donner du jour? Dire d'une opération qu'elle est bénigne parce qu'elle se fait au travers d'une petite incision, et d'une autre qu'elle est grave parce qu'elle nécessite une vaste ouverture, c'est faire un raisonnement qui retarde de plusieurs années. Pour ce qui est des anévrysmes, la meilleure opération, la plus bénigne, n'est pas celle qui se fait le plus vite, avec l'incision la plus courte, c'est celle qui guérit le plus sûrement, qui supprime le plus complètement les douleurs, qui évite le plus sûrement la gangrène. Que l'on consulte les faits et on verra que ce n est pas la ligature qui donne ces résultats. Il ne faut donc pas hésiter à pratiquer l'extirpation.

ANËVRTSMES ILIAQUES.

Ces anévrysmes peuvent siéger soit sur l'iliaque externe, soit sur l'iliaque interne, soit sur l'iliaque primitive. Les deux dernières variétés sont tout à fait exceptionnelles, et la plupart de ces anévrysmes ont pour origine l'iliaque externe.

Les traumatismes sont souvent notés dans les circonstances étiologiques : c'est ce qui explique que ces anévrysmes sont plus fréquents dans le sexe masculin. Tantôt ce sont des traumatismes portant directement sur la région, tantôt des traumatismes indirects, tels que des chutes ayant déterminé de grands efforts. Les efforts sans traumatisme proprement dits, efforts de toux, efforts pour soulever des fardeaux, etc., sont signalés aussi : ce qui est bien en rapport avec ce que j'ai précédemment exposé sur l'étiologie générale des anévrysmes.

Ces anévrysmes pelviens présentent une physionomie clinique spéciale. Ils ont une marche rapide. Comme ils ne rencontrent du côté du péritoine aucune résistance sérieuse, ils atteignent vile un volume considérable. Malgré cette marche rapide, et précisément parce qu'ils ne rencontrent aucune résistance, ils passent parfois complètement inaperçus. Un malade de Hughes (1), qui se considérait comme très bien portant, fut pris de douleurs un vendredi; le dimanche suivant, deux jours après, il mourait. L'autopsie montra un anévrysme rompu de l'iliaque primitive.

Le pronostic de ces anévrysmes est extrêmement grave. Avec leur marche rapide, ils n'ont aucune tendance à guérir spontanément. 11 n'est pas très rare qu'ils déterminent la gangrène du membre. La rupture survient vite : et lorsque le péritoine ne résiste pas, le sang

(1) IIuoiiKS, The Dublin Uo9p, Gazette, vol. III, 1856, p. 8.

ANÉVRYSMES ILIAQUES. 243

fait issue dans la cavité séreuse et la mort est rapide. 11 seYnble que parfois la rupture se fasse en deux temps. Le sang s'infiltre d'abord dans le tissu cellulaire, puis la séreuse cède à son tour et le sang fait irruption dans la cavité péritonéale. C'est sans doute ainsi que les choses se sont passées dans le cas de Hughes, préalablement cité, car on a trouvé du sang à la fois entre les lames du mésentère et dans le péritoine.

Le diagnostic des anévrysmes iliaques est souvent difficile. Dans les premières phases de leur évolution, alors qu'ils ne déterminent aucun symptôme subjectif, ils passent inaperçus du malade lui-même, de sorte que le chirurgien n'est guère appelé à les examiner que lorsqu'ils ont déjà un volume considérable, circonstance fâcheuse pour le traitement. Lorsqu'un anévrysme volumineux bat et souffle, rien n'est plus facile que de le reconnaître. Mais il n'est pas absolument exceptionnel que les battements disparaissent dans des tumeurs volumineuses et qui cependant continuent à croître. Le diagnostic devient alors extrêmement difficile. Verneuil rapporte un cas qui donne une juste idée de ces difficultés. « Un homme d'une forte constitution, âgé de cinquante ans environ, fut reçu dans le service de Lisfranc, en 1M5. Le membre inférieur gauche était envahi par un œdème énorme, qui remontait presque jusqu'à l'ombilic ; le pli de l'aine et la fosse iliaque étaient occupés par une tumeur considérable, dure, immobile, qui fut prise pour un ostéosarcome du bassin. A la longue, le sommet se ramollit, et l'on pensa à un abcès; l'ouverture donna issue à une énorme quantité de caillots fibrineux et de sang altéré. Le malade mourut épuisé par la suppuration et l'infection putride. A l'autopsie, on trouva un anévrysme de l'iliaque externe de dimension gigantesque et qui était oblitéré. L'examen le plus attentif pendant la vie n'avait pas révélé la nature du mal (1). »

L'anévrysme reconnu, il faut encore déterminer sur quelle artère il a pris naissance, c'est fort difficile, quand la tumeur est volumineuse. Les probabilités sont toujours pour l'origine aux dépens de l'iliaque externe, puisque c'est l'artère qui est le plus souvent atteinte. Mais c'est bien peu d'une probabilité aussi vague quand il s'agit de prendre une détermination pour le traitement. C'est d'ailleurs chose fort embarrassante que d'instituer la thérapeutique de ces anévrysmes.

Voyons d'abord ceux de l'iliaque externe. Voici les résultats de mes deux statistiques sur ce point. Deux malades ont été guéris par la compression. Chez l'un on avait fait la compression mécanique, et il y eut une escarre au niveau du tourniquet. La compression est si difûcile à appliquer dans ces cas qu'on ne peut en attendre de grands résultats.

(1) Ybrhbcil, Dict. encyclop., art. Ainb, p. 295.

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La ligÉtlure de l'iliaque externe est le plus souvent impossible. Elle a été faite une fois, il y eut de la gangrène et il fallut amputer le membre. L'impossibilité habituelle de lier Tiliaque externe est Tun des points qui différencient fondamentalement les anévrysmes iliaques, de ceux du pli de Taine : c'est pourquoi je n'ai pas suivi la tradition classique qui est de les décrire tous en bloc.

Quand la ligature de l'iliaque externe est impossible, on pourrait songer à employer la méthode de Brasdor, c'est-à-dire à faire la ligature distale. D'après Arimond (1), Deschamps aurait fait cette opération pour un anévrysme inguinal ; le malade succomba. La méthode de Brasdor a été abandonnée pour les anévrysmes périphériques, aussi lorsque le volume de la tumeur empêchait d'atteindre l'iliaque externe, est-ce à l'iliaque primitive qu'on s'est adressé . C'est Valentin Mott qui fit le premier cette opération, le 15 mars 1827, pour un anévrysme de l'iliaque externe. Son malade a guéri. J'ai réuni neuf cas de ligature de cette artère pratiqués depuis l'ère antiseptique. Cinq malades ont guéri, dont un après suppuration du sac. Dans un cas, il y eut de la gangrène et il fallut amputer. Dans un autre, après une amélioration momentanée, l'amputation devint également nécessaire. Enfin deux malalades sont morts.

On a été jusqu'à lier l'aorte. A. Cooper fit le premier cette ligature. Le malade ne survécut que quarante heures. M. Kirmisson, qui a soigneusement étudié cette question, arrive à la conclusion suivante : « Sur onze cas de ligature de l'aorte pratiqués jusqu'à ce jour, on ne compte pas encore un succès* ». Ce n'est pas encourageant.

Il semble donc que ce n'est pas du côté de la ligature que doive s'orienter le traitement des anévrysmes iliaques? L'action directe sur le sac donnera-t-elle de meilleurs résultats ?

La double ligature au-dessus et au-dessous du sac a été faite une fois avec succès. Mais on a été plus loin. Tout le monde connaît le beau cas de Quénu, qui a extirpé avec un plein succès un anévrysme de l'iliaque externe du volume d'une tète d'enfant. Billroth a opéré par l'incision du sac et la double ligature un anévrysme de l'iliaque externe gauche d'origine traumatrque. Le malade, âgé de vingt ans, avait reçu un coup de couteau deux ans avant. La tumeur avait le volume de trois poings ; ses deux tiers supérieurs étaient dans le bassin, son tiers inférieur débordait l'arcade de Fallope. Le 22 janvier 1892, Taorte étant comprimée, Billroth incisa la tumeur et la débarrassa de ses caillots. Un jet de sang conduisit sur la plaie de l'artère située à un doigt au-dessus de l'arcade crurale. On lia audessus, on lia au-dessous et on tamponna la cavité à la gaze iodoformée. Le sac s'est lentement éliminé, si bien quç la guérison n'a

(1] AniMOifD, Inaug. Dissert. Berlin, 1886.